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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong><br />
y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong><br />
Juan Ramón García Mata<br />
José Ignacio Barrasa Villar<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
Unidad 1<br />
Introducción a la calidad y a los<br />
sistemas <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad
1.1.- CONCEPTO DE CALIDAD. CALIDAD ASISTENCIAL<br />
Introducción<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
<strong>Calidad</strong> no es un concepto simple, se trata <strong>de</strong> un concepto<br />
abstracto que, al igual que suce<strong>de</strong> con otros conceptos <strong>de</strong><br />
este tipo –honor, amor-, cada cultura elabora las<br />
características básicas <strong>de</strong> su contenido para incorporarlas al<br />
conjunto <strong>de</strong> valores personales y colectivos. Su <strong>de</strong>finición<br />
tiene, con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> aspectos puramente<br />
académicos, la trascen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> fijar los contenidos que van<br />
a servir <strong>de</strong> referencia a la hora <strong>de</strong> medir los niveles <strong>de</strong><br />
calidad prestados y por lo tanto servir <strong>de</strong> guía en la<br />
planificación <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> la calidad.<br />
Vamos a revisar inicialmente cinco <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong><br />
calidad que nos van a ayudar a introducirnos en el tema, y<br />
hablar un lenguaje común al trabajar en el mismo:<br />
Si acudimos a los diccionarios <strong>de</strong> la lengua nos encontramos con: “el conjunto <strong>de</strong><br />
cualida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una persona o cosa”, “lugar ocupado en la escala <strong>de</strong> lo bueno y lo malo”,<br />
etc., y “la superioridad o excelencia <strong>de</strong> alguna cosa”, esto último lo enten<strong>de</strong>mos<br />
perfectamente y las empresas que tienen que ven<strong>de</strong>r productos en un mercado<br />
competitivo, cuando nos los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en<br />
este sentido.<br />
La American Society for Quality, consi<strong>de</strong>ra calidad, en una <strong>de</strong> sus acepciones, como<br />
la totalidad <strong>de</strong> funciones y características <strong>de</strong> un producto o servicio dirigidas a su<br />
capacidad para satisfacer las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> un cierto usuario. Por lo tanto hace especial<br />
hincapié en un factor sin el que la existencia misma <strong>de</strong>l producto no tendría objeto: el<br />
usuario y con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que <strong>de</strong> forma recurrente será<br />
necesario regresar, es prioritario a la hora <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar que un producto o servicio<br />
alcanza la excelencia.<br />
Nota<br />
La American Society for Quality www.asq.org/, representa el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong> las asociaciones<br />
internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro <strong>de</strong> información,<br />
formación, consultoría, que incluye también el campo sanitario (Healthcare Quality).<br />
Cuando consi<strong>de</strong>ramos los elementos que participan en el concepto <strong>de</strong> calidad<br />
asistencial, resulta aún válida la <strong>de</strong>finición formulada por el Institute of Medicine <strong>de</strong> la<br />
3
National Aca<strong>de</strong>my of Sciences (Washington, 1974): " El objetivo fundamental <strong>de</strong> un<br />
sistema <strong>de</strong> garantía <strong>de</strong> calidad será el hacer más efectiva la asistencia médica mejorando<br />
el nivel <strong>de</strong> salud y el grado <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> la población, con los recursos que la<br />
sociedad y los individuos han <strong>de</strong>cidido <strong>de</strong>stinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos<br />
elementos relacionados con los resultados como son efectividad y satisfacción, así como<br />
señala aspectos relacionados con una utilización eficiente <strong>de</strong> los recursos, sin la suma <strong>de</strong><br />
todos ellos no sería posible hablar <strong>de</strong> una asistencia sanitaria con niveles <strong>de</strong> calidad.<br />
Nota<br />
Con posterioridad a la <strong>de</strong>finición anteriormente citada, el Instituto <strong>de</strong> Medicina ha re<strong>de</strong>finido<br />
calidad, aunque la <strong>de</strong>finición no permite entresacar los aspectos tan característicos para enten<strong>de</strong>r<br />
el concepto que permitía la <strong>de</strong> 1974; en concreto <strong>de</strong>fine calidad como: “El grado en que los<br />
servicios <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>stinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad <strong>de</strong><br />
conseguir unos resultados <strong>de</strong> salud óptimos y compatibles con los conocimientos actuales <strong>de</strong> los<br />
profesionales”. Institute of Medicine <strong>de</strong> la National Aca<strong>de</strong>my of Sciences (Washington, 1998).<br />
El Instituto <strong>de</strong> Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Ciencias,<br />
es un organismo <strong>de</strong> carácter científico in<strong>de</strong>pendiente, con funciones <strong>de</strong> asesoramiento en política<br />
sanitaria, que funciona por medio <strong>de</strong> Comités <strong>de</strong> Expertos, entre los que se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>stacar para<br />
el área que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas<br />
<strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
han salido las primeras publicaciones sobre la elaboración <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica:<br />
Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines: Directions for a New Program<br />
Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice<br />
Gui<strong>de</strong>lines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html<br />
Field MJ, Lohr KL. Gui<strong>de</strong>lines for Clinical Practice. From <strong>de</strong>velopment to use. Washington:<br />
National Aca<strong>de</strong>my Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html<br />
Entre otros informes <strong>de</strong> trascen<strong>de</strong>ncia en el área <strong>de</strong> calidad tenemos:<br />
El informe <strong>de</strong> la Conferencia <strong>de</strong> Consenso sobre <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> 1998: Mark R. Chassin; Robert W.<br />
Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality<br />
The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on<br />
Health Care Quality<br />
JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf<br />
Aunque lo consi<strong>de</strong>raremos mas a<strong>de</strong>lante, ha sido <strong>de</strong> gran impacto en los Servicios <strong>de</strong> Salud la<br />
publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health<br />
System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html<br />
La medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia, también ha entrado en los últimos años en<br />
este terreno, aportando un aspecto que hoy consi<strong>de</strong>ramos fundamental, y uno <strong>de</strong> sus<br />
promotores conjuntamente con Sackett, ha <strong>de</strong>finido calidad como “ Hacer correctamente<br />
las cosas correctas”. J.A. Muir Gray, 1997.<br />
Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una<br />
<strong>de</strong>finición que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos consi<strong>de</strong>rado,<br />
introduciendo el área <strong>de</strong> seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensión:<br />
“Compromiso <strong>de</strong> todas las personas <strong>de</strong> una organización, que quieren hacer las cosas<br />
mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad <strong>de</strong><br />
mejora para satisfacer las expectativas <strong>de</strong> los usuarios, cuidando <strong>de</strong> su seguridad y<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
4
haciendo un uso eficiente <strong>de</strong> los recursos disponibles”. Subcomisión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>. Consejo<br />
Interterritorial <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud, Enero 2002.<br />
Nota<br />
En el momento actual las principales revistas <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>dican gran número <strong>de</strong> artículos al tema<br />
<strong>de</strong> seguridad, conexionándolo íntimamente al <strong>de</strong> calidad, llegando incluso a existir revistas <strong>de</strong><br />
impacto con éste epígrafe: http://qhc.bmjjournals.com/<br />
Mas a<strong>de</strong>lante al comentar las dimensiones <strong>de</strong> la calidad insistiremos en este concepto.<br />
La evolución <strong>de</strong> la calidad va paralelo al enfoque <strong>de</strong> la gestión empresarial. Es<br />
interesante comprobar como la base <strong>de</strong> la excelencia en calidad ha variado a lo largo <strong>de</strong>l<br />
tiempo; en un principio y no hace muchas décadas se confiaba en el control <strong>de</strong> la calidad<br />
tomando como base la inspección <strong>de</strong>l producto, esto hacía asumir costes a la empresa<br />
(inspectores/controladores, producto <strong>de</strong>sechado o a mercados secundarios, reparaciones,<br />
<strong>de</strong>sinterés <strong>de</strong> los elementos productivos que eran avisados <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fuera y<br />
con retraso, incapacidad <strong>de</strong> medir el producto en uso y el verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>stinatario <strong>de</strong>l<br />
producto: el cliente). Con posterioridad se entendió que el aseguramiento <strong>de</strong> la calidad<br />
producía ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la<br />
gestión <strong>de</strong> la calidad aporta enormes ventajas competitivas.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
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CONCEPTO<br />
CALIDAD<br />
EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA<br />
CONTROL<br />
CALIDAD<br />
Conformidad<br />
especificaciones<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
ASEGURAMIENTO GESTION<br />
Satisfacción<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
clientes<br />
Satisfacción<br />
clientes, personal,<br />
accionistas,<br />
sociedad<br />
ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente<br />
RESPONSABILIDAD Dept. control<br />
calidad<br />
ACTUACION<br />
Ante error o<br />
disconformidad<br />
Dept. control<br />
calidad<br />
Ante error o<br />
disconformidad<br />
ORIENTACION Al producto A los procesos<br />
productivos<br />
ACTITUD Corregir el error Modificar el<br />
procedimiento<br />
Todas las personas<br />
Fijación <strong>de</strong><br />
objetivos<br />
PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva<br />
VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si<br />
Todos los procesos<br />
<strong>de</strong> la empresa<br />
Eliminar las causas<br />
MATERIALIZACION Plan <strong>de</strong> inspección Manual <strong>de</strong> calidad Planificación<br />
estratégica <strong>de</strong> la<br />
calidad<br />
HERRAMIENTAS Técnicas <strong>de</strong><br />
inspección<br />
<strong>Calidad</strong> enfocada al<br />
producto<br />
Normas ISO hasta<br />
1999<br />
Sistema <strong>de</strong> gestión<br />
<strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>Calidad</strong> Total<br />
Despliegue <strong>de</strong> la<br />
función <strong>de</strong> calidad<br />
QFD<br />
Gestión por<br />
procesos<br />
Benchmarking<br />
EFQM<br />
ISO <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ISO<br />
9000:2000<br />
ARREGLO PREVENCION MEJORA<br />
CAMBIO CULTURAL<br />
Fuente: Pérez-Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora <strong>de</strong> los procesos<br />
<strong>de</strong> empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.<br />
6
Esta evolución <strong>de</strong> la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han<br />
ido introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo <strong>de</strong> conocimientos<br />
que tenemos en el momento actual.<br />
Nota<br />
Empresa<br />
Cliente<br />
Producto<br />
De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la<br />
época mo<strong>de</strong>rna, con los conceptos <strong>de</strong> estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los<br />
métodos estadísticos para controlar el proceso (gráficos <strong>de</strong> control), sus hallazgos ayudaron a que<br />
las empresas disminuyeran el número <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos. Juran, es consi<strong>de</strong>rado como uno <strong>de</strong> los<br />
principales responsables <strong>de</strong> la revolución <strong>de</strong> la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, <strong>de</strong>sarrolló<br />
la trilogía <strong>de</strong> la planificación <strong>de</strong> la calidad: plan, control, mejora. Deming <strong>de</strong>sarrolló sus teorías<br />
sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y po<strong>de</strong>r sobrevivir (10 puntos <strong>de</strong> Deming). Junto<br />
con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo <strong>de</strong> la calidad – Plan, Do, Check, Act-:<br />
Planificar lo que se va a realizar, <strong>de</strong>sarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados <strong>de</strong> la<br />
acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad.<br />
Crosby aban<strong>de</strong>ró la recuperación <strong>de</strong> la industria americana con la teoría <strong>de</strong> cero <strong>de</strong>fectos (bien a la<br />
primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming <strong>de</strong> la calidad.<br />
A comienzos <strong>de</strong> los 80, un grupo <strong>de</strong> prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M,<br />
etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental <strong>de</strong> la<br />
economía, empezando a diseñar la versión americana <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> la calidad, y en 1987 se<br />
promulgaba el premio Malcolm Baldrige.<br />
Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong><br />
y la institucionalización <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia EFQM.<br />
Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> acreditación específicos,<br />
y se han ido incorporando los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l mundo empresarial.<br />
Enfoque<br />
Control <strong>de</strong> la calidad<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Gestión <strong>de</strong> la calidad<br />
Aseguramiento <strong>de</strong> la calidad<br />
1918 1950 1970<br />
1987 1988<br />
Ford Co Gurús calidad<br />
Juran<br />
W Shewhart Crosby<br />
Ishikawa<br />
EVOLUCION DE LA CALIDAD<br />
Mo<strong>de</strong>lo<br />
Deming<br />
JAPON<br />
Joint Commission<br />
Acreditation Hospitals<br />
Normas ISO<br />
Mo<strong>de</strong>lo<br />
M. Baldrige<br />
USA<br />
Mo<strong>de</strong>lo<br />
EFQM<br />
EUROPA<br />
1998<br />
2000<br />
ISO<br />
9000:2000<br />
Joint Commission<br />
International<br />
7
Principios <strong>de</strong> la mejora continua <strong>de</strong> la calidad y <strong>de</strong> la gestión total <strong>de</strong> la calidad<br />
Las empresas introducen los principios <strong>de</strong> mejora continua en las <strong>de</strong>claraciones <strong>de</strong><br />
misión, visión y valores, y por ello son los elementos que actúan como eje <strong>de</strong>l<br />
movimiento <strong>de</strong> la organización. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van<br />
más allá <strong>de</strong> convertirlos en eslóganes <strong>de</strong> buena imagen. Cualquier propuesta <strong>de</strong> mejora o<br />
plan <strong>de</strong> calidad sólido que se <strong>de</strong>sarrolle, <strong>de</strong>berá estar basada en los siguientes principios:<br />
1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesida<strong>de</strong>s y expectativas <strong>de</strong> los<br />
usuarios. La calidad en el mundo empresarial la <strong>de</strong>finen los clientes. La pregunta<br />
que se hacen las empresas es: ¿por qué el cliente nos elige a nosotros?; en el<br />
entorno sanitario, sin per<strong>de</strong>r este norte, podrían plantearse matizaciones.<br />
Nota<br />
En el momento actual se habla incluso <strong>de</strong> calidad latente, que es aquella que va<br />
más allá <strong>de</strong> la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los<br />
requerimientos <strong>de</strong>l cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las<br />
empresas más competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y<br />
caminar en la innovación por <strong>de</strong>lante <strong>de</strong> las expectativas <strong>de</strong>l cliente.<br />
Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas<br />
pertinentes, ser citados sin <strong>de</strong>mora para ver los resultados, y conseguir un <strong>de</strong>terminado<br />
diagnostico/tratamiento <strong>de</strong> su problema en un periodo <strong>de</strong> tiempo lo mas corto posible. La puesta<br />
en marcha <strong>de</strong> una consulta <strong>de</strong> alta resolución, en la que a lo largo <strong>de</strong> una mañana sean atendidos<br />
en la consulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su<br />
proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en<br />
calidad esperada y podría producir en el futuro insatisfacción.<br />
La calidad se alcanza a través <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> la organización. Es<br />
necesario invertir en formación, motivación e incentivos y estímulo <strong>de</strong><br />
creatividad. La imagen que los usuarios se forman <strong>de</strong>l funcionamiento<br />
<strong>de</strong> una empresa tiene mucho que ver con el entusiasmo, motivación y<br />
profesionalidad que su personal sea capaz <strong>de</strong> transmitir.<br />
Los recursos humanos se convierten en la piedra angular <strong>de</strong> la<br />
gestión <strong>de</strong> la calidad: cultura organizativa, li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong> la alta<br />
dirección, visión, valores <strong>de</strong> la organización, etc.<br />
2. Que todo trabajo o función forma parte <strong>de</strong> un proceso. Cada profesional tiene<br />
suministradores y clientes. Existencia <strong>de</strong> clientes internos y clientes externos. La<br />
gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen gran<strong>de</strong>s bolsas <strong>de</strong><br />
ineficiencia, es un elemento clave <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> calidad en la actualidad.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
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Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas<br />
tradicionales, que tiene su base en <strong>de</strong>partamentos y su representación son los<br />
organigramas, en organizaciones mas transversales, que se basan en la <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> sus procesos y cuya representación es el mapa <strong>de</strong> procesos.<br />
Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés.<br />
Las activida<strong>de</strong>s fluyen a través <strong>de</strong> la organización, atravesando los duistintos<br />
<strong>de</strong>partamentos.<br />
3. Basar la toma <strong>de</strong>cisiones en hechos. Es necesario recoger información,<br />
analizarla e interpretarla. Es necesario medir la calidad.<br />
Nota<br />
Para que las <strong>de</strong>cisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis <strong>de</strong> los<br />
datos y en la información. Naturalmente en un marco <strong>de</strong> la conocimiento y<br />
experiencia.<br />
Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente<br />
nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
formativas a profesionales <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad <strong>de</strong><br />
su Servicio, como mucho recibimos la respuesta <strong>de</strong> buena o muy buena, y hoy esto no es<br />
suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los<br />
mejores. Es necesario indicar los niveles <strong>de</strong> infección hospitalaria, estancias ina<strong>de</strong>cuadas, efectos<br />
adversos, satisfacción con el trato, información, satisfacción <strong>de</strong> los profesionales, etc.<br />
4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un<br />
momento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido <strong>de</strong><br />
calidad y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una<br />
actitud <strong>de</strong> mejora.<br />
Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua<br />
y conseguir que este sea un objetivo <strong>de</strong> cada persona <strong>de</strong> la organización.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
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1.2.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD<br />
Introducción<br />
Son los aspectos que se <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rar integrados en el concepto <strong>de</strong> calidad;<br />
emanan <strong>de</strong>l concepto que consi<strong>de</strong>remos en cada momento y se <strong>de</strong>nominan también<br />
componentes <strong>de</strong> la calidad.<br />
Su finalidad es <strong>de</strong>finir los atributos <strong>de</strong> la calidad que se van a medir cuando<br />
preten<strong>de</strong>mos iniciar un estudio <strong>de</strong> calidad. Según autores varían en número y acepción.<br />
Dimensiones tales como competencia científico-técnica o profesional, efectividad,<br />
aceptabilidad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, satisfacción <strong>de</strong>l usuario, idoneidad,<br />
minimización <strong>de</strong>l riesgo para el paciente, coste <strong>de</strong> los servicios, confi<strong>de</strong>ncialidad, etc. han<br />
sido <strong>de</strong>scritas en publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH<br />
(1983 y 1991), Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R.<br />
(1994) , JCAHO (1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997).<br />
La importancia <strong>de</strong> revisarlas resi<strong>de</strong> el concepto abstracto <strong>de</strong>l término calidad y la<br />
necesidad <strong>de</strong> concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando<br />
hablemos <strong>de</strong> que existe un <strong>de</strong>terminado problema <strong>de</strong> calidad, queramos implantar<br />
acciones <strong>de</strong> mejora, o simplemente consi<strong>de</strong>rar la calidad <strong>de</strong> nuestro ejercicio profesional/<br />
<strong>de</strong> un Servicio o centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto <strong>de</strong> las<br />
dimensiones o componentes <strong>de</strong> la calidad.<br />
De una manera ecléctica po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar:<br />
Dimensiones <strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>Calidad</strong> científico-técnica<br />
Efectividad<br />
Eficiencia<br />
Accesibilidad<br />
Aceptabilidad/Satisfacción<br />
A<strong>de</strong>cuación/Idoneidad<br />
Continuidad<br />
Participación <strong>de</strong>l paciente<br />
Seguridad<br />
1. <strong>Calidad</strong> científico-técnica: utilización por los profesionales <strong>de</strong>l conocimiento<br />
mas actualizado para abordar los problemas <strong>de</strong> salud. Incluye aspectos científicos<br />
y trato interpersonal con el paciente.<br />
Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido<br />
utilizada en mayor media en los estudios <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la atención sanitaria.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
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Nota<br />
Nota<br />
En el área <strong>de</strong> la calidad científico-técnica hay que <strong>de</strong>stacar el papel que la Medicina Basada en la<br />
Evi<strong>de</strong>ncia (MBE) ha tomado en la actualización <strong>de</strong> la competencia profesional.<br />
Representa un <strong>de</strong>sarrollo avanzado <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología clínica hacia un cuidado <strong>de</strong> salud basado en<br />
el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas. Impulsado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
McMaster en Canadá a principios <strong>de</strong> los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong><br />
la salud.<br />
El texto <strong>de</strong> referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina<br />
Basada en la Evi<strong>de</strong>ncia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.<br />
Dado que no es materia <strong>de</strong> este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas <strong>de</strong> la red<br />
en español con mayor contenido y enlaces a la MBE:<br />
http://www.fisterra.com/mbe/in<strong>de</strong>x.asp<br />
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm<br />
Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante,<br />
en el caso contrario, recomendaríamos la lectura <strong>de</strong> dos artículos básicos, ¡y muy breves!, para<br />
enten<strong>de</strong>r sus fundamentos:<br />
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evi<strong>de</strong>nce-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53<br />
(1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm<br />
Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evi<strong>de</strong>nce based medicine: what it is<br />
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo<br />
comprobar la cantidad <strong>de</strong> artículos que lo citan, da la medida <strong>de</strong> la trascen<strong>de</strong>ncia que ha tenido en<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la MBE.<br />
En español se pue<strong>de</strong> encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html<br />
2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud <strong>de</strong>l paciente.<br />
La efectividad es la dimensión real <strong>de</strong> los resultados en salud, ya que la eficacia representa<br />
resultados en condiciones controladas, en un ensayo clínico <strong>de</strong>beríamos hablar <strong>de</strong> eficacia, pero en<br />
la practica clínica habitual se habla <strong>de</strong> efectividad. En calidad <strong>de</strong>beríamos referirnos a efectividad.<br />
3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca<br />
<strong>de</strong> su optimización. Para que una actuación sanitaria sea <strong>de</strong> calidad se requiere<br />
que los recursos nos sean malgastados.<br />
4. Accesibilidad: no existencia <strong>de</strong> barreras geográficas, económicas, organizativas,<br />
culturales o emocionales.<br />
5. Aceptabilidad/ satisfacción <strong>de</strong>l paciente: la atención sanitaria respon<strong>de</strong> a las<br />
expectativas <strong>de</strong>l paciente.<br />
La aceptabilidad/satisfacción pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse como mínimo a tres aspectos o<br />
subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos <strong>de</strong> espera, etc.); b) efecto<br />
<strong>de</strong> la atención en el estado <strong>de</strong> salud, y c) trato recibido durante el proceso <strong>de</strong> atención<br />
por parte <strong>de</strong>l personal.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
11
Nota<br />
Nota<br />
Las expectativas <strong>de</strong>l paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados <strong>de</strong> la<br />
satisfacción –esfera afectiva-, el mo<strong>de</strong>lo clásico <strong>de</strong> Parasuraman y cols. y el <strong>de</strong> la discrepancia <strong>de</strong><br />
Lin<strong>de</strong>r-Pelz, en el campo <strong>de</strong> las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista<br />
satisfacción tiene que haber una coinci<strong>de</strong>ncia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser<br />
absoluta ya que existe una zona <strong>de</strong> tolerancia en la relación entre ambos conceptos.<br />
Existen diversas formas para evaluar esta dimensión <strong>de</strong> la calidad, las encuestas <strong>de</strong> satisfacción<br />
son el principal instrumento para su medición. En la elaboración <strong>de</strong> los items a incluir en dichas<br />
encuestas, cobra especial importancia la investigación <strong>de</strong> los aspectos relevantes para los pacientes<br />
(mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son<br />
un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.<br />
La metodología <strong>de</strong> encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien <strong>de</strong>sarrollados por<br />
numeras publicaciones, y que compren<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la elaboración, <strong>de</strong> cuestionarios, validación,<br />
aplicación <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>l muestreo, etc.<br />
Se pue<strong>de</strong> encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos <strong>de</strong><br />
investigación aplicados a la atención primaria <strong>de</strong> salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.<br />
En la Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial se publicó en 2003:<br />
Barrasa JI, Aibar C. Revisión sistemática <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> satisfacción realizados en España en el<br />
periodo 1986-2001. Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/<br />
De cualquier forma, en la realización <strong>de</strong> encuestas para conocer la<br />
satisfacción <strong>de</strong> los pacientes, aspecto éste imprescindible <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar, hay<br />
que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y que<br />
los estudios <strong>de</strong> calidad no son estudios <strong>de</strong> investigación, sino que hay que<br />
conocer con objeto fundamentalmente <strong>de</strong> trasformar y mejorar.<br />
Algunas encuestas <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> los servicios, como SERVQUAL, <strong>de</strong> las que se ha<br />
<strong>de</strong>rivado el mo<strong>de</strong>lo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva<br />
expectativas - resultados.<br />
6. A<strong>de</strong>cuación o idoneidad (appropriateness): la atención se correspon<strong>de</strong> con<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paciente (don<strong>de</strong> la necesita, cuando la necesita, como la<br />
necesita, etc.).<br />
7. Continuidad: la atención se provee <strong>de</strong> forma ininterrumpida y coordinada.<br />
(atención entre varios especialistas, atención primaria- especializada, medicina-<br />
enfermería, etc.)<br />
En la gestión <strong>de</strong> procesos, que se ha revisado en módulos anteriores, se presta especial atención a<br />
tener “engrasados”, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en<br />
muchos procesos son tan numerosos que la existencia <strong>de</strong> ineficiencias y pérdidas <strong>de</strong> continuidad<br />
serían la norma si no se planifican acertadamente.<br />
A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
12
Nota<br />
8. Participación <strong>de</strong>l paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los<br />
anglosajones <strong>de</strong>nominan empowerment, refiriéndose en calidad al suministro <strong>de</strong><br />
una información suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores,<br />
para que pueda participar activamente en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> los temas que<br />
le afectan.<br />
9. Seguridad: la seguridad clínica <strong>de</strong>l paciente ha irrumpido con fuerza entre las<br />
dimensiones <strong>de</strong> calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”,<br />
aunque en el momento actual <strong>de</strong>bido a la complejidad <strong>de</strong> la atención sanitaria, ha<br />
conseguido situarse en un lugar <strong>de</strong> vanguardia <strong>de</strong> la calidad y una prioridad <strong>de</strong> los<br />
sistemas <strong>de</strong> salud.<br />
Las complicaciones como resultado negativo <strong>de</strong> la atención sanitaria siempre han estado presentes<br />
en la evaluación <strong>de</strong> resultados asistenciales (infecciones, efectos in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong> medicamentos,<br />
complicaciones <strong>de</strong>l curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque<br />
actualmente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e<br />
i<strong>de</strong>ntificación y prevención <strong>de</strong> errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.<br />
En el año 2000 el Instituto <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado:<br />
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a<br />
Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of<br />
Medicine. 2000.<br />
http://www.nap.edu/catalog/9728.html<br />
En este informe, los expertos estimaban que había mas <strong>de</strong> 98.000 muertes cada año en los<br />
Estados Unidos <strong>de</strong>bidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por<br />
acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico, cáncer <strong>de</strong> mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir <strong>de</strong> este<br />
estudio se vienen <strong>de</strong>sarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno<br />
sanitario mundial.<br />
Existen Agencias Gubernamentales especialmente <strong>de</strong>dicadas a la seguridad clínica y numerosas<br />
iniciativas en el ámbito privado se han sumado a este esfuerzo.<br />
Resulta <strong>de</strong> gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz<br />
(Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control <strong>de</strong> <strong>de</strong> efectos adversos relacionados<br />
con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, 2007),<br />
sobre las revistas <strong>de</strong> referencia y páginas Web <strong>de</strong> especial interés en el área<br />
<strong>de</strong> la seguridad clínica, <strong>de</strong> ella entresacamos algunas, recomendando que se<br />
realice un ejercicio <strong>de</strong> navegación que pue<strong>de</strong> ser muy enriquecedora.<br />
Revistas <strong>de</strong> referencia:<br />
British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/<br />
Theme issues:<br />
• Especial sobre reducción <strong>de</strong> errores y mejora <strong>de</strong> seguridad. BMJ 2000;320:759-<br />
763 (18-Marzo)<br />
• Especial sobre atención centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14<strong>de</strong> junio)<br />
• Especial Comunicación <strong>de</strong> riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre)<br />
• Especial sobre daños y beneficios <strong>de</strong> la atención médica. BMJ2004; 329, No 7456<br />
(3-Julio)<br />
Series:<br />
• Comunication<br />
• Evi<strong>de</strong>nce based practice<br />
• Health Policy<br />
• Needs Assessment<br />
New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
13
• Health Policy Collection<br />
• Medical Education and Training Collection<br />
JAMA http://jama.ama-assn.org/<br />
• Colección: Patient safety/medical error<br />
Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial http://db.doyma.es/<br />
Monográficos sobre seguridad <strong>de</strong>l paciente:<br />
• Aranaz JM ed. Gestión <strong>de</strong> riesgos (I). Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116.<br />
• Aranaz JM ed. Gestión <strong>de</strong> riesgos (II). Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial, 2005; 20 (4): 183-<br />
236.<br />
Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/<br />
Páginas Web:<br />
Estados Unidos<br />
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org<br />
Joint Commission International Center for Patient Safety www.jcipatientsafety.org<br />
Agency for Health Care Research and Quality www.ahcpr.gov<br />
Institute for Health Care Improvement www.ihi.org/ihi<br />
American Society for Health Care Risk Management<br />
http://www.ashrm.org/ashrm/in<strong>de</strong>x.jsp<br />
Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org/<br />
Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors<br />
http://www.macoalition.org/<br />
Anesthesia Patient Safety Foundation http://www.apsf.org<br />
Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.com<br />
National Center for Patient Safety .Department of Veterans Affairs<br />
http://www.patientsafety.gov/<br />
Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard<br />
Medical Institutions /CRICO/RMF) http://www.rmf.harvard.edu/<br />
Reino Unido<br />
National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk/<br />
Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi<br />
Clinical Safety Research Unit www.csru.org.uk/<br />
Canada<br />
Canadian Institute for Health Information http://secure.cihi.ca/cihiweb/<br />
Canadian Patient Safety Institute http://www.patientsafetyinstitute.ca/<br />
Safer Healthcare Now! http://www.saferhealthcarenow.ca/<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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14
Francia<br />
Agence Nationale d'Accréditation et d'’Evaluation en Santé Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
www.anaes.fr<br />
www.has-sante.fr<br />
Comité <strong>de</strong> Coordination <strong>de</strong> l´Evaluation Clinique et <strong>de</strong> la Qualité en Aquitaine<br />
www.ccecqa.asso.fr/<br />
Australia<br />
España<br />
Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org<br />
The Australian Patient Safety Foundation www.apsf.net.au/<br />
Agencia <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo<br />
www.msc.es<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/home.htm<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/ec03.htm<br />
Catalogo <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud www.guiasalud.es/<br />
Centro <strong>de</strong> investigación para la seguridad clínica <strong>de</strong> pacientes. Fundación Avedis<br />
Donabedian www.fadq.org<br />
Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/i<strong>de</strong>a/<br />
Instituto para el uso seguro <strong>de</strong> medicamentos www.usal.es/ismp<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial www.calidadasistencial.es<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> Riesgos Sanitarios www.aegris.org/<br />
Universidad <strong>de</strong> los pacientes www.universidadpacientes.org<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud Alianza Mundial por la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente<br />
http://www.who.int/patientsafety/en/<br />
Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l<br />
Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estudio <strong>de</strong><br />
investigación mas ambicioso <strong>de</strong> efectos adversos que se ha <strong>de</strong>sarrollando en nuestro medio. El<br />
estudio fue <strong>de</strong>sarrollado en una muestra representativa <strong>de</strong> hospitales españoles y abarcó cerca <strong>de</strong><br />
43.000 estancias; entre otros hallazgos se <strong>de</strong>terminó que un 8,4% <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>sarrollan un<br />
efecto adverso durante la hospitalización, siendo mas <strong>de</strong> un 42% prevenibles. El estudio se pue<strong>de</strong><br />
obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Al configurar las dimensiones <strong>de</strong> la calidad, va a ser<br />
necesario integrar los intereses <strong>de</strong> tres partes: los usuarios,<br />
los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la<br />
asistencia (la administración sanitaria en su caso), cada uno<br />
<strong>de</strong> ellos aporta una visión sobre lo que supone una asistencia<br />
<strong>de</strong> calidad; el usuario no quiere trabas burocráticas, prioriza<br />
ante todo el interés personal <strong>de</strong>l profesional sanitario, po<strong>de</strong>r<br />
ser visitado por el mismo médico, que le escuche y le<br />
15
solucione el problema - calidad será todo aquello que le permita dar respuesta a sus<br />
necesida<strong>de</strong>s y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente<br />
realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas <strong>de</strong> salud, utilizando el<br />
conocimiento y los recursos más actuales <strong>de</strong> la ciencia médica - mejorando así a la vez<br />
su satisfacción profesional -, y para el responsable <strong>de</strong> la gestión se trata <strong>de</strong> disponer <strong>de</strong>l<br />
mejor personal e instalaciones con objeto <strong>de</strong> proporcionar el mejor servicio <strong>de</strong> la forma<br />
más eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado gráficamente todas estas ten<strong>de</strong>ncias<br />
diferenciadas<br />
PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES<br />
POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD<br />
COMPONENTE<br />
DE LA CALIDAD<br />
EFECTIVIDAD<br />
EFICIENCIA<br />
ADECUACION<br />
CALIDAD<br />
CIENTIFICO-TECNICA<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
CONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Vouri HV. El control <strong>de</strong> calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988<br />
Es obligado <strong>de</strong>dicar un apartado específico a la división clásica <strong>de</strong> la calidad en<br />
estructura, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico<br />
esquema ha guiado multitud <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> la calidad, y aún hoy mantiene vigencia.<br />
Nota<br />
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203.<br />
Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra <strong>de</strong> A. Donobedian, como<br />
homenaje a su figura al año <strong>de</strong> su fallecimiento:<br />
Donabedian A. Evaluación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica. Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial 2001; 16<br />
Suppl 1: S11-S27<br />
Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divi<strong>de</strong><br />
en:<br />
Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se <strong>de</strong>sarrolla la<br />
atención <strong>de</strong> salud. Se basa en la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> las instalaciones y los equipos, la<br />
idoneidad <strong>de</strong>l personal sanitario, la organización, la estructura administrativa, el<br />
funcionamiento <strong>de</strong> programa e instituciones, etc.<br />
16
Proceso: recoge el conjunto <strong>de</strong> actuaciones que<br />
se han aplicado. Aspectos tales como: recogida<br />
<strong>de</strong> información pertinente; aplicación <strong>de</strong><br />
procedimientos diagnósticos, terapéuticos, <strong>de</strong><br />
información; la coordinación y continuidad<br />
asistencial. Este enfoque requiere que se<br />
especifique previamente lo que se entien<strong>de</strong> como<br />
“buena práctica” y que será objeto <strong>de</strong> evaluación.<br />
Resultado: es, en <strong>de</strong>finitiva, lo que se obtiene<br />
en la aplicación <strong>de</strong> los cuidados. Pue<strong>de</strong>n ser<br />
resultados en términos <strong>de</strong> salud: curación o<br />
mejoría, incapacidad, muerte. En términos <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong> vida. En términos <strong>de</strong> satisfacción, en<br />
cuyo caso el evaluador será el paciente. Y<br />
también en términos económicos.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
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17
1.3 LAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD<br />
Introducción<br />
Las herramientas para la mejora <strong>de</strong> la calidad son un conjunto <strong>de</strong> sencillos<br />
métodos <strong>de</strong> trabajo que facilitan a los grupos las activida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>cisiones que <strong>de</strong>ben ir<br />
adoptando a lo largo <strong>de</strong> todo el ciclo <strong>de</strong> mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru<br />
Ishikawa, uno <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s personajes <strong>de</strong> la calidad, recopiló algunas <strong>de</strong> ellas bajo el<br />
título <strong>de</strong> “las siete herramientas <strong>de</strong> la calidad“ y pasaron a formar parte <strong>de</strong> la formación<br />
que recibían los integrantes <strong>de</strong> los círculos <strong>de</strong> calidad. Para Ishikawa estas siete<br />
herramientas básicas eran las siguientes:<br />
diagrama <strong>de</strong> Pareto<br />
diagrama <strong>de</strong> causa efecto<br />
hojas <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos<br />
histogramas<br />
estratificación<br />
gráficos <strong>de</strong> control<br />
diagramas <strong>de</strong> dispersión.<br />
Las principales ventajas <strong>de</strong> estas herramientas son su sencillez <strong>de</strong> manejo, su<br />
gran aplicabilidad y la <strong>de</strong>mostrada capacidad que tienen para facilitar el análisis y la<br />
toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones a los grupos <strong>de</strong> mejora. Con posterioridad a la recopilación <strong>de</strong><br />
Ishikawa se han incorporado otras nuevas herramientas a la metodología <strong>de</strong> trabajo en<br />
calidad que han venido a completar otros aspectos relacionados con las técnica <strong>de</strong><br />
consenso y la dinámica <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> los grupos.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
18
Las herramientas que <strong>de</strong>scribiremos aquí y su ámbito <strong>de</strong> aplicación se <strong>de</strong>tallan en la<br />
siguiente tabla:<br />
CUALITATIVAS:<br />
I<strong>de</strong>ntificar<br />
los<br />
problemas<br />
Priorizar<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Analizar las<br />
causas<br />
Proponer<br />
acciones <strong>de</strong><br />
mejora<br />
Lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as X X X<br />
I<strong>de</strong>ntificar la<br />
acción más<br />
conveniente<br />
Grupo Nominal X X X X X<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujo X X X X<br />
Análisis <strong>de</strong> afinidad X X X X<br />
Diagrama <strong>de</strong> causaefecto<br />
X X X<br />
Campo <strong>de</strong> fuerzas X X X X<br />
Técnica Delphi X X X<br />
Comparación por pares X X<br />
Parrilla <strong>de</strong> priorización X X<br />
CUANTITATIVAS:<br />
Diagrama <strong>de</strong> Pareto X X X X X<br />
Gráficos <strong>de</strong> control X<br />
Histograma X X X<br />
Estratificación X X X<br />
Diagramas <strong>de</strong> dispersión X X X<br />
Pue<strong>de</strong> también <strong>de</strong>scargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas <strong>de</strong> estas<br />
herramientas en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf<br />
Lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as<br />
La lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, también <strong>de</strong>nominada tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o brainstorming, es un<br />
método muy sencillo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> grupo que facilita la generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as tanto en<br />
cantidad como en calidad por un grupo en una reunión.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Es una técnica verda<strong>de</strong>ramente útil en cualquiera <strong>de</strong> las fases <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora en las<br />
que se requiere <strong>de</strong> la creatividad <strong>de</strong>l grupo: i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y <strong>de</strong> causas,<br />
propuesta <strong>de</strong> acciones, <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> motivos <strong>de</strong> resistencia, etc.<br />
Sirve a<strong>de</strong>más para facilitar la participación <strong>de</strong> todos y para fomentar<br />
la salida <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as originales al aprovechar el afloramiento <strong>de</strong><br />
asociaciones mentales nuevas entre los miembros <strong>de</strong>l equipo a partir<br />
<strong>de</strong> las diferentes i<strong>de</strong>as que van surgiendo.<br />
Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a<br />
número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as generadas, lo que la convierte en una <strong>de</strong> las<br />
herramientas <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> grupo más utilizadas.<br />
19
¿Cómo se usa?<br />
La técnica se <strong>de</strong>sarrolla en tres fases:<br />
EJEMPLO:<br />
1. El mo<strong>de</strong>rador expone el problema a consi<strong>de</strong>rar (el objetivo) y explica a los<br />
participantes las reglas a seguir, entre las que cabe consi<strong>de</strong>rar las siguientes:<br />
Se <strong>de</strong>ja un pequeño tiempo para pensar.<br />
Cada miembro va diciendo un sola i<strong>de</strong>a por turno.<br />
Se aceptan todas las i<strong>de</strong>as y no es preciso que estén perfectamente<br />
elaboradas, basta con un simple esbozo.<br />
No se permiten opiniones, juicios, críticas ni <strong>de</strong>bates sobre las i<strong>de</strong>as<br />
expresadas por ninguno <strong>de</strong> los integrantes <strong>de</strong>l grupo.<br />
2. Se da comienzo a la fase <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, en la que cada uno va<br />
exponiendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o<br />
rotafolio.<br />
Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas i<strong>de</strong>as que aportar, aunque<br />
hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más i<strong>de</strong>as, para tratar <strong>de</strong><br />
superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que<br />
dure entre 10 y 15 minutos.<br />
3. Una vez terminada la fase <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, se proce<strong>de</strong> a repasar todas<br />
las i<strong>de</strong>as generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso,<br />
agrupando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el<br />
objetivo propuesto y redactando enunciados más precisos para clarificar su<br />
contenido.<br />
Este proceso <strong>de</strong>be hacerse en discusión libre <strong>de</strong>l grupo y lo i<strong>de</strong>al es quedarse<br />
con 6 – 10 i<strong>de</strong>as.<br />
Objetivo: i<strong>de</strong>ntificar posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora en la atención prequirúrgica a los enfermos<br />
I<strong>de</strong>as aportadas por el grupo:<br />
1. Los enfermos están mal informados <strong>de</strong> lo que les van a hacer<br />
2. Bajan al quirófano con miedo<br />
3. Tardan en bajar a los enfermos<br />
4. Se les <strong>de</strong>ja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirófano..<br />
5. No saben, ni tienen a quién preguntar<br />
6. No distinguen si quien pasa por allí es el cirujano o <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> limpieza..<br />
7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes <strong>de</strong> operarle...<br />
8. Es lamentable la situación en que se encuentran cuando esperan al quirófano..<br />
9. Tendría que recibirlos el anestesista...<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibiótica o no<br />
11. Se les pone el antibiótico en planta con <strong>de</strong>masiada antelación<br />
12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..<br />
13. La higiene <strong>de</strong> la zona quirúrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no<br />
14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algún cuidado o no antes <strong>de</strong> la operación a los<br />
enfermos.<br />
En el ejemplo, las i<strong>de</strong>as 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos en la llegada <strong>de</strong> los<br />
enfermos al quirófano”. La i<strong>de</strong>a 9 habría que <strong>de</strong>secharla porque propone una solución y ese no era el objetivo<br />
que en esta ocasión tenía planteado el grupo. Las i<strong>de</strong>as 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los<br />
enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc.<br />
Es importante que todas estas modificaciones <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as primeras se hagan <strong>de</strong> mutuo acuerdo entre todos los<br />
miembros <strong>de</strong>l grupo.<br />
Grupo nominal<br />
Es una técnica <strong>de</strong> grupo que se utiliza para i<strong>de</strong>ntificar i<strong>de</strong>as o problemas y para<br />
clasificarlos al mismo tiempo por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> importancia. Fue <strong>de</strong>sarrollada por Delbecq y<br />
sus colaboradores bajo el principio <strong>de</strong> que los procesos <strong>de</strong> grupo en las fases <strong>de</strong><br />
generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>ben ser diferentes.<br />
Para Delbecq, la reflexión en silencio es más a<strong>de</strong>cuada para la generación <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>as, mientras que la interacción es más útil para la evaluación <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as propuestas.<br />
De esta manera la técnica <strong>de</strong> grupo nominal se <strong>de</strong>sarrolla en dos fases diferenciadas:<br />
una primera <strong>de</strong> trabajo individual (nominal) para la generación <strong>de</strong> propuestas<br />
otra <strong>de</strong> interacción, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> grupo, en la que se evalúan, estudian y<br />
clasifican dichas propuestas.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes<br />
propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el<br />
ciclo <strong>de</strong> mejora, pue<strong>de</strong> utilizarse, por tanto, para las fases <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y priorización<br />
<strong>de</strong> problemas, <strong>de</strong>finición y or<strong>de</strong>nación <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> las causas, propuesta y<br />
selección <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong> mejora, etc.<br />
¿Cómo se usa?<br />
Para que este método sea efectivo es importante que los participantes<br />
estén interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.<br />
1. Redacción <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as en silencio: El mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong>l grupo expone la<br />
pregunta problema (“¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas <strong>de</strong> pacientes<br />
en la ventanilla <strong>de</strong> citaciones?”) y cada participante redacta en silencio durante unos<br />
10-15 minutos las i<strong>de</strong>as que se le ocurran en forma <strong>de</strong> frases breves.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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2. Enunciado <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as: Por turno, se pi<strong>de</strong> a cada participante que vaya diciendo una<br />
<strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as que ha anotado y el mo<strong>de</strong>rador las va escribiendo en una pizarra o en<br />
una hoja gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> papel para que todos puedan ir viéndolas.<br />
3. Aclaración <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as: Cuando ya no hay i<strong>de</strong>as nuevas se repasan en común todas<br />
las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusión, agrupando las<br />
que pudieran ser <strong>de</strong> naturaleza similar y eliminando las muy alejadas <strong>de</strong>l objetivo <strong>de</strong><br />
la reunión.<br />
4. Clasificación <strong>de</strong> propuestas: El grupo proce<strong>de</strong> a una votación para clasificar las<br />
propuestas por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> importancia. Para esta votación pue<strong>de</strong> utilizarse un método<br />
<strong>de</strong> votación simple, <strong>de</strong> votación múltiple o valerse <strong>de</strong> un método <strong>de</strong> clasificación como<br />
la comparación por pares o la matriz multicriterio (ver más a<strong>de</strong>lante).<br />
La principal ventaja <strong>de</strong>l grupo nominal es que permite la participación <strong>de</strong> un grupo<br />
relativamente numeroso <strong>de</strong> personas <strong>de</strong> experiencia diversa, dando la oportunidad a<br />
todos <strong>de</strong> expresar sus i<strong>de</strong>as sin tener que competir directamente con los <strong>de</strong>más. Su<br />
<strong>de</strong>sventaja es que al tener que hacer una votación, las i<strong>de</strong>as más vanguardistas aunque<br />
tengan un gran po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> innovación suelen <strong>de</strong>secharse.<br />
EJEMPLO:<br />
Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas <strong>de</strong> pacientes en la ventanilla <strong>de</strong><br />
citaciones?”<br />
Propuestas aportadas (votación obtenida)<br />
1. Que sean los Centros <strong>de</strong> Salud quienes <strong>de</strong>n la cita <strong>de</strong> primer día (37)<br />
2. Citar en las propias consultas <strong>de</strong> los especialistas (35)<br />
3. Enviar las citas por carta (30)<br />
4. Que pudieran venir a citarse también por la tar<strong>de</strong> (28)<br />
5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cita y comunicársela<br />
<strong>de</strong>spués por carta o teléfono (28)<br />
6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)<br />
7. Poner un dispensador <strong>de</strong> números para or<strong>de</strong>nar las filas (25)<br />
8. Poner más personal en las ventanillas. (15)<br />
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22
Método Delphi<br />
El método Delphi es una técnica <strong>de</strong> consenso en la que los participantes no se<br />
comunican entre sí, aunque influyen sobre la información emitida por los otros<br />
participantes. Todo el proceso se <strong>de</strong>sarrolla por correo a partir <strong>de</strong> cuestionarios, <strong>de</strong> tal<br />
manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
¿Cómo se usa?<br />
El Delphi es muy útil cuando se quiere que un grupo más o menos<br />
numeroso <strong>de</strong> expertos muy distanciados entre sí, o difíciles <strong>de</strong> reunir<br />
en un <strong>de</strong>terminado foro, lleguen a un consenso sobre un <strong>de</strong>terminado<br />
problema.<br />
Es un método lento que pue<strong>de</strong> durar entre 45-90 días y que requiere que los<br />
participantes estén muy motivados por el tema. Se <strong>de</strong>sarrolla en las siguientes etapas:<br />
1. Selección <strong>de</strong> participantes: El grupo pue<strong>de</strong> ser más o menos numeroso<br />
(hasta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre<br />
<strong>de</strong>terminados temas en los que interese una amplitud <strong>de</strong> perspectivas (por<br />
ejemplo: “Principales problemas <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Atención Primaria en España”).<br />
2. Envío <strong>de</strong>l primer cuestionario: Se explican los objetivos <strong>de</strong>l trabajo, se<br />
plantea la pregunta problema y se pi<strong>de</strong> a los participantes que expresen sus<br />
opiniones <strong>de</strong> forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisión <strong>de</strong> sus<br />
respuestas<br />
3. Análisis <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>l primer cuestionario: Se hace una relación <strong>de</strong> las<br />
opiniones vertidas por los participantes, agrupando las i<strong>de</strong>as similares y se<br />
redacta cada una <strong>de</strong> ellas en forma <strong>de</strong> frases breves que constituirán los<br />
enunciados <strong>de</strong>l segundo cuestionario.<br />
4. Envío <strong>de</strong>l segundo cuestionario: Se pi<strong>de</strong> a cada participante que muestre si<br />
está <strong>de</strong> acuerdo o no con cada una <strong>de</strong> los enunciados y que clasifique la<br />
información suministrada por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> importancia, seleccionando y puntuando<br />
los diez enunciados más relevantes (10 puntos al primero y 1 al último).<br />
5. Análisis <strong>de</strong>l segundo cuestionario: Se hace un recuento <strong>de</strong> las puntuaciones<br />
obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias<br />
hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y último cuestionario.<br />
6. Envío <strong>de</strong>l tercer cuestionario: Cada participante pue<strong>de</strong> revisar la puntuación<br />
que otorgó en el segundo cuestionario a la luz <strong>de</strong> las puntuaciones totales y <strong>de</strong><br />
los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.<br />
7. Análisis <strong>de</strong>l tercer y último cuestionario: Se proce<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la misma forma que en el análisis <strong>de</strong>l segundo<br />
cuestionario. A partir <strong>de</strong> aquí se elabora la lista <strong>de</strong>finitiva<br />
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23
con los enunciados or<strong>de</strong>nados <strong>de</strong> mayor a menor importancia y se redacta el<br />
informe final <strong>de</strong> consenso.<br />
El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin<br />
impedimentos formales, que <strong>de</strong>ja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación <strong>de</strong><br />
personas muy alejadas entre sí, tanto física como i<strong>de</strong>ológicamente. Su principal<br />
inconveniente es la duración <strong>de</strong>l proceso y el riesgo <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong> los participantes.<br />
Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
Es un método gráfico que permite comprobar la lógica <strong>de</strong> las diferentes etapas <strong>de</strong><br />
un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama <strong>de</strong><br />
flujos cada actividad <strong>de</strong> un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>scubrir etapas redundantes, esfuerzos inútiles o complejida<strong>de</strong>s innecesarias.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Pue<strong>de</strong> ser útil tanto en la fase <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas, como en el análisis causal<br />
o en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
En <strong>de</strong>finitiva, el diagrama <strong>de</strong> flujos nos permite estudiar y compren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> forma visual<br />
las diferentes activida<strong>de</strong>s que están involucradas en un <strong>de</strong>terminado proceso y la<br />
secuencia con que ocurren, por lo que pue<strong>de</strong> valer tanto como herramienta <strong>de</strong> análisis (si<br />
la aplicamos a investigar cómo lo estamos haciendo) como <strong>de</strong> diseño (si la aplicamos<br />
para <strong>de</strong>finir cómo lo <strong>de</strong>beríamos <strong>de</strong> hacer).<br />
¿Cómo se usa?<br />
Hay que <strong>de</strong>finir el punto <strong>de</strong> comienzo y el punto final <strong>de</strong>l proceso que vamos a estudiar<br />
(o diseñar) y hacer una representación gráfica <strong>de</strong> todos los pasos que se siguen (o que<br />
<strong>de</strong>berían seguirse) entre esos dos puntos.<br />
Para la representación gráfica nos valemos <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> símbolos convencionales,<br />
muchos <strong>de</strong> ellos disponibles en los procesadores <strong>de</strong> texto habituales. Los <strong>de</strong> utilización<br />
más frecuente son los siguientes:<br />
EJEMPLO:<br />
Decisión<br />
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Retras<br />
Acción<br />
24
Análisis <strong>de</strong> afinidad<br />
A continuación se representa a modo <strong>de</strong> ejemplo el diseño <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> petición <strong>de</strong><br />
preoperatorio en un hospital, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que al paciente se le indica una intervención quirúrgica<br />
(punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):<br />
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NO<br />
Citar para RX<br />
SI<br />
Indicación<br />
quirúrgica<br />
Incluir en Lista<br />
<strong>de</strong> Espera<br />
Quirúrgica<br />
Riesgo<br />
ASA<br />
El análisis <strong>de</strong> afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos <strong>de</strong> mejora a clasificar y<br />
organizar la información que generan, en apariencia dispar y heterogénea, en función <strong>de</strong><br />
las afinida<strong>de</strong>s y relaciones naturales intrínsecas que tienen latentes las i<strong>de</strong>as formuladas.<br />
La principal ventaja <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> afinidad es que<br />
<strong>de</strong>ja que las i<strong>de</strong>as afloradas sean quienes<br />
<strong>de</strong>terminen las categorías o grupos que han <strong>de</strong><br />
conformar la clasificación, en lugar <strong>de</strong> que sean las<br />
categorías preestablecidos quienes limiten la<br />
generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as por el grupo.<br />
Cuándo se usa<br />
Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase <strong>de</strong> creatividad <strong>de</strong>l<br />
grupo; por tanto, es útil para organizar una tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as realizada para i<strong>de</strong>ntificar<br />
problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama <strong>de</strong> causa efecto, para<br />
or<strong>de</strong>nar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos <strong>de</strong> resistencias que<br />
nos vamos a encontrar a la hora <strong>de</strong> implantar una <strong>de</strong>terminada solución.<br />
El método <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> afinidad permite incluir las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> todos y centra en el grupo el<br />
trabajo <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as, por lo que, en cierta medida, sirve también como<br />
mecanismo para lograr el consenso.<br />
Cómo se usa:<br />
Las fases en las que se <strong>de</strong>sarrolla la técnica <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> afinidad son las siguientes:<br />
1. Planteamiento claro <strong>de</strong>l problema o <strong>de</strong> la cuestión al grupo, asegurándose <strong>de</strong> que<br />
todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.<br />
2. Tormenta o generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as por el grupo. Esta fase pue<strong>de</strong> hacerse <strong>de</strong> dos<br />
maneras:<br />
- Mediante una lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as en grupo, en la que una persona va anotando<br />
en papeles adhesivos individuales las diferentes i<strong>de</strong>as expuestas por los<br />
participantes. Este método es útil cuando se quiere estimular la creatividad<br />
<strong>de</strong>l grupo a partir <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as que los <strong>de</strong>más van exponiendo.<br />
- Mediante una reflexión individual en la que cada participante va anotando<br />
en diferentes papeles adhesivos cada una <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as que va teniendo.<br />
Esta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad<br />
individual <strong>de</strong> cada persona, por su diferente experiencia o formación.<br />
3. Todas las hojas adhesivas con las i<strong>de</strong>as generadas se colocan en una pared o<br />
pizarra sin ningún or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminado.<br />
4. Se pi<strong>de</strong> a los miembros <strong>de</strong>l grupo que se levanten y<br />
clasifiquen las i<strong>de</strong>as escritas en diferentes grupos<br />
afines colocando los papeles adhesivos en lugares<br />
separados. Este proceso <strong>de</strong>be realizarse sin hacer<br />
comentarios sobre las i<strong>de</strong>as escritas, salvo que<br />
hubiera que aclarar el significado <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> ellas<br />
porque se viera que el papel cambia mucho <strong>de</strong> sitio.<br />
Es preferible que haya algún grupo con una sola i<strong>de</strong>a<br />
a forzar la entrada <strong>de</strong> una <strong>de</strong> ellas en un grupo<br />
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26
<strong>de</strong>terminado.<br />
5. Cuando los participantes <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> mover los papeles, se leen los diferentes<br />
papeles adhesivos y se busca para cada grupo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as el nombre o categoría que<br />
mejor refleje el contenido común o la afinidad existente entre ellas.<br />
6. Por último, se transcribe la información clasificada a una hoja <strong>de</strong> papel.<br />
EJEMPLO:<br />
Objetivo: En un grupo <strong>de</strong> mejora que trataba <strong>de</strong> averiguar cuáles eran las causas <strong>de</strong>l gran<br />
retraso con el que se mecanografiaban los informes <strong>de</strong> radiodiagnóstico en la secretaría <strong>de</strong>l<br />
Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos<br />
radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se<br />
encontraron las siguientes causas tras una tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as.<br />
1. El personal no tiene <strong>de</strong>dicación exclusiva para la elaboración <strong>de</strong> informes<br />
2. Falta <strong>de</strong> personal<br />
3. Aumento <strong>de</strong> la actividad.<br />
4. Llamadas <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l hospital preguntando por las pruebas que han pedido.<br />
5. El personal <strong>de</strong> la secretaría <strong>de</strong> RX <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> también <strong>de</strong> otro servicio<br />
6. Personal <strong>de</strong>smotivado<br />
7. Falta <strong>de</strong> informatización <strong>de</strong>l servicio.<br />
8. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano<br />
9. Hay que teclear todos los datos <strong>de</strong>l informe.<br />
10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo<br />
11. Falta <strong>de</strong> sustituciones<br />
12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría<br />
13. Falta <strong>de</strong> medios / mobiliario<br />
14. Falta <strong>de</strong> espacio<br />
15. Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal <strong>de</strong>l servicio<br />
16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean<br />
17. Condiciones ambientales <strong>de</strong>sfavorables (ruido, frío y limpieza <strong>de</strong>ficiente)<br />
18. Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos)<br />
19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe<br />
20. Llamadas telefónicas particulares<br />
Tras un análisis <strong>de</strong> afinidad, el grupo <strong>de</strong> mejora clasificó las causas <strong>de</strong>tectadas en los siguientes grupos:<br />
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Interrupciones diversas: Gestión personal:<br />
Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el<br />
trabajo<br />
Llamadas <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l hospital preguntando<br />
por las pruebas que han pedido<br />
Llamadas telefónicas particulares<br />
Llamadas por el teléfono interno preguntando por<br />
el personal <strong>de</strong>l servicio<br />
Dotación <strong>de</strong> medios y equipos Estructura física<br />
Falta <strong>de</strong> informatización <strong>de</strong>l servicio.<br />
Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a<br />
mano<br />
Los equipos son viejos, tardan y se bloquean<br />
Falta <strong>de</strong> medios / mobiliario<br />
Organización <strong>de</strong>l trabajo: Carga <strong>de</strong> trabajo:<br />
Hay que teclear todos los datos <strong>de</strong>l informe.<br />
Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un<br />
informe<br />
Algunos pacientes se citan para algunas pruebas<br />
en la propia secretaría<br />
Diagrama <strong>de</strong> causa efecto<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
El personal no tiene <strong>de</strong>dicación exclusiva para la<br />
elaboración <strong>de</strong> informes<br />
Falta <strong>de</strong> personal<br />
El personal <strong>de</strong> la secretaría <strong>de</strong> RX <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
también <strong>de</strong> otro servicio<br />
Falta <strong>de</strong> sustituciones<br />
Presión al personal por muchos jefes<br />
(administrativos y médicos)<br />
Personal <strong>de</strong>smotivado<br />
Condiciones ambientales <strong>de</strong>sfavorables (ruido, frío<br />
y limpieza <strong>de</strong>ficiente)<br />
Falta <strong>de</strong> espacio<br />
Aumento <strong>de</strong> la actividad.<br />
El diagrama <strong>de</strong> causa efecto, también <strong>de</strong>nominado como diagrama <strong>de</strong> Ishikawa, o<br />
espina <strong>de</strong> pescado, es una representación gráfica que muestra la relación entre una<br />
característica <strong>de</strong> calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Sirve para representar <strong>de</strong> una forma estructurada todas las causas, posibles o<br />
reales, que están <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado problema, así como los nexos <strong>de</strong> conexión<br />
entre ellas. Esto permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros <strong>de</strong>l<br />
grupo tengan cabida, facilitando la obtención <strong>de</strong> consenso. También facilita la visión <strong>de</strong><br />
conjunto y la valoración relativa <strong>de</strong> cada posible causa con respecto a todas las <strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
su misma categoría o <strong>de</strong> otras categorías.<br />
¿Cómo se usa?<br />
Su uso requiere cinco pasos:<br />
1. <strong>de</strong>limitar el problema<br />
2. <strong>de</strong>scubrir las causas, mediante una tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, por ejemplo<br />
3. <strong>de</strong>finir las principales familias <strong>de</strong> éstas<br />
4. trazar el diagrama y, por último,<br />
5. seleccionar las causas más importantes.<br />
28
Como criterios para clasificar las posibles familias <strong>de</strong> causas pue<strong>de</strong>n usarse varios<br />
métodos:<br />
• el <strong>de</strong> las 4 M (Máquinas, Materiales, Mano <strong>de</strong> obra y Métodos)<br />
• el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Métodos-Planta, Equipos, Materiales)<br />
• cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organización.<br />
Para su representación gráfica se escribe el efecto estudiado a la <strong>de</strong>recha y con cada<br />
grupo <strong>de</strong> causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una línea o<br />
espina central, <strong>de</strong> tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al <strong>de</strong> una<br />
espina <strong>de</strong> pescado.<br />
Causa 7<br />
Causa 8<br />
PERSONAL CLIENTES<br />
Causa 9 Causa 10<br />
Causa 6<br />
ESTRUCTUR ENTORN<br />
O<br />
Causa 5<br />
Causa 12<br />
Causa 2<br />
ORGANIZACION<br />
Una vez que se han i<strong>de</strong>ntificado y clasificado las causas, se <strong>de</strong>termina su<br />
importancia relativa mediante la utilización <strong>de</strong> una matriz <strong>de</strong> criterios o por cualquier<br />
método <strong>de</strong> votación simple o clasificación or<strong>de</strong>nada (comparación por pares, escala lineal,<br />
etc.).<br />
No hay que olvidarse <strong>de</strong> que el diagrama causa-efecto no pue<strong>de</strong> reemplazar a la<br />
comprobación empírica <strong>de</strong> la importancia real <strong>de</strong> cada causa mediante estudios <strong>de</strong><br />
evaluación específicos. En la página siguiente se muestra un ejemplo <strong>de</strong> diagrama <strong>de</strong> causa<br />
efecto:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Causa 4<br />
Causa 3<br />
Causa 1<br />
PROBLEMA<br />
DETECTADO<br />
29
Ejemplo:<br />
Análisis causal mediante Diagrama Causa Efecto<br />
Análisis causal realizado por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento <strong>de</strong>l Protocolo <strong>de</strong> Profilaxis<br />
Antibiótica”. Previamente se realizó una tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as entre todos los componentes <strong>de</strong> la Comisión para listar todas las causas<br />
posibles que estaban en el origen <strong>de</strong> ese problema.<br />
MATERIALE<br />
En el botiquín <strong>de</strong> Quirófano no<br />
están todos los antibióticos<br />
Algunos profesionales<br />
<strong>de</strong>sconocen la evi<strong>de</strong>ncia<br />
científica que avala esta<br />
á ti<br />
CONOCIMIE<br />
No hay folletos <strong>de</strong><br />
apoyo<br />
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Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
ORGANIZACI<br />
Prescripción en tiempo<br />
incorrecto<br />
Se siguen<br />
administrando dosis al<br />
No se pone la dosis en las<br />
or<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> tratamiento<br />
Algunos cirujanos no<br />
aceptan el Protocolo<br />
elaborado por la Comisión<br />
Algunos profesionales<br />
creen que la profilaxis hay<br />
que darla en todos los<br />
PERSONAS<br />
Mala difusión <strong>de</strong>l protocolo<br />
Descoordinación en la<br />
Programación quirúrgica<br />
Algunos anestesistas se<br />
niegan a administrar AB<br />
en fase preanestésica<br />
Bajo cumplimiento<br />
<strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong><br />
30
Análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas<br />
Es una herramienta que sirve para i<strong>de</strong>ntificar las fuerzas que<br />
van a ayudar y a dificultar la consecución <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
objetivo o la implantación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada acción <strong>de</strong><br />
mejora para resolver un problema. Trata <strong>de</strong> ayudar a<br />
compren<strong>de</strong>r la situación en la que se va a <strong>de</strong>senvolver<br />
cualquier intento <strong>de</strong> cambio en la organización y con ello <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ar y poner en marcha estrategias que favorezcan las<br />
fuerzas que se vean impulsoras <strong>de</strong> dicho cambio y o que<br />
contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan ser opuestas al mismo. Su<br />
objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio.<br />
La herramienta es válida también para examinar una condición o situación<br />
<strong>de</strong>terminada y analizar las fuerzas que están actuando a favor y en contra <strong>de</strong> que<br />
esa situación se mantenga.<br />
Cuándo se usa:<br />
Su principal utilidad es la <strong>de</strong> planificar la implantación <strong>de</strong> cualquier acción <strong>de</strong><br />
mejora que signifique un cambio, por mínimo que éste sea o parezca. El análisis <strong>de</strong><br />
campo <strong>de</strong> fuerzas obliga a fijarse sistemáticamente en qué tipo <strong>de</strong> oposición y con<br />
qué aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier acción y <strong>de</strong> forma paralela<br />
invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor <strong>de</strong>l<br />
cambio.<br />
Cómo se usa:<br />
Para el análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas se siguen los siguientes pasos:<br />
1. Se <strong>de</strong>fine el problema o condición <strong>de</strong>seada.<br />
2. Se realiza una lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as sobre los factores que contribuyen o favorecen<br />
a la condición <strong>de</strong>seada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el<br />
logro <strong>de</strong> dicha condición<br />
3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.<br />
4. En una página se dibuja una línea vertical u horizontal oponiendo a un lado y<br />
a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias. La situación <strong>de</strong>seada se<br />
encontraría en el lado más alejado <strong>de</strong> la página siguiendo la dirección <strong>de</strong> las<br />
fuerzas favorecedoras.<br />
5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y<br />
favorecer aquellas que estimulan el cambio.<br />
Una variante <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas consiste en tratar <strong>de</strong> graduar la<br />
intensidad (con una escala <strong>de</strong> valoración por ejemplo <strong>de</strong> 1 a 3 ó a 5) <strong>de</strong> cada uno<br />
<strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> resistencia y favorables al cambio para tratar <strong>de</strong> centrarse<br />
únicamente en aquellos que se vean más importantes.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
EJEMPLO:<br />
En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final <strong>de</strong> un análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas<br />
en el que un grupo <strong>de</strong> mejora trataba <strong>de</strong> analizar los motivos que dificultaban y que<br />
podían favorecer que los médicos <strong>de</strong> Atención Primaria dieran, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s preventivas, un consejo para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar a todos sus pacientes<br />
fumadores y que lo anotaran en la historia clínica.<br />
Fuerzas favorables Fuerzas opuestas<br />
Tener tiempo suficiente<br />
para hablar con el paciente<br />
Convencimiento <strong>de</strong> la<br />
importancia <strong>de</strong> la medida<br />
Conciencia <strong>de</strong> la magnitud<br />
<strong>de</strong>l problema<br />
Deseo <strong>de</strong> hacer<br />
un buen trabajo<br />
Reconocimiento profesional<br />
<strong>de</strong> los pacientes<br />
Reconocimiento profesional<br />
<strong>de</strong>l centro don<strong>de</strong> trabajan<br />
Conocer los beneficios<br />
para el paciente y su familia<br />
Comparación por pares<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Tienen poco tiempo<br />
No creen que<br />
sirva para mucho<br />
No se sienten capaces<br />
<strong>de</strong> convencer al paciente<br />
Incomodidad <strong>de</strong> tener<br />
que escribir en la Hª Cª<br />
Dar al los pacientes un<br />
consejo que no le han pedido<br />
Significa más trabajo y esfuerzo<br />
mental y emocional<br />
Muchos médicos<br />
son fumadores<br />
Presión asistencial<br />
No creen que ese<br />
sea su cometido<br />
Es un método <strong>de</strong> clasificación que permite establecer un or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s entre<br />
una lista <strong>de</strong> problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los<br />
<strong>de</strong>más.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Es un método muy sencillo que pue<strong>de</strong> usarse cuando los participantes <strong>de</strong> un grupo<br />
quieren establecer individualmente una or<strong>de</strong>nación entre diferentes propuestas,<br />
generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para<br />
cualquiera <strong>de</strong> las fases <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora en la que haya que establecer un or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s (elección <strong>de</strong>l problema o <strong>de</strong> la causa o <strong>de</strong> la propuesta <strong>de</strong> mejora<br />
más importante).
¿Cómo se usa?<br />
Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los <strong>de</strong>más eligiendo<br />
en cada par <strong>de</strong> comparación cuál <strong>de</strong> ellos es el más importante. Si, por ejemplo,<br />
tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B,<br />
luego con el C, luego con el D y por último con el E y así sucesivamente con cada<br />
uno <strong>de</strong> los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido<br />
elegido cada problema con respecto al total <strong>de</strong> comparaciones efectuadas.<br />
EJEMPLO:<br />
Problema: “Determinar la acción más conveniente para mejorar la satisfacción <strong>de</strong> los<br />
pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalización”<br />
A. Poner en marcha un sistema <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> menús<br />
B. Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen<br />
C. Permitir que repita plato el que no que<strong>de</strong> saciado<br />
D. Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los<br />
enfermos que pudieran valerse<br />
E. Ofrecer la posibilidad <strong>de</strong> platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para<br />
el que no le guste el menú <strong>de</strong>l día.<br />
En la tabla siguiente se proce<strong>de</strong> a la comparación <strong>de</strong> cada problema con los <strong>de</strong>más, poniendo en la celda<br />
<strong>de</strong> intersección la letra <strong>de</strong> la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. En la<br />
celda sombreada se hace el recuento <strong>de</strong> las veces que sale vencedora una <strong>de</strong>terminada opción.<br />
A B C D E<br />
E A B E E 2<br />
D A B D 1<br />
C A B 0<br />
B A 3<br />
A 4<br />
De acuerdo con este ejemplo, el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> prioridad <strong>de</strong> las acciones propuestas sería:<br />
Opción A: Poner en marcha un sistema <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> menús (4 votos)<br />
Opción B: Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen (3<br />
votos)<br />
Opción E: Ofrecer la posibilidad <strong>de</strong> platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.)<br />
para el que no le guste el menú <strong>de</strong>l día. (2 votos)<br />
Opción D: Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los<br />
enfermos que pudieran valerse. (1 voto)<br />
Opción C: Permitir que repita plato el que no que<strong>de</strong> saciado (0 votos)<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
Matriz <strong>de</strong> criterios o parrilla <strong>de</strong> priorización<br />
Es un método <strong>de</strong> establecimiento <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s basado en la valoración <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminados criterios o circunstancias que se consi<strong>de</strong>ran importantes <strong>de</strong> cara a la<br />
elección.<br />
En este método los criterios <strong>de</strong> elección se hacen explícitos al principio para que<br />
todos los que van a participar en la or<strong>de</strong>nación actúen en función <strong>de</strong> los mismos<br />
parámetros <strong>de</strong> valoración. En esto se diferencia <strong>de</strong> la comparación por pares<br />
<strong>de</strong>scrita anteriormente, en el que cada uno pue<strong>de</strong> actuar en razón <strong>de</strong> diferentes<br />
preferencias o consi<strong>de</strong>raciones internas.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
La matriz <strong>de</strong> criterios se utiliza en cualquiera <strong>de</strong> las fases <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora en las<br />
que es preciso ponerse <strong>de</strong> acuerdo sobre la elección <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada opción y<br />
se consi<strong>de</strong>ra importante que se tengan en cuenta <strong>de</strong>terminados aspectos durante el<br />
proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión. Es fácil <strong>de</strong> utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en<br />
muy poco tiempo y sin apenas discusión.<br />
¿Cómo se usa?<br />
1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar<br />
2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las priorida<strong>de</strong>s. Estos<br />
pue<strong>de</strong>n ser diferentes en función <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong>l ciclo en la que nos encontremos<br />
(or<strong>de</strong>nación <strong>de</strong> problemas o selección <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora). Por regla<br />
general en una matriz <strong>de</strong> priorización no suelen usarse más allá <strong>de</strong> 4-5<br />
criterios. Algunos <strong>de</strong> los más utilizados son los siguientes:<br />
Número <strong>de</strong> pacientes o trabajadores afectados por un problema<br />
(magnitud)<br />
Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema<br />
Coste diferencial (entre los <strong>de</strong> la solución prevista y los que está<br />
ocasionando el problema)<br />
Factibilidad <strong>de</strong> la solución, es <strong>de</strong>cir disponibilidad <strong>de</strong> medios y<br />
recursos, aceptabilidad <strong>de</strong> la medida y capacidad <strong>de</strong>l equipo para<br />
resolver el problema <strong>de</strong> forma autónoma.<br />
Impacto <strong>de</strong>l problema en la satisfacción <strong>de</strong> los pacientes y los<br />
familiares.<br />
Impacto <strong>de</strong>l problema en la satisfacción <strong>de</strong> los profesionales.<br />
Coste <strong>de</strong> la "no calidad"<br />
Número <strong>de</strong> trabajadores y gestores interesados en que se resuelva<br />
el problema.<br />
Número <strong>de</strong> profesionales implicados por el problema.<br />
Posibles resistencias en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proyecto.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
Complejidad <strong>de</strong>l problema<br />
3. Asegurarse <strong>de</strong> que todos los participantes entien<strong>de</strong>n los criterios elegidos.<br />
4. Determinar el sistema <strong>de</strong> puntuación <strong>de</strong> cada criterio a la hora <strong>de</strong> evaluar las<br />
diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5 puntos o<br />
entre 1 y 10 puntos (<strong>de</strong> poca a mucha relación).<br />
5. Si tenemos muchas opciones pue<strong>de</strong> ser conveniente establecer “criterios<br />
selectivos”; es <strong>de</strong>cir, criterios formulados en forma <strong>de</strong> “SI” o “NO” que <strong>de</strong> no<br />
cumplirse eliminarían la opción en cuestión <strong>de</strong> la matriz. Un ejemplo <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> criterios podría ser “¿La opción o problema <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> exclusivamente <strong>de</strong><br />
nosotros?”. En caso <strong>de</strong> contestar “NO” se <strong>de</strong>jaría <strong>de</strong> evaluar dicha opción.<br />
6. Establecer el sistema <strong>de</strong> pon<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los criterios. Si esta va a ser lineal<br />
(todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un mayor peso en<br />
la <strong>de</strong>cisión que otros. Por ejemplo: “Coste”: 10 % <strong>de</strong> los puntos; “Nº personas<br />
afectadas”: 25 % <strong>de</strong> los puntos; “Gravedad”: 25 % <strong>de</strong> los puntos;<br />
“Factibilidad”: 40 %.<br />
7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las<br />
columnas.<br />
8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en función <strong>de</strong> cada criterio; es <strong>de</strong>cir,<br />
primero todas las opciones según el primer criterio, luego todas según el<br />
segundo criterio y así sucesivamente. El sentido <strong>de</strong> esta mecánica es que<br />
podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se dan a cada opción en<br />
función <strong>de</strong> un mismo criterio.<br />
9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se pue<strong>de</strong> hacer mediante<br />
la suma simple <strong>de</strong> las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicación<br />
(si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra fórmula que creamos<br />
refleja mejor las bases <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión que <strong>de</strong>seamos aplicar: por<br />
ejemplo, sumar las puntuaciones <strong>de</strong> varios criterios y multiplicar su resultado<br />
por la puntuación <strong>de</strong> otro que consi<strong>de</strong>ramos más importante [(coste + personas<br />
afectadas + gravedad) * factibilidad].<br />
10. Si hemos dado diferente pon<strong>de</strong>ración a cada criterio habrá que multiplicar el<br />
factor <strong>de</strong> pon<strong>de</strong>ración que hayamos establecido por la puntuación obtenida y<br />
luego calcular la suma.<br />
11. Or<strong>de</strong>nar las opciones según la puntuación obtenida.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
EJEMPLO:<br />
PROPUESTA DE MEJORA<br />
Elaborar un documento <strong>de</strong><br />
bolsillo, tipo calendario para<br />
repartir ente los médicos<br />
Hacer sesiones específicas<br />
por servicio para exponer los<br />
resultados <strong>de</strong> la evaluación.<br />
Traer un experto <strong>de</strong> prestigio<br />
para que <strong>de</strong> una conferencia<br />
a los cirujanos<br />
Organizar una jornada sobre<br />
infecciones hospitalarias<br />
Difundir el protocolo entre las<br />
unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería<br />
Hacer evaluaciones periódicas<br />
(anuales) <strong>de</strong>l protocolo y<br />
enviar el resultado a los<br />
servicios<br />
Incluir su cumplimiento como<br />
objetivo <strong>de</strong> los contratos <strong>de</strong><br />
gestión<br />
Que la profilaxis la<br />
administren los anestesistas<br />
en el ante quirófano<br />
Formar un grupo con<br />
anestesistas, cirujanos y<br />
enfermeras <strong>de</strong> quirófano y<br />
planta para estudiar y<br />
mejorar el proceso <strong>de</strong><br />
administración <strong>de</strong> la profilaxis<br />
Objetivo: “Clasificar por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> prioridad los medidas propuestas por la<br />
Comisión <strong>de</strong> Infecciones para mejorar el grado <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>l Protocolo <strong>de</strong><br />
Profilaxis antibiótica en el Hospital”<br />
Cada criterio se puntúa entre 1 (poco) y 5 (mucho).<br />
La puntuación total se ha obtenido multiplicando las puntuaciones parciales <strong>de</strong><br />
cada criterio.<br />
EFICACIA DE LA<br />
ACCIÓN<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
EFICIENCIA<br />
INDEPENDENCIA<br />
EXTERNA<br />
OPORTUNIDAD<br />
¿es el momento?<br />
ACEPTABILIDAD<br />
TOTAL<br />
(producto)<br />
2 2 3 3 3 108 4º<br />
3 4 4 4 4 768 1º<br />
1 1 1 3 3 9 6º<br />
1 1 1 2 2 4 7º<br />
2 3 4 4 4 384 2º<br />
3 2 4 4 3 288 3º<br />
3 4 1 2 1 24 5º<br />
3 4 1 2 1 24 5º<br />
2 4 3 4 3 288 3º<br />
PRIORIDAD
Grafico <strong>de</strong> Pareto<br />
Es un método gráfico para i<strong>de</strong>ntificar las causas principales <strong>de</strong> un problema sobre las<br />
que hay que actuar. Se basa en el principio <strong>de</strong> que cuando muchos factores actúan<br />
sobre una situación sólo unos pocos son responsables <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong>l impacto.<br />
Este principio también se ha <strong>de</strong>nominado como regla <strong>de</strong>l 20/80 (el 20 % <strong>de</strong> las causas<br />
<strong>de</strong>terminan el 80 % <strong>de</strong>l problema).<br />
¿Cuándo se usa?<br />
¿Cómo se usa?<br />
Sirven para fijar las priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> actuación, mostrando cuáles<br />
son los problemas verda<strong>de</strong>ramente críticos sobre los que hay<br />
que actuar. Centra a los equipos <strong>de</strong> mejora sobre las causas<br />
fundamentales y si se construyen Gráficos <strong>de</strong> Pareto en<br />
diferentes períodos po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>scubrir si una <strong>de</strong>terminada<br />
causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una<br />
<strong>de</strong>terminada medida o acción <strong>de</strong> mejora.<br />
Para construirlo se proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
Las causas se or<strong>de</strong>nan <strong>de</strong> mayor a menor en función <strong>de</strong> la frecuencia observada o<br />
<strong>de</strong> la puntuación otorgada por el grupo a cada una <strong>de</strong> ellas.<br />
Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la<br />
puntuación <strong>de</strong> cada causa con respecto a la suma total <strong>de</strong> todas las puntuaciones<br />
<strong>de</strong> todas las causas.<br />
Se calculan las frecuencias acumuladas.<br />
En el gráfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se<br />
correspon<strong>de</strong> con el número absoluto <strong>de</strong> casos o con su frecuencia relativa, y por<br />
encima <strong>de</strong> las barras se dibuja un polígono <strong>de</strong> frecuencias con los datos <strong>de</strong> las<br />
frecuencias acumuladas.<br />
Visualmente es fácil así i<strong>de</strong>ntificar cuáles causas representan el 80 %<br />
<strong>de</strong>l problema. El diagrama <strong>de</strong> Pareto también pue<strong>de</strong> construirse utilizando<br />
como unidad <strong>de</strong> análisis los costes en lugar <strong>de</strong> las frecuencias.<br />
EJEMPLO:<br />
Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta<br />
sobre satisfacción con las consultas externas.<br />
Quejas Frecuencia<br />
absoluta<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Frecuencia<br />
relativa<br />
Frecuencia<br />
acumulada
A. Demora muy gran<strong>de</strong> para obtener<br />
cita<br />
B. Poca puntualidad.<br />
C. Muchas colas en la ventanilla <strong>de</strong><br />
citaciones.<br />
D. Trato personal poco a<strong>de</strong>cuado<br />
E. Juicios o impresiones generales<br />
negativos.<br />
F. Hacen falta más recursos<br />
G. Mala coordinación u organización<br />
H. Cambios constantes <strong>de</strong> médico<br />
I. Malas instalaciones, limpieza o<br />
confort<br />
J. Mala información<br />
K. Otros<br />
Total<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
52<br />
46<br />
24<br />
23<br />
21<br />
15<br />
10<br />
7<br />
5<br />
5<br />
2<br />
210<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
27,6 %<br />
22,8 %<br />
13,3 %<br />
11,9 %<br />
8,6 %<br />
5,7 %<br />
3,3 %<br />
2,9 %<br />
1,4 %<br />
1,4 %<br />
0,9 %<br />
Causa A<br />
Causa B<br />
Causa C<br />
Causa D<br />
Causa E<br />
Causa F<br />
Causa G<br />
Causa H<br />
Causa I<br />
Causa J<br />
Causa K<br />
27,6 %<br />
50,5 %<br />
63,8 %<br />
75,7 %<br />
84,3 %<br />
90,0 %<br />
93,3 %<br />
96,2 %<br />
97,6 %<br />
99,1 %<br />
100 %<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
En el gráfico pue<strong>de</strong> verse como entre las cuatro primeras causas acaparan<br />
cerca <strong>de</strong>l 80 % <strong>de</strong> las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.
Gráficos <strong>de</strong> evolución (ten<strong>de</strong>ncias) y <strong>de</strong> control:<br />
Los gráficos <strong>de</strong> evolución son representaciones<br />
gráficas que sirven para i<strong>de</strong>ntificar e ilustrar las variaciones<br />
que sufre un <strong>de</strong>terminado proceso a lo largo <strong>de</strong>l tiempo y<br />
para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan<br />
la visualización y la comprensión tanto <strong>de</strong> las fluctuaciones<br />
habituales <strong>de</strong> los procesos como <strong>de</strong> aquellas que ocurren<br />
<strong>de</strong> forma inesperada por causas no aleatorias.<br />
Los gráficos <strong>de</strong> control se diferencian <strong>de</strong> los <strong>de</strong><br />
evolución en que incorporan dos límites <strong>de</strong> control o<br />
confianza (uno superior y otro inferior) a partir <strong>de</strong> los cuales<br />
se entien<strong>de</strong> que la variación observada no respon<strong>de</strong> a una<br />
causa habitual (aleatoria) sino a algún factor extraordinario.<br />
Estos límites actúan, por tanto, como mecanismos <strong>de</strong> alerta.<br />
¿Cuándo se usan?<br />
Cuando tenemos datos <strong>de</strong> algún indicador que recogemos o vamos a recoger<br />
<strong>de</strong> forma periódica y queremos tener una imagen visual <strong>de</strong> su evolución a lo largo<br />
<strong>de</strong>l tiempo. Sirve para i<strong>de</strong>ntificar ten<strong>de</strong>ncias y problemas, a partir <strong>de</strong> los cambios<br />
que va experimentando y cuando se sobrepasan los límites <strong>de</strong> confianza en los<br />
gráficos <strong>de</strong> control.<br />
¿Cómo se usan?<br />
Para construir los gráficos <strong>de</strong> evolución y control se <strong>de</strong>ben seguir los<br />
siguientes pasos:<br />
1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser<br />
recogidos<br />
2. Reunir una serie corta <strong>de</strong> unos 20 ó 25 datos y or<strong>de</strong>narlos <strong>de</strong> forma cronológica.<br />
3. En un eje <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nadas situar en el eje horizontal los intervalos <strong>de</strong> tiempo y<br />
en el eje vertical los valores registrados (que pue<strong>de</strong>n ser nº <strong>de</strong> casos,<br />
proporciones, medias, etc.).<br />
4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con ese<br />
valor.<br />
5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico <strong>de</strong> control, marcar las señales <strong>de</strong> control<br />
(valores mínimo y máximo esperado). Para este fin po<strong>de</strong>mos utilizar los limites<br />
máximo y mínimo <strong>de</strong> los intervalos <strong>de</strong> confianza en el nivel que consi<strong>de</strong>remos<br />
más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).<br />
6. Analizar el dibujo <strong>de</strong>l gráfico<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
EJEMPLO:<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Tema: Monitorización <strong>de</strong>l indicador:”Reprogramaciones <strong>de</strong> cita por motivos<br />
institucionales”<br />
Indicador expresado en % <strong>de</strong> pacientes a los que hay que cambiar la cita <strong>de</strong><br />
consultas sobre el total <strong>de</strong> pacientes mensuales citados en consultas externas.<br />
Límite control inf: 4,3 %<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Límite control sup: 5,6 %<br />
% <strong>de</strong> Reprogramaciones<br />
en mar may jul sep nov ene mar may jul sep nov<br />
Media: 5,01%
Histograma<br />
Son gráficos que resumen muy bien la frecuencia, distribución y el patrón <strong>de</strong><br />
variación <strong>de</strong> los datos. Proporciona una imagen <strong>de</strong> dón<strong>de</strong> está el centro <strong>de</strong>l<br />
conjunto <strong>de</strong> los datos, qué grado <strong>de</strong> dispersión tienen y cómo se <strong>de</strong> relacionan los<br />
extremos. Sólo sirven para datos <strong>de</strong> tipo continuo, como por ejemplo peso, talla,<br />
<strong>de</strong>mora, tiempo <strong>de</strong> espera, etc.<br />
¿Cuándo se usan?<br />
Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones <strong>de</strong> los<br />
procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representación <strong>de</strong> la frecuencia y<br />
grado <strong>de</strong> dispersión <strong>de</strong> los fenómenos que otros métodos gráficos, como por<br />
ejemplo la simple línea <strong>de</strong> puntos, no nos ofrecen.<br />
¿Cómo se usan?<br />
Recoger los datos y calcular el dato mayor y el más pequeño<br />
Determinar el número <strong>de</strong> barras que se <strong>de</strong>sean (para unos 50 datos valen<br />
con unas 5-7 barras)<br />
Determinar el ancho <strong>de</strong> cada barra (la amplitud <strong>de</strong> valores que va a<br />
incluir)<br />
Calcular una tabla <strong>de</strong> frecuencias con el número <strong>de</strong> valores que incluye<br />
cada barra (cada clase)<br />
Dibujar el histograma<br />
EJEMPLO:<br />
Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala <strong>de</strong> espera hasta ser<br />
atendidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la hora en que estaban citados para la consulta<br />
Barra Límites Nº <strong>de</strong> pacientes Acumulado<br />
1 0 a 10 minutos 5 5<br />
2 10 a 20 minutos 15 20<br />
3 20 a 30 minutos 30 50<br />
4 30 a 40 minutos 25 75<br />
5 40 a 50 minutos 20 95<br />
6 50 a 60 minutos 7 102<br />
7 Más <strong>de</strong> 60 minutos 4 106<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
Estratificación<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
5<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
15<br />
30<br />
25<br />
0-10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60<br />
20<br />
La estratificación es la subdivisión <strong>de</strong> los datos en<br />
una serie <strong>de</strong> subgrupos homogéneos, <strong>de</strong>finidos según alguna<br />
característica común, que permite un mejor conocimiento y<br />
análisis <strong>de</strong>l fenómeno que se está estudiando.<br />
Cada grupo en que subdividimos los datos es un<br />
estrato. Las variables o factores que <strong>de</strong>terminan la lógica <strong>de</strong><br />
esas subdivisiones se <strong>de</strong>nominan factores <strong>de</strong> estratificación.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales,<br />
etc.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Sirve para analizar las variaciones <strong>de</strong> los datos en función <strong>de</strong>l factor <strong>de</strong><br />
estratificación y para averiguar si en alguno <strong>de</strong> los estratos se produce algún tipo<br />
<strong>de</strong> asociación <strong>de</strong>terminada. Pue<strong>de</strong> ser útil, por tanto, en las fases <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> problemas y causas, aunque también vale para el seguimiento <strong>de</strong> las acciones<br />
<strong>de</strong> mejora.<br />
¿Cómo se usa?<br />
Tiempos <strong>de</strong> espera <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la hora <strong>de</strong> citación<br />
1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, gráfico<br />
<strong>de</strong> control, Pareto, etc.) y ver si pue<strong>de</strong>n ser subdivididos por alguna<br />
característica común<br />
2. Hacer los estratos y emplear la misma herramienta para analizar los<br />
subgrupos.<br />
7<br />
4
EJEMPLO:<br />
La estratificación es una herramienta <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> amplio uso en calidad<br />
asistencial; así, el grado <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> los pacientes con la información clínica pue<strong>de</strong><br />
se útil analizarlo según servicio, los procedimientos quirúrgicos a los que ha sido<br />
sometido, los días <strong>de</strong> estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado<br />
<strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong>l personal en una encuesta <strong>de</strong> clima laboral, en función <strong>de</strong> la categoría<br />
profesional:<br />
P. Mantenimiento<br />
P Administrativo<br />
Celadores<br />
Auxiliares<br />
Enfermeras<br />
% Personas satisfechas por categoría profesional<br />
Médicos<br />
Gráfico <strong>de</strong> dispersión<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
24,3%<br />
29,6%<br />
41,6%<br />
40,8%<br />
38,9%<br />
42,5%<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50%<br />
Es un gráfico que sirve para estudiar en qué medida se relacionan dos<br />
variables. Proporciona un i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> los cambios que se producen en una <strong>de</strong> las<br />
variables a medida que va cambiando la otra y pue<strong>de</strong> señalar la existencia <strong>de</strong><br />
asociaciones causales.<br />
¿Cuándo se usa?<br />
Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables,<br />
aunque también pue<strong>de</strong>n servir para analizar la relación entre dos efectos (que<br />
podrían <strong>de</strong>rivarse <strong>de</strong> una causa común) o entre dos causas.<br />
¿Cómo se usa?<br />
1. Recoger un mínimo <strong>de</strong> 30-40 pares <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> las dos variables.<br />
2. Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable usada<br />
para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se intenta<br />
pre<strong>de</strong>cir.
3. I<strong>de</strong>ntificar y clasificar el patrón <strong>de</strong> asociación en función <strong>de</strong> la distribución <strong>de</strong> la<br />
nube <strong>de</strong> puntos. Mediante métodos estadísticos es también posible medir el<br />
grado <strong>de</strong> correlación y la dirección y la fuerza <strong>de</strong> la asociación.<br />
EJEMPLO:<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Tema: “Posibles patrones <strong>de</strong> variación entre los días <strong>de</strong> estancia en el hospital y<br />
el consumo <strong>de</strong> antibióticos (medido en términos <strong>de</strong> coste)”<br />
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120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
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20<br />
Correlación fuerte<br />
0<br />
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1.4.- COSTES DE LA CALIDAD<br />
120<br />
100<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
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40<br />
20<br />
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150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0 5 10 15
Introducción<br />
Tanto en la producción <strong>de</strong> bienes como en la <strong>de</strong> servicios, la selección <strong>de</strong>l<br />
nivel óptimo <strong>de</strong> calidad que estos <strong>de</strong>ben tener es una <strong>de</strong> las cuestiones más difíciles<br />
<strong>de</strong> resolver. ¿Hay que sobrepasar todas las expectativas <strong>de</strong> los usuarios, hay que<br />
ceñirse solo a los requisitos básicos o hay que contemplar también cualquier otro<br />
requisito que sea consi<strong>de</strong>rado principal? En el fondo <strong>de</strong> esta cuestión late el hecho<br />
<strong>de</strong> que la calidad tiene también sus costes y que es preciso buscar una regla <strong>de</strong><br />
proporcionalidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el<br />
económico) que se quiere obtener y lo que se está dispuesto a invertir para<br />
conseguirlo.<br />
Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una<br />
función curva que aumenta <strong>de</strong> forma exponencial con las primeras cifras <strong>de</strong><br />
inversión, pero que se va aplanando paulatinamente a partir <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
nivel <strong>de</strong> gasto (figura 1). Así, por ejemplo, la adquisición <strong>de</strong> fármacos<br />
antiretrovirales <strong>de</strong> primera línea pue<strong>de</strong> suponer un gran salto en la calidad <strong>de</strong> la<br />
asistencia prestada en una <strong>de</strong>terminada región <strong>de</strong> un país <strong>de</strong>l tercer mundo,<br />
mientras que apenas pue<strong>de</strong> notarse el efecto <strong>de</strong> la incorporación a la lista <strong>de</strong><br />
prescripción <strong>de</strong> los dos últimos antiVIH en España.<br />
calidad<br />
Figura 1: Relación entre calidad y coste<br />
coste<br />
Relación entre calidad y coste<br />
Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es<br />
gratis, que lo que verda<strong>de</strong>ramente cuesta es la “no calidad”; es <strong>de</strong>cir, el tiempo y<br />
recursos que tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la<br />
primera, los gastos <strong>de</strong>bidos a quejas y <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> los clientes y la caída <strong>de</strong><br />
beneficios por la pérdida <strong>de</strong> imagen y <strong>de</strong> clientes. Naturalmente, en un sector<br />
como el <strong>de</strong> la sanidad y máxime en un sistema público como el nuestro, esa caída<br />
<strong>de</strong> beneficios no pue<strong>de</strong> (ni <strong>de</strong>be) medirse tanto en términos económicos, como en<br />
términos <strong>de</strong> salud y satisfacción <strong>de</strong> la población a la que estamos obligados a<br />
aten<strong>de</strong>r.<br />
Pero se mire <strong>de</strong> una manera o se mire <strong>de</strong> otra, en positivo o en negativo, lo<br />
que parece claro es que hay una serie <strong>de</strong> costes que giran alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l concepto<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
<strong>de</strong> calidad. A estos costes se les <strong>de</strong>nomina como “costes totales <strong>de</strong> la calidad” y<br />
están compuestos por la suma <strong>de</strong> todo aquello que una <strong>de</strong>terminada organización<br />
invierte para que sus productos o servicios tengan un <strong>de</strong>terminado nivel <strong>de</strong> calidad,<br />
más todos los que se originan como resultado <strong>de</strong> cualquier fallo o <strong>de</strong>fecto en los<br />
productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma<br />
más sistemática, los costes <strong>de</strong> la calidad pue<strong>de</strong>n clasificarse como se muestra en la<br />
figura siguiente:<br />
Figura 2: Clasificación <strong>de</strong> los costes totales <strong>de</strong> la calidad<br />
COSTES DE CALIDAD O<br />
CONFORMIDAD<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
COSTES DE PREVENCIÓN<br />
COSTES DE EVALUACIÓN<br />
COSTES TOTALES DE LA<br />
CALIDAD<br />
COSTES DE NO CALIDAD O<br />
COSTES DE FALLOS INTERNOS<br />
DE NO CONFORMIDAD COSTES DE FALLOS<br />
EXTERNOS<br />
Clasificación <strong>de</strong> los costes totales <strong>de</strong> la calidad<br />
Costes <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong> o <strong>de</strong> la Conformidad: Son aquellos originados por la<br />
implantación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s necesarias para alcanzar los niveles <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong>seados. Expresan el esfuerzo económico que la organización hace para<br />
tratar <strong>de</strong> que un <strong>de</strong>terminado producto o servicio llegue a satisfacer las<br />
expectativas <strong>de</strong> los clientes. Compren<strong>de</strong> dos tipos <strong>de</strong> costes:<br />
Costes <strong>de</strong> prevención: Son todos aquellos que la organización <strong>de</strong>dica para<br />
conseguir y mejorar el nivel <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> los productos a servicios. Van<br />
encaminados a evitar la aparición <strong>de</strong> errores y tratan <strong>de</strong> asegurar que se<br />
logran los niveles <strong>de</strong> calidad establecidos. Ejemplos típicos <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong><br />
costes son los gastos en formación, los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la planificación <strong>de</strong> la<br />
calidad, <strong>de</strong> la elaboración <strong>de</strong> protocolos y procedimientos, <strong>de</strong>l<br />
mantenimiento preventivo <strong>de</strong> equipos y tecnología, etc.<br />
Generalmente este tipo <strong>de</strong> costes tienen un efecto positivo sobre las<br />
personas, los equipos y los sistemas <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> tal forma que las tareas<br />
se llevan a cabo <strong>de</strong> forma correcta a la primera vez.<br />
Costes <strong>de</strong> evaluación: Son todos aquellos originados como consecuencia<br />
<strong>de</strong> la implantación y puesta en marcha <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s ten<strong>de</strong>ntes a<br />
comprobar o verificar que se están consiguiendo los estándares <strong>de</strong> calidad<br />
<strong>de</strong>seados. Ejemplos <strong>de</strong> estos tipos <strong>de</strong> costes pue<strong>de</strong>n ser los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la<br />
realización <strong>de</strong> encuestas <strong>de</strong> satisfacción a los pacientes, la evaluación <strong>de</strong>l<br />
grado <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> un protocolo, la monitorización <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
infección hospitalaria, la medición <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>l<br />
consentimiento informado, etc.<br />
Los costes <strong>de</strong> evaluación surgen porque la organización no tiene una<br />
confianza plena en que los costes <strong>de</strong> prevención consigan eliminar todos los<br />
errores y tiene la necesidad <strong>de</strong> comprobar lo que está sucediendo.<br />
Costes <strong>de</strong> la No <strong>Calidad</strong> o <strong>de</strong> la No Conformidad: son<br />
aquellos costes asociados a los fallos o errores que
finalmente se producen en la elaboración <strong>de</strong> los productos o en la dispensación <strong>de</strong><br />
servicios y que hacen que estos no se ajusten a los niveles o especificaciones <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong>seados ni a los requisitos o expectativas <strong>de</strong> los clientes. Están<br />
constituidos por la suma <strong>de</strong> los costes <strong>de</strong> los fallos internos y <strong>de</strong> los fallos externos:<br />
Costes <strong>de</strong> fallos internos: son los costes provocados por los productos o<br />
servicios que no cumplen con los requisitos <strong>de</strong> calidad establecidos pero que<br />
son <strong>de</strong>tectados antes <strong>de</strong> su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre<br />
sus consecuencias. Ejemplos <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> costes en nuestro sistema<br />
podrían ser los originados como consecuencia <strong>de</strong> errores administrativos<br />
corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que<br />
<strong>de</strong>sechar, búsqueda <strong>de</strong> historias clínicas que no se han <strong>de</strong>vuelto a tiempo al<br />
archivo, material estéril que se <strong>de</strong>sprecinta y no se usa, etc.<br />
Costes <strong>de</strong> fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o<br />
errores en los productos o servicios y que son <strong>de</strong>tectados cuando ya se ha<br />
entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.<br />
En el medio sanitario po<strong>de</strong>mos poner como ejemplo típico <strong>de</strong> ese tipo <strong>de</strong><br />
coste los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la tramitación <strong>de</strong> reclamaciones, <strong>de</strong> las infecciones<br />
hospitalarias, <strong>de</strong> una reacción alérgica, <strong>de</strong> un error en la medicación, <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong>manda, <strong>de</strong> una repetición <strong>de</strong> una radiografía por una mala imagen, <strong>de</strong>l<br />
agravamiento <strong>de</strong> un enfermo por problemas <strong>de</strong> coordinación asistencial, etc.<br />
Entre estos diferentes elementos <strong>de</strong> coste pue<strong>de</strong>n establecerse algunas reglas:<br />
Los costes <strong>de</strong> prevención suelen representar en cualquier organización el<br />
menor porcentaje <strong>de</strong> los costes totales <strong>de</strong> la calidad y actúan <strong>de</strong> forma<br />
significativa sobre los fallos: cuanto mayor es la inversión en prevención,<br />
menores serán los costes relativos a los fallos.<br />
Los costes <strong>de</strong> evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro<br />
sentido: al aumentar la evaluación se <strong>de</strong>tectan más errores internos, pero<br />
disminuyen los externos (porque los hemos <strong>de</strong>tectado antes <strong>de</strong> que lleguen<br />
al paciente). De esta forma, aunque el número <strong>de</strong> fallos totales permanece<br />
constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el<br />
coste <strong>de</strong> un fallo externo viene a ser <strong>de</strong> dos a cuatro veces mayor que el <strong>de</strong><br />
uno interno.<br />
Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervención en<br />
la evaluación, tratando <strong>de</strong> asegurar la calidad que se presta a los pacientes<br />
tomando como base la supervisión <strong>de</strong> las actuaciones <strong>de</strong>l servicio suministrado.<br />
Este tipo <strong>de</strong> estrategia conduce a una cultura <strong>de</strong> la calidad como inspección y a una<br />
creencia <strong>de</strong> que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas <strong>de</strong><br />
supervisión y evaluación y se <strong>de</strong>tectan también numerosos fallos internos que hay<br />
que corregir. Es la cultura <strong>de</strong>l clásico “control <strong>de</strong> la calidad”.<br />
Sin embargo, la manera más efectiva <strong>de</strong> reducir los costes totales <strong>de</strong> la calidad<br />
y <strong>de</strong> conseguir unos mejores resultados asistenciales <strong>de</strong>s<strong>de</strong> todos los puntos <strong>de</strong><br />
vista es invertir en prevención, pues con ella se reduce el número <strong>de</strong> fallos totales y<br />
se necesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia <strong>de</strong><br />
la formación continuada, <strong>de</strong> la elaboración e implantación <strong>de</strong> protocolos y guías <strong>de</strong><br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009
práctica clínica, <strong>de</strong>l diseño <strong>de</strong> procesos, <strong>de</strong> necesidad <strong>de</strong> informar a<strong>de</strong>cuadamente a<br />
los pacientes, <strong>de</strong> la medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia, etc. Es la cultura <strong>de</strong> la<br />
“gestión <strong>de</strong> la calidad” y <strong>de</strong> la “calidad total”.<br />
En la figura siguiente pue<strong>de</strong> observarse como evolucionan los diferentes elementos<br />
<strong>de</strong> coste comentados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una organización inmadura, con una gran carga<br />
económica por costes en fallos y costes <strong>de</strong> evaluación y muy poca inversión en<br />
prevención, hasta una organización excelente don<strong>de</strong> se ha reducido<br />
sustancialmente el coste total <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>bido principalmente a un aumento<br />
pequeño, pero efectivo, <strong>de</strong> las inversiones en prevención.<br />
Coste Total <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong><br />
Figura 3: Evolución <strong>de</strong>l coste total <strong>de</strong> la calidad<br />
Organización<br />
inmadura<br />
Fallos<br />
Evaluación<br />
Tiempo<br />
La medida y control <strong>de</strong> los costes <strong>de</strong> la calidad pue<strong>de</strong> constituir un potente<br />
<strong>de</strong>tector <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para<br />
observar los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado<br />
por la implantación <strong>de</strong> las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base<br />
<strong>de</strong> una herramienta <strong>de</strong> gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ<br />
(Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación<br />
sobrepásale propósito <strong>de</strong> estas páginas.<br />
Una aproximación a la implantación <strong>de</strong> estas dos metodologías (ABQ y ABC)<br />
en nuestro sistema sanitario pue<strong>de</strong> consultarse en la siguiente publicación <strong>de</strong>l<br />
antiguo INSALUD:<br />
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Introducción a la calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Prevención<br />
Organización<br />
excelente
Unidad 2<br />
<strong>Mejora</strong> continua
2.1 EL CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORA: FASES DEL CICLO<br />
Introducción<br />
Existen muchas propuestas metodológicas para poner en marcha<br />
las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> evaluación y mejora <strong>de</strong> la calidad en el ámbito <strong>de</strong><br />
las organizaciones (mo<strong>de</strong>lo FOCUS-PDCA, mo<strong>de</strong>lo 4x4, etc.). En<br />
todas ellas pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarse un esquema <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo común con<br />
pequeñas variaciones (Medir - Analizar - <strong>Mejora</strong>r) y una continuidad<br />
cíclica <strong>de</strong> acciones que ha llevado a <strong>de</strong>nominar a esta fase como<br />
CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE<br />
LA CALIDAD. Como componentes fundamentales <strong>de</strong> ese ciclo<br />
estarían:<br />
I<strong>de</strong>ntificar problemas u oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora: Es la fase inicial <strong>de</strong>l ciclo y<br />
consiste en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> los principales problemas existentes en un <strong>de</strong>terminado<br />
ámbito <strong>de</strong> la organización, en nuestro caso, <strong>de</strong> la atención sanitaria. Más a<strong>de</strong>lante<br />
hablaremos <strong>de</strong> las diferentes fuentes <strong>de</strong> información y herramientas que pue<strong>de</strong>n<br />
servirnos para la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> esos problemas.<br />
Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables más relevantes: Una vez<br />
i<strong>de</strong>ntificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber<br />
elegir con acierto por cuál <strong>de</strong> ellos hay que empezar, ya que lo habitual es que los<br />
sistemas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos<br />
ellos tengan igual trascen<strong>de</strong>ncia o se presten a una solución igualmente factible. En la<br />
metodología <strong>de</strong> la calidad existen también diversas herramientas para ayudarnos a<br />
dar prioridad a esos problemas.<br />
Análisis causal: Cuando ya tenemos i<strong>de</strong>ntificado y seleccionado el problema a tratar<br />
hay que hacer un análisis inicial para tratar <strong>de</strong> averiguar las posibles causas que<br />
están influyendo en su aparición. La mayor parte <strong>de</strong> las veces los problemas <strong>de</strong><br />
calidad tienen un origen múltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir<br />
sólo aquellas causas que tienen una contribución más importante ante la<br />
imposibilidad <strong>de</strong> dar solución a todas a la vez (las “pocas vitales”).<br />
Medición <strong>de</strong> la situación actual: la medición <strong>de</strong>l problema tiene cuatro objetivos<br />
primordiales: <strong>de</strong>terminar cuál es la situación real <strong>de</strong> partida, comprobar las hipótesis<br />
causales que hayan podido generarse en la fase <strong>de</strong> análisis, i<strong>de</strong>ntificar nuevas causas<br />
que hasta entonces permanecían ocultas y servir <strong>de</strong> referencia para po<strong>de</strong>r evi<strong>de</strong>nciar<br />
las mejoras que se logren. En la fase <strong>de</strong> medición po<strong>de</strong>mos diferenciar dos gran<strong>de</strong>s<br />
apartados:<br />
• Fijación <strong>de</strong> criterios: Los problemas que afectan a un <strong>de</strong>terminado proceso o<br />
servicio suelen estar <strong>de</strong>finidos sólo <strong>de</strong> forma genérica y hay que acotarlos y<br />
fijarlos con más concreción para po<strong>de</strong>r abordarlos y analizarlos con precisión y sin<br />
equívocos. En el ámbito <strong>de</strong> la asistencia sanitaria suelen utilizarse para este fin los<br />
<strong>de</strong>nominados “criterios <strong>de</strong> práctica”. Los criterios <strong>de</strong> práctica son juicios o<br />
afirmaciones sobre lo que constituye el patrón correcto <strong>de</strong> una buena práctica y,<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
49
en <strong>de</strong>finitiva, <strong>de</strong>terminan el parámetro o unidad <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> lo que queremos<br />
estudiar.<br />
EJEMPLO:<br />
Problema <strong>de</strong>tectado: No se informa bien a los pacientes <strong>de</strong> las intervenciones.<br />
Criterio <strong>de</strong> buena práctica: “Las historias clínicas <strong>de</strong> los pacientes intervenidos <strong>de</strong>ben<br />
contener un documento <strong>de</strong> consentimiento informado, firmado por el médico y por el<br />
paciente antes <strong>de</strong> la intervención”<br />
• Diseño <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> evaluación: Una vez <strong>de</strong>finidos los criterios <strong>de</strong> buena<br />
práctica hay que planificar y llevar a cabo estudios <strong>de</strong> evaluación para medir su<br />
grado <strong>de</strong> cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel <strong>de</strong> calidad<br />
en que nos encontramos. Los estudios <strong>de</strong> evaluación vendrían a respon<strong>de</strong>r a la<br />
pregunta <strong>de</strong> ¿qué está pasando en nuestro entorno en relación con ese criterio <strong>de</strong><br />
práctica? La epi<strong>de</strong>miología y la estadística son dos disciplinas <strong>de</strong> gran ayuda para<br />
el diseño <strong>de</strong> estudios en esta fase.<br />
Propuesta e implantación <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora: Tras estudiar y conocer el<br />
problema hay que i<strong>de</strong>ar, proponer, seleccionar e implantar las medidas más<br />
apropiadas para corregirlo o mejorar su situación <strong>de</strong> partida. En la mayoría <strong>de</strong> las<br />
ocasiones la puesta en marcha <strong>de</strong> medidas nuevas va a tropezar con dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
implantación (resistencia al cambio) más o menos previsibles. Dentro <strong>de</strong> la estrategia<br />
<strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> las acciones <strong>de</strong> mejora conviene estudiar <strong>de</strong> antemano en qué van<br />
a consistir estas dificulta<strong>de</strong>s y cuál es la mejor forma <strong>de</strong> prevenirlas y vencerlas para<br />
tener preparados mecanismos <strong>de</strong> contrapeso que faciliten el logro <strong>de</strong> lo que<br />
queremos poner en marcha.<br />
Reevaluación: Pasado algún tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que hemos implantado las acciones <strong>de</strong><br />
mejora hay que volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos<br />
conseguido cambiar algo. En este proceso <strong>de</strong> reevaluación es posible <strong>de</strong>scubrir que<br />
algo no está funcionando como habíamos previsto inicialmente y po<strong>de</strong>mos corregirlo<br />
para tratar <strong>de</strong> conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase <strong>de</strong><br />
reevaluación el círculo se cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a<br />
competir otra vez en la fase <strong>de</strong> selección con el resto <strong>de</strong> problemas que hemos ido<br />
<strong>de</strong>tectando.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
50
El ciclo completo <strong>de</strong> evaluación po<strong>de</strong>mos verlo representado <strong>de</strong> forma gráfica en la<br />
siguiente figura:<br />
REEVALUACIÓN<br />
Y AJUSTE<br />
IMPLANTACI<br />
ÓN DE<br />
PROBLEMAS IDENTIFICADOS<br />
SITUACIONES MEJORABLES<br />
PRIORIZACIÓN<br />
ANÁLISIS<br />
CAUSAL<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
MEDICIÓN<br />
ACCIONES<br />
DE MEJORA<br />
FIJACIÓN DE<br />
CRITERIOS<br />
ESTUDIOS DE<br />
EVALUACIÓN<br />
Figura 1: Ciclo <strong>de</strong> evaluación y mejora <strong>de</strong> la calidad<br />
51
1. I<strong>de</strong>ntificación y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> problemas y oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora<br />
Existen dos enfoques básicos para llevar a cabo los programas <strong>de</strong> calidad en los servicios o<br />
en las instituciones sanitarias:<br />
El enfoque por problemas<br />
El enfoque mediante sistemas <strong>de</strong> monitorización.<br />
Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse <strong>de</strong> forma simultánea en la<br />
mayoría <strong>de</strong> las ocasiones.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
El enfoque por problemas (u oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora)<br />
consiste básicamente en elaborar una lista <strong>de</strong> problemas,<br />
utilizando cualquiera <strong>de</strong> las herramientas existentes para ello<br />
(brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una<br />
jerarquía <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s, y, a partir <strong>de</strong> aquí, iniciar el ciclo <strong>de</strong><br />
evaluación y mejora <strong>de</strong> la calidad (medición, análisis,<br />
i<strong>de</strong>ntificación y aplicación <strong>de</strong> medidas correctoras y reevaluación<br />
<strong>de</strong> la situación). Viene a respon<strong>de</strong>r a la pregunta: ¿Qué<br />
po<strong>de</strong>mos mejorar?.<br />
Este sistema <strong>de</strong> abordaje <strong>de</strong> la calidad es fácil <strong>de</strong> aplicar y requiere una formación<br />
metodológica básica, aunque tiene el inconveniente <strong>de</strong> que no aporta una imagen global <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento o <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>l servicio o institución. Se corre el riesgo a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tener<br />
alcances muy limitados con las mejoras si no somos capaces <strong>de</strong> priorizar y seleccionar<br />
a<strong>de</strong>cuadamente aquellas oportunida<strong>de</strong>s o problemas verda<strong>de</strong>ramente relevantes.<br />
Por su parte, el enfoque mediante sistemas <strong>de</strong> monitorización consiste en recoger y<br />
analizar <strong>de</strong> forma continuada y sistemática una serie <strong>de</strong> datos (indicadores) <strong>de</strong> las<br />
principales áreas <strong>de</strong> actividad <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado servicio u organización (es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong> sus<br />
procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consi<strong>de</strong>ren necesarias<br />
cuando se i<strong>de</strong>ntifiquen situaciones problemáticas o susceptibles <strong>de</strong> mejora y comprobar <strong>de</strong><br />
forma continuada la efectividad <strong>de</strong> dichos cambios.<br />
En el fondo, se trata <strong>de</strong> aplicar <strong>de</strong> una forma sistemática y global la mecánica <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> problemas a las activida<strong>de</strong>s principales <strong>de</strong> un servicio sanitario, lo cual facilita<br />
una visión <strong>de</strong> conjunto. Respon<strong>de</strong> a la pregunta: ¿Estamos haciendo bien lo más<br />
importante?. En la siguiente unidad nos <strong>de</strong>tendremos <strong>de</strong> forma específica en los métodos<br />
para la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> indicadores y sistemas <strong>de</strong> monitorización.<br />
52
Fuentes <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> calidad<br />
De forma genérica, por problema <strong>de</strong> calidad enten<strong>de</strong>mos<br />
“toda situación consi<strong>de</strong>rada como <strong>de</strong>ficiente o mejorable por parte <strong>de</strong>l paciente<br />
o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o<br />
por la organización.”<br />
También pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse como problemas aquellas<br />
situaciones <strong>de</strong> riego o puntos críticos que pese a no haber<br />
provocado todavía ninguna <strong>de</strong>ficiencia concreta, <strong>de</strong> no corregirse<br />
podrían ocasionarla en el futuro. Se actuaría así <strong>de</strong> forma<br />
preventiva. Por ejemplo, si consi<strong>de</strong>rásemos como punto crítico el<br />
lavado <strong>de</strong> manos <strong>de</strong>l personal sanitario entre paciente y paciente<br />
y pusiéramos en marcha una acción <strong>de</strong> mejora para garantizar<br />
esta práctica, evitaríamos la aparición futura <strong>de</strong> infecciones<br />
cruzadas entre pacientes y profesionales que, en realidad, es el<br />
verda<strong>de</strong>ro problema que tratamos <strong>de</strong> evitar. Hay quien hace distinción entre “problema”<br />
–<strong>de</strong>ficiencia ya manifiesta”- y “oportunidad <strong>de</strong> mejora” –situación mejorable que no se ha<br />
traducido todavía en problemas concretos, pero cuya corrección pue<strong>de</strong> suponer un<br />
importante beneficio-. La distinción, sin embargo, es más académica que real ya que su<br />
abordaje metodológico es el mismo. Nosotros aquí utilizaremos ambos términos <strong>de</strong> forma<br />
indistinta.<br />
Las fuentes <strong>de</strong> información para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora y los métodos para<br />
obtener esa información pue<strong>de</strong>n ser múltiples:<br />
FUENTE<br />
Figura 2: Métodos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
MÉTODOS<br />
De grupo: Individuales:<br />
PROFESIONALES<br />
PACIENTES Y FAMILIAS<br />
SISTEMAS DE<br />
INFORMACIÓN<br />
- Técnica <strong>de</strong> Brainstorming o<br />
lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as<br />
- Técnica <strong>de</strong>l grupo nominal<br />
- Diagrama <strong>de</strong> flujos<br />
- Grupos focales<br />
- Grupo nominal<br />
- Opinión <strong>de</strong> grupos<br />
organizados<br />
- Estudios <strong>de</strong> monitorización<br />
- Estudios <strong>de</strong> registros clínicos<br />
- Cuadros <strong>de</strong> mando<br />
- Benchmarking<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
- Observación directa<br />
- Encuestas <strong>de</strong> opinión<br />
- Buzón <strong>de</strong> sugerencias<br />
- Declaración <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias<br />
- Estudios o encuestas <strong>de</strong><br />
opinión o <strong>de</strong> satisfacción<br />
- Entrevistas libres o<br />
semiestructuradas<br />
- Escucha activa<br />
- Reclamaciones y<br />
sugerencias<br />
- Informe <strong>de</strong> usuario<br />
En resumen, se trata <strong>de</strong> escuchar la voz <strong>de</strong>l “cliente externo”, la voz <strong>de</strong>l “cliente<br />
interno” y la “voz <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño”, es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> cómo estamos realizando nuestra<br />
53
actividad. Cada una <strong>de</strong> las fuentes y métodos tiene sus luces y sombras y no es posible<br />
establecer una pauta sencilla <strong>de</strong> cuál utilizar en qué ocasiones.<br />
Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas <strong>de</strong> opinión son, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, fuentes<br />
individuales <strong>de</strong> primer or<strong>de</strong>n para escuchar la voz <strong>de</strong> los clientes externos e internos,<br />
aunque la lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, el grupo nominal o los grupos focales son técnicas grupales que,<br />
por la interacción personal directa que suponen, pue<strong>de</strong>n enriquecer mucho la apreciación <strong>de</strong><br />
los puntos <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> los profesionales y pacientes. Los sistemas <strong>de</strong> información internos<br />
propios <strong>de</strong> la organización sanitaria (cuadros <strong>de</strong> mando, infección hospitalaria, <strong>de</strong>moras,<br />
listas <strong>de</strong> espera, etc.) constituyen también una fuente muy accesible para rastrear<br />
problemas <strong>de</strong> calidad y <strong>de</strong>ben consultarse sistemáticamente, sobre todo cuando se quieren<br />
<strong>de</strong>terminar mejoras en el funcionamiento interno <strong>de</strong>l servicio sanitario. Una organización<br />
sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia <strong>de</strong>bería encauzar proyectos <strong>de</strong> mejora y,<br />
por tanto, i<strong>de</strong>ntificar oportunida<strong>de</strong>s, en esas tres gran<strong>de</strong>s áreas (cliente externo, cliente<br />
interno y <strong>de</strong>sempeño), poniendo quizá un especial énfasis en aquellos que afectan <strong>de</strong> una<br />
manera más directa a los pacientes que, en <strong>de</strong>finitiva, son los <strong>de</strong>stinatarios finales <strong>de</strong> las<br />
actuaciones sanitarias.<br />
Definición <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> calidad:<br />
Una etapa clave <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele<br />
enten<strong>de</strong>rse como un mero formalismo es la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> los problemas. Los problemas <strong>de</strong><br />
calidad i<strong>de</strong>ntificados hay que acotarlos y <strong>de</strong>finirlos con la mayor precisión y operatividad<br />
posible para po<strong>de</strong>r enten<strong>de</strong>rlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros <strong>de</strong>l equipo<br />
<strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>ben tener una apreciación común y clara <strong>de</strong> los problemas o <strong>de</strong> las cuestiones<br />
que se están planteando para po<strong>de</strong>r pasar a la siguiente fase, la <strong>de</strong> priorización, con una<br />
i<strong>de</strong>a bastante precisa <strong>de</strong> lo que se escon<strong>de</strong> <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> cada propuesta.<br />
Un error frecuente en esta fase es el <strong>de</strong> formular los problemas, sobre todo si estos son<br />
conocidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato <strong>de</strong> causas y<br />
soluciones que dan ya por sentado y hecho el análisis <strong>de</strong> la situación y que limitan el<br />
pensamiento creativo y la búsqueda <strong>de</strong> las soluciones verda<strong>de</strong>ramente eficaces.<br />
Por el contrario, el enunciado <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong>be dar luz sobre el objetivo exacto <strong>de</strong> la<br />
mejora, indicando con claridad qué es lo <strong>de</strong>ficiente y no por qué y cómo arreglarlo.<br />
Algunas consi<strong>de</strong>raciones a tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir los problemas son los<br />
siguientes:<br />
Procurar <strong>de</strong>finirlos por los efectos (síntomas) que producen sobre la calidad y las<br />
personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por<br />
un <strong>de</strong>terminado hecho.<br />
Describirlos <strong>de</strong> forma específica, sin mezclarlos con otros problemas<br />
Dar evi<strong>de</strong>ncias a ser posible cuantitativas <strong>de</strong>l problema: ¿cómo nos daremos<br />
cuenta <strong>de</strong> que se ha resuelto el problema.<br />
Formularlo <strong>de</strong> forma aséptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni<br />
culpabilizar a nadie.<br />
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54
Algunos ejemplos <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> correctas e incorrectas se muestran en la siguiente<br />
tabla:<br />
Figura 3: Ejemplos <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> calidad<br />
DEFINICIÓN INCORRECTA DEFINICIÓN CORRECTA<br />
La citación <strong>de</strong> los pacientes es mala La principal causa <strong>de</strong> queja <strong>de</strong> los<br />
pacientes en consulta externa son las<br />
colas y la larga espera en la ventanilla <strong>de</strong><br />
citaciones<br />
No hay que poner la profilaxis antibiótica en<br />
la planta porque pasa mucho tiempo hasta la<br />
intervención<br />
Los directores tendrían que pasearse más<br />
por las plantas<br />
Los cursos <strong>de</strong> formación continuada hay que<br />
hacerlos en jornada <strong>de</strong> trabajo<br />
No se informa bien a los pacientes <strong>de</strong> lo que<br />
se les va a hacer<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
El 30% <strong>de</strong> los enfermos reciben la<br />
profilaxis antibiótica con una antelación<br />
superior a 2 horas a su operación<br />
El 75 % <strong>de</strong>l personal se siente alejado <strong>de</strong><br />
los mandos directivos.<br />
El 80% <strong>de</strong> los encuestados están en<br />
<strong>de</strong>sacuerdo con el horario <strong>de</strong> los cursos<br />
El 65 % <strong>de</strong> los pacientes manifiesta que<br />
no se les informa <strong>de</strong> las pruebas que les<br />
van a hacer<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l enunciado correcto, conviene en la fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> problemas elaborar<br />
un pequeño cuestionario o ficha en la que se <strong>de</strong>talle para cada uno <strong>de</strong> ellos:<br />
Las consecuencias que el citado problema está ocasionando, sobre todo en<br />
cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.<br />
El objetivo <strong>de</strong> mejora que perseguiríamos si iniciáramos un proyecto para<br />
corregir ese problema<br />
La justificación <strong>de</strong> por qué sería conveniente corregir este problema sobre<br />
todo en comparación con otros.<br />
Los indicadores que vamos a emplear para <strong>de</strong>scribir el problema y poner en<br />
evi<strong>de</strong>ncia las mejoras conseguidas<br />
La <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> estos apartados sirve para tener una visión general<br />
<strong>de</strong>l impacto real <strong>de</strong> cada problema, <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> cada mejora y <strong>de</strong> sus<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medición (todas las mejoras <strong>de</strong>ben po<strong>de</strong>r medirse) por lo que va a jugar<br />
un papel muy importante como herramienta <strong>de</strong> comunicación para transmitir <strong>de</strong> forma<br />
concisa y or<strong>de</strong>nada el mensaje <strong>de</strong> lo que se preten<strong>de</strong> cambiar con un <strong>de</strong>terminado<br />
proyecto. A continuación se muestra un ejemplo <strong>de</strong> una ficha <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> problemas:<br />
55
Figura 4: Ejemplo <strong>de</strong> Ficha <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong> calidad<br />
FICHA DE DEFINICIÓN DE PROBLEMAS<br />
Problema u oportunidad <strong>de</strong> mejora:<br />
“El 65 % <strong>de</strong> los pacientes manifiesta que no se les informa <strong>de</strong> las pruebas que se les van a hacer”<br />
Consecuencias <strong>de</strong>l problema (Situación actual):<br />
- Para los paciente: aumento <strong>de</strong> la insatisfacción con la atención, rechazo <strong>de</strong> pruebas no<br />
<strong>de</strong>seadas, reclamaciones, ina<strong>de</strong>cuada preparación para <strong>de</strong>terminadas pruebas, inasistencia<br />
por a las citas, mayor <strong>de</strong>mora.<br />
- Repercusiones en costes: <strong>de</strong>saprovechamiento <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> las pruebas que se<br />
rechazan, repetición <strong>de</strong> pruebas, mayor gestión <strong>de</strong> reclamaciones, posibles <strong>de</strong>mandas<br />
judiciales<br />
- Otras repercusiones: <strong>de</strong>sconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y<br />
pacientes, aumento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>mora.<br />
Objetivo <strong>de</strong> la mejora (finalidad <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong> mejora):<br />
“<strong>Mejora</strong>r la información a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar”<br />
Justificación (¿por qué es importante el proyecto?):<br />
La mejora <strong>de</strong> la información y <strong>de</strong> la satisfacción <strong>de</strong> los pacientes es uno <strong>de</strong> los objetivos estratégicos <strong>de</strong><br />
la organización sanitaria, la mejora <strong>de</strong> la información a los pacientes impacta <strong>de</strong> forma positiva en todo<br />
el proceso asistencial.<br />
Principales indicadores para medir los cambios y la situación <strong>de</strong> partida<br />
- % <strong>de</strong> pacientes que manifiesta que no se les informa a<strong>de</strong>cuadamente <strong>de</strong> las pruebas que se<br />
le van a hacer (encuesta).<br />
- % <strong>de</strong> pacientes a los que se ha realizado una prueba <strong>de</strong> riesgo y tiene el documento <strong>de</strong><br />
consentimiento informado a<strong>de</strong>cuadamente cumplimentado en la Historia clínica.<br />
- % <strong>de</strong> pruebas suspendidas por mala preparación <strong>de</strong>l paciente (<strong>de</strong> las que requieren<br />
preparación previa).<br />
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56
Aunque en muchas ocasiones no es preciso ir a buscar los problemas específicamente<br />
sino que vienen solos a través <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> los colectivos mencionados más arriba,<br />
existen diferentes herramientas o métodos <strong>de</strong> trabajo que pue<strong>de</strong>n ayudar a los equipos<br />
<strong>de</strong> mejora a i<strong>de</strong>ntificar y seleccionar las oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora más relevantes <strong>de</strong> un<br />
área <strong>de</strong>terminada.<br />
En un módulo anterior ya hemos visto los diferentes usos y método <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> las<br />
herramientas más habituales en las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> la calidad. A modo <strong>de</strong><br />
recordatorio se reproduce aquí la tabla que sintetiza los principales usos <strong>de</strong> dichas<br />
herramientas para subrayar la aplicación <strong>de</strong> muchas <strong>de</strong> ellas como instrumentos para la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> problemas.<br />
CUALITATIVAS:<br />
Figura 5: Usos <strong>de</strong> las diferentes herramientas <strong>de</strong> la calidad<br />
I<strong>de</strong>ntificar<br />
los<br />
problemas<br />
Priorizar<br />
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Analizar las<br />
causas<br />
Proponer<br />
acciones <strong>de</strong><br />
mejora<br />
Lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as X X X<br />
I<strong>de</strong>ntificar la<br />
acción más<br />
conveniente<br />
Grupo Nominal X X X X X<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujo X X X X<br />
Análisis <strong>de</strong> afinidad X X X X<br />
Diagrama <strong>de</strong> causaefecto<br />
X X X<br />
Campo <strong>de</strong> fuerzas X X X X<br />
Técnica Delphi X X X<br />
Comparación por pares X X<br />
Parrilla <strong>de</strong> priorización X X<br />
CUANTITATIVAS:<br />
Diagrama <strong>de</strong> Pareto X X X X X<br />
Gráficos <strong>de</strong> control X<br />
Histograma X X X<br />
Estratificación X X X<br />
Diagramas <strong>de</strong> dispersión X X X<br />
57
Ejemplo:<br />
Para tratar <strong>de</strong> hacer más comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo <strong>de</strong> evaluación con un ejemplo.<br />
Comenzaremos con los apartados correspondientes a la i<strong>de</strong>ntificación y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> problemas:<br />
EJEMPLO (Parte I):<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora en la Comisión <strong>de</strong> Infecciones:<br />
En su primera sesión <strong>de</strong>l año 2007 el Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Comisión <strong>de</strong> Infecciones <strong>de</strong>l Hospital incluyó<br />
como único punto en el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día <strong>de</strong> la reunión el siguiente texto: “Propuesta <strong>de</strong> acciones<br />
para 2007”. Ninguno <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> la Comisión había recibido más información y todos<br />
pensaban que su Presi<strong>de</strong>nte, como acostumbraba otras veces, vendría con un plan <strong>de</strong> trabajo<br />
prefijado que expondría <strong>de</strong> forma más o menos pormenorizada y lo sometería posteriormente a<br />
votación para su aprobación.<br />
Sin embargo, ese año el Presi<strong>de</strong>nte vino sin plan y, al parecer, también sin i<strong>de</strong>as. Nada más iniciar<br />
la sesión lanzó la siguiente cuestión:<br />
- ¡Buenos días¡. Gracias a todos por venir. Este año no hay plan <strong>de</strong> trabajo concreto y me gustaría<br />
que <strong>de</strong>cidiéramos entre todos a qué podríamos <strong>de</strong>dicarnos. Vamos a exponer cada uno <strong>de</strong> nosotros<br />
un problema concreto en el que consi<strong>de</strong>ramos que <strong>de</strong>beríamos trabajar este año. El Secretario irá<br />
anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una i<strong>de</strong>a por persona y no es preciso<br />
argumentarlas <strong>de</strong> forma muy <strong>de</strong>tallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni apostillas a<br />
ninguno <strong>de</strong> los que esté hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya.<br />
Sin <strong>de</strong>jarles tiempo a reaccionar miró a quien tenía a su izquierda y dijo:<br />
- Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinión cuál es el principal problema que tiene el hospital<br />
en relación con las funciones que tiene encomendadas la Comisión <strong>de</strong> Infecciones?.<br />
El Dr. Ruiz, que sintió <strong>de</strong> repente el peso <strong>de</strong> todas las miradas, se removió un poco en su asiento y<br />
contestó <strong>de</strong> forma un tanto acelerada:<br />
- Los antibióticos, que se consumen mucho y mal indicados…<br />
- ¿Y usted, Dr. Moral – toda la atención <strong>de</strong>l grupo se trasladó al unísono un puesto más allá- cuál<br />
cree que es nuestro principal problema?<br />
- .. pues que tenemos muchas infecciones según el último informe <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia, sobre todo<br />
en los enfermos operados...<br />
- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensión <strong>de</strong> tener que <strong>de</strong>cir algo<br />
original cuando veían que los compañeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo <strong>de</strong> las<br />
ocurrencias más comunes:<br />
- El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los médicos..<br />
- Entran muchas visitas en las habitaciones y eso pue<strong>de</strong> ser una fuente <strong>de</strong> infecciones para<br />
los enfermos. Teníamos que hacer algo.<br />
- No se cumple el protocolo <strong>de</strong> profilaxis antibiótica que elaboramos el año pasado. Ponen los<br />
antibióticos que les da la gana...<br />
- Tendríamos que usar solo instrumental <strong>de</strong>sechable <strong>de</strong> un solo uso...<br />
- El personal no sabe <strong>de</strong> antibióticos, usa el último que le presentan los representantes y eso<br />
acabará creándonos problemas <strong>de</strong> resistencias..<br />
- ...había que adquirir maquinillas eléctricas para el rasurado prequirúrgico porque provocan<br />
menos erosión <strong>de</strong> la piel y los enfermos se infectan menos ..<br />
Siguieron así hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no sabían nada más que<br />
respon<strong>de</strong>r. El Presi<strong>de</strong>nte dio por terminado el turno <strong>de</strong> sugerencias.<br />
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EJEMPLO (Parte II)<br />
Definición operativa <strong>de</strong> los problemas<br />
Tras consultar algunos informes internos, la Comisión <strong>de</strong> infecciones re<strong>de</strong>finió los problemas<br />
<strong>de</strong>tectados en los siguientes términos:<br />
1. Existencia <strong>de</strong> un consumo ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> antibióticos (se <strong>de</strong>sconoce la cifra).<br />
2. En el último año la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> herida quirúrgica ha aumentado <strong>de</strong>l 5 al 7,3<br />
%.<br />
3. Cumplimiento ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong> manos (se <strong>de</strong>sconoce el grado).<br />
4. Posibles infecciones por el control ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> visitas a las habitaciones <strong>de</strong><br />
los pacientes.<br />
5. Bajo cumplimiento <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> profilaxis antibiótica (se <strong>de</strong>sconoce la cifra)<br />
6. El instrumental quirúrgico <strong>de</strong>l hospital no es <strong>de</strong> un solo uso<br />
7. Prescripción <strong>de</strong> antibióticos nuevos <strong>de</strong> forma poco controlada<br />
8. Rasurado prequirúrgico <strong>de</strong> tipo mecánico<br />
2.- Selección <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s<br />
No todos los problemas <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>tectados tienen igual<br />
relevancia ni requieren igual <strong>de</strong>dicación o esfuerzo. El<br />
establecimiento <strong>de</strong> una jerarquía <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s entre ellos es una<br />
etapa muy importante que va a <strong>de</strong>terminar el sentido <strong>de</strong> todas las<br />
actuaciones posteriores. En muchas organizaciones, la ina<strong>de</strong>cuada<br />
selección <strong>de</strong> problemas y, por consiguiente, <strong>de</strong> proyectos <strong>de</strong><br />
mejora, es una <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong>l fracaso <strong>de</strong> las iniciativas <strong>de</strong><br />
mejora <strong>de</strong> la calidad que se tratan <strong>de</strong> poner en marcha. Los dos<br />
errores más frecuentes en este sentido suelen ser la apuesta por<br />
proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado como “proyectos tipo hambre<br />
en el mundo”), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayoría <strong>de</strong><br />
los equipos <strong>de</strong> mejora y, en el otro extremo, la selección y puesta en marcha <strong>de</strong> muchos<br />
proyectos pequeños a la vez, que acaban vagando a la <strong>de</strong>riva y terminan por encallarse por<br />
falta <strong>de</strong> dirección, <strong>de</strong> guía y <strong>de</strong> apoyo suficientes.<br />
En la fase <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> problemas (o proyectos) po<strong>de</strong>mos distinguir tres subetapas:<br />
1. Selección previa<br />
2. Evaluación-Priorización<br />
3. Selección <strong>de</strong>finitiva<br />
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59
1. Selección previa:<br />
La ficha <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> problemas comentada en el<br />
apartado anterior pue<strong>de</strong> utilizarse como primera criba<br />
para <strong>de</strong>scartar algunos <strong>de</strong> los proyectos que no cumplen<br />
algún requisito mínimo, como aquellos que no tengan un<br />
objetivo claro <strong>de</strong> mejora o que carezcan <strong>de</strong> una medida<br />
concreta para po<strong>de</strong>r evi<strong>de</strong>nciar los cambios. También<br />
<strong>de</strong>berían eliminarse en un primer <strong>de</strong>scarte aquellos<br />
problemas cuya causa o solución son muy evi<strong>de</strong>ntes o<br />
<strong>de</strong>masiado obvias. En estos casos no es preciso per<strong>de</strong>r<br />
el tiempo siguiendo todos los pasos <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora,<br />
basta simplemente con implantar la corrección ya<br />
conocida. Por ejemplo, si uno <strong>de</strong> los problemas es que los pacientes se quejan<br />
repetidamente porque no tienen sillas don<strong>de</strong> sentarse en la sala <strong>de</strong> espera, el único paso a<br />
seguir es trasladar este hecho a la dirección para que tome la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> comprar o no las<br />
sillas.<br />
2. Evaluación/Priorización:<br />
Una vez hecha esa primera selección, los diferentes problemas que han sido i<strong>de</strong>ntificados<br />
<strong>de</strong>ben ser evaluados para <strong>de</strong>terminar cuál <strong>de</strong> ellos es el más conveniente para iniciar un<br />
proyecto <strong>de</strong> mejora. Para evaluar y priorizar problemas <strong>de</strong> calidad pue<strong>de</strong>n emplearse varios<br />
métodos como los <strong>de</strong> clasificación or<strong>de</strong>nada (escala lineal, comparación por pares,<br />
pon<strong>de</strong>ración, asignación directa, etc.) o <strong>de</strong> consenso (grupo nominal, <strong>de</strong>lphi, etc.), aunque<br />
sin duda el método más empleado es el <strong>de</strong> la parrilla <strong>de</strong> análisis, <strong>de</strong> priorización o matriz<br />
multicriterio (ver apartado <strong>de</strong> herramientas para la mejora). Básicamente esta técnica<br />
consiste en valorar cada problema sobre la base <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> criterios o parámetros,<br />
entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:<br />
1. Número <strong>de</strong> pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).<br />
2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.<br />
3. Coste diferencial (entre los <strong>de</strong> la solución prevista y los que está ocasionando el<br />
problema).<br />
4. Factibilidad <strong>de</strong> la solución, es <strong>de</strong>cir disponibilidad <strong>de</strong> medios y recursos,<br />
aceptabilidad <strong>de</strong> la medida y capacidad <strong>de</strong>l equipo para resolver el problema <strong>de</strong><br />
forma autónoma.<br />
No existe una regla fija sobre el método más a<strong>de</strong>cuado a emplear en cada caso. Más que<br />
por la obtención fácil <strong>de</strong> resultados matemáticos que nos liberen <strong>de</strong> la responsabilidad <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cidir, el método <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>be elegirse por su mayor o menor<br />
capacidad para traducir con fi<strong>de</strong>lidad el proceso <strong>de</strong> reflexión subyacente sobre los<br />
problemas <strong>de</strong> calidad que se están analizando. En este sentido, en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
temas que se estén tratando pue<strong>de</strong>n incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a<br />
matizar más ese proceso <strong>de</strong> selección, como por ejemplo:<br />
- Impacto <strong>de</strong>l problema en la satisfacción <strong>de</strong> los pacientes y los familiares.<br />
- Impacto <strong>de</strong>l problema en la satisfacción <strong>de</strong> los profesionales.<br />
- Coste <strong>de</strong> la "no calidad" .<br />
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60
- Número <strong>de</strong> trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.<br />
- Número <strong>de</strong> profesionales implicados por el problema.<br />
- Posibles resistencias en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proyecto.<br />
- Complejidad <strong>de</strong>l problema.<br />
3. Selección <strong>de</strong>finitiva:<br />
La utilización <strong>de</strong> matrices <strong>de</strong> criterios asegura que<br />
todos los participantes tienen en cuenta una serie <strong>de</strong><br />
factores que interesa no pasar por alto a la hora <strong>de</strong><br />
evaluar las diferentes opciones; pero no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser<br />
una valoración parcial, ceñida exclusivamente a las<br />
variables utilizadas como criterios, que eclipsa la<br />
riqueza <strong>de</strong> matices que pue<strong>de</strong>n entrar en juego a la hora<br />
<strong>de</strong> tomar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>finitiva, por eso es<br />
recomendable que una vez terminada <strong>de</strong> hacer la<br />
matriz <strong>de</strong> priorización, el equipo <strong>de</strong> mejora repase la<br />
congruencia <strong>de</strong> la selección y <strong>de</strong> la posición <strong>de</strong> las<br />
diferentes opciones y que aplique el sentido común y cambie éstas <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n si el<br />
consenso <strong>de</strong>l grupo así lo <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>. Lo mismo pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cirse <strong>de</strong> cualquier otro método <strong>de</strong><br />
or<strong>de</strong>nación que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas <strong>de</strong> ayuda y,<br />
finalmente, <strong>de</strong>be imponerse siempre el sentido común y el consenso <strong>de</strong>l grupo sobre la<br />
frialdad <strong>de</strong> los números.<br />
Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuación se muestra el resultado <strong>de</strong> aplicar<br />
una matriz <strong>de</strong> priorización a los diferentes problemas que teníamos i<strong>de</strong>ntificados<br />
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EJEMPLO (Parte 3):<br />
Selección <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s según una matriz <strong>de</strong> priorización con criterios explícitos<br />
Puntuaciones asignadas por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones (media <strong>de</strong> todos los miembros) a los problemas<br />
i<strong>de</strong>ntificados. Cada criterio se puntuaba entre un mínimo <strong>de</strong> 1 y un máximo <strong>de</strong> 5 puntos.<br />
Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.<br />
PROBLEMA DE CALIDAD<br />
Existencia <strong>de</strong> un consumo<br />
ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> antibióticos (se<br />
<strong>de</strong>sconoce la cifra).<br />
En el último año la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
infecciones <strong>de</strong> herida quirúrgica ha<br />
aumentado <strong>de</strong>l 5 al 7,3 %.<br />
Cumplimiento ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l<br />
protocolo <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong> manos (se<br />
<strong>de</strong>sconoce el grado).<br />
Posibles infecciones por el control<br />
ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> visitas a<br />
las habitaciones <strong>de</strong> los pacientes<br />
Bajo cumplimiento <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong><br />
profilaxis antibiótica (se <strong>de</strong>sconoce<br />
la cifra)<br />
El instrumental quirúrgico <strong>de</strong>l<br />
hospital no es <strong>de</strong> un solo uso<br />
Prescripción <strong>de</strong> antibióticos nuevos<br />
<strong>de</strong> forma poco controlada<br />
Rasurado prequirúrgico <strong>de</strong> tipo<br />
mecánico<br />
NÚMERO DE<br />
PACIENTES A LOS<br />
QUE AFECTA<br />
RIESGO PARA<br />
PACIENTES<br />
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INDEPENDENCIA<br />
EXTERNA<br />
BAJO COSTE DE<br />
MEDIDAS<br />
CORRECTORAS<br />
FACILIDAD DE<br />
MEDICIÓN<br />
TOTAL<br />
(SUMA)<br />
4 2,5 2,3 3 3,2 15 4<br />
3,5 3,7 3 3,3 5 18,5 2<br />
4 3 3,2 4 1 15,2 3<br />
1,7 2 2 2 1 8,7 8<br />
3,5 3,1 4,2 4 4 18,8 1<br />
4 1,2 1 1 4 11,2 7<br />
3,6 3 2,5 2,5 3 14,6 5<br />
3,5 1,2 2 1 4 11,7 6<br />
62<br />
PRIORIDAD
3.- Análisis <strong>de</strong> problemas:<br />
Una vez seleccionado y <strong>de</strong>finido el problema, el paso siguiente <strong>de</strong>l ciclo es la realización<br />
<strong>de</strong> un análisis inicial <strong>de</strong>l mismo.<br />
Se trata en <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong><br />
“saber cuál es la situación <strong>de</strong> partida, <strong>de</strong>scubrir cuáles son los motivos más<br />
probables que están originando el problema y <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar su peso específico<br />
(su contribución particular al problema).”<br />
Determinar la situación <strong>de</strong> partida implica medir; es <strong>de</strong>cir, recoger datos y calcular<br />
indicadores que nos sirvan <strong>de</strong> “termómetro” para comprobar la evolución <strong>de</strong> las mejoras. El<br />
trabajo <strong>de</strong> medición (al que se <strong>de</strong>dican los dos siguientes apartados <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora) es<br />
uno <strong>de</strong> los más arduos y costosos por lo que conviene planificarlo <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada para<br />
no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboración <strong>de</strong> hipótesis con las posibles causas<br />
que están originando el problema pue<strong>de</strong> ayudarnos a i<strong>de</strong>ntificar las diferentes variables o<br />
tipos <strong>de</strong> datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> realizar esa primera<br />
medición.<br />
A menudo las personas i<strong>de</strong>ntifican un problema y<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n sobre la marcha, sin pararse en más<br />
reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la<br />
causa, y sacan una conclusión que ya tenían<br />
pensada. Esto suele <strong>de</strong>sembocar en que las<br />
soluciones que se adoptan fallan y no se consigue<br />
solucionar el problema. La resolución correcta <strong>de</strong> un<br />
problema implica no limitar la creatividad con<br />
prejuicios o conclusiones previas y hacer un análisis más<br />
profundo. Y este paso es crucial para que todo el<br />
proceso <strong>de</strong> mejora se <strong>de</strong>sarrolle correctamente.<br />
De forma esquemática, la etapa <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> causas se <strong>de</strong>sarrolla en tres pasos:<br />
1.- Exploración <strong>de</strong> causas:<br />
Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el<br />
problema para tratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que están<br />
actuando sobre el mismo. Las herramientas más útiles en esta fase son el gráfico <strong>de</strong> Pareto,<br />
los histogramas, los gráficos <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncias o los diagramas <strong>de</strong> flujo.<br />
2.- Generación <strong>de</strong> hipótesis:<br />
Se trata <strong>de</strong> profundizar bajo los síntomas superficiales <strong>de</strong>l problema y generar i<strong>de</strong>as sobre<br />
las verda<strong>de</strong>ras causas ocultas que están actuando sobre el mismo y que son responsables<br />
<strong>de</strong> que algunos problemas por más que son “solucionados” una y otra vez sigan<br />
manteniéndose como si tal cosa. Las herramientas que po<strong>de</strong>mos utilizar en esta fase son la<br />
tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, el diagrama <strong>de</strong> causa-efecto y el diagrama <strong>de</strong> flujo.<br />
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3.- Comprobación <strong>de</strong> hipótesis:<br />
Con las dos fases anteriores <strong>de</strong>l análisis<br />
causal, el problema pue<strong>de</strong> quedar perfectamente<br />
<strong>de</strong>terminado si su origen es obvio y podremos<br />
estar ya en disposición <strong>de</strong> buscar las soluciones más<br />
apropiadas para corregir las causas que hemos<br />
<strong>de</strong>scubierto. Sin embargo, la mayoría <strong>de</strong> las veces se<br />
necesitará precisar y comprobar si los factores que se<br />
han apuntado como responsables <strong>de</strong>l problema son<br />
verda<strong>de</strong>ramente los causantes <strong>de</strong>l mismo y, si es así,<br />
en qué medida está contribuyendo cada uno <strong>de</strong><br />
ellos. Esta comprobación <strong>de</strong>be hacerse a partir <strong>de</strong><br />
datos. Para facilitar la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> los diferentes<br />
factores contribuyente po<strong>de</strong>mos organizarlos utilizando diagramas <strong>de</strong> dispersión,<br />
estratificación, o las mismas herramientas que en la fase <strong>de</strong> exploración (gráfico <strong>de</strong><br />
Pareto, histograma y gráfico <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncias).<br />
La mayor parte <strong>de</strong> las veces se necesita pasar por varias rondas <strong>de</strong> exploraciónhipótesis-verificación<br />
antes <strong>de</strong> precisar con exactitud la causa raíz <strong>de</strong> un problema, por lo<br />
que va a ser inevitable tener que recoger o reorganizar los datos en varias ocasiones.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista operativo, la fase tercera <strong>de</strong>l anterior esquema (comprobación <strong>de</strong><br />
hipótesis) es la que necesariamente implica medición y agrupación específica <strong>de</strong> datos y es<br />
la que en la práctica va a marcar las condiciones para la recogida <strong>de</strong> esa información, por lo<br />
que si somos suficientemente creativos en la fase <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> hipótesis e<br />
i<strong>de</strong>ntificamos a<strong>de</strong>cuadamente todas aquellas que nos vamos a ver obligados a contrastar,<br />
podríamos aprovechar una única recogida <strong>de</strong> datos tanto<br />
para conocer la situación <strong>de</strong> partida <strong>de</strong>l problema como<br />
para comprobar la contribución <strong>de</strong> los diferentes factores<br />
causales i<strong>de</strong>ntificados. Esta información es importante para<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>cidir cuál <strong>de</strong> las soluciones es la más apropiada y<br />
para tener datos <strong>de</strong> referencia a la hora <strong>de</strong> reevaluar la<br />
situación cuando hayamos implantado alguna acción <strong>de</strong><br />
mejora<br />
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Posiblemente, las tres herramientas más utilizadas para analizar y clasificar las causas son<br />
el diagrama <strong>de</strong> Ishikawa, llamado también <strong>de</strong> causa-efecto o espina <strong>de</strong> pescado, el<br />
diagrama <strong>de</strong> flujos y el diagrama <strong>de</strong> Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una<br />
u otra se muestran en la figura siguiente:<br />
Figura 6: Algunas herramientas para análisis causal<br />
HERRAMIENTA CUÁNDO SE USA<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujos Cuando tenemos perfectamente i<strong>de</strong>ntificado el proceso en el<br />
que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos<br />
específicos <strong>de</strong> ese proceso para ver por qué ocurre.<br />
Diagrama causaefecto<br />
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Para estructurar y clasificar una lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as sobre las<br />
posibles causas <strong>de</strong>l problema e i<strong>de</strong>ntificar aquellos procesos<br />
que pue<strong>de</strong>n estar implicados.<br />
Diagrama <strong>de</strong> Pareto Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que<br />
aparece el problema en relación con diferentes<br />
circunstancias<br />
La Comisión <strong>de</strong> Infecciones <strong>de</strong> nuestro ejemplo hizo un análisis y clasificación preliminar<br />
<strong>de</strong>l problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:<br />
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4.- Medición <strong>de</strong>l problema. Elaboración <strong>de</strong> criterios<br />
Medir es otra <strong>de</strong> las etapas claves <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora. Con la medición<br />
se preten<strong>de</strong> objetivar cuantitativamente la situación <strong>de</strong> partida y<br />
disponer <strong>de</strong> una variable principal, la “Y <strong>de</strong>l proyecto” , para<br />
orientarnos sobre la evolución <strong>de</strong> los cambios logrados cuando se<br />
introduzcan las mejoras oportunas. La medición suele <strong>de</strong>sarrollarse en<br />
las siguientes fases:<br />
1. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las mediciones a realizar: Ya en la fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición y <strong>de</strong><br />
análisis <strong>de</strong> problemas habremos i<strong>de</strong>ntificado, “grosso modo”, cuáles son las<br />
mediciones más a<strong>de</strong>cuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora<br />
tomar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>finitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean más<br />
útiles tomando como base dos elementos <strong>de</strong> juicio: el valor intrínseco que tienen para<br />
analizar el problema y su viabilidad a la hora <strong>de</strong> recoger los datos.<br />
2. Elaboración <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones operativas: Una <strong>de</strong>finición operativa es una<br />
<strong>de</strong>scripción clara y comprensible <strong>de</strong> lo que se preten<strong>de</strong> observar y medir para que<br />
diferentes personas puedan enten<strong>de</strong>rlo <strong>de</strong> la misma manera. Su objetivo es traducir<br />
lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir <strong>de</strong> forma<br />
consistente. No basta con <strong>de</strong>cir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes<br />
están bien o mal informados, sino que habrá que <strong>de</strong>finir previamente qué<br />
enten<strong>de</strong>mos por “bien” o “mal” informados. En el ejemplo siguiente pue<strong>de</strong> enten<strong>de</strong>rse<br />
como en función <strong>de</strong> la diferente <strong>de</strong>finición operativa que adoptemos los resultados <strong>de</strong><br />
la medición podrían variar sustancialmente:<br />
Figura 7: Posibles <strong>de</strong>finiciones operativas <strong>de</strong> paciente “bien informado”<br />
“ Paciente que en la encuesta <strong>de</strong> satisfacción contesta que está<br />
satisfecho o muy satisfecho con la información recibida”<br />
“Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirúrgico y en<br />
cuya historia clínica existe un documento <strong>de</strong> consentimiento<br />
informado nominal, fechado y firmado tanto por el médico como<br />
por el paciente”<br />
“Paciente que respon<strong>de</strong> en una encuesta que no le han realizado<br />
ninguna prueba o exploración sin haberle informado previamente<br />
<strong>de</strong>l motivo <strong>de</strong> la misma”<br />
La elaboración <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones operativas para medir cómo se está llevando a cabo una<br />
<strong>de</strong>terminada práctica asistencial nos lleva <strong>de</strong> plano a lo que, por el carácter tan específico<br />
y complejo que tiene la práctica médica, se ha dado en llamar “audit médico” o, <strong>de</strong> una<br />
forma más genérica, “audit clínico”. En el “audit médico”, en lugar <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones<br />
operativas suele hablarse <strong>de</strong> “criterios”, “indicadores” y “estándares”. Dada la relevancia<br />
que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente <strong>de</strong>l audit clínico.<br />
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3. Planificación <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> medición: La recogida <strong>de</strong> datos es, probablemente, la<br />
fase más costosa e ingrata <strong>de</strong> todo el ciclo <strong>de</strong> mejora. Hay que <strong>de</strong>dicar tiempo a la<br />
planificación correcta <strong>de</strong> esta fase (<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> estudio, variables a recoger,<br />
plan <strong>de</strong> muestreo, fuente <strong>de</strong> datos, etc.) para asegurar que recogemos <strong>de</strong> forma<br />
a<strong>de</strong>cuada toda la información que vamos a necesitar y tener ciertas garantías <strong>de</strong> que<br />
no vamos a precisar repetir ninguno <strong>de</strong> los pasos porque los datos son incompletos o<br />
poco apropiados. Más a<strong>de</strong>lante profundizaremos un poco más en esta fase.<br />
4. Recogida <strong>de</strong> datos: Tras la planificación viene la fase <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> campo en la que<br />
tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas <strong>de</strong> registro que<br />
hayamos diseñado al efecto con el objeto <strong>de</strong> sistematizar esta tarea, reducir en lo<br />
posible la posibilidad <strong>de</strong> errores y facilitar su posterior tratamiento estadístico y<br />
análisis.<br />
Audit médico:<br />
Por analogía con los productos, que han <strong>de</strong> cumplir una serie <strong>de</strong> especificaciones iniciales<br />
para ser consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> calidad, en el caso <strong>de</strong> la asistencia sanitaria hay que <strong>de</strong>finir<br />
también cuáles son esas especificaciones iniciales que <strong>de</strong>ben satisfacerse para que podamos<br />
<strong>de</strong>cir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido <strong>de</strong> calidad. En el terreno clínicoasistencial,<br />
el proceso <strong>de</strong> evaluación llevado a cabo para comprobar el cumplimiento <strong>de</strong><br />
esas especificaciones es lo que se <strong>de</strong>nomina “Audit médico”, que <strong>de</strong> una forma más<br />
académica podríamos <strong>de</strong>finir como la evaluación retrospectiva <strong>de</strong> la práctica asistencial,<br />
realizada por los propios profesionales responsables <strong>de</strong> la asistencia y encaminada a<br />
encontrar soluciones prácticas a los déficit que se <strong>de</strong>tectan. Para esta tarea se utilizan los<br />
criterios, los indicadores y los estándares.<br />
Criterio:<br />
Un criterio es una condición, un patrón, que ha <strong>de</strong> cumplir la práctica asistencial para ser<br />
consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> calidad. Son la expresión objetiva <strong>de</strong> los diferentes aspectos <strong>de</strong> la asistencia<br />
que tienen una relación clara y directa con que ésta sea <strong>de</strong> calidad o no.<br />
EJEMPLO:<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio: “las mastectomías por cáncer <strong>de</strong> mama han <strong>de</strong> realizarse<br />
únicamente previa confirmación anatomopatológica <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> la neoplasia”<br />
Es <strong>de</strong>cir, según el criterio <strong>de</strong>l ejemplo no se concibe como actuación a<strong>de</strong>cuada, que a una<br />
enferma se le realice una mastectomía sin esperar a que el resultado <strong>de</strong> la biopsia confirme<br />
que, efectivamente, tiene una neoplasia <strong>de</strong> mama.<br />
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Los criterios pue<strong>de</strong>n ser clasificados en función <strong>de</strong> varias consi<strong>de</strong>raciones:<br />
Figura 8: Clases <strong>de</strong> criterios<br />
Parámetro <strong>de</strong> clasificación Clases<br />
Grado <strong>de</strong> especificación<br />
Fuentes <strong>de</strong> elaboración<br />
Aspecto evaluado<br />
Grado <strong>de</strong> exigencia<br />
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- Implícitos (subjetivos)<br />
- Explícitos (objetivos)<br />
- Empíricos<br />
- Normativos (i<strong>de</strong>ales)<br />
- De estructura<br />
- De proceso<br />
- De resultados<br />
- Absolutos<br />
- Óptimos<br />
a) Si nos atenemos a su grado <strong>de</strong> especificación pue<strong>de</strong>n ser implícitos o explícitos:<br />
Los criterios son implícitos cuando se basan en el juicio subjetivo <strong>de</strong> expertos que emiten<br />
su opinión sobre un <strong>de</strong>terminado hecho asistencial en función <strong>de</strong> su propio conocimiento y<br />
experiencia. Por ejemplo, si pidiéramos a uno o varios cardiólogos <strong>de</strong> prestigio que<br />
revisaran todos los casos <strong>de</strong> dolor torácico atendidos en el servicio <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>terminado centro durante un mes y les pidiéramos que juzgasen si la atención fue<br />
a<strong>de</strong>cuada o no, sin más elementos <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ración ni referencia que su propia valoración<br />
personal.<br />
Este tipo <strong>de</strong> criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona<br />
pue<strong>de</strong> emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio implícito:<br />
“Todos los pacientes que acu<strong>de</strong>n a urgencias con dolor torácico <strong>de</strong>ben ser atendidos<br />
correctamente”.<br />
Se dice que los criterios son explícitos cuando se fundamentan en patrones <strong>de</strong> actuación<br />
que se <strong>de</strong>tallan por escrito antes <strong>de</strong> la evaluación. Estos criterios suelen ser elaborados por<br />
profesionales conocedores <strong>de</strong>l proceso evaluado y por la objetividad que comportan pue<strong>de</strong>n<br />
llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. A<strong>de</strong>más, permiten las<br />
comparaciones y pue<strong>de</strong>n cuantificarse fácilmente.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio explícito:<br />
“Todos los pacientes que acu<strong>de</strong>n a urgencias con dolor torácico <strong>de</strong>ben tener un electrocardiograma<br />
realizado en los primeros 10 minutos <strong>de</strong> su entrada en el servicio”<br />
69
) Pero a<strong>de</strong>más, en función <strong>de</strong> las fuentes a partir <strong>de</strong> las cuales se elaboran esos<br />
criterios pue<strong>de</strong>n distinguirse otros dos tipos:<br />
Empíricos: Se basan en la práctica habitual <strong>de</strong> un centro o servicio, generalmente<br />
consi<strong>de</strong>rado excelente. Es <strong>de</strong>cir, se fundamentan en niveles <strong>de</strong> atención cuyo logro<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrarse y por tanto gozan <strong>de</strong> cierto grado <strong>de</strong> credibilidad y aceptación.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio empírico:<br />
“La estancia hospitalaria <strong>de</strong> los pacientes intervenidos con prótesis por fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>be ser<br />
igual o inferior a los 7 días (media nacional)”<br />
El principal inconveniente <strong>de</strong> los criterios empíricos es que el nivel <strong>de</strong> atención que<br />
marcan (el <strong>de</strong> la práctica habitual) podría ser inferior al que podría lograrse con la<br />
aplicación <strong>de</strong> los conocimientos médicos actuales.<br />
Normativos (i<strong>de</strong>ales): Se elaboran <strong>de</strong> acuerdo con el conocimiento teórico<br />
disponible en las fuentes <strong>de</strong> información científica habituales (manuales, libros,<br />
revistas, etc.). Pue<strong>de</strong>n exigir niveles muy altos (“absolutos”) <strong>de</strong> atención,<br />
representando la mejor atención médica posible, o redactarse <strong>de</strong> forma menos<br />
exigente representando únicamente lo que se consi<strong>de</strong>ra una atención médica<br />
“aceptable” o “a<strong>de</strong>cuada”.<br />
c) Otra forma <strong>de</strong> clasificar los criterios es por el aspecto <strong>de</strong> la asistencia en que se centra su<br />
función <strong>de</strong> evaluación: la estructura, los procesos o los resultados.<br />
Los criterios <strong>de</strong> estructura hacen referencia al conjunto <strong>de</strong> medios materiales, humanos,<br />
formativos y organizativos <strong>de</strong> un servicio o institución que se consi<strong>de</strong>ran necesarios para<br />
prestar una asistencia en buenas condiciones. Aquí se parte <strong>de</strong> la hipótesis <strong>de</strong> que si<br />
disponemos <strong>de</strong> una estructura a<strong>de</strong>cuada estamos en condiciones <strong>de</strong> realizar una asistencia<br />
<strong>de</strong> calidad<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> estructura:<br />
“En todas las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>be haber una nevera para la conservación <strong>de</strong><br />
medicamentos con sistema <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> temperaturas máxima y mínima”<br />
Los criterios <strong>de</strong> proceso hacen referencia al conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que los profesionales<br />
hacen para la asistencia al paciente, así como a la interacción y la respuesta <strong>de</strong> éste a<br />
dichas activida<strong>de</strong>s. Se parte <strong>de</strong> la hipótesis <strong>de</strong> que si mejoramos el qué y el cómo se hacen<br />
las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los criterios <strong>de</strong> proceso son los<br />
más abundantes en la evaluación sanitaria y la fuente <strong>de</strong> información más utilizada para su<br />
evaluación es la historia clínica.<br />
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Ejemplo <strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> proceso:<br />
“Los pacientes <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong>ben tener realizado en el año anterior <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su última<br />
visita un análisis para <strong>de</strong>terminar su nivel <strong>de</strong> colesterol total”<br />
Por último, los criterios <strong>de</strong> resultado se centran en el cambio <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Los resultados son sin<br />
duda el aspecto que más interesa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la evaluación sanitaria, aunque<br />
tiene también dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> interpretación ya que la influencia <strong>de</strong> los servicios sanitarios<br />
sobre el estado <strong>de</strong> salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la más importante) y<br />
muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pue<strong>de</strong>n medirse cuando se necesitan.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> resultado:<br />
“Los pacientes intervenidos <strong>de</strong> hernia inguinal <strong>de</strong>ben estar en condiciones <strong>de</strong> incorporarse a su vida<br />
laboral habitual a las 3 semanas <strong>de</strong> la intervención”<br />
Para A. Donavedian, los criterios son más o menos idóneos para la evaluación <strong>de</strong> la<br />
calidad asistencial en función <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> atributos que se <strong>de</strong>tallan en la figura 9.<br />
Consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> forma aislada, <strong>de</strong> todos ellos, el más importante es la vali<strong>de</strong>z:<br />
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Figura 9: Principales atributos <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> evaluación<br />
ATRIBUTO Explicación<br />
Vali<strong>de</strong>z<br />
1. Científica<br />
2. Consensuada<br />
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Tienen que ser capaces <strong>de</strong> medir aquello que tienen que medir y no<br />
otra cosa. Esta vali<strong>de</strong>z pue<strong>de</strong> ser científica o consensuada entre los<br />
expertos y se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> relación <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong>finida<br />
por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.<br />
Importancia Relevantes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>cisivos a la hora <strong>de</strong>l<br />
manejo clínico <strong>de</strong> los casos o por su relación con los resultados<br />
previsibles<br />
Disponibilidad en<br />
registros<br />
Adaptables a las<br />
variaciones entre casos<br />
Deben po<strong>de</strong>r ser contrastados en los registros clínicos<br />
Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente<br />
aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos<br />
alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante<br />
situaciones <strong>de</strong> alergia o intolerancia <strong>de</strong>l paciente<br />
Estabilidad Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las<br />
comparaciones.<br />
Rigor Deben tener cierto nivel <strong>de</strong> exigencia en el nivel <strong>de</strong> calidad que<br />
lleva implícito su cumplimiento.<br />
Eficiencia <strong>de</strong> cribado Deben ser capaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar el mayor número <strong>de</strong> casos <strong>de</strong><br />
mala práctica (sensibilidad) existentes y reducir al mínimo los<br />
casos mal etiquetados (especificidad).<br />
Modificado a partir <strong>de</strong>: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring<br />
QRB 1986; 99-108<br />
Para la evaluación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada práctica asistencial pue<strong>de</strong>n necesitarse varios<br />
criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en<br />
los aspectos más relevantes (“lo poco verda<strong>de</strong>ramente importante”) procurando no<br />
sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situación y en ningún caso superar los 10<br />
criterios. A continuación se pone un ejemplo <strong>de</strong> un a lista <strong>de</strong> criterios para evaluar la<br />
calidad <strong>de</strong> la atención hospitalaria a pacientes post-infarto agudo <strong>de</strong> miocardio (IAM) :<br />
72
Figura 10: Criterios para evaluar la calidad <strong>de</strong> la atención al post-IAM<br />
Criterio Excepción<br />
Criterio 1: Todos los pacientes con IAM <strong>de</strong>ben<br />
tener prescrito al alta tratamiento con AAS.<br />
Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o<br />
FE < 40% <strong>de</strong>ben tener prescrito al alta tratamiento<br />
con IECA<br />
Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo <strong>de</strong>ben tener prescrito al alta<br />
tratamiento con betabloqueadores<br />
Criterio 4: Todos los pacientes con IAM <strong>de</strong>ben<br />
tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas<br />
y colesterol<br />
Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia<br />
conocida previa al IAM <strong>de</strong>ben tener prescrito al alta<br />
tratamiento farmacológico hipolipemiante<br />
Criterio 6: Todos los pacientes con IAM <strong>de</strong>ben<br />
tener estimada una FE previa al alta<br />
Criterio 7: Todos los pacientes con IAM <strong>de</strong>ben<br />
realizarse antes <strong>de</strong>l alta un test <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong><br />
pronóstico y capacidad funcional<br />
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La presencia <strong>de</strong> intolerancia gastroduo<strong>de</strong>nal,<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> úlceras, <strong>de</strong> plaquetopenia severa<br />
o <strong>de</strong> alergia al AAS justifica su falta <strong>de</strong> indicación<br />
La presencia <strong>de</strong> intolerancia a los IECA justifica su<br />
falta <strong>de</strong> indicación<br />
Contraindicación para el uso <strong>de</strong> betabloquedores<br />
Ninguna<br />
Ninguna<br />
Ninguna<br />
Edad > 75 años. La incapacidad física no <strong>de</strong>be<br />
consi<strong>de</strong>rarse una excepción<br />
IAM: infarto agudo <strong>de</strong> miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; FE: fracción <strong>de</strong> eyección; IECA:<br />
inhibidores <strong>de</strong> la enzima conversora <strong>de</strong> la angiotensina<br />
Tomado <strong>de</strong>: Cabrera F, et al. Garantía y mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención al paciente con infarto agudo <strong>de</strong><br />
miocardio. Implantación <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48<br />
73
Algunas pautas recomendables a la hora <strong>de</strong> elaborar criterios son las siguientes:<br />
Indicador:<br />
Manejar criterios sencillos y fácilmente comprensibles<br />
Limitar el número <strong>de</strong> criterios a un máximo <strong>de</strong> 10<br />
Usar preferentemente criterios explícitos<br />
Incluir en los criterios únicamente los mínimos parámetros esenciales<br />
Incluir los parámetros o actuaciones <strong>de</strong> probada efectividad o los basados en el<br />
general acuerdo<br />
No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios<br />
Permitir su adaptación a los recursos <strong>de</strong> los profesionales y pacientes<br />
Asegurarse que están actualizados<br />
El indicador es la expresión, fórmula o ecuación que permite cuantificar el resultado <strong>de</strong> la<br />
comprobación <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong> los criterios en la práctica asistencial evaluada. Es una<br />
medida (tasa, razón, proporción, nº absoluto) que se usa para valorar numéricamente la<br />
calidad <strong>de</strong> los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en<br />
términos objetivos numéricos el resultado <strong>de</strong> aplicar los criterios a la práctica asistencial<br />
evaluada.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> indicador<br />
Proporción <strong>de</strong> mujeres mastectomizadas previa confirmación anatomopatológica <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong><br />
una neoplasia = (nº <strong>de</strong> mujeres en las que se ha realizado una mastectomía tras la confirmación<br />
histológica <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> una neoplasia, dividido entre el nº total <strong>de</strong> mujeres con mastectomía<br />
evaluadas) x 100<br />
La mayoría <strong>de</strong> los indicadores suelen construirse en forma <strong>de</strong> proporciones, contabilizando<br />
en el numerador el número <strong>de</strong> casos examinados que cumplen el criterio que estamos<br />
estudiando y en el <strong>de</strong>nominador el total <strong>de</strong> casos evaluados, expresando el resultado en<br />
tantos por cien. En el capítulo <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> indicadores profundizaremos un poco<br />
más en las características que estos pue<strong>de</strong>n tener.<br />
Estándar:<br />
El estándar es una medida concreta, el valor numérico que <strong>de</strong>be alcanzar el indicador para<br />
consi<strong>de</strong>rar que la práctica evaluada es <strong>de</strong> calidad. Actúan como límite entre lo aceptable y lo<br />
inaceptable.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> estándar<br />
El 100 % <strong>de</strong> las mastectomías <strong>de</strong>be realizarse previa confirmación anatomopatológica<br />
<strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> un tumor<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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74
Al igual que en los criterios, los estándares pue<strong>de</strong>n establecerse <strong>de</strong> forma<br />
normativa (i<strong>de</strong>al) o <strong>de</strong> forma empírica. Los i<strong>de</strong>ales pue<strong>de</strong>n también ser a su vez<br />
“absolutos” u “óptimos”, en función <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> exigencia que establezcamos. Los<br />
estándares empíricos suelen <strong>de</strong>terminarse a partir <strong>de</strong> estadísticas o promedios <strong>de</strong><br />
resultados <strong>de</strong> otros centros. Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado<br />
<strong>de</strong> exigencia a<strong>de</strong>cuado ya que, en su dos límites extremos, po<strong>de</strong>mos realizar<br />
evaluaciones excesivamente conformistas o <strong>de</strong>masiado frustrantes. En cualquier caso los<br />
estándares <strong>de</strong>ben ser aceptados por los clínicos para que la evaluación tenga sentido.<br />
Los criterios elaborados por la Comisión <strong>de</strong> nuestro ejemplo para evaluar la<br />
a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la profilaxis antibiótica prequirúrgica pue<strong>de</strong>n verse a continuación:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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75
EJEMPLO (Parte 5)<br />
Elaboración <strong>de</strong> criterios:<br />
Criterios elaborados por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones para evaluar el grado <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>l<br />
Protocolo <strong>de</strong> Profilaxis Antibiótica.<br />
Criterio Excepciones y<br />
alternativas aceptables<br />
Criterio1: Los enfermos<br />
intervenidos <strong>de</strong> cualquier<br />
intervención <strong>de</strong> las señaladas en<br />
el protocolo <strong>de</strong>be haber recibido<br />
Profilaxis Antibiótica. El resto <strong>de</strong><br />
enfermos operados no <strong>de</strong>be<br />
haber recibido antibióticos <strong>de</strong><br />
forma profiláctica.<br />
Criterio 2: El antibiótico<br />
administrado <strong>de</strong>be ser el indicado<br />
en el protocolo<br />
Criterio 3: La dosis <strong>de</strong>l<br />
antibiótico <strong>de</strong>be ser la señalada<br />
el protocolo<br />
Criterio 4: En antibiótico ha <strong>de</strong><br />
haberse administrado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
la hora previa a la intervención<br />
Criterio 5: La administración <strong>de</strong><br />
los antibióticos ha <strong>de</strong> hacerse por<br />
vía endovenosa<br />
Criterio 6: Se administrará una<br />
única dosis <strong>de</strong>l antibiótico<br />
indicado<br />
Enfermos sin indicación pero que<br />
estén en tratamiento antibiótico<br />
por cualquier infección previa<br />
Los enfermos con alergia<br />
documentada pue<strong>de</strong>n recibir otro<br />
antibiótico alternativo<br />
En enfermos con sobrepeso o con<br />
insuficiencia renal la dosis pue<strong>de</strong><br />
ajustarse a sus situaciones<br />
particulares<br />
Preparación previa quirúrgica <strong>de</strong>l<br />
colon.<br />
Que el fármaco sea <strong>de</strong><br />
administración IM<br />
Casos <strong>de</strong>bidamente señalados en<br />
el protocolo.<br />
Cuando la intervención se<br />
prolongue más <strong>de</strong> dos horas o<br />
haya habido algún inci<strong>de</strong>nte<br />
quirúrgico reseñable<br />
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Aclaraciones<br />
Consultar el listado <strong>de</strong><br />
intervenciones en el protocolo <strong>de</strong><br />
Profilaxis antibiótica elaborado<br />
por la Comisión<br />
En el protocolo también se<br />
señalan los antibióticos<br />
alternativos en caso <strong>de</strong> alergia<br />
Cualquier motivo <strong>de</strong> ajuste <strong>de</strong><br />
dosis <strong>de</strong>be estar señalado en la<br />
historia clínica.<br />
Por hora <strong>de</strong> intervención se<br />
tomará la señalada en la hoja <strong>de</strong><br />
quirófano como <strong>de</strong> “comienzo <strong>de</strong><br />
intervención”. La hora <strong>de</strong><br />
administración será la indicada<br />
en el registro <strong>de</strong> enfermería<br />
Los inci<strong>de</strong>ntes quirúrgicos que<br />
motiven nuevas dosis <strong>de</strong><br />
antibiótico <strong>de</strong>ben estar<br />
<strong>de</strong>bidamente reseñados en la<br />
historia clínica<br />
76
4.2.- Diseño <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> evaluación<br />
objetivos planteados.<br />
Una vez <strong>de</strong>finidos los criterios, los indicadores y los estándares<br />
hay que proce<strong>de</strong>r a la medición <strong>de</strong> la práctica asistencial que<br />
estemos consi<strong>de</strong>rando. Para ello habrá que elegir y diseñar<br />
previamente el tipo <strong>de</strong> estudio más apropiado para los objetivos<br />
que persigamos. En calidad, la mayoría <strong>de</strong> los estudios que se<br />
realizan son <strong>de</strong> tipo observacional <strong>de</strong>scriptivo, aunque también<br />
pue<strong>de</strong> hacerse (y <strong>de</strong> hecho se hacen) cualquier otro tipo <strong>de</strong><br />
estudios: experimentales, cuasi-experimentales o analíticos<br />
(cohortes y casos control), siempre en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
Los pasos esenciales para diseñar los estudios <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> la calidad son similares a<br />
los empleados en cualquier otra área <strong>de</strong> conocimiento científico. El esquema general que<br />
hay que seguir es el siguiente:<br />
1. Determinar la pertinencia y la viabilidad <strong>de</strong>l estudio. Principalmente sobre la base<br />
<strong>de</strong> valorar si es importante para la institución, si <strong>de</strong> sus resultados se van a <strong>de</strong>rivar<br />
beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para po<strong>de</strong>r<br />
llevarlo a cabo (disponibilidad <strong>de</strong> fuentes <strong>de</strong> información, oportunidad, tiempo,<br />
colaboración <strong>de</strong> profesionales, etc.).<br />
2. Revisión bibliográfica: Para conocer el estado actual <strong>de</strong>l conocimiento sobre el tema y<br />
observar como han abordado el problema otros investigadores (métodos, instrumentos,<br />
variables que han utilizado y problemas que han tenido).<br />
3. Determinación <strong>de</strong> objetivos y elección <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> estudio más apropiado. Los<br />
objetivos <strong>de</strong>ben servir <strong>de</strong> referencia continua en todas las fases <strong>de</strong>l estudio, por lo que<br />
<strong>de</strong>ben redactarse con claridad y concisión, empezando generalmente por un infinitivo<br />
que indique acción. Su característica principal es que <strong>de</strong>ben ser cuantificables, realistas<br />
y operativos.<br />
Ejemplo:<br />
OBJETIVO: “<strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>l consentimiento informado<br />
escrito en los enfermos intervenidos quirúrgicamente” .<br />
4. Determinación <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong>l estudio: es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> la relación entre el momento <strong>de</strong>l<br />
estudio y la acción evaluada. Pue<strong>de</strong>n ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La<br />
mayoría <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha<br />
concluido el proceso asistencial evaluado) <strong>de</strong>l tipo pre-post (antes-<strong>de</strong>spués); es <strong>de</strong>cir, se<br />
evalúan los criterios <strong>de</strong> forma retrospectiva antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención.<br />
5. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la población diana (a la que queremos generalizar los resultados),<br />
<strong>de</strong> la población objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los<br />
criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión) y <strong>de</strong>l período <strong>de</strong> estudio.<br />
Ejemplo:<br />
POBLACIÓN DIANA: “Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 <strong>de</strong> cualquier<br />
intervención quirúrgica programada o urgente”.<br />
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77
6. Determinación <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la muestra y técnica <strong>de</strong> muestreo a utilizar. Una<br />
muestra es un conjunto <strong>de</strong> sujetos u objetos proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la población diana y <strong>de</strong>be<br />
ser representativa <strong>de</strong> esa población.<br />
Por razones <strong>de</strong> eficiencia, los estudios <strong>de</strong> evaluación se realizan generalmente con<br />
muestras pequeñas. Al fin y al cabo no se trata <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> investigación que buscan<br />
la confirmación o rechazo estadístico <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada hipótesis. Lo que se preten<strong>de</strong><br />
es comprobar que un <strong>de</strong>terminado hecho (problema) se produce, más que precisar con<br />
total exactitud la cantidad <strong>de</strong> veces que se produce. Si al examinar 30 historias clínicas<br />
tomadas al azar vemos que en 23 <strong>de</strong> ellas falta la firma <strong>de</strong>l médico que or<strong>de</strong>na el<br />
tratamiento ¿Hace falta examinar muchas más para tener la certeza <strong>de</strong> que este es un<br />
problema que afecta a más <strong>de</strong>l 70 % <strong>de</strong> los casos?. Un límite aceptado generalmente es<br />
concretar el estudio sobre el 5 % <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> la población o sobre un mínimo <strong>de</strong> 30-50<br />
sujetos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el<br />
cálculo posterior <strong>de</strong> los intervalos <strong>de</strong> confianza proporciona más información que el<br />
simple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango <strong>de</strong><br />
valores entre los que se encuentra el verda<strong>de</strong>ro resultado en la población.<br />
Figura 11: Fórmulas para el cálculo <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la muestra y <strong>de</strong> los intervalos <strong>de</strong> confianza<br />
para poblaciones infinitas<br />
Tipo <strong>de</strong> variable<br />
CUALITATIVAS<br />
Tamaño muestra Intervalo <strong>de</strong> Confianza<br />
(proporciones)<br />
2 p(<br />
1 − p)<br />
N = zx<br />
2<br />
i<br />
p ± z<br />
p(<br />
1 − p)<br />
CUANTITATIVAS<br />
(medias)<br />
N= tamaño muestra<br />
Z= nivel <strong>de</strong> confianza<br />
P = proporción esperada<br />
i= precisión <strong>de</strong>seada<br />
2<br />
N = z x<br />
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S<br />
i<br />
N= tamaño muestra<br />
Z = nivel <strong>de</strong> confianza<br />
S = <strong>de</strong>sviación estándar esperada<br />
I = precisión <strong>de</strong>seada<br />
2<br />
2<br />
p= proporción observada<br />
z = Nivel <strong>de</strong> confianza (para el<br />
95%, z = 1,96)<br />
n = tamaño muestra<br />
X ± z x<br />
X= media observada<br />
Z = Nivel <strong>de</strong> confianza (z= 1,96<br />
para un nivel <strong>de</strong>l 95%)<br />
S = <strong>de</strong>sviación estándar<br />
N = tamaño muestra<br />
n<br />
S<br />
n<br />
78
Es, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, muy importante que la muestra <strong>de</strong> sujetos elegida para el estudio sea<br />
representativa <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> la población que queremos analizar. Las técnicas <strong>de</strong><br />
muestreo que po<strong>de</strong>mos utilizar son las siguientes:<br />
Muestreo probabilístico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen<br />
una probabilidad <strong>de</strong>terminada <strong>de</strong> ser incluidos en la muestra. Sus tipos más<br />
conocidos son:<br />
Muestreo aleatorio simple: cada unidad <strong>de</strong> muestreo tienen la misma<br />
probabilidad <strong>de</strong> ser elegida. Se prepara un listado numerando <strong>de</strong> forma or<strong>de</strong>nada<br />
los diferentes individuos <strong>de</strong> la población y se selecciona la muestra mediante una<br />
tabla <strong>de</strong> números aleatorios o un programa generador <strong>de</strong> números aleatorios.<br />
Muestreo sistemático: Consiste en elegir <strong>de</strong> forma sistemática uno <strong>de</strong> cada k<br />
individuos <strong>de</strong> la población. Para ello se divi<strong>de</strong> el total <strong>de</strong> individuos <strong>de</strong> la<br />
población candidata entre el tamaño <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong>seado y se calcula el valor<br />
k o constante <strong>de</strong> muestreo. A continuación se extrae el primer individuo al azar<br />
entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente<br />
para ir eligiendo el resto <strong>de</strong> individuos hasta completar el tamaño <strong>de</strong> muestra<br />
<strong>de</strong>seado.<br />
Muestreo estratificado: Se divi<strong>de</strong> la población en uno o más estratos<br />
excluyentes, es <strong>de</strong>cir, subgrupos que comparten alguna característica<br />
<strong>de</strong>terminada (sexo, edad, etc.) que se cree muy <strong>de</strong>cisiva y que interesa<br />
reproducir con fi<strong>de</strong>lidad en la muestra. A continuación se escoge una muestra al<br />
azar en cada estrato, asignando a cada uno <strong>de</strong> ellos un número <strong>de</strong> individuos<br />
proporcional al observado en la población <strong>de</strong> referencia.<br />
Muestreo polietápico o por conglomerados: La población se divi<strong>de</strong> en grupos <strong>de</strong><br />
individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composición. Se<br />
elige una muestra entre esos conglomerados y en una segunda etapa se elige<br />
una nueva muestra <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los conglomerados seleccionados. Se pue<strong>de</strong>n usar<br />
el número <strong>de</strong> etapas que sean necesarias y en cada una <strong>de</strong> ellas un método <strong>de</strong><br />
muestreo diferente: aleatorio simple, sistemático o estratificado. Se utiliza<br />
cuando la población <strong>de</strong> referencia es muy gran<strong>de</strong> y dispersa, como por ejemplo,<br />
“pacientes atendidos en hospitales españoles”.<br />
Muestreo no probabilístico: las unida<strong>de</strong>s se escogen utilizando métodos en los que<br />
no interviene el azar y se <strong>de</strong>sconoce la probabilidad <strong>de</strong> cada unidad <strong>de</strong> ser incluida en<br />
la muestra. Los tipos más frecuentes son:<br />
Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que están disponibles<br />
o que cumplen una <strong>de</strong>terminada condición (por ejemplo, criterios <strong>de</strong> selección<br />
especificados en el protocolo <strong>de</strong>l estudio)<br />
Muestreo por cuotas: Se <strong>de</strong>fine la muestra en función <strong>de</strong> las características que<br />
<strong>de</strong>ben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el número<br />
<strong>de</strong> individuos que <strong>de</strong>be tener cada estrato <strong>de</strong> la muestra. A continuación se van<br />
eligiendo individuos que cumplan con las variables <strong>de</strong>finitorias <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />
estratos.<br />
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79
Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base <strong>de</strong><br />
características que a juicio <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l estudio aportan un mayor valor<br />
informativo: por ejemplo, selección <strong>de</strong> casos típicos, <strong>de</strong> casos extremos, <strong>de</strong><br />
casos con máxima variación, etc.<br />
7. Definición <strong>de</strong> variables generales y específicas que <strong>de</strong>ben medirse y <strong>de</strong> las fuentes<br />
<strong>de</strong> datos. La fuente <strong>de</strong> información más importante en los estudios <strong>de</strong> evaluación<br />
sanitaria es la Historia Clínica, aunque también pue<strong>de</strong>n utilizarse otro tipo <strong>de</strong> registros<br />
clínicos o administrativos (partes <strong>de</strong> quirófano, reclamaciones, informes <strong>de</strong> alta, etc.) u<br />
otro tipo <strong>de</strong> fuentes más específicas como encuestas, entrevistas, etc.<br />
8. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> posibles sesgos y elaboración <strong>de</strong> las estrategias más a<strong>de</strong>cuadas para<br />
su control.<br />
9. Técnica <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> los datos: Debe diseñarse la hoja don<strong>de</strong> han <strong>de</strong> recogerse los<br />
datos <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las<br />
variables a registrar y <strong>de</strong>finiendo quién, cómo, cuándo y dón<strong>de</strong> se recogerán los datos.<br />
El proceso <strong>de</strong> revisión podrá ser externo o interno en función <strong>de</strong> si son o no las propias<br />
personas <strong>de</strong>l equipo implicado las que realizan ese proceso.<br />
10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases <strong>de</strong>l estudio<br />
para po<strong>de</strong>r hacer seguimiento <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> trabajo.<br />
11. Valoración <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s y recursos (humanos y materiales) para la realización <strong>de</strong>l<br />
estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora a<strong>de</strong>cuadamente pue<strong>de</strong> ser la<br />
causa <strong>de</strong> que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesida<strong>de</strong>s en<br />
todos los niveles <strong>de</strong>l estudio: quién va a recoger los datos, quién los va a meter en el<br />
or<strong>de</strong>nador, quién hará el estudio estadístico, etc.<br />
12. Estrategia <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> los datos: Hay que planificar el tratamiento estadístico que<br />
va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas <strong>de</strong> significación<br />
estadística o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor<br />
comprensión <strong>de</strong> los mismos (tablas, histogramas, diagramas <strong>de</strong> barras, polígonos <strong>de</strong><br />
frecuencias, etc.).<br />
13. Presentación y comunicación <strong>de</strong> los resultados: Es imprescindible en todo estudio<br />
<strong>de</strong> evaluación la retroalimentación <strong>de</strong> los resultados a todos los profesionales<br />
implicados: personal <strong>de</strong> enfermería, médicos, directivos, etc. y tener previstos los<br />
mecanismos para ello.<br />
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80
Aquí tenemos el diseño <strong>de</strong>l estudio que puso en marcha la Comisión <strong>de</strong> Infecciones <strong>de</strong><br />
nuestro ejemplo, y la hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos que utilizaron<br />
EJEMPLO (Parte 6)<br />
DISEÑO DEL ESTUDIO:<br />
Diseño <strong>de</strong> estudio realizado por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones para comprobar el grado <strong>de</strong><br />
implantación <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> Profilaxis Antibiótica y los motivos <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación:<br />
Objetivo <strong>de</strong>l estudio: Determinar el grado <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la profilaxis antibiótica prequirúrgica<br />
al protocolo elaborado por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones, así como averiguar los principales motivos<br />
<strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> dicho protocolo.<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio: Estudio <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> carácter retrospectivo<br />
Fuente <strong>de</strong> datos: Historia Clínica<br />
Fecha <strong>de</strong>l estudio: Febrero-marzo <strong>de</strong> 2007<br />
Población diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirúrgico en el Hospital<br />
durante 2006.<br />
Población <strong>de</strong> estudio: Pacientes dados <strong>de</strong> alta en el mes <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2006<br />
Criterios <strong>de</strong> inclusión: Pacientes con GRD’s quirúrgicos y algún procedimiento principal<br />
consignado en los datos <strong>de</strong>l CMBD <strong>de</strong>l alta.<br />
Criterios <strong>de</strong> exclusión: El procedimiento principal consignado se correspon<strong>de</strong> con<br />
procedimientos diagnósticos o con técnicas quirúrgicas sin incisión.<br />
Tamaño <strong>de</strong> la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisión= 5%)<br />
Muestreo: Muestreo sistemático <strong>de</strong> una <strong>de</strong> cada dos altas <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> octubre or<strong>de</strong>nadas<br />
cronológicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD<br />
Recogida <strong>de</strong> datos: Personal MIR en hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos diseñada al efecto<br />
Resultados: Presentación <strong>de</strong> resultados generales y por servicio en forma <strong>de</strong> “Proporción <strong>de</strong> casos<br />
con Profilaxis administrada según el protocolo” (estándar <strong>de</strong> referencia > 90 %), con cálculo <strong>de</strong><br />
intervalos <strong>de</strong> confianza al 95%. Principales causas <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación en forma <strong>de</strong> gráfico <strong>de</strong> Pareto.<br />
Distribución <strong>de</strong> informe <strong>de</strong> resultados a Jefes <strong>de</strong> Servicios y Dirección.<br />
Cronograma previsto:<br />
- Recogida <strong>de</strong> datos: Febrero-marzo <strong>de</strong> 2007<br />
- Mecanización informática: Febrero-marzo 2007 (concurrente)<br />
- Análisis estadístico y borrador <strong>de</strong> informe: 1-15 abril 2007<br />
- Informe final (aprobación por la comisión): 15-30 abril<br />
- Distribución Informe: 1-15 mayo<br />
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81
EJEMPLO (Parte 7)<br />
Hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos<br />
Hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos elaborada por la Comisión <strong>de</strong> Infecciones para la evaluación<br />
<strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> Profilaxis Antibiótica<br />
Hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos: Protocolo <strong>de</strong> Profilaxis Antibiótica<br />
Fecha int: Evaluador:<br />
Nº HªCª: Intervención:<br />
Servicio: Cirujano principal:<br />
Tipo anestesia Hora:<br />
Grado contaminación Hora int.<br />
Antibiótico: Hora AB:<br />
Dosis: Nº dosis: Vía administración:<br />
Criterio<br />
Criterio1- Indicación: Los<br />
enfermos intervenidos <strong>de</strong> cualquier<br />
intervención <strong>de</strong> las señaladas en el<br />
protocolo <strong>de</strong>be haber recibido<br />
Profilaxis Antibiótica. El resto <strong>de</strong><br />
enfermos operados no <strong>de</strong>be haber<br />
recibido antibióticos <strong>de</strong> forma<br />
profiláctica.<br />
Criterio 2-Antibiótico: El<br />
antibiótico administrado <strong>de</strong>be ser<br />
el indicado en el protocolo<br />
Criterio 3-Dosis: La dosis <strong>de</strong>l<br />
antibiótico <strong>de</strong>be ser la señalada el<br />
protocolo<br />
Criterio 4-Tiempo <strong>de</strong><br />
administración: En antibiótico ha<br />
<strong>de</strong> haberse administrado <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la hora previa a la intervención<br />
Criterio 5-Vía <strong>de</strong><br />
administración: La<br />
administración <strong>de</strong> los antibióticos<br />
ha <strong>de</strong> hacerse por vía endovenosa<br />
Criterio 6-Nº <strong>de</strong> dosis: Se<br />
administrará una única dosis <strong>de</strong>l<br />
antibiótico indicado<br />
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SI<br />
¿Cumple?<br />
NO EXCP OBSERVACIONES<br />
82
5.- Análisis <strong>de</strong> resultados y propuesta <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora<br />
Una vez que se han recogido los datos <strong>de</strong>l estudio hay que organizar los resultados,<br />
comprobar las hipótesis causales que se habían generado en la fase<br />
<strong>de</strong> análisis inicial <strong>de</strong> problemas e i<strong>de</strong>ntificar nuevas causas que<br />
podrían ponerse <strong>de</strong> manifiesto en este momento. En realidad esta<br />
etapa se correspon<strong>de</strong> con la <strong>de</strong> verificación <strong>de</strong> hipótesis señalada en<br />
la fase <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> problemas y a partir <strong>de</strong> aquí es cuando<br />
seguramente necesitaremos iniciar varias rondas <strong>de</strong> “exploraciónhipótesis-verificación”<br />
hasta llegar a <strong>de</strong>scubrir las causas raíz <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>terminado problema. La verificación <strong>de</strong> causas pue<strong>de</strong> hacerse<br />
<strong>de</strong> tres maneras:<br />
Verificación lógica: cuando una <strong>de</strong>terminada hipótesis es capaz <strong>de</strong> explicar todo lo<br />
que po<strong>de</strong>mos ver en los datos recogidos así como todo lo que podríamos esperar<br />
que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa <strong>de</strong> un repentino<br />
aumento <strong>de</strong> errores en las solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas pruebas <strong>de</strong> laboratorio es la<br />
inexperiencia <strong>de</strong>l personal que registra en el sistema informático los análisis pedidos<br />
por los médicos, por lógica, <strong>de</strong>bería esperarse que estos errores se dieran por igual<br />
en todos los servicios peticionarios y no en uno sólo o unos pocos.<br />
Verificación estadística: consiste en comprobar y confirmar patrones <strong>de</strong><br />
comportamiento <strong>de</strong> los diferentes factores causales al estratificar los datos o al<br />
correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el análisis estratificado, el<br />
gráfico <strong>de</strong> Pareto, los gráficos <strong>de</strong> correlación y, en casos muy complejos, los test<br />
estadísticos.<br />
Verificación experimental: Se trata <strong>de</strong> poner en marcha una pequeña prueba<br />
piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
problema y comprobar si <strong>de</strong> esa manera <strong>de</strong>saparece.<br />
En el caso <strong>de</strong>l audit médico el análisis <strong>de</strong> resultados consiste en<br />
comprobar si los estándares que se habían <strong>de</strong>finido para los diferentes<br />
criterios se han cumplido o no y, si éste es el caso, <strong>de</strong>scubrir los<br />
posibles factores causales. Esta fase <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong>be efectuarse<br />
siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio.<br />
De este modo se estimulan las relaciones interpersonales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
organización, se profundiza en el conocimiento <strong>de</strong>l centro y sus<br />
problemas y se aprovechan las ventajas <strong>de</strong>l trabajo en equipo.<br />
La discusión <strong>de</strong> las causas y posibles soluciones se centrará en el estudio <strong>de</strong> aquellos<br />
criterios en los que se haya obtenido un resultado por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l estándar <strong>de</strong>finido.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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83
No obstante, antes <strong>de</strong> calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que<br />
consi<strong>de</strong>rar otras posibilida<strong>de</strong>s como posibles fuentes <strong>de</strong> ese incumplimiento:<br />
Errores en la recogida <strong>de</strong> datos o problemas <strong>de</strong> registro en la fuente <strong>de</strong> información:<br />
Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia<br />
clínica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido.<br />
Podía haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong>terminada actividad podría consi<strong>de</strong>rarse como un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> calidad en sí mismo<br />
(por ejemplo, no anotar la prescripción <strong>de</strong> un medicamento). Hay que ponerse <strong>de</strong><br />
acuerdo para establecer cuando estos fallos <strong>de</strong> registro son consi<strong>de</strong>rados como fallos<br />
<strong>de</strong> la atención.<br />
Criterios inapropiados: Cuando un <strong>de</strong>terminado criterio se incumple<br />
sistemáticamente hay que preguntarse si es verda<strong>de</strong>ramente apropiado para la<br />
evaluación o pese a echar por tierra toda la evaluación hay que mantenerlo por la<br />
trascen<strong>de</strong>ncia que tiene. Esta <strong>de</strong>cisión es más difícil <strong>de</strong> tomar a posteriori, cuando ya<br />
se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia <strong>de</strong> elaborar<br />
bien los criterios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un primer momento.<br />
Imposibilidad <strong>de</strong> cumplir un criterio por circunstancias que no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> los<br />
profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el<br />
criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las<br />
citas. También aquí hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o<br />
no este tipo <strong>de</strong> incumplimientos porque, en <strong>de</strong>finitiva, <strong>de</strong> lo que se trata no es <strong>de</strong><br />
culpabilizar a nadie en particular sino <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir el nivel <strong>de</strong> calidad que se presta con<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l origen en el que estén los fallos.<br />
Criterios inaplicables por especiales características <strong>de</strong>l caso: como pudieran ser, por<br />
ejemplo, la urgencia vital <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada intervención quirúrgica que impidió el<br />
que se obtuviera el consentimiento informado <strong>de</strong>l paciente para la misma, o el<br />
cambio en un medicamento señalado como <strong>de</strong> primera elección por otro ante una<br />
situación <strong>de</strong> intolerancia o alergia <strong>de</strong>l enfermo. A este respecto, en la fase <strong>de</strong><br />
elaboración <strong>de</strong> los criterios conviene contemplar y <strong>de</strong>jar señaladas todas las<br />
excepciones y variaciones sobre el patrón <strong>de</strong>finido en el criterio que van a<br />
consi<strong>de</strong>rarse como igualmente aceptables.<br />
Una vez hechas todas estas salveda<strong>de</strong>s, la pregunta crucial que <strong>de</strong>bemos respon<strong>de</strong>r es si la<br />
forma en que se presta normalmente la asistencia <strong>de</strong>be ser cambiada para prevenir en el<br />
futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación y selección <strong>de</strong> las causas que pue<strong>de</strong>n estar <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> esos incumplimientos <strong>de</strong><br />
estándares pue<strong>de</strong> utilizarse cualquiera <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong>scritas en el apartado <strong>de</strong> análisis<br />
causal (espina <strong>de</strong> pez, diagrama <strong>de</strong> Pareto, etc.).<br />
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84
De forma genérica, las causas que originan problemas <strong>de</strong> calidad pue<strong>de</strong>n ser clasificadas en<br />
tres gran<strong>de</strong>s grupos:<br />
a) Causas organizativas: son las más comunes. Los sistemas no suelen estar<br />
organizados alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l mejor rendimiento <strong>de</strong>l proceso asistencial y <strong>de</strong> los intereses<br />
<strong>de</strong>l paciente, sino más bien alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los intereses particulares y normas <strong>de</strong><br />
funcionamiento <strong>de</strong> cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas<br />
rupturas <strong>de</strong>l continuo asistencial (información, tiempo <strong>de</strong> respuesta, etc.) que están en<br />
el origen <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> calidad que vamos a tratar. Las causas<br />
organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribución<br />
<strong>de</strong> tareas, cambios <strong>de</strong> plantilla, cambios en el sistema <strong>de</strong> trabajo, cambios en los<br />
circuitos, etc.<br />
b) Causas <strong>de</strong> aptitud: Los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> formación e información constituyen otro <strong>de</strong> los<br />
gran<strong>de</strong>s capítulos que están en el origen <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> calidad. Si las<br />
personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cuál es la forma<br />
correcta <strong>de</strong> hacer las cosas difícilmente pue<strong>de</strong>n llevarlas a cabo como <strong>de</strong>seamos.<br />
Afortunadamente los problemas <strong>de</strong> aptitud son fácilmente subsanables mediante<br />
formación continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.<br />
c) Causas <strong>de</strong> actitud: Son las menos frecuentes pero las más difíciles <strong>de</strong> contrarrestar y<br />
pue<strong>de</strong>n requerir transformaciones profundas en el centro o servicio<br />
Las propuestas <strong>de</strong> mejora que se hagan <strong>de</strong>ben estar en relación con el tipo <strong>de</strong> causa<br />
i<strong>de</strong>ntificado ya que <strong>de</strong> lo contrario carecerán <strong>de</strong> efecto. Para i<strong>de</strong>ntificar todas las posibles<br />
soluciones es recomendable utilizar alguna técnica <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as (braimstorming,<br />
grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna<br />
técnica <strong>de</strong> priorización. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:<br />
Eficacia <strong>de</strong> la solución<br />
Coste <strong>de</strong> la solución (eficiencia)<br />
Factibilidad<br />
Oportunidad<br />
Aceptabilidad (por dirección, implicados o afectados)<br />
Las conclusiones <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> llevado a cabo por la Comisión <strong>de</strong> nuestro ejemplo fueron<br />
las que se muestran a continuación.<br />
Con esos resultados a la vista, los miembros <strong>de</strong> la Comisión hicieron una lluvia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as<br />
para ver que soluciones podían implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las<br />
sometieron a una matriz <strong>de</strong> priorización para elegir entre todas ellas cuáles pondrían en<br />
marcha. También se muestra el resultado <strong>de</strong> esa parrilla <strong>de</strong> priorización:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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85
EJERCICIO (Parte 8)<br />
RESULTADOS GENERALES:<br />
ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL PROTOCOLO DE LA<br />
COMISIÓN DE INFECCIONES:<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Principales conclusiones:<br />
Nº Pacientes estudiados 304<br />
% Profilaxis a<strong>de</strong>cuada a<br />
protocolo<br />
54,3 %<br />
Intervalo <strong>de</strong> confianza al 95 % 48,7 % - 59,9%<br />
Estándar: >90 %<br />
CAUSAS DE INADECUACIÓN:<br />
A B C D E F<br />
A: Diferente dosis a la señalada en el protocolo<br />
B: Antelación superior a los 60 minutos<br />
C: Mayor nº <strong>de</strong> dosis a la señalada en el protocolo<br />
D: Diferente antibiótico<br />
E: Dar antibiótico cuando no estaba indicado<br />
F: No dar antibióticos cuando estaba indicado<br />
1. El grado <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo propuesto<br />
por la Comisión <strong>de</strong> infecciones es muy bajo (54, 3 %).<br />
2. El grado <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuación es más bajo en los casos en los que hay indicación expresa<br />
<strong>de</strong> profilaxis (37,7%) que en los que no están indicados los antibióticos (88,0%).<br />
3. Las causas <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación más importantes son la dosificación diferente a la<br />
señalada en el protocolo, la excesiva antelación a la hora <strong>de</strong> administrar el antibiótico y dar<br />
un mayor número <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> las indicadas.<br />
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100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
86
EJEMPLO (Parte 9):<br />
Adopción <strong>de</strong> Medidas<br />
Tras el estudio realizado, la Comisión <strong>de</strong> Infecciones llegó a la conclusión <strong>de</strong> que en los criterios 3<br />
(dosis), 4 (tiempo <strong>de</strong> administración y 6 (nº <strong>de</strong> dosis) estaban las principales causas <strong>de</strong><br />
ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la Profilaxis antibiótica (Suprimiendo esa causas se evitaría el 80 % <strong>de</strong> las<br />
ina<strong>de</strong>cuaciones).<br />
Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>as para proponer las soluciones más apropiadas para favorecer el cumplimiento <strong>de</strong> esos tres<br />
criterios. Luego aplicaron una matriz <strong>de</strong> priorización para elegir entre todas ellas. El resultado <strong>de</strong><br />
esa priorización fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):<br />
PROPUESTA DE MEJORA<br />
Elaborar un documento <strong>de</strong> bolsillo, tipo<br />
calendario para repartir ente los<br />
médicos<br />
Hacer sesiones específicas por servicio<br />
para exponer los resultados <strong>de</strong> la<br />
evaluación.<br />
EFICACIA DE LA<br />
ACCIÓN<br />
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EFICIENCIA<br />
INDEPENDENCIA<br />
EXTERNA<br />
OPORTUNIDAD<br />
¿es el momento?<br />
2 2 3 3 3 108 4º<br />
3 4 4 4 4 768 1º<br />
Traer un experto <strong>de</strong> prestigio para que<br />
<strong>de</strong> una conferencia a los cirujanos 1 1 1 3 3 9 6º<br />
Organizar una jornada sobre<br />
infecciones hospitalarias 1 1 1 2 2 4 7º<br />
Difundir el protocolo entre las unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> enfermería 2 3 4 4 4 384 2º<br />
Hacer evaluaciones periódicas<br />
(anuales) <strong>de</strong>l protocolo y enviar el<br />
resultado a los servicios<br />
3 2 4 4 3 288 3º<br />
Incluir su cumplimiento como objetivo<br />
<strong>de</strong> los contratos <strong>de</strong> gestión 3 4 1 2 1 24 5º<br />
Que la profilaxis la administren los<br />
anestesistas en el ante quirófano 3 4 1 2 1 24 5º<br />
Formar un grupo con anestesistas,<br />
cirujanos y enfermeras <strong>de</strong> quirófano y<br />
planta para estudiar y mejorar el<br />
proceso <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la<br />
profilaxis<br />
2 4 3 4 3 288 3º<br />
ACEPTABILIDAD<br />
TOTAL<br />
(producto)<br />
87<br />
PRIORIDAD
6. Implantación <strong>de</strong> las acciones <strong>de</strong> mejora<br />
La puesta en marcha <strong>de</strong> medidas nuevas representará un cambio<br />
hacia el que se opondrá cierta resistencia personal y organizacional.<br />
Cualquier propuesta <strong>de</strong> cambio exige el estudio previo <strong>de</strong> esas<br />
resistencias y la selección <strong>de</strong> la mejor estrategia para vencerlas. H.<br />
Vuori, <strong>de</strong>cía que para que el cambio sea posible y pueda realizarse<br />
han <strong>de</strong> confluir tres factores:<br />
Tiene que existir un grado suficiente <strong>de</strong> insatisfacción<br />
con la situación actual.<br />
Hay que <strong>de</strong>finir claramente cuál es la situación futura <strong>de</strong>seada.<br />
Deben esclarecerse con niti<strong>de</strong>z cuáles son las medidas que se van a tomar para<br />
conseguir esa situación <strong>de</strong>seada.<br />
Estos tres factores son los que marcan la probabilidad <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong> cualquier medida que<br />
queramos implantar, por lo que antes <strong>de</strong> su puesta en marcha conviene tener en cuenta los<br />
siguientes aspectos:<br />
a) Justificar a<strong>de</strong>cuadamente la necesidad <strong>de</strong>l cambio. Llamar la atención<br />
sobre el problema con los resultados <strong>de</strong> la evaluación<br />
Ejemplo:<br />
“Solo el 40 % <strong>de</strong> los enfermos recibe profilaxis antibiótica <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada. En<br />
un centro <strong>de</strong> cómo el nuestro <strong>de</strong>beríamos ser capaces <strong>de</strong> que esa cifra fuera<br />
superior al 90 %”<br />
b) Dar participación al personal afectado por las medidas. Hay que procurar<br />
hacer partícipes <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> mejora a personas que puedan verse afectadas<br />
por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las<br />
propuestas y sirvan <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> transmisión al resto <strong>de</strong> afectados.<br />
c) Informar <strong>de</strong> forma comprensible sobre el contenido <strong>de</strong>l cambio, sus<br />
ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que<br />
consi<strong>de</strong>remos más directamente afectados. La información compartida crea un<br />
gran campo <strong>de</strong> fuerza que favorece la aceptación <strong>de</strong> las propuestas.<br />
d) Asegurar el li<strong>de</strong>razgo directivo y la dotación <strong>de</strong> recursos. El apoyo <strong>de</strong> la<br />
dirección es, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar,<br />
aunque también hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la<br />
acción y si hay que dar algún soporte formativo a las personas implicadas para<br />
que puedan ejecutar los cambios que se propongan.<br />
Una forma <strong>de</strong> planificar <strong>de</strong> forma sistemática la estrategia para implantar los cambios que<br />
queremos llevar a cabo es mediante la realización <strong>de</strong> un análisis <strong>de</strong> resistencias. Este<br />
análisis básicamente consiste en tratar <strong>de</strong> anticipar cuáles van a ser las reacciones <strong>de</strong> las<br />
personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos <strong>de</strong><br />
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88
motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a <strong>de</strong>finir las diferentes estrategias <strong>de</strong><br />
actuación.<br />
Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las<br />
siguientes:<br />
1. No percepción <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>l cambio. Ya hemos comentado antes la<br />
importancia <strong>de</strong> informar. (Pero.. y esto ¿para qué?, ¿para ponerse ellos una<br />
medalla?)<br />
2. Sentimiento <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r o autonomía. Decir a alguien que va a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
hacer algo pue<strong>de</strong> a veces ser interpretado en este sentido.<br />
3. Percepción <strong>de</strong> que se está juzgando todo la que uno hace, la globalidad <strong>de</strong> la<br />
práctica profesional.<br />
4. Sentimiento <strong>de</strong> que algún valor personal esencial está siendo atacado (por<br />
ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).<br />
5. Incomodidad <strong>de</strong> tener que apren<strong>de</strong>r y que trabajar <strong>de</strong> una forma diferente (¡con<br />
lo bien que me lo tenía yo montado!)<br />
6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (¡a muchas personas les dan miedo los<br />
or<strong>de</strong>nadores¡)<br />
7. Miedo a per<strong>de</strong>r el status profesional.<br />
8. Fracasos anteriores en la implantación <strong>de</strong> cambios, sobre todo si se han<br />
abandonado a la primera (¡Ya vienen éstos con otra i<strong>de</strong>a!).<br />
9. Sentimiento <strong>de</strong> que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no<br />
le correspon<strong>de</strong> (¡Pero... ¿quién se cree ese?, ¿qué pinta aquí?)<br />
Agrupando las probables reacciones <strong>de</strong> las personas en estos grupos <strong>de</strong> motivos <strong>de</strong><br />
resistencia po<strong>de</strong>mos evaluar el impacto global que cada uno <strong>de</strong> ellos va a tener cuando<br />
vayamos a poner en marcha las acciones <strong>de</strong> mejora, y podremos diseñar a<strong>de</strong>cuadamente la<br />
mejor estrategia para contrarrestarlas (formación, información, presión por pares,<br />
presentación <strong>de</strong> datos y resultados, etc.).<br />
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89
A continuación se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las<br />
resistencias al cambio, en función <strong>de</strong> las variables situacionales comentadas:<br />
Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio<br />
Variable situacional Estrategia facilitadota <strong>de</strong>l cambio<br />
Resistencias <strong>de</strong>bidas a <strong>de</strong>sconocimiento, no<br />
percepción <strong>de</strong>l beneficio, información<br />
incorrecta.<br />
Resistencias por miedo al fracaso o temor a no<br />
saber hacer lo nuevo<br />
Resistencias <strong>de</strong>bidas al miedo a la pérdida <strong>de</strong>l<br />
status profesional (“pérdida <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r”)<br />
Resistencias <strong>de</strong>bidas a la incomodidad <strong>de</strong> tener<br />
que trabajar <strong>de</strong> forma diferente<br />
Resistencias por li<strong>de</strong>rar el cambio personas<br />
externas<br />
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- Comunicación e información<br />
- Formación<br />
- Negociación<br />
- Incentivos<br />
- Reconocimiento<br />
- Incentivos<br />
- Participación<br />
Resistencias por fracasos anteriores - Li<strong>de</strong>razgo directivo visible<br />
El cambio es urgente, dada la gravedad <strong>de</strong>l<br />
problema<br />
- Comunicación<br />
- Participación<br />
- Imposición<br />
Otro factor a tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> implantar los cambios es lo que podríamos<br />
<strong>de</strong>nominar como “<strong>de</strong>mografía <strong>de</strong> la resistencia al cambio”, que consiste en i<strong>de</strong>ntificar y<br />
clasificar a las diferentes personas afectadas en función <strong>de</strong> dos variables principales: su<br />
grado <strong>de</strong> resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado <strong>de</strong> influencia (poco o<br />
muy influyente) sobre el resto <strong>de</strong> las personas. Con estas dos variables po<strong>de</strong>mos construir<br />
un pequeño gráfico en el que po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar seis tipologías <strong>de</strong> personas, siendo quizá<br />
los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy<br />
influyentes y muy favorables al cambio) los que más interesa i<strong>de</strong>ntificar principalmente para<br />
ensayar estrategias <strong>de</strong> negociación y amortiguar la acción <strong>de</strong> los primeros y captar y traer<br />
<strong>de</strong> nuestro lado a los segundos.<br />
Figura 13: Tipología <strong>de</strong> la resistencia al cambio y posibles estrategias <strong>de</strong> acción:<br />
Influencia<br />
Muy<br />
Influyentes<br />
Poco<br />
Influyentes<br />
Grupo 1:<br />
Negociar<br />
Grupo 4:<br />
Imponer<br />
Grupo 2:<br />
Convencer<br />
Grupo 5:<br />
Informar<br />
Grupo 3:<br />
Participar<br />
Grupo 6:<br />
Reconocer<br />
Muy resistentes Neutrales Favorables<br />
Resistencia al cambio<br />
En nuestro ejemplo, la Comisión <strong>de</strong> Infecciones hizo una evaluación <strong>de</strong> resistencias antes<br />
<strong>de</strong> implantar su propuesta <strong>de</strong> mejora y diseñó una estrategia <strong>de</strong> actuación para tratar <strong>de</strong><br />
asegurar el éxito <strong>de</strong> la intervención. Ambos ejemplos se <strong>de</strong>tallan a continuación:<br />
90
EJEMPLO (Parte 10)<br />
Análisis <strong>de</strong> resistencias<br />
Antes <strong>de</strong> poner en marcha la primera <strong>de</strong> las medidas adoptadas (“Hacer sesiones<br />
específicas por servicios para exponer los resultados <strong>de</strong> la evaluación”), la Comisión <strong>de</strong><br />
Infecciones hizo un análisis <strong>de</strong> resistencias para ver las dificulta<strong>de</strong>s que se podía<br />
encontrar y obtuvieron los siguientes resultados:<br />
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados <strong>de</strong> la<br />
evaluación”<br />
Tipo <strong>de</strong> resistencia Motivos<br />
Percepción <strong>de</strong> que se<br />
cuestiona la<br />
globalidad <strong>de</strong> la<br />
práctica<br />
Pérdida <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r o<br />
autonomía<br />
Ataque a valores<br />
personales esenciales<br />
No percepción <strong>de</strong><br />
beneficios <strong>de</strong>l cambio<br />
Proceso li<strong>de</strong>rado por<br />
personas externas<br />
“Se les dice que están haciendo<br />
algo mal”<br />
“Vamos gente <strong>de</strong> una comisión y<br />
pue<strong>de</strong>n percibirlo como su<br />
fuéramos una especie <strong>de</strong> tribunal”<br />
“Se interfiere sobre su po<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión clínica”<br />
“Ven que otros profesionales<br />
opinan sobre su campo <strong>de</strong><br />
actuación propio”<br />
“Algunos profesionales (jefes,<br />
catedráticos), pue<strong>de</strong>n sentir<br />
atacado su prestigio”<br />
“Algunos profesionales pue<strong>de</strong>n no<br />
percibir el beneficio <strong>de</strong> dar menos<br />
nº <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> antibiótico”<br />
“No perciben la importancia<br />
<strong>de</strong>cisiva <strong>de</strong> dar el antibiótico justo<br />
en el momento antes <strong>de</strong> la<br />
intervención”<br />
“No perciben que el seguimiento<br />
<strong>de</strong>l protocolo se vaya a traducir<br />
en un menor nº <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong><br />
herida quirúrgica<br />
En la Comisión <strong>de</strong> Infecciones sólo<br />
hay un cirujano y nos van a ver<br />
como agentes externos.<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Nº <strong>de</strong><br />
personas<br />
5<br />
3<br />
4<br />
3<br />
2<br />
5<br />
3<br />
4<br />
3<br />
Impacto<br />
(suma)<br />
% sobre<br />
total<br />
8 25,0 %<br />
7 21,8 %<br />
2 6,2 %<br />
12 37,5 %<br />
3 9,4%<br />
32 100%<br />
Nº <strong>de</strong> personas: nº <strong>de</strong> personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se puntúa <strong>de</strong> 1 a 5)<br />
91
EJEMPLO (Parte 11)<br />
Estrategia <strong>de</strong> actuación<br />
Tras realizar el análisis <strong>de</strong> resistencias, la Comisión las or<strong>de</strong>nó por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> impacto (% sobre el<br />
total) y elaboró una estrategia <strong>de</strong> actuación para contrarrestar su efecto en la medida <strong>de</strong> lo<br />
posible:<br />
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados <strong>de</strong> la<br />
evaluación”<br />
Tipo <strong>de</strong> resistencia Impacto Estrategia <strong>de</strong> actuación<br />
No percepción <strong>de</strong><br />
beneficios <strong>de</strong>l cambio<br />
Percepción <strong>de</strong> que se<br />
cuestiona la globalidad<br />
<strong>de</strong> la práctica<br />
Pérdida <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r o<br />
autonomía<br />
Proceso li<strong>de</strong>rado por<br />
personas externas<br />
Sentimiento <strong>de</strong> ataque<br />
a valores personales<br />
esenciales<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
37,5 % - Presentar en la sesión datos <strong>de</strong>l aumento <strong>de</strong><br />
las infecciones <strong>de</strong> herida quirúrgica en el<br />
hospital<br />
- Aportar datos <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong><br />
cada una <strong>de</strong> las recomendaciones (criterios) <strong>de</strong>l<br />
protocolo<br />
- Reunir y aportar datos (farmacia) <strong>de</strong>l coste<br />
diferencial entre diferente nº <strong>de</strong> dosis y<br />
traducirlo en gasto total año<br />
25 % - Verbalizar explícitamente esta cuestión al<br />
principio <strong>de</strong> la sesión aclarando los objetivos <strong>de</strong><br />
la misma<br />
- Presentar solo los datos generales <strong>de</strong>l<br />
hospital y los <strong>de</strong>l servicio en particular sólo si<br />
estos lo pi<strong>de</strong>n<br />
21,8 % - Invitarles a hacer aportaciones al protocolo<br />
documentando la evi<strong>de</strong>ncia científica.<br />
- “Ven<strong>de</strong>r” la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que en realidad el<br />
protocolo facilita el trabajo a todos<br />
9,4 % - Que sea el Cirujano <strong>de</strong> la comisión el que<br />
exponga las sesiones<br />
- Buscar “pares” en los diferentes Servicios<br />
dispuestos a presentar la sesión.<br />
6,2 % - Organizar sesiones las con los Jefes tratando<br />
<strong>de</strong> que sean ellos los que presenten la sesión<br />
- Resaltar los éxitos que cada servicio pueda<br />
tener<br />
92
7.- Reevaluación y ajuste:<br />
Una vez implantadas las estrategias o acciones <strong>de</strong> mejora que se hayan consi<strong>de</strong>rado<br />
necesarias y pasado algún tiempo para que surtan el efecto<br />
<strong>de</strong>seado se <strong>de</strong>be realizar un segundo estudio <strong>de</strong> evaluación para<br />
comparar los resultados con la medición inicial. La comparación<br />
<strong>de</strong> resultados nos permitirá tener una estimación <strong>de</strong> la efectividad<br />
<strong>de</strong> las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algún<br />
resultado o no.<br />
Esta reevaluación constituye el punto final y la entrada <strong>de</strong> nuevo al<br />
ciclo <strong>de</strong> evaluación. Pue<strong>de</strong> ser el momento <strong>de</strong> corregir algún<br />
aspecto que no ha funcionado como habíamos pensado o <strong>de</strong> seleccionar un nuevo problema<br />
y dar una nueva vuelta al ciclo.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
93
2.2 SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE INDICADORES<br />
Introducción<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
La monitorización mediante indicadores es un método <strong>de</strong><br />
control permanente <strong>de</strong> la calidad que consiste en recoger y<br />
analizar <strong>de</strong> forma continuada y sistemática una serie <strong>de</strong> datos<br />
(indicadores) para i<strong>de</strong>ntificar situaciones problemáticas o<br />
susceptibles <strong>de</strong> mejora en las principales áreas <strong>de</strong> actividad <strong>de</strong><br />
un <strong>de</strong>terminado servicio u organización asistencial, poner en<br />
marcha los cambios o las mejoras que se consi<strong>de</strong>ren necesarias<br />
y comprobar <strong>de</strong> forma continuada la efectividad <strong>de</strong> dichos<br />
cambios.<br />
En el fondo se trata <strong>de</strong> aplicar <strong>de</strong> una forma sistemática, global y continua la mecánica <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> problemas a las activida<strong>de</strong>s principales <strong>de</strong> un servicio sanitario, lo cual facilita<br />
una visión <strong>de</strong> conjunto. Los sistemas <strong>de</strong> monitorización tratan <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a dos preguntas<br />
relacionadas:<br />
De todo lo que hacemos, ¿qué es lo más importante?<br />
¿Estamos haciendo bien lo más importante?.<br />
¿Qué son los indicadores?<br />
Los indicadores son instrumentos <strong>de</strong> medida que indican la presencia <strong>de</strong> un suceso o<br />
fenómeno y el grado <strong>de</strong> intensidad en que aparece. Pue<strong>de</strong>n ser entendidos como signos o<br />
señales que i<strong>de</strong>ntifican o dirigen la atención sobre <strong>de</strong>terminadas actuaciones específicas<br />
que podrían ser motivo <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una organización sanitaria. No son en sí<br />
mismos una medida directa <strong>de</strong> la calidad ya que su variación pue<strong>de</strong> estar sujeta a<br />
muchos factores. En caso <strong>de</strong> que el indicador presente unas <strong>de</strong>sviaciones fuera <strong>de</strong> lo<br />
“normal” esas áreas <strong>de</strong>berían ser objeto <strong>de</strong> una revisión posterior. Y, precisamente, en<br />
esas revisiones se asentaría la base para juzgar y orientar la mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la<br />
asistencia prestada.<br />
94
EJEMPLO:<br />
Ejemplo:<br />
Partos mediante cesárea: 22 %<br />
Estándar: 17 %<br />
En el ejemplo, la mayor proporción <strong>de</strong> partos mediante cesárea que la señalada por el<br />
estándar no significa que la calidad <strong>de</strong> la asistencia haya sido necesariamente baja (el<br />
indicador no mi<strong>de</strong> directamente la calidad). Habrá que revisar las condiciones e<br />
indicaciones <strong>de</strong> esas cesáreas para po<strong>de</strong>r establecer ese juicio <strong>de</strong> valor.<br />
Los indicadores pue<strong>de</strong>n hacer referencia a cualquiera <strong>de</strong> los factores o dimensiones que<br />
<strong>de</strong>terminan la calidad <strong>de</strong> la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad,<br />
satisfacción, etc.) y, por regla general, expresan su información en forma <strong>de</strong> número <strong>de</strong><br />
acontecimientos o sucesos que ocurren a un <strong>de</strong>terminado grupo <strong>de</strong> pacientes en relación<br />
con el universo total <strong>de</strong> pacientes en los que podría haber ocurrido.<br />
EJEMPLO:<br />
Tipos <strong>de</strong> indicadores<br />
Ejemplo: Partos mediante cesárea:<br />
Nº <strong>de</strong> partos mediante cesárea en un <strong>de</strong>terminado período<br />
Nº total <strong>de</strong> partos registrados en ese mismo período<br />
Hay dos tipos básicos <strong>de</strong> indicadores: los indicadores <strong>de</strong> suceso “centinela” y los<br />
indicadores basados en un índice.<br />
Los indicadores <strong>de</strong> suceso centinela mi<strong>de</strong>n o registran resultados o procesos<br />
<strong>de</strong> naturaleza muy grave o in<strong>de</strong>seable, casi siempre evitable y que acontecen con<br />
muy poca frecuencia. Su aparición suele ser tan infrecuente pero <strong>de</strong> tanta<br />
trascen<strong>de</strong>ncia que se mi<strong>de</strong>n en número absoluto <strong>de</strong> casos acontecidos. La<br />
aparición <strong>de</strong> un solo caso suele ser suficiente para realizar una investigación <strong>de</strong> la<br />
actividad implicada para tratar <strong>de</strong> dilucidar si ha podido existir algún problema <strong>de</strong><br />
calidad asistencial que lo haya provocado y si se pu<strong>de</strong> poner en marcha alguna<br />
medida preventiva para que no vuelva a ocurrir.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> suceso centinela:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
X 100<br />
• Pacientes menores <strong>de</strong> 65 años fallecidos tras intervención <strong>de</strong> hernia inguinal simple.<br />
• Pacientes alérgicos a penicilinas con reacción alérgica tras administración <strong>de</strong><br />
betalactámicos.<br />
• Muertes maternales<br />
• Pacientes con “cuerpo extraño” postoperatorio en sitio quirúrgico<br />
95
Los indicadores basados en un índice son aquellos que, como ya se ha<br />
señalado antes, mi<strong>de</strong>n el número <strong>de</strong> acontecimientos sucedidos en relación con el<br />
universo <strong>de</strong> pacientes en los que podría haber sucedido. En los indicadores<br />
basados en un índice se sobreentien<strong>de</strong> que existe un cierto margen <strong>de</strong> tolerancia<br />
con respecto a la aparición <strong>de</strong>l suceso medido. Sólo habría que investigar la<br />
actividad asistencial implicada si se observa una cierta ten<strong>de</strong>ncia a lo largo <strong>de</strong>l<br />
tiempo, se sobrepasan umbrales pre<strong>de</strong>terminados o se <strong>de</strong>tectan gran<strong>de</strong>s<br />
diferencias en relación con los resultados <strong>de</strong> otro centro <strong>de</strong> similares<br />
características.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> indicadores basados en un índice<br />
• Pacientes con infección hospitalaria<br />
• Pacientes con infarto agudo <strong>de</strong> miocardio fallecidos en las primeras 72 horas tras el<br />
ingreso hospitalario<br />
• Pacientes hipertensos mal controlados<br />
Otro modo <strong>de</strong> clasificar los indicadores es teniendo en cuenta el aspecto <strong>de</strong> la práctica<br />
asistencial a la que hacen referencia. Tendremos así los indicadores <strong>de</strong> estructura, <strong>de</strong><br />
proceso o <strong>de</strong> resultado.<br />
Los indicadores <strong>de</strong> estructura hacen referencia al conjunto <strong>de</strong> medios<br />
materiales, humanos, formativos y organizativos <strong>de</strong> un servicio o institución que<br />
se consi<strong>de</strong>ran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. La<br />
hipótesis que subyace bajo los indicadores <strong>de</strong> estructura es que si disponemos <strong>de</strong><br />
una estructura a<strong>de</strong>cuada estaremos en disposición <strong>de</strong> prestar una asistencia <strong>de</strong><br />
calidad.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> estructura<br />
• Médicos por mil habitantes<br />
• Protocolos existentes en un servicio o unidad<br />
• Enfermeras por cama instalada<br />
Los indicadores <strong>de</strong> proceso hacen referencia al conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que los<br />
profesionales hacen durante la asistencia al paciente, así como a las interacciones<br />
con éste durante dichas activida<strong>de</strong>s. Se parte <strong>de</strong> la hipótesis <strong>de</strong> que si mejoramos<br />
el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los<br />
mejores indicadores <strong>de</strong> proceso son aquellos que mi<strong>de</strong>n algo muy estrechamente<br />
ligado a los resultados asistenciales y para los que existe una base científica que<br />
<strong>de</strong>muestra esa vinculación. Los indicadores <strong>de</strong> proceso son los más abundantes en<br />
la evaluación sanitaria.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
96
Ejemplo <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> proceso<br />
• Pacientes <strong>de</strong> Atención Primaria que en el año anterior <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su última visita tienen al<br />
menos un análisis para <strong>de</strong>terminar su nivel <strong>de</strong> colesterol total<br />
• Pacientes con Infarto Agudo <strong>de</strong> Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con<br />
antibloqueantes<br />
• Pacientes con cirugía limpia-contaminada con profilaxis antibiótica a<strong>de</strong>cuada<br />
Los indicadores <strong>de</strong> resultado se centran en el cambio <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Mi<strong>de</strong>n si<br />
ocurre (o no ocurre) algo al paciente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberle (o no haberle) hecho<br />
algo.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> resultado<br />
• “Pacientes con infección <strong>de</strong> herida quirúrgica”<br />
• “Pacientes satisfechos con la información recibida”<br />
• “Pacientes diabéticos insulino<strong>de</strong>pendientes con cifras <strong>de</strong> hemoglobina glicada inferiores al<br />
7%”<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Los indicadores pue<strong>de</strong>n ser también positivos o<br />
negativos en función <strong>de</strong> si mi<strong>de</strong>n un aspecto <strong>de</strong>seable o<br />
in<strong>de</strong>seable <strong>de</strong> la asistencia. En los tres últimos ejemplos<br />
anteriores serían indicadores positivos o <strong>de</strong>seables los<br />
“Pacientes satisfechos con la información recibida” y<br />
“Pacientes diabéticos insulino<strong>de</strong>pendientes con<br />
hemoglobina glicada menor al 7%” , mientras que sería<br />
indicador negativo o in<strong>de</strong>seable el <strong>de</strong> “Pacientes con<br />
infección <strong>de</strong> herida quirúrgica”.<br />
Por último, otra forma <strong>de</strong> clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud <strong>de</strong>l<br />
campo <strong>de</strong> información al que hacen referencia. En este sentido po<strong>de</strong>mos distinguir los<br />
indicadores globales y los indicadores específicos o parciales.<br />
Los indicadores globales aportan información sobre el conjunto <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong>terminada práctica asistencial, son muy sensibles y sufren variaciones en función<br />
<strong>de</strong> muchas variables incluidas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esa práctica asistencial. Por ello, tienen<br />
gran valor como sistemas <strong>de</strong> alerta para <strong>de</strong>tectar la existencia <strong>de</strong> problemas,<br />
aunque no sirvan para precisar con exactitud qué es lo que está pasando (avisan <strong>de</strong><br />
que algo pasa, aunque no qué es lo que pasa). En el terreno clínico, la temperatura<br />
basal <strong>de</strong> un enfermo sería un buen ejemplo <strong>de</strong> indicador global: si sobrepasa ciertos<br />
límites es casi seguro que el enfermo tiene algún problema, aunque <strong>de</strong> momento no<br />
podamos saber con certeza qué es lo que le pasa y necesitemos ulteriores<br />
exploraciones y pruebas para averiguarlo. La satisfacción general con la atención<br />
recibida es otro ejemplo <strong>de</strong> indicador global en el terreno <strong>de</strong> la calidad asistencial ya<br />
que pue<strong>de</strong> ser influenciada por múltiples variables (trato, información, resultado<br />
clínico, esperas, etc.).<br />
97
En el otro lado, los indicadores específicos o parciales aportan información sobre<br />
aspectos mucho más concretos y específicos <strong>de</strong> la práctica asistencial y, por tanto,<br />
es fácil adivinar qué es lo que está fallando cuando se alejan <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
estándar establecido. Por ejemplo, el indicador “pacientes post infarto agudo <strong>de</strong><br />
miocardio a los que se ha prescrito tratamiento con ácido acetil salicílico al alta<br />
hospitalaria” es tan específico que solo pue<strong>de</strong> variar en función <strong>de</strong> si se les da ese<br />
tratamiento o no a esos pacientes.<br />
En los sistemas <strong>de</strong> monitorización generales es más práctico utilizar indicadores<br />
globales (que por otra parte suelen ser más fáciles <strong>de</strong> obtener) reservando los<br />
indicadores específicos para investigar aspectos concretos <strong>de</strong> la práctica asistencial<br />
cuando los indicadores globales <strong>de</strong>tecten algún problema.<br />
Características <strong>de</strong> los indicadores:<br />
Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos <strong>de</strong> medida, y como a cualquier<br />
otro instrumento <strong>de</strong> esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisión la<br />
realidad que está midiendo. En este sentido las tres características básicas que <strong>de</strong>be reunir<br />
todo indicador son las siguientes:<br />
Vali<strong>de</strong>z: Un indicador es válido cuando cumple con el objetivo para el que se ha<br />
diseñado. Esto es, i<strong>de</strong>ntificar situaciones en los que la calidad <strong>de</strong> la asistencia y <strong>de</strong><br />
los servicios <strong>de</strong>be mejorarse. En ocasiones se habla simplemente <strong>de</strong> “vali<strong>de</strong>z<br />
aparente” tratando <strong>de</strong> expresar el grado en que el indicador es inteligible por sí<br />
mismo, sin más explicaciones. Se entien<strong>de</strong> su sentido y su importancia por su<br />
enunciado.<br />
Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar todos los casos en los<br />
que existe un problema real <strong>de</strong> calidad asistencial.<br />
Especificidad: Grado en que es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar sólo aquellos casos en los que el<br />
problema <strong>de</strong> calidad existe realmente. No <strong>de</strong>tectar como problema <strong>de</strong> calidad lo que<br />
no es problema.<br />
Elaboración y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> indicadores:<br />
La elaboración y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> indicadores es un proceso muy importante que <strong>de</strong>be<br />
cubrir una serie <strong>de</strong> etapas para tratar <strong>de</strong> asegurar su utilidad práctica y para que todos<br />
los usuarios en los diferentes niveles <strong>de</strong> la organización entiendan el significado <strong>de</strong> los<br />
términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con la calidad<br />
asistencial.<br />
Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:<br />
Definir el nombre <strong>de</strong>l indicador: todos los indicadores se refieren a sucesos, y<br />
por tanto su enunciado <strong>de</strong>be tratar <strong>de</strong> reflejar esos acontecimientos y no la mera<br />
fórmula <strong>de</strong> cálculo. Por ejemplo, nominando al indicador como “Pacientes con<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
98
ingreso urgente ina<strong>de</strong>cuado” en lugar <strong>de</strong> “Porcentaje <strong>de</strong> pacientes con ingreso<br />
urgente ina<strong>de</strong>cuado”.<br />
Delimitar el área asistencial a la que hacen referencia: es <strong>de</strong>cir aquel<br />
proceso, resultado o componente <strong>de</strong> la asistencia que el indicador valora y que<br />
habría que revisar en caso <strong>de</strong> que las mediciones superaran ciertos umbrales. En<br />
el ejemplo anterior afectaría al proceso <strong>de</strong> “Decisión clínica <strong>de</strong> ingresos <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
urgencias y a la disponibilidad <strong>de</strong> camas”<br />
Definir la dimensión <strong>de</strong> la calidad asistencial evaluada por el indicador:<br />
Como ya hemos señalado antes, los indicadores pue<strong>de</strong>n hacer referencia a<br />
cualquiera <strong>de</strong> los factores que <strong>de</strong>terminan la calidad asistencial (efectividad,<br />
oportunidad, satisfacción seguridad, eficiencia, accesibilidad, etc.). La<br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la dimensión evaluada nos servirá para tener una visión general<br />
<strong>de</strong> la variedad <strong>de</strong> aspectos monitorizados por el sistema <strong>de</strong> indicadores y para<br />
po<strong>de</strong>r agrupar o clasificar los indicadores en familias. Siguiendo el ejemplo <strong>de</strong> los<br />
“Pacientes con ingreso urgente ina<strong>de</strong>cuado”, la dimensión <strong>de</strong> la calidad evaluada<br />
es la “Eficiencia”.<br />
Determinar el criterio o juicio <strong>de</strong> calidad que encierra el indicador: los<br />
sucesos a los que hace referencia el indicador contienen implícito un juicio <strong>de</strong><br />
valor sobre la calidad asistencial que hay que <strong>de</strong>tallar. La puesta en común <strong>de</strong> ese<br />
juicio <strong>de</strong> calidad ayuda a poner en claro cuál es la actuación correcta que hay que<br />
perseguir. En el ejemplo, el criterio <strong>de</strong> calidad encerrado es que “los pacientes no<br />
<strong>de</strong>ben ingresar en el hospital si el nivel <strong>de</strong> cuidados que requieren pue<strong>de</strong> serles<br />
prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías <strong>de</strong> efectividad”.<br />
Justificar el por qué <strong>de</strong> la elección <strong>de</strong>l indicador: Explicar por qué es útil el<br />
indicador y el proceso específico o resultado que se controlará con él. Por<br />
ejemplo: “Los ingresos ina<strong>de</strong>cuados generan aumentos en la lista <strong>de</strong> espera,<br />
retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos<br />
innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente <strong>de</strong> los<br />
recursos”.<br />
Detallar su fórmula <strong>de</strong> cálculo: Cuál es su numerador y su <strong>de</strong>nominador. En el<br />
ejemplo,<br />
Nº <strong>de</strong> pacientes con ingreso ina<strong>de</strong>cuado por vía urgente<br />
en un período <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>terminado<br />
Nº total <strong>de</strong> pacientes ingresados por vía urgente<br />
en ese mismo período <strong>de</strong> tiempo<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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X 100<br />
Definir todos los términos incluidos: Explicar cualquier término que pueda se<br />
ambiguo, pueda prestarse a confusión o necesite mayor explicación para objetivos<br />
<strong>de</strong> recopilación. En el ejemplo: “Ingreso ina<strong>de</strong>cuado es todo aquel que cumpla<br />
uno <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong>finidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)”.<br />
99
Nota<br />
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento <strong>de</strong>sarrollado en los años 80 en<br />
EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilización inapropiada <strong>de</strong> la hospitalización en los<br />
hospitales <strong>de</strong> agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales<br />
europeos, también españoles. El AEP parte <strong>de</strong>l principio <strong>de</strong> que los cuidados prestados a los<br />
pacientes son siempre a<strong>de</strong>cuados y pertinentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, aunque pue<strong>de</strong>n<br />
no serlo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El<br />
concepto <strong>de</strong> inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales<br />
<strong>de</strong> agudos.<br />
El AEP consiste en un conjunto <strong>de</strong> criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la<br />
necesidad clínica <strong>de</strong>l ingreso hospitalario y <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los días <strong>de</strong> hospitalización a partir <strong>de</strong><br />
la revisión <strong>de</strong> las historias clínicas.<br />
Un artículo básico para compren<strong>de</strong>r los fundamentos <strong>de</strong> esta herramienta pue<strong>de</strong> encontrarse en<br />
el artículo publicado por S. Peiró y E. Portella en la revista Medicina Clínica : Peiró S, Portella E.<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l uso inapropiado <strong>de</strong> la hospitalización: la búsqueda <strong>de</strong> la eficiencia. Med Clin<br />
(Barc) 1994; 103:65-75.<br />
El AEP es una herramienta muy utilizada en el ámbito internacional para monitorizar la<br />
utilización inapropiada <strong>de</strong>l recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento,<br />
el “A<strong>de</strong>Qhos”, que muestra un alto grado <strong>de</strong> correlación con el AEP y que tiene la ventaja <strong>de</strong><br />
que pue<strong>de</strong> ser realizado por los propios clínicos durante el pase <strong>de</strong> visita.<br />
Para una mayor profundización en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artículos<br />
<strong>de</strong> Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial (se han añadido los enlaces don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>scargarse estos<br />
artículos <strong>de</strong> forma libre previo registro gratuito):<br />
Meneu R: ¿AEP para qué? Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial 2002; 17:589-590<br />
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pi<strong>de</strong>nt=13039956<br />
Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. A<strong>de</strong>Quos un instrumento para la<br />
evaluación <strong>de</strong> la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> la hospitalización en el pase <strong>de</strong> visita. Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial<br />
2002; 17:591-599<br />
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pi<strong>de</strong>nt=13039955<br />
I<strong>de</strong>ntificar el tipo <strong>de</strong> indicador: Señalar si se trata<br />
<strong>de</strong> un indicador <strong>de</strong> suceso centinela o basado en índice<br />
y si se dirige principalmente a un proceso asistencial o<br />
a un resultado. En nuestro caso se trataría <strong>de</strong> un<br />
Indicador <strong>de</strong> Proceso basado en un índice.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
100
Definir los umbrales consi<strong>de</strong>rados óptimos (estándares): Es <strong>de</strong>cir, el dato a<br />
partir <strong>de</strong>l cual será necesario hacer una valoración <strong>de</strong> la actividad asistencial<br />
implicada. Estos umbrales po<strong>de</strong>mos establecerlos teniendo en cuenta la práctica<br />
habitual <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado centro consi<strong>de</strong>rado excelente o sobre la base <strong>de</strong>l<br />
conocimiento teórico disponible. Para el indicador “Pacientes con ingreso<br />
ina<strong>de</strong>cuado”, teniendo en cuenta los diversos estudios publicados, el estándar lo<br />
fijamos en el 15 %.<br />
Detallar las fuentes <strong>de</strong> información: es <strong>de</strong>cir los medios <strong>de</strong> documentación a<br />
partir <strong>de</strong> los cuales se recogerán los datos. Lo i<strong>de</strong>al es que los indicadores puedan<br />
obtenerse automáticamente <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> información habituales <strong>de</strong> la<br />
organización. En el ejemplo, la fuente <strong>de</strong> datos es la Historia Cínica.<br />
Describir la población a la que hace referencia el indicador: Describir la<br />
población <strong>de</strong> estudio, lo que nos <strong>de</strong>limitará y dará una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> a qué sector <strong>de</strong><br />
pacientes es aplicable ese indicador. La población pue<strong>de</strong>n ser pacientes, visitas,<br />
exploraciones, etc. En algunos casos pue<strong>de</strong> ser necesario aplicar criterios <strong>de</strong><br />
exclusión. En nuestro caso: “Pacientes que ingresan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos”.<br />
Designar un responsable <strong>de</strong> su medición. Dejar claro quién se va a ocupar <strong>de</strong><br />
obtener los datos, que no tiene por qué ser la misma persona o grupo que el que<br />
vaya a hacer uso <strong>de</strong> la información. Si no se <strong>de</strong>fine responsable (y se comunica)<br />
se corre el riego <strong>de</strong> que llegado el momento no exista la medición<br />
correspondiente. En el ejemplo: “Responsable <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias”<br />
Definir la frecuencia <strong>de</strong> medición: Mensual, trimestral, anual, etc.<br />
Comentarios: Añadir cualquier comentario, referencia bibliográfica, etc. que se<br />
consi<strong>de</strong>re relevante o que pueda afectar a la valoración o a la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l<br />
indicador.<br />
Ejemplo 1<br />
Todos estos parámetros pue<strong>de</strong>n reflejarse <strong>de</strong> forma sintética en una ficha o formulario que va a<br />
permitir una visión y comprensión rápida <strong>de</strong>l indicador tanto a quien lo <strong>de</strong>fine como a quien ha<br />
<strong>de</strong> usarlo.<br />
A continuación se <strong>de</strong>talla como sería la ficha <strong>de</strong>l indicador seguido en el ejemplo, así como la <strong>de</strong><br />
otro referido a otra área asistencial diferente:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
101
INDICADOR: Pacientes con ingreso urgente ina<strong>de</strong>cuado<br />
Área relevante: Decisión clínica <strong>de</strong> ingresos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> urgencias y a la disponibilidad <strong>de</strong><br />
camas.<br />
Dimensión: Eficiencia<br />
Criterio <strong>de</strong> calidad: Los pacientes no <strong>de</strong>ben ingresar en el hospital si el nivel <strong>de</strong> cuidados<br />
que requieren pue<strong>de</strong> serles prestado en otro nivel asistencial inferior<br />
con iguales garantías <strong>de</strong> efectividad.<br />
Justificación: Los ingresos ina<strong>de</strong>cuados generan aumentos en la lista <strong>de</strong> espera,<br />
retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan,<br />
riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización<br />
ineficiente <strong>de</strong> los recursos”.<br />
Fórmula:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Nº <strong>de</strong> pacientes con ingreso ina<strong>de</strong>cuado por vía<br />
urgente<br />
en un período <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>terminado<br />
Nº total <strong>de</strong> pacientes ingresados por vía urgente<br />
en ese mismo período <strong>de</strong> tiempo<br />
X 100<br />
Explicación <strong>de</strong> términos Ingreso ina<strong>de</strong>cuado es todo aquel que cumpla uno <strong>de</strong> los criterios<br />
<strong>de</strong>finidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP).<br />
Tipo <strong>de</strong> indicador: Proceso. Basado en un índice<br />
Estándar: ≤ 15 %<br />
Fuente <strong>de</strong> datos: Historia Clínica<br />
Población: Pacientes que ingresan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Servicio <strong>de</strong> Urgencias, excluidas las<br />
pacientes obstétricas y los pediátricos<br />
Responsable obtención: Responsable <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Periodicidad Trimestral<br />
Comentarios: -<br />
102
Ejemplo 2<br />
INDICADOR: Muestras hemolizadas<br />
Área relevante: Fase preanalítica <strong>de</strong>l procesamiento <strong>de</strong> muestras<br />
Dimensión: Efectividad <strong>de</strong> la extracción<br />
Criterio <strong>de</strong> calidad: La extracción y manipulación <strong>de</strong> la muestra no <strong>de</strong>be dar lugar a sueros<br />
con signos <strong>de</strong> hemólisis<br />
Justificación: La hemólisis produce interferencias en la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> algunos<br />
parámetros analíticos<br />
Fórmula:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Nº <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> suero con signos <strong>de</strong> hemólisis<br />
Nº total <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> suero recibidas<br />
X 100<br />
Explicación <strong>de</strong> términos Suero hemolizado es aquel cuya coloración torna hacia el rojo y que<br />
es apreciado mediante inspección y contrastado con una carta <strong>de</strong><br />
colores<br />
Tipo <strong>de</strong> indicador: Proceso. Basado en un índice<br />
Estándar: ≤ 4 %<br />
Fuente <strong>de</strong> datos: Base <strong>de</strong> datos informática <strong>de</strong>l laboratorio<br />
Población: Muestras extraídas en Laboratorio<br />
Responsable obtención: Supervisora <strong>de</strong>l Laboratorio<br />
Periodicidad Mensual<br />
Comentarios: Descartar las muestras provenientes <strong>de</strong> pacientes con patología<br />
hemolítica.<br />
103
Cómo implantar un sistema <strong>de</strong> monitorización:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Para llevar a cabo el proceso <strong>de</strong> monitorización han <strong>de</strong><br />
seguirse una serie <strong>de</strong> pasos:<br />
1. Asignar responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l proyecto: El trabajo<br />
a <strong>de</strong>sarrollar es importante tanto en términos <strong>de</strong> carga<br />
<strong>de</strong> trabajo como en trascen<strong>de</strong>ncia, por lo que <strong>de</strong>be ser<br />
compartido y asumido por todo el Servicio o el Centro<br />
en el que tratamos <strong>de</strong> implantar el sistema <strong>de</strong><br />
monitorización. Conviene formar un grupo específico <strong>de</strong><br />
trabajo para ello y que todo el proyecto sea dirigido e<br />
impulsado por el máximo responsable <strong>de</strong>l servicio o<br />
centro.<br />
2. Realizar el inventario <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s y<br />
prestaciones: Hay que <strong>de</strong>terminar cuáles son las activida<strong>de</strong>s calve que realiza el<br />
servicio o el centro; es <strong>de</strong>cir, las que justifican la razón <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> su existencia y<br />
están en contacto directo con los pacientes: hospitalización, consultas, actividad<br />
quirúrgica, tratamientos, cuidados, solicitu<strong>de</strong>s diagnósticas, etc. Un método<br />
extraordinariamente valioso para realizar esta tarea es el <strong>de</strong> la arquitectura y<br />
mo<strong>de</strong>lado <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong>l Servicio (ver capítulo siguiente “Gestión por procesos”).<br />
3. Señalar los aspectos más importantes <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> la atención sanitaria<br />
<strong>de</strong>l Servicio: por su frecuencia, importancia o por los problemas que <strong>de</strong> ellos se<br />
<strong>de</strong>rivan.<br />
4. Definir indicadores: en la forma en que se ha señalado antes.<br />
5. Establecer umbrales <strong>de</strong> evaluación: es <strong>de</strong>cir, límites que <strong>de</strong>be <strong>de</strong> alcanzar el<br />
indicador para que la práctica a la que hace referencia pueda ser consi<strong>de</strong>rada como<br />
aceptable.<br />
6. Organizar la recogida <strong>de</strong> datos: la información <strong>de</strong>be ser fácil <strong>de</strong> obtener y <strong>de</strong>ben<br />
estar fijadas las fuentes <strong>de</strong> datos y la forma en que van a ser recogidos dichos datos.<br />
Probablemente un buen indicador pue<strong>de</strong>n proporcionarlo los Servicios <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
gestión, admisión, documentación clínica, Unidad <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, ya que muchos<br />
indicadores se obtienen rutinariamente en el Hospital, aunque escasamente son<br />
utilizados para la mejora.<br />
7. Evaluar los resultados: cuando el indicador supera o no llega al umbral establecido<br />
(según el tipo <strong>de</strong> indicador) hay que proce<strong>de</strong>r a analizar el problema mediante el<br />
método apropiado para cada caso: audit médico, análisis <strong>de</strong> circuitos, diagramas<br />
causa-efecto, etc. Se trata <strong>de</strong> averiguar el por qué <strong>de</strong> ese resultado y <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar<br />
los cambios que hay que introducir para que el indicador vuelva a su situación <strong>de</strong><br />
normalidad.<br />
8. Introducir cambios necesarios: Las mejoras i<strong>de</strong>ntificadas <strong>de</strong>ben ser implantadas<br />
para corregir la <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong>tectada. Generalmente son <strong>de</strong> tipo organizativo: tareas,<br />
recursos, personal, equipamiento, circuitos o afectan a la formación continuada <strong>de</strong>l<br />
personal que <strong>de</strong>be realizar esas tareas.<br />
104
9. Comprobar que los cambios han producido una mejora <strong>de</strong> la calidad:<br />
monitorizando nuevamente el mismo indicador o volviendo a evaluar <strong>de</strong>terminados<br />
problemas.<br />
10. Comunicar la información a la organización: Tanto los problemas i<strong>de</strong>ntificados<br />
como los cambios introducidos y las mejoras conseguidas <strong>de</strong>ben ser conocidas por las<br />
personas <strong>de</strong>l servicio o institución. Se trata <strong>de</strong> hacerles partícipes <strong>de</strong> logros y fracasos<br />
e ir creando un clima <strong>de</strong> transparencia que facilite la implicación <strong>de</strong> todos en las<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora continua.<br />
En <strong>de</strong>finitiva consiste en utilizar el sistema <strong>de</strong> monitorización como fuente para <strong>de</strong>tectar<br />
los problemas <strong>de</strong> calidad y poner en marcha el ciclo <strong>de</strong> mejora que ya hemos visto en<br />
otro capítulo.<br />
En el siguiente diagrama que encontrarás en la página siguiente pue<strong>de</strong>n verse<br />
esquematizados los diferentes pasos <strong>de</strong>l proceso.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
105
Gráfico: Proceso <strong>de</strong> monitorización<br />
Asignar responsabilidad <strong>de</strong>l<br />
proyecto y formar grupo<br />
I<strong>de</strong>ntificar los procesos o<br />
áreas relevantes<br />
I<strong>de</strong>ntificar los aspectos más<br />
importantes <strong>de</strong> la atención<br />
en relación con esos<br />
procesos o áreas<br />
Diseñar indicadores para<br />
esos aspectos importantes<br />
Establecer umbrales <strong>de</strong><br />
evaluación (estándares)<br />
RECOGER DATOS<br />
Comparar<br />
con estándares<br />
¿Objetivo<br />
logrado?<br />
SITUACIÓN<br />
ACEPTABLE<br />
REALIZAR<br />
EVALUACIÓN<br />
Figura adaptada <strong>de</strong>: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM.ª, Suñol R, Tomás S. Serveis d'urgències:<br />
indicadors per mesurar els criteris <strong>de</strong> l'atenció sanitària. Barcelona: Agencia d'Avaluació <strong>de</strong> tecnología i recerca<br />
médiques. Servei Català <strong>de</strong> la Salut. Departament <strong>de</strong> Sanitat i Seguretat Social. Generalitat <strong>de</strong> Catalunya,<br />
2001.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
SI<br />
NO<br />
SI<br />
Seleccionar y<br />
poner en<br />
marcha<br />
acciones <strong>de</strong><br />
j<br />
NO<br />
Buscar<br />
causas<br />
¿Se logra<br />
i<strong>de</strong>ntificar<br />
algún<br />
problema?<br />
106
Algunos ejemplos <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> monitorización:<br />
Algunas Socieda<strong>de</strong>s Científicas como la Sociedad Española <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urgencias y<br />
Emergencias, la Sociedad Catalana <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Urgencias, la Sociedad Española <strong>de</strong><br />
Ginecología y Obstetricia o la <strong>de</strong> Medicina Intensiva han elaborado indicadores <strong>de</strong> calidad<br />
para que sus asociados puedan implantar sistemas <strong>de</strong> monitorización en sus respectivos<br />
Servicios. En estos enlaces pue<strong>de</strong>n consultarse los documentos que contienen esos<br />
indicadores:<br />
http://www.gencat.net/salut/<strong>de</strong>psan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf<br />
http://www.semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf<br />
http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaci<br />
ones/i_c_a_g_o.pdf<br />
http://www.semicyuc.org/calidad/quality_indicators_SEMICYUC2006.pdf<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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107
2.3 GESTIÓN POR PROCESOS<br />
Introducción<br />
La mayoría <strong>de</strong> las empresas están organizadas<br />
siguiendo una estructura <strong>de</strong> funciones. Una serie <strong>de</strong><br />
personas, un <strong>de</strong>partamento, se encarga <strong>de</strong> llevar a cabo<br />
unas <strong>de</strong>terminadas tareas o activida<strong>de</strong>s muy<br />
especializadas –pruebas radiológicas, análisis, examen<br />
endoscópico, etc.- en las que son muy diestros. Esas<br />
tareas se convierten en su objetivo y centro <strong>de</strong><br />
gravitación fundamental, perdiendo con ello muchas veces<br />
la visión <strong>de</strong> conjunto y su encaje, imprescindible pero<br />
limitado, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la gran ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s sucesivas que componen el proceso <strong>de</strong><br />
producción <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado producto o <strong>de</strong> dispensación <strong>de</strong> un servicio.<br />
Este tipo <strong>de</strong> organización, típico <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo tailorista, al <strong>de</strong>limitar los campos <strong>de</strong><br />
acción <strong>de</strong> cada <strong>de</strong>partamento, facilita la formación, el conocimiento y el dominio técnico<br />
<strong>de</strong> cada área y permite la realización precisa <strong>de</strong> trabajos altamente especializados. Tiene<br />
el inconveniente, sin embargo, <strong>de</strong> generar áreas estancas <strong>de</strong> trabajo muy polarizadas por<br />
la presión y la exigencia <strong>de</strong> su propio <strong>de</strong>sempeño, muy centradas en sí mismas y atentas<br />
a cualquier amenaza que pueda poner en cuestión la pervivencia <strong>de</strong> su tarea y poco<br />
interesadas en someter su protagonismo individual al rasero <strong>de</strong>l conjunto. Por <strong>de</strong>sgracia,<br />
los flujos <strong>de</strong> trabajo nunca siguen esa dirección vertical <strong>de</strong>finida por las funciones, sino<br />
que han <strong>de</strong> atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos<br />
problemas <strong>de</strong> funcionamiento (ver figura 1)<br />
Figura 1: Organización funcional y flujos <strong>de</strong> trabajo<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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108
Así, por ejemplo, un paciente para una simple consulta médica, casi seguro que<br />
tiene que pasar por el servicio <strong>de</strong> citaciones, el laboratorio <strong>de</strong> análisis, el servicio <strong>de</strong><br />
radiodiagnóstico y por la propia consulta médica. El tránsito por todos esos<br />
<strong>de</strong>partamentos, organizados cada uno <strong>de</strong> ellos muy en función <strong>de</strong> sus propias<br />
necesida<strong>de</strong>s y sin tener apenas en cuenta las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l otro, da lugar a múltiples<br />
problemas <strong>de</strong> coordinación y a <strong>de</strong>fectos en los requerimientos <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong><br />
las etapas que se suce<strong>de</strong>n durante la prestación asistencial, <strong>de</strong> tal forma que es muy<br />
difícil que se <strong>de</strong>sarrolle <strong>de</strong> forma satisfactoria. Falta a<strong>de</strong>más una visión <strong>de</strong> conjunto que<br />
centre todas las activida<strong>de</strong>s sobre las necesida<strong>de</strong>s y expectativas <strong>de</strong>l paciente que,<br />
in<strong>de</strong>fectiblemente, siempre son globales y <strong>de</strong> conjunto: a un paciente no le basta con que<br />
le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiográfica, quiere también<br />
que los resultados estén disponibles cuando vaya a la consulta.<br />
De modo esquemático, los problemas a los que da lugar el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
organización funcional o por <strong>de</strong>partamentos son los siguientes:<br />
Problemas relacionados con la organización por funciones<br />
- Ineficiencias por <strong>de</strong>scoordinación entre los diferentes <strong>de</strong>partamentos,<br />
o funciones: tiempos muertos, <strong>de</strong>moras, cuellos <strong>de</strong> botella, bucles,<br />
etc.<br />
- Defectos en los requisitos <strong>de</strong> entrada o condiciones para el comienzo<br />
<strong>de</strong> cada etapa <strong>de</strong> trabajo.<br />
- Aparición <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s innecesarias, que no aportan valor.<br />
- Gran variabilidad en la prestación <strong>de</strong>l servicio.<br />
- Pérdida <strong>de</strong> la visión <strong>de</strong> conjunto.<br />
- Pocas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> controlar y mejorar la prestación <strong>de</strong>l servicio<br />
<strong>de</strong> forma global.<br />
- Ausencia <strong>de</strong> indicadores globales para monitorizar el rendimiento y el<br />
resultado <strong>de</strong>l servicio prestado.<br />
- Pocas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuar los servicios a las necesida<strong>de</strong>s y<br />
expectativas <strong>de</strong> los pacientes y a los cambios <strong>de</strong>mandados por el<br />
mercado.<br />
Frente a la “gestión por funciones” surge la “gestión por procesos”. La gestión<br />
por procesos es una metodología <strong>de</strong> gestión que persigue articular y or<strong>de</strong>nar las<br />
diferentes actuaciones <strong>de</strong> una organización en forma <strong>de</strong> procesos, con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
las diferentes funciones o <strong>de</strong>partamentos que participen en cada caso; es <strong>de</strong>cir, en forma<br />
<strong>de</strong> secuencia or<strong>de</strong>nada y lógica <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transformación que partiendo <strong>de</strong> unas<br />
<strong>de</strong>terminadas entradas (solicitud <strong>de</strong> consulta, petición <strong>de</strong> análisis, etc.) y contando con<br />
unos <strong>de</strong>terminados medios (consumibles, personas, equipos, etc.) alcanzan unos<br />
<strong>de</strong>terminados resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los<br />
clientes <strong>de</strong> cada proceso, cumpliendo con las especificaciones y expectativas que éstos<br />
tenían.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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109
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
En el ejemplo anterior, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> la<br />
gestión por procesos, la consulta médica en su conjunto<br />
podría consi<strong>de</strong>rarse como un proceso. Partiría <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda<br />
<strong>de</strong>l propio enfermo y terminaría con las recomendaciones <strong>de</strong><br />
tratamiento o el alta <strong>de</strong>l enfermo. Entre medio habría un<br />
conjunto <strong>de</strong> subprocesos y activida<strong>de</strong>s –citaciones, análisis<br />
<strong>de</strong> sangre, exploración <strong>de</strong> radiodiagnóstico, etc.-<br />
perfectamente secuenciadas y articuladas unas con otras <strong>de</strong><br />
tal forma que los resultados <strong>de</strong> unas se convertirían en las<br />
entradas o punto <strong>de</strong> comienzo para las otras hasta conseguir<br />
ese resultado final <strong>de</strong>seado.<br />
El cambio <strong>de</strong> enfoque consiste en que en lugar <strong>de</strong> preguntarnos <strong>de</strong> forma<br />
separada ¿cómo funcionan las citaciones o cómo funcionan las exploraciones<br />
radiológicas?, nos estaríamos preguntando –y, por tanto, estaríamos monitorizando-<br />
¿cómo funciona la consulta médica?, y todos los esfuerzos <strong>de</strong> gestión se volcarían en<br />
ajustar los mecanismos para que ésta en su conjunto funcionara correctamente, es <strong>de</strong>cir<br />
<strong>de</strong> acuerdo con las expectativas que los pacientes y otros posibles “clientes” tuvieran <strong>de</strong><br />
ese proceso.<br />
¿Qué es un proceso?<br />
La serie 9000 <strong>de</strong> la norma ISO <strong>de</strong>fine el proceso como “un conjunto <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman<br />
elementos <strong>de</strong> entrada en resultados”. Esta <strong>de</strong>finición, aparentemente sencilla, encierra<br />
varios matices que merece la pena consi<strong>de</strong>rar:<br />
El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas<br />
(output). Entre esos dos momentos se realizan una serie <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s coordinadas que<br />
logran dar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver<br />
figura 2). En los procesos asistenciales ese valor añadido pue<strong>de</strong> ser la curación o el alivio<br />
<strong>de</strong>l dolor, la información, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos <strong>de</strong><br />
trabajo, la buena cumplimentación <strong>de</strong> un volante <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> análisis pue<strong>de</strong> ser el<br />
valor añadido apreciable por el laboratorio <strong>de</strong> análisis que actúa como cliente interno.<br />
110
Figura 2: Diagrama <strong>de</strong> un proceso<br />
Normas/directrices<br />
Entradas Salidas<br />
PROCESO<br />
Recursos<br />
Las salidas <strong>de</strong> un proceso tienen que tratar siempre <strong>de</strong> cubrir las necesida<strong>de</strong>s y<br />
las expectativas <strong>de</strong> sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las<br />
entradas <strong>de</strong> otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado <strong>de</strong> la<br />
exploración radiológica se convierte en una <strong>de</strong> las entradas para la consulta médica y esa<br />
entrada tendrá una serie <strong>de</strong> requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploración<br />
informada, etc.). Si un proceso no aporta ningún valor añadido apreciable por el cliente<br />
al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo más seguro es que sobre.<br />
Pero a<strong>de</strong>más, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos<br />
(equipos, personas, consumibles, etc.) que han <strong>de</strong> ser suficientes y a<strong>de</strong>cuados para<br />
<strong>de</strong>sempeñar las diferentes activida<strong>de</strong>s y tareas que entran en juego y precisa normas o<br />
procedimientos que establezcan la manera correcta en que han <strong>de</strong> hacerse las cosas. Las<br />
guías y protocolos clínicos no son sino una clase especial <strong>de</strong> normas que orientan sobre<br />
la manera en que <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sarrollarse el proceso clínico.<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Valor añadido<br />
111
Repetitividad y variabilidad <strong>de</strong> un proceso:<br />
Los procesos tiene dos características importantes que merece la pena reseñar por<br />
su importancia para la gestión <strong>de</strong> la calidad: la repetitividad y la variabilidad.<br />
La repetitividad hace referencia a que los procesos están constituidos por un<br />
conjunto <strong>de</strong> tareas que se ejecutan <strong>de</strong> forma repetida durante muchas ocasiones a lo<br />
largo <strong>de</strong>l tiempo. Esto tiene la ventaja <strong>de</strong> que si logramos mejorar un proceso su impacto<br />
tendrá un efecto multiplicador en toda la organización.<br />
La variabilidad quiere <strong>de</strong>cir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes<br />
personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones está sometido a variaciones<br />
entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad pue<strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong> dos tipos:<br />
• Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes<br />
condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales,<br />
personas, <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong> equipos, etc.) son las causantes <strong>de</strong> las variaciones<br />
aleatorias.<br />
• Asignable o sistemática: Existe un causa <strong>de</strong>terminada o un grupo <strong>de</strong> causas<br />
i<strong>de</strong>ntificables que están originando las variaciones (por ejemplo, inexistencia <strong>de</strong><br />
un protocolo <strong>de</strong> actuación).<br />
En la gestión por procesos lo que se persigue es eliminar las fuentes <strong>de</strong><br />
variabilidad sistemática, con el objetivo <strong>de</strong> que los resultados sean siempre parecidos y<br />
lo más cercanos a los planificados. Cuando la variabilidad <strong>de</strong> un proceso es<br />
exclusivamente <strong>de</strong> tipo aleatorio, se dice que el proceso está estabilizado. Sólo cuando<br />
un proceso es estable po<strong>de</strong>mos empezar a mejorarlo.<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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112
Etapas <strong>de</strong> la Gestión por Procesos<br />
Las etapas básicas para implantar un sistema <strong>de</strong> gestión por procesos en<br />
cualquier organización son cuatro:<br />
1. I<strong>de</strong>ntificar y establecer la secuencia <strong>de</strong> los procesos<br />
2. Describir cada proceso<br />
3. Monitorizar los procesos para conocer los resultados que obtienen<br />
4. Controlar y <strong>Mejora</strong>r los procesos<br />
1. I<strong>de</strong>ntificación y secuencia <strong>de</strong> los procesos: el mapa <strong>de</strong> procesos<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Los procesos existen ya <strong>de</strong> por sí en cualquier<br />
organización aunque no se hayan hecho evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> forma<br />
explícita. Para implantar un sistema <strong>de</strong> gestión por procesos,<br />
lo primero es i<strong>de</strong>ntificar cuáles son esos procesos y<br />
or<strong>de</strong>narlos <strong>de</strong> una forma estructurada para dar coherencia al<br />
sistema y facilitar la consecución <strong>de</strong> los objetivos que se<br />
hayan marcado. La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los procesos no es un<br />
ejercicio trivial ni sencillo y exige reflexionar sobre las<br />
diferentes activida<strong>de</strong>s que la organización hace y la forma en<br />
que éstas se organizan o <strong>de</strong>ben organizarse para conseguir<br />
los resultados <strong>de</strong>seados.<br />
El método más habitual para representar la estructura <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> cualquier<br />
organización es mediante el llamado mapa <strong>de</strong> procesos. En el mapa <strong>de</strong> procesos se<br />
distinguen tres clases <strong>de</strong> procesos:<br />
• Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que<br />
constituyen la razón <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> la organización. Transforman los recursos para<br />
obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestión y, por tanto, guardan<br />
relación directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atención<br />
domiciliaria, la hospitalización, la atención en urgencias, etc. serían todos ellos<br />
procesos calve, ya que la razón <strong>de</strong> su existencia es, precisamente, prestar esos<br />
servicios.<br />
• Procesos <strong>de</strong> apoyo, o <strong>de</strong> soporte: Proporcionan todos los recursos materiales y<br />
humanos y el apoyo logístico necesario para que los procesos operativos puedan<br />
llevarse a cabo <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada. Así, por ejemplo, en un centro sanitario los<br />
procesos <strong>de</strong> admisión, citaciones, suministros, mantenimiento, personal, etc.<br />
serían todos ellos procesos <strong>de</strong> apoyo que existen para garantizar el buen<br />
funcionamiento <strong>de</strong> los procesos clave.<br />
• Procesos estratégicos o <strong>de</strong> gestión: Son aquellos procesos que establecen las<br />
bases y el control para el buen funcionamiento <strong>de</strong> la organización. Estarían<br />
aportando información y estableciendo las guías <strong>de</strong> cómo <strong>de</strong>be comportarse la<br />
organización en la ejecución <strong>de</strong> sus procesos clave. En los centros sanitarios, los<br />
procesos <strong>de</strong> planificación estratégica, acuerdos <strong>de</strong> gestión, planes <strong>de</strong> calidad,<br />
etc., serían procesos <strong>de</strong> este tipo.<br />
113
Para dibujar los mapas <strong>de</strong> procesos suele utilizarse el método IDEF (Integration<br />
Definition for Function Mo<strong>de</strong>lling) que fue <strong>de</strong>sarrollado por la US Air Force y publicado por<br />
el National Institut of Standars and Technology <strong>de</strong> EE.UU. en 1993. Este lenguaje<br />
esquematiza cada proceso en forma <strong>de</strong> una caja que recibe tres tipos <strong>de</strong> entradas<br />
(solicitud <strong>de</strong> servicio, guías que condicionan la forma en que se presta el servicio y<br />
recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor<br />
añadido (ver figura 3):<br />
Figura 3: Esquema <strong>de</strong> proceso según el lenguaje IDEF<br />
Requerimientos<br />
<strong>de</strong> servicio<br />
Con el lenguaje IDEF el mapa <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> una organización pue<strong>de</strong> representarse<br />
con diferente grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>talle, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su nivel más alto, (Nivel 0) o mapa <strong>de</strong>l centro<br />
hasta su nivel más bajo o nivel operativo, en el que cada proceso se va <strong>de</strong>splegando en<br />
los diferentes subprocesos <strong>de</strong> los que está compuesto y se <strong>de</strong>scriben las relaciones que<br />
tienen entre sí.<br />
En el gráfico <strong>de</strong> Nivel 0 <strong>de</strong>l mapa <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> una organización, los procesos<br />
estratégicos se suelen situar en la parte superior, los procesos operativos en el centro y<br />
los procesos <strong>de</strong> soporte en la parte inferior. En la figura siguiente pue<strong>de</strong> verse un<br />
ejemplo <strong>de</strong> un mapa <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> Nivel 0 <strong>de</strong> un hospital:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Guías<br />
PROCESO<br />
Recursos<br />
Servicio<br />
prestado<br />
114
PROCESOS DE APOYO PROCESOS OPERATIVOS<br />
P. ESTRATÉGICOS<br />
Figura 4: Mapa Nivel 0 <strong>de</strong> un Centro Hospitalario<br />
Demanda <strong>de</strong>l paciente<br />
Política Departamento <strong>de</strong> Salud – Desarrollo normativo<br />
Gestión <strong>de</strong>l conocimiento Acuerdo <strong>de</strong> gestión Plan estratégico<br />
Gestión <strong>de</strong> alianzas Voz <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> interés<br />
Investigación Docencia<br />
Atención<br />
ambulatoria<br />
Atención<br />
urgente<br />
Atención<br />
quirúrgica<br />
Apoyo diagnóstico (Rx, Laboratorio, etc.) Apoyo clínico (Farmacia)<br />
Atención al paciente<br />
Transporte sanitario Hostelería Admisión<br />
Gestión <strong>de</strong> personas Gestión instalaciones y equipos Aprovisionamiento<br />
Gestión <strong>de</strong> la información Comunicación Gestión económica<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Gestión <strong>de</strong> calidad<br />
A partir <strong>de</strong>l Nivel 0, cada macro-proceso <strong>de</strong>be ir <strong>de</strong>scomponiéndose en los diferentes<br />
subprocesos que lo integran. El grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sagregación <strong>de</strong>be <strong>de</strong>tenerse en el punto en el<br />
que un subproceso pueda ser gestionado <strong>de</strong> forma eficiente y efectiva; es <strong>de</strong>cir, cuando<br />
dispongamos <strong>de</strong> información (indicadores) fiable <strong>de</strong> su funcionamiento y tengamos<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> control sobre las diferentes variables que están actuando sobre su<br />
variabilidad.<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
Alta <strong>de</strong>l paciente<br />
115
2. Describir cada proceso:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Con el mapa <strong>de</strong> procesos po<strong>de</strong>mos conocer la<br />
estructura <strong>de</strong> los mismos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la organización y cuáles<br />
son las interrelaciones <strong>de</strong> unos con otros, pero no<br />
conocemos lo que pasa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos, ni<br />
cómo consiguen transformar las entradas que reciben en<br />
unas salidas con valor añadido. Para conocer esto hace<br />
falta hacer una <strong>de</strong>scripción más específica <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong><br />
ellos.<br />
La <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> un proceso implica conocer cuáles<br />
son sus activida<strong>de</strong>s internas y cómo se suce<strong>de</strong>n unas con otras y cuáles son las<br />
principales características o elementos que van a permitir el a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong> esas<br />
activida<strong>de</strong>s y la gestión global <strong>de</strong>l propio proceso.<br />
Para <strong>de</strong>scribir las características o elementos <strong>de</strong> un proceso se utiliza:<br />
La “ficha <strong>de</strong> proceso” Para <strong>de</strong>scribir las características o elementos <strong>de</strong> un<br />
proceso<br />
“diagrama <strong>de</strong> proceso”: para <strong>de</strong>scribir sus activida<strong>de</strong>s<br />
2.1. Ficha <strong>de</strong> proceso:<br />
Una ficha <strong>de</strong> proceso es un soporte informativo que contiene <strong>de</strong> forma sintética<br />
todas aquellas características <strong>de</strong>l proceso que son importantes para compren<strong>de</strong>r cuáles<br />
son sus límites, la razón <strong>de</strong> su existencia y po<strong>de</strong>r controlar <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada las<br />
activida<strong>de</strong>s incluidas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo.<br />
La información a incluir en una ficha <strong>de</strong> proceso pue<strong>de</strong> ser diversa y <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidirla<br />
la propia organización. En el cuadro siguiente se <strong>de</strong>tallan algunos <strong>de</strong> los elementos a<br />
tener en cuenta:<br />
116
Figura 5: Elementos <strong>de</strong> un proceso<br />
Elemento Definición<br />
Misión u objetivo Razón <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong>l proceso. Descripción <strong>de</strong><br />
su propósito haciendo referencia a los resultados<br />
que se preten<strong>de</strong>n conseguir con él<br />
Propietario <strong>de</strong>l proceso Responsable que va a controlar el proceso y<br />
procurar que se consigan los resultados esperados.<br />
Debe tener capacidad <strong>de</strong> actuación sobre el proceso<br />
y sus diferentes actores.<br />
Límite <strong>de</strong> comienzo Punto o actividad concreta don<strong>de</strong> comienza un<br />
proceso.<br />
Límite final Punto o actividad concreta don<strong>de</strong> finaliza un proceso<br />
Proveedores Personas o grupos que suministran información,<br />
materiales o recursos para que pueda dar comienzo<br />
el proceso.<br />
Entradas Información, materiales o recursos que se necesitan<br />
para que comience el proceso y que será<br />
transformado durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l mismo.<br />
Requisitos <strong>de</strong> entrada Condiciones que <strong>de</strong>ben reunir las entradas para que<br />
el proceso pueda comenzar correctamente.<br />
Clientes Personas o grupos que son los <strong>de</strong>stinatarios <strong>de</strong>l<br />
proceso (van a hacer uso <strong>de</strong> las salidas <strong>de</strong>l proceso).<br />
Salidas Resultado final que se consigue con la ejecución <strong>de</strong>l<br />
proceso (pue<strong>de</strong>n constituir las entradas para el<br />
proceso siguiente)<br />
Expectativas <strong>de</strong> los<br />
clientes<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Condiciones o requisitos que los clientes esperan<br />
recibir durante el <strong>de</strong>sarrollo y como resultado final<br />
<strong>de</strong>l proceso.<br />
Activida<strong>de</strong>s Secuencia <strong>de</strong> tareas que se van a llevar a cabo<br />
durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proceso.<br />
Recursos Equipos, materiales y personas necesarias para la<br />
correcta ejecución <strong>de</strong>l proceso.<br />
Procedimientos Guías, normas o métodos <strong>de</strong> trabajo que indican el<br />
modo en que <strong>de</strong>ben ejecutarse las diferentes tareas<br />
incluidas en el proceso.<br />
Indicadores Medidas que van a servir para monitorizar el<br />
rendimiento y el resultado <strong>de</strong>l proceso.<br />
En el ejemplo siguiente pue<strong>de</strong> verse lo que podría ser la ficha <strong>de</strong>l “Proceso <strong>de</strong><br />
Hospitalización” <strong>de</strong> un hospital.<br />
117
Figura 6: Ficha <strong>de</strong>l proceso “Hospitalización”<br />
Propietario <strong>de</strong>l proceso: DIRECTOR MÉDICO<br />
Nombre <strong>de</strong>l proceso:<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
Ficha <strong>de</strong> Proceso<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Fecha <strong>de</strong> edición:<br />
25/09/2006<br />
Fecha <strong>de</strong> revisión:<br />
Misión <strong>de</strong>l proceso:<br />
Realizar en régimen <strong>de</strong> hospitalización los diagnósticos y tratamientos médico-quirúrgicos incluidos en la cartera <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong>l centro que lo requieran con garantías <strong>de</strong> efectividad, eficiencia y satisfacción para pacientes y familias.<br />
Límite inicial <strong>de</strong>l proceso:<br />
Paciente con or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> ingreso<br />
Proveedores<br />
Médicos <strong>de</strong> Urgencias<br />
Médicos especialistas <strong>de</strong> atención ambulatoria o AE<br />
Admisión<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> apoyo<br />
Clientes (<strong>de</strong>stinatarios <strong>de</strong>l proceso)<br />
Pacientes<br />
Familiares o acompañantes<br />
Profesionales <strong>de</strong> Atención Primaria:<br />
Otros centros sanitarios<br />
Límite final <strong>de</strong>l proceso:<br />
Paciente dado <strong>de</strong> alta por mejoría, traslado a otro<br />
centro, alta voluntaria o <strong>de</strong>función<br />
Condiciones <strong>de</strong> entrega:<br />
- Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> ingreso correctamente cumplimentada<br />
- Tratamiento inicial instaurado<br />
- Paciente y familiares informados<br />
- Cama asignada<br />
- Unidad <strong>de</strong> enfermería avisada<br />
Principales expectativas <strong>de</strong> los clientes:<br />
- Admisión en hospitalización rápida y sin esperas<br />
- Saber quién es su médico responsable<br />
- Información a<strong>de</strong>cuada y continua durante todo el proceso<br />
- Trato amable y respetuoso<br />
- Respuesta rápida ante necesida<strong>de</strong>s<br />
- Resolución <strong>de</strong> su problema en tiempo a<strong>de</strong>cuado<br />
- Intimidad y confi<strong>de</strong>ncialidad<br />
- Atención efectiva, competente y sin efectos adversos<br />
- Control a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dolor<br />
- Atención hostelera a<strong>de</strong>cuada<br />
- Elección a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> compañero<br />
- Confort a<strong>de</strong>cuado paciente y visitas<br />
- Limpieza e higiene <strong>de</strong> instalaciones<br />
- Información a<strong>de</strong>cuada sobre cuidados y tratamiento a<br />
seguir tras el alta<br />
- Acceso a médico responsable<br />
- Información a tiempo sobre todo el proceso asistencial<br />
- Plan <strong>de</strong> cuidados y tratamiento a seguir con información<br />
específica en caso <strong>de</strong> tratamientos especiales (ej.<br />
reservorios)<br />
- Asegurar tratamiento y cuidados <strong>de</strong>l paciente hasta<br />
primera visita con AP.<br />
- Traslado acordado previamente y en condiciones<br />
a<strong>de</strong>cuadas.<br />
- Documentación clínica y administrativa correctas.<br />
- Información sobre plan <strong>de</strong> cuidados y tratamiento con<br />
especificaciones si es preciso.<br />
118
Principales activida<strong>de</strong>s<br />
1. Acogida al enfermo y familiares<br />
2. Valoración inicial <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s clínicas y <strong>de</strong><br />
cuidados<br />
3. Realizar plan <strong>de</strong> cuidados y tratamiento iniciales<br />
4. Información a paciente y familiares<br />
5. Realizar las pruebas diagnósticas y aplicar los<br />
tratamientos necesarios<br />
6. Seguimiento evolutivo e información continuada a<br />
paciente y familiares.<br />
7. Dar el alta e informar <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> continuidad <strong>de</strong><br />
cuidados y tratamiento<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong>l proceso:<br />
Indicadores <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l proceso:<br />
- Estancia media por GRD (índice <strong>de</strong> funcionamiento)<br />
- Infección hospitalaria e indicadores <strong>de</strong> otros efectos<br />
adversos (caídas, errores <strong>de</strong> medicación, UPP etc.)<br />
- % Pacientes con informe <strong>de</strong> alta<br />
- % Usuarios satisfechos con información recibida<br />
- % Historias con constancia <strong>de</strong> información a usuario<br />
- % Satisfechos con atención recibida<br />
Ver documento DF-PR-HOSP_01_00<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Documentos normalizados que afectan al proceso:<br />
- Procedimiento <strong>de</strong> “Gestión <strong>de</strong> camas”<br />
- Documento <strong>de</strong> acogida a enfermos<br />
- Procedimiento <strong>de</strong> “Información a pacientes y<br />
familias”<br />
- Protocolos, guías y vías clínicas <strong>de</strong>l centro<br />
- Planes <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> enfermería<br />
- Procedimiento <strong>de</strong> “Alta <strong>de</strong> hospitalización”<br />
- % Usuarios que recomendaría el servicios recibido<br />
- % Satisfechos con interés <strong>de</strong> personal enfermería<br />
- % Satisfechos con interés mostrado por los médicos<br />
- % Satisfechos con interés <strong>de</strong> personal auxiliar y<br />
admisión<br />
- % Satisfechos con trato<br />
- % Satisfechos con capacitación <strong>de</strong>l personal<br />
- % Satisfechos con atención hostelera<br />
- Gasto/UCH (Unidad <strong>de</strong> Complejidad Hospitalaria)<br />
119
2.2 Diagrama <strong>de</strong>l proceso:<br />
El diagrama <strong>de</strong>l proceso es una representación gráfica <strong>de</strong> la secuencia y la lógica<br />
<strong>de</strong> ejecución <strong>de</strong> las diferentes activida<strong>de</strong>s que forman parte <strong>de</strong> él. Con el diagrama <strong>de</strong><br />
proceso se tiene una comprensión visual rápida <strong>de</strong> los flujos <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
proceso y <strong>de</strong> cómo cada una <strong>de</strong> las diferentes activida<strong>de</strong>s va aportando su contribución<br />
específica hasta conseguir el resultado final <strong>de</strong>seado.<br />
Uno <strong>de</strong> los aspectos importantes <strong>de</strong> estos diagramas es que <strong>de</strong>ben representar<br />
tanto lo que se hace (los QUÉS, las activida<strong>de</strong>s), como quiénes son los responsables <strong>de</strong><br />
hacerlos (los QUIÉN). De esta forma, las diferentes personas y profesionales pue<strong>de</strong>n ver<br />
representada su contribución a la tarea y su papel imprescindible <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l conjunto. La<br />
forma <strong>de</strong> realizar esta representación es mediante un diagrama <strong>de</strong> flujo tradicional con<br />
carriles horizontales en el que cada carril representa a cada una <strong>de</strong> las categorías<br />
profesionales implicadas en el proceso. Dentro <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> esas<br />
bandas se va representando el flujo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que les correspon<strong>de</strong>n según se van<br />
sucediendo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l proceso. En el ejemplo siguiente pue<strong>de</strong> verse el diagrama <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> atención en una consulta <strong>de</strong> atención primaria.<br />
Figura 7: Ejemplo <strong>de</strong> un diagrama <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> atención en consulta <strong>de</strong> atención primaria<br />
Para dibujar los diagramas <strong>de</strong> procesos se utiliza una serie <strong>de</strong> símbolos<br />
convencionales que proporcionan un lenguaje común y facilitan la interpretación <strong>de</strong> los<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
120
mismos. Algunos <strong>de</strong> los símbolos más habituales, disponibles en muchos <strong>de</strong> los<br />
procesadores <strong>de</strong> texto <strong>de</strong> uso general, se representan en la figura siguiente:<br />
Figura 8: Símbolos más habituales <strong>de</strong> los diagramas <strong>de</strong> procesos<br />
Inicio o fin <strong>de</strong><br />
proceso<br />
Actividad<br />
Decisión<br />
Documento<br />
Base <strong>de</strong><br />
datos<br />
Retraso<br />
3. Monitorización <strong>de</strong> procesos<br />
La gestión por procesos implica también que las <strong>de</strong>cisiones<br />
importantes se <strong>de</strong>ben tomar sobre la base <strong>de</strong> hechos y <strong>de</strong> datos.<br />
Los procesos <strong>de</strong>ben medirse y ser monitorizados para conocer los<br />
resultados conseguidos y evaluar si se aproximan a los<br />
previamente planificados. Esta información es la base para discernir<br />
la necesidad <strong>de</strong> introducir mejoras en la forma en que las<br />
activida<strong>de</strong>s se están ejecutando o para proponer cambios radicales<br />
en el diseño.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Este símbolo se utiliza para representar el origen <strong>de</strong> una entrada o el<br />
<strong>de</strong>stino <strong>de</strong> una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin <strong>de</strong> un<br />
conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
Se emplea para representar una actividad o un conjunto <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s<br />
Se emplea para representar una <strong>de</strong>cisión. Ha <strong>de</strong> tener al menos dos<br />
salidas opcionales<br />
Representa la línea <strong>de</strong> flujo o secuencia <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s<br />
Representa la presencia <strong>de</strong> un documento. Suele emplearse para<br />
señalar la existencia <strong>de</strong> algún documento importante en la secuencia<br />
<strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
Representa la presencia <strong>de</strong> una base <strong>de</strong> datos y suele utilizarse para<br />
expresar la necesidad <strong>de</strong> introducir o registrar datos en una base<br />
informática<br />
Representa la presencia <strong>de</strong> retrasos o <strong>de</strong>moras en el flujo <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s. Se suele utilizar para señalar los cuellos <strong>de</strong> botella en el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> trabajo.<br />
En la medición <strong>de</strong> procesos se trata <strong>de</strong> evaluar<br />
121
principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados <strong>de</strong>seados<br />
(medidas <strong>de</strong> resultado) y para <strong>de</strong>scribir las condiciones en que están funcionando<br />
internamente (medidas <strong>de</strong> funcionamiento o rendimiento interno).<br />
Para el seguimiento y medición <strong>de</strong> los procesos se utilizan indicadores. Los<br />
indicadores son expresiones matemáticas que traducen a magnitu<strong>de</strong>s numéricas las<br />
características <strong>de</strong> un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes <strong>de</strong> alta). A partir<br />
<strong>de</strong> los valores que adopten estos indicadores se pue<strong>de</strong> tener conocimiento objetivo <strong>de</strong><br />
cómo está funcionando el proceso y se está en condiciones <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r actuar sobre él.<br />
Aunque son muchas las características que po<strong>de</strong>mos medir <strong>de</strong> un proceso, el<br />
número <strong>de</strong> indicadores que <strong>de</strong>bemos utilizar <strong>de</strong>be ser limitado para po<strong>de</strong>r manejar la<br />
información que aportan <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada y eficiente. A la hora <strong>de</strong> seleccionar<br />
indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes características:<br />
Relevancia: la característica que estamos midiendo con el indicador es relevante<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> evaluar el funcionamiento <strong>de</strong>l proceso (no medimos<br />
características anecdóticas)<br />
Representatividad: la información que aporta el indicador es claramente<br />
representativa <strong>de</strong> la magnitud o característica <strong>de</strong>l proceso que queremos medir.<br />
Por ejemplo, el porcentaje <strong>de</strong> pacientes satisfechos con la información recibida<br />
pue<strong>de</strong> ser un indicador representativo <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> información aportado a los<br />
pacientes.<br />
Fiabilidad: los datos en los que está basado y las formas <strong>de</strong> conseguirlos son<br />
objetivas y válidas.<br />
Sensibilidad: que sufra alteraciones apreciables cuando se produzcan cambios en<br />
la característica que está midiendo.<br />
Especificidad: que no sufra cambios cuando se modifiquen otras características <strong>de</strong>l<br />
proceso que no son las que está midiendo.<br />
Eficiencia: que la información que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene<br />
<strong>de</strong> su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtención.<br />
Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos <strong>de</strong>berían contar con tres<br />
clases <strong>de</strong> indicadores principales:<br />
Indicadores <strong>de</strong> efectividad: Son medidas que hacen referencia a los<br />
resultados finales que tienen que ver directamente con los clientes <strong>de</strong>l proceso.<br />
En el caso <strong>de</strong> los procesos asistenciales serían indicadores <strong>de</strong> este tipo, por<br />
ejemplo, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones nosocomiales, la mortalidad, la satisfacción<br />
con la atención recibida, la hemoglobina glicada, los años <strong>de</strong> supervivencia o<br />
tasa <strong>de</strong> curación tras un <strong>de</strong>terminado tratamiento, etc.<br />
Indicadores <strong>de</strong> eficiencia: Son medidas que hacen referencia a los resultados<br />
conseguidos en relación con los costes o recursos invertidos para conseguirlos.<br />
Ejemplos <strong>de</strong> este tipo, podrían ser el coste por estancia hospitalaria, el gasto<br />
medio por paciente tratado <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada enfermedad, etc.<br />
Indicadores <strong>de</strong> funcionamiento interno: son medidas que hacen referencia<br />
a la forma en que se está <strong>de</strong>sarrollando el proceso internamente y que tienen<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
122
que ver principalmente con tiempos <strong>de</strong> ejecución, cuellos <strong>de</strong> botella,<br />
interrelaciones con otros <strong>de</strong>partamentos, etc. En el ámbito sanitario, los<br />
indicadores <strong>de</strong> listas <strong>de</strong> espera y <strong>de</strong>mora serían, por ejemplo, indicadores <strong>de</strong><br />
este tipo.<br />
La selección <strong>de</strong> indicadores es una etapa clave <strong>de</strong> la<br />
gestión por procesos ya que la información que obtengamos a<br />
partir <strong>de</strong> ellos va a condicionar nuestra capacidad y posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> comprensión y <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l proceso (<strong>de</strong> la misma manera<br />
que, por ejemplo, el nivel <strong>de</strong> gasolina o <strong>de</strong> aceite, la velocidad o<br />
la temperatura <strong>de</strong>l motor, entre otros, <strong>de</strong>terminan nuestra<br />
capacidad <strong>de</strong> comprensión y <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l funcionamiento <strong>de</strong> un<br />
vehículo). Por ello, y para tratar <strong>de</strong> asegurar la utilidad práctica<br />
<strong>de</strong> los indicadores seleccionados y para que todos los usuarios en<br />
los diferentes niveles <strong>de</strong> la organización entiendan el significado<br />
<strong>de</strong> los términos que engloba, su fundamento y su importancia en<br />
relación con el proceso que se está midiendo <strong>de</strong>ben elaborarse<br />
fichas <strong>de</strong>scriptivas <strong>de</strong> cada indicador en las que se <strong>de</strong>tallen sus<br />
principales características (forma <strong>de</strong> cálculo, términos, periodicidad <strong>de</strong> cálculo, fuentes <strong>de</strong><br />
información, etc.). En el anterior capítulo <strong>de</strong> “<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong><br />
indicadores” vimos algunos ejemplos <strong>de</strong> esas fichas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> indicadores, a<br />
continuación se muestra un cuadro con la lista <strong>de</strong> indicadores relativos al “Proceso <strong>de</strong><br />
atención en consulta externa”:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
123
Figura 9: Cuadro <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong>l proceso Atención en Consulta Externa<br />
IND_PR_ACE_01 Proceso: ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA<br />
Indicador Fórmula Objetivo<br />
Índice <strong>de</strong><br />
sucesivas/primeras<br />
Citas<br />
reprogramadas<br />
Nº <strong>de</strong> consultas<br />
sucesivas / nº<br />
primeras visitas<br />
(Nº <strong>de</strong> citas<br />
reprogramadas / nº<br />
total <strong>de</strong> citas )X 100<br />
Demora máxima Nº <strong>de</strong> días hasta el<br />
que puedo obtener<br />
una cita en la<br />
agenda <strong>de</strong> consulta<br />
con mayor <strong>de</strong>mora<br />
Demora media Nº <strong>de</strong> pacientes<br />
pendientes <strong>de</strong> ser<br />
atendidos dividido<br />
entre el promedio<br />
<strong>de</strong> pacientes vistos<br />
en un día<br />
Pacientes<br />
satisfechos con la<br />
atención en<br />
consultas<br />
Pacientes<br />
satisfechos con la<br />
información<br />
recibida en<br />
consultas<br />
Pacientes<br />
satisfechos con el<br />
trato recibido en<br />
consultas<br />
(Nº pacientes<br />
satisfechos o muy<br />
satisfechos con la<br />
atención en<br />
consulta/nº<br />
pacientes que<br />
contestan encuesta)<br />
X 100<br />
(Nº pacientes<br />
satisfechos o muy<br />
satisfechos con la<br />
información en<br />
consulta/nº<br />
pacientes que<br />
contestan encuesta)<br />
X 100<br />
(Nº pacientes<br />
satisfechos o muy<br />
satisfechos con el<br />
trato en consulta/nº<br />
pacientes que<br />
contestan encuesta)<br />
X 100<br />
≤ 2,3<br />
≤ 5 %<br />
≤ 20<br />
≤ 15<br />
≥ 95 %<br />
≥ 95 %<br />
≥ 95 %<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Fuente <strong>de</strong><br />
datos<br />
Sistema <strong>de</strong><br />
Información<br />
Hospitalario<br />
Sistema <strong>de</strong><br />
Información<br />
Hospitalario<br />
Sistema <strong>de</strong><br />
Información<br />
Hospitalario<br />
Sistema <strong>de</strong><br />
Información<br />
Hospitalario<br />
Encuesta <strong>de</strong><br />
satisfacción<br />
en consultas<br />
Encuesta <strong>de</strong><br />
satisfacción<br />
en consultas<br />
Encuesta <strong>de</strong><br />
satisfacción<br />
en consultas<br />
Fecha:<br />
24/07/2006<br />
Periodicidad Responsable<br />
Mensual Jefe SIH<br />
Mensual Jefe SIH<br />
Mensual Jefe SIH<br />
Mensual Jefe SIH<br />
Semestral<br />
Semestral<br />
Semestral<br />
Atención al<br />
usuario<br />
Atención al<br />
usuario<br />
Atención al<br />
usuario<br />
124
4. Control y mejora <strong>de</strong> procesos<br />
El control <strong>de</strong> los procesos tiene como objetivo mantenerlos en situación estable;<br />
es <strong>de</strong>cir, eliminar todas las fuentes <strong>de</strong> variabilidad sistemática o asignable a causas<br />
específicas.<br />
La mecánica para el control <strong>de</strong> procesos es en teoría muy simple (figura 10). A<br />
partir <strong>de</strong> la información suministrada por los indicadores analizamos los resultados <strong>de</strong>l<br />
proceso para ver si se ajustan a los previamente planificados o comprobar si sufren<br />
variaciones a lo largo <strong>de</strong>l tiempo. Cuando se observan diferencias sustanciales sobre los<br />
resultados planificados o variaciones importantes atribuibles a una <strong>de</strong>terminada causa se<br />
introducen los cambios oportunos en las variables que influyen en el funcionamiento <strong>de</strong>l<br />
proceso (variables <strong>de</strong> control) para tratar <strong>de</strong> ajustar <strong>de</strong> nuevo los resultados <strong>de</strong>l proceso<br />
a los objetivos planificados.<br />
Figura 10: Esquema <strong>de</strong> control <strong>de</strong> un proceso<br />
ENTRADAS SALIDAS<br />
PROCESO<br />
Datos<br />
Datos<br />
CUADRO DE MANDO<br />
Las principales herramientas que se utilizan para el control <strong>de</strong> procesos son los<br />
cuadros <strong>de</strong> mando y los gráficos <strong>de</strong> control. Los cuadros <strong>de</strong> mando son soportes<br />
informativos que reúnen la información suministrada por todos los indicadores <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>terminado proceso (coste, tiempos, errores, satisfacción, etc.) comparándola con los<br />
objetivos planificados o con su comportamiento respecto a períodos prece<strong>de</strong>ntes. Los<br />
gráficos <strong>de</strong> control por su parte, muestran el comportamiento cronológico <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>terminado indicador enmarcado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los límites máximos <strong>de</strong> variabilidad (superior<br />
e inferior) admitidos, <strong>de</strong> tal modo que es muy fácil apreciar visualmente si un valor<br />
puntual ha sobrepasado esos límites y, por tanto, merece atención (ver capítulo <strong>de</strong><br />
“Herramientas <strong>de</strong> mejora”).<br />
Las claves principales para que el esquema <strong>de</strong>l “control <strong>de</strong>l proceso” funcione<br />
correctamente son:<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Datos<br />
125
- los indicadores están bien seleccionados y aportan información fiable y a tiempo<br />
<strong>de</strong> las características fundamentales <strong>de</strong>l proceso.<br />
- las variables <strong>de</strong> control, aquellas que influyen en el resultado <strong>de</strong> los indicadores,<br />
están bien i<strong>de</strong>ntificadas.<br />
- el propietario <strong>de</strong>l proceso tiene capacidad y atribuciones para modificar las<br />
variables <strong>de</strong> control ante cambios o <strong>de</strong>sviaciones en el resultado <strong>de</strong> los<br />
indicadores.<br />
Una vez estabilizados los procesos, con la misma información suministrada por los<br />
indicadores es posible i<strong>de</strong>ntificar oportunida<strong>de</strong>s para mejorar el <strong>de</strong>sarrollo o ejecución <strong>de</strong><br />
las activida<strong>de</strong>s y tareas <strong>de</strong>l proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a<br />
los previamente planificados. Esta es la etapa <strong>de</strong> la mejora <strong>de</strong> los procesos.<br />
La mejora <strong>de</strong> los procesos pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> dos tipos, mejora continua y mejora<br />
radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeños cambios en el<br />
funcionamiento habitual <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> tal forma que se van consiguiendo unos<br />
resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepción global <strong>de</strong>l<br />
proceso. La mecánica que se sigue para implantar una sistemática <strong>de</strong> mejora continua <strong>de</strong><br />
procesos es la <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> evaluación y mejora <strong>de</strong> la calidad vista en esta misma unidad:<br />
se <strong>de</strong>tectan, priorizan y evalúan oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora, se planifican cambios, se<br />
implantan dichos cambios, se verifican los resultados <strong>de</strong> la implantación y se reajusta, si<br />
es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora se conocen<br />
habitualmente como ciclo <strong>de</strong> Deming o ciclo PDCA, que se correspon<strong>de</strong>n con la letra<br />
inicial <strong>de</strong> las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act<br />
(actuar, ajustar). La forma gráfica <strong>de</strong> representar esta sistemática <strong>de</strong> mejora continua es<br />
el <strong>de</strong> la rueda <strong>de</strong> Deming subiendo por un plano inclinado:<br />
Figura 11: Dinámica <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> mejora continua<br />
Gestión<br />
<strong>de</strong> la<br />
calidad<br />
A P<br />
C<br />
Por su parte, la mejora radical <strong>de</strong> procesos consiste en introducir cambios muy<br />
significativos –radicales- en el diseño <strong>de</strong> los procesos, <strong>de</strong> tal forma que la concepción<br />
global o la manera en que se estaba <strong>de</strong>sarrollando hasta ese momento ese proceso<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
D<br />
126
cambia <strong>de</strong> forma substancial y pue<strong>de</strong> que el proceso “rediseñado” se parezca muy poco<br />
al anterior.<br />
La mejora radical <strong>de</strong> procesos suele acometerse<br />
cuando un proceso funciona <strong>de</strong> forma muy<br />
insatisfactoria <strong>de</strong> tal forma que es más efectivo<br />
plantearse su rediseño <strong>de</strong> forma general que abordar<br />
pequeñas reformas parciales y también cuando surgen<br />
innovaciones tecnológicas u organizativas que obligan<br />
a introducir importantes cambios en el diseño <strong>de</strong> l as<br />
tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario,<br />
los avances científicos dan lugar en muchas ocasiones<br />
a este tipo <strong>de</strong> mejoras radicales. Piénsese, por<br />
ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista diagnóstico como terapéutico el<br />
<strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> la responsabilidad etiológica <strong>de</strong>l<br />
Champilobacter pilori en la úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal.<br />
Finalidad <strong>de</strong> la Gestión por procesos<br />
La gestión por procesos es un medio, una herramienta <strong>de</strong> gestión para tratar <strong>de</strong><br />
conseguir que los resultados que consiga una <strong>de</strong>terminada organización se aproximen lo<br />
más posible a los planificados y, si es posible, que los superen.<br />
Cualquier organización, como principio <strong>de</strong> gestión, <strong>de</strong>be explorar cuáles son las<br />
necesida<strong>de</strong>s y expectativas <strong>de</strong> sus clientes y <strong>de</strong> otros grupos <strong>de</strong> interés (personal,<br />
accionistas, administración, sociedad, etc.). A partir <strong>de</strong> estas necesida<strong>de</strong>s y expectativas<br />
y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>terminará cuáles son sus<br />
metas y objetivos (calidad <strong>de</strong>seada). Posteriormente, el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> su actividad, <strong>de</strong><br />
sus procesos, originará unos resultados que podrán aproximarse más o menos a los<br />
objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos<br />
planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos <strong>de</strong><br />
transformación (ver figura).<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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Figura 12: Marco general <strong>de</strong> la gestión por procesos<br />
La finalidad, por tanto, <strong>de</strong> la gestión por procesos no es otra que la <strong>de</strong> establecer<br />
una sistemática que permita alinear toda la organización en función <strong>de</strong> esos resultados<br />
que se preten<strong>de</strong>n conseguir, ligando los objetivos con los indicadores <strong>de</strong> los procesos y<br />
proporcionando una herramienta para hacer un seguimiento continuado que posibilite la<br />
toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en el caso <strong>de</strong> que surjan problemas.<br />
Nota<br />
Lo que el cliente quiere<br />
CALIDAD ESPERADA<br />
OBJETIVOS DE LA<br />
ORGANIZACIÓN<br />
CALIDAD DESEADA<br />
En nuestro entorno, el Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud y el Servicio Vasco <strong>de</strong> Salud son<br />
posiblemente quienes más tiempo llevan tratando <strong>de</strong> aproximar la gestión por procesos al<br />
mundo sanitario. Pue<strong>de</strong>n consultarse monografías sobre la gestión por procesos en los<br />
siguientes enlaces:<br />
Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud: http://www.junta<strong>de</strong>andalucia.es/salud/procesos/guia.asp<br />
Euscalit: http://www.euskalit.net/pdf/folleto5.pdf<br />
Asimismo, Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial editó un número monográfico dirigido por Susana<br />
Lorenzo sobre gestión <strong>de</strong> procesos: Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial 1999;14 (4):243-32<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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Lo que el cliente siente<br />
CALIDAD PERCIBIDA<br />
Capacidad <strong>de</strong> la organización Capacidad <strong>de</strong>l cliente<br />
GESTIÓN POR PROCESOS<br />
Capacidad <strong>de</strong> los procesos<br />
RESULTADOS LOGRADOS<br />
CALIDAD PRODUCIDA<br />
128
4. TRABAJO EN EQUIPO<br />
Introducción<br />
Una <strong>de</strong> las características <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> calidad es el trabajo en equipo.<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor<br />
aporte <strong>de</strong> conocimientos y <strong>de</strong> información, <strong>de</strong>termina una<br />
mayor riqueza <strong>de</strong> puntos <strong>de</strong> vista, las propuestas finales son<br />
mejor aceptadas y las <strong>de</strong>cisiones adoptadas son mejor<br />
comprendidas por el resto <strong>de</strong> la plantilla.<br />
En la práctica diaria <strong>de</strong> la asistencia sanitaria pue<strong>de</strong>n existir<br />
diferentes formas <strong>de</strong> trabajo en equipo:<br />
a) Comisiones clínicas: Son grupos multidisciplinares <strong>de</strong> expertos, básicamente<br />
clínicos (médicos, farmacéuticos, enfermeras, etc.), que se encargan <strong>de</strong>l estudio y la<br />
mejora <strong>de</strong> un ámbito concreto <strong>de</strong> la práctica clínica (infecciones, ética asistencial,<br />
farmacoterapéutica, etc.).<br />
Su función primordial es la <strong>de</strong> asesorar a la Dirección en los temas<br />
relacionados con su ámbito <strong>de</strong> trabajo específico, aunque también tienen funciones<br />
relacionadas con la elaboración <strong>de</strong> protocolos y normas, evaluación <strong>de</strong> la práctica<br />
clínica o <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> formación.<br />
Las comisiones clínicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con<br />
reglamentos <strong>de</strong> funcionamiento específicos don<strong>de</strong> se recogen sus funciones y normas<br />
<strong>de</strong> funcionamiento interno (elección y renovación <strong>de</strong> miembros, elección <strong>de</strong><br />
presi<strong>de</strong>nte, etc.). Su forma <strong>de</strong> trabajo se suele planificar sobre la base <strong>de</strong> objetivos<br />
anuales con sus activida<strong>de</strong>s correspondientes, sus recursos necesarios y su<br />
cronograma.<br />
En España, la creación <strong>de</strong> las Comisiones Clínicas se reguló en el ámbito<br />
hospitalario por el Decreto 521/87 que también normalizó la creación <strong>de</strong> la Comisión<br />
Central <strong>de</strong> Garantía <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, formada por la Dirección Médica y los Presi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
las diversas Comisiones Clínicas y que tiene como misiones principales la elaboración<br />
<strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Centro y la coordinación y seguimiento <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
las diferentes comisiones clínicas.<br />
b) Grupos <strong>de</strong> trabajo o "task force": Son grupos <strong>de</strong> profesionales que se constituyen<br />
para dar solución a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y,<br />
por tanto, tienen capacidad para trasladar a la práctica las soluciones que adopten. No<br />
son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solución al<br />
problema.<br />
Ejemplos <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> grupos serían: “Grupo para la elaboración <strong>de</strong> normas para la<br />
prevención <strong>de</strong> la enfermedad tromboembólica”. “Grupo para la elaboración <strong>de</strong><br />
recomendaciones sobre analgesia”. “Grupo para la elaboración <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong>l<br />
estudio <strong>de</strong>l reflujo gastroesofágico” , etc.<br />
129
c) Equipos <strong>de</strong> mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este<br />
caso, en lugar <strong>de</strong> encargarse <strong>de</strong> un objetivo concreto, se encargan <strong>de</strong>l estudio y mejora<br />
<strong>de</strong> un ámbito <strong>de</strong> la asistencia más amplio (consultas externas, urgencias, quirófano,<br />
etc.). Suelen tener una composición multidisciplinar y pue<strong>de</strong>n ser estables o <strong>de</strong> duración<br />
limitada en el tiempo. En este tipo <strong>de</strong> grupos se encuadrarían los equipos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong><br />
los diferentes Servicios o <strong>de</strong> los Centros <strong>de</strong> Salud.<br />
Principios y condiciones básicas <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> mejora<br />
Con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l nombre o tipo, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finir las diferentes formas <strong>de</strong><br />
trabajo en equipo como<br />
“un sistema <strong>de</strong> participación en la organización mediante el cual los diferentes<br />
profesionales se reúnen en grupos más o menos estructurados para analizar,<br />
estudiar y tratar <strong>de</strong> resolver problemas relacionados con diferentes aspectos <strong>de</strong><br />
sus ámbitos <strong>de</strong> trabajo.”<br />
Los principios básicos sobre los que se sustentan los grupos <strong>de</strong> mejora son<br />
• El reconocimiento <strong>de</strong> que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso<br />
que aquel que lo realiza cotidianamente.<br />
• El respeto al individuo, a su inteligencia y libertad.<br />
• La potenciación <strong>de</strong> todas las capacida<strong>de</strong>s individuales a través <strong>de</strong> la interacción y <strong>de</strong>l<br />
trabajo <strong>de</strong> grupo.<br />
• Limitación <strong>de</strong> los temas a tratar al propio trabajo, <strong>de</strong>jando a un lado las<br />
reivindicaciones laborales, salariales, horario, etc.<br />
Existe también una serie <strong>de</strong> condiciones o requisitos para el funcionamiento <strong>de</strong> los<br />
equipos <strong>de</strong> mejora:<br />
1. Participación voluntaria: las personas<br />
<strong>de</strong>ben involucrarse en los equipos libre y<br />
<strong>de</strong>cididamente. Los objetivos <strong>de</strong><br />
enriquecimiento organizativo, innovación<br />
y aporte <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as nuevas difícilmente<br />
pue<strong>de</strong> conseguirse si se obliga a<br />
participar a los empleados en los<br />
grupos. A<strong>de</strong>más la renuncia a participar<br />
nunca pue<strong>de</strong> ser motivo <strong>de</strong><br />
discriminación negativa.<br />
2. Formación: La formación, tanto en las propias técnicas <strong>de</strong> trabajo en equipo<br />
como en otros aspectos relacionados con los temas a tratar, es uno <strong>de</strong> los<br />
estímulos más po<strong>de</strong>rosos para el buen funcionamiento <strong>de</strong> los equipos, pues el<br />
conocimiento es una <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s y motivaciones básicas <strong>de</strong>l ser humano.<br />
Muchas veces será el propio equipo <strong>de</strong> mejora quien advierta y comunique sus<br />
propios déficits <strong>de</strong> formación al enfrentarse a problemas progresivamente más complejos<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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130
que superan su nivel <strong>de</strong> conocimientos actual. Pero la Organización <strong>de</strong>be contar <strong>de</strong><br />
antemano con un plan básico <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> mejora para po<strong>de</strong>r<br />
aprovechar todo el potencial <strong>de</strong> las personas que <strong>de</strong>sean participar en estos grupos.<br />
3. Méritos colectivos y nunca individuales: Aunque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l grupo pueda<br />
haber individuos más brillantes y que aporten más i<strong>de</strong>as y trabajo que el resto,<br />
todas las mejoras y propuestas son patrimonio <strong>de</strong>l grupo y no <strong>de</strong>l individuo. Hay<br />
que premiar y reconocer los éxitos a nivel colectivo evitando el personalismo y los<br />
lucimientos individuales. La apropiación e i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l grupo con los<br />
proyectos es una <strong>de</strong> las claves para que éstos salgan a<strong>de</strong>lante y sean implantados<br />
con éxito en la organización.<br />
4. Reconocimiento: El trabajo <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong>be ser reconocido <strong>de</strong> manera formal<br />
y explícita. Es una <strong>de</strong> las formas <strong>de</strong> impedir que el interés <strong>de</strong> los miembros<br />
<strong>de</strong>caiga paulatinamente y <strong>de</strong> potenciar el sentimiento <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y <strong>de</strong><br />
pertenencia al grupo.<br />
5. Elección <strong>de</strong>mocrática <strong>de</strong> lí<strong>de</strong>r: Todos estos grupos tienen un lí<strong>de</strong>r, presi<strong>de</strong>nte,<br />
responsable o jefe <strong>de</strong> grupo que cuenta con el apoyo y reconocimiento <strong>de</strong> la<br />
organización y que es el que sirve <strong>de</strong> enlace para trasmitir a la Dirección los<br />
métodos y sistemas <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>l grupo, las propuestas <strong>de</strong> mejora o el resultado<br />
final <strong>de</strong>l trabajo realizado. El grupo <strong>de</strong>be elegir al lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>mocrática.<br />
Pue<strong>de</strong> coincidir con un mando orgánico <strong>de</strong> la empresa, pero sólo si los miembros<br />
lo aceptan como tal y reconocen su li<strong>de</strong>razgo natural.<br />
6. Método <strong>de</strong> trabajo: Los equipos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>ben trabajar <strong>de</strong> acuerdo con unos<br />
<strong>de</strong>terminados objetivos y método <strong>de</strong> trabajo. La forma básica <strong>de</strong> trabajo es la<br />
reunión, que <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sarrollarse en horario <strong>de</strong> trabajo y que no <strong>de</strong>be sobrepasar la<br />
hora u hora y media <strong>de</strong> duración.<br />
La importancia <strong>de</strong> la reunión como forma <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>l grupo es tan clave que ha<br />
generado una abundantísima bibliografía sobre las principales técnicas <strong>de</strong> dirección y<br />
participación en reuniones. En dicha bibliografía, proveniente casi siempre <strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong><br />
la psicología, se estudia principalmente los diferentes tipos <strong>de</strong> reuniones que pue<strong>de</strong>n<br />
tenerse, las condiciones básicas para preparar una reunión, los comportamientos<br />
previsibles <strong>de</strong> las personas y la mejor forma <strong>de</strong> potenciar unos, contrarrestar otros y<br />
conducir <strong>de</strong> forma eficaz al grupo para que la reunión acabe con éxito. Más a<strong>de</strong>lante nos<br />
ocuparemos <strong>de</strong> cómo <strong>de</strong>be prepararse una reunión.<br />
Objetivos operativos <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> mejora<br />
Aunque el propósito fundamental <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> mejora es aumentar el grado <strong>de</strong><br />
participación <strong>de</strong> los empleados en la empresa, con la formación <strong>de</strong> dichos grupos las<br />
organizaciones persiguen también una serie <strong>de</strong> objetivos operativos que no pue<strong>de</strong>n<br />
pasarse por alto:<br />
1. <strong>Mejora</strong> <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong>: Es el gran objetivo <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> mejora. En un entorno<br />
cada vez más exigente y competitivo (también en el mundo sanitario), la<br />
participación activa <strong>de</strong> todo el potencial humano <strong>de</strong> las organizaciones en la mejora<br />
<strong>de</strong> los productos y servicios que ofrece se ha convertido en una <strong>de</strong> las maneras más<br />
fructíferas para adaptarse a esos nuevos niveles <strong>de</strong> exigencia.<br />
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131
Por su parte, las organizaciones sanitarias están compuestas por una gran<br />
proporción <strong>de</strong> personas con un nivel <strong>de</strong> cualificación profesional muy alto, por lo que es<br />
fácilmente comprensible que sin la participación activa <strong>de</strong> los propios profesionales<br />
resulta francamente difícil po<strong>de</strong>r mejorar la calidad <strong>de</strong> la asistencia que se presta, y no<br />
solo en lo que atañe a los aspectos puramente técnicos o científico – técnicos <strong>de</strong> la<br />
prestación, sino tampoco en cualquiera <strong>de</strong> las otras posibles dimensiones <strong>de</strong> la calidad<br />
(efectividad, percepción, accesibilidad, etc.).<br />
2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repetición <strong>de</strong> los trabajos,<br />
los grupos <strong>de</strong> mejora pue<strong>de</strong>n colaborar a incrementar la productividad <strong>de</strong> los centros<br />
en su sentido más amplio y en cualquier área <strong>de</strong> la organización.<br />
Si bien en el ámbito sanitario la mejora <strong>de</strong> la productividad no suele plantearse<br />
como objetivo primario a los equipos <strong>de</strong> mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como<br />
consecuencia indirecta <strong>de</strong> las mejoras organizativas que se logran con la acción <strong>de</strong> los<br />
grupos en otras áreas.<br />
3. Motivación: Los grupos <strong>de</strong> mejora ofrecen la oportunidad <strong>de</strong> participar a los diversos<br />
profesionales en los objetivos <strong>de</strong> los centros asistenciales, <strong>de</strong> sentir que su opinión<br />
cuenta a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir las nuevas formas <strong>de</strong> trabajo o <strong>de</strong> reorganizar las tareas<br />
establecidas y <strong>de</strong> sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participación<br />
como el reconocimiento son dos factores <strong>de</strong> motivación muy importantes que los<br />
grupos <strong>de</strong> mejora contribuyen a exten<strong>de</strong>r en todos los ámbitos <strong>de</strong> la organización,<br />
constituyendo en sí mismo uno <strong>de</strong> lo objetivos operativos más importantes <strong>de</strong> la<br />
creación <strong>de</strong> estos grupos.<br />
4. Integración y coordinación: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> muy antiguo sobre <strong>de</strong>partamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales<br />
(atención primaria-atención especializada), es fácil caer en el “<strong>de</strong>partamentalismo”.<br />
Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los <strong>de</strong>más que su puesto <strong>de</strong><br />
trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> al lado. Toda la actividad y los flujos <strong>de</strong> trabajo se organizan en<br />
función <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s y objetivos propios <strong>de</strong> cada Departamento, Unidad,<br />
Servicio o Nivel Asistencial y sólo se cuenta con las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> al lado cuando son<br />
necesarias para el buen fin <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> esos objetivos propios.<br />
Los grupos <strong>de</strong> mejora, en la medida en que pue<strong>de</strong>n dar cabida a personas<br />
provenientes <strong>de</strong> diferentes niveles, unida<strong>de</strong>s o servicios contribuyen a romper esos<br />
compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes <strong>de</strong>partamentos<br />
haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más y comprendan mejor sus<br />
necesida<strong>de</strong>s y problemas.<br />
5. Eficiencia: Organizativa y económica. Los equipos <strong>de</strong> mejora son una alternativa<br />
muy buena para abordar la reorganización <strong>de</strong> las diferentes tareas y circuitos<br />
asistenciales que se consi<strong>de</strong>re necesario modificar, por el conocimiento que tienen <strong>de</strong><br />
la realidad cotidiana <strong>de</strong> esos circuitos y <strong>de</strong> los problemas que surgen con más<br />
frecuencia.<br />
Pero a<strong>de</strong>más, durante el proceso <strong>de</strong> reorganización, el estudio y la toma <strong>de</strong><br />
conciencia por el propio equipo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>spilfarro o la mala administración <strong>de</strong> los recursos<br />
que ordinariamente se produce, pue<strong>de</strong> contribuir a una reducción <strong>de</strong> costes <strong>de</strong> todo tipo<br />
(administrativos, materiales, <strong>de</strong> tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora<br />
<strong>de</strong> la eficiencia <strong>de</strong>l proceso re<strong>de</strong>finido.<br />
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Diferencias entre grupo y equipo <strong>de</strong> trabajo<br />
Un “grupo” pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>finido como un “conjunto <strong>de</strong> personas que comparten<br />
algo en común”, pudiendo ser ese algo en común tan trivial como coger el autobús o<br />
estar tomando el sol en la piscina o tan cotidiano como realizar una serie <strong>de</strong> funciones<br />
asistenciales.<br />
Así, en el ámbito laboral, un grupo <strong>de</strong> trabajo es un conjunto <strong>de</strong> personas que<br />
realizan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una organización una labor similar. Suelen estar próximas físicamente,<br />
tienen un mismo jefe, realizan el mismo tipo <strong>de</strong> trabajo pero son autónomos: no<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> sus compañeros, cada uno realiza su trabajo y respon<strong>de</strong><br />
individualmente <strong>de</strong>l mismo.<br />
Por ejemplo, en un Centro <strong>de</strong> Salud los médicos <strong>de</strong> familia pue<strong>de</strong>n formar un<br />
grupo <strong>de</strong> trabajo: realizan la misma actividad, tienen un jefe común (el Coordinador <strong>de</strong>l<br />
Centro) pero cada uno respon<strong>de</strong> <strong>de</strong> su trabajo (la labor <strong>de</strong> un médico no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>l resto).<br />
Por “equipo” en su forma más sencilla se entien<strong>de</strong> “un grupo <strong>de</strong> personas que<br />
realiza una tarea <strong>de</strong> forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos”. Este<br />
hecho <strong>de</strong> realizar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> forma coordinada con vistas a un objetivo común lo<br />
diferenciaría <strong>de</strong>l simple grupo.<br />
Para que un grupo se transforme en un equipo se necesita que entre sus<br />
integrantes se resuelvan diversos aspectos relacionados con:<br />
• La cohesión <strong>de</strong>l grupo: ¿Por qué estamos<br />
juntos; qué misión nos une?.<br />
• La asignación <strong>de</strong> roles y normas: ¿Qué<br />
nos toca a cada uno y cómo vamos a<br />
funcionar?.<br />
• La comunicación entre los miembros:<br />
¿Cómo discutimos, <strong>de</strong>cidimos y ponemos<br />
en común lo que hacemos?.<br />
• La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> objetivos: ¿Qué tenemos<br />
que conseguir?.<br />
• La Inter<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> unos con otros:<br />
Nadie es autónomo para el logro <strong>de</strong>l objetivo.<br />
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133
Hay quien ha sintetizado la esencia <strong>de</strong>l trabajo en equipo en el principio <strong>de</strong> las 5C:<br />
1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela <strong>de</strong>l proyecto y todos<br />
son necesarios para sacarlo a<strong>de</strong>lante.<br />
2. Coordinación: el grupo <strong>de</strong>be actuar <strong>de</strong> forma organizada apoyado por un lí<strong>de</strong>r<br />
que lo coordine.<br />
3. Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos<br />
sus miembros para po<strong>de</strong>r coordinar las distintas actuaciones individuales.<br />
4. Confianza: Cada miembro trata <strong>de</strong> aportar lo mejor <strong>de</strong> sí mismo porque confía<br />
en que los <strong>de</strong>más harán lo mismo y esta confianza llega a anteponer el éxito <strong>de</strong>l<br />
grupo al individual.<br />
Un buen ejemplo en el mundo sanitario sería el <strong>de</strong> los trasplantes, don<strong>de</strong><br />
todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el éxito <strong>de</strong> la operación<br />
que, en el caso <strong>de</strong> quienes extraen los órganos, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarse a cientos <strong>de</strong><br />
kilómetros <strong>de</strong> distancia.<br />
5. Compromiso: Todos los miembros <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong>ben tomar conciencia y<br />
comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeño en sacarlo a<strong>de</strong>lante.<br />
Algunas <strong>de</strong> las diferencias que se dan entre los grupos <strong>de</strong> trabajo tradicionales,<br />
como pudieran ser los Servicios, Unida<strong>de</strong>s o Departamentos <strong>de</strong> una Institución Sanitaria<br />
y los equipos <strong>de</strong> trabajo pue<strong>de</strong>n sinterizarse <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES EQUIPOS TRABAJO<br />
Poseen un lí<strong>de</strong>r fuerte y centrado en la tarea<br />
(Jefe <strong>de</strong> Servicio)<br />
Lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong>mocrático que coordina al equipo<br />
Responsabilidad individual y falta <strong>de</strong> confianza<br />
Fomenta la responsabilidad compartida y<br />
confianza mutua<br />
Crea la sensación <strong>de</strong> no ser escuchado<br />
Convierte en imperativo escuchar las i<strong>de</strong>as y<br />
opiniones <strong>de</strong> todos<br />
Fomenta el control burocrático <strong>de</strong>l trabajo<br />
Permite a los miembros <strong>de</strong>l equipo resolver<br />
problemas <strong>de</strong> forma colectiva<br />
Reduce las oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trabajar en asuntos<br />
mas importantes<br />
Reconoce la importancia <strong>de</strong> cada cual y<br />
proporciona un clima <strong>de</strong> aliento, apoyo y<br />
aprobación<br />
No permite que la gente tenga i<strong>de</strong>as claras Exige claridad en lo referente a los objetivos, las<br />
acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> su propio trabajo<br />
directrices y los resultados finales<br />
Hace que los jefes se atribuyan todo el mérito por Brinda retroalimentación sobre los resultados<br />
las i<strong>de</strong>as ajenas<br />
conseguidos a todo el grupo<br />
Establece la comunicación bilateral y la<br />
Trivializa las tareas hasta privarlas <strong>de</strong> sentido inter<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia como parte <strong>de</strong> la estructura <strong>de</strong><br />
trabajo<br />
El producto <strong>de</strong>l trabajo se genera en forma Se generan productos que son fruto <strong>de</strong>l trabajo<br />
individual.<br />
colectivo.<br />
Se fomentan las discusiones abiertas y las<br />
Reuniones solo informativas<br />
reuniones; el objetivo es la resolución <strong>de</strong><br />
problemas <strong>de</strong> manera activa.<br />
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134
¿Cómo trabajan los equipos?. El equipo eficaz<br />
Como ya hemos dicho, una <strong>de</strong> las<br />
características <strong>de</strong>finitorias <strong>de</strong> los equipos es que<br />
tienen un objetivo común que conseguir. Para la<br />
consecución <strong>de</strong> ese objetivo han <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
planes <strong>de</strong> trabajo que se realizan a dos niveles:<br />
1. Trabajo individual: cada miembro <strong>de</strong>l<br />
equipo <strong>de</strong>be realizar las tareas que se le<br />
han encomendado<br />
2. Reuniones <strong>de</strong> trabajo: don<strong>de</strong> se hace la<br />
puesta en común <strong>de</strong> las tareas realizadas y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> por consenso las nuevas<br />
acciones a seguir.<br />
Ambas fases <strong>de</strong>l trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo<br />
individual, las reuniones carecerán <strong>de</strong> contenido y si las reuniones son ineficaces no se<br />
aprovechará la riqueza <strong>de</strong> la interacción individual y el grupo se <strong>de</strong>smoronará ante la<br />
falta <strong>de</strong> resultados.<br />
Un equipo eficaz pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como aquel que consigue coordinar <strong>de</strong> manera<br />
óptima el esfuerzo <strong>de</strong> sus componentes <strong>de</strong> tal manera que mediante un funcionamiento<br />
fluido alcanza los objetivos propuestos. El éxito <strong>de</strong> un equipo casi nunca es el resultado<br />
<strong>de</strong> la casualidad sino que <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> él se encuentran una serie <strong>de</strong> factores que lo hacen<br />
posible:<br />
1. A<strong>de</strong>cuada selección <strong>de</strong> los componentes: profesionales con experiencias<br />
complementarias, motivados y con ganas. Con disposición a colaborar y a<br />
intercambiar conocimientos y <strong>de</strong>strezas.<br />
2. Buena comunicación interpersonal: En los equipos la comunicación <strong>de</strong>be ser<br />
fluida, que se escuche a los otros y se manifiesten los <strong>de</strong>sacuerdos, que exista<br />
respeto entre las personas, que se dé un nivel mínimo <strong>de</strong> comprensión por el otro y<br />
que haya algún grado <strong>de</strong> empatía entre los integrantes.<br />
3. Definir la organización <strong>de</strong>l equipo: Deben <strong>de</strong>limitarse las funciones que cumplirá<br />
cada persona, dar a conocer las normas <strong>de</strong> funcionamiento, cómo va a ser la<br />
dirección y quién la ejercerá y establecer un calendario <strong>de</strong> reuniones. A<strong>de</strong>más, se<br />
<strong>de</strong>be respetar las funciones específicas <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los miembros.<br />
El papel <strong>de</strong>l jefe <strong>de</strong>l equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa<br />
comunicar, motivar, exigir y que sirva como mo<strong>de</strong>lo y se gane la confianza y el<br />
respeto <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong>l equipo. De él <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> que el trabajo se <strong>de</strong>sarrolle con<br />
profesionalidad y con método, sin que nada se <strong>de</strong>je al azar.<br />
4. Establecer la situación, tema o problema a trabajar: Es necesario establecer<br />
claramente la situación, tema o problema en el cual se va a trabajar; preparar un<br />
plan con una clara y precisa <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> objetivos y con metas alcanzables y con un<br />
programa <strong>de</strong> trabajo concreto que <strong>de</strong>be ser documentado y evaluado por el propio<br />
equipo.<br />
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135
5. Interés por alcanzar el objetivo: Debe haber interés por alcanzar el objetivo<br />
común y estar <strong>de</strong> acuerdo en éste, consi<strong>de</strong>rando las motivaciones <strong>de</strong> cada miembro<br />
<strong>de</strong>l grupo.<br />
6. Concentración en la tarea: Se <strong>de</strong>ben generar las condiciones <strong>de</strong> confianza y<br />
motivación para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad<br />
individual, y <strong>de</strong> todo el grupo, en función <strong>de</strong> lo programado. La evaluación periódica<br />
por el propio equipo <strong>de</strong>l plan previsto es un mecanismo útil para concentrar al equipo<br />
en la tarea.<br />
7. Crear un clima <strong>de</strong>mocrático: Es importante lograr un clima <strong>de</strong>mocrático propicio,<br />
en don<strong>de</strong> cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus<br />
compañeros, y don<strong>de</strong> cada i<strong>de</strong>a pasa a ser <strong>de</strong>l grupo y, por lo tanto, el rechazar una<br />
i<strong>de</strong>a no significa rechazar a la persona. El a<strong>de</strong>cuado control emocional por el jefe <strong>de</strong>l<br />
equipo <strong>de</strong> los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros <strong>de</strong>l equipo (el<br />
crítico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es básico para propiciar un<br />
a<strong>de</strong>cuado clima <strong>de</strong> trabajo.<br />
8. Consenso en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones: En la medida que se escuchan las opiniones<br />
<strong>de</strong> todos, se obtiene el máximo <strong>de</strong> información antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir, y los integrantes se<br />
convencen con argumentos más que con votaciones. En cualquier caso los equipos<br />
eficaces <strong>de</strong>ben contar con un método establecido para concretar su toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones.<br />
Formación y estructura <strong>de</strong> los equipos:<br />
La gestación <strong>de</strong> grupos o equipos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>be surgir siempre como<br />
consecuencia <strong>de</strong> una iniciativa institucional. La organización es la que va a beneficiarse<br />
<strong>de</strong> las mejoras que se logren y, por tanto, es ella quien tiene que li<strong>de</strong>rar y priorizar los<br />
proyectos <strong>de</strong> mejora que quiere llevar a cabo y seleccionar entre sus empleados aquellos<br />
que bajo su punto <strong>de</strong> vista son los más idóneos para llevar a buen puerto los proyectos<br />
elegidos. Este li<strong>de</strong>razgo institucional implica varias tareas importantes:<br />
Conocimiento y autorización <strong>de</strong> los proyectos <strong>de</strong> mejora: los responsables<br />
<strong>de</strong> la organización <strong>de</strong>ben conocer y autorizar el trabajo <strong>de</strong> los grupos en un<br />
<strong>de</strong>terminado proyecto <strong>de</strong> mejora. Des<strong>de</strong> luego, si los jefes y directivos no están<br />
<strong>de</strong> acuerdo con que su personal trabaje en un proyecto concreto, difícilmente este<br />
pue<strong>de</strong> salir a<strong>de</strong>lante. Y si lo <strong>de</strong>sconocen, las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito también son<br />
muy escasa. Más tar<strong>de</strong> o más temprano el equipo tropezará durante su trabajo<br />
con algún jefe o directivo que al no haberse contado con él <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un principio<br />
pue<strong>de</strong> convertirse en saboteador <strong>de</strong> todo lo realizado.<br />
Acotar bien los objetivos, el alcance y los plazos <strong>de</strong> ejecución <strong>de</strong> los<br />
proyectos <strong>de</strong> mejora: El equipo <strong>de</strong> mejora tiene que tener bien claro qué es lo<br />
que se le encarga, hasta don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> llegar y hasta don<strong>de</strong> no y en qué tiempo<br />
tiene que tener lista la tarea. Si no se marcan claramente estas reglas <strong>de</strong> juego se<br />
corre el riego <strong>de</strong> que el equipo se ponga a trabajar en algo completamente<br />
diferente a lo que la organización <strong>de</strong>seaba, que se meta en áreas alejadas <strong>de</strong>l<br />
verda<strong>de</strong>ro objetivo <strong>de</strong> la mejora o que ralentice <strong>de</strong> manera in<strong>de</strong>finida todas las<br />
tareas al no tener encima la presión <strong>de</strong> los plazos.<br />
Selección <strong>de</strong> las personas a<strong>de</strong>cuadas: Los responsables <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong>ben participar también en la selección <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l equipo, que serán<br />
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136
elegidos en función <strong>de</strong> su conocimiento <strong>de</strong>l proceso a mejorar, voluntad <strong>de</strong> trabajo<br />
y cooperación, capacidad <strong>de</strong> análisis y crédito o influencia personal. La<br />
composición <strong>de</strong>l equipo y su objetivo <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>be darse a conocer a todas las<br />
personas implicadas, empezando por sus propios jefes o mandos más directos.<br />
Liberación <strong>de</strong> recursos: La organización <strong>de</strong>be poner los recursos necesarios al<br />
equipo para que este pueda funcionar. Entre esos recursos, el más básico y crítico<br />
es el tiempo. Sin tiempo para realizar las diferentes tareas que conlleva el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> mejora, el fracaso es seguro. Los responsables<br />
<strong>de</strong>berán pactar el tiempo (en número <strong>de</strong> horas semanales, mensuales, etc.) que<br />
cada persona <strong>de</strong>l equipo pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>dicar al proyecto <strong>de</strong> mejora y, lo que es<br />
igualmente importante, comunicar ese pacto a sus mandos intermedios más<br />
inmediatos para que hagan efectivo ese compromiso y al resto <strong>de</strong> sus compañeros<br />
<strong>de</strong> trabajo para que sepan que durante esas horas están también trabajando,<br />
pero en otro asunto <strong>de</strong> interés para la organización.<br />
Monitorización <strong>de</strong> avances: Periódicamente los responsables <strong>de</strong> la organización<br />
<strong>de</strong>ben monitorizar los avances <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> mejora principalmente para ver que<br />
el objetivo siegue siendo el indicado, no se ha sobrepasado el alcance, se siguen<br />
los plazos señalados <strong>de</strong> forma razonable y aprovechar para reconocer el esfuerzo<br />
<strong>de</strong>l grupo y el trabajo que lleven realizado hasta ese momento.<br />
Comunicación organizacional: La institución <strong>de</strong>be difundir al resto <strong>de</strong> personas<br />
<strong>de</strong> la organización el contenido <strong>de</strong> los proyectos que están realizando los<br />
diferentes equipos y los avances que van consiguiendo. Eso estimula el<br />
compromiso <strong>de</strong>l grupo, facilita su trabajo al no tener que dar explicaciones a cada<br />
paso y es una forma <strong>de</strong> reconocimiento muy simple pero bastante efectiva.<br />
Para que los proyectos <strong>de</strong> mejora salgan a<strong>de</strong>lante es recomendable que los<br />
equipos cuenten con la siguiente estructura mínima:<br />
Responsable directivo <strong>de</strong>l proyecto: Es un miembro <strong>de</strong> la dirección <strong>de</strong> la<br />
organización <strong>de</strong>signado para hacer el seguimiento y la supervisión <strong>de</strong>l proyecto.<br />
Es el responsable frente a la dirección <strong>de</strong>l éxito o el fracaso <strong>de</strong>l mismo Su principal<br />
función es informar al equipo directivo <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> lo proyecto, <strong>de</strong> conseguir los<br />
recursos necesarios (tiempo, dinero, apoyos), aprobar los avances y cualquier<br />
cambio en los objetivos o alcance <strong>de</strong>l proyecto y hacer <strong>de</strong> enlace entre los<br />
miembros <strong>de</strong>l equipo y sus jefes más inmediatos para solucionar cualquier<br />
problema organizativo que pudiera existir.<br />
Coordinador <strong>de</strong> calidad o tutor técnico: Una persona con formación en<br />
metodología <strong>de</strong> calidad y habilida<strong>de</strong>s personales <strong>de</strong> comunicación y para el trabajo<br />
en dinámica <strong>de</strong> grupo. Sus principales funciones son las <strong>de</strong> facilitar el trabajo <strong>de</strong><br />
los grupos, dando apoyo metodológico, facilitando la planificación y la<br />
documentación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> las diferentes fases <strong>de</strong>l trabajo, ayudando a resolver<br />
conflictos fuera y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l equipo y sirviendo <strong>de</strong> enlace entre los equipos y los<br />
responsables directivos <strong>de</strong> cada proyecto para mantener una comunicación fluida<br />
sobre el mismo.<br />
Coordinador o lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l equipo: Suele formar parte <strong>de</strong>l proceso que se trata <strong>de</strong><br />
mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se está analizando. Es el<br />
responsable directo <strong>de</strong>l trabajo diario y <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong>l proyecto. Convoca y<br />
mo<strong>de</strong>ra las reuniones <strong>de</strong>l equipo y se encarga <strong>de</strong> mantener la planificación y los<br />
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137
plazos <strong>de</strong> ejecución previstos y <strong>de</strong> repartir las tareas entre los diferentes<br />
miembros <strong>de</strong>l equipo. I<strong>de</strong>ntifica las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> recursos e informa<br />
formalmente al responsable directivo <strong>de</strong> los avances y <strong>de</strong>sarrollo actual <strong>de</strong>l<br />
proyecto.<br />
Miembros <strong>de</strong>l equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su<br />
conocimiento e influencia en el proceso que se está mejorando. Casi nunca se<br />
<strong>de</strong>dican al proyecto a tiempo completo aunque <strong>de</strong>be estar clara y pactada la<br />
forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los músculos y el<br />
cerebro para todas las tareas que se <strong>de</strong>riven <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proyecto.<br />
Organización <strong>de</strong> reuniones:<br />
Las reuniones constituyen uno <strong>de</strong> los<br />
distintivos <strong>de</strong>l trabajo en equipo. Es la unidad<br />
formal <strong>de</strong> aprovechamiento colectivo <strong>de</strong>l tiempo.<br />
Para que sean eficaces, las reuniones<br />
requieren una preparación concienzuda y un<br />
conductor capaz <strong>de</strong> dirigir al grupo hacia los<br />
objetivos <strong>de</strong>finidos, manejando con solvencia las<br />
diferentes situaciones y circunstancias, a veces <strong>de</strong><br />
conflicto, que la interacción entre los miembros <strong>de</strong>l<br />
equipo suele provocar.<br />
Las reuniones que pue<strong>de</strong>n celebrar los equipos <strong>de</strong> trabajo son básicamente <strong>de</strong> los<br />
siguientes tipos:<br />
Informativas: se reúne al grupo para informar <strong>de</strong> un tema o una <strong>de</strong>cisión<br />
tomada.<br />
De recogida <strong>de</strong> información para i<strong>de</strong>ntificar problemas: Se convoca la<br />
reunión para obtener información y datos <strong>de</strong> los participantes sobre un tema en<br />
concreto. El papel <strong>de</strong> los participantes es ofrecer datos para i<strong>de</strong>ntificar un<br />
problema.<br />
Consultivas o <strong>de</strong> análisis y solución <strong>de</strong> problemas: Se reúne al grupo para<br />
consultarle sobre un problema y analizarlo con ellos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> información se<br />
buscan opiniones y valoraciones sobre el problema y sus posibles soluciones.<br />
De toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones: Se reúne al grupo para tomar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> forma<br />
conjunta sobre un <strong>de</strong>terminado problema o conflicto. El papel <strong>de</strong> los participantes<br />
es asumir la responsabilidad <strong>de</strong> tomar una <strong>de</strong>cisión optando entre varias<br />
alternativas.<br />
Mixtas: el objetivo <strong>de</strong> la reunión es una mezcla <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> los supuestos<br />
anteriores.<br />
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138
¿Cómo preparar una reunión?:<br />
Si una reunión no se prepara mínimamente, lo habitual es que sea un fracaso y<br />
que los miembros convocados lo interpreten como una pérdida <strong>de</strong> tiempo y que vayan<br />
perdiendo el interés y <strong>de</strong>sistiendo <strong>de</strong> acudir a otras convocatorias. Algunas<br />
consi<strong>de</strong>raciones útiles a la hora <strong>de</strong> preparar una reunión son las siguientes:<br />
1. Objetivo <strong>de</strong> la reunión: Toda reunión <strong>de</strong>be tener un objetivo que <strong>de</strong>beríamos po<strong>de</strong>r<br />
concretar en una frase corta: lo que se <strong>de</strong>sea que los participantes conozcan, hagan o<br />
crean como resultado <strong>de</strong> la reunión.<br />
Las reuniones no <strong>de</strong>ben celebrarse para:<br />
• sustituir acciones que pue<strong>de</strong>n ejecutarse personalmente.<br />
• dar mensajes que pue<strong>de</strong>n enviarse por correo o telefónicamente.<br />
• cumplir con la programación regular <strong>de</strong> reuniones.<br />
Hay que celebrar una reunión siempre que:<br />
• Interese asegurar la difusión <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminada información.<br />
• Solicitar contribuciones en el análisis <strong>de</strong> un problema o en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
• Crear un equipo encargado <strong>de</strong> llevar a cabo una <strong>de</strong>terminada tarea.<br />
2. Selección <strong>de</strong> participantes: Hay que procurar convocar sólo a la gente<br />
apropiada para los objetivos <strong>de</strong> la reunión. En general una buena prueba<br />
para <strong>de</strong>cidir si convocamos a alguien o no es preguntarse si la persona en<br />
cuestión es necesaria para alguno <strong>de</strong> los siguientes propósitos:<br />
• Llevar a cabo las <strong>de</strong>cisiones que puedan adoptarse.<br />
• Hacer una contribución singular al tema que se va a tratar.<br />
• Aprobar o autorizar la acción que se va a llevar a cabo.<br />
• Asumir o representar la responsabilidad oficial sobre un <strong>de</strong>terminado asunto.<br />
• Crear un vínculo estratégico para el buen <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los objetivos que nos<br />
propongamos.<br />
• Promover una actitud positiva hacia el tema que nos ocupa.<br />
Por otro lado, según aumenta el número <strong>de</strong>l grupo, la duración <strong>de</strong> la reunión<br />
<strong>de</strong>bería disminuir. Las reuniones <strong>de</strong> tipo consultivo y <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>berían ser<br />
las más pequeñas en número (entre 5-7 personas) y las meramente informativas<br />
admitirían a un mayor número <strong>de</strong> convocados (30 o más).<br />
3. Temas a tratar: Hay que <strong>de</strong>terminar un or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día con los temas esenciales a<br />
tratar. Deben estar relacionados y respon<strong>de</strong>r directamente a los objetivos <strong>de</strong> la<br />
reunión y han <strong>de</strong> servir como una herramienta para controlar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
misma, centrándose sólo en los puntos más importantes. Conviene a<strong>de</strong>más asignar<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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139
un tiempo <strong>de</strong> presentación a cada punto para no per<strong>de</strong>rse en i<strong>de</strong>as recurrentes o en<br />
<strong>de</strong>rivaciones paralelas.<br />
4. Citación: La reunión <strong>de</strong>be ser precedida <strong>de</strong> una cita en la que se notificará quién<br />
asistirá, el lugar, la hora y fecha <strong>de</strong> comienzo, qué temas se tratarán y la hora<br />
prevista <strong>de</strong> finalización. A<strong>de</strong>más se adjuntará toda la documentación que se consi<strong>de</strong>re<br />
necesaria para el buen <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la reunión. Cualquier cita <strong>de</strong>bería ser hecha con<br />
una antelación mínima <strong>de</strong> tres días.<br />
Ejemplo: A continuación se muestra un mo<strong>de</strong>lo que pue<strong>de</strong> servir <strong>de</strong> ejemplo para realizar una<br />
citación:<br />
CONVOCATORIA DE REUNIÓN Nº:...<br />
EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:<br />
Dº/ Dª:<br />
Miembros convocados:<br />
Objetivo <strong>de</strong> la reunión:<br />
1.-<br />
2.-<br />
3.-<br />
4.-<br />
5.-<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día<br />
Información adicional que se adjunta:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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Fecha <strong>de</strong> la reunión:<br />
Lugar:<br />
Hora: <strong>de</strong>........... a las...............<br />
horas<br />
El Secretario,<br />
Tiempo<br />
aproximado<br />
Fecha <strong>de</strong> la convocatoria:<br />
140
5. Condiciones e infraestructura: Para que la reunión tenga éxito no conviene <strong>de</strong>jar<br />
al azar ni el tiempo, ni el lugar <strong>de</strong> la reunión, ni los materiales o útiles que vayamos a<br />
necesitar durante la misma.<br />
Con respecto al lugar hay que tener en cuenta el tamaño, la ventilación, la<br />
acústica, la iluminación y el acceso en función <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> personas convocadas. Una<br />
sala amplia, bien iluminada, sin ruidos y con la temperatura a<strong>de</strong>cuada facilita mucho la<br />
disposición y la concentración <strong>de</strong> las personas.<br />
En relación con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes<br />
a primera hora, los viernes a última hora o las tar<strong>de</strong>s (sobre todo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la comida).<br />
Conviene también repasar una lista <strong>de</strong> posibles materiales que nos vayan a hacer<br />
falta durante la reunión para no tener que interrumpir la sesión en plena concentración<br />
<strong>de</strong>l grupo (sistema <strong>de</strong> rotulado, folios, transparencias, aparato <strong>de</strong> retroproyección, etc.).<br />
6. Desarrollo <strong>de</strong> la reunión: En este momento es cuando el papel <strong>de</strong>l lí<strong>de</strong>r y <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>l día se hacen más patentes. El or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día va marcando el ritmo <strong>de</strong> los asuntos a<br />
tratar que, por regla general se abordarán en tres fases (exposición, <strong>de</strong>bate y<br />
conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunión tendrá<br />
que concentrarse en tres tareas básicas:<br />
• Unir al grupo: Durante el <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> los temas pue<strong>de</strong> aflorar cierta agresividad<br />
entre los participantes al posicionarse en <strong>de</strong>terminadas posturas contrarias. El<br />
director <strong>de</strong> la reunión <strong>de</strong>be procurar no tomar partido por nadie, proteger al débil<br />
y remitir al grupo a los hechos.<br />
• Centrar al grupo: Otro <strong>de</strong> los peligros frecuentes durante las reuniones es la<br />
dispersión (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel <strong>de</strong><br />
director en estos casos es remitir al grupo al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día, controlar el tiempo <strong>de</strong><br />
cada punto y confirmar la comprensión <strong>de</strong> los diferentes acuerdos.<br />
• Hacer progresar al grupo: Cuando una i<strong>de</strong>a está suficientemente <strong>de</strong>batida hay<br />
que resumir las diferentes aportaciones, construyendo i<strong>de</strong>as, anotando las<br />
sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones <strong>de</strong>l<br />
grupo.<br />
7. Conclusiones: Cuando la reunión termina hay que hacer un pequeño resumen <strong>de</strong> los<br />
acuerdos adoptados antes <strong>de</strong> que se levanten <strong>de</strong> la mesa las personas convocadas.<br />
Esta es una buena forma <strong>de</strong> remarcar la eficacia y la utilidad <strong>de</strong> la reunión y <strong>de</strong><br />
constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. A<strong>de</strong>más hay que<br />
remitir por escrito un acta <strong>de</strong> la reunión en la que se <strong>de</strong>tallen los acuerdos y las<br />
acciones adoptadas, se <strong>de</strong>finan los responsables <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las acciones y se<br />
especifique el calendario previsto y la fecha <strong>de</strong> la próxima reunión. Es a partir <strong>de</strong> esta<br />
acta cuando comienza la fase <strong>de</strong> trabajo individual hasta la nueva reunión <strong>de</strong>l equipo.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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141
Ejemplo:<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> acta <strong>de</strong> reunión:<br />
EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:<br />
Miembros asistentes:<br />
Excusas <strong>de</strong> asistencia:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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ACTA DE REUNIÓN Nº:...<br />
horas<br />
Fecha <strong>de</strong> la reunión:<br />
Lugar:<br />
Conclusiones sobre el propio <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la reunión:<br />
1.-<br />
2.-<br />
3.-<br />
4.-<br />
5.-<br />
6.-<br />
Hora: <strong>de</strong>........... a las...............<br />
Acuerdos / Acciones Responsable Plazo<br />
Información adicional que se adjunta:<br />
Fecha:<br />
Hora:<br />
Próxima reunión:<br />
El Secretario,<br />
Fecha:<br />
142
8. Evaluación: Una última fase muy <strong>de</strong>scuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero<br />
<strong>de</strong> la que se apren<strong>de</strong> mucho es la evaluación <strong>de</strong> las reuniones. Esta evaluación pue<strong>de</strong><br />
hacerse tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> quien ha preparado y dirigido la reunión,<br />
como <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> los participantes y su <strong>de</strong>sarrollo. Permite criticar al<br />
grupo su propio funcionamiento y mejorarlo.<br />
Ejemplo:<br />
Lista <strong>de</strong> autoevaluación <strong>de</strong> un director <strong>de</strong> reuniones:<br />
1.- ¿He preparado bien la reunión (local, pizarra, documentos, etc.)?<br />
2.- ¿Se ha comenzado a la hora?<br />
3.- ¿Se ha terminado a la hora prevista?<br />
4- ¿Todos los miembros han participado en la discusión?<br />
5.- ¿He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes<br />
puntos <strong>de</strong> vista?<br />
6.- ¿He evitado monopolizar la reunión favoreciendo la presentación <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>as?<br />
7.- ¿He mantenido centrada la discusión, evitando las divagaciones?<br />
8.- ¿Me he abstenido <strong>de</strong> tomar parte en las controversias?<br />
9.- ¿He asumido y expuesto los puntos <strong>de</strong> acuerdo y <strong>de</strong>sacuerdo que el<br />
grupo ha manifestado?<br />
10.- ¿He controlado mis emociones y mis impulsos ante la reunión?<br />
11.- ¿He llevado al grupo a una conclusión y se ha elaborado un plan <strong>de</strong><br />
acción en común?<br />
12.- ¿He realizado un resumen final <strong>de</strong> la reunión y <strong>de</strong> los acuerdos<br />
adoptados?<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Mejora</strong> continua<br />
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SI NO Regular<br />
Esta sencilla parrilla <strong>de</strong> preguntas realizada tras cada reunión pue<strong>de</strong> ayudar a <strong>de</strong>tectar los<br />
puntos en los que estamos fallando y que <strong>de</strong>bemos mejorar para que las próximas reuniones sean<br />
más eficaces y productivas.<br />
143
Unidad 3<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad
3.1 CONCEPTOS PREVIOS<br />
Introducción<br />
La gestión <strong>de</strong> la calidad forma parte imprescindible <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> una<br />
organización. Nos estamos refiriendo al conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s encaminadas a lograr la<br />
satisfacción <strong>de</strong> las expectativas <strong>de</strong> los clientes externos (pacientes), clientes internos y<br />
personal <strong>de</strong> la organización.<br />
Podríamos <strong>de</strong>finirlo como el sistema <strong>de</strong> gestión –establecer política, objetivos y<br />
activida<strong>de</strong>s para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con<br />
respecto a la calidad (ISO 9000:2000).<br />
Se trata <strong>de</strong> una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas<br />
metas, se basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.<br />
Cuando una empresa <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> implantar un sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad, lo hace<br />
por diversas razones:<br />
- por moda: cuando todo el mundo habla <strong>de</strong> calidad o está certificado, en su<br />
caso, la empresa no quiere quedarse atrás.<br />
- Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un<br />
producto/servicio en otra organización y le exigen tener implantado un sistema<br />
<strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad, muchas<br />
veces certificado, para asegurarse<br />
que es un proveedor <strong>de</strong> garantía,<br />
etc.<br />
- Por convencimiento: en el<br />
entorno competitivo en el que las<br />
empresas se mueven, solo<br />
sobreviven las que tienen<br />
implantados sistemas que caminan hacia la excelencia y consiguen la<br />
satisfacción <strong>de</strong>l cliente.<br />
- Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesida<strong>de</strong>s y<br />
expectativas <strong>de</strong>l cliente y mejorar la eficiencia.<br />
Cualquiera <strong>de</strong> ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se<br />
acaba convencido <strong>de</strong> su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la<br />
certificación o a una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a<br />
alguna distinción relacionada con la calidad y que haga <strong>de</strong>stacar socialmente a la<br />
empresa, si que es cierto en el momento actual que “hay que escribir lo que se hace,<br />
cumplir lo que se escribe y <strong>de</strong>mostrar que se hace correctamente”.<br />
Para que un sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad funcione correctamente es necesario:<br />
1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nivel<br />
teórico.<br />
2. Que se logre la sensibilización y adhesión <strong>de</strong> las personas que trabajan en la<br />
organización.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
145
3. Que se oriente hacia la satisfacción <strong>de</strong>l cliente y la eficiencia.<br />
4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.<br />
5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.<br />
Las organizaciones sanitarias <strong>de</strong>sarrollan diversos métodos para gestionar la<br />
calidad, vamos a incidir fundamentalmente en:<br />
Nota<br />
- Certificación y acreditación ISO<br />
- Acreditación mo<strong>de</strong>lo Joint Commission<br />
- Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia EFQM<br />
Casi la totalidad <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s sanitarias en España están introduciendo uno o varios <strong>de</strong> estos<br />
sistemas para la gestión <strong>de</strong> la calidad en sus Comunida<strong>de</strong>s Autónomas, su grado dispar <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> acreditación y mejora continua<br />
<strong>de</strong> Andalucía, programa <strong>de</strong> acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>de</strong>sarrollar un mo<strong>de</strong>lo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado <strong>de</strong>sacuerdos<br />
en el entorno <strong>de</strong>l Consejo Interterritorial <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
La ley 16/2003, <strong>de</strong> 28 <strong>de</strong> mayo (Ley <strong>de</strong> Cohesión y <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud), ha<br />
impulsado la creación <strong>de</strong> la Agencia <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud, que li<strong>de</strong>ra el Plan<br />
<strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALI<br />
DAD.pdf<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/home.htm<br />
Claveria A. El papel <strong>de</strong> la Agencia <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> en el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud. De la teoría a la<br />
práctica. Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.<br />
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pi<strong>de</strong>nt=256<br />
Resulta <strong>de</strong> interés el número monográfico <strong>de</strong> la Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial (órgano <strong>de</strong> la<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial), sobre la situación actual <strong>de</strong> la calidad asistencial en<br />
España, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las<br />
directrices y experiencias <strong>de</strong> las<br />
diferentes Comunida<strong>de</strong>s Autónomas en la gestión <strong>de</strong> la calidad.<br />
Revista <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.<br />
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pi<strong>de</strong>nt=256<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su<br />
aplicación en nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM<br />
(Costumer Relations Management), Cuado <strong>de</strong> Mandos Integral (Balanced Score Card),<br />
etc.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
146
Nota<br />
Six-sigma, sobre el que el Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> General Electric (GE) manifestó que se trataba <strong>de</strong> la<br />
iniciativa mas importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos <strong>de</strong><br />
empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos<br />
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en<br />
este método con el fin <strong>de</strong> ser introducido en los programas formativos <strong>de</strong> calidad sanitarios. Se<br />
trata <strong>de</strong> conseguir un producto o servicio libre <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos (probabilidad <strong>de</strong> que en el 99,99966%<br />
el producto o servicio se ajustará a los requisitos <strong>de</strong>l cliente). Significa una ventaja competitiva<br />
en costes y satisfacción difícil <strong>de</strong> igualar. Implica periodos <strong>de</strong> 6-8 meses para completar un ciclo<br />
<strong>de</strong> six-sigma a nivel <strong>de</strong> procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy<br />
estructurado.<br />
Es difícil la elección <strong>de</strong> un sistema concreto para gestión <strong>de</strong> calidad, muchas veces<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> servicio u organización a gestionar, y otras la cultura previa, el grado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo en calidad <strong>de</strong> la organización, etc.; es<br />
importante a consi<strong>de</strong>rar la dinámica que impulsan las<br />
Agencias <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> las Comunida<strong>de</strong>s Autónomas, en<br />
aquellas en las que se encuentran configuradas.<br />
La mayoría son mo<strong>de</strong>los compatibles y su aplicación<br />
conjunta mejora los resultados <strong>de</strong> calidad, ya que se<br />
complementan; la ISO que se centraba mas en los procesos,<br />
sustituyendo la buena voluntad por el método, actualmente<br />
tiene una clara <strong>de</strong>terminación por alcanzar la satisfacción <strong>de</strong>l<br />
cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el<br />
mo<strong>de</strong>lo EFQM que representa un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia, con<br />
un componente mas autoevaluativo. El sistema basado en la<br />
acreditación mediante las normas <strong>de</strong> Joint Commission es el<br />
único que inicialmente dispone <strong>de</strong> un diseño específico, bien validado, adaptado al<br />
entorno sanitario, su orientación es el mercado estadouni<strong>de</strong>nse y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace unos pocos<br />
años ha dado pasos para su extensión fuera <strong>de</strong>l territorio americano con la creación <strong>de</strong> la<br />
Joint Commission Internacional; este último mo<strong>de</strong>lo basado en estándares es el que<br />
mejor entien<strong>de</strong>n los profesionales sanitarios a la hora <strong>de</strong> su aplicación.<br />
Algunos elementos predisponen negativamente a su utilización. El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
excelencia EFQM, difícilmente se entien<strong>de</strong> hasta que no se practica, lo cual es un<br />
handicap para su introducción en nuestro entorno sanitario. En el sistema <strong>de</strong> salud <strong>de</strong><br />
Cataluña se está integrando elementos <strong>de</strong> medición tipo criterios Joint Commission en las<br />
casillas <strong>de</strong>l EFQM. Las normas ISO, enseguida se relacionan con un exceso <strong>de</strong> papeleo y<br />
documentos, ello también predispone a su no-implantación.<br />
Existe un Registro <strong>de</strong> certificación y acreditación en el que se pue<strong>de</strong>n revisar los<br />
hospitales, centros y unida<strong>de</strong>s que han recibido dichos reconocimientos. Se le <strong>de</strong>nomina<br />
Registro Español <strong>de</strong> Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se pue<strong>de</strong> consultar<br />
en: www.calidadasistencial.es/ . En él vienen agrupados los Centros por tipo <strong>de</strong> “sello”<br />
recibido. Es <strong>de</strong> gran interés para realizar benchmarking.<br />
La distribución <strong>de</strong> los GRDs <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud, es una buena<br />
herramienta para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos <strong>de</strong> estancias por<br />
proceso.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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147
Nota<br />
<strong>Sistemas</strong> como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos<br />
parámetros (indicadores <strong>de</strong> calidad, <strong>de</strong> funcionamiento y <strong>de</strong> sostenibilidad), también ayudan a<br />
la práctica <strong>de</strong>l benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está<br />
especializada en la elaboración y análisis <strong>de</strong> información <strong>de</strong> contenido clínico y económico para<br />
i<strong>de</strong>ntificar prácticas <strong>de</strong> excelencia, con el objeto <strong>de</strong> mejorar la eficiencia y la calidad <strong>de</strong> la<br />
atención a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> datos con <strong>de</strong>talle clínico<br />
y económico utilizadas por más <strong>de</strong> 143 centros, administraciones sanitarias, laboratorios<br />
farmacéuticos e importantes proveedores <strong>de</strong>l sector sanitario. http://www.iasist.com/iasist.html<br />
. La lista <strong>de</strong> los Top 20 correspondientes al año 2006 y años anteriores se pue<strong>de</strong> consultar en la<br />
anterior dirección, lo mismo para conocer las condiciones para participar durante 2007.<br />
Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que<br />
se aprovechan <strong>de</strong> las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta<br />
es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita.<br />
En la página Web <strong>de</strong> esta empresa se pue<strong>de</strong> consultar las características <strong>de</strong>l programa, el<br />
listado <strong>de</strong> indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.<br />
El benchmarking representa una potente herramienta <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad.<br />
Consiste en apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los mejores; en el momento actual no tener datos no es<br />
asumible, compararnos con nosotros mismos en etapas anteriores pue<strong>de</strong> ayudar a<br />
mejorar – este ha sido el método tradicional <strong>de</strong> mejora-, compararnos con la media <strong>de</strong><br />
nuestro tipo <strong>de</strong> organizaciones (globalmente o <strong>de</strong>limitando en el ámbito <strong>de</strong> un Servicio,<br />
<strong>de</strong> un tipo <strong>de</strong> patología o procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los<br />
mejores y apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> ellos es quizás la herramienta mas potente.<br />
Nota<br />
Enten<strong>de</strong>mos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los<br />
productos, servicios, procesos, etc. <strong>de</strong> organizaciones reconocidas como lí<strong>de</strong>res, con objeto <strong>de</strong><br />
mejorar nuestra organización”.<br />
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> lo más<br />
próximo; en todas las empresas hay activida<strong>de</strong>s, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo<br />
está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante<br />
habitual pero no se aprovechan todas las oportunida<strong>de</strong>s que existen, muchas veces hay un<br />
problema <strong>de</strong> barreras y falta <strong>de</strong> información.<br />
El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo<br />
que es más importante, no sólo compararnos sino apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> él para po<strong>de</strong>rlo hacer igual y si es<br />
posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política <strong>de</strong> puertas<br />
abiertas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro <strong>de</strong> Atención Primaria, profesionales,<br />
etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente<br />
asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio<br />
profesional.<br />
Existen etapas para la aplicación <strong>de</strong>l benchmarking: <strong>de</strong>terminar qué analizar, crear un equipo <strong>de</strong><br />
trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.<br />
Un aspecto muy importante es la localización <strong>de</strong> la información: Congresos, publicaciones, prensa<br />
divulgativa médica, Internet, etc. La existencia <strong>de</strong> una “Red <strong>de</strong> Benchmarking”, facilita mucho<br />
este trabajo (hasta hace poco en el contexto <strong>de</strong>l INSALUD era posible encontrar información<br />
cuantitativa <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones<br />
en este sentido, en el interior <strong>de</strong> cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos<br />
<strong>de</strong> los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea <strong>de</strong> negocio, etc.).<br />
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148
3.2.- ACREDITACIÓN DE CENTROS SANITARIOS. MODELO JOINT<br />
COMMISSION<br />
Introducción<br />
Consiste en un análisis <strong>de</strong> diversos aspectos estructurales, organizativos y<br />
funcionales, para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, <strong>de</strong> acuerdo con<br />
unos niveles <strong>de</strong> calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el<br />
pensamiento profesional actualizado <strong>de</strong> cómo se mejora la calidad en los mejores<br />
centros. En su origen la acreditación es una iniciativa <strong>de</strong> los propios profesionales para<br />
autorregularse.<br />
Representa una actividad útil a diversos niveles: en<br />
el ámbito <strong>de</strong> los pacientes ya que un centro acreditado<br />
representa una garantía y les da confianza <strong>de</strong> que se<br />
cumplen los principios que <strong>de</strong>be reunir un centro sanitario<br />
para realizar correctamente sus funciones, los<br />
profesionales y gestores pue<strong>de</strong>n ver en la acreditación un<br />
reconocimiento <strong>de</strong> una buena orientación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para<br />
la Administración o entidad propietaria <strong>de</strong> la organización,<br />
a quien le apoya en su función <strong>de</strong> garantizar que sus<br />
centros reúnan los niveles requeridos <strong>de</strong> calidad.<br />
Es necesario matizar, junto al concepto <strong>de</strong> acreditación, los términos <strong>de</strong><br />
homologación y licencia, ambos tienen su base en criterios <strong>de</strong> evaluación por un tercero<br />
con capacidad para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un<br />
<strong>de</strong>terminado ámbito y/o la capacidad <strong>de</strong> concertar o firmar un convenio económico.<br />
La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en<br />
1917 por parte <strong>de</strong>l American College of Surgeons y tiene<br />
como principal hito la creación en 1951 <strong>de</strong> la Joint Commission<br />
on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad<br />
privada sin ánimo <strong>de</strong> lucro que evalúa el cumplimiento <strong>de</strong><br />
estándares apropiados en centros sanitarios, y que representa<br />
para el conjunto <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud comprometidos en<br />
temas <strong>de</strong> acreditación una referencia a escala internacional.<br />
En la actualidad la Joint Commission evalúa el 80% <strong>de</strong> los<br />
hospitales estadouni<strong>de</strong>nses y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1987 ha evolucionado<br />
hacia la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)<br />
www.jcaho.org , en la que ha extendido su mo<strong>de</strong>lo acreditativo y, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los<br />
hospitales, ha perfilado criterios <strong>de</strong> evaluación para centros <strong>de</strong> salud mental,<br />
drogo<strong>de</strong>pendientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o <strong>de</strong> asistencia <strong>de</strong><br />
larga duración, organizaciones <strong>de</strong> asistencia a domicilio, organizaciones <strong>de</strong> asistencia<br />
ambulatoria, servicios <strong>de</strong> laboratorio clínico y patológico, y re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> asistencia sanitaria.<br />
En la actualidad disponen <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo acreditativo <strong>de</strong> instituciones sanitarias<br />
países como Canadá (Canadian Council on Health Facilities Accreditation) www.cchsa.ca ,<br />
Australia, Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone <strong>de</strong> varios mo<strong>de</strong>los parciales en<br />
contenido y ámbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas <strong>de</strong><br />
repercusión variable. En América Latina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> comienzos <strong>de</strong> los noventa existe un<br />
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149
acuerdo entre la OPS y la Fe<strong>de</strong>ración Latinoamericana <strong>de</strong> Hospitales para la puesta en<br />
marcha <strong>de</strong> un "Manual <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> Acreditación en América Latina", aunque son<br />
pocos los que han llegado a poner en marcha organizaciones nacionales.<br />
La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una<br />
división <strong>de</strong> la JCAHO y preten<strong>de</strong>, mediante la puesta en marcha <strong>de</strong> sus Estándares<br />
Internacionales <strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Hospitales, revisados por expertos <strong>de</strong> 15 países y<br />
publicados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2001, para facilitar los servicios <strong>de</strong> acreditación en todo el mundo.<br />
www.jcrinc.com/ http://store.trihost.com/jcr/<strong>de</strong>pt.asp?<br />
Nota<br />
La Fundación Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institución privada sin animo <strong>de</strong> lucro,<br />
con el apoyo <strong>de</strong> la JCAHO y <strong>de</strong> la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios<br />
españoles la posibilidad <strong>de</strong> una evaluación in<strong>de</strong>pendiente utilizando los criterios y<br />
procedimientos <strong>de</strong> la Joint Commission y certificado <strong>de</strong> la FAD; existe la posibilidad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la FAD y mediante evaluadores adicionales <strong>de</strong> la Joint Commission <strong>de</strong> obtener<br />
el Certificado <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> la Joint Commission International. También ofrece una<br />
evaluación mixta mediante EFQM e indicadores <strong>de</strong> Joint Commission distribuidos por criterios.<br />
Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares: The Joint Commission<br />
International Accreditation: Estándares Internacionales <strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Hospitales.<br />
Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.<br />
En España, como antece<strong>de</strong>ntes relevantes encontramos la Ley <strong>de</strong> Hospitales<br />
(1962) y el Decreto <strong>de</strong> Septiembre <strong>de</strong> 1987 sobre registro, catalogación e inspección <strong>de</strong><br />
Centros, Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución <strong>de</strong> 11 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 1980,<br />
<strong>de</strong> la Secretaria <strong>de</strong> Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación <strong>de</strong> los<br />
hospitales por grupos y niveles, y una relación <strong>de</strong> criterios para cada grupo y nivel; estos<br />
criterios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el<br />
sistema público, aunque esto representa mas bien un sistema <strong>de</strong> homologación.<br />
Cataluña fue la primera Comunidad Autónoma que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1981, estableció un<br />
programa <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> hospitales - es también inicialmente un sistema <strong>de</strong><br />
homologación-, reformado en 1991 y que compren<strong>de</strong> 27 grupos <strong>de</strong> estándares –<br />
Actualmente está introduciendo un nuevo mo<strong>de</strong>lo que combina el EFQM con estándares<br />
tipo Joint Commission-<br />
La Generalitat Valenciana dispone, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 2004, <strong>de</strong> un Manual para la<br />
acreditación <strong>de</strong> organizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria <strong>de</strong> Sanitat ha<br />
apostado por la acreditación entre sus líneas <strong>de</strong> calidad, constituyendo un órgano<br />
acreditador in<strong>de</strong>pendiente – Instituto para la Acreditación y Evaluación <strong>de</strong> las Prácticas<br />
Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta <strong>de</strong> interés para la<br />
práctica <strong>de</strong> la acreditación tipo Joint Commission que estamos revisando:<br />
http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf<br />
Igualmente dispone <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2007 <strong>de</strong> un manual para acreditación en atención<br />
primaria.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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150
El Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo y el <strong>de</strong> Educación dispone <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1987 <strong>de</strong> un<br />
programa <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> Centros Docentes <strong>de</strong> postgrado, este programa en el que<br />
para el establecimiento <strong>de</strong> estándares y criterios ha participado el Consejo Nacional <strong>de</strong><br />
Especialida<strong>de</strong>s Médicas, fue reformado a partir <strong>de</strong> 1989 con criterios <strong>de</strong> evaluación<br />
explícitos, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> principio <strong>de</strong>l 2000 lo componen estándares que siguen un mo<strong>de</strong>lo<br />
similar al <strong>de</strong> la Joint Commission. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l manual para auditorias <strong>de</strong> hospital<br />
docente:<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospit<br />
al_Docente.pdf<br />
Existen manuales para acreditación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s docentes <strong>de</strong> medicina familiar y<br />
comunitaria (2006):<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medici<br />
na_Familiar_y_Comunitaria.pdf<br />
Y manuales para con los cuestionarios para auditar todas las especialida<strong>de</strong>s:<br />
http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/ec02_doc.htm<br />
Nota<br />
El manual <strong>de</strong> Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento <strong>de</strong> los Centros con<br />
programas <strong>de</strong> formación, con el fin <strong>de</strong> garantizar su idoneidad como centros docentes, representa<br />
una aproximación al mo<strong>de</strong>lo Joint Commission. En la actualidad, correspon<strong>de</strong> a la Agencia <strong>de</strong><br />
<strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud la competencia <strong>de</strong> la acreditación docente. Un equipo <strong>de</strong><br />
auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con<br />
resi<strong>de</strong>ntes en formación <strong>de</strong>ben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores<br />
comprueban diversos elementos claves <strong>de</strong>l centro, tanto <strong>de</strong> estructura como <strong>de</strong> proceso y<br />
resultado, incluyendo encuestas <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> los resi<strong>de</strong>ntes en formación. Los centros <strong>de</strong>ben<br />
preparar <strong>de</strong>terminada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan<br />
Estratégico <strong>de</strong>l Centro, Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, plan <strong>de</strong> información, cartera <strong>de</strong> servicios, normativa <strong>de</strong><br />
Comisiones Clínicas, memoria <strong>de</strong>l último año, actividad asistencial <strong>de</strong>l último año, plan <strong>de</strong><br />
formación continuada, etc.<br />
Resulta <strong>de</strong> interés para conocer el proceso la lectura <strong>de</strong>: ´<br />
Zancajo JL. El proceso <strong>de</strong> evaluación externa <strong>de</strong> los hospitales para la acreditación <strong>de</strong> la<br />
formación especializada. Rev <strong>Calidad</strong> Asistencial. 2004; 19(4):243-249.<br />
La herramienta <strong>de</strong> acreditación ha ido evolucionando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estándares y criterios<br />
estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la<br />
incorporación <strong>de</strong> resultados asistenciales. La introducción <strong>de</strong> indicadores representa un<br />
reto <strong>de</strong> gran trascen<strong>de</strong>ncia para la evolución <strong>de</strong>l proceso acreditativo. La comparabilidad<br />
<strong>de</strong> los indicadores es un importante obstáculo a superar.<br />
Los diferentes mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> acreditación siguen en la actualidad patrones muy<br />
coinci<strong>de</strong>ntes, con algunas diferencias a nivel <strong>de</strong>l esquema <strong>de</strong> criterios, finalidad y<br />
consecuencias y su metodología <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. En el manual <strong>de</strong> estándares<br />
internacionales <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> hospitales se recoge un listado comparativo entre los<br />
criterios <strong>de</strong> la JCAHO, el mo<strong>de</strong>lo ISO, el mo<strong>de</strong>lo M. Baldrige, y el mo<strong>de</strong>lo EFQM.<br />
Actualmente hay un alto acuerdo en el valor <strong>de</strong> la acreditación como<br />
dinamizador <strong>de</strong> programas internos <strong>de</strong> calidad.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
151
La experiencia <strong>de</strong> centros que han puesto en marcha programas <strong>de</strong> acreditación<br />
en nuestro medio, pone <strong>de</strong> manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e<br />
integrador <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> calidad, actúa como impulsor <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora<br />
<strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> toda la institución; así mismo, representan una herramienta<br />
complementaria y no excluyente <strong>de</strong> otros acciones encaminadas a la garantía y mejora<br />
<strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> la calidad como son el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> certificación ISO y el EFQM. La fase <strong>de</strong><br />
survey interno, previa a la visita <strong>de</strong> los auditores, ayuda a i<strong>de</strong>ntificar y poner a punto los<br />
procesos clave <strong>de</strong> la organización. La participación <strong>de</strong> los profesionales en el proceso<br />
incrementa su sensibilización e interés en los temas <strong>de</strong> calidad. Pue<strong>de</strong> actuar como el<br />
inicio <strong>de</strong> un proceso estructurado <strong>de</strong> mejora continua en la organización.<br />
Referencias<br />
Áreas comprendidas en el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> Jcaho.<br />
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la<br />
Acreditación <strong>de</strong> Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)<br />
1. Funciones centradas en el paciente:<br />
1.1. Derechos <strong>de</strong>l paciente y ética <strong>de</strong> la organización<br />
1.2. Evaluaciones <strong>de</strong> los pacientes<br />
1.3. Asistencia a los pacientes<br />
1.4. Educación<br />
1.5. Continuidad <strong>de</strong> la asistencia<br />
2. Funciones <strong>de</strong> la organización:<br />
2.1. <strong>Mejora</strong>r la actuación <strong>de</strong> la organización<br />
2.2. Li<strong>de</strong>razgo<br />
2.3. Gestión <strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong> la asistencia<br />
2.4. Gestión <strong>de</strong> los recursos humanos<br />
2.5. Gestión <strong>de</strong> la información<br />
2.6. Vigilancia, prevención y control <strong>de</strong> la infección.<br />
3. Sobre estructuras con funciones:<br />
3.1. Gobierno<br />
3.2. Dirección<br />
3.3. Cuadro médico<br />
3.4. Enfermería<br />
Secciones comprendidas en el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> Joint Commission<br />
International.<br />
(The Joint Commission International Accreditation: Estándares Internacionales <strong>de</strong><br />
Acreditación <strong>de</strong> Hospitales, JCIA.& FAD, Barcelona 2001)<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
152
1. Estándares centrados en el paciente:<br />
1.1. Accesibilidad y continuidad <strong>de</strong> la atención<br />
1.2. Derechos <strong>de</strong>l paciente y su familia<br />
1.3. Evaluación <strong>de</strong>l paciente<br />
1.4. Educación <strong>de</strong>l paciente y su familia<br />
2. Estándares <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la organización sanitaria:<br />
3.<br />
3.1. Gestión y mejora <strong>de</strong> la calidad<br />
3.2. Prevención y control <strong>de</strong> la infección<br />
3.3. Órganos <strong>de</strong> gobierno, li<strong>de</strong>razgo y dirección.<br />
3.4. Gestión y seguridad <strong>de</strong> las instalaciones<br />
3.5. Formación y cualificaciones <strong>de</strong>l personal<br />
3.6. Gestión <strong>de</strong> la información<br />
Áreas comprendidas en el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> las Auditorias Docentes.<br />
(Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, Subdirección General <strong>de</strong> Formación Sanitaria:<br />
Auditoria <strong>de</strong> Acreditación Docente <strong>de</strong> Hospitales, Actualización 16/3/00)<br />
Funciones centradas en el paciente:<br />
Área 1. Derechos <strong>de</strong> los pacientes y aspectos éticos<br />
Área 2. Funciones <strong>de</strong> Asistencia a los pacientes<br />
Área 3. Servicios <strong>de</strong> soporte diagnóstico y tratamiento<br />
Área 4. Continuidad <strong>de</strong> la asistencia<br />
Funciones centradas en la organización<br />
Área 5. Equipo directivo y organización general<br />
Área 6. Gestión y mejora continua <strong>de</strong> la calidad<br />
Área 7. Gestión <strong>de</strong> la información.<br />
Funciones centradas en la formación:<br />
Área 8. Planificación y organización <strong>de</strong> la formación especializada<br />
Área 9. Evaluación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la formación especializada<br />
Área 10. Formación continuada y competencia profesional<br />
Encuesta a los médicos resi<strong>de</strong>ntes<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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153
Capítulos incluidos en el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> la Generalitat <strong>de</strong><br />
Cataluña.(DOGC 10 julio1991)<br />
1. Direcciones y administración<br />
2. Dirección y servicios médicos<br />
3. Dirección y servicios <strong>de</strong> enfermería<br />
4. Admisiones<br />
5. <strong>Calidad</strong> asistencial<br />
6. Derechos <strong>de</strong>l enfermo<br />
7. Sugerencias y reclamaciones<br />
8. Trabajo social<br />
9. Estructura física<br />
10. Hospitalización<br />
11. Pediatría<br />
12. Consultas externas<br />
13. Urgencias<br />
14. Farmacia<br />
15. Banco/Deposito <strong>de</strong> sangre<br />
16. Dietética<br />
17. Bloque quirúrgico<br />
18. Tocología<br />
19. Diagnostico por la imagen<br />
20. Laboratorio<br />
21. Anatomía patológica<br />
22. Documentación clínica<br />
23. Biblioteca<br />
24. Esterilización<br />
25. Cocina<br />
26. Lavan<strong>de</strong>ría<br />
27. Limpieza<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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154
Estándares<br />
Las normas <strong>de</strong> Joint Commission se plantean como criterios <strong>de</strong> buena práctica:<br />
“estándares” y elementos <strong>de</strong> medición, y su valoración externa <strong>de</strong>termina el nivel que la<br />
organización alcanza.<br />
Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas<br />
las organizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al<br />
atención al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una<br />
organización segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones<br />
se aplican a toda la organización así como a cada<br />
<strong>de</strong>partamento, servicio o unidad. En el proceso <strong>de</strong> evaluación<br />
se recoge información a todos los niveles, aunque la<br />
acreditación se basa en el nivel general <strong>de</strong> cumplimiento.<br />
Los elementos <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> un estándar son aquellas enumeraciones <strong>de</strong> los<br />
requisitos <strong>de</strong>l estándar que se revisarán <strong>de</strong> una manera concreta y se puntuarán durante<br />
el proceso <strong>de</strong> evaluación para la acreditación.<br />
Nota<br />
La Joint Commission en su sistema <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> hospitales, revisa alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 300<br />
estándares y/o elementos <strong>de</strong> medición, algunos ejemplos serían los siguientes:<br />
EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
las primeras 24 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su ingreso.<br />
EDP5.2. Existe un programa <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> laboratorio que se controla y se documenta.<br />
DPF.9. El consentimiento informado <strong>de</strong>l paciente se obtiene mediante un procedimiento <strong>de</strong>finido<br />
por la organización y conducido por personal capacitado.<br />
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar<br />
específico <strong>de</strong> la historia clínica.<br />
AAP.5.2. La utilización <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> resucitación se <strong>de</strong>fine mediante normas y procedimientos.<br />
AAP.5.3. El manejo, utilización y administración <strong>de</strong> sangre y otros <strong>de</strong>rivados sanguíneos se<br />
<strong>de</strong>finen mediante normas y procedimientos.<br />
AAP.11.5.1. Se i<strong>de</strong>ntifica a los pacientes antes <strong>de</strong> administrar la medicación.<br />
GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad <strong>de</strong> los<br />
ocupantes <strong>de</strong> sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias.<br />
GIN.2.2. Como parte <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora, la organización evalúa regularmente el<br />
contenido <strong>de</strong> la historia clínica <strong>de</strong>l paciente y comprueba que esté completa.<br />
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información <strong>de</strong> la historia clínica <strong>de</strong>l<br />
paciente cada vez que le atien<strong>de</strong>n.<br />
El manual <strong>de</strong> estándares recoge para cada uno <strong>de</strong> ellos el propósito y los elementos<br />
<strong>de</strong> medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad<br />
en su implementación y posterior evaluación.<br />
Nota<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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155
Como ejemplo po<strong>de</strong>mos revisar el EDP.3 (Evaluaciones <strong>de</strong> Pacientes.3):<br />
EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en <strong>de</strong>terminados intervalos para <strong>de</strong>terminar su respuesta al<br />
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta.<br />
Propósito <strong>de</strong> EDP.3.<br />
La reevaluación es clave para compren<strong>de</strong>r la eficacia e idoneidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones clínicas. Se<br />
reevalúa a los pacientes a lo largo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> atención en intervalos que se ajustan a sus<br />
necesida<strong>de</strong>s, a su plan <strong>de</strong> atención o a las normas y procedimientos <strong>de</strong> la organización. Los<br />
resultados <strong>de</strong> estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica <strong>de</strong>l paciente para información y<br />
uso <strong>de</strong> los que le atien<strong>de</strong>n.<br />
Los resultados <strong>de</strong> la reevaluación se registran en la historia <strong>de</strong>l paciente:<br />
a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal <strong>de</strong><br />
enfermería anota las constantes vitales <strong>de</strong> manera periódica en función <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong>l paciente);<br />
cada 24 horas por parte <strong>de</strong> un médico, o con mas secuencia según las normas<br />
<strong>de</strong> la organización;<br />
en respuesta a un cambio significativo en el estado <strong>de</strong>l paciente;<br />
si cambia el diagnóstico y las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención exigen una nueva<br />
planificación, y<br />
para <strong>de</strong>terminar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se<br />
le pue<strong>de</strong> trasladar o dar el alta.<br />
Elementos <strong>de</strong> medición:<br />
1. Se reevalúa a los pacientes pata <strong>de</strong>terminar su respuesta al tratamiento.<br />
2. Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad <strong>de</strong>l<br />
tratamiento.<br />
3. Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan <strong>de</strong> atención y<br />
necesida<strong>de</strong>s individuales, y con arreglo a la normativa <strong>de</strong> la organización.<br />
4. La reevaluación se documenta en la historia clínica <strong>de</strong>l paciente.<br />
El mo<strong>de</strong>lo que se sigue para la valoración <strong>de</strong> cada criterio o elemento <strong>de</strong> buena<br />
práctica, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la revisión <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong>l mismo es:<br />
• 1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más <strong>de</strong>l 90%” <strong>de</strong> los casos<br />
y/o <strong>de</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l hospital involucrados en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l elemento.<br />
• 2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” <strong>de</strong> los<br />
casos y/o <strong>de</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l hospital involucrados en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l elemento.<br />
• 3 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 50 y el 75%” <strong>de</strong> los<br />
casos y/o <strong>de</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l hospital involucrados en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l elemento.<br />
• 4 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 25 y el 50%” <strong>de</strong> los<br />
casos y/o <strong>de</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l hospital involucrados en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l elemento.<br />
• 5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos <strong>de</strong>l 25% <strong>de</strong> los<br />
casos y/o <strong>de</strong> los ámbitos <strong>de</strong>l hospital involucrados en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l elemento.<br />
A continuación los auditores proce<strong>de</strong>n a las anotaciones correspondientes, que<br />
servirán para ilustrar el resultado <strong>de</strong> la evaluación y sus recomendaciones al responsable<br />
<strong>de</strong>l centro evaluado.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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156
3.3.- CERTIFICACIÓN ISO. NORMAS ISO<br />
Introducción<br />
La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como<br />
in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad <strong>de</strong><br />
una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos <strong>de</strong>finidos en<br />
normas o especificaciones técnicas<br />
Las normas ISO correspon<strong>de</strong>n al sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad, elaborado por la<br />
International Office of Standards –ISO- (Fe<strong>de</strong>ración internacional <strong>de</strong> organismos<br />
nacionales <strong>de</strong> normalización), que es la organización internacional para la<br />
estandarización. www.iso.org/ .<br />
La Unión Europea, también tiene establecida su base <strong>de</strong> la<br />
medida <strong>de</strong> la calidad en el comercio entre los sus países miembros<br />
(Normas EN).<br />
En cada uno <strong>de</strong> los países miembros <strong>de</strong> la ISO existe un<br />
organismo que se encarga <strong>de</strong> trasladar y difundir sus normas. En<br />
España es AENOR (Asociación Española <strong>de</strong> Normalización y<br />
Certificación) www.aenor.es/, organización <strong>de</strong> carácter privado,<br />
quien promueve la participación española en organismos<br />
internacionales, <strong>de</strong>sarrolla activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> certificación con las<br />
marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación <strong>de</strong> las normas <strong>de</strong> carácter<br />
europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Española). De<br />
este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la <strong>de</strong>nominación <strong>de</strong> “UNE/EN/ISO” al<br />
que acompaña el número correspondiente, así como el año <strong>de</strong> la última revisión (p.e.<br />
UNE/EN/ISO 9000:2000).<br />
Los objetivos <strong>de</strong> la certificación son:<br />
estimular a la empresa a elevar la calidad <strong>de</strong>l producto/servicio<br />
mejorar el sistema <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la empresa<br />
proteger al consumidor<br />
proporcionar confianza en la seguridad y bondad <strong>de</strong> un producto o servicio<br />
La certificación es una herramienta que proporciona una garantía <strong>de</strong> la calidad<br />
interna (a la dirección la confianza <strong>de</strong> que se está consiguiendo la calidad prevista), y<br />
externa (da confianza al cliente <strong>de</strong> que el producto o servicio dispone <strong>de</strong> los requisitos <strong>de</strong><br />
calidad que requieren).<br />
Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento <strong>de</strong> una norma (en<br />
particular las ISO 9000) son los organismos <strong>de</strong> certificación (a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l propio AENOR,<br />
existen numerosas empresas certificadoras, alguna <strong>de</strong> ellas mas especializadas en el<br />
campo <strong>de</strong> la salud - www.enac.es/ -, en esta dirección po<strong>de</strong>mos comprobar aquellas<br />
operan en este ámbito). Los organismos certificadores <strong>de</strong>ben estar acreditados por una<br />
entidad <strong>de</strong> acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional <strong>de</strong> Acreditación). Con<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
157
la acreditación se garantiza la cualificación técnica y profesional <strong>de</strong> los organismos<br />
certificadores.<br />
En 1985 se edita el primer borrador <strong>de</strong> las normas ISO<br />
y en 1987, aparecen por primera vez en Europa las Normas<br />
ISO, que <strong>de</strong>finen la calidad como “el conjunto <strong>de</strong> propieda<strong>de</strong>s<br />
y características <strong>de</strong> un producto o servicio que le confieren<br />
una aptitud para satisfacer las necesida<strong>de</strong>s implícitas o<br />
expresadas <strong>de</strong>l cliente”. Las normas ISO se revisaron en el<br />
año 1994, las <strong>de</strong>nominadas ISO 9000:1994.<br />
Actualmente está en funcionamiento la familia ISO<br />
9000:2000, <strong>de</strong> la que la 9001:2000 es la que se utiliza para obtener un certificado,<br />
dicha norma entró en vigor en diciembre <strong>de</strong> 2000; en la actual ISO 9000 se introducen<br />
modificaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones<br />
internacionales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego <strong>de</strong><br />
observar su funcionamiento durante más <strong>de</strong> una década. Entre los cambios mas<br />
relevantes esta norma reduce la intensidad <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> las exigencias y adapta el<br />
tamaño <strong>de</strong> la documentación a la complejidad y tamaño <strong>de</strong> la organización, confluyendo<br />
con el mo<strong>de</strong>lo EFQM en el sentido <strong>de</strong> su orientación hacia los procesos, la<br />
satisfacción <strong>de</strong>l cliente y la mejora continua.<br />
Es interesante conocer los ocho principios <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad que<br />
configuran tanto la serie ISO 9000:2000, como la 9004:2000 (quedan <strong>de</strong>finidos en el<br />
texto <strong>de</strong> la ISO 9001:2000 y en la 9004:2000), constituyen las líneas fuerza <strong>de</strong> la nueva<br />
versión <strong>de</strong> normas ISO:<br />
1. Organización enfocada al cliente.<br />
2. Li<strong>de</strong>razgo.<br />
3. Personal involucrado. Participación <strong>de</strong>l personal.<br />
4. Enfoque basado en procesos<br />
5. Enfoque <strong>de</strong> sistema para la gestión.<br />
6. <strong>Mejora</strong> continua.<br />
7. Enfoque basado en hechos para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
8. Relación <strong>de</strong> socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.<br />
La Organización Internacional <strong>de</strong> Estandarización, ha elaborado un documento<br />
don<strong>de</strong> aborda los principios <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad y explícita para cada uno sus<br />
beneficios clave, así como el escenario al que conduce la aplicación <strong>de</strong>l principio en la<br />
empresa.<br />
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000/iso9000/qmp.html<br />
Normas básicas <strong>de</strong> la serie ISO 9000:2000<br />
La serie ISO 9000:2000 tiene tres normas básicas:<br />
1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> la<br />
<strong>Calidad</strong> - Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos <strong>de</strong> un Sistema<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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158
Nota<br />
<strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y especifica la terminología para los <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> Gestión<br />
<strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>.<br />
2. ISO 9001:2000 (UNE-EN ISO 9001:2000): “<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> la<br />
<strong>Calidad</strong> - Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo <strong>de</strong> organización e<br />
inicialmente aplicable, en ausencia <strong>de</strong> normas específicas, para la certificación.<br />
Especifica los requerimientos que <strong>de</strong>ben ser utilizados por una organización para<br />
aplicar un Sistema <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, con el fin <strong>de</strong> proporcionar productos o<br />
servicios que cumplan la legalidad aplicable así como los requerimientos <strong>de</strong>l<br />
cliente.<br />
La organización <strong>de</strong>be establecer, documentar, implantar y mantener un<br />
sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad y mejorar continuamente su eficacia <strong>de</strong> acuerdo<br />
con los requisitos <strong>de</strong> esta norma internacional.<br />
Esta norma promueve la adopción <strong>de</strong> un enfoque basado en procesos para<br />
la mejora continua con el fin <strong>de</strong> aumentar la satisfacción <strong>de</strong>l cliente mediante el<br />
cumplimiento <strong>de</strong> sus requisitos. Se estructura en una introducción y ocho<br />
capítulos.<br />
3. ISO 9004:2000 (UNE-EN ISO 9004:2000): - “<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> la<br />
<strong>Calidad</strong> – Recomendaciones para llevar a cabo la mejora”: Provee guías y<br />
recomendaciones para el sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad, <strong>de</strong> una manera<br />
complementaria a los requisitos <strong>de</strong> la ISO 9001, incluyendo el proceso para la<br />
mejora continua y su contribución a la satisfacción <strong>de</strong> los clientes <strong>de</strong> una<br />
organización y otras partes interesadas (stakehol<strong>de</strong>rs). No esta encaminada a su<br />
certificación, o uso contractual, si no como guía para la implantación <strong>de</strong> la ISO<br />
9001.<br />
La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a<br />
continuación, pero <strong>de</strong>be adaptarse al tamaño y características <strong>de</strong> la organización. Si se es capaz<br />
<strong>de</strong> adaptar la norma a las necesida<strong>de</strong>s obtendremos una herramienta útil, en el caso contrario,<br />
será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”, que no cumplirá su misión:<br />
Capítulos <strong>de</strong> la norma:<br />
1. Objeto y campo <strong>de</strong> aplicación.<br />
2. Referencias normativas.<br />
3. Términos y <strong>de</strong>finiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).<br />
4. Sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales <strong>de</strong> la<br />
documentación, uso <strong>de</strong> los principios <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad.<br />
El Sistema <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> (SGC), utiliza los siguientes tipos <strong>de</strong> documentos:<br />
• Declaración documentada <strong>de</strong> la política y objetivos <strong>de</strong> calidad.<br />
• Manual <strong>de</strong> calidad: Documento que provee información consistente tanto interna<br />
como externamente sobre el SGC <strong>de</strong> la organización. Es una panorámica <strong>de</strong>l SGC.<br />
• Planes <strong>de</strong> calidad: Documentos que <strong>de</strong>scriben la forma en que el SGC se aplica a un<br />
producto (servicio) específico, proyecto o contrato.<br />
• Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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159
• Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o<br />
sugerencias.<br />
• Procedimientos documentados, instrucciones <strong>de</strong> trabajo y algoritmos: Documentos<br />
que proveen información acerca <strong>de</strong> cómo efectuar las activida<strong>de</strong>s y procesos en<br />
forma consistente.<br />
• Registros: Documentos que proveen evi<strong>de</strong>ncia objetiva <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s<br />
efectuadas o resultados logrados.<br />
5. Responsabilidad <strong>de</strong> la dirección: Compromiso <strong>de</strong> la dirección, enfoque al cliente, política <strong>de</strong><br />
calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la dirección.<br />
6. Gestión <strong>de</strong> recursos: Provisión <strong>de</strong> recursos, personal,<br />
infraestructura, entorno <strong>de</strong>l trabajo.<br />
En el se afirma que las personas que realicen trabajos,<br />
<strong>de</strong>ben ser competentes y por ello <strong>de</strong>be documentarse: su<br />
educación (titulación para realizar el trabajo), formación<br />
continuada, experiencia y habilida<strong>de</strong>s.<br />
7. Realización <strong>de</strong>l producto/servicio: Planificación <strong>de</strong> la realización<br />
<strong>de</strong>l producto o prestación <strong>de</strong>l servicio, procesos relacionados<br />
con los clientes y las partes interesadas, diseño y <strong>de</strong>sarrollo,<br />
compras, operaciones <strong>de</strong> producción y <strong>de</strong> prestación <strong>de</strong>l<br />
servicio, control <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> medición y seguimiento.<br />
8. Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, control <strong>de</strong> las<br />
no conformida<strong>de</strong>s, análisis <strong>de</strong> datos, mejora.<br />
Otras normas<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la serie <strong>de</strong> ISO 9000:2000 existen otras normas <strong>de</strong><br />
trascen<strong>de</strong>ncia:<br />
• ISO 19011:2002: Directrices para la auditoría <strong>de</strong> los sistemas<br />
<strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad y/o ambiental.<br />
• Normas <strong>de</strong> la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión <strong>de</strong> la<br />
calidad <strong>de</strong>l medio ambiente.<br />
• ISO 18000: Gestión <strong>de</strong> los riesgos laborales.<br />
Muchas veces las organizaciones implantan sistemas <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad (ISO<br />
9001), <strong>de</strong>l medio ambiente (ISO 1400), e incluso <strong>de</strong> salud laboral. Existen diversas<br />
formas para integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la ten<strong>de</strong>ncia<br />
actual.<br />
En el año 2003 se ha introducido la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003.<br />
Laboratorios médicos- Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia.<br />
Reconoce que los laboratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que<br />
tienen características especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios <strong>de</strong><br />
estas áreas: acuerdos <strong>de</strong> petición, preparación <strong>de</strong>l paciente, i<strong>de</strong>ntificación, toma <strong>de</strong><br />
muestras, transporte, almacenamiento, procesado y análisis <strong>de</strong> las muestras, validación,<br />
interpretación, comunicación, asesoramiento, así como consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong> seguridad y<br />
éticas en el trabajo <strong>de</strong>l laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa<br />
certificadora, sino que se acredita por una organización acreditadora (ENAC).<br />
Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque <strong>de</strong> una manera tímida, en los<br />
Centros Sanitarios la UNE-ISO/IEC 17799: Código <strong>de</strong> buenas prácticas en la gestión <strong>de</strong> la<br />
seguridad <strong>de</strong> la información. Se basa en que la única manera <strong>de</strong> que una organización<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
160
consiga niveles razonables <strong>de</strong> seguridad en la información, es aplicar un proceso <strong>de</strong><br />
gestión <strong>de</strong> la información. Este es un tema especialmente sensible en los centros<br />
sanitarios y con la introducción <strong>de</strong> la informática, lejos <strong>de</strong> mejorar, se han introducido<br />
nuevos factores <strong>de</strong> distorsión en la seguridad <strong>de</strong> nuestros sistemas. La norma ofrece<br />
recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz,<br />
vi<strong>de</strong>oconferencia, uso <strong>de</strong> fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.<br />
Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los<br />
centros sanitarios, fundamentalmente en el campo <strong>de</strong> la electromedicina, y que son <strong>de</strong><br />
aplicación específica <strong>de</strong> los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996<br />
sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos <strong>de</strong> seguridad<br />
eléctrica tan importantes en nuestros Centros (<strong>de</strong>scargas eléctricas, radiaciones, mezclas<br />
anestésicas inflamables, etc.) Es la norma más importante en seguridad. Otras normas<br />
que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre<br />
lavadoras <strong>de</strong> endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirómetros para flujo respiratorio;<br />
numerosas normas se refieren al área <strong>de</strong> anestesia 740/A1:2004. Estaciones <strong>de</strong><br />
anestesia. Equipos <strong>de</strong> respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Filtros<br />
<strong>de</strong> sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.<br />
ISO 13485:2003. Productos sanitarios. <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>.<br />
Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema <strong>de</strong><br />
gestión <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> una empresa que necesita <strong>de</strong>mostrar su capacidad para<br />
proporcionar aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos <strong>de</strong> los<br />
consumidores <strong>de</strong> una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente<br />
aplicable a los aparatos médicos (generalmente electromedicina). Su principal fin es<br />
facilitar los estándares que regulen y faciliten la armonización <strong>de</strong>l aparataje médico. Su<br />
aplicación pue<strong>de</strong> excluir la necesidad <strong>de</strong> la ISO 9001 como norma general en este campo,<br />
ya que estamos en una norma específica <strong>de</strong> organizaciones proveedores <strong>de</strong> aparataje con<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su tamaño y tipo. No se aplica a los centros, sino a sus proveedores.<br />
Existe una norma española (UNE 66924 IN:2002),<br />
sobre sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad en el sector sanitario. Los<br />
objetivos <strong>de</strong> esta norma son: mejorar la calidad y seguridad en<br />
el sector sanitario, mejorar la imagen <strong>de</strong> la organización<br />
sanitaria, y reducir la ineficiencia en las organizaciones<br />
sanitarias entre otros. En consonancia con ella se está<br />
elaborando una guía para los Sistema <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> en<br />
el Sector Sanitario (CEN/TS 15224:2005), aprobada en el año<br />
2005 por el Comité Europeo <strong>de</strong> Normalización, se dispone <strong>de</strong> un<br />
periodo <strong>de</strong> tres años para recibir sugerencias y aportaciones <strong>de</strong> todas las partes<br />
interesadas, a partir <strong>de</strong> 2008 se tomara la <strong>de</strong>cisión para que pase a ser una norma<br />
europea.<br />
El Registro RECAS, que hemos citado anteriormente, es una buena orientación para<br />
conocer dón<strong>de</strong> se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema <strong>de</strong> Salud. Al<br />
introducir sistemas <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad en Unida<strong>de</strong>s y Servicios, generalmente <strong>de</strong>l área<br />
<strong>de</strong> gestión, laboratorios, bancos <strong>de</strong> sangre, centrales <strong>de</strong> esterilización, y también<br />
servicios clínicos, surge la duda <strong>de</strong> si son los servicios mas idóneos para adaptarse a un<br />
<strong>de</strong>terminado sistema, la revisión <strong>de</strong> los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar<br />
<strong>de</strong>cisiones, y ¿por qué no, una visita?<br />
www.calidadasistencial.es/<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
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3.4.- MODELO DE EXCELENCIA DE LA FUNDACIÓN EUROPEA PARA<br />
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD<br />
Introducción y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo<br />
En 1988, catorce empresas europeas crearon la<br />
Fundación Europea para la Gestión <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong> (European<br />
Foundation for Quality Management). Su misión se <strong>de</strong>finía<br />
como “ser la fuerza que impulsa la excelencia en las<br />
organizaciones europeas <strong>de</strong> manera sostenida”, con la visión<br />
<strong>de</strong> “un mundo en el que las organizaciones europeas<br />
sobresalgan por su excelencia”.<br />
Existen dos antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> trascen<strong>de</strong>ncia en la<br />
constitución <strong>de</strong> esta Fundación:<br />
1. El premio Deming. http://www.<strong>de</strong>ming.org/ : La Asociación Japonesa <strong>de</strong><br />
Científicos e Ingenieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto<br />
norteamericano sobre control <strong>de</strong> calidad- con el fin <strong>de</strong> impartir una serie <strong>de</strong> cursos y<br />
seminarios en especial sobre el control estadístico <strong>de</strong>l proceso; a partir <strong>de</strong> este año y en<br />
homenaje a su contribución al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>l Japón institucionalizó un<br />
premio anual con su nombre para las empresas e individuos que <strong>de</strong>mostrasen su<br />
excelencia en la gestión <strong>de</strong> la calidad.<br />
2. El mo<strong>de</strong>lo y premio Baldrige. http://www.quality.nist.gov/ : En 1987, el<br />
Congreso <strong>de</strong> los Estados Unidos aprobó un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia (Malcolm Baldrige<br />
National Quality Improvement Act), que <strong>de</strong>be su nombre a un Secretario <strong>de</strong> Comercio <strong>de</strong><br />
los Estados Unidos quien, por medio <strong>de</strong> una gestión señalada como excelente, tuvo una<br />
importante contribución a la eficiencia y efectividad <strong>de</strong> la administración norteamericana.<br />
Este es un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia que viene sostenido por el National Institute of Standars<br />
and Technology (NIST), y que tiene como objetivo estimular la competitividad, calidad y<br />
productividad <strong>de</strong> las empresas norteamericanas. Su importancia estratégica en el<br />
li<strong>de</strong>razgo global <strong>de</strong> mercados y productos pue<strong>de</strong> valorarse por la continuada presencia <strong>de</strong><br />
los Presi<strong>de</strong>ntes Norteamericanos en el acto <strong>de</strong> entrega <strong>de</strong> sus premios anuales. El mo<strong>de</strong>lo<br />
Baldrige que es el inmediato antecesor <strong>de</strong>l EFQM se compone <strong>de</strong> diversos criterios.<br />
Existen tres áreas <strong>de</strong> con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los<br />
correspondientes a salud se pue<strong>de</strong>n consultar en:<br />
www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
162
De forma general se refieren a:<br />
1. Li<strong>de</strong>razgo<br />
2. Planificación estratégica<br />
3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.<br />
4. Medición, análisis y gestión <strong>de</strong>l conocimiento<br />
5. Centrado en el staff<br />
6. Gestión <strong>de</strong>l proceso<br />
7. Resultados <strong>de</strong> la organización<br />
Si nos referimos al mo<strong>de</strong>lo EFQM, la Fundación Europea<br />
para la Gestión <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong> es la propietaria <strong>de</strong> este mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> excelencia y gestiona el Premio Europeo a la <strong>Calidad</strong>.<br />
El Mo<strong>de</strong>lo EFQM asume que una organización pue<strong>de</strong> lograr<br />
<strong>de</strong> una forma sostenida la excelencia mediante distintos<br />
enfoques, no marcando un único camino <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la<br />
calidad. Supone por lo tanto un marco <strong>de</strong> trabajo “no<br />
prescriptivo”, es <strong>de</strong>cir que no es una receta sino que marca una<br />
ruta a <strong>de</strong>splegar en cada organización, basado en ocho<br />
conceptos fundamentales:<br />
• Orientación hacia los resultados: La excelencia <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la satisfacción <strong>de</strong><br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> todos los grupos <strong>de</strong> interés relevante (las personas que<br />
trabajan en ella, los clientes, los proveedores y sociedad en general, y aquellos<br />
que tienen intereses económicos en la organización.<br />
• Orientación al cliente: el cliente como árbitro final <strong>de</strong> la calidad. El mejor<br />
método para optimizar la fi<strong>de</strong>lidad e incremento <strong>de</strong> la cuota <strong>de</strong> mercado es una<br />
orientación clara hacia las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> clientes actuales y potenciales.<br />
• Li<strong>de</strong>razgo y constancia en los objetivos: El comportamiento <strong>de</strong> los lí<strong>de</strong>res<br />
suscita claridad y unidad en los objetivos, así como un entorno que permite<br />
caminar hacia la excelencia.<br />
• Gestión por procesos y por hechos: las organizaciones son más efectivas<br />
cuando sus activida<strong>de</strong>s interrelacionadas se compren<strong>de</strong>n y gestionan <strong>de</strong> forma<br />
sistemática, y las <strong>de</strong>cisiones se adoptan a partir <strong>de</strong> información fiable.<br />
• Desarrollo e implicación <strong>de</strong> las personas: El potencial <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las<br />
personan en una organización aflora mejor cuando existen valores compartidos<br />
y una cultura <strong>de</strong> confianza y asunción <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s que fomentan la<br />
implicación <strong>de</strong> todos.<br />
• Aprendizaje, innovación y mejora continua: Las organizaciones alcanzan su<br />
máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
una cultura <strong>de</strong> aprendizaje, innovación y mejora continua.<br />
• Desarrollo <strong>de</strong> alianzas: La organización trabaja con mayor efectividad cuando<br />
establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas<br />
en la confianza, en compartir el conocimiento y la integración.<br />
• Responsabilidad social: El mejor modo <strong>de</strong> servir a largo plazo a los intereses <strong>de</strong><br />
la organización y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético,<br />
superando positivamente las expectativas y las normas que la comunidad tiene<br />
establecidas.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
163
Estructura <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>lo EFQM<br />
Como ya se ha dicho, el mo<strong>de</strong>lo presenta un marco <strong>de</strong> trabajo no prescriptivo y se<br />
compone <strong>de</strong> nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la<br />
organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se<br />
representa en nueve cajas con flechas que hablan <strong>de</strong> la naturaleza dinámica <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo.<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> excelencia<br />
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)<br />
LIDERAZGO<br />
100 PUNTOS<br />
(10%)<br />
Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)<br />
PERSONAS<br />
90 PUNTOS<br />
(9%)<br />
POLITICA Y<br />
ESTRATEGIA<br />
80 PUNTOS<br />
(8%)<br />
ALIANZAS<br />
Y RECURSOS<br />
90 PUNTOS<br />
(9%)<br />
PROCESOS<br />
140 PUNTOS<br />
(14%)<br />
“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento <strong>de</strong> la organización, a los<br />
clientes, las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran<br />
mediante un li<strong>de</strong>razgo que dirija e impulse la política y<br />
estrategia <strong>de</strong> la organización, las personas <strong>de</strong> la organización, las<br />
alianzas y recursos y los procesos”.<br />
Cada criterio tiene una <strong>de</strong>finición y a su vez se divi<strong>de</strong> en un<br />
número variable <strong>de</strong> subcriterios que <strong>de</strong>ben ser tenidos en<br />
cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse al<br />
mo<strong>de</strong>lo. A<strong>de</strong>más, cada subcriterio se acompaña <strong>de</strong> una lista <strong>de</strong><br />
áreas a abordar que podrían ser tenidas en cuenta para a<strong>de</strong>cuarse al contenido <strong>de</strong> los<br />
subcriterios, el objeto <strong>de</strong> estas áreas es aclara el contenido <strong>de</strong>l subcriterio.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
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RESULTADOS<br />
EN CLIENTES<br />
200 PUNTOS<br />
(20%)<br />
RESULTADOS<br />
EN PERSONAS<br />
90 PUNTOS<br />
(9%)<br />
RESULTADOS<br />
EN LA SOCIEDAD<br />
60 PUNTOS<br />
(6%)<br />
INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE<br />
RESULTADOS<br />
CLAVE<br />
150 PUNTOS<br />
(15%)<br />
164
Los criterios y sus <strong>de</strong>finiciones son los siguientes:<br />
Criterio 1:Li<strong>de</strong>razgo.- Cómo los lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong>sarrollan y facilitan la consecución<br />
<strong>de</strong> la misión y la visión, <strong>de</strong>sarrollan los valores necesarios para alcanzar el<br />
éxito a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las<br />
acciones y los comportamientos a<strong>de</strong>cuados, estando implicados personalmente<br />
en asegurar que el sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la organización se <strong>de</strong>sarrolla e<br />
implanta.<br />
Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y<br />
visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos <strong>de</strong><br />
interés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes<br />
Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, <strong>de</strong>sarrolla y aprovecha la organización<br />
el conocimiento y todo el potencial <strong>de</strong> las personas que la componen, tanto a<br />
nivel individual, como <strong>de</strong> equipos o <strong>de</strong> la organización en su conjunto; y cómo<br />
planifica estas activida<strong>de</strong>s en apoyo <strong>de</strong> su política y estrategia y <strong>de</strong>l eficaz<br />
funcionamiento <strong>de</strong> sus procesos.<br />
Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización<br />
sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo <strong>de</strong> su política y<br />
estrategia y <strong>de</strong>l eficaz funcionamiento <strong>de</strong> su procesos<br />
Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus<br />
procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente,<br />
generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos <strong>de</strong> interés.<br />
Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la<br />
organización en relación con sus clientes externos.<br />
Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la<br />
organización en relación con las personas que la integran<br />
Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la<br />
organización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según<br />
resulte pertinente).<br />
Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización<br />
con relación al rendimiento planificado.<br />
A cada criterio, a la hora <strong>de</strong> evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una<br />
puntuación, esto es fruto <strong>de</strong>l consenso alcanzado en un extenso ejercicio <strong>de</strong> consultas a<br />
expertos <strong>de</strong> toda Europa. El mo<strong>de</strong>lo permite una puntuación total que oscila entre 0 y<br />
1000 puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así<br />
en los resultados que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso<br />
diferente.<br />
La versión <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> referencia en el sector sanitario suele ser el que EFQM<br />
distribuye como “Mo<strong>de</strong>lo EFQM <strong>de</strong> excelencia. Sector Público y Organizaciones <strong>de</strong><br />
Voluntariado”.<br />
En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo, entre las<br />
que se encuentra la elaboración <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo simplificado fruto <strong>de</strong>l consenso <strong>de</strong> dos<br />
grupos <strong>de</strong> trabajo, el uno promovido por la Subdirección <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> Osaki<strong>de</strong>tza y el<br />
otro por la Fundación Hospital <strong>de</strong> Alcorcon conjuntamente con otros centros <strong>de</strong> distintas<br />
Comunida<strong>de</strong>s Autónomas (Beca FIS 98/214). El número <strong>de</strong> subcriterios, en este mo<strong>de</strong>lo,<br />
se ha reducido <strong>de</strong> 32 a 23. Este mo<strong>de</strong>lo es especialmente apto para evaluaciones <strong>de</strong><br />
Hospitales, Unida<strong>de</strong>s Asistenciales y Centros <strong>de</strong> Atención Primaria. La aportación más<br />
importante <strong>de</strong> estos grupos <strong>de</strong> trabajo resi<strong>de</strong> en la traducción <strong>de</strong> términos al campo <strong>de</strong> la<br />
salud (atención primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial <strong>de</strong><br />
resultados, <strong>de</strong> áreas a abordar; ya que uno <strong>de</strong> los mayores problemas que tiene el<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
165
mo<strong>de</strong>lo es que, al estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales<br />
sanitarios que intentan aplicarlo, tienen gran<strong>de</strong>s problemas para enten<strong>de</strong>r alguna<br />
terminología empresarial <strong>de</strong> la que se compone.<br />
Metodología <strong>de</strong> trabajo<br />
El mo<strong>de</strong>lo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una <strong>de</strong> sus<br />
fortalezas, e inicialmente es un mo<strong>de</strong>lo no prescriptivo, aunque en este terreno se<br />
viene trabajando en sistemas mixtos que dirigen el sentido <strong>de</strong> la evaluación.<br />
Nota<br />
Se pue<strong>de</strong> trabajar en lo que se <strong>de</strong>nomina autoevaluación:<br />
a) Por simulación <strong>de</strong> presentación al premio, es quizás la metodología más<br />
compleja, exige la elaboración <strong>de</strong> una memoria estructurada. Las memorias <strong>de</strong> los<br />
centros sanitarios que han obtenido la Q <strong>de</strong> plata y/o oro en el Premio <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong><br />
<strong>de</strong>l Gobierno Vasco son <strong>de</strong> gran ayuda para este trabajo.<br />
Entre otros el Hospital <strong>de</strong> Zumárraga representa junto con el Hospital <strong>de</strong> Bidasoa, el Psiquiátrico<br />
<strong>de</strong> Alava, algunas comarcas <strong>de</strong> atención primaria y otros pocos, un ejemplo <strong>de</strong> organizaciones<br />
sanitarias con mas <strong>de</strong> 500 puntos que han obtenido la Q <strong>de</strong> oro <strong>de</strong>l Gobierno Vasco.<br />
www.hospitalzumarraga.org/.<br />
En el año 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata <strong>de</strong> la<br />
primera empresa sanitaria europea –publica o probada- que obtiene este premio.<br />
http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp<br />
El conjunto <strong>de</strong> organizaciones –<strong>de</strong> todos los sectores <strong>de</strong> actividad- que han obtenido<br />
reconocimientos <strong>de</strong> calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años<br />
correspondientes se pue<strong>de</strong>n consultar en:<br />
www.euskalit.net/er<strong>de</strong>raz/reconocimientos.php<br />
b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el <strong>de</strong> seguir para cada subcriterio<br />
un documento o enfoque por formulario. Es el mo<strong>de</strong>lo promovido por la Subdirección<br />
<strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> Osaki<strong>de</strong>tza y el Gabinete <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> la Fundación Hospital <strong>de</strong><br />
Alcorcon conjuntamente con otros centros <strong>de</strong> distintas Comunida<strong>de</strong>s Autónomas (Beca<br />
FIS 98/214). En el se <strong>de</strong>ben ir cumplimentando diversos apartados:<br />
En los criterios agentes:<br />
Cumplimentar el enfoque, <strong>de</strong>spliegue, evaluación y revisión referidos a las<br />
áreas <strong>de</strong> abordaje en cada subcriterio.<br />
Establecer los puntos fuertes y áreas <strong>de</strong> mejora.<br />
Cumplimentar matriz <strong>de</strong> puntuación.<br />
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166
En los criterios resultados:<br />
Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.<br />
Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).<br />
Establecer la ten<strong>de</strong>ncia<br />
Comparar los resultados con otras organizaciones<br />
Establecer si los resultados son consecuencia <strong>de</strong> los sistemas enumerados en<br />
los criterios agentes y si existen objetivos señalados.<br />
Indicar los puntos fuertes <strong>de</strong> mejora<br />
Cumplimentar la matriz <strong>de</strong> puntuación.<br />
Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a<br />
puntuar los subcriterios, lo mas importante es establecer los<br />
puntos fuertes y áreas <strong>de</strong> mejora, ya que a partir <strong>de</strong> aquí es<br />
don<strong>de</strong> se pue<strong>de</strong>n fijar objetivos y líneas <strong>de</strong> mejora. Ni tan siquiera<br />
es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo<br />
relevante es que la aplicación total o parcial <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo introduce<br />
en el camino hacia la mejora y en <strong>de</strong>finitiva hacia la excelencia.<br />
c) La forma mas sencilla <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo es la que<br />
se <strong>de</strong>nomina autoevaluación por cuestionario, en el que se<br />
introducen una serie <strong>de</strong> cuestiones diferenciadas por criterio a las que hay que dar<br />
contestación y con arreglo a ellas ir planteando las acciones <strong>de</strong> mejora. Al final se acaba<br />
consensuando 15 a 20 áreas <strong>de</strong> mejora. Inicialmente es un mo<strong>de</strong>lo que no precisa <strong>de</strong><br />
aclaraciones a las respuestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta<br />
sencillez pue<strong>de</strong> llevar a falta <strong>de</strong> profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos<br />
no se constaten. La Asociación Gallega para la <strong>Calidad</strong>, El Centro Catalán <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, la<br />
Fundación Vasca para la <strong>Calidad</strong>, la Fundación Navarra para la <strong>Calidad</strong>, la Fundación<br />
Valenciana <strong>de</strong> la <strong>Calidad</strong> y el Instituto Balear <strong>de</strong> Desarrollo Industrial han creado un<br />
cuestionario <strong>de</strong> autoevaluación.<br />
www.euskalit.net/er<strong>de</strong>raz/cuestionarioautoevaluacion.php<br />
Nota<br />
Existen intentos muy interesantes <strong>de</strong> aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora<br />
directamente en una escala que se traduce a puntos <strong>de</strong> evaluación. Este sistema se pue<strong>de</strong> realizar<br />
evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong><br />
cuestiones que correspon<strong>de</strong>n a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo <strong>de</strong> trabajo<br />
en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se<br />
pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente pon<strong>de</strong>raciones y resultados<br />
sobre puntos fuertes y áreas <strong>de</strong> mejora.<br />
Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones <strong>de</strong> una forma sencilla, útil y práctica,<br />
reduciendo el nivel <strong>de</strong> formación necesario y, sobre todo, la <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> tiempo.<br />
En la Comunidad autónoma <strong>de</strong> Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación <strong>de</strong> sus<br />
sectores <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contrato <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> los últimos años.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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167
¿Quién <strong>de</strong>bería evaluar en los Centros Sanitarios? Esta es una cuestión que<br />
<strong>de</strong>be plantearse <strong>de</strong> una manera individualizada, en relación con el<br />
tamaño y las oportunida<strong>de</strong>s que quieran abordarse. Inicialmente,<br />
en una organización compleja la autoevaluación por medio <strong>de</strong>l<br />
equipo directivo es la fórmula mas operativa, este equipo se pue<strong>de</strong><br />
ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la<br />
calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación<br />
más se interioriza el mo<strong>de</strong>lo en la organización aunque pue<strong>de</strong> llegar<br />
a ser muy poco operativo dicho proceso.<br />
En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda <strong>de</strong> evaluadores<br />
internos, que son profesionales <strong>de</strong> la propia organización que han sido formados por la<br />
EFQM, o entida<strong>de</strong>s acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus<br />
organizaciones.<br />
La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias <strong>de</strong><br />
<strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por<br />
evaluadores in<strong>de</strong>pendientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso <strong>de</strong> obtener<br />
alguno <strong>de</strong> los reconocimientos, <strong>de</strong> la consi<strong>de</strong>ración ante la sociedad <strong>de</strong> organización<br />
distinguida con un galardón a la excelencia.<br />
La EFQM tiene establecido tres niveles <strong>de</strong> reconocimiento, <strong>de</strong> menor a mayor<br />
complejidad:<br />
• Nivel 1: Reconocimiento <strong>de</strong>l Compromiso con la Excelencia<br />
• Nivel 2: Reconocimiento <strong>de</strong> logros en la Excelencia<br />
• Nivel 3: Premio Europeo a la <strong>Calidad</strong><br />
Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz<br />
compuesto <strong>de</strong> cuatro elementos y <strong>de</strong>nominado REDER (RADAR en inglés), que<br />
presupone que una organización que quiere caminar hacia la excelencia <strong>de</strong>be en primer<br />
lugar <strong>de</strong>terminar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación <strong>de</strong>be planificar y<br />
<strong>de</strong>sarrollar el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego <strong>de</strong>be<br />
Desplegar este método en todas las áreas claves y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la organización y, por<br />
último <strong>de</strong>be Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario<br />
introducir ajustes. Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión <strong>de</strong>ben<br />
abordarse en cada subcriterio <strong>de</strong>l grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados<br />
en cada subcriterio <strong>de</strong>l grupo “Resultados”.<br />
ENFOQUE<br />
Planificar<br />
y <strong>de</strong>sarrollar los enfoques<br />
Esquema lógico REDER<br />
RESULTADOS<br />
Determinar los resultados a alcanzar<br />
DESPLIEGUE<br />
Desplegar sistemáticamente<br />
los enfoques<br />
EVALUACION<br />
Y REVISION<br />
Evaluar y revisar<br />
enfoques y <strong>de</strong>spliegues<br />
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168
Instrumentos para la evaluación<br />
A la hora <strong>de</strong> evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora <strong>de</strong><br />
oportunida<strong>de</strong>s”, que es un instrumento <strong>de</strong> evaluación que se inserta en la evaluación<br />
cualitativa, aunque al final <strong>de</strong>rive en un elemento numérico <strong>de</strong> puntuación. En ella se<br />
establece una guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para<br />
los “resultados”. El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> evaluación por formulario, <strong>de</strong>l que se habló anteriormente,<br />
la introduce <strong>de</strong> una manera esquemática en el diseño <strong>de</strong> su parrilla <strong>de</strong> evaluación. A cada<br />
subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan:<br />
a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1,2,3,4,y 5).<br />
a.1. Enfoque:<br />
El enfoque....<br />
– ¿ Está sólidamente fundamentado?<br />
a.2. Despliegue:<br />
– ¿ Se centra en las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> interés?<br />
– ¿ Apoya la política y la estrategia?<br />
– ¿ Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?<br />
– ¿ Es capaz <strong>de</strong> sostenerse en el tiempo?<br />
– ¿ Es innovador?<br />
– ¿ Es flexible?<br />
– ¿ Se pue<strong>de</strong> medir?<br />
El <strong>de</strong>spliegue...<br />
- ¿ Está implantado en todas las áreas potenciales <strong>de</strong> la organización?<br />
- ¿ Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?<br />
- ¿ Está logrando los beneficios planificados?<br />
- ¿ Se realiza sistemáticamente?<br />
- ¿ Lo entien<strong>de</strong>n y aceptan todos os grupos <strong>de</strong> interés?<br />
- ¿ Se pue<strong>de</strong> medir?<br />
a.3. Evaluación y Revisión:<br />
El enfoque y <strong>de</strong>spliegue....<br />
- ¿ Se mi<strong>de</strong> periódicamente su efectividad?<br />
- ¿ Proporcionan oportunida<strong>de</strong>s para el aprendizaje?<br />
- ¿ Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la<br />
competencia, las medias <strong>de</strong>l sector, los mejores?<br />
- ¿ Se mejoran tomando como referencia los resultados <strong>de</strong>l aprendizaje<br />
y <strong>de</strong> las mediciones <strong>de</strong>l rendimiento?<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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169
) b. Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).<br />
- ¿Hay resultados para todos los grupos <strong>de</strong> interés?<br />
- ¿Mi<strong>de</strong>n los resultados todos los enfoques relevantes y el <strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong><br />
los mismos mediante indicadores <strong>de</strong> percepción y <strong>de</strong> rendimiento?<br />
- ¿Muestran los resultados ten<strong>de</strong>ncias positivas o un buen rendimiento<br />
sostenido? En caso afirmativo, ¿durante cuanto tiempo?<br />
- ¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?<br />
- ¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por<br />
ejemplo, la competencia, las medias <strong>de</strong>l sector, los mejores?<br />
- ¿Los resultados comparativos son buenos?<br />
- Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?<br />
- ¿Mi<strong>de</strong>n los resultados un conjunto equilibrado <strong>de</strong> factores para la<br />
situación actual y futura?<br />
- ¿Muestran los resultados una imagen holística <strong>de</strong> la organización?<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
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170
Enfoque<br />
La parrilla <strong>de</strong> evaluación que se pue<strong>de</strong> utilizar es la siguiente:<br />
PARRILLA DE EVALUACIÓN<br />
Sólidamente<br />
fundamentado:<br />
- El enfoque tiene una lógica<br />
clara<br />
- Existen procesos bien<br />
<strong>de</strong>finidos y <strong>de</strong>sarrollados<br />
- El enfoque se centra en las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong><br />
interés<br />
Integrado:<br />
- El enfoque apoya la Política y<br />
Estrategia<br />
- El enfoque está vinculado a<br />
otros enfoques, según sea<br />
apropiado<br />
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<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
0% 25% 50% 75% 100%<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o Alguna Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
anecdótica evi<strong>de</strong>ncia<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o<br />
anecdótica<br />
Alguna<br />
evi<strong>de</strong>ncia<br />
Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
Puntuación Enfoque 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100<br />
Despliegue Implantado:<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o Implantado Implantado Implantado Implantado en<br />
- El enfoque está implantado anecdótica aproximadamen aproximadamen aproximadamen todas las áreas<br />
-te en ¼ <strong>de</strong> las -te en ½ <strong>de</strong> las -te en ¾ <strong>de</strong> las relevantes<br />
áreas relevantes áreas relevantes áreas relevantes<br />
Sistemático:<br />
- El enfoque está <strong>de</strong>splegado<br />
<strong>de</strong> manera estructurada<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o<br />
anecdótica<br />
Alguna<br />
evi<strong>de</strong>ncia<br />
Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
Puntuación Despliegue 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5<br />
0<br />
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100<br />
Evaluación Medición:<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o Alguna Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
y Revisión - Se mi<strong>de</strong> regularmente la<br />
efectividad <strong>de</strong>l enfoque y <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>spliegue.<br />
anecdótica evi<strong>de</strong>ncia<br />
Aprendizaje:<br />
- Las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
aprendizaje se utilizan para<br />
i<strong>de</strong>ntificar y compartir mejores<br />
prácticas y oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
mejora.<br />
<strong>Mejora</strong>:<br />
- El resultado <strong>de</strong> las<br />
mediciones y <strong>de</strong>l aprendizaje<br />
se analiza y utiliza para<br />
i<strong>de</strong>ntificar, establecer<br />
priorida<strong>de</strong>s, planificar e<br />
implantar mejoras.<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o<br />
anecdótica<br />
Sin evi<strong>de</strong>ncia o<br />
anecdótica<br />
Alguna<br />
evi<strong>de</strong>ncia<br />
Alguna<br />
evi<strong>de</strong>ncia<br />
Puntuación Evaluación y Revisión 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5<br />
0<br />
VALORACION TOTAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5<br />
0<br />
Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
Evi<strong>de</strong>ncia Evi<strong>de</strong>ncia clara Evi<strong>de</strong>ncia total<br />
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100<br />
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100<br />
171
Una hoja resumen <strong>de</strong> evaluación, en la que se tiene sistematizada la<br />
evaluación <strong>de</strong> cada subcriterio y <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo posibilita es<br />
establecimiento <strong>de</strong>l resultado global <strong>de</strong> la puntuación. Un <strong>de</strong>sarrollo en Excel<br />
facilita los cálculos.<br />
ORGANIZACION: ____________________<br />
HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES<br />
Criterio 1 1a<br />
LIDERAZGO 1b<br />
1c<br />
1d<br />
Suma Total : 4 = x 1,0 =<br />
Criterio 2 2a<br />
POLITICA Y ESTRATGIA 2b<br />
2c<br />
2d<br />
2e<br />
Suma Total : 5 = x 0,8 =<br />
Criterio 3 3a<br />
PERSONAS 3b<br />
3c<br />
3d<br />
3e<br />
Suma Total : 5 = x 0,9 =<br />
Criterio 4 4a<br />
ALIANZAS Y RECURSOS 4b<br />
4c<br />
4d<br />
4e<br />
Suma Total : 5 = x 0,9 =<br />
Criterio 5 5a<br />
PROCESOS 5b<br />
5c<br />
5d<br />
5e<br />
Suma Total : 5 = x 1,4 =<br />
Criterio 6 6a x 0,75 =<br />
RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 =<br />
Suma Total x 2,0 =<br />
Criterio 7 7a x 0,75 =<br />
RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 =<br />
Suma Total x 0,9 =<br />
Criterio 8 8a x 0,25 =<br />
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =<br />
Suma Total x 0,6 =<br />
Criterio 9 9a x 0,50 =<br />
RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 =<br />
Suma Total x 1,5 =<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
PUNTUACION FINAL =<br />
172
En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera<br />
evaluación es ya situarse encima <strong>de</strong> la media. El mo<strong>de</strong>lo, como todo en la vida,<br />
tiene sus trucos pero consi<strong>de</strong>rarlos como tal se aleja <strong>de</strong> la mejora <strong>de</strong> la calidad y<br />
se entra en otra cosa. Indudablemente, en una segunda evaluación, se superan<br />
problemas <strong>de</strong> acceso y recopilación <strong>de</strong> la información, comparaciones con otros<br />
centros, etc.<br />
Puntos fuertes y áreas <strong>de</strong> mejora. Priorización<br />
Representan el elemento <strong>de</strong> mayor valor en la implantación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo ya que<br />
permite a la organización <strong>de</strong>tectar aquellos elementos que <strong>de</strong>be mantener <strong>de</strong>bido a que<br />
contribuyen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado <strong>de</strong> balanza, se encuentran<br />
las áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación <strong>de</strong>l<br />
mo<strong>de</strong>lo con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas <strong>de</strong> mejora; lo primero <strong>de</strong><br />
todo unificar aquellas que <strong>de</strong> forma continuada se repiten en muchos subcriterios y<br />
criterios, ya que <strong>de</strong>terminados puntos débiles <strong>de</strong> la organización contribuyen <strong>de</strong> forma<br />
más <strong>de</strong>cisiva a <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> calidad y es normal que surjan en muchos <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong><br />
trabajo y criterios (la teoría <strong>de</strong> Pareto se cumple también aquí).<br />
Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas <strong>de</strong> mejora y sea necesario<br />
clasificarlas y priorizarlas. Los criterios <strong>de</strong> priorización son los habituales, ya <strong>de</strong>scritos,<br />
entre las herramientas <strong>de</strong> calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas <strong>de</strong>l<br />
Plan Estratégico <strong>de</strong> la organización y directrices <strong>de</strong> gobierno en las que la organización se<br />
encuentra adscrita; la magnitud <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>tectado y la factibilidad <strong>de</strong> la solución<br />
suelen tener un peso importante en el intento <strong>de</strong> poner en fila las áreas <strong>de</strong> mejora; las<br />
técnicas <strong>de</strong> consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones<br />
mejorables.<br />
Y viene el momento <strong>de</strong> actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es<br />
necesario convertir las áreas <strong>de</strong> mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la<br />
asignación <strong>de</strong> objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores <strong>de</strong> evaluación<br />
claros y difundidos en toda la organización. ¡ Y qué <strong>de</strong>cir <strong>de</strong>l apoyo y li<strong>de</strong>razgo directivo!.<br />
El proceso <strong>de</strong> evaluación EFQM se cierra con el ciclo <strong>de</strong> mejora correspondiente.<br />
Compromiso y<br />
formación<br />
<strong>de</strong> la Dirección<br />
Recogida <strong>de</strong><br />
datos<br />
MEJORA<br />
CONTINUA<br />
AUTOEVALUACION<br />
Puntos fuertes<br />
Areas <strong>de</strong> mejora<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Puntuación<br />
173
Unidad 4<br />
Plan <strong>de</strong> calidad en una<br />
Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud
4.1.- Introducción a la actividad planificada<br />
Introducción<br />
Una vez revisados los conceptos, herramientas y métodos <strong>de</strong> la<br />
calidad es necesario introducir un elemento que armonice su<br />
<strong>de</strong>sarrollo en el contexto <strong>de</strong> la organización a nivel <strong>de</strong> la unidad<br />
funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro <strong>de</strong> Salud<br />
en atención primaria (a partir <strong>de</strong> este momento al hablar <strong>de</strong><br />
Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos ámbitos).<br />
Los programas externos <strong>de</strong> la calidad favorecen la implantación y<br />
gestión <strong>de</strong> la calidad en una empresa, aunque son los programas internos los que<br />
verda<strong>de</strong>ramente implican a los profesionales y personas en el entorno nuclear <strong>de</strong>l<br />
trabajo.<br />
Necesariamente, el programa <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> un Servicio <strong>de</strong>be estar encuadrado en el plan<br />
estratégico <strong>de</strong> la organización y en los sistemas <strong>de</strong> gestión que <strong>de</strong> modo general se estén<br />
<strong>de</strong>sarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>sarrollo en cascada que articula la gestión <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la organización.<br />
Aunque el Servicio es el nivel mas cercano al lugar don<strong>de</strong> se produce la actividad<br />
productiva (asistencial, <strong>de</strong> soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los<br />
aspectos mas concretos y palpables <strong>de</strong> la calidad, no es posible su puesta en marcha sin<br />
un prerequisito: el li<strong>de</strong>razgo directivo.<br />
La experiencia <strong>de</strong> muchos años y diversos autores <strong>de</strong>muestra<br />
que los programas <strong>de</strong> calidad que se implantan con gran<br />
energía en los Servicios y Unida<strong>de</strong>s Clínicas así como en los<br />
Centros <strong>de</strong> Salud, langui<strong>de</strong>cen y acaban en fracaso a corto o<br />
medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo <strong>de</strong> la<br />
empresa y son li<strong>de</strong>rados –a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> por el Jefe <strong>de</strong> Servicio,<br />
responsable <strong>de</strong> la Unidad o coordinador <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Salud-,<br />
por el máximo responsable <strong>de</strong> la organización: la direccióngerencia<br />
y por extensión el conjunto <strong>de</strong>l equipo directivo. No<br />
hay nada mas <strong>de</strong>smoralizador para el personal que trabaja en calidad que no ser<br />
estimulado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la propia organización y contemplar que los problemas <strong>de</strong> calidad<br />
<strong>de</strong>tectados que requieren apoyo externo no son secundados por los máximos<br />
representantes <strong>de</strong> la organización.<br />
De la misma manera, poner en marcha un programa <strong>de</strong> calidad en un Servicio sin<br />
el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio es también una tarea bastante inútil –salvo Unida<strong>de</strong>s con<br />
gran nivel <strong>de</strong> autonomía y Jefaturas <strong>de</strong> Servicio con ciertos niveles <strong>de</strong> pasividad-. La<br />
calidad necesita li<strong>de</strong>razgo directivo al más alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el<br />
ejercicio directivo es una tarea in<strong>de</strong>legable, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>signar responsables <strong>de</strong> calidad,<br />
gestores <strong>de</strong> procesos, responsables <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> mejora, pero en <strong>de</strong>finitiva lo que se<br />
está es estableciendo son mecanismos <strong>de</strong> operatividad, no se <strong>de</strong>lega la responsabilidad.<br />
Así mismo, necesita apoyo, facilitación e incentivación externa.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
175
Es necesario elaborar un documento explícito, que <strong>de</strong>sarrolle los<br />
planteamientos, activida<strong>de</strong>s, responsabilida<strong>de</strong>s e indicadores. A este documento le<br />
llamamos Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio. Se trata <strong>de</strong> un plan, es un programa, el tema<br />
semántico tiene una importancia menor. En planificación sanitaria como en el campo <strong>de</strong><br />
la gestión, existen múltiples escuelas, lo importante es que se trata <strong>de</strong> organizar el<br />
futuro, dibujar un mapa <strong>de</strong> ruta para llegar a un <strong>de</strong>stino.<br />
Cuando los Servicios que comienzan a trabajar <strong>de</strong> una manera explícita en calidad<br />
empiezan a elabora un plan <strong>de</strong> calidad, lo primero que mencionan es que muchas <strong>de</strong> las<br />
activida<strong>de</strong>s que recogen ya las vienen <strong>de</strong>sarrollando; esto es cierto, pero no <strong>de</strong> una<br />
manera explícita ni <strong>de</strong>mostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las<br />
activida<strong>de</strong>s, ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos <strong>de</strong> ejecución, ni los<br />
indicadores <strong>de</strong> evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo <strong>de</strong> la improvisación.<br />
No es lo mismo hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer <strong>de</strong> plan<br />
en el que figure como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los<br />
consentimientos informados, encargar a un responsable <strong>de</strong> su seguimiento y<br />
actualización, establecer un cronograma, diseñar un estándar <strong>de</strong> buena práctica, realizar<br />
periódicamente una evaluación sobre sus niveles <strong>de</strong> cumplimentación, introducir mejoras<br />
sobre aquello que no acaba <strong>de</strong> funcionar todo lo bien que <strong>de</strong>bería, y medir la satisfacción<br />
<strong>de</strong> los pacientes sobre la información que reciben.<br />
Existen niveles <strong>de</strong> aplicación variables en el camino <strong>de</strong> la planificación, lo<br />
importante es introducirse en él, ya que caminamos en la aplicación <strong>de</strong> un instrumento<br />
que permite racionalizar las <strong>de</strong>cisiones y orientar los recursos hacia el logro <strong>de</strong> objetivos<br />
establecidos previamente. Gestionar el futuro.<br />
Improvisación<br />
Planificación<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
176
Nota<br />
Podríamos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entien<strong>de</strong><br />
por plan o programa; diríamos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor<br />
tiempo a los objetivos y activida<strong>de</strong>s. Un plan suele tener su origen en el análisis y diagnóstico<br />
<strong>de</strong> las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone <strong>de</strong> varios programas que afrontan<br />
áreas muy diferenciadas.<br />
Algunas veces, en los manuales <strong>de</strong> planificación se establecen jerarquías entre planes,<br />
programas, propósitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios,<br />
etc. La transcripción <strong>de</strong>s<strong>de</strong> otros idiomas, en nuestro medio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inglés y francés – muchas<br />
veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, <strong>de</strong>tailed objetive,<br />
target; but, objetif, sous objetif.<br />
Enten<strong>de</strong>ríamos por propósito el estado hacia el que se orientan <strong>de</strong>cisiones y medios,<br />
sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:<br />
• Asegurar las prestaciones necesarias parta aten<strong>de</strong>r y mejorar la satisfacción <strong>de</strong> los<br />
pacientes.<br />
Un objetivo general es un estado <strong>de</strong> cosas medible y accesible que <strong>de</strong>be existir en un<br />
lugar y tiempo <strong>de</strong>terminado, como resultado <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> los recursos. Debe compren<strong>de</strong>r:<br />
el estado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estándar), el lugar y momento<br />
(tiempo) en que se piensa alcanzar, y el sujeto <strong>de</strong> las acciones:<br />
• <strong>Mejora</strong>r la satisfacción <strong>de</strong> los pacientes en el Servicio <strong>de</strong> Cirugía Torácica, durante el año<br />
2007 (estándar a alcanzar: 95,8% <strong>de</strong> satisfacción).<br />
Un objetivo específico, es el resultado <strong>de</strong>seado y cuantificable <strong>de</strong> ciertas activida<strong>de</strong>s,<br />
y que se dirige hacia los componentes <strong>de</strong>l objetivo general o <strong>de</strong> un problema:<br />
• <strong>Mejora</strong>r la satisfacción con la información al ingreso en planta <strong>de</strong> los pacientes en el<br />
Servicio <strong>de</strong> Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 98% <strong>de</strong><br />
satisfacción).<br />
• <strong>Mejora</strong> la satisfacción con la información sobre el procedimiento quirúrgico <strong>de</strong> los<br />
pacientes en el Servicio <strong>de</strong> Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar:<br />
98% <strong>de</strong> satisfacción).<br />
• <strong>Mejora</strong> la satisfacción con la calidad <strong>de</strong> las comidas <strong>de</strong> los pacientes en el Servicio <strong>de</strong><br />
Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 90% <strong>de</strong> satisfacción).<br />
A veces se confun<strong>de</strong>n los objetivos específicos con las activida<strong>de</strong>s; las activida<strong>de</strong>s son “cosas a<br />
hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cómo se formulen, pue<strong>de</strong>n<br />
tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor.<br />
• Sesiones informativas para el personal <strong>de</strong> enfermería sobre el contenido <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong><br />
acogida en planta, distribución <strong>de</strong>l documento.<br />
• Aplicación por todo el personal <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> acogida en planta.<br />
• Entregar el folleto <strong>de</strong> información <strong>de</strong> la planta a todos los pacientes que ingresen<br />
• <strong>Mejora</strong>r la práctica <strong>de</strong> la presentación <strong>de</strong>l personal.<br />
La secuencia <strong>de</strong> planificación, mas frecuentemente utilizada es la que parte <strong>de</strong>l análisis<br />
<strong>de</strong> situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
177
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y situaciones mejorables<br />
Establecimiento <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s<br />
Objetivos<br />
Activida<strong>de</strong>s<br />
Movilización y/o<br />
coordinación <strong>de</strong> recursos<br />
Evaluación<br />
En la planificación <strong>de</strong> calidad muchas veces se introduce un término suplementario que<br />
es el <strong>de</strong> línea <strong>de</strong> mejora, su equivalencia sería el <strong>de</strong> una agrupación <strong>de</strong> objetivos <strong>de</strong><br />
similar naturaleza hacia una <strong>de</strong>terminada situación mejorable.<br />
Ejemplos <strong>de</strong> líneas <strong>de</strong> mejora:<br />
• <strong>Mejora</strong>r la información al paciente<br />
• Disminuir los tiempos <strong>de</strong> espera<br />
• Disminuir la variabilidad clínica<br />
• Minimizar los riesgos <strong>de</strong>l paciente<br />
• Incrementar la implicación <strong>de</strong>l personal<br />
Algunas personas y lí<strong>de</strong>res consi<strong>de</strong>ran que un programa <strong>de</strong> calidad pue<strong>de</strong> alcanzar<br />
resultados importantes en un corto periodo <strong>de</strong> plazo; es el culto a lo inmediato en el que<br />
a veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad<br />
milagrosas y modas con evi<strong>de</strong>ncias poco claras. En calidad los resultados sólidos se<br />
obtienen a medio y largo plazo; sólo la concienciación y formación <strong>de</strong>l personal y equipo<br />
directivo suele costar al menos dos años. Si lo aceleramos, a veces impulsados por<br />
personas con gran entusiasmo, se pue<strong>de</strong> conducir al efecto contrario: agotamiento y<br />
<strong>de</strong>silusión, creando una bolsa <strong>de</strong> anticuerpos ante experiencias futuras.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
PLANIFICACION POR PROGRAMA<br />
PLANIFICACION GLOBAL<br />
178
4.2. Estructura <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> calidad.<br />
Introducción<br />
Si se refiere al plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> toda la organización es necesario observar una<br />
arquitectura mas formal, y algunos <strong>de</strong> sus componentes <strong>de</strong>ben estar cuidadosamente<br />
estructurados (principios rectores, ámbito <strong>de</strong> actuación, objetivos, recursos, etc.).<br />
El plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> un Servicio o una Unidad tiene<br />
que ser fundamentalmente un instrumento operativo, en el<br />
que la extensión <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser la mínima imprescindible,<br />
evitando disponer <strong>de</strong> un plan teórico perfectamente<br />
elaborado, <strong>de</strong> bajas o nulas repercusiones prácticas. Se<br />
trata <strong>de</strong> disponer <strong>de</strong> un instrumento que or<strong>de</strong>ne y dirija <strong>de</strong><br />
forma operativa las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio.<br />
La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí<br />
vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha <strong>de</strong>mostrado<br />
su utilidad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y <strong>de</strong> gestión.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
179
Esquema general <strong>de</strong>l documento <strong>de</strong><br />
un Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong> Servicio:<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
Esquema general<br />
1. Portada: Título y fecha <strong>de</strong> vigencia<br />
2. Índice<br />
3. Principios <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio/Unidad.<br />
4. Diseño <strong>de</strong>l programa.<br />
4.1. Organigrama funcional y jerárquico <strong>de</strong>l Servicio<br />
4.2. Autoridad y responsabilidad:<br />
4.2.1. Equipo directivo<br />
4.2.2. Jefe <strong>de</strong> Servicio/Unidad<br />
4.2.3. Responsable <strong>de</strong> calidad<br />
4.3. Órganos <strong>de</strong> apoyo:<br />
4.3.1. Grupo <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio<br />
4.3.2. Equipos <strong>de</strong> procesos<br />
4.3.3. Subgrupos <strong>de</strong> calidad<br />
4.3.4. Unidad <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong><br />
4.3.5. Comisiones Clínicas<br />
5. Desarrollo <strong>de</strong>l programa.<br />
5.1. Cartera <strong>de</strong> Servicios<br />
5.2. Análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas o Gráfico DAFO<br />
5.3. Sistema <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y priorización <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> calidad y<br />
situaciones mejorables. <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s y<br />
expectativas <strong>de</strong> clientes.<br />
5.4. Líneas <strong>de</strong> actuación:<br />
5.4.1. Relacionadas con la dimensión científico-técnica (práctica profesional<br />
y prevención <strong>de</strong>l riesgo).<br />
5.4.2. Relacionadas con la mejora <strong>de</strong> procesos.<br />
5.4.3. Relacionadas con la mejora <strong>de</strong> la eficiencia (utilización <strong>de</strong> recursos)<br />
5.4.4. Relacionadas con la satisfacción <strong>de</strong>l cliente.<br />
5.5. Selección y monitorización <strong>de</strong> indicadores.<br />
6. Evaluación <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s y resultados <strong>de</strong>l Servicio. Acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
7. Información, formación y participación <strong>de</strong> los profesionales.<br />
180
Desarrollo <strong>de</strong>l esquema general<br />
Vamos a <strong>de</strong>sarrollar los diversos elementos <strong>de</strong> los que se compone el plan:<br />
Portada: Debe figurar el título así como el periodo <strong>de</strong> su vigencia, un año o mejor<br />
dos podrían ser una buena opción.<br />
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO/UNIDAD DE NEUMOLOGIA. AÑO 2007<br />
PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD RAMON Y CAJAL. 2007-08.<br />
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO DE ADMISION. 2007-08.<br />
Índice: sólo será necesario en el caso <strong>de</strong> una extensión superior a 10-15 hojas. En<br />
cualquier caso las hojas <strong>de</strong>ben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o<br />
pié <strong>de</strong> página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el<br />
mejor plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> Servicio es aquel que es breve.<br />
Principios <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad: Se trata <strong>de</strong> una <strong>de</strong>claración en la que<br />
se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido <strong>de</strong>l plan.<br />
Aunque se pueda pensar que es un aspecto <strong>de</strong>masiado retórico, tiene su importancia,<br />
ya que nos va a ayudar a ver si la orientación que le damos en su contenido y puesta<br />
en marcha es la pertinente, a<strong>de</strong>más va a establecer un acuerdo <strong>de</strong> mínimos entre los<br />
miembros <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Esta <strong>de</strong>claración se pue<strong>de</strong> basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas<br />
orientaciones. Ejemplos <strong>de</strong> estas orientaciones serían:<br />
• Recoger escuetamente el contenido <strong>de</strong> la misión, visión y valores <strong>de</strong> la<br />
organización. Algunos Sectores, Hospitales, Atención Primaria, tienen <strong>de</strong>finidos<br />
y aprobados dichos elementos rectores.<br />
• Hacer una adaptación al Servicio <strong>de</strong> la misión visión y valores <strong>de</strong> la<br />
organización.<br />
• Adaptar los principios generales <strong>de</strong> mejora continua <strong>de</strong> calidad: nuestros<br />
clientes son nuestra razón <strong>de</strong> ser, los miembros <strong>de</strong>l servicio el activo mas<br />
importante para alcanzar la calidad <strong>de</strong>l Servicio, adoptar <strong>de</strong>cisiones basadas<br />
en hechos, etc.<br />
• Adaptar los ocho principios fuerza <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>scritos en otro<br />
apartado anterior, al hablar <strong>de</strong> las normas <strong>de</strong> la serie ISO 9000: Organización<br />
enfocada al cliente, li<strong>de</strong>razgo, participación <strong>de</strong>l personal, enfoque basado en<br />
procesos, enfoque <strong>de</strong> sistema para la gestión, mejora continua, enfoque<br />
basado en hechos para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, relación <strong>de</strong> socio –mutuamente<br />
beneficiosa- con los proveedores.<br />
• A nivel macro, el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo dispone <strong>de</strong> un Plan <strong>de</strong><br />
<strong>Calidad</strong> para el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud, actualizado en al año 2007. Este<br />
plan pue<strong>de</strong> dar orientaciones tanto para <strong>de</strong>finir principios, como para<br />
interiorizar activida<strong>de</strong>s en los apartados posteriores <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> un<br />
Servicio.<br />
• http://www.msc.es/organizacion/sns/plan<strong>Calidad</strong>SNS/docs/plan<strong>Calidad</strong>2007.p<br />
df<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
181
Lo importante es que esta orientación surja <strong>de</strong> la discusión <strong>de</strong>l equipo que elabora el<br />
plan y que sea lo mas sencilla posible.<br />
Diseño <strong>de</strong>l programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas<br />
generales <strong>de</strong> responsabilidad y colaboración.<br />
Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en<br />
el programa <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio, en especial <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo y apoyo. Pue<strong>de</strong><br />
consignarse el papel que correspon<strong>de</strong> a Gerencia, Dirección Asistencial, <strong>de</strong><br />
Enfermería, Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área <strong>de</strong> sus<br />
competencias.<br />
El jefe <strong>de</strong> Servicio, es el encargado <strong>de</strong> li<strong>de</strong>rar el plan <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong>l Servicio, en el sentido <strong>de</strong> establecer los objetivos,<br />
<strong>de</strong>terminar y asignar los medios para alcanzarlos, impulsar la<br />
consecución <strong>de</strong> los objetivos y controlar los resultados.<br />
La Unidad <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>, en el caso <strong>de</strong> existir, tiene una función<br />
<strong>de</strong> impulsar, facilitar y monitorizar el programa <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l<br />
conjunto <strong>de</strong> la organización; en este sentido, participa en el<br />
plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio promoviendo la participación <strong>de</strong> los<br />
profesionales en las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> calidad que se <strong>de</strong>sarrollen,<br />
facilitando apoyo logístico y metodológico y organizando<br />
programas docentes <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad.<br />
Las otras estructuras existentes, incluida el grupo <strong>de</strong> calidad<br />
<strong>de</strong>l Servicio cuyas funciones se <strong>de</strong>scriben mas a<strong>de</strong>lante, van a estar en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> la estructura <strong>de</strong>l propio centro.<br />
Desarrollo <strong>de</strong>l programa:<br />
• Cartera <strong>de</strong> servicios:<br />
se trata <strong>de</strong>l catálogo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que preten<strong>de</strong>n dar respuesta a la razón<br />
<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> nuestra existencia en la organización y en la sociedad. Son las<br />
activida<strong>de</strong>s que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y<br />
externos) y a la sociedad en general. Es necesario enumerar activida<strong>de</strong>s<br />
asistenciales, <strong>de</strong> docencia e investigación. Su explicitación implica también un<br />
compromiso con su <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Se pue<strong>de</strong> incluir la cartera <strong>de</strong> servicios en el plan <strong>de</strong> calidad como anexo o<br />
remitirse al plan general <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong>l Servicio. Las Socieda<strong>de</strong>s científicas,<br />
en el área asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en sus<br />
áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas<br />
especialida<strong>de</strong>s. La Comunidad Autónoma <strong>de</strong> Aragón ha aprobado durante 2007<br />
las carteras <strong>de</strong> Servicio para cada especialidad, atención primaria, etc. así<br />
como los mecanismos para modificarla. La revisión <strong>de</strong> la cartera <strong>de</strong> servicios<br />
en el momento <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> situaciones mejorables permite ver aspectos<br />
poco <strong>de</strong>sarrollados, o que presumiblemente podrían ir mejor en su<br />
funcionamiento, incluyéndolos como áreas <strong>de</strong> mejora en el plan <strong>de</strong> calidad.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
182
• Análisis <strong>de</strong> campo <strong>de</strong> fuerzas o gráfico DAFO:<br />
La utilización <strong>de</strong> una u otra <strong>de</strong> estas herramientas <strong>de</strong> trabajo, ya conocidas,<br />
permiten posicionarse estratégicamente en la implantación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l plan<br />
<strong>de</strong> calidad. Son elementos <strong>de</strong> primer or<strong>de</strong>n en<br />
la gestión <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> calidad, también pue<strong>de</strong>n<br />
realizarse y no incluirse en el plan, o ser<br />
incluidas como un anexo en el documento<br />
formal. El trabajo en equipo y las herramientas<br />
<strong>de</strong> consenso son útiles para su elaboración;<br />
una posibilidad para su <strong>de</strong>sarrollo, es que el<br />
grupo <strong>de</strong> calidad lo elabore en sus primeras<br />
reuniones, ya sea sólo o con extensión a otros<br />
miembros <strong>de</strong>l Servicio.<br />
• Sistema <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y priorización <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> calidad y<br />
situaciones mejorables.<br />
• <strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s y expectativas <strong>de</strong> clientes:<br />
Debe quedar establecido qué sistema se va a utilizar en el Servicio para este<br />
fin, ya que es el punto <strong>de</strong> arranque <strong>de</strong> todo programa <strong>de</strong> calidad.<br />
Hay que revisar los sistemas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> situaciones mejorables para establecer<br />
los que mas se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la<br />
voz <strong>de</strong> los profesionales y la <strong>de</strong>l cliente –ambas-; la utilización <strong>de</strong> la tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o<br />
un grupo nominal, para la perspectiva <strong>de</strong> los profesionales, y encuestas sugerencias y<br />
reclamaciones para la <strong>de</strong> los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas.<br />
La suma <strong>de</strong> las dos perspectivas da una buena fotografía <strong>de</strong> la situación que permite<br />
elaborar un listado <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas<br />
ya conocidas, y establecer líneas/objetivos <strong>de</strong> mejora.<br />
• Líneas <strong>de</strong> actuación: están necesariamente entroncadas con el análisis y<br />
establecimiento <strong>de</strong> áreas <strong>de</strong> mejora que acabamos <strong>de</strong> revisar.<br />
Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la<br />
dimensión científico técnica, b) relacionadas con la mejora <strong>de</strong> procesos, c) relacionadas<br />
con la mejora <strong>de</strong> la eficiencia y d) relacionadas con la satisfacción <strong>de</strong>l cliente.<br />
a) Relacionadas con la dimensión científico técnica: en este apartado se<br />
incluyen aquellos objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la<br />
prevención <strong>de</strong> riesgos:<br />
Tipo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s:<br />
Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización <strong>de</strong> protocolos, vías clínicas.<br />
<strong>Mejora</strong>r las competencias: formación continuada, <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> sesiones regladas,<br />
etc.<br />
<strong>Mejora</strong> <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> infección hospitalaria, <strong>de</strong> flebitis, <strong>de</strong> úlceras, <strong>de</strong> errores <strong>de</strong><br />
medicamentos, etc.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
183
) Relacionadas con la gestión <strong>de</strong> procesos: establecer equipos <strong>de</strong> proceso<br />
siguiendo la sistemática <strong>de</strong> la gestión por procesos. Se pue<strong>de</strong>n incluir en este<br />
apartado otros aspectos como la mejora <strong>de</strong> la continuidad entre servicios o entre<br />
niveles asistenciales.<br />
Tipo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s:<br />
Establecimiento <strong>de</strong> abordajes mediante la gestión por procesos.<br />
<strong>Mejora</strong>s <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación <strong>de</strong> pacientes entre atención primaria y especializada.<br />
<strong>Mejora</strong> <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> comunicación entre servicios clínicos y <strong>de</strong> gestión.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> coordinación medicina-enfermería.<br />
Establecimiento <strong>de</strong> consultas <strong>de</strong> alta resolución.<br />
c) Relacionadas con la mejora <strong>de</strong> la eficiencia: son muchas las situaciones en<br />
las que se pue<strong>de</strong> intervenir en ésta área en relación con un uso mas racional <strong>de</strong><br />
los recursos.<br />
Tipo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s:<br />
Disminución <strong>de</strong> las estancias ina<strong>de</strong>cuadas<br />
Pruebas innecesarias<br />
Tratamientos innecesarios o uso <strong>de</strong> alternativos mas económicos (genéricos).<br />
Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.<br />
d) Relacionadas con la satisfacción <strong>de</strong>l cliente: <strong>de</strong>ben partir <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> las<br />
necesida<strong>de</strong>s y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello <strong>de</strong>be<br />
marcar la dirección <strong>de</strong> las líneas. Las preguntas abiertas <strong>de</strong> las encuestas,<br />
fundamentalmente ¿qué es lo que menos le ha gustado?, y ¿qué es lo que mas le<br />
ha gustado?, son muy eficientes en la búsqueda <strong>de</strong> líneas <strong>de</strong> mejora en este<br />
campo.<br />
Tipo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s:<br />
<strong>Mejora</strong> <strong>de</strong> la información (incluye elaboración <strong>de</strong> soportes informativos)<br />
Cambios en horarios<br />
Cultura <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación y presentación<br />
Implantación <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> la voz <strong>de</strong>l cliente<br />
Actuaciones en el campo <strong>de</strong> la hostelería.<br />
Muchas veces, es difícil clasificar activida<strong>de</strong>s en las diferentes líneas <strong>de</strong> mejora, ya que<br />
afectan a más <strong>de</strong> una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la<br />
satisfacción <strong>de</strong> pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el<br />
que se han situado las activida<strong>de</strong>s que se han <strong>de</strong>scrito anteriormente. Debe intentarse<br />
clasificar en la línea mas afectada; aunque lo importante es que las activida<strong>de</strong>s se<br />
expliciten en alguna línea <strong>de</strong> mejora, el lugar podría ser secundario.<br />
• Selección y monitorización <strong>de</strong> indicadores: es necesario elaborar un cuadro <strong>de</strong><br />
mando con los indicadores <strong>de</strong> calidad que se van a monitorizar en el periodo <strong>de</strong><br />
vigencia <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> calidad. Indudablemente, <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>finirse previamente los<br />
elementos que constituyen el indicador (para que que<strong>de</strong> correctamente dibujado),<br />
marcar un estándar y es muy útil recoger en la tabla el índice <strong>de</strong>l indicador obtenido<br />
en el periodo anterior. Cuando <strong>de</strong>cimos que la calidad <strong>de</strong>be medirse estamos<br />
hablando <strong>de</strong> este apartado.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
184
Deberíamos llegar a tener establecido un cuadro <strong>de</strong> mandos en cada Servicio en el<br />
que <strong>de</strong> cada indicador constara al menos: nombre <strong>de</strong>l indicador, estándar a alcanzar,<br />
periodicidad <strong>de</strong> medición, fuente <strong>de</strong> información y nivel alcanzado.<br />
Evaluación <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s y resultados <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> calidad: Se proce<strong>de</strong>rá a<br />
evaluar <strong>de</strong> forma continuada las activida<strong>de</strong>s correspondientes a los objetivos <strong>de</strong><br />
calidad planteados. A final <strong>de</strong> año se establecerá una evaluación anual <strong>de</strong> los<br />
objetivos <strong>de</strong>l contrato <strong>de</strong> gestión, <strong>de</strong> cuya marcha a lo largo <strong>de</strong>l año se habrá<br />
establecido algún otro resultado intermedio.<br />
Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científicotécnicos,<br />
se incluyen en este apartado (evaluación <strong>de</strong> protocolos, etc.).<br />
Información, formación y participación <strong>de</strong> los profesionales: Todos los<br />
integrantes <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong>ben conocer los objetivos y política <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio y<br />
<strong>de</strong> la Institución, para obtener su compromiso <strong>de</strong> participación en los mismos.<br />
Deben introducirse planes <strong>de</strong> formación y motivación con objeto <strong>de</strong>:<br />
• conseguir sensibilizar al conjunto <strong>de</strong>l Servicio en los aspectos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong><br />
calidad<br />
• conocer las herramientas metodológicas para el análisis y resolución <strong>de</strong><br />
problemas <strong>de</strong> calidad.<br />
• exten<strong>de</strong>r al máximo la participación en la <strong>de</strong>finición y resolución <strong>de</strong> problemas.<br />
• fomentar las sugerencias <strong>de</strong>l personal para la mejora <strong>de</strong> la calidad<br />
Se consi<strong>de</strong>ran prioritarios los programas <strong>de</strong> formación que contemplan aspectos<br />
<strong>de</strong> relación con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo,<br />
normalización <strong>de</strong>l procesos asistencial y autoevaluación <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
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185
4.3 Recomendaciones para la puesta en marcha <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong> un Servicio:<br />
A la hora <strong>de</strong> poner en marcha un programa <strong>de</strong> calidad en un Servicio existen<br />
algunos elementos que la experiencia <strong>de</strong>muestra que mejoran la introducción y su<br />
mantenimiento.<br />
1. Consi<strong>de</strong>rar el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l Servicio o Centro <strong>de</strong> Salud<br />
como motor <strong>de</strong>l programa. Sin ello es difícil su puesta en marcha y<br />
mantenimiento. Esta condición requiere que el Jefe <strong>de</strong>l Servicio tenga<br />
formación en gestión <strong>de</strong> la calidad.<br />
Un aspecto que resulta útil es que en las memorias <strong>de</strong> acceso a los niveles <strong>de</strong><br />
responsabilidad <strong>de</strong> los Servicios, se valore <strong>de</strong> forma específica su orientación a<br />
la gestión <strong>de</strong> la calidad. Un jefe <strong>de</strong> Servicio que presenta un proyecto <strong>de</strong> este<br />
tipo, es una garantía <strong>de</strong> su puesta en marcha.<br />
2. Debe existir un compromiso institucional explícito con la mejora <strong>de</strong> la<br />
calidad: esto se cumple cuando la Dirección Gerencia y los equipos directivos<br />
se implican en el plan <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la organización y lo li<strong>de</strong>ran, estimulan y<br />
asumen como propios los planes <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> los Servicios, se apoya la<br />
formación metodológica en calidad y se asume que el programa <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong> la organización no es un programa más, sino que trae consigo una<br />
nueva filosofía <strong>de</strong> trabajo que <strong>de</strong>be impregnar al conjunto <strong>de</strong> la organización.<br />
Se <strong>de</strong>be tener claro que no se trata <strong>de</strong> un programa coyuntural o cosmético,<br />
que se preocupe mas <strong>de</strong> los síntomas que <strong>de</strong> las causas.<br />
3. Existencia <strong>de</strong> un coordinador o responsable <strong>de</strong> calidad en el Servicio:<br />
<strong>de</strong>signado por el Jefe <strong>de</strong> Servicio, es el encargado <strong>de</strong> li<strong>de</strong>rar el grupo <strong>de</strong><br />
mejora <strong>de</strong> calidad, así como por <strong>de</strong>legación <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, establece la<br />
coordinación en temas <strong>de</strong> calidad y gestión <strong>de</strong> procesos con los otros Servicios<br />
y la Unidad <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>.<br />
La experiencia <strong>de</strong> nombrar coordinadores <strong>de</strong> calidad mediante votación <strong>de</strong>l<br />
grupo, que es otra opción (probablemente en los Centros <strong>de</strong> Salud sea mas<br />
a<strong>de</strong>cuada), ha llevado a veces a una situación bicéfala en los Servicios con<br />
establecimiento <strong>de</strong> competitivida<strong>de</strong>s directivas, que en el tema <strong>de</strong> la calidad no<br />
es lo <strong>de</strong>seable. La calidad es necesariamente una función directiva al mas alto<br />
nivel, también en el Servicio. El responsable <strong>de</strong> calidad representa el mismo<br />
papel que el tutor en el área docente, en que el Jefe <strong>de</strong> la Unidad Docente<br />
sigue siendo el Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
4. Constitución <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> calidad: éste es un elemento<br />
básico, no se trata <strong>de</strong> que sus componentes sean los que trabajen en la<br />
calidad <strong>de</strong>l Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong><br />
calidad se podrían resumir en: a) impulsar el Plan <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l<br />
Servicio/Unidad/Centro <strong>de</strong> Salud, bajo el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong><br />
Servicio/Coordinador; b) centralizar la información sobre situaciones<br />
mejorables –i<strong>de</strong>ntificación y priorización <strong>de</strong> problemas y situaciones<br />
mejorables- ; c) promover el análisis y evaluación <strong>de</strong> los objetivos; d)<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
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186
seleccionar, proponer y monitorizar los indicadores <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio, y<br />
e) proponer y realizar un seguimiento <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora.<br />
5. En el grupo <strong>de</strong> calidad tienen que estar presentes todos los<br />
estamentos y niveles que intervienen en la prestación <strong>de</strong>l servicio. En<br />
un Servicio clínico estaríamos hablando <strong>de</strong> personal médico (incluido MIR, si<br />
existe), <strong>de</strong> enfermería (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores.<br />
En un centro <strong>de</strong> salud se incluirían trabajadores sociales, y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo, etc. Si hablamos <strong>de</strong> servicios quirúrgicos mas<br />
complejos habría que contar con personal <strong>de</strong> planta, quirófanos, consultas,<br />
etc. Es importante que el grupo <strong>de</strong> mejora sea operativo, y por lo tanto no<br />
sobrepase los 8 miembros.<br />
La constitución <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora, junto con el responsable <strong>de</strong> calidad, es<br />
un hecho <strong>de</strong> primer or<strong>de</strong>n para el éxito <strong>de</strong>l programa. Es necesario combinar<br />
la publicidad <strong>de</strong> su constitución y su posibilidad <strong>de</strong> acceso para los<br />
componentes <strong>de</strong>l Servicio, con el acierto en la elección <strong>de</strong> sus componentes.<br />
Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la<br />
constitución <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> mejora sirve para impulsar el conjunto <strong>de</strong>l Servicio y<br />
aglutinar intereses y fuerzas.<br />
6. Sensibilización y formación en calidad: el personal <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong>be tener<br />
formación básica en mejora <strong>de</strong> calidad. Habitualmente, esta materia no se<br />
contempla en los contenidos <strong>de</strong> las diplomaturas o licenciaturas en medicina y<br />
enfermería, con lo que es necesario una formación <strong>de</strong> postgrado, en tanto no<br />
se cubre el vacío. En el momento actual es muy difícil trabajar en calidad sin<br />
metodología, ya que existen instrumentos específicos, a diferentes niveles <strong>de</strong><br />
complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.<br />
La formación <strong>de</strong>be establecerse para el conjunto <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l Servicio,<br />
aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que pue<strong>de</strong><br />
realizarse mediante sesiones <strong>de</strong>l Servicio apoyadas por alguna sesión inicial<br />
introductoria, <strong>de</strong> mayor alcance; estratégicamente pue<strong>de</strong> aprovecharse la<br />
presentación <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> calidad a todo el Servicio. Las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>ben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener<br />
presencia que afiance el alcance estratégico <strong>de</strong>l tema.<br />
El personal que vaya a trabajar <strong>de</strong> forma mas concreta en el impulso <strong>de</strong>l<br />
programa <strong>de</strong> calidad (grupo <strong>de</strong> mejora), <strong>de</strong>be recibir una formación <strong>de</strong> tipo<br />
genérico en gestión <strong>de</strong> calidad. Se <strong>de</strong>be alcanzar que este <strong>de</strong>terminado grupo<br />
<strong>de</strong> personas con un mayor li<strong>de</strong>razgo y compromiso disponga <strong>de</strong> conocimientos<br />
en el encuadre <strong>de</strong> la calidad en la organización y sus herramientas <strong>de</strong> trabajo.<br />
El objetivo es alcanzar en le Servicio una “masa crítica”, capaz <strong>de</strong> impulsar<br />
inicialmente el programa e irse extendiendo, con el paso <strong>de</strong>l tiempo, <strong>de</strong> tal<br />
manera que el grupo inicial que trabaje en calidad pue<strong>de</strong> llegar a ser<br />
reemplazado al cabo <strong>de</strong> un periodo <strong>de</strong> tiempo (<strong>de</strong> dos a cuatro años).<br />
Los profesionales con formación básica en gestión <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>ben ir<br />
incrementado su nivel <strong>de</strong> conocimientos en el área, lo que les permitiría<br />
encontrar nuevas áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo: EFQM, ISO, gestión <strong>de</strong> procesos,<br />
estancias ina<strong>de</strong>cuadas, gestión <strong>de</strong> indicadores, etc.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
187
7. Implantación <strong>de</strong> programas factibles: Los programa <strong>de</strong> calidad hay que<br />
implantarlos <strong>de</strong> forma progresiva, en función <strong>de</strong> la situación inicial <strong>de</strong> cada<br />
Servicio; <strong>de</strong>ben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas,<br />
cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha<br />
<strong>de</strong>tectado que no hay sesiones clínicas, que es necesario elaborar información<br />
escrita para pacientes, que hay que protocolizar alguna patología prevalente,<br />
etc. ; ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo<br />
<strong>de</strong> trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras<br />
acciones produce <strong>de</strong>sencanto y abandono.<br />
El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodología y experiencia.<br />
8. Difundir los resultados al conjunto <strong>de</strong>l Servicio: aprovechar espacios<br />
comunes, o mejor, programar espacios periódicamente para tratar <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong><br />
calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen <strong>de</strong>l conjunto mejora su<br />
implicación y cumplimiento.<br />
9. Implantar progresivamente un sistema <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong><br />
indicadores: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto <strong>de</strong><br />
calidad sea medible y susceptible <strong>de</strong> monitorización.<br />
10. Garantizar la confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> evaluaciones: cuando el<br />
análisis afecta a individuos <strong>de</strong>l grupo, cada uno <strong>de</strong>be saber sus datos, la media<br />
<strong>de</strong>l grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.<br />
11. Canalizar la participación <strong>de</strong>l usuario: De acuerdo con las características<br />
<strong>de</strong> cada Servicio, estamos hablando <strong>de</strong> clientes internos y/o externos. Aunque<br />
los mas veteranos <strong>de</strong> un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo<br />
que los clientes piensan y necesitan <strong>de</strong> ellos, el universo <strong>de</strong> las sorpresas es<br />
infinito, cualquier empresa con esta actitud estaría con<strong>de</strong>nada a no sobrevivir;<br />
es necesario establecer canales <strong>de</strong> información por cualquiera <strong>de</strong> los<br />
mecanismo <strong>de</strong>scritos en este módulo.<br />
Es necesario elaborar un reglamento <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora,<br />
en el que se contemplen al menos: la composición, renovación, organización <strong>de</strong><br />
las reuniones, las funciones asumidas y su distribución, las relaciones con el<br />
Servicio, y las normas <strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong> la memoria anual <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
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188
Ejemplo<br />
HOSPITAL<br />
UNIVERSITARIO<br />
“MIGUEL SERVET”<br />
SERVICIO/ UNIDAD DE…………………..<br />
1. Funciones <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> <strong>Mejora</strong>:<br />
REGLAMENTO INTERNO<br />
DE FUNCIONAMIENTO<br />
DEL GRUPO<br />
DE MEJORA DE CALIDAD<br />
Código:<br />
Página 1 <strong>de</strong>…..<br />
Versión: 1.0<br />
Fecha aprobación<br />
Servicio:<br />
Fecha aprobación<br />
Dirección:<br />
El grupo <strong>de</strong> mejora es el encargado <strong>de</strong> impulsar el Plan <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio/Unidad, bajo<br />
el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –i<strong>de</strong>ntificación y<br />
priorización <strong>de</strong> problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación <strong>de</strong> los objetivos, y<br />
propone las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l Servicio.<br />
2. Composición:<br />
El grupo <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>l Servicio/ Unidad <strong>de</strong> ................. se compondrá <strong>de</strong>:<br />
- ........ médicos<br />
- ......... DUES<br />
- .......... Auxiliar <strong>de</strong> Clínica<br />
- ............ Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....<br />
El Responsable <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> actuará <strong>de</strong> coordinador <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora.<br />
Son miembros natos <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora el Jefe <strong>de</strong> Servicio y la Supervisión <strong>de</strong> enfermería.<br />
Al grupo podrán incorporarse <strong>de</strong> forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos<br />
miembros <strong>de</strong>l Servicio que se encuentran <strong>de</strong>sarrollando proyectos concretos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> calidad y<br />
dicho tema figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo <strong>de</strong> mejora.<br />
3. Nombramientos y renovación:<br />
El Responsable <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> será <strong>de</strong>signado por el Jefe <strong>de</strong> Servicio, conforme el Reglamento <strong>de</strong><br />
las Comisiones Clínicas y Grupos <strong>de</strong> <strong>Mejora</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Hospital Universitario Miguel Servet.<br />
El grupo <strong>de</strong> mejora se configurará preferentemente mediante la presentación voluntaria <strong>de</strong> sus<br />
miembros, procurando que que<strong>de</strong> formado mediante el consenso <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo <strong>de</strong> dos años. Al finalizar el mismo se<br />
facilitará la renovación <strong>de</strong>l grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad<br />
<strong>de</strong> los proyectos y la incorporación <strong>de</strong> nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad <strong>de</strong> ..............<br />
renovará cada dos años el .....% <strong>de</strong> sus miembros. En el caso <strong>de</strong> no existir personas interesadas los<br />
miembros se renovaran por un periodo <strong>de</strong> otros dos años.<br />
4. Reuniones:<br />
El grupo <strong>de</strong> mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el<br />
Responsable <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y tendrá un or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día prefijado.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
189
Se pondrá en conocimiento <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y <strong>de</strong> la Supervisión <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l<br />
Servicio/Unidad cada reunión formal <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> calidad; el responsable <strong>de</strong> calidad diseñará / pondrá<br />
en conocimiento conjuntamente con el Jefe <strong>de</strong> Servicio el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día <strong>de</strong> la reunión.<br />
El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta <strong>de</strong> la reunión, en el acta –que quedara<br />
archivada en el Servicio/Unidad- figurará: el número <strong>de</strong> reunión correspondiente al año, los asistentes<br />
a la reunión, la fecha y lugar <strong>de</strong> celebración, la hora <strong>de</strong> comienzo y finalización, así como los acuerdos<br />
fundamentales alcanzados. Las actas serán firmadas por el Responsable <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y el Secretario, y<br />
remitidas al Jefe <strong>de</strong> Servicio/Unidad y la Supervisión <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> la Unidad, incluso aunque<br />
formaran parte <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora, así como a todos los integrantes <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora.<br />
5. Mecanismos <strong>de</strong> comunicación con el Servicio/Unidad:<br />
El responsable <strong>de</strong> calidad informará <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> forma<br />
periódica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes <strong>de</strong>l mismo se proce<strong>de</strong>rá a la completar los<br />
análisis, y fijación <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora, así como la distribución <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s en el Plan <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong><br />
<strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio.<br />
6. Memoria anual:<br />
De forma anual el Responsable <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> elaborará una memoria que será remitida por el Jefe <strong>de</strong>l<br />
Servicio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong>.<br />
En ella se incluirá al menos: Los integrantes <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> mejora, el número <strong>de</strong> reuniones<br />
<strong>de</strong>sarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> <strong>de</strong>l Servicio, el resultado<br />
<strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l contrato <strong>de</strong> gestión anual, los indicadores <strong>de</strong> calidad seleccionados y<br />
monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.<br />
Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa <strong>de</strong> calidad camina solo, por<br />
gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo <strong>de</strong> las personas, pero se requiere<br />
que los lí<strong>de</strong>res trabajen y <strong>de</strong>n ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva <strong>de</strong><br />
primer or<strong>de</strong>n que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que<br />
participan aporten su esfuerzo. Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad <strong>de</strong>l<br />
Servicio?, el tema quedará resuelto cuando se integre como una actividad más a<br />
<strong>de</strong>sarrollar, <strong>de</strong> gran importancia estratégica, y no se consi<strong>de</strong>re una actividad<br />
suplementaria –como una guinda en un pastel-, <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
calidad como una inversión <strong>de</strong> presente y futuro y no como algo que consume recursos;<br />
si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consi<strong>de</strong>raran así,<br />
seguro que no sobrevivirían.<br />
García Mata JR, Barrasa Villar JI<br />
<strong>Sistemas</strong> <strong>de</strong> <strong>Calidad</strong> y <strong>Mejora</strong> <strong>Continua</strong> – Plan <strong>de</strong> calidad en una Unidad / Servicio / Centro <strong>de</strong> Salud<br />
Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud, 2009<br />
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