VALORACION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A PERSONAS CON ...

VALORACION Y CUIDADOS
DE ENFERMERIA EN
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS

Enfermedades respiratorias
• Morbimortalidad alta:
– Primeras causas de mortalidad
– Frecuentación A.P., urgencias e ingresos
hospitalarios altos.
• Principales: Asma y EPOC
Febrero 08 2

Conceptos
• Funciones Aparato respiratorio:
• Aportar O2 a sangre arterial
• Retirar CO2 sangre venosa
• Depende de:
• Ventilación alveolar (VA): arbol traqueobronquial y
mecanica ventilatoria
• Difusión alveolo-capilar: difusión pasiva (presiones)
• Perfusión capilar (Q): baja presión 15mmhg
• Relación adecuada VA/Q
– Control ventilación + sistema transporte
Febrero 08 3

Febrero 08 4

Febrero 08 5

Síntomas
• Tos y Expectoración
– Matutina (EPOC), nocturna (asma, insf.cardiaca,reflujo
gastro-esofagico…), si desaparece por la noche (nervioso
tic-tos).
– Larga evolución (+3-4sem):faringitis cronica,EPOC,asma…
– Tos seca: irritativa (faringea,laringe o traquea:virus,IECA
• Hemoptisis: expulsion sangre
– Bronquitis y bronquiectasias principalmente. Neoplasias
• Disnea: falta de aire (subjetiva)
– Origen respiratorio: fibrosis pulmonar, epoc,asma
– Origen cardiovascular: EAP, ortopnea
• Dolor toracico:
– Generalmente osteomuscular/ansiedad.
– Neumotorax, embolismo, dolor pleuritico… IAM,
aneurisma…
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Signos
• Alteraciones ventilatorias
• Uso musculatura accesoria
• Incoordinación toraco-abdominal
• Cianosis
• Acropaquia
• Insuficiencia cardiaca dcha.
• Adenopatias/visceromegalias
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Exploración aparato
respiratorio
• Pruebas funcionales:
– Espirometría forzada
– Flujo expiratorio maximo
– Pruebas de provocación:
– Prueba broncodilatadora
– Prueba de la carrera
• Pulsioximetria
• Gasometria arterial
• Capacidad difusión CO
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Examenes complementarios
• Hematologia y bioquimica:
• Hematocrito: 50-55%
• Electrolitos: hipoK, hipoNa
• Alfa1-antitripsina
• Teofilinemia
• Radiología:
• Rx simple
• TC, RMN…
• Broncoscopia
• Toracocentesis
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Volumenes y capacidades
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Febrero 08 11

ESPIROMETRÍA

Espirometría: indicaciones
• Para el diagnóstico:
• Valorar pronostico, riesgo preoperatorio, cribado
pacientes con riesgo, evaluacion deportista…
• Para el seguimiento:
• Controlar efectividad terapia, seguimiento
pacientes expuestos a sust.nocivas, reacciones
adversas farmacos…
• Para la evaluación de discapacidades:
• Programas rehabilitación, valoraciones legales…
• Para estudios epidemiológicos:
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Espirometria:
contraindicaciones
• Absolutas:
– Neumotórax
– Angor inestable
– Desprendimiento de retina
• Relativas:
– Traqueotomía
– Problemas bucales
– Hemiplejía facial
– Náuseas por la boquilla
– No comprender la maniobra (ancianos, niños)
– Estado físico o mental deteriorado
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Espirometria: instrucciones
Recomendaciones previas:
• NO tomar medicacion broncodilatadora:
– 6 horas antes agonistas beta2 corta duración (salbutamol,
terbutalina)
– 12 horas antes agonistas beta2 larga duración (salmeterol,
formoterol) y teofilinas retardadas (Theo-dur, etc.)
– 24 horas antes broncodilatadores acción prolongada
(bambuterol, formas retardadas de salbutamol).
• NO fumar horas previas
• NO tomar cafeina (café, te, colas…)
• Explicar el procedimiento
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Espirometria: resultados
• Parametros principales:
– CVF (FVC): aire mobilizable al realizar
espiración forzada a partir inspiración
máxima.
– VEMS (FEV1): porcentaje de CVF
movilizada en el primer segundo.
• Normal >70%
– FEV1/FVC (indice Tiffeneau*)
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Espirometria. curvas
Febrero 08 17

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Espirometria: resultados
• Patron ventilatorio obstructivo
• Disminución FEV1 y FEV/FVC
• P. vent. Restrictivo
• Disminución FEV1 y FVC. I. Tiffeneau Normal
• P. vent. Mixto
• Disminución FEV1, FVC y FEV/FVC
• P. vent. de afectación pequeñas vias
• FEV y FVC normales. Disminución indice
FEV/FVC 25-75
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FVC
FEV1
FEV1/FVC
Espirometria: patrones
ventilatorios
OBSTRUCTIVO
NORMAL
RESTRICTIVO
NORMAL
MIXTO
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FLUJO ESPIRATORIO
MAXIMO

FEM
• Flujo expiratorio maximo en espiración forzada
(Pico de flujo). Se usa el peek-flow meter.
• Utilidades:
• Valorar evolución enfermedad
• Respuesta terapeutica crisis
• Diagnosticar hiperreactividad bronquial
• Medir variabilidad obstrucción en el tiempo
– Variabilidad diaria: obstrucción mayor por la mañana que por la
tarde. Normal

PULSIOXIMETRIA

Pulsioximetria:¿Qué es?¿Cómo?
• Medición no invasiva del O 2 transportado
por hemoglobina
• Emite luz con dos longitudes de onda
– Emisor y fotodetector (pinza): efecto Beer-Lambert
• Comparando la luz que absorbe durante la
onda pulsátil con respecto a la absorción
basal, se calcula el porcentaje de
oxihemoglobina
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INDICACIONES
• Monitorizacion continua de gases
sanguineos:
• UCI, anestesia, urgencias...
• Indicaciones en Atención Primaria:
• Evaluación inicial rápida de pacientes con patología
respiratoria, y control de su evolución
• Monitorización continua durante traslado al hospital
de pacientes inestables por su situación.
• En atención domiciliaria pacientes neumológicos.
• NO sustituye a gasometría: No pCO2,ph…
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Relación entre Saturación O 2
y PaO 2
Sat.O 2
100 %
98,4 %
95 %
90 %
80 %
73 %
60 %
50 %
PaO 2 (mmHg)
677
100
80
59
48
40
30
26
Febrero 08 40 %
23
26

AFECTANDO A
LA SEÑAL
• mala posición
• movimiento
• hipotermia
• ausencia de pulso
• vasoconstricción
• hipotensión
ARTEFACTOS
SATURACION
FALSAMENTE
BAJA
• uñas pintadas
• piel oscura
• luz ambiental
• lípidos séricos elevados
• pigmentos (bilirrubina)
• azul de metileno
• carmín indigo
• indocianina
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GASOMETRIA ARTERIAL

Gasometria arterial:
indicaciones
• Insuficiencia respiratoria aguda o
reagudizaciones procesos cronicos
• En EPOC:
– Si FEV1

Test ALLEN
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Ángulo de punción 45-60º
(arteria radial)
Extraer 3-5 ml de sangre
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Presión sobre el sitio de
punción durante 5 minutos
Eliminar
burbujas de
aire
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EQUILIBRIO AC-BASE
BICARBONATO RIÑON
=
CO 2 PULMONES
C02 + H20 H2C03 H+ + HC03-
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GASES SANGUINEOS
LIMITES NORMALES
pH 7.35 - 7.45
pCO 2
pO 2
35 - 45 mmHg
90 - 110 mmHg
BS 24 - 28 mmol/L
Acidosis = pH < 7.35 Alcalosis = pH > 7.45
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ALTERACION EQUILIBRIO
ALTERACIÓN
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
METABÓLICA
= trastorno primario
pH
= respuesta compensadora
pCO 2
Bicarbonato
Note el diferente tamaño de las
flechas: nunca la respuesta
compensadora es total.
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INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

Insuficiencia respiratoria
• Situación en los que los valores en
sangre arterial son de:
– pO2 < 60 mmHg (HIPOXEMICA)
y/o
– pCO2 > 50 mmHg (HIPERCAPNICA)
* La disminución de PO2 de 10-15mmHg respecto al estado
basal se considera insuficiencia respiratoria aguda.
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Insuficiencia
respiratoria
aguda
-Instauración en
corto periodo de
tiempo
-pulmón
previamente sano
-recuperación al
estado inicial
Insuf.Resp.: definiciones
Insuficiencia
respiratoria
crónica
-mantenida en el
tiempo
-neumopatía previa
-daño estructural
irreversible
Insuficiencia
respiratoria crónica
reagudizada
-variación de la p0 2 y
pC0 2 +/- 5-10mm Hg
sobre los valores
previos
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I.Respiratoria: clinica
• Inespecifica:
– Taquicardia, flapping, inquietud,
irritabilidad, alteraciones conciencia,
cefalea, convulsiones…
– Cianosis periferica: 5gr/dl hemoglobina
reducida
– Clínica digestiva: ulcera peptica
– Cl. Cardiovascular: Cor pulmonale por
hipertensión pulmonar
– Edemas maleolares, ingurgitación yugular,
hipertrofica ventriculo dcho…
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
VENTILACIÓN MECANICA
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EPOC

EPOC: definición
• Limitación permanente del flujo aéreo
que cursa de forma progresiva, que
mejora con tto broncodilatador pero
que no revierte.
• Caracteristicas: habito tabaquico, tos y
expectoración matutina, infecciones
recurrentes y disnea progresiva.
• Engloba:
– Bronquitis cronica: mucosidad (ind.Reid)
– Enfisema: distensión+destruccion alveolo
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EPOC: factores de riesgo
• TABACO
• Exposición laboral
• Contaminación atmosférica
• Factores geneticos
• Neumopatías pediatricas
• Hiperreactividad bronquial y atopia
Febrero 08 43

EPOC: clínica
• Tos y expectoración:
• Crónica y matutina. Si aumento,
generalmente es por infección (si fiebre
gravedad)
• Disnea:
• Si FEV1>65% minima. Si FEV1

EPOC: exploración física
• Inspección:
– Taquipnea en reposo, hiperinsuflación toracica, uso
musculatura accesoria, respiración paradóica…
• Auscultación:
– Murumullo vesicular disminuido, roncus y
sibilancias, atenuación ruidos cardiacos…
• Exploración funcional respiratoria:
• Espirometria forzada:
– FEV1 disminuido (indice más fiable de gravedad)
– Disminución indice de Tiffeneau (

Porcentaje del FEV1:
LEVE
MODERADA
GRAVE
ATS
>50
35-49
70
59-69

• Abandono tabaco
• Broncodilatadores:
EPOC: tratamiento
• Simpaticomimeticos: orciprenalina, terbutalina, fenoterol,
salbutamol,
• Anticolinergicos: bromuro ipatropio
• Metilxantinas: aminofilina
• Corticoides
• Oxigenoterapia: 16h/día, si PaO2

EPOC:
Envejecimiento
y disminución
FEV1/año:
• Sano: 35ml
• Fumador no
susceptible:
50ml
• Fumador
susceptible:
100ml
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EPOC: cuidados Enfermería
• Cuidados al paciente:
• Fisioterapia respiratoria: dreneje postural, percusión,
vibración
• Ejercicios: respiración diafragmática,…
• Fluidificar secreciones
• Dieta hipercalorica: aumentar nº ingesta evitar disnea
• Evitar frio, humedad, contaminación …
• Administración tratamientos
• Educación a la familia:
• Aceptación limitaciones, estimular para correcto
cumplimiento dieta, medicación, si oxigenoterapia enseñar
manejo y cuidados, ejercicios respiratorios.
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ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL
• Enfermedad inflamatoria cronica vias
aereas.
• Hiperreactividad frente estimulos diversos:
– Alergenos: polvo, polenes, hongos, epitelio animal…
– Fármacos: AAS, B-adrenergicos, antibioticos…
– Contaminantes ambientales: industriales y domesticos
– Humo tabaco: sobre todo en

• Prevalencia: 5-6%
Asma
• Incidencia: 100.000 nuevos/año
• Clínica:
– Disnea
– Tos
– Sibilancias
Febrero 08 52

Asma: exploración física
• En periodos intercrisis puede tener
exploración física totalmente normal.
• En crisis:
• Roncus y sibilancias
• Taquicardia y taquipnea
– En crisis graves:
• Uso musculatura accesoria
• Pulso paradojico
– Tos con esputo: espirales Curschmann (moldes
de moco y cristales de Charcot-leyden
(eosinofilos fragmentados)
Febrero 08 53

• Etiologia:
Asma: clasificación
• Asma extrínseco:
• Asma intrínseco:
• Gravedad:
• Asma intermitente
• A. persistente leve
• A. persistente moderado
• A. persistente grave
Febrero 08 54

Asma: clasificación gravedad
Intermitente
Persistente
leve
Persist.
Moderado
Pers. grave
Frecuencia
< 1/ sem.
>1/semana
No diarios
Diarios
Continua
Exacerbaciones
Breves
Pueden afectar
actividad o
sueño
Afectan
actividad o
sueño (uso
diario B2)
Frecuentes
Actividad fisica
limitada
Sintomas
nocturnos
2 /mes
>2/sem
Frecuente
PEF
>80%teorico
variab.80%
vari.20-30%
60-80%
Variab>30%
30%
Febrero 08 55

Asma: tratamiento
• Educación sanitaria:
• Sobre el tratamiento
• Sobre inicio y tto. crisis
• Medidas generales:
• No fumar, evitar humo
• Evitar polvos domesticos y otros irritantes
• Evitar animales domesticos en domicilio
• Evitar cambios bruscos de temperatura y
ejercicio en ambientes fríos
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Asma: tto farmacologico
• Disminución liberación mediadores:
– Inhalados: Cromoglicato, nedocromil y ketotifeno
• Antinflamatorios vias aereas:
• Corticoides:
– Inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona
– Oral: prednisona y metil-prednisolona
– Parenterales: hidrocortisona y metil-prednisolona
• Antileucotrienos: montelukast y zafirlukast
• Tratamiento broncoconstricción:
– B2adrenergicos:
» Vida media corta: terbutalina y salbutamol
» V. media larga: salmeterol y formoterol
– Anticolinergicos: bromuro ipatropio
– Metilxantinas: aminofilina
Febrero 08 57

Asma
intermitente
A persistente
leve
A. persist.
Moderada
A. persist.
grave
Asma: tratamiento
Tratamiento
• B2adrenergicos Corta duración inhalados a demanda
• B2 adrenergics o cromonas antes esfuerzo/alergeno
• Corticoides inhalados: budesonida/beclometasona
• B2 adrenergicos Corta duración/Br.ipatropio en crisis
• En niños: nedocromil/cromoglicato inhaladocorticoide
• Corticoides inhalados: budesonida/beclometasona
• Broncodilatador larga duración: B2 o teofilinas
• B2 adrenergicos Corta dur/Br. Ipatropio a demanda
• Añadir corticoides orales a largo plazo a lo anterior
Febrero 08 58

Manifestaciones
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
DISNEA
MUSCULATURA
ACCESORIA
SIBILANTES
FRECUENCIA
CARDIACA
FEM
Asma: gravedad crisis
LEVE
Normal o
aumentada
Caminando
No
Moderados
< 100 l/min
>80%
MODERADA
Aumentada
Hablando
Habitual
Importantes
100-120 l/min
60-80%
GRAVE
>30/minuto
En reposo
Habitual
Importantes o
ausentes
>120 l/min o
bradicardia
< 60% o
< 150l/min
Febrero 08 59

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

TEP
• Alojamiento subito de un coagulo en
arteria pulmonar provocando obstrucción
del flujo sanguineo.
• Etiologia:
– Trombos de miembros inferiores(TVP)
• Embolos grasos de fracturas de huesos largos.
– Reposo prolongado, varices MMII, cirugia abdominal o
cadera, toma anticonceptivos orales, obesidad…
– Estados de hipercoagulabilidad: sindrome
antifosfolipido, mutacion factor V de Leiden…
Febrero 08 61

TEP: clínica
• Disnea aparicion subita e inexplicable
• Otros:
– Taquipnea
– Ansiedad
– Dolor subexternal
– Tos, hemoptisis
– Ingurgitación yugular
– Sincope, shock
*Sospechar en paciente de riesgo
(encamado, post-operado) que
presenta disnea brusca.
Febrero 08 62

TEP: pruebas complementarias
• Pruebas de imagen:
– Ganmagrafia
– TAC
– Rx torax
– Otras: Arteriografia pulmonar, angioresonancia
• Eco-doppler
• Gasometria
• ECG: patron S1Q3T3
• Tambien desviacion eje derecha, bloqueo
rama dcha, arritmias supraventriculares…
Febrero 08 63

EPOC: tratamiento
• Tratamiento de soporte ventilatorio
• Oxigeno, CPAP o VM
• Soporte hemodinamico
• Dopa, dobutamina…
• Anticoagulación:
• Heparina (IV): bolo 5000-10000 (80UI/kg)+perfusion
• Heparina bajo PM: enoxiparina (1mg/kg/12h (o nadroparina)
• Trombolisis:
• Solo embolismo masivo e inestabilidad hemodinamica
• Filtro vena cava
Febrero 08 64

TUMORES

Tumores: epidemiologia
• Prevalencia: 4-8:1000
• 20% del total de canceres
– Principal causa muerte tumoral
• Incidencia máxima:55-65 años
• Más frecuente en varones
Febrero 08 66

Tumores
• Carcinoma células pequeñas
– Muy maligno. Localización central. MTTS en el 95%.
Sindromes paraneoplasicos + frecuentes
• Carcinoma células no pequeñas:
• Epidermoide (escamoso o espinocelular)
– El mas frecuente en varones, localización central y cavita
con frecuencia. El de “mejor” pronostico
• Adenocarcinoma:
– Más frecuente, Localización periferica, tiende a invadir
pleuraderrame pleural. Relacionado con cicatrices
pulmonares. Es el más frecuente en

Tumores: clínica
• Tos: sintoma más frecuente 75%
• Hemoptisis: 50%
– Causa más frecuente de hemoptisis en
adulto fumador
• Sibilancias, disnea, estridor…
• Dolor pared costal
Febrero 08 68

Tumores: sintomas por
extensión regional
• Tumor dePancoast/Sdrome de Horner
• Tumor de la cisura superior, generalmente
epidermoides en vertice pulmonar
– Afectan 8º nervio cervical y 1-2º toracicos
– Sdrome Horner: invasión del simpatico:Ptosis, miosis y
enoftalmos
– Disfonia por compresion del N.recurrente
• Síndrome de la Vena Cava superior:
• Interrupción del drenaje cava a auricula
– Carcinoma broncogenico lobulo superior, linfomas y
tumores mediastinicos
– Cianosis, edema en esclavina y extremidades superiores,
circulación colateral, hipertensión intracraneal (cefalea,
vertigos, acufenos, somnolencia. Obnubilación…)
Febrero 08 69

Tumores: metastasis
• Ganglios linfaticos 96%
• Oseas 48%
• Hepaticas 41 %
• Suprarrenales 40%
• Cerebrales:
• Las mtts cerebrales más frecuentes son de
pulmon.
Febrero 08 70

Tumores: Sdromes
paraneoplasicos
• Endocrino:
– Producción de PTH
– Secreción inadecuada ADH
– Secreción ectopica ACTH
• Sdromes del tejido conectivo
– Acropaquia, osteoartropatia hipertrofica
• S. neuromusculares
– Neuropatia periferica, degeneración cortical,
polimiositis, ceguera retiniana, S. miasteniforme
• Alter. Coagulación
– CID, tromboflebitis migrans, anemia hemolitica
autoinmune, aosinofilia, endocarditis trombotica…
Febrero 08 71

Tumores: estadiaje
• Carcinoma cels. Pequeñas
• Estadio limitado: un hemitorax+ganglios
regionales
• Est. Avanzado: >limites anteriores+ derrame
pleural maligno, taponamiento cardiaco y
afectación pulmonar contralateral
• Carcinoma distinto cels. Pequeñas
• Clasificación T: localización tumor
N: ganglios linfaticos regionales
M: mtastasis a distancia
Febrero 08 72

Tumores: estadiaje
Febrero 08 73

Tumores: tratamiento
• C. mirocitico:
• Sin tto muerte en 3 meses
• Poliquioterapia: supervivencia hasta 2 años
• C. no microcitico:
• Cirugia (estadios I,II y IIIa)
– Supervivencia 30% a 5 años
– En 50% no es viable por enfermedad diseminada
• radioterapia
Febrero 08 74

OXIGENOTERAPIA
Febrero 08 75

Oxigenoterapia
• Administración de oxígeno a una
presión parcial mayor de la ambiental,
cuya finalidad es aumentar el aporte
de oxigeno a la sangre y a los tejidos.
• OBJETIVO: Corregir la hipoxemia:
– Pa0 2 > 60 mmHg
– Sat a 0 2 >90%
Febrero 08 76

Oxigenoterapia: indicación
• Hipoxia
• Aumento del trabajo miocárdico
• Aumento del trabajo respiratorio
• Aumento de las demandas de oxígeno
• Disminución de la capacidad de
transporte de oxígeno
• SIEMPRE: Si pO2

Clínica
• Cambios en la respiración
• Cambios del estado mental
• Disnea
• Cambios en la tensión arterial
• Cambios de la frecuencia cardiaca
• Arritmias
• Cianosis
• Frialdad de las extremidades
Febrero 08 78

Papel del CO2
• Quimioreceptores bulbares:
• Ph
• pCO2
• pO2
• Hipercapnia crónica: no administrar
02 a altas concentraciones
Febrero 08 79

Oxigenoterapia: administración
• Clasificación:
– Por flujo:
• Alto flujo: mascarilla venturi
• Bajo flujo: gafas nasales
– Sistema circuito
• Circuito abierto: gafas, mascarillas, sonda
nasal...
• Circuito cerrado: campana, tienda
Febrero 08 80

Oxigenoterapia: toxicidad
• Toxicidad pulmonar y SNC
• Depresión ventilatoria
• Toxicidad ocular
• Disminución de la hemoglobina
Febrero 08 81

Medidas de seguridad
• Fuente a más de 3 m de una llama
• Aparatos eléctricos a mas de 1.5 m
• Evitar el calor y la luz solar directa
• Cerrar si no se usa
Febrero 08 82

Bombona
portátil de 02 conexiones
Nivel de
llenado
Febrero 08 83

Oxigenoterpia
Febrero 08 84

AEROSOLTERAPIA

• Ventajas:
Aerosolterapia
• Acción directa sobre organo diana
• Mayor efecto terapeutico con menos dosis
• Disminución efectos adversos
• Inconvenientes:
• La acción depende del deposito del
mediacamento en la vía aerea:
– Tamaño particulas, flujo inspiratorio, apnea
postinspiratoria, tecnica inhalatoria…
Febrero 08 86

Aerosolterapia
MOVIMIENTO Y
DEPOSITO DE
PARTICULAS EN
AEROSOLTERAPIA
Febrero 08 87

Tamaño de las
partículas
Mayor de 8 micras
De 5 a 8 micras
De 0,5-1 a 5 micras
Menor de 0,5-1 micra
Aerosolterapia
Depósito de las partículas
Orofaringe
Grandes vías aéreas: traquea y
bronquios principales
pequeñas vías aéreas y región
alveolar
Movimiento Browniano: se expulsan
con la espiración.
Febrero 08 88

Aerosoles: tamaño particulas
Febrero 08 89

Nebulizadores
TIPO JET (Bala de Oxígeno)
Precisa flujo alto > 6 l/min
Ventajas:
-No precisa colaboración del
paciente
-Rapidez de acción
Inconvenientes:
-No portabilidad
-Precisa una fuente de gas
-Mucho deposito de partículas en
orofaringe
Febrero 08 90

Nebulizadores: ultrasonicos
• Ventajas:
– No precisa colaboración del paciente
– Rapidez de acción
– Partículas más homogéneas que en tipo
Jet
• Inconvenientes:
– Portabilidad
– Coste
Febrero 08 91

Inhaladores
• Preparar el dispositivo
• Espiración completa
• Administración del fármaco:
– Inspiración lenta, profunda, con fuerza
adecuada y completa
• Apnea de 5 a 10 segundos
• Espiración lenta (mejor el aire por la
nariz)
• Hacer enjuagues al finalizar
Febrero 08 92