Societat Catalana de Pediatria

Lamivudina en el tractament de l’hepatitis B crònica
Núria Roca-Cusachs, Dámaso Infante, Óscar Segarra,
Anna Fàbregas, Manolo Quintana, Anna Castelló,
Ramon Tormo
Hospital de la Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. El tractament d’infants amb hepatitis crònica pel virus de
l’hepatitis B (VHB) amb interferó alfa (INF) no ha ofert l’eficàcia esperada.
La lamivudina, potent inhibidor de la replicació del VHB, ha estat
utilitzada amb seguretat i eficàcia en adults. El nostre objectiu és valorar
l’eficàcia del tractament amb lamivudina en pacients afectats d’hepatitis
crònica per VHB.
Material i mètodes. Estudi prospectiu en el qual s’han inclòs 7 pacients
d’edats entre 6-13 anys que no havien rebut tractament previ amb INF.
Els criteris d’inclusió han estat: HBs Ag positiu > d’1 any, HBe Ag positiu,
anti-HBe Ac negatiu, VHD negatiu, HBV DNA (bDNA assaig) positiu
i transaminases > 1.3 vegades el valor normal. Als pacients inclosos se’ls
ha administrat lamivudina en solució a una dosi de 3 mg/kg, en dosi
única (màxim 100 mg), durant 12 mesos. S’ha valorat la resposta al
tractament, així com l’aparició de possibles mutacions a l’any de tractament
en la posició 204 del gen polimerasa YMDD (substitució de metionina
per valina o isoleucina).
Resultats. Nombre de pacients amb resposta virològica completa (RVC):
1 pacient. Normalització de transaminases sense RVC: 4 pacients. Millora
de transaminases sense RVC: 2 pacients. Pèrdua de l’HBsAg: 1 pacient.
Conclusions. Un any de tractament amb lamivudina és ben tolerat pels
infants i normalitza les transaminases, però en pocs casos s’aconsegueix
la paralització de la replicació viral. De la mateixa manera que en
els adults, hi ha un alt risc d’aparició de la mutació YMDD.
Epiploïtis com a causa poc descrita d’abdomen
agut no quirúrgic en pediatria
Z. Ibars, J. Bosch, A. Gairí, M. Pardina, A. Puig,
M. Plana, A. Fernàndez, M. Garcia-Garcia, AR. Gomà
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Introducció. La inflamació de l’apèndix epiploic és un procés inflamatori
originat en el teixit adipós intraabdominal que causa dolor abdominal
agut. Els apèndixs epiploics poden torsionar-se, inflamar-se o isquemitzar-se
de forma espontània i originen una clínica compatible amb abdomen
agut. Pot ser primària (relacionada amb sobrepès, traumatismes,
activitat física extenuant o àpats copiosos) o secundària (diverticulitis de
còlon). És una entitat freqüent en adults que en edat pediàtrica ha estat
poc descrita. També és conegut amb el nom d’apendagitis epiploïca.
Observació clínica. Presentem el cas d’un nen de 10 anys, sense antecedents
patològics d’interès excepte obesitat (índex de massa corporal:
24.97, percentil >P97) que debuta amb abdominàlgia de quatre dies
d’evolució a flanc dret, sense cap altra simptomatologia associada. Ingressa
per a observació i en hores posteriors focalitza el dolor a hipocondri
dret i apareixen signes d’irritació peritoneal. L’ecografia és normal
i en ser valorat per cirurgia es fa una TAC abdominal que confirma
el diagnòstic d’apendagitis epiploica. L’evolució és favorable amb tractament
antiinflamatori i repòs. El PPD practicat de rutina a l’ingrés és
positiu, però la detecció de Mycobacterium tuberculosis en esput i la
TAC toràcica són negatives. S’interpreta com a viratge tuberculínic
sense relació amb el procés actual i s’inicia tractament amb isoniacida.
Comentaris. 1. L’interès d’aquest cas rau en l’escassa descripció
d’aquesta patologia en la literatura pediàtrica. 2. El nostre pacient presentava
l’obesitat com a factor de risc. 3. La TAC mostra les imatges
ovoides de densitat greix característiques i l’ecografia pot ser normal
en fases inicials. 4. És important fer un diagnòstic no invasiu, ja que és
un procés autolimitat amb tractament conservador.
La nostra experiència amb la tècnica d’STEP
(allargament intestinal seqüencial escalonat)
J. Prat, M. Castañón, L. Krauel, J. Lerena, L. Saura,
E. Perich, L. Morales
Servei de Cirurgia Pediàtrica. Agrupació Sanitària Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.
Barcelona
Introducció. L’STEP és la darrera tècnica d’allargament intestinal descrita.
El propòsit d’aquest treball és compartir la nostra experiència
després de 3 casos.
Pediatria Catalana Any 2006 Volum 66 139
Resums
Casos clínics. Cas 1. Nadó de 32 setmanes afectat de gastròsquisi, amb
gairebé tots els intestins necròtics, només amb 20 cm d’intestí prim.
Després de l’allargament (Bianchi), als 9 mesos depenia de la nutrició
parenteral. Es va fer STEP, i es va aconseguir una longitud intestinal de
50 cm. Dos anys després es troba al percentil 10 de talla i pes, rep dieta
normal i obté suplements nocturns de nutrició parenteral (els quals
s’estan començant a interrompre).
Cas 2. Nadona preterme, afectada de gastròsquisi i remesa als 3 mesos
al nostre centre. Longitud intestinal total de 40 cm. Depenia de nutrició
parenteral i presentava alteració molt greu de la funció hepàtica. Amb
STEP es va assolir una longitud final de 50 cm. Malgrat que va començar
a tolerar dieta elemental poc després de la cirurgia, la funció
hepàtica va empitjorar. Els pares van refusar entrar en el programa de
trasplantament intestinal i la pacient morí poc després.
Cas 3. Nena de 6 anys que havia patit diversos episodis de distensió intestinal
i pseudooclusió. Estudis radiològics: nanses intestinals molt dilatades.
Antecedents: ECN amb resecció de 30 cm d’ili terminal i còlon
ascendent; als 4 mesos, nova resecció de 20 cm d’ili terminal a causa de
vòlvul per brida. Vam dissenyar un STEP per tal d’aconseguir l’efecte de
remodelatge (tapering) de les nanses més disteses. Nou mesos més tard
no ha tornat a presentar cap altre episodi de distensió similar.
Comentaris. L’STEP és una tècnica lògica d’allargament intestinal, més
fàcil que les alternatives clàssiques. És segura i té l’avantatge que permet
remodelar l’intestí i deixar-lo del calibre desitjat. L’STEP no és d’utilitat
només en casos d’intestí curt, sinó que pot beneficiar els pacients que
requereixin remodelatge intestinal prou llarg (com el nostre tercer cas)
en els quals una resecció de la zona afectada comprometria la capacitat
d’absorció intestinal.
La cremallera abdominal en el tractament de la
patología isquèmica intestinal en l’edat
pediàtrica
Josep Lluis Peiró, Gabriela Guillén, Josep Lloret,
Claudia Marhuenda, Javier Bueno, Vicenç Martínez-
Ibáñez
Departament de Cirurgia Pediàtrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Introducció. Les cremalleres abdominals s’han aplicat amb éxit en el
maneig de la pancreatitis necrotitzant a l’adult. No obstant això, molt
poques publicacions comenten el seu ús en l’edat pediàtrica. El sistema
de cremallera abdominal permet realitzar relaparotomies programades
per a revisió intestinal i diferents procediments quirúrgics.
Mètode. En els últims 3 anys, vam considerar necessària la inserció d’un
sistema de cremallera (EthiZip®, Ethicon) per al tractament de diversos
processos isquèmics abdominals en 4 nens (2 setmanes i 730g, 5 setmanes
i 3080g, 6 setmanes i 8 setmanes). S’han revisat aquests casos i la
seva evolució. Els criteris per a col·locar la cremallera van ser la troballa
quirúrgica de teixit de dubtosa viabilitat i la presència de lesions intestinals
amb alt risc de progressió. Després de crear un plànol entre múscul
i subcutani, es fixa la cremallera a la paret muscular amb sutura
irreabsorbible. La pell es deixa oberta. Posteriorment, es van realitzar
relaparotomies programades en la capçalera del pacient amb rentats
peritoneals cada 24-48 hores. Es van practicar diversos procediments
quirúrgics durant les revisions.
Resultats. Els diagnòstics van ser 3 vólvuls intestinals i una enterocolitis
necrotitzant greu. Tres d’ells havien estat intervinguts prèviament (1 a 5
vegades). A través de la cremallera es van realitzar diversos procediments
quirúrgics com tancament de perforacions i reseccions intestinals.
Es va precisar més d’una revisió en tots els casos (3 a 5) abans de considerar
el abdomen viable. La cremallera va poder retirar-se després
d’una mitjana de 13 dies (8 a 19). Tots van precisar altres intervencions a
posteriori, sense trobar-se cap complicació secundària a la col·locació de
la cremallera. Tots els pacients han sobreviscut i reben nutrició enteral.
Conclusions. Les cremalleres abdominals per a rentats peritoneals i relaparotomies
programades poden emprar-se sense risc en nens, fins i
tot en prematurs. Eviten repetides incisions i tancaments abdominals, i
reduïxen el risc quirúrgic al poder practicar-se en la capçalera del pacient
en la UCI, i reduir el temps operatori. Funcionen com drenatge
abdominal, evacuant substàncies citotòxiques i focus sèptics. La revisió
abdominal programada mitjançant un sistema de cremallera és una
eina útil en el maneig de processos isquèmics intestinals.