LESIONS D'ESPAI AERI I COL·LAPSE PULMONAR. LESIONS D ...

LESIONS D’ESPAI AERI I COL·LAPSE PULMONAR. Dr. Àngel Gayete Cara
Hospital Universitari del Mar
LESIONS D’ESPAI AERI
Quan parlem d’espai aeri ens referim, en general, a aquell de disposició perifèrica, encarregat de l’intercanvi
de gasos, tenint en compte que l’acinus pulmonar es aquella porció de pulmó distal al bronquíol terminal, és
a dir, a partir del bronquíol respiratori, i que té una mida aproximada d’entre 6 i 10 mm. Les estructures que
el componen no estan aïllades entre si, essent important recordar que existeixen els canals de Lambert, que
posen en comunicació els bronquíols terminals amb els sacs alveolars, i els poros de Kohn, que
comuniquen els sacs alveolars entre ells.
La unitat funcional més petita de l’estructura pulmonar, limitada per septes de teixit connectiu, és el lòbul
pulmonar secundari, que mesura entre 10 i 25 mm i conté al voltant de 12 acinus (entre 3 i 24).
7.- por de Kohn
8.- canal de Lambert
OCUPACIÓ D’ESPAI AERI
També anomenada “consolidació d’espai aeri”, corresponent al clàssic “patró alveolar”.
Definició:
Ocupació o consolidació d’espai aeri és aquell augment d’atenuació pulmonar (pulmó “més blanc” en la
radiologia) que provoca un esborrament de la vascularització subjacent, que es fa inidentificable a
l’exploració radiològica (això ho diferencia del “vidre desllustrat”), produint usualment broncograma aeri.
Aquest patró radiològic implica substitució del aire alveolar per “qualsevol” altre substància (aigua, sang,
pus, cèl·lules o altres -greixos, proteïnes ...-).
Signes radiològics:
• Nòduls acinars .
o 6-8 mm
o Límits mal definits, conferint un aspecte cotonós. Aquesta indefinició de contorns queda
explicada per l’existència dels canals de Lambert i els poros de Kohn, que permeten el pas
de la substància que substitueix a l’aire d’un sac alveolar al veí, i així successivament.
o Aquest aspecte cotonós diferencia aquest nòdul “alveolar” del nòdul intersticial (més ben
definit).
• Coalescència precoç.
o Els nòduls acinars inicialment individuals van confluint entre sí, donant lloc a “opacitats” més
àmplies, que característicament mantenen la indefinició dels seus límits.
o Aquesta coalescència pot ser precoç, essent una característica d’aquest patró el que pot
presentar canvis radiològics ràpids.
1

• Opacitat difusa.
o Aquesta opacitat mal definida característicament no respecta límits segmentaris.
• Esborrament dels vasos pulmonars.
o Una característica definitòria d’aquest patró és que en les àrees opacificades no podem
identificar els vasos pulmonars, ja que l’espai aeri ocupat adquireix la mateixa densitat
radiològica que els vasos interposats, perdent-se la normal “interfase” que permet veure’ls
en condicions normals.
• Broncograma / alveolograma aeri.
o En condicions normals els bronquis no són radiològicament visibles més enllà de les
branques de quart o cinquè ordre, ja que l’aire del seu interior té la mateixa densitat que el
circumdant, i la seva paret, fina, no té prou entitat per ser identificable.
o Quan veiem els bronquis més enllà del previsible por ser per dues raons:
Perquè veiem la seva paret, que s’ha fet anormalment gruixuda (bronquitis,
bronquièctasis) o calcificada.
Perquè veiem la seva llum, quan la consolidació alveolar
proporciona el necessari contrast per identificar els bronquis
com imatges aèries ramificades. Això es el que coneixem
com broncograma aeri.
La formació de l’alveolograma aeri tindria la mateixa
explicació, i consistiria en petites imatges aèries
arrodonides, abans atribuïdes a aire intraalveolar, encara
que avui en dia es considera que aquestes imatges
corresponen a aire intrabronquiolar, recomanant-se canviar
el nom clàssic pel de “bronquiolograma” aeri.
• Límit pleural.
o L’opacitat presenta uns límits imprecisos fins que arriba a una
cissura, ja que aquesta normalment fa de barrera a l’expansió de les
lesions consolidatives. Cal tenir en compte, però, que és freqüent
l’existència de cissures incomplertes, o fins i tot absents, i que en
aquests casos podem tenir la falsa impressió de que la lesió
traspassa la cissura.
• Volum pulmonar conservat (o augmentat).
o No hi ha disminució del volum pulmonar afectat.
o En algunes ocasions el volum pot estar, fins i tot, augmentat:
Algunes pneumònies bacterianes.
• Klebsiella pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomona aeruginosa
• Staphylococcus aureus
Pneumònia obstructiva.
• Carcinoma bronquial central (“pulmó ofegat”)
• Signe de l’angiograma.
o Signe de TC (a l’administrar contrast iodat endovenós poden identificar-se els vasos
pulmonars a través de la consolidació, ja que la arquitectura pulmonar està conservada).
Signe localitzador:
Quan identifiquem una alteració radiològica serà important ser el més precisos possible en la seva
localització topogràfica. A això ens ajuden una sèrie de “signes localitzadors”, entre els quals un de clàssic
que, si bé té aplicació en qualsevol àrea radiològica, es va descriure en el camp de la radiologia toràcica, pel
Dr. Benjamin Felson en l’any 1950, i es coneix com “signe de la silueta”, dient en la seva descripció
original: “una lesió intratoràcica que contacta amb un contorn cardíac, aòrtic o diafragmàtic, en la radiografia
esborrarà aquest contorn...”, el que, dit d’una altra forma, seria: “quan dues estructures de la mateixa
densitat radiològica entren en contacte, no podem individualitzar-les, ja que es perd la necessària interfase
entre elles”.
Així doncs, si una lesió situada al terç inferior del pulmó dret, al costat del cor, esborra el seu contorn,
sabrem que està en contacte amb ell, i, per tant, haurà d’ésser anterior (lòbul mig); si, pel contrari, estant en
la mateixa localització basal i paracardíaca en la placa posteroanterior, no esborra el contorn cardíac,
sabrem que no està en contacte amb ell i, per tant, haurà d’ésser posterior (lòbul inferior). Aquest raonament
serà d’utilitat en qualsevol altra localització dins del tòrax.
2

1 2
1.- Lesió consolidativa lingular (esborra el
contorn cardíac i, per tant, és anterior).
2.- Lesió consolidativa lobar inferior (no
esborra el contorn cardíac i, per tant, és
posterior).
Causes d’ocupació d’espai aeri:
La substitució de l’espai aeri podrà ésser de molt diverses causes, i en ocasions la imatge radiològica serà
indistingible segons quina sigui la “substància” que substitueix a l’aire.
• Aigua (edema pulmonar)
o Insuficiència Cardíaca Congestiva (ICC)
o Insuficiència renal hidrostàtic
o Sobrecàrrega de volum
o Síndrome de Distress Respiratori de l’Adult (SDRA) → dany capilar ( ↑ permeabilitat)
• Pus (pneumònia)
o Infeccions piògenes
o Micobacteris i fongs (menys freqüent)
• Sang (hemorragia / vasculitis)
o Contusió (traumatisme tancat)
o Trombocitopenia / anticoagulació (diàtesi hemorràgica)
o S. de Goodpasture
o Vasculitis (granulomatosi de Wegener, ...)
• Cèl·lules
o Carcinoma bronquioloalveolar
o Limfoma
o Malalties pulmonars infiltratives
Pneumònia eosinòfila
Pneumònia organitzativa criptogenètica (NOC)
• Miscel·lània
o Proteïnosi alveolar
o Broncoaspirats
Material gàstric
Material orofaringi
Pneumònia lipoïdal
Pulmó del “quasi” ofegat
...
Diagnòstic diferencial:
Encara que en la major part dels casos la radiologia sola no permetrà arribar a un diagnòstic, ni tant sols
conèixer què és allò que substitueix a l’aire; i que en el maneig radiològic del pacient és imprescindible el
coneixement del seu entorn clínic, per tal de poder intentar establir una adequada correlació clinicoradiològica,
sí que hi ha alguns aspectes morfològics i de distribució topogràfica de la lesió que ens
permetran escurçar, en alguna mida, les possibilitats diagnòstiques de les nostres troballes, apropant-nos a
un diagnòstic correcte.
• Pneumonia rodona
o Hi ha algunes pneumònies que presenten una peculiar morfologia arrodonida, que ens pot
confondre en el diagnòstic, fent-nos pensar en altres lesions més agressives. En un malalt
amb clínica infecciosa, una lesió consolidativa rodona ens pot fer pensar en pneumònia per:
Klebsiella pneumoniae
Streptococcis pneumoniae
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Legionella micdadei
Micobacterium tuberculosis
Fongs
3

• Consolidació localitzada
o Pneumònia
o Pneumònia organitzativa
o Contusió pulmonar
o Carcinoma bronquioloalveolar
o Limfoma
o Pneumònia eosinòfila (més freqüentment multifocal)
o TEP (hemorràgia / infart)
o ...
• Consolidació disseminada aguda
o Edema pulmonar
o Síndrome de Distress Respiratori de l’Adult (SDRA)
o Aspiració
o Pneumònia (immunodeprimitis)
Citomegalovirus (CMV)
Pneumocystis jiroveci
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumófila
o Hemorràgia pulmonar
S. de Goodpasture
Lupus eritematós sistèmic (LES)
Granulomatosi de Wegener
Coagulopaties
Hemosiderosi pulmonar
Anticoagulants
• Consolidació disseminada crònica
o Carcinoma bronquioloalveolar
o Limfoma
o Sarcoïdosi
o Proteïnosi alveolar
• Consolidació en “ales de papallona” o “ales de ratpenat” (“bat’s wing pattern”)
o Consolidació de distribució central, perihilar, que tendeix a respectar la perifèria del pulmó.
Edema
Pneumònia
• Aspirativa
• Pneumocystis jiroveci
Inhalació de tòxics
Proteïnosi alveolar
Hemorràgia pulmonar
Carcinoma bronquioloalveolar
Limfangitis carcinomatosa
Microlitiasi alveolar
Limfoma
Reaccions al·lèrgiques / fàrmacs
...
• Consolidació perifèrica / subpleural
menys freqüent
o Consolidació pulmonar amb una distribució regional que es podria considerar amb mirall
respecte de l’anterior, ja que tendeix a situar-se a la perifèria del pulmó, respectant les
porcions centrals.
Pneumònia organitzativa criptogenètica (NOC)
Pneumònia eosinòfila crònica (NEC)
S. de Churg-Strauss
Reaccions a fàrmacs
Contusió pulmonar
Infart pulmonar
Sarcoïdosi
Altres formes d’ocupació d’espai aeri:
A part de la clàssica lesió elemental d’ocupació d’espai aeri (nòdul acinar, de 6 a 8 mm), s’han descrit
d’altres que poden tenir una significació i diagnòstics diferencials diferents.
4

• Consolidació lobular
o Ocupació del lòbul pulmonar secundari (10 a 25 mm).
Pneumònia lobular (broncopneumònia)
• Es dóna en cas de pneumònies per microorganismes productors de
secrecions espesses, que s’estenen més al llarg de les vies aèries que pels
poros de Kohn.
o Estaphylococcus aureus
o Haemophilus influenzae
o Pseudomona aeruginosa
o Mycoplasma pneumoniae
Embolisme pulmonar (hemorràgia o infart)
• Extensió seguint la distribució vascular.
Malaltia pulmonar crònica
• Pneumònia eosinòfila
• Pneumònia organitzativa
• Carcinoma bronquioloalveolar
• Patró de “tree-in-bud” (“arbre en brot”)
o Nòduls centril·lobulars de 2
a 4 mm associats a
o Imatges lineals ramificades
Inicialment descrit en la infecció per
Mycobacterium tuberculosis, com a
signe indicatiu d’activitat de la
malaltia, posteriorment es va
acceptar que també es donava en
altres infeccions, i més tard s’ha
conegut que també es presenta en
altres malalties.
En general es descriu com signe de:
o Engruiximent de la paret bronquiolar.
o Dilatació bronquiolar (bronquiolèctasi).
o Impactació bronquiolar distal (bronquíols terminals i respiratoris) i acinar, per secrecions o
material fibròtic (aquest darrer aspecte de la descripció deixa clar que aquest signe no
solsament no és específic d’infecció, sinó que tampoc ho és d’activitat, ja que la impactació
bronquiolar pot ser crònica, per material fibròtic).
Causes reconegudes de patró d’arbre en brot:
o Infeccions.
Virus
Bactèries
Paràsits
Micobacteris
Fongs
o Malalties immunològiques.
Aspergil·losi broncopulmonar al·lèrgica
o Malalties congènites.
Fibrosi quística
S. de discinèsia ciliar (Kartagener, ...)
o Neoplàsies.
Papil·lomatosi laringotraqueobronquial juvenil
o Aspiració de substàncies irritants.
Secrecions orals infectades
Materials irritants (bari, ...)
o Idiopàtiques.
Asma
Bronquiolitis obliterant
• Infecció
• Malalties del col·lagen
• Inhalació de tòxics
• Trasplantament
o Moll de l’os, pulmó
Panbronquiolitis difusa (Asia -Japó-)
o Metàstasis endobronquial.
o Embolisme arterial tumoral.
5

Carcinoma gàstric
Carcinoma de mama
Sarcoma d’Ewing
Carcinoma renal
o Microangiopatia pulmonar tumoral trombòtica.
Extensa hiperplàsia fibrocel·lular de la íntima de les petites arteries i arterioles
pulmonars, induïda per microembòlies tumorals.
Veiem doncs que ni tan sols totes les causes son bronquials, ja que s’han descrit com a
causa de patró radiològic d’arbre en brot casos d’origen arterial, tant per impactació
“arteriolar” directe per cèl·lules tumorals metastàsiques, com per reacció intimal
d’arteries i arterioles en forma d’hiperplàsia fibrocel·lular induïda per microembòlies
tumorals (endarteritis carcinomatosa). És fàcil comprendre que això pugui ser així si
recordem que en l’arquitectura pulmonar els arbres bronquial i arterial discorren junts;
així doncs, el que la radiologia permet veure és l’afectació d’un compartiment anatòmic
distal, centril·lobular, tant si la lesió està en el seu component bronquial com vascular
(arterial).
COL·LAPSE PULMONAR
Sinònim d’atelèctasi.
Definició:
El terme atelèctasi ve del grec “Ateles Ektasis” que significa “expansió incomplerta”. És important recordar
això, ja que en ocasions hi ha la idea de que atelectasia, o col·lapse, indica manca complerta d’expansió del
pulmó, absència complerta d’aire, i això no és així, podem parlar de col·lapse quan el pulmó està
incomplertament expandit, i, per tant, hi hauran diferents graus de col·lapse. Aquesta pèrdua de volum
pulmonar normalment s’acompanya d’un augment de la seva densitat radiològica.
Classificació de les atelèctasis segons el mecanisme de producció:
• Atelèctasi obstructiva (per reabsorció)
o És la que es dóna quan distalment a una obstrucció
bronquial complerta (que no permet l’entrada d’aire) hi ha
una reabsorció de l’aire preexistent, amb la conseqüent
pèrdua de volum.
o Les causes poden ser molt variades, i de molt diferent
gravetat:
Carcinoma broncogènic
Cos estrany
Tap de moc (asma, ...)
Malposició de tub endotraqueal
• atelèctasi passiva (per relaxació)
o Per efecte massa (compressiu) d’aire o líquid en l’espai
pleural sobre el pulmó.
• Atelèctasi compressiva
o Variant de l’anterior.
o Efecte massa d’una lesió pulmonar sobre el pulmó veí.
Hiperinsuflació
Abscés
Tumor
• Atelèctasi cicatricial
o Pèrdua de volum per fibrosi pulmonar, que impedeix la seva expansió.
Localitzada (TBC crònica -lòbuls superiors-)
Difusa (fibrosi pulmonar)
6

• Atelèctasi adhesiva
o Per augment de la tensió superficial alveolar deguda a dèficit de surfactant de qualsevol
origen:
Anestesia general
Síndrome de Distress Respiratori de l’Adult (SDRA)
Isquèmia (TEP)
Radiacions
Classificació de les atelèctasis segons la seva extensió:
• Atelèctasi pulmonar
o Quan hi ha manca complerta d’expansió de tot un pulmó, radiològicament veurem un
“hemitòrax blanc”, i haurem d’intentar diferenciar entre un col·lapse complert i un vessament
pleural massiu, opacificant tot l’hemitòrax. Amb aquesta finalitat ens haurem de fixar en el
mediastí, per veure cap a quin costat està desplaçat, ja que això ens mostrarà en quina
direcció actua sobre ell el vector de força resultant de la patologia:
Si l’opacitat del hemitòrax es deu a un vessament pleural massiu, el mediastí serà
rebutjat cap al costat sa, airejat, ja que hi haurà un augment de volum, i de pressió,
en l’hemitòrax patològic que desplaçarà contralateralment al mediastí.
Si, pel contrari, l’opacitat del hemitòrax es deu a un col·lapse pulmonar complert, el
mediastí serà desplaçat cap al costat patològic, ja que la pèrdua de volum pròpia
del col·lapse generarà una pressió negativa que atraurà al mediastí.
1 2
1.- Vessament pleural massiu en l’hemitòrax
esquerre, desplaçant contralateralment al
mediastí.
2.- Col·lapse massiu del pulmó dret, atraient cap
a ell al mediastí.
• Atelèctasi lobar
o És el prototip de col·lapse pulmonar.
o Signes radiològics:
Signes directes
• Signes broncovasculars.
o Aquest terme fa referència a la
visualització de la trama
broncovascular del pulmó
inusualment “apretada”, amb les
línies que creuen l’aire pulmonar
aproximades entre si, com les
barnilles d’un ventall que va tancantse.
• Pèrdua d’aireació.
o Opacitat de vèrtex hilar.
• Desplaçament cissural.
Signes indirectes
Sèrie de signes secundaris a la pèrdua de volum d’un fragment de pulmó,
evidenciat pel desplaçament de “tot” el que l’envolta cap a ell, per anar a omplir el
“buit” deixat, i condicionat per la pressió negativa creada per aquest col·lapse.
• Elevació hemidiafragmàtica.
• Desplaçament mediastínic ipsilateral.
• Disminució de volum de l’hemitòrax.
o Retracció costal.
• Desplaçament hilar.
• Hiperinsuflació compensatòria del pulmó restant.
o En cassos crònics.
• En general ni hi haurà broncograma aeri, i això
seria un signe diferencial entre l’atelèctasi per
reabsorció i la consolidació pulmonar (p.e. en la
pneumònia).
7

• Sí que hi pot haver “broncograma líquid”, i aquest és un signe d’atelèctasi
obstructiva per TC (no en radiologia simple).
En aquests casos també serà d’aplicació el signe de la silueta, que ens pot servir, com a signe localitzador
que és, per diferenciar en projeccions pòsteroanteriors entre col·lapse de lòbul mig i inferior, ...
Signes amb nom propi
• Signe de la S de Golden.
o Típic de col·lapse obstructiu del lòbul superior dret, encara que les
seves troballes bàsiques es poden trobar en altres localitzacions:
Opacitat parenquimatosa amb límit parcialment còncau, a
la perifèria, degut a la pèrdua de volum pròpia del col·lapse.
Límit parcialment convex per la prominència causada per la
lesió central origen de l’obstrucció bronquial, generalment
un carcinoma.
• Signe de Luftsichel.
o La forma clàssica es troba en el col·lapse del lòbul superior
esquerre, encara que en la literatura també es troben descripcions
en el dret.
8

o Presència d’aire interposat entre la crossa aòrtica i una opacitat
pulmonar que correspon a col·lapse del lòbul superior esquerre.
Correspon a aire en el lòbul “inferior” que puja per ocupar el buit
creat pel col·lapse del lòbul superior.
• Signe del pic yuxtafrènic de Kattan.
o En casos de pèrdua de volum de lòbuls superiors podem veure un
aixecament diafragmàtic focal, en forma de pic agut que es
prolonga cranealment en una fina línia perpendicular al diafragma,
que s’ha comprovat correspon a una cissura accessòria
paracardiaca. La hiperinsuflació pulmonar basal conseqüència de la
pèrdua de volum superior, pot posar de manifest cissures
accessòries prèviament desconegudes.
• Atelèctasi segmentaria
o Pot ser difícil d’apreciar en radiologia simple.
o Signes radiològics:
Opacitat lineal.
Opacitat en cunya.
• Atelèctasi subsegmentaria
o També anomenada laminar, discoïdal o de Fleischner.
o S’associa amb la hipomovilitat diafragmàtica de qualsevol causa.
Dolor pleurític
Postoperatori
Hepatosplenomegàlia
Ascitis
o Signes radiològics:
Opacitat lineal perpendicular a la pleura perifèrica.
Gruix: 1-3 mm.
Longitud: 2-10 cm.
Predomini a les bases pulmonars.
• Atelèctasi rodona
o Forma especial i relativament poc freqüent d’atelèctasi, característicament associada amb la
malaltia pleural crònica, essent adjacent, per tant, a engruiximents pleurals i del greix
extrapleural, eventualment amb calcificacions de les fulles pleurals.
o Signes radiològics:
Massa esfèrica en els lòbuls inferiors.
Broncograma aeri.
Pseudocavitació (bombolles d’aire atrapat en el seu interior).
Cabdell broncovascular curvilini.
• Signe de la “cua de cometa”
9

¿Col·lapse obstructiu?
Davant d’un col·lapse pulmonar o lobar, una de les primeres preguntes que acostumem a fer-nos és si és
d’origen obstructiu o no, ja que a la pràctica clínica, la més freqüent, a l’hora que greu, causa de col·lapse
obstructiu, és el carcinoma bronquial. Així doncs, intentarem trobar signes radiològics que afavoreixin, o no,
la hipòtesi de col·lapse obstructiu.
A favor de lesió ocupant d’espai
o S de Golden.
Indica col·lapse pulmonar per massa central.
o Col·lapse pulmonar + vessament pleural.
Alta sospita de carcinoma broncogènic.
En contra de lesió ocupant d’espai
o Signe del bronqui obert.
Podem objectivar la permeabilitat de la via aèria (indica col·lapse perifèric).
o Signe de la doble lesió.
Si veiem dues àrees de col·lapse ens hem de preguntar si són explicables per una
única lesió obstructiva.
• Si és així, podem pensar que l’atelèctasi pot ser d’origen obstructiu (per
exemple col·lapse de lòbuls mig i inferior dret, explicables per lesió
obstructiva a nivell del bronqui intermediari).
• En cas negatiu hem de pensar que els col·lapses no són obstructius
(centrals), sinó perifèrics (per exemple col·lapse de lòbuls superior i inferior
dret, amb normalitat del mig: no hi ha una estructura bronquial l’obstrucció
de la qual ens expliqui aquest comportament del col·lapse).
10