Caso Clínico 1 Caso Clínico 2

Caso Clínico 2
Caso Clínico 1
• Escolar 12 años, sexo masculino, antecedentes de
Fibrosis quística diagnosticado a los 3 años e infección
por Mycobacterium avium Complex hace 4 años.
(marzo 2005 baciloscopía y cultivo de Koch negativos)
• Mantiene VEF 53%
• Hospitalización reciente durante 34 días por infección
respiratoria con cultivo (+) para Aspergillus sp y BAAR
probablemente atípico, además presentaba Candida sp
y S.aureus
• Queda con tratamiento con Claritromicina, Etambutol,
HIN, Rifampicina e Itraconazol.

Caso Clínico 2
Caso Clínico 1
• Día del alta comienza con fiebre 38ºC, dificultad
respiratoria con aumento de expectoración.
• Reingresa: Se inicia tratamiento ATB.
• Baciloscopías, IgE Aspergillus, búsqueda focos
extrapulmonares negativo.

¿En FQ qué solicitaría para estudiar la etiología
de una infección respiratoria?
Caso Clínico 1
a) Cultivo secreción bronquial cualitativo
b) Cultivo secreción bronquial cuantitativo
c) LBA
d) Expectoración
e) Aspirado nasofaríngeo

B-Cultivo secreción bronquial cuantitativo.
•En FQ está disminuída la capacidad de eliminar
microorganismos de las vías respiratorias inferiores.
•Pasos previo a infección:
• Cambio cualitativo de la microbiota normal
• Cambio cuantitativo: incremento de las bacterias colonizadoras.
•La cuantificación de los aislados permite establecer
puntos de corte en el crecimiento bacteriano que
facilitan la diferenciación entre colonización e
infección.

Expectoración inducida
• Validez de la muestra:
• PMN mayor a 25 células/campo
• Células epiteliales menor a 10células/campo.
– Al descartar muestras con más de 10 células
epiteliales/campo excluiría aproximadamente un
70% de muestras con recuento significativo
– En el 99% de los cultivos (+) con recuento
significativo hay más de 25 PMN por campo.
Respiration 2007;74:19–25

Cultivo secreción bronquial
• Puntos de corte de 10 7
ufc/ml.
• Similitud de
rendimiento con
técnicas diagnósticas
fibrobroncoscópicas.
• Sensibilidad 79%
• Sensibilidad LBA 76%
cuantitativo.

¿Qué agentes aislados en infecciones
respiratorias de pacientes con FQ se asocian
con mal pronóstico?
– A-Mycobacterium avium, Candida
albicans
– B-Haemophilus influenzae, Klebsiella sp.
– C-Staphylococcus aureus,
Stenotrophomonas
– D-Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
– E-Pseudomonas aeruginosa, Complejo
Burkholderia cepacia

E-Pseudomonas aeruginosa, Complejo
Burkholderia cepacia
• Pseudomonas aeruginosa
– Presente en el 60% de los pctes. con FQ y
frecuencia aumenta con la edad.
– Infección en la infancia por cepas sensibles,
móviles, fototróficas.
– Mayoría de los pacientes hacen una infección
crónica por un fenotipo especial: Pseudomonas
aeruginosa, mucoide.

• Inmóviles, auxotróficas.
• Resistencia a una variedad
de ATB
Caso Clínico 2
• Capacidad de producir alginato,
secreciones más espesas, formación
biofilms en la vía aérea de los paciente
Agar Mac conkey:
P. aeruginosa mucoide

Complejo Burkholderia
• Asociado con aumento
morbimortalidad.
• Transmisión persona-persona
• 9 especies genómicas y 2 de
estas se asocian a mal pronóstico
• Aislamiento microbiológico ha
mejorado con medios selectivos.
• Multiresistente a ATB.
cepacia
Agar BCSA:
B. cenocepacia

• Se aisla en el 50% de los pacientes con FQ.
• Predispone a colonización por Pseudomonas
aeruginosa.
• Frecuentemente aislados en los primeros 5 años de FQ
• Tener Presente:
– Aumento de frecuencia de SA auxotróficos en
pacientes FQ
• Pueden ser recuperadas en el 50% de los
pacientes con SA
– SAMR
Staphylococcus aureus

S.aureus auxotrófico
• FR: terapia antiestafilocócica larga duración.
• Agar manitol sal apoya crecimiento de estas colonias e
impide el sobrecrecimiento de bacilos gram (-).

Resultados
• Cultivo expectoración y secreción
bronquial: Incontables colonias Candida
sp. Sin otros agentes.
• FBC: cultivos (+) para Candida sp.

¿Qué hace con esta
A. Solicita tipificar Candida sp. y no trata
B. Asume colonización ya que paciente está con
Itraconazol y ATB larga data.
C. Lo considera significativo y lo trata con otro
antifúngico.
D. Ninguna de las anteriores
información?

B. Asume colonización ya que paciente
está con Itraconazol y ATB larga data.
• No es infrecuente encontrar Candida sp en
secreciones bronquiales de estos pacientes:
– En pacientes con FQ existen alteraciones en
inmunidad local.
– ATB larga data altera microbiota.
• Correlacionar con cuadro clínico.
• Cuando se obtiene Candida sp. en forma
repetida en los cultivos o cómo único agente,
sospechar infección:Tipificar , solicitar
antifungigrama y tratar

• Se suspenden ATB por mala
respuesta y FBC sin hallazgos.
• Mantiene tto antimycobacteria e
itraconazol
• Continúa con fiebre, aumento
requerimientos de O2.
• Leucocitosis con desviación
izquierda
• Ecografía abdominal,
ecocardiograma, TAC Tx y
cerebral, orina, fondo de
ojo…todo negativo.
Evolución
bronquiectasias
LSD, língula ngula bibasales
Patrón Patr n en mosaico

• TAC CPN: Ocupados en su
totalidad por secreciones
espesas.
• Se inicia ATB amplio
espectro
Evolución

• Persiste febril.
Evolución
– Mycobacterium sp. Aislado
hospitalización anterior. Pendiente
confirmación en ISP.
– Candida sp. Sin otro agente

Evolución
• Solicitan tipificación y antifungigrama Candida sp. Inician
tratamiento con Voriconazol
• Resultado Universidad de Chile: Candida parapsilosis
resistente a Fluconazol, sensible a Voriconazol.
• Mejoría clínica
• Cultivos de secreción bronquial y de expectoración
disminuyeron para C.parapsilopsis
• Resultado estudio ISP: Mycobacterium avium complex

Recordar
– Pacientes complejos.
– Cepas auxótrofas dificultades en
recuperación y diagnostico
– Necesidad de usar medios selectivos.
– Clave :Correlación clínica microbiológico
– Terapia especifica estandarizada
– Tratar o no tratar…