Volumen 15 Número 2 Abril-Junio 2010 - Centro Medico Nacional ...
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REVISTA DE ESPECIALIDADES<br />
MÉDICO-QUIRÚRGICAS<br />
Órgano oficial de difusión científica del ISSSTE<br />
VOLUMEN <strong>15</strong> • NÚMERO 2 • ABRIL-JUNIO 2O1O<br />
EDITORIAL<br />
49 Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana<br />
Carlos FAmáhile Cuevas<br />
ARTÍCULOS ORIGINALES<br />
Abordaje lateral directo, una buena opción en reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital<br />
Regional General Ignacio Zaragoza<br />
Ascensión Benítez Romero, Luis Alberto Pérez Méndez, Carlos Mejía Rehenes<br />
Perfil gerencia! de los directivas de los servicios de salud<br />
María Guadalupe Rítelas González, Blanca Pelcastiv Villafiierte<br />
Frecuencia del polimorfismo genético Xbal de la apolipoproteína B-IÜO en pacientes sinaloenses<br />
con litiasis vesicular. Estudio comparativo<br />
Jaime Alberto Sánchez Cuén, Rosalía Ramos Payan, Ana Beríha ¡rimo Cúbrales,<br />
Elsa Mari bel Aguilar Medina, Benjamín Quintero García, Samuel Tnijillo Bracamontes<br />
Características de la actividad sexual de los adultos mayores y su relación con su calidad de vida<br />
Rosa María Guadarrama, María Catalina Ortiz Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo,<br />
Alberto González Pedraza Aviles<br />
) Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crónica corticorresistente<br />
en niños en el <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE)<br />
Jorge Tomiliiih López Hernández, Rene Olalde Carmona, Pablo Eduardo Sen'iño Monroy<br />
¡OS CLÍNICOS<br />
87 Gran u lo matos is de Wegencr en niños: revisión a propósito de un caso<br />
Zarahí Vega Reyna, JacqueÜn Hernández Mendoza, José Fernando Huerta Romano,<br />
Moisés Salamanca García<br />
92 Enucleación de un odontoma compuesto mandibular. Comunicación de un caso clínico<br />
Diana Araceli Dávila Hernández<br />
97 Textiloma. Comunicación de un caso<br />
Oswaldo Cárdenas Gutiérrez, Antonio Rivera de la Vega, Leticia Domínguez Camocho,<br />
Rubicelia Espinal Brito<br />
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Periódica-UNAM,<br />
LILACS, ARTEMISA<br />
ISSN: 16657330
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Con el objetivo de impulsar la investigación en salud, presentar y discutir los<br />
resultados de los proyectos científicos, así como promover los trabajos en<br />
colaboración, la Dirección Médica<br />
C O N V O C A<br />
A todos los profesionales de la salud que laboran en el Instituto a participar en el<br />
Tercer Encuentro <strong>Nacional</strong> de Investigación<br />
y<br />
Premio <strong>Nacional</strong> de Investigación ISSSTE <strong>2010</strong><br />
El Tercer Encuentro <strong>Nacional</strong> de Investigación se llevará a cabo los días 4 y 5 de<br />
octubre de <strong>2010</strong> en la Ciudad de México. El evento estará conformado por conferencias<br />
magistrales y la presentación de los trabajos que concursaron para el premio.<br />
\l Premio <strong>Nacional</strong> de Investigación se entregará durante la ceremonia de clausura del<br />
Encuentro y consistirá en un reconocimiento en efectivo para los tres primeros lugares de<br />
cada área de investigación:<br />
1er lugar $25000.00<br />
2° lugar $<strong>15</strong>000.00<br />
3er lugar $10000.00<br />
Bases para participaren el premio:<br />
El personal de salud que labora en las áreas médicas y paramédicas podrá presentar trabajos de<br />
investigación en cualquiera de las siguientes áreas; Biomédica Básica, Clínica, Epidemiológica y<br />
Sistemas y Servicios de Salud<br />
Podrán participar trabajos:<br />
• Cuyo investigador responsable y primer autor sea personal de salud en servicio, de base o de confianza,<br />
del Instituto.<br />
• Originales, concluidos e inéditos en el momento de su inscripción.<br />
• Que se hayan realizado totalmente en el Instituto o en colaboración con otras instituciones académicas o<br />
del sector salud.<br />
• No podrán participar trabajos de investigación promovidos y financiados por la industria farmacéutica.<br />
Los trabajos deberán:<br />
• Tener la aprobación de los Comités de Investigación y de Ética de la unidad médica correspondiente y<br />
estar registrados en el Departamento de Investigación, de la Dirección Médica<br />
• Estar escritos en español, omitiendo el nombre de los autores. Deberá incluir las siguientes secciones:<br />
título del trabajo, seudónimo de autoría, resumen en media cuartilla, introducción, objetivos, material y<br />
métodos, resultados, discusión, conclusiones, referencias, consideraciones éticas.<br />
• Elaborarse en Word, en un disco compacto acompañado de una copia impresa inserta en sobre cerrado y<br />
etiquetado, con el titulo del trabajo y el seudónimo de! autor. En el paquete se incluirá otro sobre cerrado<br />
que contenga los datos completos del primer autor (número telefónico y correo electrónico), seudónimo<br />
utilizado en el trabajo, área en la que participa, número de registro del protocolo correspondiente, unidad<br />
deí ISSSTE donde se realizó el trabajo y nombres de los colaboradores.<br />
• Entregarse en las oficinas de! Departamento de Investigación, ubicadas en Av. San Fernando No. 547<br />
Edificio A, 1er piso, Col. Toriello Guerra, 14050 México, DF.<br />
• Fecha límite para la recepción de trabajos el 30de julio de <strong>2010</strong> a las 18:00 horas.<br />
• El investigador responsable deberá notificar al Jefe de Enseñanza e Investigación de su Unidad que está<br />
sometiendo su trabajo a concurso.<br />
El jurado estará conformado por distinguidos investigadores del ISSSTE y de la comunidad científica nacional, sus<br />
decisiones serán inapelables y se reserva el derecho de declarar desierto el premio. Los trabajos se evaluarán con<br />
base en su impacto y calidad metodológica.<br />
Para mayores informes comunicarse al Departamento de Investigación, a los teléfonos 56 06 54 09 y 54 47<br />
14 24 ext. 13035, o al correo electrónico investygenomica@issste.gob.mx
contacto con pacientes con infecciones<br />
respiratorias<br />
realices tas siguientes<br />
Lavarse las manos<br />
antes y después de<br />
revisar a un paciente<br />
y entre<br />
procedimientos, con<br />
abundante agua y<br />
jabón de preferencia<br />
líquido o §el<br />
antibacteriano.<br />
Manten<br />
ventilado tu<br />
lugar de<br />
trabajo y<br />
permite la<br />
entrada del<br />
sol.<br />
Vacunarse<br />
contra la<br />
Influenza<br />
cada año.<br />
No saludar<br />
de beso ni<br />
de mano<br />
Secar las manos<br />
con una toalla de<br />
pape! desechable,<br />
abrir la puerta del<br />
baño con la<br />
misma y tirar la<br />
toalla desechable<br />
en el bote de<br />
basura.<br />
Evita tocar ojos,<br />
nariz y boca sin<br />
antes haberte<br />
lavado las<br />
manos.<br />
Utilizar lentes o<br />
gogg/es, bata<br />
médica y guantes<br />
(no estériles) y<br />
cubreboca<br />
cuando se revisa<br />
a un paciente con<br />
síntomas<br />
respiratorios-<br />
www.gobiernofederal.gob.mx - www.salud.gob.mx<br />
Asegurar que<br />
todo el equipo<br />
reutilizable, sea<br />
esterilizado o<br />
desinfectado<br />
antes de ser<br />
usado con los<br />
pacientes.<br />
GOBIERNO<br />
FEDERAL<br />
Vivir Mejor
ISSSTE<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, ISSSTE<br />
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681)<br />
BD-Periódica-UNAM, LILACS, ARTEMISA<br />
ISSN; 16657330<br />
El contenido de esta revista puede consultarse en: www.nietoeditores.com.mx,<br />
www.imbiomed.com.mx, www.medigraphic.com, www.redalyc.com<br />
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)<br />
Director General<br />
Lie. Jesús Villalobos López<br />
Director <strong>Medico</strong><br />
De. Carlos Tena Tamayo<br />
Subdirector de Regulación y Atención<br />
Hospitalaria<br />
Dr. Miguel Iván Hernández Gutierre/<br />
Dra. Norma Cruz Sánchez<br />
Dr. Rafael Navarro Menescs<br />
Dr. Ricardo Juárez Ocaña<br />
Dr. Antonio Zarate Méndez<br />
Dr. Félix Octavio Martínez Alcalá<br />
QFU Ma. Guadalupe Ernestina González<br />
Yáñez<br />
Dr. David Aguilar Medina<br />
C Silvia Avila García<br />
Dr. Luis Beltrán Lagunes<br />
Dr. Jesús Luna Avila<br />
Dr. Carlos Hduardo Centurión Vigil<br />
Dr. Luis Antonio Día/ Gerard<br />
Dr. Luis Dávila Maldonado<br />
Dr. Juan Carlos Falcón Martínez<br />
Dr. SiegIVied Fituieroa Harkoxv<br />
Dr. Jaime G de la Garza Salazar<br />
Dr. Manuel Hernández Sala/.ar<br />
Dr. Emilio Montes Núñez<br />
Dr. Abelardo Meneses García<br />
Neuropsic. Lrika Meza Dávalos<br />
Dr. Rene (jarcia Sanche/<br />
Dr. Sergio Sauri Suárcz<br />
Dra. Alma Vergara López<br />
Dr. Ernesto Sahagún Flores<br />
Dra. Martha Eunice Rodríguez Arellano<br />
Dr. Luis Guillermo Mcnehaca Ramos<br />
Consejo editorial<br />
Editor en Jefe<br />
Dra. Aura Brazo Valle<br />
Coeditores<br />
Dra. Silvia García<br />
Dr. Manuel A López Hernández<br />
Dr. Mauricio Di Silvio López<br />
M en C J Vicente Rosas Barrientes<br />
Editores en inglés<br />
Dr. Juan Lucino Castillo<br />
Dr. Armando Torres Gómez<br />
Hospital General Dr. Darío Fernández, ISSSTE<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
Hospital Regional I" de Octubre, ISSSTE<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTL<br />
Hospital Reginal Lie. Adolfo López Mateos<br />
Comité editorial<br />
Hospital General Dr. Francisco Galindo Oehoa, ISSSTE.<br />
Coahuila<br />
Clínica Hospital Dr. Ismael Vázquez Ortiz, ISSSTE, Ouerétaro<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
Clínica de Medicina Familiar Gustavo A Madero, ISSSTB<br />
Clínica de Medicina Familiar Ignacio Chave?, ISSSTE<br />
Clínica de Medicina Familiar Marina <strong>Nacional</strong>, ISSSTE<br />
Hospital General Tacuba, ISSSTE<br />
Instituto <strong>Nacional</strong> de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador<br />
Zubirán<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
Instituto <strong>Nacional</strong> de Cancerologia<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
Hospital General Fernando Ouiroz, ISSSTF,<br />
Instituto <strong>Nacional</strong> de Canecrologia<br />
CMN 20 de Noviembre. ISSSTE<br />
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE<br />
Hospital Regional Valentín Gómez Farías<br />
Hospital Regional Lie. Adolfo López Mateos<br />
Hospital Regional Monterrey
ISSSTE<br />
<strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-junio, <strong>2010</strong><br />
EDITORIAL<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas<br />
ISSSTE<br />
CONTENIDO CONTENTS<br />
49 Algunas opiniones en torno a la resistencia<br />
bacteriana<br />
Carlos FAmábile Cuevas<br />
ARTÍCULOS ORIGINALES<br />
53 Abordaje lateral directo, una buena opción en<br />
reemplazo total de cadera. Experiencia en el<br />
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza<br />
Ascensión Benitez Romero, Luis Alberto Pérez<br />
Méndez, Carlos Me/Ya Rohenes<br />
59 Perfil gerencial de los directivos de los servicios<br />
de salud<br />
María Guadalupe Ruelas González, Blanca Pelcastre<br />
Villafuerte<br />
65 Frecuencia del polimorfismo genético Xbal de<br />
la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses<br />
con litiasis vesicular. Estudio comparativo<br />
Jaime Alberto Sánchez Cuén, Rosalio Ramos<br />
Payan, Ana Bertha trineo Cabra/es, Elsa Maribel<br />
Aguilar Medina, Benjamín Quintero García,<br />
Samuel Trujillo Bracamontes<br />
72 Características de la actividad sexual de los<br />
adultos mayores y su relación con su calidad<br />
de vida<br />
Rosa María Guadarrama, María Catalina Ortiz<br />
Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo,<br />
Alberto González Pedraza Aviles<br />
EDITORIAL<br />
49 Some opinions about bacterial resistance<br />
Carlos F Amábile Cuevas<br />
ORIGINAL ARTICLES<br />
53 Direct lateral approach, a good option in the<br />
hip total replacement. Experience at Regional<br />
Hospital General Ignacio Zaragoza<br />
Ascensión Benitez Romero, Luis Alberto Pérez<br />
Méndez, Carlos Mejía Rohenes<br />
59 Management-profile of health services' directo<br />
rs<br />
María Guadalupe Ruelas González, Blanca Pelcastre<br />
Villafuerte<br />
65 Frequency of genetic polimorphism Xbal<br />
of apolypoprotein B-100 in patients from<br />
Sinaloa with gallstones. A comparative<br />
study<br />
Jaime Alberto Sánchez Cuén, Rosalio Ramos<br />
Payan, Ana Bertha Irineo Cabrales, Elsa Maribel<br />
Aguilar Medina, Benjamín Quintero Garda,<br />
Samuel Trujillo Bracamontes<br />
72 Characteristics of the sexual activity of elderly<br />
and its relation with life-quality<br />
Rosa María Guadarrama, María Catalina Ortiz<br />
Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo.<br />
Alberto González Pedraza Aviles<br />
REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS es una publicación científica del Instituto de Seguridad y Servicios<br />
Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicación trimestral editada por la Dirección Médica del ISSSTE: Av. San<br />
Fernando 547, edificio A, 1" piso, colonia Toriello Guerra. CP 14070. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong> (abril-junio), volumen <strong>15</strong>, número<br />
2, páginas 49-100. Registrada ante el Instituto <strong>Nacional</strong> del Derecho de Autor (Dirección de Reservas de Derechos): 04-2001-<br />
071312455300-102. Publicación realizada, comercializada y distribuida por Edición y Farmacia, SA de CV. Domicilio de la publicación:<br />
Calle E manzana 8 número 1. colonia Educación, CP 04400, México, DF. Tel.: 5678-2811, fax. 5544-3225. El contenido<br />
de todos los artículos que se publican en la Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas es responsabilidad absoluta de sus<br />
autores Impresa en: Roma Color. SAde CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, México, DF, CP 08650.<br />
El contenido de esta revista puede consultarse en: www.nietoeditores.com.mx<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abril-junio. <strong>2010</strong>
80 Tratamiento con micofenolato de mofetilo de 80<br />
la glomerulonefritis crónica corticorresistente<br />
en niños en el <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> 20 de<br />
Noviembre (ISSSTE)<br />
Jorge Tonatiuh López Hernández, Rene Olalde<br />
Carmona, Pablo Eduardo Serviño Monroy<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
87 Granulomatosis de Wegener en niños: revisión 87<br />
a propósito de un caso<br />
Zara/?/ Vega Reyna, Jacquelin Hernández Mendoza,<br />
José Fernando Huerta Romano, Moisés<br />
Salamanca García<br />
92 Enucleación de un odontoma compuesto man- 92<br />
dibular. Comunicación de un caso clínico<br />
Diana Araceli Dávila Hernández<br />
97 Textiloma. Comunicación de un caso 97<br />
Oswaldo Cárdenas Gutiérrez, Antonio Rivera de<br />
la Vega, Leticia Domínguez Camacho, Rubicelia<br />
Espinal Brito<br />
Contenido<br />
Treatment with mycophenolate mofetil of resistant<br />
to steroids, chronic glomerulonephritis in<br />
children assisted at National Medical Center 20<br />
de Noviembre (ISSSTE)<br />
Jorge Tonatiuh López Hernández, Rene Olalde<br />
Carmona, Pablo Eduardo Serviño Monroy<br />
CLINICAL CASES<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abril junio, <strong>2010</strong><br />
Wegener's granulomatosis in children: a review<br />
about a case<br />
Zarahí Vega Reyna, Jacquelin Hernández Mendoza,<br />
José Fernando Huerta Romano, Moisés<br />
Salamanca García<br />
Enucleation of mandibular complex odontoma.<br />
A report of a clinícal case<br />
Diana Araceli Dávila Hernández<br />
Textiloma. A report of a case<br />
Oswaldo Cárdenas Gutiérrez, Antonio Rivera de<br />
la Vega, Leticia Domínguez Camacho, Rubicelia<br />
Espinal Brito
Perspectiva editorial de la Revista de Especialidades<br />
Médico-Quirúrgicas<br />
Dr. Antonio Torres Fonseca. Dirección Médica, Subdirección de Regulación y Atención<br />
Hospitalaria, Departamento de Investigación<br />
<strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-junio, <strong>2010</strong>.<br />
Editorial<br />
Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana<br />
La resistencia bacteriana es un problema muí ti factorial tan<br />
grave que un solo organismo, el estafilococo dorado, resistente<br />
a la rneticilina causa en Estados Unidos más muertes que el<br />
SIDA y tiene implicaciones en los gastos hospitalarios y en<br />
las pérdidas del sector productivo.<br />
Debido a que este fenómeno es prevenible, puede evitarse, y<br />
de no ser así, la resistencia bacteriana continuará en aumento:<br />
además, por el momento no existen nuevos antibióticos en<br />
perspectiva ni interés en desarrollarlos, con lo cual corremos el<br />
riesgo de quedarnos<br />
sin arsenal<br />
antimicrobiano.<br />
El médico está<br />
capacitado para<br />
la relación personal,<br />
uno a uno,<br />
con su paciente,<br />
pero no para ver más allá de las imbricadas consecuencias epidemiológicas<br />
que desata con el simple ejercicio de prescribir<br />
un antibiótico, riesgo que hay que correr solamente cuando<br />
sea totalmente necesario.<br />
La resistencia del estafilococo dorado es un problema mundial<br />
de salud pública; sin embargo, el problema se acentúa más en<br />
los países en vias de desarrollo. A! abuso de los antibióticos,<br />
que es frecuente en todas partes, se suman la falta de servicios<br />
médicos, la mala urbanización, los antibióticos de mala calidad, el<br />
hacinamiento y la falta de recursos económicos de los hospitales<br />
públicos, entre muchísimos otros factores. La mayor resistencia<br />
de los principales patógenos, comunitarios y nosocomiales, de<br />
Latinoamérica es la de los patógenos de México, y muy probablemente,<br />
esta resistencia sea de las más altas del mundo.<br />
Artículos originales<br />
Abordaje lateral directo, una buena opción en el reemplazo<br />
total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General<br />
Ignacio Zaragoza<br />
Actualmente, la artroplastia total de cadera sigue siendo la<br />
mejor solución para recuperar la función articular.<br />
La afección más común para realizar una artroplastia total de<br />
cadera es la artrosis primaria grave.<br />
Para justificar el reemplazo total de cadera, el dolor debe ser<br />
resistente a medidas conservadoras, como medicación con<br />
antiinflamatorios no esferoides, reducción de peso, actividad<br />
restringida y uso de soportes.<br />
El éxito del procedimiento<br />
se basa en<br />
la experiencia del<br />
cirujano con el abordaje<br />
que utiliza, en<br />
el conocimiento que<br />
tenga del abordaje,<br />
en la habilidad con<br />
que maneja la vía,<br />
en la resistencia y<br />
fijación ósea del material y en la distribución de la carga<br />
durante el acto operatorio, así como en la determinación del<br />
límite de resistencia trabecular para que se mantengan fijos los<br />
implantes artificiales y sus altos coeficientes de fricción.<br />
Se describen varios tipos de abordajes quirúrgicos, como el<br />
anterior, el posterior, el transtrocantcrico, el an tero lateral, el<br />
posterolateral y el lateral directo.<br />
En este estudio se describe la experiencia de cómo, durante<br />
tres años, se operó con abordaje lateral directo a 47 pacientes<br />
del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza.<br />
Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud<br />
Los sistemas de salud de México, respecto a la aplicación<br />
de los avances de las ciencias gerenciales, nunca han estado<br />
a la par de la empresa<br />
productiva.<br />
Las políticas del Plan<br />
<strong>Nacional</strong> de Desarrollo<br />
y la descentralización<br />
de los servicios de salud<br />
han generado la<br />
reorganización de los procesos gercnciales en el sector salud.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-junio, <strong>2010</strong>
La prioridad es formar personal cuya capacitación se base en<br />
perfiles gerenciales directivos para que el personal sea capaz<br />
de gestionar, planear, programar y ejecutar. Esto en virtud de<br />
que el personal tendrá que asignar recursos, jerarquizar enfermedades<br />
y diseñar e implantar programas específicos. Por<br />
ello, se requiere que el personal reciba capacitación basada en<br />
perfiles gerenciales directivos para que tenga conocimientos y<br />
habilidades (indispensables) para dirigir los servicios de salud<br />
del país y para solucionar los problemas de tales servicios.<br />
Frecuencia del polimorfismo genético Xhal de la apolipoproleína<br />
B-100 en paciente» sinalocnses con litiasis<br />
vesicular. Estudio comparativo<br />
La colelítiasis es una enfermedad que se distingue por la<br />
formación de cálculos en la vesícula biliar. Aproximadamente<br />
90% de los casos de colecistitis aguda se asocian con colelitiasis,<br />
cuya causa se debe a varios factores, entre los que se<br />
encuentran los factores genéticos, como los polimorfismos asociados<br />
con las apolipoprotcínas: la Apo B-100 se sintetiza en<br />
el hígado y la Apo B<br />
es la única que se ha<br />
encontrado como<br />
receptor específico<br />
en la superficie de<br />
la célula hepática.<br />
Se ha observado<br />
que el polimorfismo<br />
Xbal de la Apo<br />
B-100 determina<br />
las concentraciones<br />
séricas de colesterol;<br />
al gen de la Apo B, que está situado en el cromosoma<br />
2, se le han atribuido muchas mutaciones y polimorfismos,<br />
entre los cuales se encuentran los cambios de aminoácidos;<br />
estas alteraciones e interferencias reducen la afinidad entre<br />
las lipoproteínas de baja densidad y el receptor e interfieren<br />
en las concentraciones de lípidos sanguíneos.<br />
Con base en los diferentes reportes de estudios transversales<br />
comparativos, sin aplieabilidad o inferencia debido a que los<br />
pacientes no eran similares, y en vista de que en América no<br />
se encontraron estudios de investigación clínica similares,<br />
se realizó este estudio -entre la población mexicana del<br />
estado de Sinaloa- con el fin de comparar la frecuencia<br />
del polimorfismo genético Xhal de la Apo B-100 entre<br />
pacientes con litiasis vesicular por colesterol y sujetos sin<br />
litiasis vesicular.<br />
En el mundo se han hecho pocos estudios que se refieran al<br />
polimorfismo genético Xbal de la Apo B-100.<br />
Características de la actividad sexual de los adultos mayores<br />
y su relación con su calidad de vida<br />
La necesidad de interacción, de intimidad y de afecto de una<br />
persona no termina en la vejez; los ancianos se distancian<br />
de su propio cuerpo porque la sociedad impone que en la<br />
vejez, como en la infancia, la sexualidad debe ser ignorada;<br />
sin embargo, en las últimas décadas se ha observado un<br />
cambio radical respecto<br />
a la sexualidad, lo que ha **<br />
permitido que más adultos<br />
mayores busquen consejo<br />
y tratamiento contra sus<br />
disfunciones sexuales.<br />
En la orientación que reci- )<br />
ben se les hace ver que los<br />
cambios que experimentan<br />
en su función sexual son de -*<br />
tipo fisiológico y, por tanto, deben observarlos como normales.<br />
Por lo anterior, el objetivo de este estudio es conocer la frecuencia,<br />
el tipo, la calidad y otras características de la actividad sexual<br />
del adulto mayor con el fin de asociar los datos resallantes con<br />
algunas variables sociodemográficas de esta población, así como<br />
con su calidad de vida relacionada con la salud.<br />
Tratamiento con micoíenolato de mot'etilo de la glomerulonefritis<br />
crónica corticorresistente en niños en el <strong>Centro</strong><br />
Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE)<br />
La glomerulonefritis crónica es la expresión histológica de las<br />
enfermedades que afectan exclusivamente al riñon (primarias)<br />
o que son parle de un trastorno sistémico (secundarias).<br />
El daño histológico de la glomerulonefritis crónica, primaria<br />
o secundaria, es resultado de la actividad inmunitaria celular<br />
o humoral; por tanto, el tratamiento con antiinflamatorios<br />
esteroides y agentes citotóxicos (ciclofoslámida y azatioprina)<br />
está dirigido a suprimir tal actividad.<br />
El micofcnolato de mofetilo es un inhibidor selectivo porque<br />
inhibe la proliferación<br />
de Hnfocitos T y B y<br />
porque suprime la formación<br />
de anticuerpos<br />
y la glucosilación de<br />
las moléculas de adhesión.<br />
La respuesta<br />
al micofenolato de<br />
mofetilo, como alternativa para tratar la glomerulonefritis<br />
crónica mullirresistente a inmunosupresores, se valora mediante<br />
la determinación de la proteinuria; aunque no existió<br />
una remisión completa de ésta, sí se observó una disminución<br />
evidente de la intensidad, que tiene relación directa con la<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
velocidad de progresión de la enfermedad. La justificación<br />
para prescribir el micofenolato de mofetilo, aun sin lograr una<br />
remisión completa, es la disminución de la intensidad de la<br />
proleinuria y la remisión de la enfermedad si se mantiene hasta<br />
por tres años el tratamiento con micofenolato de mofetilo.<br />
Este es el resultado de la experiencia de tratar, en el <strong>Centro</strong><br />
Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre, a pacientes con glomerulonefritis<br />
crónica corticorrcsistcntc.<br />
Casos clínicos<br />
(¡ranulomatosisdeWegencren niños: revisión a propósito<br />
de un caso<br />
En 1936 Wegener describió por primera vez esta enfermedad,<br />
cuya causa es desconocida. Es una afección que se distingue<br />
por vasculilis, inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos<br />
y que provoca isquemia distal en los órganos y territorios irrigados<br />
por dichos vasos. Afecta principalmente las vías aéreas<br />
superiores, los pulmones y los ríñones, y como una enfermedad<br />
sistcmica altamente polimorfa, afecta los ojos, las articulaciones<br />
y la piel. Puede padecerse en cualquier etapa de la vida, desde<br />
los 6 hasta los 92 años, y la media es de 41 años.<br />
La granulomalosis de<br />
Wegener se manifiesta<br />
Senos nasales<br />
en hombres y mujeres<br />
en una relación de 1.7<br />
Vía aérea<br />
Pulmones<br />
(hombres) a 1 (mujeres)<br />
y es más común en<br />
la raza blanca. Cuando<br />
se diagnostica, la<br />
afectación (síntomas<br />
nasosinusales) es en la<br />
Ríñones<br />
vía respi ratoria superior<br />
en 92% de los casos; en<br />
niños es frecuente que se complique con estenosis subglótica y<br />
deformidad nasal (4S%); el estudio histopatológico es el patrón<br />
de referencia para diagnosticar esta enfermedad.<br />
Enucleación de un odontom» compuesto mandibular. Comunicación<br />
de un caso clínico<br />
Los tumores odontogcnicos son lesiones exclusivas de los<br />
maxilares y se originan en el tejido asociado con el desarrollo<br />
del diente.<br />
Uno de los tumores más frecuentes es el odontoma, que representa<br />
más de 50% de los tumores odontogcnicos; la lesión<br />
puede descubrirse, en pacientes con edades entre la primera y la<br />
segunda décadas de la vida, por un diente que no hizo erupción<br />
en el tiempo previsto o por el abombamiento de las corticales<br />
óseas del maxilar superior o de la mandíbula. Se manifiesta con<br />
mayor frecuencia en el área de incisivos y caninos del maxilar<br />
superior y eon menor frecuencia en las zonas anteroinferior<br />
y posteroinferior<br />
de la mandíbula, y<br />
de acuerdo con la<br />
clasificación de la Organización<br />
Mundial<br />
de Salud, se reconocen<br />
dos tipos: el odontoma<br />
compuesto y el odonloma<br />
complejo.<br />
Se describe el caso<br />
de un paciente de 12 años de edad, quien fue atendido en<br />
el servicio de Ortodoncia de la Clínica de Especialidades<br />
Dentales Dr. Honorato Villa Acosta (ISSSTB); el paciente fue<br />
referido de la Unidad de Medicina Familiar con diagnóstico<br />
de hipoplasia de maxilar superior y no tenía antecedentes de<br />
enfermedades sistémicas o de alergias a medicamentos.<br />
Textiloma. Comunicación de un caso<br />
Textiloma es el termino acuñado para describir una masa<br />
compuesta por una matriz de algodón y la fibrosis que la<br />
rodea. La incidencia se desconoce, pero se ha reportado 1 en<br />
100 a 3,000 intervenciones quirúrgicas y 1 en 1.00(1 a 1,500<br />
operaciones intraabdominales; los ¡actores de riesgo asociados<br />
son operaciones quirúrgicas de urgencia, pacientes con índice<br />
de masa corporal elevado y operaciones con cambios en la<br />
técnica quirúrgica.<br />
El textiloma es poco<br />
[recuente, pero siempre<br />
implica consecuencias<br />
médicas y legales potencialrnente<br />
peligrosas.<br />
Ante una evolución<br />
posoperatoria atípica<br />
debe considerarse la posibilidad<br />
de que haya un<br />
lextiloma. Una radiografía<br />
simple del abdomen -por lo menos dos proyecciones es un<br />
estudio rápido, sencillo y poco costoso que facilita el diagnóstico<br />
en los casos en que exista la posibilidad de que haya un textiloma.<br />
Los tiempos descritos para encontrarlos varían, ya que pueden<br />
localizarse desde el primer día hasta 30 años después.<br />
En 90% de los casos la identificación de un cuerpo extraño se<br />
realiza mediante radiografías simples de rayos X.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2);49-52<br />
Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana<br />
La resistencia bacteriana es. probablemente,<br />
un "problema de percepción", como dicen<br />
que es la violencia desenfrenada que azota el<br />
país de unos años a la fecha; pero no porque<br />
creamos que se trata de un problema mayor de lo que<br />
realmente es, sino todo lo contrario. Para el médico (al<br />
menos para el médico general inglés).' la resistencia es<br />
un tema que abordan las revistas medicas, pero que no le<br />
ha locado a él personalmente; como las cucarachas, que<br />
nunca son nuestras sino que vienen de la casa de junto.<br />
La resistencia es algo como subir de peso: es un ascenso<br />
gradual del que no nos percatamos salvo cuando la ropa<br />
ya no nos queda, y nos sorprende cuando un conocido<br />
al que no hemos visto en 10 años nos dice: "¡pero cómo<br />
has engordado!" No hay que dejarnos engañar: un solo<br />
organismo resistente, el estafilococo dorado resistente<br />
a meticilina (MRSA) causa más muertes que el SIDA<br />
en Estados Unidos —alrededor de 19.000 al año— y<br />
cuesta miles de millones de dólares en gastos hospitalarios<br />
mayores y en pérdida de productividad, al menos<br />
en los países en los que se miden estos aspectos.2 La<br />
resistencia tiene otras dos facetas tristes: una, que hubiésemos<br />
podido prevenir, si tan sólo hubiéramos tomado a<br />
Darwin en serio; y otra, que no hay nuevos antibióticos<br />
en perspectiva ni existe interés en desarrollarlos por<br />
parte de las farmacéuticas, así que nos quedaremos sin<br />
arsenal antimicrobiano si la resistencia sigue creciendo<br />
al ritmo actual. Ya otro burócrata, WilUam H. Stewart,<br />
cirujano de Hstados Unidos, tenía problemas de percepción:<br />
en 1969, poco antes de abandonar el cargo, dijo<br />
que "era tiempo de cerrar el libro de las enfermedades<br />
infecciosas1", perdiendo una valiosa oportunidad para<br />
permanecer callado.<br />
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Htliioriül<br />
Los antibióticos son fármacos sociales. A diferencia<br />
de los demás medicamentos que sólo afectan al paciente,<br />
sea para bien o para mal, los antibióticos alteran<br />
las poblaciones bacterianas. Primero, la microbiota<br />
(o "flora" bacteriana, un término arcaico, porque las<br />
bacterias no son plantas) se modifica sustancialmente y<br />
se seleccionan de entre ella las variedades menos susceptibles.<br />
Hstas escapan del paciente, fundamentalmente<br />
al drenaje
Editorial<br />
Pero, ¿de dónde sale la resistencia? Hay varias<br />
posibles respuestas a la pregunta. Primero, hay que<br />
considerar que la ma>or parle de los antibióticos son<br />
productos de origen bacteriano: aminoglueósidos.<br />
macrólidos. tetraciclinas, cloranfcnicol, glucopéptidos<br />
e incluso los belalaclámieos han sido producidos y<br />
liberados al medio ambiente por las bacterias del suelo<br />
mucho antes de que el ser humano perdiera el rabo y se<br />
bajara de los arboles, listas bacterias productoras, y sus<br />
vecinas cercanas, son necesariamente resistentes, y los<br />
mecanismos subyacentes los encontramos, idénticos en<br />
muchos casos, en las bacterias que boy nos causan infecciones.4<br />
También hay que considerar que las bacterias<br />
son abundantísimas: cada uno de nosotros trae consigo<br />
alrededor de un kilogramo de bacterias, algo en el orden<br />
de entre 20 y 100 millones de millones de bacterias; y en<br />
el planeta se calcula que hay 5 x 101" (que es un cinco<br />
seguido de 30 ceros, o sea, cinco millones de trillones).<br />
Asi, no es difícil imaginar que unas cuantas mu ten y se<br />
hagan resistentes a algún antibiótico. Y aquí es donde<br />
entra Díirwin: con una presión sclecíiva dramática, prescribimos<br />
antibióticos por toneladas, tanto en la clínica<br />
como para la avicultura, la ganadería y hasta para los<br />
campos de golf; así, die/mamos primero a las bacterias<br />
sensibles, dejando sólo a las resistentes: y con su rapidez<br />
para multiplicarse, en pocos días la población die/mada<br />
es reemplazada por una totalmente resistente. Pero las<br />
bacterias tienen otras habilidades que sorprenderían al<br />
mismo Darwin. Aunque se ha corroborado incluso en<br />
mamíferos, la llamada transferencia genética horizontal<br />
es cotidiana entre las bacterias."1 Es imposible describir<br />
en detalle este fenómeno biológico en tan corlo espacio,<br />
por lo que un ejemplo burdo deberá ser suficiente:<br />
imagine el lector que, por el solo hecho de estar junto a<br />
otras personas, digamos en un cine o en una conferencia,<br />
al término de ese evento hubiese adquirido la estatura<br />
o el color de ojos de su vecino de asiento. Lso hacen<br />
cotidianamente las bacterias: al compartir espacios, por<br />
ejemplo el intestino de una persona, pueden intercambiar<br />
información genética, adquiriendo en muchas ocasiones<br />
los determinantes de resistencia o virulencia que tantos<br />
problemas clínicos causan. Usía transferencia permite a<br />
las bacterias evolucionar a ritmos muy acelerados, y es<br />
un buen sustituto de la reproducción sexual para estos<br />
efectos. I;,s así como los genes de resistencia de bacte-<br />
rias productoras de antibióticos, como Sfreptomyccs, se<br />
encuentran en Pseudomonas', o de bacterias comensales,<br />
como Streptocoí'cus w/7/.v, hallan su camino hasta el<br />
neumococo.<br />
La resistencia es un problema mundial de salud pública;<br />
pero lo es más en los países "en vías de desarrollo".(1<br />
Al abuso de ios antibióticos (al que. por cierto, contribuye<br />
mínimamente la satanizada auloprescripción) que es<br />
prevalente en todas partes, se suma la falta de servicios<br />
médicos (un informe oficial reciente señalaba que 45<br />
millones de mexicanos no tienen acceso a los servicios<br />
de salud, lo que el secretario del ramo corrígió diciendo<br />
que "sólo eran I 5 millones1') y sanitarios, la mala urbanización,<br />
los antibióticos de mala calidad, el hacinamiento<br />
y la carencia de recursos en los hospitales públicos, y<br />
muchísimos otros factores. Además, en México se tomaron,<br />
hasta hace tres o cuatro años, más antibióticos per<br />
cajilla (dosis diarias definidas porcada 1,000 habitantes<br />
por día) que en cualquier otro país de Latinoamérica.7<br />
La suma de lodos estos factores hace que en México, la<br />
prevalencia de resistencia de los principales patógenos,<br />
comunitarios y nosocomiales, sea la mayor de la región<br />
y, muy probablemente, se encuentre entre las más altas<br />
del mundo."El costo en morbilidad, mortalidad y en pesos<br />
no se ha calculado, pero no hay razón para suponer<br />
que sea menor al de otros países con el mismo número<br />
de habitantes, lo que lo pondría en decenas de miles de<br />
muertos y centenas de millones de dólares por año. Y es<br />
necesario puntualizar: esas cifras NO descenderán con el<br />
consumo prudente de los antibióticos; lo más que podemos<br />
hacer a estas alturas es atenuar el rápido crecimiento<br />
de la resistencia y de sus costos.<br />
El alarmismo y la mala información, como quedó<br />
claro con el brote de influenza del año pasado, no conducen<br />
a nada útil. Lstc breve artículo no pretende insinuar<br />
que debido a la resistencia, regresaremos a las grandes<br />
pandemias que diezmaron a la población humana en la<br />
F.dad Media. Retomemos el ejemplo inicial del aumento<br />
de peso: las probabilidades decaer fulminado por la obesidad<br />
son minúsculas, pero los riesgos de contraer una<br />
enfermedad peligrosa se elevan, la esperanza y la calidad<br />
de vida disminuyen, y los costos, desde la adquisición de<br />
ropa más holgada hasta muebles más resistentes, crecen.<br />
Así es la resistencia: las infecciones comunitarias se<br />
prolongan, y en consecuencia aumenta la posibilidad<br />
50 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
de contagio, lo mismo que el riesgo de complicaciones<br />
y el costo de los tratamientos; esto, llevado al ambiente<br />
nosocomial, incrementa sensiblemente la probabilidad<br />
de morir (en 30%, según los europeos), extiende el<br />
tiempo de hospitalización (y con ello eleva el riesgo de<br />
una nueva infección nosocomial), y multiplica el costo<br />
y la toxicidad de los antibióticos necesarios. Nada de<br />
esto es una cuestión de percepción, y todos tenemos que<br />
hacer algo para evitarlo.<br />
¿Qué se puede hacer, desde la trinchera médica, para<br />
disminuir la velocidad con la que crece la resistencia'?<br />
Van, a continuación, 10 propuestas, ninguna original del<br />
autor, y muchas demasiado obvias: I) administrar antibióticos<br />
sólo cuando sea necesario, no en enfermedades<br />
no inlecciosas, no en infecciones no bacterianas, no en<br />
infecciones bacterianas de alivio espontáneo, no en profilaxis<br />
(con excepción de las situaciones niayoritariamente<br />
quirúrgicas, donde se ha demostrado beneficio). 2) Elegir<br />
el antibiótico adecuado, cuidando que el espectro, las<br />
concentraciones plasmáticas y tísulares y el equilibrio<br />
coslo-beneticio (que incluye la seguridad) sean exactamente<br />
lo necesario. 3) Elegir la dosis idónea, tanto en<br />
periodicidad como en duración del tratamiento, además<br />
de hacer lo posible por ajustaría al peso del paciente y<br />
a otras condiciones que modifiquen la farmacocinética.<br />
4) Evitar antibióticos de mala calidad, hay que recordar<br />
que los "genéricos intercambiables" tienen tolerancias<br />
que, idealmente, van de 85 a 1<strong>15</strong>% de las concentraciones<br />
máximas plasmáticas, y áreas bajo la curva del<br />
producto "originaT' (la llamada "bioequivalencia"),<br />
suponiendo que Cofepris y los "terceros" hayan hecho,<br />
inesperadamente, su trabajo. .5; Evitar combinaciones<br />
de antibióticos, recordemos que éstas son adecuadas<br />
sólo cuando se enfrenta una infección polimicrobiana<br />
o cuando hay sinergia comprobada, que son situaciones<br />
poco frecuentes, y donde si no es el caso, uno de los<br />
antibióticos sale enteramente sobrando e incrementa<br />
innecesariamente la exposición de las bacterias a los<br />
antibióticos (y al paciente a interacciones medicamentosas<br />
diversas); la excepción notable es el manejo de<br />
ia tuberculosis. 6) Propiciar el apego del paciente al<br />
tratamiento, ya que el mejor antibiótico fallará y seleccionará<br />
resistencia si no es lomado adecuadamente por<br />
el paciente, lo que demanda una labor de educación y<br />
convencimiento del medico, mucho más allá de firmar<br />
Editorial<br />
una receta. 7) Desanimar la auloprescripción. pero no<br />
con la irresponsable ¡dea de hacer obligatoria la presentación<br />
de una receta, lo que deja en el desamparo a los<br />
millones de mexicanos que no tienen acceso al médico,<br />
sino convenciendo al paciente del riesgo que corre él.<br />
su familia, sus amigos y compañeros de trabajo y su<br />
bolsillo, si toma antibióticos sin que sea necesario (y<br />
que la persona más capacitada para determinar esa necesidad,<br />
aunque aún muy lejos de lo ideal, es el médico).<br />
H) Preferir el criterio clínico educado a las "guías'"; en<br />
esta propuesta es necesario decir que el uso de (buenas)<br />
guías ha demostrado incrementar el éxito terapéutico<br />
o, en otras palabras, es bueno para el paciente: pero en<br />
términos de resistencia, exponera los patógenos de una<br />
determinada condición clínica una y otra ve/ al mismo<br />
grupo reducido de fármacos, es la mejor receta para<br />
propiciar un incremento rápido de la resistencia a esos<br />
fármacos; porello. si se indÍviduaIÍ7.a la terapia, echando<br />
mano de todos los recursos disponibles, la resistencia<br />
emerge más lentamente; de este modo, hay que equilibrar<br />
el bien individual, que privilegia las guías, con el<br />
bien social, que no se favorece con ellas. 9j Hacer uso<br />
inteligente del laboratorio de microbiología, esperando<br />
que dé respuesta a preguntas auténticas, y no a situaciones<br />
esencialmente imposibles (como el origen de la<br />
sinusitis - que requiere de una punción del seno o<br />
de la neumonía en la que el mejor laboratorio apenas<br />
puede responder acertadamente en 50% de los casos )<br />
o enteramente obvias (como la sensibilidad del causal de<br />
faringoamigdalitis a la penicilina, que es casi siempre<br />
Streptococcits f)\'oífí'itfs. que a su ve/ es 100% sensible<br />
a la penicilina). ¡0) Conocer la prevalencia local de<br />
orígenes y resistencias, de modo que el tratamiento sea<br />
empírico porque se "basa en la experiencia1" y no, como<br />
es la otra definición, porque lo hagamos repetidamente<br />
sin sustento científico. No es tarea fácil, pero peor será<br />
enfrentar más resistencia con menos antibióticos.<br />
REFERENCIAS<br />
1. Simpson SA, Wood F, Butler CC. General practitioners'<br />
perceptions of antimicrobial resistance a qualitative study<br />
J Antimicrob Chemother 2007;59 292-296.<br />
2. ECDC, EMEA The bacterial challenge: time to react. Stockholm<br />
European Centerfor Disease Prevention and Control,<br />
2009.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abhi-junio, <strong>2010</strong> 51
Editorial<br />
Linden JA. Antibiotics for treatment of acule respiratory<br />
tract infections: decreasing benefit, increasing risk, and<br />
the irrelevance of antimicrobial resistance. Clin Infect Dis<br />
2008:47:744-746.<br />
Amábile-Cuevas CF. Origín, evolution and spread of antibiotic<br />
resistance genes. Austin: RG Landes, 1993.<br />
Amábile-Cuevas CF, Chicurel ME. Bacterial plasmids and<br />
gene flux. Cell 1992;70:189-199.<br />
Amábile-Cuevas CF. Global perspectivas of the resistance<br />
problem. In: Sosa A, Byarugada DK, Amábile-Cuevas<br />
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Wirtz VJ, Dreser A, Gonzales R. Trends ¡n antibiotic utili-<br />
zation ¡n eight Latin American countries, 1997-2007. Rev<br />
Panam Salud Publica <strong>2010</strong>:27:219-225.<br />
8. Amábile-Cuevas CF. Antibiotic resistance ¡n México: a brief<br />
overview of Ihe current status and ¡ts causes. J Infecí Dev<br />
Ctries <strong>2010</strong>:4:126-131.<br />
Carlos F Amábile Cuevas<br />
Fundación ¡.usarapara la Investigación Científica, AC<br />
Apartado rosta! 8-895, 0823i, México, ¡)l<<br />
TeUfax: (55) 5219-5855,<br />
Correo electrónico: Carlos.amahik'^i1! nsara.org<br />
52 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>. Núm 2, abni-junio, <strong>2010</strong>
Información para lugares de trabajo<br />
Influenza<br />
Influenza?<br />
¿Cómo se<br />
contagia la<br />
influenza?<br />
¿Cuáles son<br />
síntomas d~<br />
influenza?<br />
¿Qué medidas<br />
para no<br />
contagiarnos?<br />
¿Qué medidas<br />
para no<br />
contagiar?<br />
Es una enfermedad contagiosa de las vías respiratorias<br />
que normalmente se presenta en el invierno. En ia<br />
mayoría de los casos dura una semana. Los niños y los<br />
adultos mayores son lo que tiene mayor riesgo de<br />
enfermarse.<br />
De persona a persona. El virus de la influenza viaja a<br />
través de las gomas de saliva que se expulsan al<br />
hablar, toser o estornudar hasta a un metro de<br />
distancia. También se contagia por tocar superficies<br />
contaminadas con este virus, por ejemplo: manijas,<br />
teclados, teléfonos, barandales.<br />
Inicio súbito, fiebre alta, tos, dolor de cabeza,<br />
escurrimiento nasal acompañados de dolor muscular,<br />
dolor de articulaciones, ataque al estado general,<br />
decaimiento y puede haber diarrea. Si presenta estos<br />
síntomas debe acudir a la consulta externa de su<br />
unidad de salud para recibir el tratamiento adecuado.<br />
Es importante evitar la automedicación.<br />
Si se presenta dificultad para respirar, dolor de pecho,<br />
flemas con sangre y confusión o somnolencia, acudir<br />
de inmediato al hospital.<br />
Mantenerse alejados de personas enfermas, lavarse las<br />
manos frecuentemente con agua y jabón, no saludar<br />
de beso ni de mano, evitar acudir a sitios muy<br />
concurridos, no compartir alimentos, vasos o<br />
cubiertos.<br />
Si presenta síntomas como fiebre alta, tos y dolor de<br />
cabeza no asistir al lugar de trabajo, quedarse en casa,<br />
usar cubrebocas y mantenerse en reposo, cubrirse<br />
nariz y boca con pañuelo desechable o con el ángulo<br />
interno del codo al toser o estornudar; tirar e! pañuelo<br />
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):53-58<br />
Abordaje lateral directo, una buena opción en el reemplazo total de<br />
cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza<br />
Ascensión Benítez Romero,* Luis Alberto Pérez Méndez,** Carlos Mejía Rohenes***<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: determinar si el abordaje laieral directo, para realizar (a artroplastia total de cadera, ha sido una buena opción en el Hospital<br />
Regional General Ignacio Zaragoza.<br />
Material y método en este estudio descriptivo, observacional. retrospectivo y tangencial se analizaron los expedientes de 47 pacientes<br />
del módulo de cirugía articular, que se sometieron -de marzo de 2006 a marzo de 2009- a una artroplastia total de cadera realizada<br />
con abordaje lateral directo. La información que se recopiló se analizó mediante un cuestionario tabulado manualmente<br />
Resultados: se operó a 47 pacientes. 27 del sexo femenino. La mayoria de ellos (42.5%) tenia 60 años o más de edad, Las causas<br />
principales para realizar la artroplastia fueron coxartrosis (70.2%) y las fracturas del cuello femoral (27.6%). El tiempo quirúrgico mínimo<br />
fue de una hora (40.4%), y el máximo, de tres horas (14.8%). Sólo nueve pacientes (19.1%) experimentaron una complicación;<br />
la más frecuente fue luxación protésica (10.6%).<br />
Conclusiones: el reemplazo total de cadera es un procedimiento que ha tenido mucho auge en los últimos años; el éxito de éste<br />
depende del conocimiento de la anatomía, de la experiencia del cirujano con la técnica que domine y del tratamiento que le dé a<br />
las complicaciones El abordaje lateral directo es una buena opción para realizar la artroplastia total de cadera, porque los tiempos<br />
quirúrgicos son cortos y la tasa de complicaciones es minima, lo cual concuerda con las referencias internacionales.<br />
Palabras clave: abordaje lateral directo, artroplastia total de cadera, coxartrosis.<br />
ABSTRACT<br />
Objective To determine if the direct lateral approach to the hip ¡n total hip replacement is a good option in the Regional Hospital<br />
General Ignacio Zaragoza.<br />
Material and mothod: In a retrospective, transversal, descriptive and observational study, 47 files from joint surgery consultation of<br />
patients submitted to total arthroplasty witb direct lateral approach from March 2006 to March 2009 were analyzed. Analysis of information<br />
was done through a questionnaire manually tabulated.<br />
Results: Forty-seven patients were submitted to surgery, 27 were female. Most of them were in the 6"' decade of life (42.5%). Mam<br />
causes to do arthroplasty were coxarthrosis (70.2%) and femoral neck fracture (27.6%). Minimal and maximal surgical time was 1<br />
hour (40.4%) and 3 hours (14 8%), respectively. Only nine patients had complications (19.1%) the most frequent was prosthetic<br />
dislocation (10.6%)<br />
Conclusions. Hip total replacement has been a very popular procedure in the last years; its success depends on the anatomy<br />
knowledge. medical experience with the technique, and clinician's skills and aptitudes to treat complications. Direct lateral approach<br />
¡s a good option to do hip total arthroplasty because it shows minimal surgical time and complications, which agrees with other international<br />
references.<br />
Key words. direct lateral approach. hip total arthroplasty, coxarthrosis.<br />
Médico adscrito al Módulo de Cirugía Articular. betotrauma@hotmail.com<br />
** Residente de cuarto año de Traumatologia y Ortopedia, Recibido: agosto, 2009 Aceptado enero, <strong>2010</strong>.<br />
Universidad La Salle.<br />
*** Jefe del servicio de Traumatología y Ortopedia Este artículo debe citarse como. Benítez-Romero A; Pérez-<br />
Hospítal Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Méndez LA, Mejia-Rohenes C. Abordaje lateral directo, una<br />
México, DF. buena opción en el reemplazo total de cadera. Experiencia en<br />
el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Rev Esp Med<br />
Correspondencia: Ascensión Benítez Romero. Av. Ignacio Zara- Quir <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2) 53-58.<br />
goza 1711, colonia Ejército Constitucionalista, CP 09220. México.<br />
DF. Correo electrónico: ascensionb@botmail com, www.nietoeditores.com.mx<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong> 53
Benítez Romero A y col.<br />
Desde l%0. en que sir John Charnley esludió<br />
la función y la biomecánica de la<br />
articulación coxolemoral, se ha seguido<br />
desarrollando la arlroplastia (otal de cadera.1"<br />
Actualmente, la artroplastia total de cadera, que<br />
sigue siendo la mejor solución para recuperar la función<br />
articular, se basa en el abordaje utilizado, en la experiencia<br />
y en la agilidad con que trata la vía el cirujano, en el<br />
conocimiento que tiene de la misma y en la resistencia<br />
y fijación ósea del material; durante el acto operatorio<br />
(biomecánica) el cirujano debe ser preciso en la distribución<br />
de la carga y en la determinación del límite de<br />
resistencia trabecular para que se mantengan lijos los<br />
implantes artificiales y sus altos coeficientes de fricción,<br />
que son 70 veces más grandes que los fisiológicos, lo<br />
cual limita los resultados.'<br />
La cadera una articulación de tipo enartrosis. de<br />
coaptación muy firme y próxima! al miembro inferior<br />
está formada por el acetábulo de la pelvis y la cabe/a<br />
femoral y tiene una menor amplitud de movimientos<br />
que la articulación escapuloluimeral, pero goza de mayor<br />
estabilidad, lo que condiciona su locomoción y su<br />
función de soportar el peso corporal.1<br />
Movimientos de flexión de la cadera<br />
l.a flexión de la cadera hace que la cara anterior del<br />
muslo se encuentre con el tronco. Ls decir, el miembro<br />
pélvico se mueve hacia delante del plano frontal. Su<br />
amplitud de flexión depende de estos tactores: si la<br />
rodilla se encuentra extendida a causa de la tensión<br />
de la musculatura isquiolibial. la cadera sólo podrá<br />
tlcxionarse 90"; si la rodilla está flexionada, la tensión<br />
de la musen I atura isquiotibial cede, y por tanto,<br />
la cadera podrá flexionarse con más amplitud (hasta<br />
1 20"). Asimismo, si la flexión es pasiva, alcanza hasta<br />
145". Los músculos flexores de la cadera son el psoas<br />
iliaco -que es el más potente de todos , el sartorio, el<br />
recto anterior, el tensor de la fase i a lata, el peetíneo,<br />
el abductor mediano, el vasto interno, el glúteo menor<br />
y el glúteo mediano.4-5<br />
Movimientos de extensión de la cadera<br />
La extensión de la cadera hace que el miembro pélvico<br />
se mueva hacia atrás del plano frontal. La amplitud de<br />
la extensión, que es más reducida que la amplitud de la<br />
flexión, está limitada por el ligamento de Bertin y por la<br />
capacidad de elongación del psoas iliaco. La amplitud<br />
de la extensión activa es mayor cuando la rodilla está<br />
extendida; si ésta está flexionada, la amplitud es de 20".4"<br />
Lslo se debe a que parte de la fuer/a de los músculos<br />
isquiotihiales participa en la flexión de la rodilla. La<br />
amplitud de la extensión pasiva es mayor que la activa.<br />
Los músculos extensores de la cadera se distinguen en<br />
dos grupos, ya sea que se inserten en el extremo superior<br />
del fémur o alrededor de la rodilla. Ln el primer grupo<br />
se encuentra el glúteo mayor-el más importante de los<br />
músculos cxtensores-, cuya acción es complementada<br />
por los haces más posteriores de los glúteos mediano<br />
y menor, músculos que son -además- rotadores externos,<br />
fin el segundo grupo se encuentran los músculos<br />
isquiotibiales; la porción larga del bíceps femoral, el<br />
semitendinoso y el semímembranoso.'<br />
Movimientos de aducción de la cadera<br />
La aducción de la cadera hace que el miembro inferior<br />
se mueva hacia dentro, aproximándose al plano<br />
de simetría del cuerpo. No existe un movimiento de<br />
aducción puro debido a que la posición de referencia de<br />
ambos miembros inferiores está en contacto. Por eso,<br />
existe una aducción relativa que es el movimiento a<br />
partir de una abducción-y una aducción con extensión<br />
de la cadera. Todos los músculos que intervienen en<br />
la aducción -excepto las fibras superiores del glúteo<br />
mayor, que no son músculos aductores sino abductores<br />
pasan por debajo y por dentro del plano sagital,<br />
que pasa por el centro de la articulación. Los músculos<br />
aductores son: el aductor mayor, el recto interno, el<br />
semimcmbranoso. el semitendinoso y la porción larga<br />
del bíceps femoral, el glúteo mayor, el cuadrado crural,<br />
el peetíneo, el obturador interno, el aductor mediano,<br />
el aductor menor y el recto interno."1<br />
Movimientos de abducción de la cadera<br />
La abducción de la cadera hace que el miembro<br />
inferior se mueva hacia fuera, alejándose del plano<br />
de simetría del cuerpo. Si teóricamente es factible<br />
realizar la abducción de una sola cadera, en la práctica<br />
la abducción de la cadera se acompaña de una<br />
abducción idéntica a la contralateral, lo cual ocurre<br />
a partir de 30". Cuando se completa el movimiento de<br />
54 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> is, Núm 2, abril junio, <strong>2010</strong>
abducción, el ángulo formado por los dos miembros<br />
inferiores es de 90° y puede ser de ISO" en personas<br />
entrenadas.1-"'<br />
Los músculos abductores de la cadera son: el glúteo<br />
mediano-que es el principal . el glúteo menor, el tensor<br />
de la tásela lata, el glúteo mayor y el piramidal.4<br />
Movimientos de rotación longitudinal de la cadera<br />
La posición de decúbito prono se obtiene cuando la rodilla,<br />
una ve/ flexionada en ángulo recto, está vertical.<br />
Cuando la pierna -a partir de esta posición- se dirige<br />
hacia fuera, se mide la rotación interna, cuya amplitud<br />
máxima es de 30 a 40". La rotación externa, cuya amplitud<br />
máxima es de 60°, se mide cuando la pierna se<br />
dii'igc hacia dentro.'1 Los músculos rotadores eMernos<br />
son los pelvitrocanléreos, como el piramidal de la pelvis,<br />
el obturador interno y el obturador externo. Algunos<br />
músculos aductores también son rotadores externos,<br />
como el cuadrado crural, el pectíneo, los haces más posteriores<br />
del aductor mayor y los glúteos. Los músculos<br />
internos son el tensor de la lascia lata, el glúteo menor<br />
y el glúteo mediano.'<br />
Indicaciones para la artroplastia total de cadera<br />
La afección más común para realizar una artroplastia<br />
(otal de cadera es la arlrosis primaria severa, cuyo<br />
síntoma principal es el dolor, que suele ir acompañado<br />
de un mal funcionamiento de la articulación, lo cual en<br />
la vida diaria limita las actividades. Para justificar el<br />
reempla/o total de cadera, el dolor debe ser resistente<br />
a medidas conservadoras, como medicación con antiinflamatorios<br />
no esteroides, reducción de peso, actividad<br />
restringida y utili/ación de soportes. Por lo general, se<br />
prefiere que el reempla/o total de cadera se realice en<br />
pacientes mayores de 60 años porque a esta edad las<br />
exigencias físicas de la prótesis tienden a ser menores<br />
y porque la longevidad de la operación se acerca a la<br />
esperanza de vida del paciente. Otras enfermedades<br />
que se benefician de la sustitución total de cadera son<br />
las que ocasionan artrosis secundaria, como artritis<br />
reumatoide, displasia en la cadera, necrosis avascular,<br />
artritis traumática, fracturas confirmadas no resueltas,<br />
tumores óseos benignos o malignos, artritis asociada con<br />
enfermedad de Pagel, espondilitis anquilosante y artritis<br />
reumatoide juvenil/'7<br />
Abordaje lateral directo, una buena opción en el reemplazo total de cadera<br />
Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de<br />
cadera<br />
Abordaje posterior<br />
Actualmente, el abordaje posterior se utiliza frecuentemente<br />
debido a que el porcentaje de éxitos es alio.<br />
Las razones de dicho éxito son una disección fácil, una<br />
exposición relativamente atraumátlca de tejidos blandos,<br />
una pérdida sanguínea reducida -ya que la disección es<br />
mínima-, una exposición femoral y acelabular amplia<br />
y la posibilidad de reconstruir-en la mayoría de los pacientes-<br />
los tejidos blandos posteriores, lo cual hace que<br />
el paciente se rehabilite en forma rápida. Una desventaja<br />
de este abordaje es que se experimenta un porcentaje de<br />
luxaciones mayor que con los abordajes antcrolaterales<br />
y transtroeanléricos. listo se debe principalmente a una<br />
pérdida de las estructuras estahllizadoras capsulares y<br />
musculotendinosas posteriores. Hasta el momento este<br />
tema sobre la reparación de las estructuras posteriores<br />
ha recibido poca atención en la bibliografía, incluidas<br />
las descripciones de Kochcr, Gibson y Moore.s/l<br />
Abordaje por vía transtrocantérica<br />
Lsta vía actualmente se útil i/a en las operaciones quirúrgicas<br />
de revisión, ya sea cuando hay una luxación<br />
por recambio de la superficie primaria o cuando hay<br />
una alteración de la longitud de la pierna. La osteotomía<br />
del trocánter mayor, al proporcionar una amplia exposición,<br />
facilita la extracción de la prótesis y el acceso<br />
al fémur proximal en la revisión de la artroplastia total<br />
de cadera.1"-11<br />
Abordaje anterior<br />
En 1917 Smith-Pcterson, durante una exposición de<br />
cadera, se inquietó por la magnitud de la hemorragia,<br />
lo que lo condujo a buscar la vía anterior iliofemoral<br />
y a reflejar el tensor de la lascia lata y los músculos<br />
glúteos de la superficie lateral del iliaco hasta llegara la<br />
cápsula. A este abordaje Campbell lo llamó "abordaje de<br />
Smith-Peterson", un abordaje anlerolateral. Rocwood y<br />
Orcen lo consideraron un abordaje anterior y lo llamaron<br />
"abordaje iliofemoral anterior para la pelvis".12<br />
Abordaje lateral directo<br />
En la exposición del fémur proximal y del acetábulo se<br />
consideraba excelente, porque los tiempos operatorios<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong> 55
Benítez Romero A y col<br />
para la deambulación son menores, las perdidas sanguíneas<br />
son mínimas y las tasas de luxación son muy<br />
bajas, aunque haya una incidencia de osificaciones<br />
heterotópicas.<br />
I lardinge describió en I ')N2. en la publicación de The<br />
üireci lateral appn>uch lo !ht' ////>, el abordaje lateral<br />
directo de la cadera, pero la descripción original de este<br />
abordaje la hicieron Me Farland y Osborne, quienes lo<br />
entienden como una extensión del abordaje posterior, en<br />
el que el glúteo mediano y el vasto lateral del trocánter<br />
mayor se separaban completamente y se despla/.aban anteriormente.<br />
En su publicación 1 lardinge hace mención<br />
de X3 caderas y de una modificación significativa del<br />
abordaje de Vlc Farland y Osborne, en el que el tendón<br />
poslcrior al glúteo mediano se deja unido al tubérculo<br />
trocantérico anterior a la losa piriforme." l4<br />
Abordaje anterolateral<br />
ti abordaje anlerolateral, originalmente descrito por<br />
Watson-Jones, permite una exposición excelente del<br />
cuello femoral y del acetábulo sin necesidad de una<br />
osteotomía trocanlérica.<br />
Rsta vía pasa por delante del glúteo medio y evita<br />
dañar a este importante abductor de la cadera. Ls particularmente<br />
útil en pacientes con riesgo de luxación<br />
posterior o con enfermedades neurológicas como Parkinson.<br />
espastieidad o deformidad grave en la llexión—y<br />
en pacientes sometidos a arlroplastia total bilateral y<br />
simultánea de la cadera, ya que el paciente es intervenido<br />
en posición supina sin que sea necesario el cambio<br />
de posición del paciente."<br />
Abordaje posterolateral<br />
Kn este continente Gibson es el responsable del redescubrimiento<br />
de este abordaje, ya que primeramente<br />
lo describieron Kocher y Langenbeck. Como no es<br />
necesario clesínserlar los músculos gk'iteos del ilion ni<br />
interferir en la función del tracto iliotibial, la rehabilitación<br />
después del procedimiento quirúrgico es inmediata.<br />
Sus desventajas son una lasa de luxación alta y el riesgo<br />
de lesionar el nervio ciático."'<br />
Complicaciones en la artroplastia total de cadera<br />
Las complicaciones más frecuentes son infección y<br />
trombosis venosa, ambas prácticamente controladas<br />
gracias a la profilaxis antibiótiea y anticoagulante y a una<br />
movili/ación temprana. Las causas de mortalidad más<br />
comunes son el embolismo pulmonar (cuya frecuencia es<br />
de U.4 a 3%) y las trombosis venosas profundas (0.5-3%).<br />
Algunos autores relacionan la fijación cementada con un<br />
mayor riesgo de trombosis venosa profunda.<br />
Los problemas nerviosos ocurren en 0.5 a 3.5% de<br />
las artroplaslias primarias: por lo general, son parálisis<br />
del nervio femoral, que en muchos pacientes no son<br />
permanentes.<br />
Las fracturas, que son más frecuentes en las prótesis<br />
colocadas a presión que en las prótesis cementadas, ocurren<br />
casi siempre durante el procedimiento quirúrgico<br />
y. en un mínimo porcentaje, después de la sustitución<br />
articular.1<br />
La luxación suele ser consecuencia del acortamiento<br />
del tejido blando, lo que genera un desequilibrio muscular<br />
o mala posición del implante, además del hecho<br />
de que el tamaño de ambas estructuras es menor en la<br />
prótesis que en el original.<br />
Los fallos a largo pla/o de la prótesis suelen deberse<br />
a reacciones inflamatorias como consecuencia de la<br />
reabsorción ósea alrededor de la prótesis. La reacción<br />
inflamatoria suele deberse a las pequeñas partículas que<br />
se desprenden de las superficies de la prótesis y que son<br />
absorbidas por los tejidos del entorno, lo cual puede<br />
ocasionar que se pierda la prótesis de cadera."<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
lín este estudio descriptivo, ohscrvacional, retrospectivo<br />
y tangencial se estudiaron los expedientes de 47 pacientes<br />
del módulo de cirugía articular, que se sometieron de<br />
marzo de 2006 a marzo de 2009- a una artroplastia total<br />
de cadera realizada con abordaje lateral directo.<br />
Se excluyeron del estudio los pacientes que en la cadera<br />
hubieran tenido un procedimiento quirúrgico previo y que,<br />
por tanto, tuvieran una cicatriz quirúrgica previa.<br />
Las variables consideradas fueron: tiempo quirúrgico,<br />
estancia intrahospilalaria posquirúrgica y complicaciones<br />
en la artroplastia total de cadera.<br />
Los dalos se recopilaron medíante un cuestionario<br />
tabulado manualmente. Para realizar una base de dalos<br />
de los pacientes, se utilizaron medidas descriptivas<br />
absolulas y relativas (porcentajes).<br />
56 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong> Núm 2 abrii-junio, <strong>2010</strong>
Finalmente, se elaboró un cuadro y una figura para<br />
facilitar el análisis, la discusión y la exposición de los<br />
resultados.<br />
RESULTADOS<br />
Se operó a 47 pacientes: 27 del sexo femenino. La mayoría<br />
de ellos (42.5%) tenía 60 años o más de edad (Figura<br />
1). Las causas principales para realizar la artroplastia<br />
total de cadera se exponen en el Cuadro I.<br />
20 n<br />
<strong>15</strong> -<br />
10 -<br />
5 -<br />
O *•<br />
Í<br />
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58 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):59-64<br />
Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud<br />
María Guadalupe Ruelas González,* Blanca Pelcastre Villafuerte*<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: los servicios de salud requieren la participación de un grupo importante de profesionales que asuma la responsabilidad<br />
de funciones derivadas del perfil de competencia.<br />
Objetivos: identificar el perfil profesional del directivo de salud y su correspondencia con el perfil técnico, y analizar la pertinencia<br />
en el proceso de reforma del sector salud.<br />
Participantes y método: se hizo un estudio descriptivo transversal, de diciembre de 1997 a diciembre de 1998, en el Instituto de<br />
Salud del Estado de México. Mediante cédula semiestructurada y censo para directores estatales, jefes de jurisdicción y directores<br />
de hospital, se exploró la formación y el desarrollo profesional, así como la capacitación obtenida y percibida necesaria para ejercer<br />
el puesto. La información se cotejó con los perfiles técnicos establecidos y la demanda del programa de reforma.<br />
Resultados: 94% de los directivos eran médicos; 48% carecían de posgrado administrativo y 50% no tenían posgrado en medicina,<br />
loque arroja una concordancia de 42% del perfil obtenido con el deseado en jefes jurisdiccionales y de 75% en directivos de hospital.<br />
En la capacitación, 81% de los encuestados no contaba con inducción al puesto, 10% desconocía los documentos del área de su<br />
responsabilidad, 19% no había recibido cursos y 44% tampoco había realizado ninguna investigación: sus necesidades de capacitación<br />
iban desde aspectos básicos de administración hasta administración de servicios de salud y calidad.<br />
Conclusión: la falta de requisitos en los perfiles técnicos, de capacitación y de inducción al puesto puede dificultar las funciones y<br />
la demanda de habilidades gerenciales establecidas en la reforma del sector salud.<br />
Palabras clave: servicios de salud, directivos, perfil profesional, perfil técnico, administración de los servicios de salud.<br />
ABSTRACT<br />
Background: Health services imply the work of an importan! group of professionals who are responsible for the functions which are<br />
derived from the ability profile.<br />
Objectives: To identify the professional profile of health services managers, its correlation with the technical profile of the position<br />
established by the Department of Health, and to determine its role in the process of reforming the health sector.<br />
Particípants and method: This transversal descriptivo research was carried out from December 1997 to February 1998 at the ISEM<br />
(Health Institute of the State of México), by means of a census of state directors belonging to the health sector, heads of the sanitary<br />
jurisdiction, and hospital directors, all of whom received a semí-structured test about their professional formation and development,<br />
as well as the training received and perceived as necessary to hold the position. This was checked against the established technical<br />
profiles and the demands of the Reform Program.<br />
Results: 94% of the directors were doctors; 48% of them did not nave postgraduate degree in administration and 50% did not have<br />
any postgraduate studies in medicine; this shows a concordance between the profiles of 42% of the jurisdictional heads and 75% of<br />
the hospital directors. With regard to training, 81% did not have any introduction to their position, 10% did not know the documents of<br />
their área of responsibility, 19% never received courses, and 44% did not have any training or research activities; their training needs<br />
range from basic concepts ¡n administration to health and qualíty administration.<br />
Conclusión: The lack of minímal requirements established ¡n the technical profiles for jurisdiction heads and hospital directors, as<br />
well as the lack of adequate training and ¡ntroduction to the position, are an indication of the difficulty that decision-makers face to<br />
fulfill the functions and to cover the demands for management skills established in the Reform Program.<br />
Key words: health services, health services manager, professional profile, technical profile, health services administration.<br />
<strong>Centro</strong> de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Recibido: febrero, <strong>2010</strong>. Aceptado: mayo, <strong>2010</strong>.<br />
<strong>Nacional</strong> de Salud Pública.<br />
Este artículo debe citarse como: Ruelas-González MG. Pelcastre-<br />
Correspondencia: Dra. María Guadalupe Ruelas González. Av. Villafuerte B. Perfil gerencial de los directivos de los servicios de<br />
Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán (cubículo 237), salud. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>:<strong>15</strong>(2):59-64.<br />
CP 62100, Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico:<br />
gruelas@insp.mx www.nietoeditores.com.mx<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>. Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong> 59
Ruelas González MG y Pelcastre Villafuerte B<br />
En lodo proceso de reforma del sector salud,<br />
el desarrollo de personal y el forlalecimienio<br />
de la capacidad gerencia! de los directivos<br />
tienen prioridad, puesto que ellus deben<br />
asumir la responsabilidad de las funciones inherentes<br />
al perfil de competencia.<br />
De las políticas establecidas en el Plan <strong>Nacional</strong><br />
de Desarrollo1 y la descentralización de los servicios<br />
de salud/ se deriva la reorganización de los procesos<br />
gcrcnciales en el sentido de promover la integración de<br />
tareas institucionales a nivel local, estatal y regional, asi<br />
como consolidar la jurisdicción sanitaria, fortalecer y.<br />
en su caso, crear las instancias directivas que aseguren<br />
el logro de los objetivos.<br />
Por tal motivo, el Programa de Reforma del Sector<br />
Salud-' requiere una participación decisiva de los<br />
directivos, con capacidades de gestión, planeaeión,<br />
programación, presupuestarias y de ejecución; en virtud<br />
de que la selección, diseño y evaluación de las acciones<br />
de salud locales son ahora de su competencia, lo cual<br />
implica que tomen decisiones respecto a la asignación de<br />
recursos, la ¡erarqui/ación de enfermedades y el diseño<br />
e implantación de programas específicos.<br />
Los directivos con conocimientos y habilidades indispensables<br />
para conducir e inducir hacia la solución<br />
de problemas que eontextualizan los servicios de salud<br />
en el país, son cada vez más necesarios. Sin embargo,<br />
estudios reali/ados por la Organización Panamericana<br />
de la Salud1 revelan que la mayoría de los dirigentes del<br />
sector tienen contacto con la gerencia por primera ve/<br />
etiando son nominados para una función administrativa,<br />
no existe alguna preparación previa y se considera<br />
que su experiencia técnica, buen sentido o práctica de<br />
funciones de lidcra/go son suficientes para lograr un<br />
buen desempeño gcrencial; así mismo, indican que la<br />
asignación de directivos en el área de la salud se ha<br />
basado en mitos o. bien, en características propias del<br />
personal, como es la cspcciali/ación. el buen sentido,<br />
la autoridad en el cargo, la calidad de la decisión y los<br />
conocimientos burocráticos, lo cual implica una gerencia<br />
mala que afecta la calidad de los servicios.<br />
Kn México, los sistemas de salud nunca han ¡do a la<br />
par con la empresa productiva en cuanto a la aplicación<br />
de los avances de las ciencias gereneiales; este abismo<br />
es más patente al comparar el primer antecedente del<br />
Programa de Formación de Directivos en el área déla<br />
salud en México (1985).' con el de listados Unidos<br />
(1936) y el de América Latina (1951)." y al identificar<br />
que hasta 1994. del total de personas que laboraban<br />
en la SSA, tan sólo 50 lomaron el curso de desarrollo<br />
gerencia! para altos directivos. 'K<br />
Ahora bien, con la reforma del sector y a través de<br />
la descentralización y modelo de atención a la población<br />
abierta, el Instituto de Salud del listado de México<br />
(1SKM) tiene el compromiso de prestar de forma<br />
autónoma sus servicios, de mejorar el nivel de salud<br />
de la población con la ampliación de la cobertura, la<br />
satisfacción de los usuarios y prestadores de servicio,<br />
asi como de aumentar la productividad y el óptimo<br />
aprovechamiento de los recursos y de la capacidad<br />
instalada.1'1 La responsabilidad que corresponde a cada<br />
uno de los diferentes niveles administrativos que conforman<br />
el IShM ha sido bien definida (MASPA, 1995)."1<br />
De acuerdo con ello, el directivo debe responder a los<br />
procesos de modernización y descentralización de los<br />
servicios de salud del listado de México, su responsabilidad<br />
implica generar las condiciones adecuadas para la<br />
producción de servicios de salud con características de<br />
eficacia, eficiencia y equidad, y lograr la participación<br />
social en respuesta a las necesidades y problemas de<br />
salud de su entidad.<br />
L:n el panorama del listado de México existen obstáculos<br />
y logros, y en forma específica en el área de la<br />
salud, son manifiestos estos últimos; no obstante, los<br />
retos siempre están presentes, debido entre otras razones,<br />
a las transiciones epidemiológica y poblaeional, en donde<br />
se convive a un mismo tiempo con enfermedades del<br />
primer mundo (crónico-degenerativas) y con las propias<br />
de países subdesarrollados (infecciones parasitarias,<br />
desnutrición). Problemas emergentes, como el SIDA, y<br />
rcemergenlex. como el cólera, el dengue y la tuberculosis,<br />
y los cambios en la pirámide poblaeional. junto con<br />
una marcada tendencia al envejecimiento, distinguen la<br />
dinámica poblaeional del estado, considerado la entidad<br />
más poblada del país, con un considerable movimiento<br />
migratorio."<br />
listas necesidades, atinadas al marco del proceso de<br />
reforma del sistema de salud, demandan que los directivos<br />
adecúen su responsabilidad y la operalividad délos<br />
servicios de salud del ISIiM en el linanciamiento.<br />
60 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril junio, <strong>2010</strong>
asignación de recursos y provisión de servicios; y<br />
sean capaces de anali/ar la situación de la salud y sus<br />
determinantes, dando prioridad a la identificación de<br />
inequidades bajo un enfoque de lidera/go propositivo y<br />
con conocimiento y visión de las condiciones políticas,<br />
económicas y sociales que en el sistema convergen.<br />
Cor todo lo anterior, es esencial establecer e! perfil<br />
de competencia del directivo de los servicios de salud<br />
del 1SI-.M ante la re forma del sector, con el propósito<br />
de determinar las necesidades de fortalecimiento de la<br />
capacidad gerencial.<br />
PARTICIPANTES Y MÉTODO<br />
Se llevó ¡i eaho una investigación descriptiva transver-<br />
sal en el Instituto de Salud del Hstado de México, l.a<br />
población objeto de estudio quedó constituida por los<br />
directores que laboran en el área de servicios de salud<br />
en dicho instituto. Hl levantamiento de información se<br />
hizo durante el año 1998 en los niveles estatal y jurisdic-<br />
cional, y en las unidades de segundo nivel de atención.<br />
De esta forma, e! diseño y el tamaño de la muestra<br />
comprenden un censo para cinco directivos estatales, 19<br />
jefes de jurisdicción sanitaria y 24 directores de hospital<br />
de segundo nivel de atención, lo que da un total de 48<br />
informantes.<br />
l;l diseño del instrumento corresponde a una cédula<br />
semiestructurada con la que se exploraron las variables<br />
motivo de estudio, conforme a la siguiente operacio-<br />
nali/ación:<br />
Perfil gerencia/ Je competencia: se define como el<br />
perfil profesional y título del puesto, de acuerdo con el<br />
perfil técnico establecido por la Secretaria de Salud.1"<br />
asi como la capacitación obtenida y requerida por el di-<br />
rectivo para intervenir en la Reforma del Sector Salud.<br />
Pt'rjil profesional: indica la educación a nivel licen-<br />
ciatura y los estudios de posgrado, área y grado que se<br />
cursa al momento de responder la encuesta. Indepen-<br />
dientemente de la formación y desarrollo alcan/ado por<br />
¡os directivos, el perfil técnico establece los requisitos<br />
académicos para cada puesto, de esta forma, para el<br />
jefe de jurisdicción sanitaria se solicita título de médico<br />
cirujano expedido por institución oficial, y maestría en<br />
salud pública o administración de servicios de salud; y<br />
para el director de hospital de segundo nivel de atención.<br />
Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud<br />
el título de médico cirujano expedido por institución<br />
oficial, con especialidad en una de las ramas médicas.<br />
No se contemplan las características de los puestos para<br />
el nivel estatal porque se carece de ellos.<br />
Capacitación: se anali/a la obtenida y la considerada<br />
necesaria para ejercer el puesto, así como la que forma<br />
parte de las funciones que rcali/an los tomadores de<br />
decisión.<br />
Capacitación obtenida puní el puesto: explora los<br />
cursos tomados en los dos últimos años; es decir,<br />
a partir de la implantación de la reforma del sector<br />
salud, la cual establece el desarrollo de habilidades<br />
gerenciales, reduciendo o eliminando la diferencia<br />
entre el actual desempeño y la reali/ación de las<br />
estrategias propuestas en el citado programa. Así<br />
mismo, indica la recepción, opinión y duración<br />
de la inducción al puesto; y ante la preparación y<br />
ejercicio, el conocimiento de los documentos del<br />
área de su responsabilidad: en virtud de que esta<br />
capacitación es un proceso que permite al servidor<br />
público integrarse e identificarse con la función<br />
pública, a través del conocimiento objetivo, metas,<br />
programas y estructuras del gobierno, a nivel global<br />
e institucional.<br />
Partid/lición en actividades de capad/ació/i.<br />
investigación, o ambas: identifica los temas en los<br />
que ha participado o puede participar en el área de<br />
administración de servicios de salud, dado que una<br />
de las funciones del directivo es la instrumentación<br />
de programas permanentes de educación continua,<br />
capacitación e investigación para el desarrollo de<br />
los recursos humanos a su cargo.'1<br />
Capacitación necesaria para el puesto', es la per-<br />
cepción del directivo respecto a lo que requiere para<br />
ejercer el puesto.<br />
bín una primera etapa se efectuó el análisis de los<br />
datos a través de estadística descriptiva; posteriormente<br />
se cotejaron los resultados con el perfil técnico definido<br />
para cada puesto, a fin de obtener el porcentaje de di-<br />
rectivos que reunían los requisitos mínimos necesarios<br />
establecidos, l.a variable capacitación pañi ejercer el<br />
puesto proporcionó el porcentaje de directivos a quienes<br />
se les otorgó u obtuvieron herramientas para integrarse<br />
o identificarse en su puesto de trabajo, el porcentaje de<br />
directivos que participó en este tipo de actividades y las<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril junio <strong>2010</strong> 61
Ruelas González MG y Pelcastre Villafuerte B<br />
necesidades de capacitación para ejercer e! puesto tic<br />
acuerdo con la opinión del propio directivo.<br />
La valide/ y la confiabílidad de la información descansan<br />
en la consistencia de los datos: en los métodos<br />
para determinar el perfil de los puestos; en el levantamiento<br />
de los datos a través de reuniones de trabajo en<br />
el área estatal y entrevistas personales con los directivos;<br />
en el establecimiento de una ruta geográfica específica<br />
para la recolección de información de directores de<br />
hospital y jefes de jurisdicción; así como en los datos<br />
obtenidos para el censo de la población y la prueba<br />
piloto llevada a cabo.<br />
RESULTADOS<br />
La edad promedio de los directivos se ubicaba en el intervalo<br />
de 40 a 49 años, con una desviación estándar de 0.88.<br />
Resalta la diferencia de género, ya que sólo <strong>15</strong> mujeres<br />
por cada 100 hombres ocupaban un puesto directivo.<br />
Respecto a la antigüedad, se observaron variaciones<br />
entre los niveles; asi, el promedio para el nivel estatal<br />
fue de cuatro años, y para los jefes de jurisdicción y<br />
directores de hospital, de tres años.<br />
Ln cuanto a la preparación académica, predominó la<br />
carrera de medicina (94%), aunque tan sólo la mitad de<br />
los directivos obtuvo algún posgrado; el nivel máximo<br />
de estudios fue la maestría. En el caso específico de<br />
los jefes de jurisdicción, 68% contaba con un posgrado<br />
administrativo, que en 26% de ellos se trató de una<br />
especialidad.<br />
Al comparare! perfil técnico con el perfil profesional,<br />
se encontró que más de la mitad de los jefes de jurisdicción<br />
y una cuarta parte de los directores de hospital<br />
carecían de los requisitos mínimos establecidos; principalmente<br />
porque no habían cursado ninguna maestría<br />
ni especialidad, respectivamente (Cuadro 1).<br />
L:n la capacitación para el puesto, se ofreció inducción<br />
a 19% de los directivos, la cual duró, en promedio, cuatro<br />
semanas y fue apenas suficiente, pues 10% de ellos no<br />
conocía los documentos del área de su responsabilidad,<br />
sobre todo los directores de hospital. Ocho de cada<br />
10 encuestados tomaron algún curso de 40 horas, en<br />
promedio. No obstante, alrededor de la mitad participó<br />
como ponente en cursos de capacitación, investigación,<br />
o ambas (Cuadro 2).<br />
Al agrupar la opinión de los directivos respecto a sus<br />
necesidades de capacitación para ejercer el puesto según<br />
el grado académico obtenido en el área de adminislración,<br />
se observó que los que tenían maestría solicitaban cursos<br />
de comportamiento humano y estadística, los que tenían<br />
especialidad» temas de programas prioritarios y los que no<br />
habían realizado ningún posgrado académico requerían<br />
conceptos básicos de administración (Cuadro 3).<br />
DISCUSIÓN<br />
Si bien la asignación de directivos en los diferentes<br />
niveles de toma de decisión, de acuerdo con su perfil<br />
técnico, actitudes, destrezas y habilidades, ha obedecido<br />
habitiialmente a determinados lincamientos y a la propia<br />
concepción de la función directiva, dando prioridad a<br />
la experiencia y capacidad clínica, hoy en dia es más<br />
importante brindar mayores servicios con menores recursos,<br />
sin menoscabo de la calidad. Para esto, se exige que<br />
el directivo posea nuevas habilidades y dominio de los<br />
procesos gerenciales. que impulse una transformación en<br />
donde la producción se base cada ve/ más en el conocimiento,<br />
en la información y en la aulomali/ación;14 todo<br />
lo cual exige una actualización constante del perfil de<br />
puestos acordes a las nuevas necesidades del sector.<br />
Los perfiles técnicos fueron creados en un momento<br />
dado y para determinadas situaciones, empero, deben ser<br />
motivo de un análisis ante el contexto actual de reforma<br />
del sector salud, en donde se considera que el director,<br />
más que un especialista en áreas médicas, es un conductor<br />
de áreas funcionales y operativas para las cuales<br />
precisa el conocimiento y dominio de habilidades gerenciales.'"'Aun<br />
cuando se han llevado a cabo convenios de<br />
dcscentrali/ación,"' es conveniente revisar continuamente<br />
los requisitos establecidos en los perliles técnicos para<br />
ocupar un puesto de acuerdo con las necesidades que se<br />
demanden, lo que permitirá la contratación de personal<br />
acorde para la organi/ación, y un mayor desarrollo para<br />
quienes deseen ocupar un puesto.<br />
Por el momento es importante que al menos se reúnan<br />
los requisitos mínimos establecidos, lo que se observa en<br />
42% de los jefes de jurisdicción y en 75% de los directores<br />
de hospital, sobre todo en el primer grupo, en el que<br />
se ha determinado exigir estudios de maestría en salud<br />
pública o equivalente1 para ocupar el puesto.1"<br />
62 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
Cuadro 1. Perfil profesional del directivo en relación con requisitos del perfil técnico del puesto<br />
Título del puesto<br />
Directores estatales<br />
Jefes de jurisdicción<br />
Directores de<br />
hospital<br />
Total<br />
Pregrado<br />
Médico cirujano<br />
Perfil Perfil<br />
profesional técnico<br />
60%<br />
95% 95%<br />
100%<br />
94%<br />
Fuente: encuesta realizada en INSEM. 1998.<br />
Cuadro 2. Capacitación para el puesto<br />
Título del puesto Cursos tomados en<br />
los dos últimos años<br />
Directores estatales<br />
Jefes de jurisdicción<br />
Directores de hospital<br />
Total<br />
100%<br />
84%<br />
75%<br />
81%<br />
Fuente: encuesta realizada en INSEM, 1998.<br />
Moda: 40 horas de duración.<br />
Medicina<br />
Perfil<br />
profesional<br />
40%<br />
21%<br />
75%<br />
50%<br />
Inducción al puesto<br />
20%<br />
10%<br />
25%<br />
19%<br />
Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud<br />
Posgrado<br />
Administración<br />
Perfil Perfil Perfil<br />
técnico profesional técnico<br />
100%<br />
75% 29%<br />
68% 42%<br />
52%<br />
Concordancia con<br />
el perfil técnico<br />
S/datos<br />
42%<br />
75%<br />
60%<br />
Conocimiento de docu- Participación Partk en temas<br />
mentos del área de su de ca/ capacitación, investi-<br />
responsabilidad ga gación (o ambos)<br />
Cuadro 3. Percepción de las necesidades de capacitación para ejercer el puesto de acuerdo con el posgrado académico<br />
Concepto<br />
Administración de servicios de salud<br />
Calidad total<br />
Conceplos básicos de administración<br />
Comportamiento humano<br />
Desarrollo organizacional<br />
Planeación estratégica<br />
Estadística<br />
Programas prioritarios<br />
Fuente: encuesta realizada en INSEM, 1998.<br />
Maestría<br />
87%<br />
38%<br />
19%<br />
50%<br />
32%<br />
100%<br />
95%<br />
83%<br />
90%<br />
Especialidad<br />
78%<br />
67%<br />
22%<br />
22%<br />
33%<br />
80%<br />
58%<br />
50%<br />
56%<br />
Sírj posgrado<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abríi-junio, <strong>2010</strong> 63<br />
52%<br />
52%<br />
39%<br />
48%<br />
65%
Ruelss González MG y Pelcastre Villafuerte B<br />
I n líalo más sobre este grupo de directivos es que<br />
mientras más alio era el cargo ocupado había menos<br />
licenciados en medicina, aunque en él se encontraron<br />
también lodos los sujetos con posgrado en el área adminislraliui<br />
(Cuadro 1 ), lo que puede ser el indicativo de<br />
los cambios que se operan en los servicios de salud, la<br />
cooperación de grupos multidisciplinarios y un mayor<br />
desarrollo profesional en áreas de administración.<br />
Independientemente de la formación del directivo, la<br />
capacitación para el puesto es de suma importancia, ya<br />
que de este conocimiento obtendrá la base para su desempeño.<br />
" empero la respuesta de la organización en la<br />
inducción al puesto se detectó baja (19%). Además, aun<br />
cuando más de las tres cuartas partes de los directivos<br />
tomaron algún curso en un periodo de dos años, esto<br />
es. durante su intervención en el proceso de reforma, se<br />
observó que participaron poco en temas de capacitación o<br />
de investigación, liste estudio se suscribió al ámbito de la<br />
administración, por lo que probablemente se encontrarían<br />
variaciones si se contemplara la capacitación en el área<br />
de la medicina (Cuadro 2).<br />
Por último, en los resultados sobre la percepción del<br />
directivo respecto a sus necesidades de capacitación para<br />
ejercer el puesto, se comprobó que a menor nivel de estudios<br />
de posgrado mayor es la necesidad de capacitación.<br />
Los temas más requeridos fueron: calidad total, plancación<br />
estratégica y desarrollo organizaeional, de acuerdo<br />
con el orden de demanda por los tres grupos (Cuadro 3).<br />
Este rubro da una visión que permite planear el fortalecimiento<br />
de la capacidad gerencia! de los directivos.<br />
Otros estudios que pueden vincularse con éste son: la<br />
satisfacción del prestador de servicio como tomador de<br />
decisión y la evaluación del desempeño, en relación con<br />
la satisfacción del usuario y el impacto de los servicios<br />
de salud en la comunidad.<br />
l:s innegable que el promover el autodesarrollo y la<br />
capacitación del personal redundará en beneficio de la<br />
organi/ación y del propio tomador de decisiones.<br />
Agradecimientos<br />
Agradecemos al doctor (iiIberio Bernal Sánchez y a la<br />
química Araceli Hinojosa Juárez, del Instituto <strong>Nacional</strong><br />
del lisiado de México, su inapreciable colaboración y las<br />
(acuidades brindadas para la realización del estudio, así<br />
como al doctor Humberto Lujan Vallado y a la doctora<br />
María del Carmen Dubón Peniehe por su valiosa dirección,<br />
guia y aportaciones.<br />
REFERENCIAS<br />
1. Plan <strong>Nacional</strong> de Desarrollo 1995-2000. México; Secretaría<br />
de Hacienda y Crédito Público, 1995;p 92-96.<br />
2. Secretaría de Salud. Descentralización de los Servicios de<br />
Salud México: SSA, 1996.<br />
3. Secretaría de Salud. Programa de Reforma del Sector Salud<br />
1995-2000. México: SSA, 1995;p;35-72.<br />
4. Organización Panamericana de la Salud. Dimensiones<br />
gerenciales de los SILOS. Tendencias contemporáneas en<br />
la gestión de salud Washington: OPS, 1996:52-76.<br />
5. Martuscelli J, Frenk J, Ruelas E, González BM. La formación<br />
de recursos humanos para la salud en el contexto de la<br />
reordenación y reconstrucción de los servicios en el Valle<br />
de México. México: Porrúa, 1987.<br />
6 Hernández-Puente A. Administración y desarrollo de personal<br />
público. México- INAP, 1997.<br />
7. Secretaría de Salud. La formación, capacitación y desarrollo<br />
de recursos humanos en la Secretaría de Salud 1988-1994.<br />
México; SSA. 1994.<br />
8 Secretaria de Salud. Diagnóstico de la situación actual del personal<br />
directivo de los servicios de salud. México: SSA, 1995.<br />
9. Secretaría de Salud. Modelo de atención a la salud para<br />
población abierta. México: SSA, 1995.<br />
10. Secretaria de Salud Modelo de Atención a la salud para población<br />
abierta en el Estado de México. México: SSA, 1995.<br />
11. Instituto de Salud del Estado de México. Diagnóstico estatal<br />
sectorial de salud del Estado de México. México: ISEM, 1996.<br />
12. Secretaria de Salud. Dirección General de Administración<br />
de Personal: Perfiles Técnicos. México: SSA.<br />
13. Valdés-Olmedo C. Un futuro para la investigación de servicios<br />
de salud. Conferencia magistral: II Reunión ¡nterinstitucional<br />
e investigación de servicios de salud: UNAM: ENEP-Iztacala,<br />
1997.<br />
14. Organización Panamericana de la Salud. Tendencias contemporáneas<br />
en la gestión de la salud. Serie Paltex, vol. I.<br />
Washington: OPS, 1996.<br />
<strong>15</strong>. Yepes J. Hacia una nueva gerencia de salud: Bogotá: Universidad<br />
Javeriana, 1990.<br />
16. Secretaria de Salud. Convenio: base de descentralización.<br />
Sindicato de Trabajadores de la Secretaría de Salud. Gobierno<br />
Federal y Federación de Sindicatos de Trabajadores<br />
al Servicio del Estado. México: SSA, 1996.<br />
17. Secretaría de Salud. Reunión sobre fortalecimiento de los<br />
sistemas locales de salud en municipios y jurisdicciones de<br />
1991 a 1994. SSA: México, 1994.<br />
18. Secretaría de Salud. Evaluación del proyecto de desarrollo<br />
de la Jurisdicción Sanitaria. México: SSA, 1994.<br />
19. Luján-Vallado H. Desarrollo de personal de los servicios<br />
de salud. Dirección General de Normas, Supervisión y<br />
Desarrollo de los Servicios de Salud. México: SSA, 1997.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio. <strong>2010</strong>
Í^Tarceva<br />
e r I o t i n ¡ b<br />
Estado de<br />
desempeño 0-2<br />
Estado de<br />
desempeño 3,4<br />
Reg. No. 165 M2006 SSAÍV<br />
o<br />
en CPCNP*<br />
Estándar de tratamiento en , Línea<br />
£7¿*¿t/<br />
f0(/as las posibilidades...<br />
Guías de tratamiento para CPCNP adaptado de NCCN 2007, 2008,2009 y <strong>2010</strong><br />
En Segunda Línea<br />
Docetaxel<br />
o<br />
Pemetrexed<br />
o<br />
Erlotinib<br />
Mejor atención<br />
médica de<br />
soporte<br />
Progresión<br />
Estado de —^ Erlotinib >• Progresión<br />
desempeño 0-2<br />
Estado de<br />
desempeño 3,4<br />
Mejor cuidado de<br />
soporte<br />
Estado de<br />
desempeño 0,2<br />
Estado de<br />
desempeño 3,4<br />
Erlotinib está indicado en la ty¿^ línea de tratamiento de acuerdo a guías clínicas<br />
internacionales (NCCN <strong>2010</strong>) y de acuerdo a consenso de médicos mexicanos.2<br />
Mejor cuidado de<br />
soporte<br />
Mejor cuidado de<br />
soporte<br />
CLAVE CB<br />
OMNlBTiOMt,<br />
5474 /^ ...regalamos una<br />
/ oportunidad de vida<br />
1.- National Clinical Canter Network (NCCN) Chnital Practice Guidelines ¡n QiKology 2009 USA<br />
2 - Castagnari Aldo. Coxlusionsol the eipeil panel: imporlance oí erlolinib as a secord line-iheiapeuiic option.<br />
BioMedCenltal 8MC Proceedings 2008,2(Suppl 2):S4j<br />
' Cantee íe Pulmón de Células No Pequeñas<br />
seguimos trazando<br />
el futuro de los pacientes<br />
transformó la quimioterapia al<br />
ofrecer Capecitabina vía oral para el tratamiento en:<br />
5 Cáncer de Mama Metastásíco<br />
£) Cáncer Gástrico Avanzado<br />
? En Adyuvancia como tratamiento<br />
de Cáncer de Colon operable<br />
En Ira. línea como tratamiento<br />
de Cáncer Colorrectal<br />
Capecitabina<br />
TF -activado<br />
B6f Ha 523U98 5Si
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>{2):65-71<br />
Frecuencia del polimorfismo genético Xbal de la apolipoproteína<br />
B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular.<br />
Estudio comparativo<br />
Jaime Alberto Sánchez Cuén,* Rosalío Ramos Payan,** Ana Bertha Irineo Cabrales,* Elsa Maribel<br />
Aguilar Medina,** Benjamín Quintero García," Samuel Trujillo Bracamontes*<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: comparar la frecuencia del polimorfismo genético Xbal de la apolipoproteína B-100 en pacientes con y sin litiasis vesicular<br />
porcolesterol.<br />
Pacientes y método: el diseño metodológico fue observacional. transversal, comparativo, prospectivo y prolectivo. Se estudiaron<br />
dos grupos: en el grupo 1 (n = 101) se incluyeron pacientes con litiasis vesicular por colesterol, y en el 2 (n - 101), sujetos sin litiasis<br />
vesicular. Para el análisis del polimorfismo se utilizaron PCR y RFLP, así como media íde Student, frecuencias por ji al cuadrado y<br />
la medida de asociación mediante el índice de riesgo (OR).<br />
Resultados: las frecuencias genotípicas de X-X- en el grupo 1 (pacientes) fueron de 40.6% y en el grupo 2 (controles) de 33.7%.<br />
con p = 0.191; de X+X- fueron 50.5 y 49.5%, respectivamente, con p = 0.5; de X+X+fueron 8.9 y 16.8%, con p = 0.070. La frecuencia<br />
alélica X- en el grupo 1 fue de 65.8% y en el 2 de 58.4%, en tanto que la X+ fue de 34.2 y 41.6%, respectivamente, con p - 0.075 El<br />
índice de riesgo (OR) fue de 1.34(1095%: 0.75-2.3) en X-X-; de 1.04(1095%: 0.59-1.8) en X+X-; de 0.48 (IC 95%: 0.204-1.14) en<br />
X+X+; de 0.72 (IC 95%: 0.48-1.09) en el alelo X-, con valores de p no significativos (0.05).<br />
Conclusiones: las frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo genético Xbal de la apolipoproteína B-100 no mostraron diferencias<br />
significativas entre los pacientes con litiasis vesicular y los controles sanos; por tanto, se concluyó que no existe asociación<br />
entre el polimorfismo y la litiasis vesicular por colesterol en los sujetos estudiados.<br />
Palabras clave: litiasis vesicular, polimorfismo, apolipoproteina B, colesterol.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To compare the frequency of the apolipoprotein B-100 Xbal gene polymorphism m patients with and without gallstones<br />
by cholesterol.<br />
Patients and method: Methodology design was cross-sectional, comparative. prospective and prolective observational. Studied population<br />
was divided mto two groups: group 1 (n = 101) included patients with gallstones by cholesterol and group 2 (n = 101) included<br />
controls without gallstones. For the measurement of the polymorphism, we used PCR and RFLP. Statistical analysis for means was<br />
done with Student's t-test, frequencies by square Chi, and association measurement OR<br />
Results: The X-X-genotypic frequencies were of 40.6% in the group 1 (patients) and 33.7% in the group 2 (controls). with p = 0.191;<br />
X+X- genotypic frequencies were of 50.5 and 49.5% in groups 1 and 2, respectively, with p = 0.5; and X+X+ genotypic frequencies<br />
were 2 8.9 and 16.8%, respectively, with p = 0.070. The X- allelic frequency in the group 1 was of 65.8% and in the group 2 was of<br />
58.4%; theX+ allelic frequency were 34.2 and 41.6% ¡n the groups 1 and 2, respectively, with p = 0.075. The OR was 1.34 (95% IC:<br />
0.75-2.3) with X-X-; 1.04 (95% IC: 0.59-1.8) with X+X-, 0.48 (95% IC: 0.204-1.14) with X+X+; 0.72 (95% IC: 0.48-1.09) with X- allelic;<br />
all of them were no significant (p < 0.05).<br />
Conclusions: Genotypic and allelic frequencies of Xbal gene polymorphism of apolipopretein B-100 did not showed significant differences<br />
between patients with gallstones and healthy controls, therefore there is not association between the polymorphism and<br />
gallstones by cholesterol in studied patients.<br />
Key words: gallstones, polymorphism, apolipoprotein B, cholesterol.<br />
Servicio de Cirugía General, Hospital Regional del ISSSTE. Recibido: enera, <strong>2010</strong>. Aceptado: mayo, <strong>2010</strong>.<br />
Culiacán, Sinaloa, México<br />
Laboratorio de biología molecular, Facultad de Ciencias Este artículo debe citarse como: Sánchez-Cuén JA, Ramos-Pa-<br />
Quimico-biológicas de la Universidad Autónoma de Sinaloa. yán R, Irineo-CabralesAB, Aguilar-Medina EM y col. Frecuencia<br />
del polimorfismo genético Xüa/ de la apolipoproteína B-100 en<br />
Correspondencia. MC Jaime Alberto Sánchez Cuén Servicio de pacientes sinaloenses con litiasis vesicular Estudio comparativo.<br />
Cirugía General, Hospital Regional Culiacán. Calzada Heroico Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):65-71<br />
Colegio Militar 875 sur, colonia 5 de Mayo, CP 80000, Culiacán,<br />
Sinaloa, México www.nietoeditores.com.mx<br />
Correo electrónico: sanchezcuenjaime@hotmail.com<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio <strong>2010</strong> 65
Sánchez Cuén JA y col.<br />
La colelitiasis es la formación de cálculos en<br />
la vesícula biliar, y es una de las enfermedades<br />
que con mayor frecuencia requieren<br />
cirugía. Aproximadamente 90% de los casos<br />
de colecistitis aguda se vinculan con colelitiasis. Kn<br />
listados Unidos, los cálculos biliares afectan a 10% de<br />
la población (30 millones de personas), y cada año son<br />
colecistectomizadas 750.000 personas.1 En México, la<br />
prevalencia global de litiasis biliar es de 14.3%. ligeramente<br />
mayor a la observada en países industriali/ados<br />
como Japón y Estados Unidos, pero inferiora la de Chile,<br />
que tiene la prevalencia más alta de litiasis biliar en el<br />
mundo (49.4% de las mujeres de la región mapuche la<br />
padecen).-' De acuerdo con Roa y colaboradores (2004),<br />
en los países anglosajones, la litiasis vesiculares menos<br />
frecuente que en naciones como Chile, Boüvia, México<br />
y algunas áreas de Japón, donde puede ser. incluso, de<br />
30% en la población adulta. En Chile, la litiasis vesicular<br />
tiene una prevalencia de 40% en mujeres adultas y<br />
de 20% en hombres.! Aealosvshi, en Finlandia, reportó<br />
una prevalencia de 1 5.9%,4 mientras que Chi-Minglin y<br />
colaboradores hallaron cifras de 5.1%' en China; por su<br />
parte, Tandon registró en una población de la India una<br />
prevalencia de 7.4%.''<br />
Con respecto a su origen, se refieren como ¡actores de<br />
riesgo: la obesidad, una dieta alta en grasas, elementos<br />
estrogénicos (género femenino, embarazo, anticonceptivos),<br />
pérdida de sales biliares (enfermedad de Crohn.<br />
resección ileoterminal), menoscabo del vaciamiento de<br />
la vesícula (vagotomía, diabetes mcllitus, pérdida rápida<br />
de peso, nutrición parenteral) y tactores genéticos como<br />
los polimorfismos concomitantes: las apolipoproteínas<br />
(Apo) E4, B. A-I, la proteína de transferencia de esteres<br />
de colesterol (C'ETP), miembros de la familia de receptores<br />
de las LDL, las en/imas lipoproleín lipasa (LPL) y<br />
coleslerol 7-alfa hidroxilasa (CYP7).y el receptor clase B<br />
tipo I (SR-BI) de las células barredoras, entre otros.'<br />
La Apo B-100 se sintcli/a en el hígado; se encuentra<br />
en la lipoproteina de muy baja densidad (VLDL), la lipoproleína<br />
de baja densidad (LDL) y la lipoproleína de<br />
alta densidad (HDL); es esencial para el ensamblaje y<br />
la secreción de las VLDL por el hígado, y es el ligando<br />
para la unión de la lipoproteina con el receptor de LDL,<br />
que la transporta al interior celular. La Apo B es la única<br />
que se ha encontrado como receptor específico en la<br />
superficie de la célula hepática.s Se ha observado que<br />
el polimorfismo Xhal de la Apo B-100 interviene en las<br />
concentraciones del colesterol en suero. Los cambios en<br />
el ADN que crean o destruyen los sitios Xhnl se dan en<br />
la región codificante del gen, en la tercera posición del<br />
eodón treonina 2488. El gen de la Apo B está situado<br />
en el cromosoma 2, y experimenta muchas mutaciones<br />
y polimorfismos, entre los cuales destacan los cambios<br />
de aminoácidos. La Apo B que está alterada muestra<br />
numerosas variantes debido a que el gen de la Apo B-100<br />
es muy largo (43 kb) y contiene 29 exones susceptibles<br />
de mutación, lo que produce proteínas truncadas (Apo<br />
B-27. Apo B-49.6. Apo B-75. etcétera). Estas alteraciones<br />
e interferencias reducen la afinidad de las LDL<br />
por el receptor e intervienen en las concentraciones de<br />
lípidos sanguíneos.'' Se han realizado estudios en todo<br />
el mundo sobre la asociación del polimorfismo genético<br />
Xhal de la Apo B-100 y la litiasis vesicular por colesterol.<br />
Juvoncn y colaboradores encontraron diferencias<br />
significativas en la frecuencia genotípica X ' X-. que es<br />
mayor en pacientes con litiasis vesicular (p ~- 0.0425);'"<br />
asimismo. Han y colaboradores hallaron diferencias en<br />
la frecuencia genotípica X-X- y en la alélica X-, pues<br />
fueron significativamente mayores en los controles,<br />
mientras que la frecuencia genotípica X+X- y la alélica<br />
Xi- fueron significativamente superiores en pacientes<br />
con litiasis vesicular (p
Frecuencia del polimorfismo genético Xbal de la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular<br />
rativa, en el Hospital Regional del ISSSTL, en Culiacán.<br />
Sinaloa. de mayo de 2008 a abril de 2009.<br />
Los pacientes se dividieron en dos grupos; en el<br />
grupo I se incluyeron los que tenían litiasis vesicular<br />
por colcsterol, y en el 2. sujetos sanos, pareados por<br />
edad y género. La técnica de muestreo fue por números<br />
consecutivos.<br />
Los criterios de inclusión para el grupo I fueron: tener<br />
de I 8 a 80 años de edad; haber sido colecistectomi/ado;<br />
padecer litiasis vesicular; tener más de 50% de colesterol.<br />
de acuerdo con el estudio bioquímico de los litos<br />
vesiculares; ser originario de Sinaloa y haber firmado<br />
el consentimiento informado.<br />
Los criterios de exclusión fueron: tener antecedentes<br />
de vagolomía, nutrición parcntcral. resección de íleon<br />
terminal o enfermedad de Crohn.<br />
Para el grupo control, los criterios de inclusión fueron:<br />
tener de I 8 a SO años de edad, sin litiasis vesicular<br />
demostrada por imagen, ser originario de Sinaloa y haber<br />
firmado el consentimiento informado. Los criterios<br />
de exclusión fueron: tener antecedentes familiares de<br />
litiasis vesicular o haber sufrido cólico vesicular (dolor<br />
posprandial de más de ocho horas) que haya ameritado<br />
la administración intravenosa de analgésico.<br />
Los criterios de eliminación para ambos grupos fueron<br />
los resultados de laboratorio erróneos, producto de<br />
la mala técnica del estudio genético.<br />
La variable independiente fue el polimorfismo genético<br />
Xhül de la apolipoproteina B-IOO. Se tomó como<br />
definición conceptual la variación en el ADN situado en<br />
el luieleótido 2488 (codón tres) del gen APOB-IOO. y<br />
como definición opcracional la detección de cambios en<br />
la secuencia de reconocimiento por la en/irna Xhal. Se<br />
consideró polimorfismo el corte del fragmento completo<br />
por PCR.<br />
La variable dependiente fue la litiasis vesicular por<br />
eolesterol. Se ulilixó como definición conceptual la enfermedad<br />
de la vesícula caracterizada por la formación<br />
de Utos de eolesterol, y como definición operacíonal la<br />
vesícula con formación de Jilos por eolesterol (contenido<br />
químico >50% de eolesterol) y litos sin coleslerol<br />
(contenido químico
Sánchez Cuén JA y col.<br />
Cuadro 1. Género y edad promedio por grupo<br />
Pacientes (%) Controles (%) valor p"<br />
n 101 (100) 101 (100)<br />
Masculinos 14(13.9) 14(13.9) 0.58"<br />
Femeninos 87(86.1) 87(86.1) 0.58"<br />
Edad promedio 51.9 (± 11.2) 51.7 (± 10 9) 0.45"*<br />
' < 0.05. ** ji al cuadrado. *** í de student.<br />
La frecuencia genolípica X-X- en el grupo de<br />
pacientes y en el de controles fue de 40.6 y 33.7%,<br />
respectivamente; la X+X- fue de 50.5% en el grupo<br />
I. y de 49.5% en el 2; y la X - X-r fue de 8.9 y 16.8%,<br />
respectivamente; eon p - 0.069 (Cuadro 2).<br />
Cuadro 2 Frecuencias genotípicas de ambos grupos<br />
Frecuencia genotipica (%)<br />
X-X- X+X- X+X+ valor p'<br />
Pacientes 41 (40.6) 51 (50.5) 9 (8.9)<br />
Controles 34 (33.7) 50 (49.5) 17 (16.8)<br />
Ji al cuadrado < 0.05.<br />
Las frecuencias genotípicas X-X- del grupo I y del<br />
grupo 2 no revelaron diferencia significativa, y tuvieron<br />
una p - 0.191; el índice de riesgo tampoco fue significativo<br />
(OR 1.34. IC 95%: 0.75-2.3). Las frecuencias<br />
genotípicas X+X- entre el grupo 1 y el 2 no mostraron<br />
diferencia significativa, y la p fue de 0.5: eon un índice<br />
de riesgo no significativo (OR 1.04. IC 95%: 0.59-1.8).<br />
La frecuencia genotipica X+Xi entre el grupo I y el<br />
grupo 2 tuvo una p = 0.070, con un índice de riesgo no<br />
significativo (OR 0.48. IC 95%: 0.204-1.14). La frecuencia<br />
alélica X- en el grupo de pacientes fue de 65.8% y<br />
en el de controles de 58.4%: la frecuencia alélica X i<br />
fue de 34.2 y 41.6%, respectivamente, con p - 0.075; el<br />
índice de riesgo no fue significativo (OR 0.72. IC" 95%:<br />
0.48-1.09) [Cuadro 3|.<br />
Hl promedio del contenido de coleslerol en los litos<br />
vesiculares fue de 99.2% (Cuadro 4).<br />
Ll Índice de masa corporal promedio de los pacientes<br />
con litiasis vesicular fue de 29 (+4.1) y de los controles<br />
de 27.6 (i 4.42), esta diferencia fue significativa (p --<br />
0.024). Se encontraron diferencias significativas (j> <<br />
68<br />
0.05) en las concentraciones promedio de colesterol.<br />
de LDL, de lípidos tolales y de triglicéridos; fueron<br />
mayores en los controles que en los pacientes con litiasis<br />
vesicular. No hubo diferencia significativa (p -"• 0.05)<br />
entre ambos grupos en euanto a las concentraciones de<br />
HDL; sin embargo, los promedios de glucosa sanguínea<br />
fueron superiores (p < 0.05) en los individuos con litiasis<br />
vesicular (Cuadro 5).<br />
DISCUSIÓN<br />
Los resultados de este estudio sugieren que no existe<br />
relación entre el polimorfismo Xhul de la Apo B-100<br />
y la litiasis vesicular por colesterol en los pacientes<br />
analizados. Las frecuencias genolípicas y alélicas del<br />
polimorfismo Xhul no fueron significativamente diferentes<br />
entre los sujetos con litiasis vesicular y los controles<br />
sanos, con/? - 0.069 y/> - 0.075, respectivamente. Contrario<br />
a la hipótesis planteada, se encontró que era mayor<br />
la frecuencia genotipica X-X- en pacientes con litiasis<br />
vesicular, en tanto que en los controles sanos era mayor<br />
la alélica X+. aunque no hubo diferencia significativa<br />
entre los grupos.<br />
Ln el Cuadro 6 se muestran los resultados de esie<br />
estudio y de oirás investigaciones realizadas en Europa<br />
y Asia sobre las frecuencias del polimorfismo Xhu¡ de<br />
la Apo B-100.<br />
Juvonen y colaboradores,111 en Finlandia, encontraron<br />
una frecuencia significativamente mayor del genotipo<br />
X i X- en los pacientes con litiasis vesicular en comparación<br />
eon los controles sanos. Los resultados vinculan el<br />
polimorfismo Xhtil de la Apo B-100 eon la litiasis vesicular,<br />
con una/' - 0.0425 en frecuencias genotípicas.<br />
Por el contrario, los resultados obtenidos por Singh<br />
y colaboradores en la India1-1 indican que no existe relación<br />
entre el polimorfismo Xbcil de la Apo B-100 y la<br />
litiasis vesicular. Las frecuencias genotípicas y alélicas<br />
no fueron significativamente diferentes, con p de 0.473<br />
y 0.478, respectivamente.<br />
hn China, Jiang y colaboradores1; hallaron diferencias<br />
significativas en las frecuencias genolípica X-X- y<br />
alélica X-, las cuales fueron mayores en controles sanos<br />
que en pacientes con litiasis vesicular, en tanto que la<br />
frecuencia genotipica X t-X- y la frecuencia alélica X+<br />
fueron significativamente superiores en sujetos con<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
Frecuencia del polimorfismo genético Xba! de la apolípoproteína B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular<br />
Cuadro 3. Frecuencias genotípicas y alélicas<br />
Frecuencias<br />
X-X-<br />
X+X-<br />
X+X+<br />
Xx+<br />
al cuadrado: < 0.05.<br />
Pacientes (%)<br />
41 (40.6)<br />
51 (50.5)<br />
9(8.9)<br />
133(65.8)<br />
69 (34.2)<br />
Controles (%)<br />
34 (33.7)<br />
50 (49.5)<br />
17(16.8)<br />
118(58.4)<br />
84(41.6)<br />
Cuadro 4. Contenido promedio de colesterol en litos vesiculares<br />
n<br />
101<br />
Minimo<br />
75.3<br />
Máximo<br />
99.99<br />
valor p*<br />
0.191<br />
0.50<br />
0.70<br />
0.075<br />
Media<br />
99.23<br />
Cuadro 5. Comparación de valores de lipidos, glucosa y masa corporal entre ambos grupos<br />
Promedios<br />
Índice de masa corporal<br />
Colesterol<br />
Colesterol HDL<br />
Colesterol LDL<br />
Lipidos<br />
Triglicéridos<br />
Glucosa<br />
Pacientes<br />
29.03 ±4.1<br />
187. 3 ±45.1)<br />
43.27 ± 13.2<br />
118.58±41.6<br />
622 ± 149.7<br />
119.7 ±87<br />
120. 2 ±44 2<br />
Controles<br />
27.63 ± 4.54<br />
208 2 ±43.1<br />
46. 5 ± 14<br />
130.9± 33.8<br />
688.6 ± 160.6<br />
144. 4 ±72. 2<br />
100.3 ±34.6<br />
t de student p < 0.05. "* Significancia estadística. *" Sin significancia estadística<br />
litiasis vesicular. La frecuencia genolípiea X+X~ sólo<br />
se observó en un paciente con litiasis. En conclusión,<br />
se encontró asociación entre el polimorfismo Xbcil de<br />
la Apo B-lOO y la litiasis vesicular, con p de 0.0145 y<br />
de 0.012 en frecuencias genotípicas y alélicas. respectivamente.<br />
Han y colaboradores, en China," hallaron diferencias<br />
en las frecuencias gcnotípica X-X- y alclica X-,<br />
las cuales fueron significativamente mayores en los<br />
controles sanos, en tanto que las frecuencias genotípica<br />
X+X- y alélica X ¡ fueron significativamente superiores<br />
en individuos con litiasis vesicular. Dichos resultados<br />
asocian el polimorfismo Xbul de la Apo B-100 con la<br />
litiasis vesicular, con una p de 0.000 en frecuencias<br />
genotípicas y alélicas.<br />
Los resultados obtenidos en este estudio son comparables<br />
con los de Singh y colaboradores (India).1- En<br />
RM<br />
1. 34 (IC 95% 0.75-2.3)<br />
1. 04 (IC 95% 0.59-1. 8)<br />
0.48 (IC 95% 0.204-1. 14)<br />
0. 72 (IC 95% 0.48-1 .09)<br />
Desviación típica<br />
valor p"<br />
0.024"<br />
0.001**<br />
0 089'"<br />
0.02**<br />
0.003*'<br />
0.029**<br />
.000**<br />
ninguno de los dos se encontraron diferencias significativas<br />
entre las frecuencias genolípicas y alélicas, por lo<br />
que se concluyó que no existe asociación entre el polimorfismo<br />
Xhal de la Apo B-100 y la litiasis vesicular;<br />
así mismo, hubo similitud con los resultados de Juvonen<br />
y colaboradores (Finlandia),'"que obtuvieron diferencias<br />
no significativas con las frecuencias alélicas.<br />
Los estudios de Jiang (China) y Man arrojaron<br />
resultados diferentes a los de esta prueba; en ellos se<br />
corroboraron diferencias significativas en las frecuencias<br />
genotípicas, e incluso en las alélicas; por lo que consideraron<br />
que sí había asociación entre el polimorfismo<br />
Xhcil de la Apo B-100 y la litiasis vesicular.<br />
Existe similitud entre los resultados de este estudio y<br />
los de Juvonen y Singh respecto a la frecuencia genotípica<br />
X+X+; en cambio, en los estudios de Jiang y Han<br />
fue raro encontrar dicho genotipo.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2. abni-junio, <strong>2010</strong> 69<br />
25
Sánchez Cuén JA y col.<br />
Cuadro 6 Frecuencias genotípicas y alélicas de diferentes investigadores<br />
Juvonen y col. (Finlandia,<br />
1995)1fi<br />
Pacientes n - 92<br />
Controles n = 92<br />
Singh y col (India,<br />
2002)18<br />
Pacientes n - 117<br />
Controles n = 137<br />
Jiang y col. (China,<br />
2004)14<br />
Pacientes n - 105<br />
Controles n = 274<br />
X-X- X+X-* X+X+ Sig.<br />
unilateral<br />
25 (27.2%) 57 (62%) 10 (10.9%) .0425 (p < .05)<br />
35(38%) 42(45.7%) <strong>15</strong>(163%)<br />
X-X- X+X- X+X+<br />
28 (23.9%) 80 (68.3%) 9 (7.6%) 0.473 (p > .05)<br />
35 (25.5%) 91 (66.4%) 11 (8%)<br />
X-X-** X+X-* X+X+<br />
88 (83.8%) 16 (<strong>15</strong>.2%) 1 (.0095%) .0145 (p < .05)<br />
252(91.9%) 22(8%) O<br />
X-X-** X+X-*<br />
Han y col. (China, 2000)17<br />
Pacientes n = 190 <strong>15</strong>0(79.3%) 39 (20 6%)<br />
Controles n = 441<br />
Este estudio (México,<br />
2009)<br />
Pacientes n - 101<br />
Controles n = 101<br />
406(92%) 35(7.9%)<br />
X-X- X+X-<br />
* Frecuencia mayor en pacientes con litiasis vesicular.<br />
** Frecuencia mayor en controles sanos.<br />
X+X+<br />
o<br />
o<br />
X+X+<br />
41 (40.6%) 51 (50.5%) 9 (8.9%) 0.69 (p > .05)<br />
34 (37.7%) 50 (49.5%) 17 (16.8%)<br />
Las diferencias en los resultados podrían explicarse<br />
por la variabilidad biológica de las poblaciones, por<br />
ejemplo, los criterios de inclusión y exclusión no fueron<br />
similares; además, en China, la proporción hombrcmujer<br />
fue de I-2:1 hombres-mujeres, mientras que en<br />
los estudios de la India, Finlandia y México fue de 2-6:1<br />
mujeres-bombrcs.<br />
l:n este estudio, el índice de riesgo (odds ratio, OR)<br />
fue de 1.34 (IC 95%: 0.75-2.3). con el genotipo X-X-;<br />
de 1.04 (IC 95%: 0.59-l.X) con el genotipo X^X-; de<br />
0.48 (IC 95%: 0.204-1.14), con el genotipo X t X+: y de<br />
0.72 (1C 95%: 0.48-1.09) con el alelo X-. Todos fueron<br />
no significativos (p *-' 0.05); por el contrario, Jiang y<br />
colaboradores encontraron un índice de riesgo de 2.28<br />
(IC 95%: 1.14-4.59) con el alelo X i.<br />
70<br />
X+ X- Sig.<br />
unilateral<br />
77(41.8%) 107(58.2%) .336 (p > .05)<br />
72(39.1%) 112(609%)<br />
X+ X-<br />
98(41.8%) 136(58.2%) .478 (p > .05)<br />
113(41.2%) 161 (58.7%)<br />
X+* X-**<br />
18(8.5%)" 192(91.4%) .012 (p< 05)<br />
22 (4%) 526 (95.9%)<br />
X+* X-**<br />
000 (p < .05) 41 (10.7%) 339 (89.2%)<br />
35(3.9%) 847(96%) ,000(p .05)<br />
84(41.6%) 118(58.4%)<br />
Con respecto a la frecuencia genotípiea X+X i y la<br />
prevalencia de la litiasis vesicular en países en los que<br />
se ha estudiado el polimorlismo Xbul de la Apo H-100.<br />
como Finlandia, India, China y México, se encontró<br />
que en aquéllos con nula o baja frecuencia del genotipo<br />
X-tXi (China), la prevalencia de litiasis vesicular es<br />
baja, y que en aquéllos con alta prevalencia de la enfermedad<br />
(Finlandia y México) la frecuencia de dicho<br />
genotipo es mayor (Cuadro 7). Lo anterior podría sugerir<br />
la hipótesis de que la frecuencia del genotipo X i-X+ en<br />
una población se vincula con la prevalencia de pacientes<br />
con litiasis vesicular por coleslerol.<br />
Referente a las variables secundarias estudiadas,<br />
el promedio de masa corporal de los pacientes con<br />
litiasis vesicular fue de 29 (+ 4.1) y de los controles<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abríi-junio, <strong>2010</strong>
Frecuencia del polimorfismo genético Xbal de la a pólipo pro teína B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular<br />
Cuadro 7. Prevalencia de litiasis vesicular y frecuencia del genotipo X+X+<br />
País<br />
Finlandia<br />
México<br />
India<br />
China<br />
Prevalencia<br />
<strong>15</strong>.9<br />
14.3<br />
de 27.6 (± 4.42). lo que representa una diferencia<br />
significativa (p < 0.05), contrario a los resultados de<br />
Juvonen y colaboradores (Finlandia). Se encontró<br />
que el promedio de glucosa sanguínea (I 20 ± 44.2)<br />
fue significativamente mayor (/; < 0.05) en sujetos<br />
con litiasis vesicular que en los controles. Las concentraciones<br />
promedio de coleslerol, LDL. lípidus<br />
totales y triglicéridos fueron significativamente mas<br />
altas (p < 0.05) en los controles que en los individuos<br />
con litiasis vesicular, a excepción de HDL. en la que<br />
no hubo diferencia significativa entre ambos grupos.<br />
Jiang y colaboradores encontraron resultados similares,<br />
con una diferencia significativa (/? < 0.05) en las<br />
concentraciones promedio de colesterol y LDL en los<br />
controles. Man y Juvonen observaron una diferencia<br />
significativa (p f- 0.05) en el promedio de colesterol<br />
y HDL, que fue mayor en los controles.<br />
Fís de primordial importancia conocer las causas de<br />
la litiasis vesicular, ya que se trata de un problema de<br />
salud pública. Hslo implica el análisis de otros polimorfismos<br />
genéticos que pudieran estar vinculados con la<br />
manifestación de la enfermedad.<br />
CONCLUSIONES<br />
Las frecuencias genotípieas y alélicas del polimorfismo<br />
Xbal de la Apo B-lOO no mostraron diferencias<br />
significativas enlre los pacientes con litiasis vesicular<br />
y los controles sanos; por tanto, puede concluirse<br />
que no hubo asociación entre el polimorfismo Xha!<br />
y la litiasis vesicular por colesterol en los pacientes<br />
estudiados.<br />
7.4<br />
5.1<br />
Referencia<br />
4<br />
2<br />
6<br />
5<br />
REFERENCIAS<br />
X+X+ (%)<br />
10.9<br />
8.9<br />
7.6<br />
0<br />
Referencia<br />
7<br />
Este estudio<br />
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<strong>15</strong>12.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong> 71<br />
9<br />
10
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2Q10,<strong>15</strong>(2)-72-79<br />
Características de la actividad sexual de los adultos mayores<br />
y su relación con su calidad de vida<br />
Rosa María Guadarrama," María Catalina Ortiz Zaragoza,*** Yolanda del Carmen Moreno Castillo,1<br />
Alberto González Pedraza Aviles****<br />
RESUMEN<br />
Objetivos: conocer las características de la actividad sexual de un grupo de adultos mayores y asociarlas con la calidad de vida.<br />
Participantes y método: estudio transversal realizado a 100 adultos mayores de la Clínica Tlalpan; se les aplicó una encuesta<br />
validada en Chile y el Perfil de Salud de Nottingham para la calidad de vida. Se utilizó estadística inferencial con el coeficiente de<br />
correlación de Spearman para deducir los datos y se aplicó un nivel de significancia de 0.05 con el programa estadístico Statistical<br />
Package for Social Sciences (SPSS), versión 12.0.<br />
Resultados: 73% de los pacientes refirió tener relaciones sexuales con coito, 77% mencionó que la actividad sexual era muy importante,<br />
pero sólo 40% consideró que ésta era satisfactoria. Alguna de las características de la actividad sexual no se asoció con la<br />
edad, pero sí con el género y con el nivel de escolaridad. Se encontró que todas las dimensiones de la calidad de vida se asociaron<br />
con la frecuencia, la calidad y la importancia de mantener la actividad sexual.<br />
Conclusiones: se aceptó que la actividad sexual no necesariamente está ligada a la actividad coital, pero sí con una mejor calidad<br />
de vida autopercibida. No es la edad sino el género lo que condiciona la disminución de la actividad sexual. Un alto porcentaje de<br />
pacientes consideró que es muy importante mantener una vida sexual activa, condición que debe ser tomada en cuenta por los<br />
trabajadores de la salud a fin de que elaboren programas al respecto.<br />
Palabras clave: adulto mayor, actividad sexual, calidad de vida, sexualidad, actividad coital.<br />
ABSTRACT<br />
Objectives: To know the sexual activity characteristics in the elderly and to associate it with the health related quality of life.<br />
Participants and method: Cross-sectional study developed with 100 elderly patients at Tlalpan Clinic. A test validated in Chile, and<br />
a Nottingham Health Profile for quality of life was applied. Statlstical inference was used with correlation coefficient of Spearman's. A<br />
significance level of 0.05 was applied, using the SPSS Statistical program versión 12.0.<br />
Results: 73% of the patients referred having sexual ¡ntercourse, 77% mentioned sexual activity as very important but only 40%<br />
considered it to be satisfactory. There was no association among any of the charactehstics of the activity and age but there was with<br />
gender and level of studies. An association was found practically among all dimensions of quality of life and the frequency. quality<br />
and importance of keeping a sexual activity.<br />
Conclusions: It is accepted that sexual activity is not necessarily linked to sexual intercourse but it ¡s to a better self-perceived quality<br />
of life It is not age but gender what conditions the decrease of sexual activity. A high percentage considers very important to keep an<br />
active sexual Ufe, a condition which must be taken into account by health workers in order to elabórate programs regarding this.<br />
Key words: elderly, sexual activity, quality of life. sexuality, sexual intercourse.<br />
* Médico adscrito.<br />
** Médico adscrilo. Especialista en medicina familiar. Coordinadora<br />
del Módulo de Gerontología.<br />
Clínica de Medicina Familiar Tlalpan, ISSSTE.<br />
*** Química bacterióloga y parasitóloga. Investigadora de tiempo<br />
completo.<br />
***" Maestro en Ciencias. Investigador de tiempo completo.<br />
Departamento de Medicina Familiar. Unidad de posgrado.<br />
Facultad de Medicina, UNAM.<br />
Correspondencia: Dr. Alberto González Pedraza Aviles. Clínica<br />
de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chávez. ISSSTE. Calle Oriental<br />
10. esquina Tepetlapa, colonia Alianza Popular Revolucionaria.<br />
CP 04800, México, DF.<br />
Correo electrónico: albemari@correo.unam.mx<br />
Recibido- diciembre, 2009. Aceptado: febrero, <strong>2010</strong>.<br />
Este artículo debe citarse como: Guadarrama RM. Ortiz-Zaragoza<br />
MC, Moreno-Castillo YC, González-Pedraza-AvilésA. Características<br />
de la actividad sexual de los adultos mayores y su relación<br />
con su calidad de vida. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):72-79<br />
www. n ietoed ito res .com. m x<br />
72 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abni-junio, <strong>2010</strong>
Según la Organi/aeión Mundial de la Salud<br />
(OMS), el individuo es un ser sexual. I.a<br />
regularidad constante de la expresión genital,<br />
acompañada de un adecuado bienestar tísico y<br />
de una orientación en este sentido, produce un clima de<br />
estimulación para un buen desempeño de la vida sexual<br />
del individuo: el cese de esta actividad puede acelerar el<br />
proceso de envejecimiento fisiológico y psicológico, que<br />
se acompaña además de otras alteraciones funcionales<br />
del organismo.<br />
La necesidad de interacción, de intimidad y de afecto<br />
de una persona no termina en la veje/; es más. el interés<br />
por la actividad sexual es un indicador de la calidad de<br />
vida del adulto mayor, y así debe ser entendido y tratado<br />
por los profesionales de la salud.1<br />
Rn los países industrializados !a espcran/a de vida<br />
ha aumentado notoriamente, con lo cual el número de<br />
ancianos de la población aumentó. Aun cuando la actividad<br />
sexual decrece con la edad, muchos individuos en<br />
la octava década de su vida siguen siendo scxualmcntc<br />
activos, e incluso, individuos de mayor edad manifiestan<br />
deseo sexual. Más de la mitad de los hombres de 90<br />
años refieren mantener Ínteres sexual, aunque solamente<br />
menos de I 5% sean sexualmcntc activos.2<br />
Como la idea de que las personas de edad avanzada<br />
mantengan relaciones sexuales no es muy aceptada<br />
por la sociedad, se prefiere eludirla, dando lugar a que<br />
dcsaparc/ca del imaginario colectivo y, por tanto, a una<br />
supuesta inexistencia. Además del prejuicio cultural,<br />
la veje/ conlleva la necesidad psicológica de tener<br />
una actividad continua/' Numerosas personas de edad<br />
avan/ada con intenso deseo sexual experimentan, por<br />
desconocimiento y por la presión social, un sentimiento<br />
de culpabilidad y de vergüen/a. Los ancianos se distancian<br />
de su propio cuerpo, porque la sociedad impone<br />
que en la veje/, como en la infancia, la sexualidad debe<br />
ser ignorada.4<br />
Existen importantes estudios sobre sexualidad en los<br />
que la actividad sexual sólo es definida como actividad<br />
coital; sin embargo, la actividad sexual también comprende<br />
otras actitudes, otras conductas y oirás prácticas; si<br />
esto no se tiene en cuenta, los resultados de las distintas<br />
investigaciones serán alterados. En las últimas décadas<br />
ha habido un cambio radical respecto a la sexualidad,<br />
lo que ha permitido que más adultos mayores busquen<br />
Características de la actividad sexual de los adultos mayores y su relación con su calidad de vida<br />
consejo y tratamiento contra las distuncioncs sexuales<br />
que padecen, así como respuestas a las dudas relacionadas<br />
con los cambios sexuales que experimentan.2<br />
Para la educación e instrucción del individuo, incluso<br />
mucho antes de que éste llegue a la senectud, el médico<br />
de familia puede y debe ser un instrumento eficaz que<br />
le aporte información al individuo sobre los cambios<br />
que van a ocurrir en su vida sexual para que éstos los<br />
viva como fenómenos fisiológicos y para, de este modo,<br />
eliminar falsas concepciones referentes a la sexualidad<br />
geriátrica."-''<br />
Kntrc los diferentes estudios existen controversias<br />
acerca de si la actividad sexual del adulto mayor está<br />
asociada con una mejor calidad de vida y sí la edad,<br />
el género y los niveles educativos y socioeconómicos<br />
afectan dicha actividad; K por lo anterior, el objetivo<br />
del presente estudio es conocer la frecuencia, el tipo,<br />
la calidad y otras características de la actividad sexual<br />
del adulto mayor con el fin de asociar los datos resultantes<br />
con algunas variables sociodemográticas de esta<br />
población, así como con su calidad de vida relacionada<br />
con la salud.<br />
PARTICIPANTES Y MÉTODO<br />
Estudio transversal descriptivo reali/ado a 100 adultos<br />
mayores, que son derechohabícntcs de la Clínica de<br />
Medicina Familiar de Tlalpan . La elección de la muestra<br />
fue no probabilística por conveniencia. El tamaño de la<br />
muestra se calculó mediante una estimación de proporciones:<br />
el valor aproximado de la proporción fue de /;<br />
- 0.2, el nivel de precisión fue de 0.20 y el número de<br />
adultos mayores de la muestra fue de 100. Se incluyeron<br />
las personas mayores de 60 años que acudieron a consulta<br />
por otras ra/ones y que firmaron un consentimiento<br />
informado aceptando participaren el estudio y se eliminaron<br />
los adultos mayores con deterioro cognoscitivo y<br />
sin pareja sexual permanente.<br />
Durante los meses de julio a diciembre de 2008 a<br />
cada paciente se le hizo una ficha de identificación y se<br />
le aplicó una encuesta, elaborada y validada en el Departamento<br />
de Salud Pública de la Universidad Católica<br />
de Santiago de Chile,'' y un cuestionario el Perfil de<br />
Salud de Nottingham para que autocvaluara su calidad<br />
de vida relacionada con la salud.1'1<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio. <strong>2010</strong> 73
Guadarrama RM y col.<br />
El trabajo fue evaluado por el Comité de Investigación<br />
y Etica de la clínica y registrado con el<br />
número 3X.200X en la Dirección General Médica del<br />
ISSSTE.<br />
Las variables relacionadas con la importancia de<br />
mantener activa la vida sexual se midieron asi: las<br />
respuestas muv importante e importante se calificaron<br />
como "buenas"; la respuesta poco importante, como<br />
"regular", y la respuesta indiferente, como "mala" (la<br />
escala de medición fue ordinal).<br />
Las variables relacionadas con la frecuencia de las<br />
relaciones se midieron así: las respuestas más de muí<br />
vez al mes y uncí wr a! mes se calificaron como "buenas";<br />
la respuesta cada tres meses, como "regular", y<br />
las respuestas cada ocho meses y una vez al año, como<br />
"malas" (la escala de medición fue ordinal).<br />
Las variables relacionadas con la calidad se midieron<br />
así: ¿cómo considera que son sus relaciones'.', ¿tiene<br />
orgasmos durante sus relaciones?, ¿existe una estimulación<br />
previa a la relación? Tres respuestas positivas<br />
representaban buena calidad; dos respuestas positivas,<br />
regular calidad, y una o ninguna respuesta positiva, mala<br />
calidad (la escala de medición también fue ordinal). Las<br />
demás preguntas tuvieron interpretación directa.<br />
El análisis de los resultados de las variables categóricas<br />
y con distribución normal se hizo con estadística<br />
descriptiva. La asociación entre la actividad sexual y las<br />
variables sociodemográfkas se reali/ó con estadística<br />
inferencia! aplicando el coeficiente de correlación de<br />
phi o V de C'ramer. cuando las variables fueron medidas<br />
con escala nominal, o aplicando e! coeficiente gamma,<br />
cuando las variables fueron medidas con escala ordinal.<br />
La asociación entre la calidad de vida y las características<br />
de la actividad sexual se hi/o con el coeficiente de<br />
correlación de rangos ordenados de Spearman. En todos<br />
los casos se empicó un nivel de significancia de 0.05 y<br />
el programa estadístico SPSS, versión 12.0.<br />
RESULTADOS<br />
La población de pacientes adultos mayores más representada<br />
fue: 63% de sexo femenino. 64% de 60 a 67 años,<br />
91 % casados o en unión libre y 52% con una escolaridad<br />
de hasta seis años de estudios (las características sociodemográficas<br />
se muestran en el Cuadro 1).<br />
Respecto a las características de la actividad sexual<br />
del grupo de estudio. 73% de los pacientes refirió tener<br />
relaciones sexuales con coito, 77% mencionó que la<br />
actividad sexual era muy importante, 72% la definió<br />
como "buena" en relación con la frecuencia, pero sólo<br />
40% consideró que sus relaciones sexuales eran satisfactorias.<br />
Kntre las características de la actividad sexual y el<br />
género de los pacientes hubo asociación y existió tina<br />
significancia estadística en relación con la frecuencia<br />
(p ~ 0.044); 77.8% de los hombres consideró "buena"<br />
la actividad sexual r.s 62.2% de las mujeres. Respecto<br />
a la calidad de la relación (p = 0.001), sólo 7 hombres<br />
(11.1%) la consideraron "mala" contra 13 mujeres<br />
(35.1%), y respecto a la importancia de mantener vida<br />
sexual (p ~ 0.000). 58 hombres (92.1 %) la consideraron<br />
"muy importante" contra sólo 19 mujeres (51.4%). listos<br />
resultados se muestran en el Cuadro 2.<br />
En los grupos elarios no hubo una asociación estadísticamente<br />
significativa con la frecuencia, con la calidad<br />
y con la importancia de mantener una vida sexual activa,<br />
aunque estas disminuyen con la edad.<br />
Al asociar las características de la actividad sexual<br />
con la escolaridad de los pacientes hubo una asociación<br />
estadísticamente significativa con el tipo de relación<br />
sexual (p - 0.036), ya que las relaciones sexuales con<br />
coito fueron más prevalentes en pacientes con más de<br />
10 años de instrucción (88.2%) contra 57.1% de los<br />
pacientes con hasta nueve años de instrucción y contra<br />
67.2% con hasta seis años de instrucción. Respecto a<br />
la calidad de la relación (p ~ 0.027), fue mejor en los<br />
pacientes con instrucción más alta (58.8%) contra 28.6%<br />
de los pacientes con hasta nueve años de instrucción y<br />
contra 30.8% con instrucción menor, y respecto a la<br />
importancia de mantener una vida sexual activa (p —<br />
0.002), 91.2% de los pacientes con más de 10 años de<br />
escolaridad la calificaron como "buena" contra 78.6%<br />
de los pacientes con instrucción media y contra 67.3%<br />
con instrucción menor. Los resultados se muestran en<br />
el Cuadro 3.<br />
Entre las características de la actividad sexual y el<br />
estado civil de los pacientes hubo asociación y significancia<br />
estadística en la frecuencia de las relaciones (p =<br />
0.022). Todos los viudos o divorciados refirieron buena<br />
frecuencia contra 71.4% de los casados o en unión libre<br />
74 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
Cuadro 1 Características de la población estudiada<br />
Variable<br />
Sexo<br />
Femenino<br />
Masculino<br />
Grupos de edad<br />
60 a 67 arios<br />
68 a 75 años<br />
76 años o más<br />
Estado civil<br />
Soltero(a)<br />
Casado(a) o en unión libre<br />
Viudo(a) o divorciado(a)<br />
Escolaridad<br />
Hasia 6 años<br />
Hasta 9 años<br />
10 anos o más<br />
Características de la actividad sexual de los adultos mayores y su relación con su calidad de vida<br />
Frecuencia<br />
63<br />
37<br />
64<br />
27<br />
9<br />
3<br />
91<br />
6<br />
52<br />
14<br />
34<br />
Cuadro 2 Asociación entre las características de la actividad sexual y el género de los pacientes estudiados<br />
Variable<br />
Tipo de relación<br />
Con coito<br />
Sin coito<br />
Calidad de la relación<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Frecuencia de las relaciones<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Importancia de mantener vida sexual<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Naturalidad de la relación<br />
Programadas<br />
Espontáneas<br />
Forzadas<br />
Uso de estimulador<br />
Positivo<br />
Negativo<br />
Masculino<br />
N (%)<br />
47 (74.6)<br />
16(25.4)<br />
31 (49.2)<br />
25 (39.7)<br />
7(11.1)<br />
49(778)<br />
7(11.1)<br />
7(11.1)<br />
58(92.1)<br />
2 (3.2)<br />
3(48)<br />
6(95)<br />
55 (87.3)<br />
2 (3.2)<br />
8(12.7)<br />
55 (87.3)<br />
Femenino<br />
N {%)<br />
26 (70.3)<br />
11 (29.7)<br />
9(24.3)<br />
<strong>15</strong>(40.5)<br />
13(35.1)<br />
23(62.2)<br />
11 (297)<br />
3(8.1)<br />
19(51.4)<br />
10(27.0)<br />
8(21.6)<br />
2(5.4)<br />
31 (83.8)<br />
4(10.8)<br />
2(5.4)<br />
35 (94.6)<br />
Porcentaje Porcentaje acumulado<br />
VS: valor de significancia; P: probabilidad; ENS: estadísticamente no significativo; ES estadísticamente significativo<br />
63%<br />
37%<br />
64%<br />
27%<br />
9%<br />
3%<br />
91%<br />
6%<br />
52%<br />
14%<br />
34%<br />
Total<br />
N(%)<br />
73 (73)<br />
27 (27)<br />
40 (40)<br />
40 (40)<br />
20 (20)<br />
72 (72)<br />
18(18)<br />
10(10)<br />
77 (77)<br />
12(12)<br />
11(11)<br />
8(8)<br />
86 (86)<br />
6(6)<br />
10(10)<br />
90 (90)<br />
63%<br />
100%<br />
64%<br />
91%<br />
100%<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abni-junio, <strong>2010</strong> 75<br />
3%<br />
94%<br />
100%<br />
52%<br />
66%<br />
100%<br />
VS<br />
0.637<br />
VS<br />
0.006<br />
VS<br />
0044<br />
VS<br />
0.000<br />
VS<br />
0.247<br />
VS<br />
0.241<br />
P<br />
ENS<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ENS<br />
P<br />
ENS
Guadarrama RM y col.<br />
Cuadro 3 Asociación entre las características de la actividad sexual y la escolaridad de los pacientes estudiados<br />
Variable<br />
Tipo de relación<br />
Con coito<br />
Sin coito<br />
Calidad de la relación<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Frecuencia de las relaciones<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Importancia de mantener vida<br />
sexual<br />
Buena<br />
Regular<br />
Mala<br />
Naturalidad de la relación<br />
Programadas<br />
Espontáneas<br />
Forzadas<br />
Uso de estimulador<br />
Positivo<br />
Negativo<br />
Hasta 6 años<br />
N (%)<br />
35 (67.2)<br />
17(32.7)<br />
16(30.8)<br />
24 (46.2)<br />
12(23.1)<br />
37(71.2)<br />
9(17.3)<br />
6(11.5)<br />
35 (67 3)<br />
8(<strong>15</strong>.4)<br />
9(173)<br />
4 (7.7)<br />
42 (80.8)<br />
6(11.5)<br />
3 (5.8)<br />
49 (94.2)<br />
Hasta 9 años<br />
N (%)<br />
8(57.1)<br />
6 (42.9)<br />
4 (28.6)<br />
7 (50.0)<br />
3(21.4)<br />
11 (78.6)<br />
2(14.3)<br />
1(7.1)<br />
11 (78.6)<br />
1(7.1)<br />
2(14.3)<br />
1(7.1)<br />
13(92.9)<br />
0(0)<br />
1 (5.8)<br />
13(94.2)<br />
10-12 anos<br />
N (%)<br />
30 (88.2)<br />
4(11.8)<br />
20 (58.8)<br />
9 (26.5)<br />
5(14.7)<br />
24 (70.6)<br />
7 (20.6)<br />
3 (8.8)<br />
31 (91 2)<br />
3(88)<br />
0(0)<br />
3(8.8)<br />
31 (91.2)<br />
0(0)<br />
6(17.6)<br />
28 (82 4)<br />
Total<br />
73(73)<br />
27 (27)<br />
40 (40)<br />
40 (40)<br />
20 (20)<br />
72 (72)<br />
18(18)<br />
10(10)<br />
77 (77)<br />
12(12)<br />
11(11)<br />
8(8)<br />
86 (86)<br />
6(6)<br />
10(10)<br />
90 (90)<br />
VS. valor de significancia, P. probabilidad; ENS: estadisticamente no significativo; ES; estadísticamente significativo.<br />
y contra 33.3% de los solteros, l-n ninguna otra característica<br />
hubo asociación ni significancia estadística.<br />
Kn el Cuadro 4 se muestra la asociación que buho<br />
entre las características de la actividad sexual y la calidad<br />
de vida de los pacientes. Hubo una asociación baja entre<br />
las dimensiones del Perfil de Salud de Nolüngham y la<br />
calidad de la relación sexual, excepto en la dimensión<br />
de aislamiento social, en la que en lodos los casos las<br />
diferencias fueron significativas. Se obtuvieron resultados<br />
similares en la frecuencia de las relaciones, aunque<br />
en la dimensión de movilidad tampoco hubo asociación<br />
con significancia estadística. Asimismo, hubo asociación<br />
baja entre la importancia de mantener actividad sexual y<br />
las dimensiones de reacciones emocionales y de sueño<br />
{ambas con significancia estadística).<br />
76<br />
DISCUSIÓN<br />
VS<br />
0.036<br />
VS<br />
0.027<br />
VS<br />
0.917<br />
VS<br />
0.002<br />
VS<br />
0.204<br />
VS<br />
0 185<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ENS<br />
P<br />
ES<br />
P<br />
ENS<br />
P<br />
ENS<br />
La creencia de que la edad y el declinar de la actividad<br />
sexual están inexorablemente unidos ha ocasionado que<br />
no se dé atención suficiente a la sexualidad, que es una<br />
de las actividades que procura mayor calidad de vida a<br />
los adultos mayores. Estudios médicos demuestran que<br />
la mayoría de las personas de edad avanzada son capaces<br />
de sentir placer, en toda la gama de las actividades de<br />
este tipo, y de tener relaciones igual que las personas<br />
jóvenes.<br />
I ji este estudio se obtuvo que casi tres cuartas partes<br />
de la población sostenía relaciones sexuales con coito,<br />
resultado que es similar al reportado (68%) por Muño/<br />
y col." y que es un poco menor al reportado (S5%) por<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
Características de la actividad sexual de los adultos mayores y su relación con su calidad de vida<br />
Cuadro 4. Asociación entre las características de la actividad sexual y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes<br />
estudiados<br />
Variable Energía Dolor Sueño Aislamiento Reacciones Movilidad<br />
social emocionales<br />
Calidad de la relación<br />
Coeficiente de correlación de Spearman<br />
Valor de significancia<br />
Probabilidad<br />
Frecuencia de la relación<br />
Coeficiente de correlación de Spearman<br />
Valor de significancia<br />
Probabilidad<br />
Importancia de mantener actividad sexual<br />
Coeficiente de correlación de Spearman<br />
Valor de significancia<br />
Probabilidad<br />
0.206<br />
0.012<br />
ES<br />
0.260<br />
0.009<br />
ES<br />
0.142<br />
0.<strong>15</strong>7<br />
ENS<br />
0.350<br />
0.003<br />
ES<br />
0.272<br />
0.006<br />
ES<br />
0.195<br />
0.052<br />
ENS<br />
ES: estadísticamente significativo; ENS: estadisticamente no significativo.<br />
Cutipa y col."Aun así, entre I 5 y 35% de pacientes se<br />
identilicaron sin actividad coila!, aunque sí reconocieron<br />
tener actividad sexual mediante otro tipo de interacción,<br />
listo es importante, ya que indica que la sociedad aún<br />
mide la actividad sexual sólo como actividad coital; es<br />
decir, no considera que la sexualidad comprende otras<br />
actitudes, otras conductas y otras prácticas, y si esto no<br />
se toma en cuenta, los resultados de las distintas investigaciones<br />
serán alterados.<br />
Hn relación con la frecuencia, Muñoz y col.1'mencionaron<br />
que 95% de sus pacientes tenían relaciones al menos<br />
una ve/ al mes y C'utipa y col/ refirieron S7%. Hn este<br />
estudio fueron 72% y las relaciones se identificaron como<br />
"buenas" cuando cumplían con los mismos criterios de los<br />
autores mencionados; en los tres estudios se determinó<br />
la existencia de actividad sexual, independientemente<br />
de si había práctica o no de coito. Los altos porcentajes<br />
obtenidos en los tres trabajos nos permiten apreciar que<br />
la frecuencia de las relaciones sexuales entre los adultos<br />
mayores con vida sexual activa sigue siendo un factor por<br />
considerar en esa etapa de la vida.<br />
Respecto a la importancia de mantener actividad<br />
sexual. Muño/y col/1 reportaron, como "muy importante"<br />
o "importante1", un porcentaje de 83%, que es casi<br />
similar al porcentaje obtenido (77%) en este estudio,<br />
listos resultados confirman lo reportado por algunos autores."-"<br />
quienes postulan que el deseo sexual disminuye<br />
0.248<br />
0.013<br />
ES<br />
0.341<br />
0.001<br />
ES<br />
0.324<br />
0.025<br />
ES<br />
0.184<br />
0.067<br />
ENS<br />
0.014<br />
0.892<br />
ENS<br />
0 186<br />
0.064<br />
ENS<br />
0.329<br />
0.001<br />
ES<br />
0271<br />
0.006<br />
ES<br />
0.316<br />
0.031<br />
ES<br />
0325<br />
0.003<br />
ES<br />
0.126<br />
0.213<br />
ENS<br />
0.161<br />
0.109<br />
ENS<br />
muy poco o puede conservarse sin cambios, e incluso,<br />
puede aumentar en algunos pacientes.<br />
La bibliografía reporta que la actividad sexual se<br />
asocia de manera inversa con la edad sobre todo en<br />
lo relacionado con la frecuencia y el interés-, pues<br />
enlre los adultos mayores aparecen factores fisiológicos,<br />
anatómicos y psicológicos que dificultan el acto<br />
sexual con penetración; en este estudio no se encontró<br />
asociación entre la edad y las características de la<br />
actividad sexual de los pacientes.1-•'''<br />
Sin embargo, cuando se rea I i/ó el análisis haciendo una<br />
diferenciación por género, hubo asociación y significancia<br />
estadística en la frecuencia, en la calidad y en la importancia<br />
de la relación, éstas siempre fueron menores en !a<br />
mujer; estos resultados son similares a ¡os reportados por<br />
Wangy col.14-quienes la asociaron con la frecuencia . por<br />
Dello12 quien la asoció con la frecuencia y el interés y<br />
porOnhuela y col.,1 quienes la asociaron con el interés.<br />
De lo anterior, se desprende que el envejecimiento no es<br />
por sí solo un factor que origine disminución en el interés<br />
sexual, sino que éste está mayormente asociado con el<br />
üénero, ya que después de la menopausia la producción<br />
de eslrógenos y progesterona disminuye de manera<br />
importante, lo cual produce cambios que atrofian los<br />
ovarios y que disminuyen la producción de andrógenos.<br />
que parecen estar relacionados con el interés de la mujer<br />
por la actividad sexual.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abni-junio, <strong>2010</strong> 77
Guadarrama RM y col<br />
Respecto a la actividad sexual y al nivel académico<br />
de los pacientes, hubo significancia estadística en el tipo<br />
de relación, en la calidad de la relación y en la importancia<br />
de mantener vida sexual y fueron mejores estas<br />
características en el grupo de instrucción académiea más<br />
alta. Wang y col.14 asociaron la actividad sexual con un<br />
alto nivel educacional y con el estrés. Dello': asoció la<br />
frecuencia de las relaciones con el nivel educacional y<br />
con un buen funcionamiento social.<br />
Al asociar las características de la actividad sexual<br />
con el estado civil de los pacientes sólo hubo significancia<br />
estadística en la frecuencia de las relaciones. Wang y<br />
col.IJ asociaron una mejor actividad sexual con el hecho<br />
de estar casado, aunque en este estudio los divorciados<br />
tuvieron una mayor frecuencia sexual.<br />
Hl conocimiento qtie una persona tenga de la sexualidad<br />
está mediado por la biología, por los roles de<br />
genero y por las relaciones de poder, así como también<br />
por la condición social y económica. Pero la iníluencía<br />
social más profunda sobre la sexualidad de una persona<br />
proviene de los roles de género preestablecidos, de<br />
las normas y de los valores sociales que determinan el<br />
poder relativo, las responsabilidades y las conductas de<br />
los hombres y mujeres. Por tanto, la experiencia individual<br />
de la sexualidad no es más qtie la expresión de<br />
este desequilibrio.1^<br />
Para los hombres el rol histórico es la conquista<br />
sexual: una forma de probar su propia masculinidad.<br />
Se estimula a los hombres a pensar, en primer lugar,<br />
en su desempeño sexual; por tanto, el placer sexual de<br />
las mujeres se valora como una prueba del desempeño<br />
sexual masculino; si no hay placer, los hombres podrían<br />
ser identificados como "homosexuales1". Para las mujeres<br />
el rol prescrito es la pasividad en la actividad sexual;<br />
por tanto, no se les alienta para que tomen decisiones<br />
respecto a la elección de sus parejas sexuales o para que<br />
negocien con sus compañeros el momento y la naturaleza<br />
de la actividad sexual.<br />
Desde esta perspectiva, los roles de genero qtie se<br />
refuer/an mutuamente tienen consecuencias negativas<br />
para las prácticas sexuales satisfactorias y para la salud<br />
sexual de hombres y mujeres."' r<br />
Finalmente, al asociar la actividad sexual con la calidad<br />
de vida hubo asociación y significancia estadística<br />
entre la mayoría de las dimensiones -principalmente<br />
las reacciones emocionales y el sueno y la calidad,<br />
la frecuencia y la importancia de mantener actividad<br />
sexual. Wang y col.1"1 refirieron que el estrés y los ni veles<br />
de actividad diaria son reconocidos como medidas de<br />
calidad de vida bajo estrés, mayor actividad asociada<br />
con un buen descanso nocturno que sugieren una conexión<br />
entre la actividad sexual y una mejor apreciación<br />
de la calidad de vida. Otros autores, como Wróbel" y<br />
Robinson y col.,' también asociaron la actividad sexual<br />
satisfactoria con una mejor calidad de vida, aunque el<br />
instrumento de evaluación para esta última fue diferente<br />
al usado en este estudio.<br />
lis muy importante comprender que a cualquier edad<br />
puede influirse y modificarse la sexualidad por ser tina<br />
construcción social. Hl encontrar un lenguaje para lo<br />
que no ha sido expresado es una vía fundamental para<br />
que las personas modifiquen la percepción que tienen de<br />
sí mismas y para que lleguen a comprender la relación<br />
entre su comportamiento individual y el contexto social<br />
y cultural en que viven, de ahí la importancia no sólo<br />
del médico de primer nivel de atención sino de todo el<br />
equipo multidisciplinario, que será capaz de desarrollar<br />
programas institucionales que favorezcan las condiciones<br />
de una mejor calillad de vida para la población y, en<br />
particular, para este grupo elario.<br />
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>. Núm 2, abril -junio, <strong>2010</strong> 79
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):80-86 \<br />
crónica corticorresistente en niños en el <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong><br />
20 de Noviembre (ISSSTE)<br />
Jorge Tonatiuh López Hernández,* Rene Olalde Carmena,* Pablo Eduardo Serviño Monroy*<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: la glomerulonefritis crónica, primaria o secundaria, es el resultado de procesos inmunológicos e inflamatorios y es la<br />
segunda causa de insuficiencia renal crónica en niños. El micofenolato de mofetilo (MMF) tiene efectos inmunológicos e inhibitorios<br />
sobre la producción de linfocitos T y B, asi como efectos no inmunológicos sobre la proliferación celular intraglomerular.<br />
Objetivo determinar la respuesta al tratamiento con micofenolato de mofetilo en niños con glomerulonefritis crónica resistente al<br />
tratamiento con esteroides más inmunosupresores diversos (ciclofosfamida, azatioprina).<br />
Pacientes y método: estudio prospectivo, observacionaL longitudinal y descriptivo realizado, en el servicio de Nefrología Pediátrica<br />
del <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE), a ocho niños de 1-16 años con diagnóstico de glomerulonefritis crónica,<br />
primaria o secundaria, resistente al tratamiento combinado de esteroides y agentes inmunosupresores diversos.<br />
Resultados: La dosis promedio de micofenolato de mofetilo fue de 30 mg/kg/dia. Se observó que disminuyó la intensidad de la<br />
proteinuria y que hubo remisión parcial en 2 pacientes. En niños con lupus se observó que las concentraciones de complemento se<br />
incrementaron.<br />
Conclusiones: la intensidad de la proteinuria disminuyó en 71% de los pacientes. El incremento de las concentraciones de complemento<br />
C4 y C3 se tradujo, en los pacientes con glomerulonefritis crónica secundaria a lupus eritematoso sistémico, en disminución<br />
de la intensidad de la proteinuria, en una remisión parcial de la misma y en un control sobre las manifestaciones extrarrenales de la<br />
enfermedad.<br />
Palabras clave: micofenolato de mofetilo, glomerulonefritis crónica, albuminuria, niños.<br />
ABSTRACT<br />
Background: The chronic glomerulonephritis (primary and secondary) is the result of several inflammatory and immunological processes<br />
and is the second cause of chronic renal ¡nsufficiency. The mycophenolate mofetil has an immunologic effect by inhibiting the<br />
production of B and T lymphocytes and it also stimulates as well the intraglomerular cell proliferation,<br />
Objective: To determine the response to mycophenolate mofetil in pediatric patients with chronic glomerulonephritis resistant to<br />
steroids and several immunosuppressor drugs (cyclophosphamide and azathioprine).<br />
Material and methods: We performed a systematic review with a prospective, descriptive and longitudinal study at the <strong>Centro</strong> Médico<br />
<strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre ISSSTE in the Nephrology Department. Eight pediatric patients were included (ages 1-16 years) with<br />
primary or secondary chronic glomerulonephritis resistant to combined steroids and immunosuppressor drugs.<br />
Results: We used mycophenolate mofetil with a mean dose of 30 mg/kg/day. We report an important decrease in the proteinuria<br />
nephropathy and partial remission of it ¡n 2 patients. In those patients diagnosed with lupus, we observed and association between<br />
the use of mycophenolate mofetil and an increase in circulating complernent levéis.<br />
Conclusions: Around 71% of our population had a reduced intensity of the proteinuria. In those patients with renal involvement in<br />
systemic erythematosus lupus, the elevated circulating C4 levéis that they presented were reflected in a decrease of the proteinuria<br />
intensity with partial remission. The elevated level of C3 also showed control on the extra-renal clinical manifestations of systemic<br />
lupus erythematosus<br />
Key words: mycophenolate mofetil, chronic glomerulonephritis, proteinuria, children.<br />
Recibido: mayo, 2009. Aceptado: abril, <strong>2010</strong>.<br />
Servicio de Nefrología Pediátrica, <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong><br />
20 de Noviembre, ISSSTE Este artículo debe citarse como: López-Hernández JT, Olalde-<br />
Carmona R, Serviño-Monroy PE. Tratamiento con micofenolato<br />
Correspondencia: Dr. Jorge T López H. <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> de mofetilo de la glomerulonefntis crónica corticorresistente en<br />
20 de Noviembre. 5° piso sección 2, Servicio de Nefrología niños en el <strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE).<br />
Pediátrica. Avenida Félix Cuevas 540, colonia Del Valle, CP Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>:<strong>15</strong>(2)80-86.<br />
03100. México, DF.<br />
Correo electrónico: plaquetopenia@yahoo.com mx www.nietoeditores.com.mx<br />
80 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril junio, <strong>2010</strong>
La glomerulonefrilis crónica, expresión<br />
histológica de las enfermedades que afectan<br />
exclusivamente al riñon (primarias)<br />
o que son parte de un trastorno sístémico<br />
(secundarias), produce -como patrón fisiopalológico<br />
primordial fenómenos inflamatorios que alteran la<br />
estructura glomerular, vascular y tuhulointcrsticial. Su<br />
comportamiento, progresivo e irreversible hacia insuficiencia<br />
renal crónica, constituye la segunda causa como<br />
grupo de padecimientos- de insuficiencia renal crónica<br />
en la población pediátrica.12<br />
El daño histológico de la glomerulonefrilís crónica,<br />
primaria o secundaria, es rcsidtado de la actividad inmunitaria<br />
celular o humoral; por tanto, el tratamiento<br />
con antiinflamatorios esteroidcs y agentes cilotóxicos<br />
(ciclofosfamida y a/atioprina) está dirigido a suprimir tal<br />
actividad. El micofenolato de mofetilo se introdujo como<br />
una alternativa, ante el fracaso terapéutico obtenido,'-1-4<br />
desde que se aplicó por su mecanismo de acción para<br />
evitar el recha/o de órganos trasplantados.''"'1<br />
El micofenolato de mofetilo es un inhibidor selectivo,<br />
no competitivo y reversible de la ¡nosina monofosfalo<br />
deshidrogenasa, que al bloquear la incorporación del<br />
nucleótido guanosina al ADN inhibe la proliferación de<br />
linfocitos T y B y suprime la formación de anticuerpos<br />
y la glucosilaeión de las moléculas de adhesión.<br />
Se han observado propiedades de acción farmacológica<br />
renal no mediadas por el sistema inmunológieo, como<br />
disminución de la proliferación mesangial; inhibición de<br />
la proliferación celular glomerular, tubular e intersticial;<br />
bloqueo de la íibrogénesis y limitación de la hipertrofia,<br />
la hipertensión y secundariamente- la hiperlillración<br />
glomerular."-1" En las glomerulonefritis mediadas por<br />
la formación de inmunocomplejos se ha observado<br />
una reducción en el número de éstos que, sumada a las<br />
cualidades previas, disminuye los factores de riesgo<br />
relacionados con la progresión del daño glomerular, lo<br />
cual se refleja en la disminución de la intensidad de la<br />
albuminuria (remisión parcial o total).1""12<br />
til uso de micolenolato de mofelilo como agente<br />
inmunosupresor se deriva de la experiencia que se ha<br />
obtenido al tratar, con dosis iniciales de 500 mg/díay con<br />
incrementos paulatinos hasta administrar dosis máximas<br />
de 3 g/día, a los pacientes con trasplante renal, En estudios<br />
recientes realizados a adultos con glomerulonefritis<br />
Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crónica<br />
crónica secundaria a lupus erilematoso sistémieo se han<br />
obtenido resultados favorables con dosis de 0.5-1.5<br />
g/dia, pues los efectos colaterales gastrointestinales<br />
corno náusea, vómito y diarrea- y hematológicos<br />
-como leucopenia y anemia- han ocurrido con menor<br />
frecuencia."-""11 F,l Tricontinental Mycophenolate Mofetil<br />
Renal Transplantalion Study Groiip sugiere una dosis<br />
máxima de 3 g/día para disminuir la frecuencia de los<br />
efectos colaterales gastrointestinales, hematológicos e<br />
infecciosos ocasionados por agentes oportunistas.11 La<br />
existencia de efectos secundarios generalmente remite<br />
a reducir la dosis en 20 a 30%."<br />
En pediatría es escasa la información acerca de la<br />
administración del micofenolato de mofetilo. Después de<br />
que Bayazit y col. trataron a niños con glomerulonefritis<br />
crónica primaria multirresístente a esleroides y citotóxicos<br />
con <strong>15</strong> mg/kg/día de micofenolato de mofetilo más<br />
esteroídes e inhibidores de la enzima convertidora de la<br />
angiotensina (lEC'A), se observó mejoría clínica y una<br />
baja frecuencia de electos colaterales."1<br />
Debido a que el tratamiento convencional con esteroides<br />
y citolóxieos no ha sido favorable, se ha utilizado<br />
-como alternativa terapéutica-el micofenolalo de mofetilo<br />
para tratar la glomerulonefrilis crónica.li>7 Como la<br />
experiencia en la población pediátrica es poca, el objetivo<br />
principal de este estudio es dar a conocer la experiencia<br />
que se ha tenido, en el servicio de Nefrologia Pediátrica<br />
del Cenlro Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE),<br />
cuando se ha administrado micofenolato de mofetilo a<br />
niños con glomerulonefrilis crónica muItirres¡siente.<br />
PACIENTES Y MÉTODO<br />
Entre 2003 y 2006 se hizo este estudio prospectivo,<br />
observacional, longitudinal y descriptivo realizado, en<br />
el servicio de Nefrologia Pediátrica del <strong>Centro</strong> Médico<br />
<strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre (ISSSTE), a niños de 1 a<br />
16 años de edad con diagnóstico de glomerulonefritis<br />
crónica, primaria o secundaria, resistente al tratamiento<br />
con eorticoesteroides (prednisona) más ¡nmunosupresores<br />
(ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina). Se<br />
eliminaron del estudio los pacientes sin apego o los que<br />
abandonaron el tratamiento.<br />
Al inicio del estudio se examinó la bíometría hemática,<br />
las concentraciones séricas de albúmina, proteínas.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong> 81
López Hernández JT y col.<br />
colesterol \. la química sanguínea, las concent<br />
raeiones de complemento (C3 y C'4). la albuminuria<br />
y la depuración de creatinina en orina de 24 horas y se<br />
realizaron pruebas de la función hepática y un examen<br />
genera] de orina; estos estudios se reali/aron bimensualinenle<br />
durante el año de tratamiento con micofenolato<br />
de mofetilo.<br />
Imeialmente, se administró una dosis de 1.5 mg de<br />
micoienolato üe mofetilo. la cual se incrementó sin excederé<br />
g/día: la administración fue por vía oral dividida<br />
en 2 dosis con prednisona a dosis única de 1 mg/kg/dia<br />
cada 4S horas y con enalapril a dosis nocturna de 0.1 5<br />
mg kg día. Los electos adversos originaron que la dosis<br />
farmacológica se disminu\era en 20",,.<br />
Para fines de análisis se definió remisión total de albuminuria<br />
cuando era menor de 4 mg. nr. hora y remisión<br />
parcial de albuminuria cuando era de 4 u 40 mg. nvVhora.<br />
La función renal se evaluó con orina de 24 horas y su esladiíicación<br />
(en mL min nr de superficie corporal) fue la<br />
siguiente: insuficiencia renal crónica leve de 60-89. moderada<br />
de 30-59. se\a de <strong>15</strong>-29\l menor a <strong>15</strong>.<br />
Para anali/ar los resultados se empleó estadística<br />
descriptiva y análisis de variancia de una vía de Kruskal-<br />
Wallk.<br />
RESULTADOS<br />
Se estudiaron X pacientes que cumplieron con los criterios<br />
de inclusión: se eliminó del estudio 1 paciente<br />
porque abandonó el tratamiento y hubo 3 pacientes con<br />
glomerulonefritis crónica primaria y 4 con glomeruloncfritis<br />
crónica secundaria. Fn el Cuadro I se muestran<br />
las características epidemiológicas de la población<br />
esttidiada. La edad promedio fue de 14 años. Rl tiempo<br />
promedio de evolución de la glomerulonefritis fue de 65<br />
meses (4S-S4 meses). Todos los casos eran resistentes a<br />
los corticoesteroides y Unieron Iralamienlo citotóxico<br />
pre\io.<br />
La dosis promedio de micofenolato de mofetilo fue<br />
de 3(1 mg/kg/día (límites de 10 y 4S mg/kg/día). Como<br />
4 pacientes (57%) tuvieron efectos colaterales gastrointestinales<br />
después de 10 meses de tratamiento con<br />
micofenolalo de motetilo (dosis promedio de 38 mu kg<br />
día), se redujo la dosis en 20",,. con lo cual aminoraron<br />
los síntomas.<br />
Ningún paciente luvo efectos colaterales hematológicos.<br />
En los 4 pacientes con glomerulonefritis crónica secundaria<br />
el diagnóstico fue lupus critematoso sistémico.<br />
En ellos se observó que a los 12 meses de tratamiento<br />
sus concentraciones séricas de complemento se elevaron.<br />
La media para C3 fue de 55.7 a SO.25, y la media para<br />
C'4. de 5.05 a 12.5 (Figura 1 ).<br />
Se observó disminución de la intensidad tic la albuminuria<br />
(Figura 2). Sólo hubo remisión parcial en 2<br />
pacientes (2S.5%). Un paciente con glomerulonefritis<br />
crónica se asoció con estado de uremia debido a insuficiencia<br />
renal aguda rápidamente progresiva y secundaria<br />
al proceso infeccioso.<br />
En 2 pacientes la insuficiencia renal crónica cambió<br />
de leve a moderada y uno de ellos padeció insuficiencia<br />
renal rápidamente progresiva, por lo que requirió tratamiento<br />
sustantivo con diálisis peritoneal (Figura 3).<br />
DISCUSIÓN<br />
La característica farmacológica del micofenolato de<br />
mofetilo ile inhihir la proliferación de linfocilos originó<br />
su introducción en el campo de los trasplantes de órganos<br />
sólidos;"'1" posteriormente, se aplicó como alternativa<br />
médica debido a que la glomerulonefritis crónica,<br />
primaria o secundaria, mostró dada la implicación<br />
¡nmunológica de la patogénesis de la enfermedad resistencia<br />
al tratamiento con agentes cilotóxicos.''•"•""•'"<br />
Estudios reali/ados a pacientes pediátricos sugieren<br />
una dosis promedio de 20 mg kg día para disminuir la<br />
frecuencia de los efectos secundarios." IU":I;' Ln este<br />
estudio las dosis fueron mayores a las recomendadas<br />
para el paciente pediátrico (media de 30 mg/kg/dia); no<br />
se rebasó la dosis máxima sugerida por el Triconlmenlal<br />
Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study<br />
Ciroup."' que se considera segura para disminuir las<br />
infecciones por imminostipresión y la toxicidad gastrointestinal<br />
y hematológica.<br />
La incidencia de efectos secundarios se reportó de la<br />
siguiente manera: infecciosos 30-40%. gastrointestinales<br />
(diarrea y náusea) 17% y hemalológicos (plaquetopenia<br />
y neutropenia) •-' 5%. A los 10 meses, desptiés de un año<br />
de tratamiento, en 4 pacientes se observaron electos<br />
secundarios gastrointestinales, que aminoraron mediante<br />
82 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong> Núm 2. abril-jumo, <strong>2010</strong>
Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados<br />
Paciente Edad Sexo Diagnóstico clínico Diagnóstico histológico<br />
(años)<br />
1 16<br />
2 16<br />
3 14<br />
4 10<br />
5 <strong>15</strong><br />
6 <strong>15</strong><br />
7 12<br />
M<br />
F<br />
F<br />
F<br />
F<br />
F<br />
F<br />
LES<br />
LES<br />
LES<br />
LES<br />
Síndrome nefrótico<br />
Síndrome nefrótico<br />
Síndrome nefrótico<br />
LES: lupus eritematoso sistémico. * Clasificación OMS-<br />
120<br />
100<br />
80 -<br />
60-<br />
40<br />
20<br />
n I I- - Jl<br />
á<br />
V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6<br />
Pac. 3 Pac. 6 Pac. 1 Pac. 4<br />
C3(rng/dL) -C4(mg/dL)<br />
Figura 1. Concentraciones séricas de complemento por visita.<br />
Pac: paciente; V: visita.<br />
250<br />
'Pac. 1<br />
1 Pac. 4<br />
' Pac. 7<br />
Visita<br />
• Pac. 2<br />
m Pac. 5<br />
Figura 2. Intensidad de la albuminuria.<br />
Pac: paciente; p - 0.47.<br />
'Pac. 3<br />
'Pac. 6<br />
Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefrilis crónica<br />
ni n<br />
nb n<br />
nb n<br />
ni n<br />
Mesangioproliferativa<br />
difusa<br />
Glomerulonefritis focal y<br />
segmentaria<br />
Glomerulonefritis focal y<br />
segmentaria<br />
Tratamiento previo Tiempo de evolución<br />
de la glomerulonefritis<br />
(meses)<br />
Prednisona, ciclofosfamida<br />
Prednisona, ciclofosfamida,<br />
azatioprina<br />
Prednisona, ciclofosfamida<br />
Prednisona, ciclofosfamida<br />
Prednisona, ciclofosfamida<br />
Prednisona, azatioprina,<br />
ciclofosfamida<br />
Prednisona, ciclofosfamida<br />
NLEIII<br />
NL<br />
Ellb<br />
NLIIb<br />
NLEIII<br />
PMD<br />
GFS<br />
Figura 3. Comportamiento de la creatinina sérica.<br />
NL: nefritis lúpica; PMD: proliferación mesangial difusa; GFS:<br />
glomeruloesclerosis focal y segmentaria.<br />
la reducción de la dosis en 20%, como medida protocolizada<br />
para tratar los efectos secundarios.17 Un estudio<br />
realizado por Roberli y col. reportó un porcentaje similar<br />
para contrarrestar los efectos secundarios gastrointestinales<br />
ocasionados por la ingestión de micofenolato de<br />
mofetilo.9<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril junio, <strong>2010</strong><br />
60<br />
72<br />
48<br />
48<br />
60<br />
84<br />
84
López Hernández JT y col.<br />
Figura 4. Nefritis lúpica.<br />
Como respuesta al tratamiento, uno de los índices por<br />
valorar es el comportamiento de la albuminuria; en la bibliografía<br />
existen reportes con remisión parcial o completa<br />
y con disminución de la progresión de la insuficiencia<br />
renal.7-1 u2-17iR20-23"28 Se observó una disminución de la<br />
intensidad de la proteinuria en 71% de los pacientes; sin<br />
embargo, no se logró -según los criterios preestablecidos<br />
una remisión similar a la reportada por Bayazit y col.<br />
En 28.5% de los pacientes hubo remisión parcial,<br />
semejante a la observada en diversos estudios,10'17*19'20'24'27<br />
en los que la variedad histológica fue glomerulonefritis<br />
membranoproliferativa y glomeruloesclerosis focal<br />
segmentaria. Aun cuando no exista una remisión completa,<br />
se sabe que la disminución de la intensidad de la<br />
proteinuria reduce la velocidad de progresión de la enfermedad.<br />
Con base en estudios se ha sugerido mantener<br />
hasta por tres años el tratamiento con micofenolato de<br />
mofetilo para observar una remisión completa.25 En un<br />
estudio en el que se compararon las respuestas al rnicofenolato<br />
de mofetilo y a la combinación de esteroides<br />
más ciclofosfamida y azatioprina no hubo diferencia en<br />
la tasa de respuesta (<strong>15</strong> y 11%, respectivamente) en los<br />
primeros 12 meses de tratamiento; sin embargo, sí la<br />
hubo a los 24 meses, pues los indicadores de respuesta<br />
al micofenolato de mofetilo fueron mayores.-'*<br />
En este estudio la evolución media de la glomerulonefritis<br />
crónica fue de cinco años desde el momento en que<br />
se inició el tratamiento con micofenolato de mofetilo.<br />
Se observó que 2 pacientes padecieron insuficiencia<br />
renal crónica (estadio II): uno con glomerulonefritis<br />
membranoproliferativa y otro con nefropatía lúpica<br />
(estadio 111). El comportamiento de la enfermedad renal<br />
por variedad histológica y enfermedad subyacente tiene<br />
un alto porcentaje de insuficiencia renal crónica, como<br />
lo mostraron Dooley, Conlon y Baqi30"32 en sus estudios<br />
de seguimiento de la variedad histológica y del tiempo<br />
de evolución al diagnóstico, independientemente del<br />
tratamiento establecido.<br />
Una determinación intencionada en los pacientes con<br />
glomerulonefritis crónica secundaria a lupus eritcmatoso<br />
sistémico fue el complemento y su comportamiento<br />
durante el tratamiento. Se ha demostrado que la hipocomplementemia<br />
es un indicador de pronóstico en<br />
el curso de la nefropatía lúpica,33"-57 que el C4 es un<br />
indicador de la actividad renal del lupus eritematoso<br />
sistémico y que el C3 es un indicador de la actividad<br />
del lupus eritematoso sistémico per se. En este estudio<br />
la respuesta del complemento durante todo el tiempo<br />
de administración del micofenolato de mofetilo mostró<br />
una mejoría progresiva, hasta concentraciones séricas<br />
normales, en las primeras ocho semanas de tratamiento,<br />
igual que lo reportado por Chan y col.12 Esto se refleja<br />
clínicamente porque no hubo actividad extrarrenal de la<br />
enfermedad. Con base en C3 la actividad renal, determinada<br />
por la proteinuria, demostró -en los pacientes<br />
con lupus eritematoso sistémico- disminución de la<br />
intensidad de la proteinuria en dos de ellos, remisión<br />
parcial en uno y resistencia en otro.<br />
CONCLUSIONES<br />
La respuesta al micofenolato de mofetilo, como<br />
alternativa para tratar la glomerulonefritis crónica multirresistente<br />
a ¡nmunosupresores, se valora medíante la<br />
determinación de la proteinuria; aunque no existió una<br />
remisión completa de ésta, sí se observó una disminución<br />
evidente de la intensidad, que tiene relación directa con<br />
la velocidad de progresión de la enfermedad. La justificación<br />
para administrar micofenolato de mofetilo, aun<br />
sin lograr una remisión completa, es la disminución de<br />
la intensidad de la proteinuria y remisión de la enfermedad<br />
si se mantiene hasta por tres años el tratamiento<br />
con micofenolato de mofetilo.<br />
En este estudio la dosis medía administrada (30 mg/<br />
kg/día) generó efectos gastrointestinales después de 10<br />
meses de tratamiento, que sólo requirieron un ajuste de<br />
84 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junb, <strong>2010</strong>
dosificación. No se observaron efectos hematológicos<br />
ni infecciosos.<br />
lin pacientes con glomerulonefritis crónica secundaria<br />
a lupus erilcmalnso sistémico la mejoría en sus<br />
concentraciones séricas del complemento puede justificar<br />
la administración de micofenolato de mofetilo, como<br />
fármaco de primera línea, para controlarlos indicadores<br />
pronóstico de la enfermedad.<br />
Lil número limitado de pacientes dificulta la recomendación<br />
de una dosis segura; sin embargo, los<br />
efectos secundarios y la desaparición de tales efectos,<br />
después de ajustar la dosis sin suspender ni cambiar el<br />
medicamento , le confieren cierta seguridad a la dosis<br />
aplicada en este estudio y generan la posibilidad de que<br />
el micofenolato de mofetilo se administre en la dosis<br />
indicada, sin rebasar la dosis máxima diaria.<br />
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86 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>{2):87-91<br />
Cuso clínico<br />
Granulomatosis de Wegener en niños: revisión a propósito de un caso<br />
Zarahí Vega Reyna,* Jacquelin Hernández Mendoza,** José Fernando Huerta Romano,***<br />
Moisés Salamanca García****<br />
RESUMEN<br />
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica de pequeños vasos que se distingue por inflamación y necrosis con formación<br />
de granulomas. Aunque su origen es desconocido, probablemente es multifactorial. El daño endotelial que causa es determinado<br />
por un proceso autoinmunitario Se diferencia de otras vasculitis porque afecta predominantemente los vasos de las vias aéreas,<br />
los pulmones y los ríñones. Puede manifestarse a cualquier edad, si bien es poco frecuente en niños. La tasa de mortalidad es de<br />
80% a los dos años del inicio del cuadro, y muchos de los pacientes no sobreviven más de cinco años. Se comunica el caso de un<br />
niño de 10 años de edad, con el antecedente de haber sufrido episodios de lipotimias por esfuerzo a los cinco, siete y nueve años, y<br />
disnea de medianos esfuerzos progresiva. El paciente acudió a consulta debido a un cuadro de <strong>15</strong> dias de evolución, caracterizado<br />
por rinorrea hialina, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, estornudos, fiebre, odinofagia y dolor abdominal Se le trató con<br />
antimicrobianos y antitérmicos, pera la fiebre persistió y se agregaron, además, ataque al estado general, insomnio, astenia, adinamia,<br />
hiporexia y tos en accesos. Al cuarto día de hospitalización, experimentó acceso de tos con desaturación y paro respiratorio que no<br />
respondió a maniobras de resucitación cardiopulmonar.<br />
Palabras clave: granulomatosis, Wegener, niños.<br />
ABSTRACT<br />
The Wegener's granulomatosis is a systemic vasculitis of small vessels, characterized by inflammation and necrosis with formalion<br />
of granulomas. The etiology is unknown, probably multifactorial. Endothelial damage is determined by an autoimmune process. The<br />
ditference with others vasculitis is that Wegener's granulomatosis affects predominantly lung and kidney vessels. It occurs at all ages,<br />
although it is rare in the pediatric group. The mortality rale ís 80% after 2 years of the clinical onset; and many patíents do not survive<br />
more than 5 years. We communicate the case of a 10 year-old male palient with a clinical history of lipotimias associated with effort<br />
at 5, 7 and 9 years oíd, and progressive dyspnea of médium efforts. He carne to medical consult because of a clinical course of <strong>15</strong><br />
days of evolution with hyaline rhinorrhea, cough initially dry and then productive, sneezing, fever, odynophagia and abdominal pain.<br />
Patient was treated with antipyretic and antibiotics. Due to the persistíng fever, malaise, insomnia, asthenia, adynamia, hyporexia and<br />
cough accesses, he was hospitalized; at the forth day of hospitalization, he suffered a cough access, with desaturation and respiratory<br />
arres! that did not respond to cardiopulmonary resuscitation.<br />
Key words: granulomatosis, Wegener, children.<br />
Residente de medicina del paciente pediátrico en estado<br />
crítico.<br />
Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.<br />
'*" Médico adscrito al servicio de Infectología Pediátrica.<br />
"" Médico adscrito al servicio de Anatomopatología.<br />
<strong>Centro</strong> Médico <strong>Nacional</strong> 20 de Noviembre. México, DF.<br />
Correspondencia: Dra. Zarahí Vega Reyna. Avenida Félix Cuevas<br />
540, colonia del Valle, CP03100, México, DF. Correo electrónico:<br />
zarahyvega@hotmail.com<br />
Recibido: abril, 2009. Aceptado: enero, <strong>2010</strong>.<br />
Este articulo debe citarse como: Vega-Reyna Z, Hernández-<br />
Mendoza J, Huerta-Romano JF, Salamanca-García M y col.<br />
Granulomatosis de Wegener en niños: revisión a propósito de<br />
un caso. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):87-91.<br />
www.nietoeditores.com.mx<br />
En 1936, Wcgcncr describió por primera ve/<br />
este padecimiento como un complejo clínico<br />
patológico que se distingue por vasculitis granulomatosade<br />
la vía respiratoria superior e inferior.<br />
y que puede vincularse con ylomcrulonclritis.1 Induce<br />
episodios de vasculitis con inflamación y necrosis de vasos<br />
sanguíneos que provocan isquemia distal a la lesión en los<br />
órganos y territorios irrigados por dichos vasos.:;<br />
El patrón clásico es una tríada que incluye a las \s<br />
aéreas superiores, los pulmones y los riñoncs; puede<br />
manifestarse como una enfermedad sistémica altamente<br />
polimorfa que aléela a otros órganos, como los ojos, las<br />
articulaciones y la piel.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril junio, <strong>2010</strong> 87
Vega Reyna Z y col<br />
I s poco frecuente en la edad pediátrica, aunque<br />
puede aparecer a cualquier edad desde los seis a los<br />
92 años, con una media de 41 años. 1.a incidencia en<br />
niños > adolescentes es de I por cada 2 millones, con<br />
una relación homhre-imijer de 1.7:1: es más común en<br />
personas de ra/a blanca. ;'<br />
1,1 diagnóstico diferencial suele ser complicado,<br />
pues sus manifestaciones clínicas son inespecilicas<br />
\, e incluso se superponen los signos \1"<br />
Su origen se desconoce. Algunos investigadores han<br />
encontrado como tactores contribuyentes la inhalación<br />
de algún anlígeno. \ nitreit\. pano\Írus H 1 lí \a<br />
predisposición genética, dada la alta vinculación de la<br />
granulomatosis de Weyencr con III.A liS y 11LA-DR2,<br />
con relevancia en el polimorfismo f>?(hv, gen hallado en<br />
la tos talo ti rosina iniraeelular.'"'''"<br />
La lesión característica es un infiltrado leucocitario<br />
con arcas de necrosis fibrinoide, inmunocomplejos<br />
en las paredes de los \;isos afectados; además de los<br />
anticuerpos antineulrófilos ciloplásmicos dirigidos<br />
contra proteínas en el citoplasma, 1-1 diagnóstico<br />
temprano es fundamental para reducir el daño permanente<br />
que ocasiona la vasculilis. y minimi/ar la<br />
posibilidad de muerte por hemorragia pulmonar e<br />
insuficiencia renal.<br />
Ll paciente puede iniciar con síntomas generales<br />
como: liebre, anorexia y pérdida de peso. Ll daño de<br />
la \a respiratoria superior se manifiesta en l)2"n de los<br />
sujetos con síntomas nasosinusales (sinusitis \)<br />
\s (otitis serosa media, pérdida auditi\a. perforaciones<br />
timpánicas) que no ceden con el tratamiento<br />
convencional. Afecta el parénquima pulmonar, los bronquios<br />
\n ocasiones la pleura o los riñónos, l'.s común<br />
que en los niños se complique con estenosis subglótica<br />
y deformidad nasal (4N%).:-';<br />
Ln 19S2 se comen/ó a usar la determinación de anticuerpos<br />
contra las proteínas en los granulos a/urótilos<br />
citop ¡asmáticos del neutrótilo (ANCA) como prueba de<br />
apo\ para diagnosticar la enfermedad.' Se han reportado<br />
dos tipos: el ciloplasmálico con especificidad de<br />
9*% \d de 66%, y el ANC'A-pcrinuclear,<br />
Otras pruebas útiles son la búsqueda de anticuerpos<br />
como los ALCAS (anticuerpos anticélulas endoleliales),<br />
que inducen la expresión de diversas moléculas de<br />
adhesión, como la L-seleclina. IC'AM-1 v YCAM-I. y<br />
las interleucinas 1, 6 y K."<br />
l'.l estudio histopatológico es el patrón de referencia<br />
para el diagnóstico. \ que revela daño inflamatorio<br />
granulomatoso \. asi como vasculilis/<br />
Debido a la dificultad para identificar el padecimiento<br />
y su evolución insidiosa en un paciente pediátrico, se<br />
comunica este caso en el que destacan su presentación<br />
poco tipien \l desenlace mortal.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Se comunica el caso de un paciente de 10 años S meses<br />
de edad. Su madre refirió haber tenido un embara/o<br />
normal y negó cualquier antecedente patológico pcrinalal.<br />
Su crecimiento y desarrollo fueron normales, a<br />
excepción de que comen/ó a caminar a los dos años de<br />
edad debido a que sufría pie equino varo bilateral, el<br />
cual fue corregido quirúrgicamente en su momento. Sn<br />
esquema de vacunación estaba completo; había padecido<br />
varicela al año de edad, rubéola a los ocho. v lipotimias<br />
al reali/ar esfuer/os a los cinco, siete. nue\ v die/ años;<br />
estos accesos se acompañaban de astenia, palide/ y sudoración,<br />
y duraban dos minutos, Luiré sus antecedentes<br />
familiares se mencionó que su abuelo materno padecía<br />
cardiopatía no especificada e hipertensión.<br />
1.1 padecimiento inició con rinorrea hialina, tos seca<br />
y estornudos, por lo que se trató como un cuadro gripal.<br />
A los I 1 días, el paciente experimentó fiebre de 39.5"C',<br />
los productiva, odinotágia, dolor abdominal y evacuaciones<br />
diarrcicas. Se le prescribió amoxicilina. penicilina<br />
procainica-bcn/atínica y paracctamol. pero los sintonías no<br />
remitieron; por el contrario, la liebre persistió y se agregaron<br />
ataque al estado general, insomnio, astenia, adinamia,<br />
hiporexia y sangre en evacuaciones, por lo que cuatro días<br />
después se le ingresó a terapia intensiva pediátrica.<br />
Los resultados del examen físico que se le practicó<br />
fueron los siguientes: peso Mi kg. frecuencia cardiaca<br />
112 a I40x" (en sueño), exacerbada por la tos hasta<br />
ll)l)x"; frecuencia respiratoria 25 a 42.x': presión arterial<br />
100/60; temperatura 36.S a 3X.2"('; saturación de (),:<br />
7X% al esfuer/o y 94% en reposo. Ll paciente estaba<br />
hipoaclivo. con palide/ de tegumentos, regularmente<br />
hidratado \: con faringe hiperémica.<br />
hipovenlilación basal derecha y ruidos cardiacos nor-<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>. Num 2. abni-junio. <strong>2010</strong>
males; no mostraba otras alteraciones. En las primeras<br />
48 horas que pasó en la unidad, sus valores de Glasgow<br />
(<strong>15</strong>) fueron constantes; se mostró intranquilo, aprensivo,<br />
ansioso, con accesos de tos. palidez de tegumentos<br />
y periodos de diaforesis; su frecuencia cardiaca era de<br />
104 a 128x\a de 35.5 a 37.2°C, frecuencia<br />
de 20 a 36x', llenado capilar de 2", presión arterial de<br />
111/67. PAM de 78 y saturación de 87.<br />
Al tercer día se le realizó una nueva exploración, que<br />
indicó frecuencia cardiaca de 100 a 130x\a<br />
respiratoria de 25 a 32x\o capilar de 2", Icmperatura<br />
36"C, presión arterial de 102/72 y PAM de 80.<br />
El paciente continuó diaforético, inquieto, con palidez<br />
de tegumentos, hipoventilación basa! y estertores bilaterales.<br />
Evolucionó con saturación de 84 a 89%, con<br />
mascarilla de 90 a 100% de fracción inspirada de oxígeno.<br />
La gasometría arterial fue: pH 7.5, pO, 68, pCO,<br />
29 y saturación de 94%. Durante la noche sufrió accesos<br />
de tos intensa, pérdida de la conciencia, desaturación<br />
rápidamente progresiva, boqueo, rigide/ y bradicardia<br />
de 72x' {basal de 130) hasta 42 x\n arterial de<br />
101/59 y PAM de 69. No respondió a las maniobras de<br />
reanimación eardiopulmonar avanzada que se le practicaron<br />
durante una hora.<br />
A su ingreso a la sala de terapia, se le hicieron estudios<br />
de laboratorio que arrojaron las siguientes cifras:<br />
hemoglobina 10.9, hematócrilo 33, plaquetas 198,000,<br />
leucocitos 13,900, neutrófilos 70.8%, linfocitos 14%,<br />
monoeitos 14%, basóíilos 1%. reliculocitos 11.4%, glucosa<br />
142 mg/dL, urea 37, nitrógeno ureico en la sangre<br />
(BUN) 17, creatinina 0.8, sodio 1 32 mEq/L, potasio 3.0<br />
mEq/L, cloro 95.8, TP i 9.2 seg, TPT 74.7 seg. AST 39,<br />
ALT 57. ALP 114, LD 361, y citología de moco fecal<br />
negativa. Las en/imas hepáticas fueron: ALT 79, AST<br />
88. ALP 110 y LD 387.<br />
Al segundo día se le hicieron nuevos estudios que<br />
indicaron: leucocitosis de 13,346, polimoiTomicleares<br />
82% y linfocitos 10.6%. Las enzimas hepáticas fueron:<br />
ALT 290, AST 548 y ALP 227.<br />
En el examen general de orina se obtuvieron los<br />
siguientes resultados: pH 6, densidad 1,020, hemoglobina<br />
40 u./L, protcina 30 mg/dL, células epiteliales +.<br />
leucocitos 5/e. En tanto que las cifras de la gasometría<br />
fueron: pll 7.57; pCO, 51. pO, 51, saturación 88%, EB<br />
(-)2.3 y láclalo 2.4.<br />
Granulomatosis de Wegener en niños<br />
La radiografía de lórax mostró incremento de la trama<br />
broncovascular en la región parahiliar derecha, infiltrado<br />
broncoalveolar, índice cardiotorácico 0.6, crecimiento<br />
del ventrículo derecho y ligero abombamiento del tronco<br />
de la pulmonar (Figura 1).<br />
Figura 1. Radiografía de tórax que revela incremento de la trama<br />
broncovascular en la región parahiliar derecha, infiltrado broncoalveolar,<br />
índice cardiotorácico 0.6, crecimiento del ventrículo<br />
derecho y ligero abombamiento del tronco de la pulmonar.<br />
El electrocardiograma arrojó ritmo sinusal, frecuencia<br />
cardiaca de <strong>15</strong>0 \ eje (+) a 90", R" en VI y S" por arriba<br />
de lapercent.il 98 para la edad, sugestivos.de crecimiento<br />
del ventrículo derecho, y cambio no tüónstanle de repolari/ación<br />
en VI y V2.<br />
Se le administraron líquidos parenteralcs y cantidades<br />
normales de electrólitos, 1 mg/kg de iurosemida intravenosa<br />
cada ocho horas, 3 mg/kg/día de cspironolactona<br />
por vía oral, 0.2 mg/kg/día de enalapril por vía oral, 7<br />
mcg/kg/día de digoxina por vía intravenosa, 100 mg/<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abril junio, <strong>2010</strong> 89
Vega Reyna Z y col.<br />
kg/día de eeftriaxona por vía intravenosa y 1 mg/kg de<br />
ranitidina cada 12 horas por vía intravenosa.<br />
En la necropsia se establecieron como diagnósticos<br />
anatomopatológicos finales los siguientes (Figuras<br />
2 y 3):<br />
Granulomatosis de Wegener pulmonar, fibrosis<br />
intersticial de tipo nodular en los pulmones, edema<br />
pulmonar focal, hemorragia alveolar difusa.<br />
Necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda.<br />
Hepatomcgalia congestiva leve con cambios hepáticos<br />
reactivos inespecíficos.<br />
Uretritis crónica leve.<br />
• Cicatriz en los miembros pélvicos, corrección de<br />
pie equino varo.<br />
r<br />
Figura 2. Estudio histopatológico del pulmón que muestra en<br />
A: pulmón con peso de 220 g, al corte con indicios de edema<br />
pulmonar, hemorragia alveolar difusa y fibrosis intersticial de<br />
tipo nodular; B: tinción con H-E, que revela vasos de pequeño<br />
calibre, los cuales se encuentran con cambios granulomatosos<br />
y necrosis fibrinoide: C: tinción con H-E que muestra oclusión<br />
de la luz del vaso y necrosis fibrinoide; D: tinción de PAS con<br />
evidencia de necrosis fibrinoide y E: tinción de fibras elásticas<br />
en la que se observa la carencia de la capa de fibras elásticas<br />
interna, con conservación de la externa.<br />
Figura 3. Corte histológico de los riñones que muestra en A;<br />
indicios de necrosis tubular aguda, con cambios a nivel medular;<br />
B epitelio perdido con cambios del conducto tubular.<br />
DISCUSIÓN<br />
La granulomatosis de Wcgcner es una enfermedad vascular<br />
poco frecuente en los niños.3-4'6-7 En la mayoría de<br />
los casos (90%), el proceso comienza con afección de las<br />
vías respiratorias altas y alteraciones del estado general<br />
en forma de astenia, anorcxia y pérdida de peso."<br />
De acuerdo con la serie pediátrica de Beloslotsky," las<br />
manifestaciones clínicas a esta edad son, principalmente:<br />
afectación nasosinusal, en 100% de los casos; pulmonar,<br />
en 87%; artralgias, en 53%; gastrointestinal, en 41%; del<br />
sistema nervioso central, en 12%; y renal, en 53%; y a<br />
diferencia de tos adultos, en quienes la cifra de estenosis<br />
subglótica es de 10%, en los niños es de 48%.<br />
Este paciente cumplía con tres de los cuatro criterios<br />
establecidos por el Colegio Americano de Reumatología4<br />
para el diagnóstico de la enfermedad (Cuadro 1).<br />
Cuadro 1. Criterios del Colegio Americano de Reumatología<br />
Criterios Definición<br />
1. Inflamación oral o nasal<br />
2. Radiografía de tórax anormal<br />
3. Sedimento urinario<br />
4. Granulomas inflamatorios<br />
o biopsia<br />
Dolor o úlceras orales o purulentas<br />
o epistaxis<br />
Nodulos, infiltrados o cavidades<br />
Microhematuria (>5 cel)<br />
Cambios histológicos con<br />
granulomas inflamatorios<br />
en la pared de la arteria o<br />
en el área perivascular o<br />
extravascular<br />
La mayoría de las personas afectadas sufren anemia,<br />
trombocitopenia, leucocitosis e hipoalbuminemia,<br />
aunque este paciente no tuvo las dos primeras. En la<br />
bibliografía sólo se reporta la hipoalbuminemia como<br />
anomalía en la función hepática, y en este caso, el<br />
paciente mostró, además, una elevación de transaminasas<br />
equivalente a cinco veces los valores normales,<br />
y alteraciones en los tiempos de coagulación. Los resultados<br />
del estudio anatomopatológico confirmaron la<br />
hepatomegalia congestiva leve con cambios reactivos<br />
inespecíficos.<br />
Se han sugerido varias clasificaciones que abarcan<br />
las diversas formas de vasculilis, la más actualizada de<br />
las cuales es la propuesta en la Conferencia de Viena<br />
en 2005, que incluye a la granulomatosis de Wegener<br />
9(1 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
en vasculitis que afectan predominantemente a vasos<br />
pequeños, ¡unto con el síndrome de Churg-Strauss.':<br />
Se describe como patrón clásico una tríada que afecta<br />
a las vías aéreas superiores, los pulmones y los ríñones,<br />
aunque puede afectar cualquier órgano. No se pudo<br />
corroborar en este caso el cuadro de síntomas respiratorios<br />
descrito en la bibliografía, aunque sí la infección<br />
bacteriana en el pulmón.2^ Tampoco pudo establecerse<br />
el origen de la hemorragia pulmonar, ya que la hipoxia<br />
puede ser un factor condicionante y fue diagnosticada<br />
posímortem. F,n 5% de los casos se ha descrito parálisis<br />
facial. ^<br />
En la infancia se complica con frecuencia con estenosis<br />
subglótica y deformidad nasal (48%).:4-?<br />
Hn este caso no se encontraron alteraciones renales,<br />
como mencionan algunos autores, oculares ni dermatológicas,<br />
sólo artralgías.1"1 Li<br />
Se debe sospechar este padecimiento en sujetos con<br />
otitis media recurrente y otros problemas otológicos;<br />
daño de las glándulas salivales, nariz y nasofaringc en<br />
una distribución de línea media; parálisis del nervio<br />
facial o coexistencia de enfermedad infecciosa con nula<br />
respuesta al tratamiento antibiótico.7MI<br />
fin este caso los síntomas y los hallazgos de imagen<br />
no permitieron sospechar ni establecer el diagnóstico<br />
de cerle/a. probablemente debido al poco tiempo de<br />
hospitalización, a la evolución y al rápido desenlace. Por<br />
esta razón, es importante redundar en la recomendación<br />
de sospechar padecimientos poco frecuentes cuando<br />
no hay respuesta adecuada al manejo habitual, y tomar<br />
en consideración estudios de laboratorio que pueden<br />
descartarlos, como en este caso los anticuerpos contra<br />
el citoplasma del neutrófilo (ANCA) o el estudio de<br />
biopsia pulmonar.<br />
Con base en la forma de presentación y los datos<br />
clínicos y anatomopalológicos de este paciente, se diagnosticó<br />
granulomatosis limitada no renal o alérgica, la<br />
cual representa 25% de los casos.1 y afecta sobre todo<br />
al pulmón, de manera tan agresiva que incluso puede<br />
provocar la muerte. Según el reporte anatomopatológico<br />
y la clasificación de Castillo y Ilom,7 la enfermedad se<br />
encontraba en fase severa; pese a esto, los síntomas eran<br />
Granulomatosis de Wegener en niños<br />
inespecíficos. No se observó estenosis subglóliea. por<br />
lo que la insuficiencia respiratoria severa se debió a la<br />
obstrucción del Unjo sanguíneo en los pequeños vasos.<br />
En los niños con cuadros respiratorios insidiosos que<br />
no respondan adecuadamente al tratamiento convencional,<br />
deben sospecharse otros padecimientos, como<br />
los autoinmunitarios y los vasculares. L;n este caso, la<br />
enfermedad de Wegener tuvo una presentación atípica<br />
limitante, que afectó exclusivamente al pulmón en su<br />
forma más severa; además, los datos clínicos no correlacionaron<br />
con la gravedad de esta.<br />
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong> Núm 2, abrii-junio. <strong>2010</strong> 91
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2Q1Q;<strong>15</strong>(2):92-96<br />
Enucleación de un odontoma compuesto mandibular.<br />
Comunicación de un caso clínico<br />
Diana Araceli Dávila Hernández*<br />
RESUMEN<br />
¿ISO ClilllCO<br />
Los tumores odontogénicos son lesiones exclusivas de los maxilares y se originan a partir del tejido vinculado con el desarrollo del<br />
diente. El tejido anormal de cada uno de estos tumores puede correlacionarse con frecuencia con un tejido similar de la odontogénesis<br />
normal. Uno de los tumores más comunes es el odontoma, que está formado por esmalte maduro, dentina y pulpa, y puede<br />
ser compuesto o complejo, según su grado de morfodif eren dación o su semejanza con los dientes normales. Se comunica el caso<br />
de un paciente de 12 años de edad, a quien se le diagnosticó odontoma compuesto en la región mandibular derecha a través de<br />
medios auxiliares como radiografías, sus características clínicas y el estudio hístopatológico. En la actualidad se encuentra en fase<br />
de recuperación y muestra una dentición mixta, sin barrera física que lo impida.<br />
Palabras clave: tumores odontogénicos, odontoma compuesto, odontoma complejo.<br />
ABSTRACT<br />
Odontogenic tumors are exclusive of maxilar injuries and they appear in the tissue of the tooth development. The abnormal tissue of<br />
each one of these tumors can be correlated frequently with a similar tissue of the normal odontogenesis. One of the frequently odontogenic<br />
tumors is the odontoma, which is formed by mature enamel, dentine and pulp, and could be composed or complex, according<br />
to its degree of morphodifferentiation, or its likeness with the normal teeth. We communicate the case of a 12 year-old male patient<br />
who was diagnosed with compound odontoma located in right mandibular área by means of aids of diagnosis such as x-rays, clinical<br />
charactenstics of the patient and hystopathologic research. At the moment, patient is in phase of recovery, with mixed teething.<br />
Key word: odontogenic tumors, compound odontoma, complex odontoma.<br />
El término odontoma fue introducido en<br />
I 867 por Broca, para describir un tumor de<br />
origen odontogénieo de carácter benigno y<br />
de crecimiento lento, formado por esmalte,<br />
dentina, cemento y tejido pulpar, que representa más<br />
del 50% de los tumores odontoüénicos.1 Las lesiones<br />
* Cirujana bucal y maxilofacial, subdirectora médica de la Clínica<br />
de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta,<br />
ISSSTE.<br />
Correspondencia: Dra. Diana Araceli Dávila Hernández. Clínica<br />
de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta. Prolongación<br />
Eje Guerrero 358, colonia Nonoalco Tlatelolco, CP 06400,<br />
México, DF. Correo electrónico: dadavila@issste.gob.mx<br />
Recibido: noviembre. 2009. Aceptado, enero, <strong>2010</strong>.<br />
Este artículo debe citarse como: Dávila-Hernández DA. Enucleación<br />
de un odontoma compuesto mandibular. Comunicación de<br />
un caso clínico. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):92-96.<br />
www.nietoeditores.com.mx<br />
92<br />
suelen descubrirse por un diente no erupcionado en el<br />
tiempo previsto o por el abombamiento de las corticales<br />
óseas del maxilar superior o mandíbula. Los odonlomas<br />
afectan principalmente a pacientes jóvenes, que están<br />
entre la primera y la segunda décadas de la vida, en<br />
igual proporción hombre-mujcr; son más comunes en<br />
los incisivos y los caninos del maxilar superior, seguidos<br />
por los de las /onas anteroinfcrior y posterointenor de<br />
la mandíbula.2<br />
Según la clasificación de la Organización Mundial<br />
de la Salud (OMS) de I 992,' se reconocen dos tipos<br />
de odontomas: compuesto, que es una malformación<br />
en la cual están representados lodos los tejidos dentarios<br />
con un patrón de distribución ordenado; la lesión<br />
consta de varias estructuras similares a los dientes<br />
denominados dentículos;'' y el odontoma complejo,<br />
malformación en la que también están representados<br />
todos los tejidos dentarios, pero con una distribución<br />
desordenada.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-jumo, <strong>2010</strong>
CASO CLÍNICO<br />
Un varón de 12 años de edad, originario del Distrito<br />
Federal, producto de la segunda gestación y de un<br />
parto eutócico sin complicaciones, acudió al servicio<br />
de ortodoncia de la Clínica de Especialidades Dentales<br />
Dr. Honorato Villa Acosta del ISSSTE, referido de su<br />
clínica de adscripción Balbuena, con el diagnóstico de<br />
hipoplasia del maxilar superior, sin antecedentes de<br />
enfermedad sistémica o alergia a medicamentos.<br />
A la exploración física, se notó activo, reactivo,<br />
ubicado en sus tres esferas biológicas, con pupilas isocóricas,<br />
normorrcflcxicas, de perfil cóncavo y signos<br />
vitales dentro de los parámetros normales.<br />
A la exploración intraoral de los tejidos blandos, se<br />
observaron labios íntegros, hidratados, sin indicios de<br />
proquelia, encías de coloración rosa pálido con puntilleo<br />
en la región adherida, lengua saburral e inserción<br />
adecuada de frenillos labiales y linguales. En relación<br />
con los tejidos duros, se apreció dentición mixta sin<br />
procesos cariosos, malposiciones dentarias, clase III<br />
de Angle bilateral, mordida borde a borde con pseudoprognatismo.<br />
Se utilizaron auxiliares de diagnóstico tales como<br />
series radiográficas periapicales y radiografía oclusal<br />
y panorámica; en esta última se visualizó una imagen<br />
radiopaca de bordes definidos limitada por un halo<br />
radiolúcido, por debajo del órgano dentario 83, que obstaculizaba<br />
la libre erupción del órgano 43 (Figura 1).<br />
Figura 1. Radiografía panorámica. Se observa una imagen<br />
radiopaca limitada por un halo radiolúcido en la región apical<br />
del órgano dentario 83.<br />
Enucleación de un odontoma compuesto mandibular<br />
Por lo anterior, se decidió extraer los órganos<br />
dentarios 83 y 84, así como enuclear la lesión bajo el<br />
diagnóstico presuntivo de odontoma compuesto de mandíbula<br />
derecha, en la región del órgano dentario 43.<br />
Previa asepsia y antisepsia de la región, y bajo anestesia<br />
local con lidocaínay epinctrina al 2%, se infiltraron 2<br />
cartuchos de 1.8 ml_ cada uno, y se procedió a la sindesmostomía,<br />
luxación, prensión y extracción propiamente<br />
dicha del diente 83. Posteriormente, se hizo una incisión<br />
trapezoidal de espesor total del órgano dentario 42 al 84,<br />
con una hoja de bisturí número <strong>15</strong> y mango número 3;<br />
se elevó el colgajo mucoperióstíco con un periostótomo,<br />
y se efectuó osteotomía inferior a la región del órgano<br />
dentario 83 (Figura 2).<br />
Figura 2. Transoperatorio. Se observa la enucleación de la lesión<br />
en la región inferior al órgano dentario 83.<br />
Se realizó la enucleación completa de la lesión, de<br />
cuyo interior se extrajeron 13 dentículos (Figura 3). Entonces<br />
se hizo el curetaje de la cavidad, lo que permitió<br />
visualizar la corona del órgano dentario 43, misma que<br />
se encontraba con giroversión, sin datos aparentes de<br />
destrucción (Figura 4).<br />
Se realizó hemostasia, mediante compresión, y se<br />
le extrajo el diente 84; después se le repuso el colgajo<br />
mucoperióstíco y se suturó con seda 3-0.<br />
Se le prescribió penicilina V potásica de 400,000 U<br />
a dosis de 2 tabletas orales cada 6 horas durante 7 días,<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
Dávila Hernández DA<br />
Figura 3. Transoperatorio. Se aprecia la imagen de la lesión<br />
enucleada, integrada por 11 dentículos y los órganos dentarios<br />
83 y 84; este último fue extraído después de la enucleación de<br />
la lesión.<br />
Figura 4. Transoperatorio. Se nota la corona del diente 43 posterior<br />
al curetaje de la cavidad.<br />
e ibuprofeno a dosis de una tableta de 400 mg cada 8<br />
horas durante 4 días; también se le entregaron indicaciones<br />
por escrito.<br />
En el control posoperatorio realizado a los ocho días,<br />
se observó que la herida quirúrgica de bordes afrontados<br />
estaba en buenas condiciones, sin dehiscencia ni<br />
infección, y en vías de cicatrización. El estudio histo-<br />
patológico permitió establecer el diagnóstico definitivo<br />
de odontorna compuesto (Figura 5).<br />
Figura 5. Posoperatorío inmediato. Puede observarse la herida<br />
de bordes afrontados, en vías de cicatrización.<br />
DISCUSIÓN<br />
Los odontomas son lesiones que normalmente se descubren<br />
mediante exámenes radiográficos de rutina;'' que<br />
pueden asociarse con traumatismos ocurridos durante la<br />
dentición primaria/1 con procesos inflamatorios o infecciosos,<br />
con anomalías hereditarias (síndrome de Gardner<br />
o de Hermán), con hiperactividad odontoblástica o con alteraciones<br />
en el gen de control del desarrollo dentario.7<br />
Algunos autores han clasificado a los odontomas en:<br />
ameloblásticos, compuestos y complejos." El odontoma<br />
compuesto es una malformación en la que todos los<br />
tejidos dentarios están representados con un patrón más<br />
ordenado que el de un odontoma complejo, de modo que<br />
la lesión consiste en diversas estructuras de aspecto dentario,<br />
integradas por esmalte, dentina, cemento y pulpa.'1<br />
En el odontoma complejo todos los tejidos dentarios<br />
están dispuestos en un patrón desordenado. El odontoma<br />
ameloblástico es una neoplasia con las características<br />
generales del fibroma ameloblástico, pero con dentina<br />
y esmalte en su estructura.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
Desde el punto de vista radiográfico, un odontoma<br />
se manifiesta como una lesión radiopaca densa rodeada<br />
por un fino halo radiotransparente."1 Se pueden diferenciar<br />
tres estadios de desarrollo con base en la imagen<br />
radiográfica y el grado de calcificación al momento del<br />
diagnóstico. En el primer estadio se observa radiotransparencia<br />
por ausencia de calcificación de los tejidos; en<br />
el estadio intermedio existe calcificación parcial; y en el<br />
tercero, clásicamente radiopaco, predominan calcificaciones<br />
de los tejidos, los cuales están rodeados por un<br />
halo radiolúcido. En el odontoma compuesto se aprecia<br />
una imagen radiopaca irregular, con variación de contorno<br />
y tamaño, integrada por múltiples radiopacidades<br />
correspondientes a los dentículos." En el tipo complejo.<br />
la radiopacidad no tiene una forma específica, pero<br />
aparece como una masa desorgani/ada, irregular, única<br />
o múltiple. En ambos casos, existe un halo radiolúcido<br />
que corresponde a la cápsula del tejido conjuntivo.|:<br />
Ante una imagen radiográfica similar a la de un<br />
odontoma, el diagnóstico diferencial debe hacerse con<br />
lesiones de locali/ación ¡nlerradicular, como: osteítis<br />
residual focal, cementoma. tumor odontogénico epitelial<br />
calcificante, tumor odontogénico adenomatoide. diente<br />
supernumerario, fibroma cementante u osteoblastoma<br />
benigno. Si se encuentra en una zona pericoronal deberá<br />
diferenciarse del tumor odontogénico adenomatoide,<br />
tumor odontogénico epitelial calcificante, fibroadentinoma<br />
amcloblástico u odontoameloblastoma.* En el<br />
seno maxilar podría contundirse con sinusitis, infección<br />
periapical con pólipos antrales, micosis anlral, diente<br />
o raí/ desplazada, cuerpo extraño, osteoma periférico,<br />
neoplasia benigna mesenquimal, papiloma invertido o<br />
carcinoma o sarcoma antral.<br />
Desde el punto de vista microscópico, el odontoma<br />
compuesto aparece como un saco fibroso de tejido conjuntivo<br />
que rodea los dentículos, los cuales constituyen<br />
en su interior una capa central de tejido similar a la pulpa<br />
circundada de dentina primaria y cubierta de esmalte<br />
parcialmente desmineralizado y de cemento primario.<br />
Hn el odontoma complejo, el elemento predominante<br />
es la dentina primaria o inmadura, aunque también hay<br />
esmalte cuya disposición puede ser de dos tipos: en un<br />
área muy calcificada cerca de la zona central y en un<br />
área hipocalcificada con esmalte inmaduro; y cemento<br />
inmaduro con una cápsula interna que rodea la lesión.'<br />
Enucleación de un odontoma compuesto mandibular<br />
Dichas lesiones son asinlomáticas en pocas ocasiones,<br />
en las que los odontomas compuestos pueden provocar<br />
una ligera expansión ósea, factor que los diferencia del<br />
tipo complejo que da lugar a una marcada expansión<br />
del hueso.7 Hn 70% de los casos de odontoma se han<br />
vinculado situaciones tales como la impactación o mal<br />
posición dentaria, la malformación, reabsorción y desvitalización<br />
de los dientes adyacentes.'1 Los odontomas<br />
¡nlraóseos en la corona de un diente no erupcionado o<br />
impactado no facilitan su erupción a la cavidad bucal,<br />
aunque atraviesen la superficie ósea y mucosa (odontomas<br />
erupcionados).1-'<br />
El tratamiento de elección es la exéresis de la lesión,<br />
seguida del estudio histológico que proporciona<br />
el diagnóstico de certeza.1" Eas recidivas se producen<br />
cuando la lesión se extirpa en la etapa de tejido no<br />
calcificado.<br />
Hn la actualidad, el paciente se encuentra en lase de<br />
recuperación, con aparatología de ortopedia maxilar para<br />
la expansión palatina (h'igura 6); su dentición es mixta y<br />
el órgano dentario 43 está en vías de erupción.<br />
Figura 6. Control posoperatorio a los 30 días. Radiografía panorámica<br />
del órgano dentario 43 en vías de erupción.<br />
El odontoma compuesto de este paciente tenía algunas<br />
de las características clínicas y radiográficas que destaca<br />
la bibliografía; también se confirmó que los hallazgos<br />
radiográficos son el indicio de un futuro diagnóstico de<br />
odontoma odontogénico. Las características clínicas corroboradas<br />
con los auxiliares de diagnóstico y mediante<br />
estudio histopalológico son de vital importancia para<br />
iniciar un tratamiento adecuado y oportuno.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2. abril-jumo. <strong>2010</strong> 95
Dávila Hernández DA<br />
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas volumen <strong>15</strong>, Núm 2, abrii-junio, <strong>2010</strong>
Textiloma. Comunicación de un caso<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>2010</strong>;<strong>15</strong>(2):97-100<br />
Oswaldo Cárdenas Gutiérrez,* Antonio Rivera de la Vega,** Leticia Domínguez Camacho," Rubicelia<br />
Espinal Brito**<br />
RESUMEN<br />
Textiloma es el término acuñado para describir una masa compuesta por una matriz de algodón y la fibrosis que la rodea. Se comunica<br />
el caso clínico de un paciente de 64 años, quien ingresó al servicio de Urgencias con diagnóstico de tumor abdominal en estudio y con<br />
antecedente, de ocho años, de laparotomía exploradora por traumatismo contuso de abdomen La radiografía de abdomen reveló la<br />
imagen sugestiva de un textiloma; después, el paciente se sometió a una laparotomía exploradora, que reveló un tumor con cápsula<br />
fibrosa adherido al colon y a la pared abdominal. Al abrir al paciente se expuso una compresa de una operación quirúrgica previa.<br />
Las reacciones son agudas o tardías. En la aguda, que sigue un curso séptico, se forman abscesos o granulomas, la tardía puede<br />
manifestarse, meses o años después de la operación original, en forma de adherencias o encapsulamientos Las complicaciones<br />
reportadas son obstrucción, peritonitis, adherencias, fístulas, abscesos o cápsulas fibrosas que albergan el cuerpo extraño.<br />
Palabras clave, textiloma. complicaciones, clasificación.<br />
ABSTRACT<br />
Textiloma ¡s the lerm coined to describe a mass composed by an array of cotton and fibrosis around il This paper reports the case of a<br />
64-year-old male patient, admitted in emergency room diagnosed with abdominal tumor ¡n study, blunt trauma and urgent laparotomy<br />
8 years ago as anteceden! X-ray abdomen with suggestive image of textiloma. Patient was submitted to laparotomy finding abdominal<br />
mass with fibrous capsule attached to colon and abdominal wall, sponge gauze of previous surgery is exposed Reaction types<br />
are acule or late. Acule presentaron follows a septic course with abscess formation and granuloma; late presentaron may develop<br />
in months or years after [he mitial surgery wilh fibrosis and adherence formation. Complicalions reported are obstruction, peritonitis,<br />
adhesions, fístulas, abscesses or become a capsule fibrous containing strange body.<br />
Key words: lextiloma, complications, classification.<br />
T\tilonm es el término acuñado para descri-<br />
iír una masa compuesta por una matriz de<br />
Igodón y la fihrosis que la rodea. También<br />
s llamado gossypihoinci. término que deriva<br />
Médico especialista en Cirugía General.<br />
Médico especialista en Cirugía General y Endoscopia<br />
Gastrointestinal.<br />
Hospital Regional 1" de Octubre, ISSSTE, México, DR<br />
Correspondencia Dr. Oswaldo Cárdenas Gutiérrez. Médico adscrito<br />
al servicio de Urgencias, Hospital Regional r de Octubre.<br />
ISSSTE. Av. Instituto Politécnico <strong>Nacional</strong> 1669, colonia Magdalena<br />
de las Salinas. CP 06760, México, DF. Correo electrónico:<br />
oswaldocardenas@hotmail.com<br />
Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: abril, <strong>2010</strong>.<br />
Este articulo debe citarse como: Cárdenas-Gutiérrez O, Rivera-de<br />
la Vega A, Domínguez-Camacho L, Espinal-Brito R Textiloma.<br />
Comunicación de un caso. Rev Esp Med Quir <strong>2010</strong>:<strong>15</strong>(2)'97-<br />
100<br />
www.nietoeditores.com.mx<br />
de la palabra latina
Cárdenas Gutiérrez O y col.<br />
Las reacciones pueden ser agudas o tardías.4 En la<br />
aguda, que generalmente sigue un curso séptico, se<br />
forman abscesos o granulomas. La tardía puede manifestarse,<br />
meses o años después de la operación quirúrgica<br />
original, en forma de adherencias o encapsulamientos.<br />
Las complicaciones reportadas son obstrucción, peritonitis,<br />
adherencias, fístulas, abscesos o cápsulas fibrosas,<br />
que al albergar un cuerpo extraño generan las condiciones<br />
para que se produzca un posible tumor, que puede<br />
llegar a calcificarse.<br />
Los cuerpos extraños intraabdominales constituyen<br />
un grave problema médico y legal y, por obvias razones,<br />
son poco analizados en la bibliografía médica; por eso,<br />
las dificultades potenciales son difíciles de apreciar;<br />
además, los lineamientos de tratamiento publicados son<br />
limitados. El objetivo del presente artículo es mostrar<br />
un caso, exponer el tratamiento dado y revisar el tema.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente masculino de 64 años de edad, que ingresó al servicio<br />
de Urgencias con diagnóstico de tumoración abdominal<br />
en estudio, con diabetes desde 10 años antes, controlado<br />
con hipoglucemíantes orales y antecedente de ocho años de<br />
laparotomía exploradora por traumatismo contuso de abdomen;<br />
no refirió hallazgos quirúrgicos y era asintomático<br />
hasta antes de acudir al servicio de Urgencias.<br />
A su ingreso refirió en el epigastrio dolor abdominal<br />
de tipo cólico con irradiación al hipocondrio derecho;<br />
el dolor se acompañaba de vómito, que en varias ocasiones<br />
tenía características gástricas. Cuando se le<br />
hizo la exploración física, el paciente se encontraba en<br />
buenas condiciones generales, aunque en el abdomen<br />
tenía ruidos peristálticos -disminuidos en intensidad y<br />
frecuencia- y una tumoración -en el hipocondrio derecho-<br />
de aproximadamente 8X10 cm de longitud, no<br />
móvil ni dolorosa y sin datos de irritación peritoneal. La<br />
radiografía de abdomen reveló la imagen sugestiva de<br />
un textiloma (Figura 1), por lo que fue sometido a una<br />
laparotomía exploradora, la cual reveló un tumor con<br />
cápsula fibrosa adherido al colon y a la pared abdominal<br />
(Figuras 2 y 3); luego se abrió al paciente y se expuso<br />
una compresa de una operación quirúrgica previa (Figura<br />
4). El paciente evolucionó satisfactoriamente y egresó<br />
sin complicaciones posquirúrgicas.<br />
Figura 1 Radiografía simple de abdomen en la que se observa<br />
una cinta radioopaca (flecha).<br />
Figura 2. Textiloma en la cavidad abdominal.<br />
Figura 3. Textiloma adherido al hígado.<br />
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm. 2, abril-junio, <strong>2010</strong>
Figura 4. Compresa.<br />
DISCUSIÓN<br />
I'.] textiloma es poco frecuente, pero siempre es embarazoso<br />
porque implica consecuencias médicas y legales potencialmentc<br />
peligrosas. Ante una evolución posoperaloria<br />
atípica debe considerarse la posibilidad de que haya un<br />
textiloma. Una radiografía simple del abdomen por lo<br />
menos dos proyecciones- es un estudio rápido, sencillo y<br />
poco costoso que facilita el diagnóstico en los casos en que<br />
exista la posibilidad de este tipo de daño. La mejor manera<br />
de prevenirse contra el textiloma es tener buenos hábitos<br />
en el quirófano, porque el conteo de los casos de textiloma<br />
resulta completo en 88% de los casos y porque los estudios<br />
radiológicos transoperatorios pueden ser falsos negativos.<br />
Todo paciente que muestre un cuadro característico de<br />
cuerpo extraño debe operarse debido a las complicaciones<br />
potenciales que existen. La operación quirúrgica de extracción<br />
debe ser siempre lo más sencilla posible.<br />
En 90% de los casos la identificación de un cuerpo<br />
extraño se realiza mediante radiografías simples de rayos<br />
X. El 10% restante requiere estudios avanzados de imagen,<br />
como ultrasonido, TAC o resonancia magnética/<br />
Los textilomas son difíciles de distinguir mediante una<br />
radiografía y los tiempos descritos para encontrarlos<br />
varían, ya que pueden localizarse desde el primer día<br />
hasta 30 años después.6<br />
Con el advenimiento de los marcadores radioopacos<br />
en las gasas es cada vez menos frecuente el olvido;*1 sin<br />
embargo, los textilomas pueden ser confundidos con<br />
colecciones o, incluso, con masas inmorales.7 s<br />
TextNoma<br />
En la bibliografía se mencionan varios factores que<br />
favorecen que se olvide un textil en una cavidad; entre<br />
otros, se señalan los cambios de exposición en el campo<br />
quirúrgico, que facilitan que el cuerpo extraño sea<br />
ocultado por los movimientos intestinales {lo que es<br />
frecuente en operación quirúrgica pélvica);'' los cambios<br />
del personal de enfermería durante el acto quirúrgico, lo<br />
que interfiere el conteo correcto de gasas y compresas<br />
y aumenta la posibilidad de que haya compresas retenidas;<br />
la operación quirúrgica urgente, nocturna, de larga<br />
duración, con gran hemorragia o eon gran dramatismo,<br />
porque tenga que acortarse el tiempo quirúrgico debido<br />
a que las condiciones del paciente son muy graves o<br />
porque existen dificultades técnicas, modificaciones en<br />
la técnica quirúrgica o fatiga en el personal.1"<br />
La manifestación clínica del textiloma puede ser<br />
aguda cuando al poco tiempo de la operación quirúrgica<br />
inicial aparecen complicaciones en las que predominan<br />
las reacciones exudativas, que tienden a formar abscesos,<br />
y las fistulizaciones en la piel o en otro órgano; la manifestación<br />
también puede ser crónica, pues los síntomas<br />
pueden experimentarse muchos meses, o incluso años,<br />
después de haberse realizado la intervención quirúrgica.<br />
Estas manifestaciones se distinguen por la formación<br />
de un granuloma aséptico o de un cuerpo extraño, bien<br />
encapsulado, que produce síntomas subjetivos de larga<br />
duración.<br />
Este es el caso de un paciente que permaneció asintomático<br />
hasta antes de acudir al servicio de Urgencias<br />
y que tenía antecedente, de ocho años, de laparotomía<br />
exploradora por traumatismo contuso de abdomen. La<br />
bibliografía reporta que puede transcurrir desde 1 día<br />
hasta 30 años para encontrar el lextiloma. Es importante,<br />
durante el procedimiento quirúrgico, ser acucioso y tener<br />
una buena comunicación con lodo el equipo quirúrgico e,<br />
incluso, hay autores que recomiendan tomar radiografías<br />
después de una intervención quirúrgica larga y difícil en<br />
cuanto a la técnica.<br />
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100 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas <strong>Volumen</strong> <strong>15</strong>, Núm 2, abril-jumo. <strong>2010</strong>
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del<br />
Comilé Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med<br />
1997,336.309-<strong>15</strong>) y se ajustan a las siguientes normas:<br />
1. El texto deberá entregarse impreso, porcuadruplicado, en hojastamaño<br />
carta (21 * 27 cm), a doble espacio, acompañado del disquete con la<br />
captura correspondiente e indicando en la etiqueta el título del artículo,<br />
el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número<br />
de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo Martínez.<br />
Word 6.0).<br />
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del titulo,<br />
resumen estructurado, abstract, introducción, material y método,<br />
resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras.<br />
3. La extensión máxima de los origíneles será de <strong>15</strong> hojas, de los casos<br />
clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán<br />
de <strong>15</strong> hojas.<br />
En la primera página figurará el titulo completo del trabajo, sin superar<br />
los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos<br />
e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del primer<br />
autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a<br />
una misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al<br />
final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta<br />
cuatro asteriscos (*,",'**,""}: si son más autores utilice números en<br />
superíndice<br />
4 Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar,<br />
en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido<br />
paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo<br />
de hojas.<br />
5 Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en coloro blanco<br />
y negro, nítidas y bien definidas En el marco de cada diapositiva<br />
se anotará, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el<br />
número de la ilustración, apellido del primer autor y con una flecha<br />
se indicará cuál es la parte superior de la figura. Si la diapositiva<br />
incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de<br />
la autorización escrita del titular de los derechos de autor.<br />
6. Las gráfcas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente<br />
o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas<br />
al mismo disquete del texto señalando en la etiqueta el programa<br />
utilizado.<br />
7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos.<br />
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán<br />
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas.<br />
No se usarán lineas horizontales o verticales internas. Todos los<br />
cuadros deberán citarse en el texto.<br />
8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de<br />
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,<br />
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben<br />
artículos en los idiomas español e inglés.<br />
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250<br />
palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y<br />
método, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán<br />
enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos,<br />
metodologia, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia<br />
estadistica), asi como las conclusiones más relevantes. Al final del<br />
resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida<br />
se incluirá un resumen (abstract) en inglés.<br />
10. Abstract Es una traducción correcta del resumen al inglés.<br />
11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y<br />
discusión, si se tratara de un articulo experimental o de observación.<br />
Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de<br />
revisión y editoriales no utilizarán este formato<br />
a) Introducción Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma<br />
el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione<br />
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión<br />
extensa del tema No incluya datos ni conclusiones del trabajo<br />
que está dando a conocer<br />
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección<br />
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos<br />
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).<br />
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabri-<br />
Normas para autores<br />
cante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes<br />
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.<br />
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son<br />
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialrnente<br />
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron<br />
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los<br />
medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres<br />
genéricos, dosis y vias de administración.<br />
c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No<br />
repita en el texto los datos de los cuadros o figuras: sólo destaque<br />
o resuma las observaciones importantes.<br />
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del<br />
estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya<br />
presentados en las secciones previas. Explique el significado de<br />
los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para<br />
la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones<br />
con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones<br />
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo.<br />
Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.<br />
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo<br />
el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en<br />
el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).<br />
Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia<br />
será anotada después de los signos pertinentes Para referir el<br />
nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen<br />
enlistadas en el número de enero de cada año del índex Medicus.<br />
No debe utilizarse el término "comunicación personal".<br />
Sí se permite, en cambio, la expresión "en prensa" cuando se<br />
trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la<br />
información provenga de textos enviados a una revista que no<br />
los haya aceptado aún, citarse como "observaciones no publicadas"<br />
Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean<br />
seis o menos, cuando sean más se añadirán las palabras y col.<br />
(en caso de autores nacionales) o ef a/.(s¡ son extranjeros). Si el<br />
artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl<br />
Xentre el volumen y la página inicial.<br />
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso<br />
de revista:<br />
Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías<br />
de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol<br />
Mex 1992:57:226-9.<br />
Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente<br />
forma:<br />
Hernández RF Manual de anatomía. 2a ed. México1 Méndez<br />
Cervantes, 1991;p:120-9<br />
Si se tratara del capitulo de un libro se indicarán el o los autores<br />
del capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor<br />
del libro, año y páginas.<br />
12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito<br />
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente<br />
párrafo: "El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de<br />
autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido<br />
para publicación". Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que<br />
el trabajo sea publicado por la revista No se podrá reproducir ningún<br />
material publicado en la revista sin autorización.<br />
Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas se reserva el derecho<br />
de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de<br />
una mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un cambio de<br />
su contenido. Los trabajos deberán ser entregados o enviados a la Coordinación<br />
de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av.<br />
Coyoacán 524, esq. Félix Cuevas. CP03100, Delegación Benito Juárez.<br />
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electrónico: revista@issste.gob.mx o a la Subdirección de Regulación y<br />
Atención Hospitalaria, en atención al Departamento de Investigación.<br />
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revespmedquir@issste.gob.mx
1 NfJMtíRE UÜMbHCIAL<br />
'} NOMBRE GENÉRICO<br />
J. rORMA rARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN<br />
Hi:n;cfjiiii Vial Multidpsis dt? 44U rng<br />
5. CONIfíAINÜICACIONES<br />
Hüincptiii i •.!,! i t .i,-,.indi, .,,ti<br />
(i PHtüAUClONES GENERALES<br />
,,il,!•'„)--> QTK.-, .¡i.',( ..|.i., .o.' ¡idrn tri-t in-fi 1.1 íi<br />
• dr 'if.M.f-rin '.t.n .(i..r,r.i, hi|intpr,sinn, Mli.l.nn 1.1-,<br />
d j,,u; .jiTLir l.;i infiiMtin i nn Herceptin (Inlir •,[«<br />
i.l.i ,• l.i ¡j.)(.;ifotr! viriihd.-i h,|.,tn 1.11 r-,nkinnnrifcii,!litii'¡'r,-<br />
.|.ir".i-, ()br,tír-,odr.yn coiün I,,<br />
. .1 i r : • i.r > , t. • i • .t :•,'. .ic Hercepun . • n-i i><br />
Herceplin --..¡luí •. >• i- '.'11.1 t)i n> •••- >< u>tit •:•.(:.<br />
^i r,r dcsnrrri In i'i1. it .1 rn-,d¡ir;i •.initiiii.iiii<br />
ir.'itnmsrntc ron Horceptin rsi.-i rh>í>rr-,i M-I tir<br />
inpdicnmcntrjf, nci-í»:,iiiii'. [i,-|r,n r>5tE? [TopiiMtfi L.<br />
di- ir) tcrapin r-on Htírccptm dotic sor r nn'.iiii'i .«<br />
[¡r un it.T-in r¡n Ins ¡i¡n ii'ntt", i>ti lo1; quo =:o Hí",;irr i>ll,<br />
i .¡rili.-iir.i siqnilK .•Hiv.'i, n nunuí', mío los. ln-ni-dt it<br />
K.i^tr- ¡riR ,-,t,iil:,i' i - ,-(,< hri" rnnjti-iili, , < ,t • .<br />
'i.ii.tlrirrí, dr l,i cn/iinn t nnvortiritu'-! ti,. .1 .11 nji: ,t<br />
Tififif.ins t;:iniri)s jicr i>l li .ii.iniifntn rtü' Htirnnptin :<br />
i;inlt! un.-i ti'r;!|n,i i]ni' ciiir.tí) ríe uriii tlriM'. •.fin,»i.il<br />
7 RESTRICCIONES fJF. USO DURANTF El EMBARAZO<br />
Y LA LACTANCIA<br />
hrnh;«-¡iíi>: Calegoriíi K<br />
H REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS<br />
Cáncer de mama mi:t¡iil,-i
ion Aparato locomotor VnHl'ji.i<br />
|i,r Aparato reSpll alucio FJisiir.i l'i|'">-d. fdem.i jril<br />
Apáralo urinario (ilomi-r .linnelí npdtid, ir.s.ifn irní iri r rn<br />
Piül y anexos- 1 In muí itis y nr :,r:;in,i<br />
Únjanos dp los sentidos- !>'. es(.,llnf , 11 "luis Slnl , i üldr.ir ,r i. i, I, ,•, i i n i ,. i ,rl,,<br />
ib-|i i ipii li.itr.dn ,1.11 MKrr:f?pt¡n • |v F ,11 íii.n.n, .N iH n ,i| k fíe,ir es huí uní l.n i,r-v ,idv"is.is¡<br />
.','!, ' !', • .- '-.,, ,,,-,.!'i,, M PH d '• ,.n'r'.i;,d i',-, HKi-oHpli'r. 10. PRECAUCIONES Y RELACIÚN CON EFECTOS DE E • , , , . • • • n¡ , , • , , • , . , . Herceplm .•.,,)•,. .- , i<br />
,.,,..,'„.;],. '- ¡ !.„ IHS.,•,,,,-.",••,d,l., dr .i.s-fn- CARCINOGENESIS. MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y ;,-•;-)"> vn rs super u ,i rs ,, L, Di,sis i |r ( , ir (|d ¡ II •„(. di | i Ir H ,ll| «, j di i . il H i dr T ;,rll i.in, ,•. •,(', |nuld<br />
,,,, f- -it" -,nl!,|'.i|i,i llrttrtd mli.irn hr..l i n l.ifíisfd Id dns.s s-^n.ir-,il di- nidnte. lo rn el sel b, 1-11. n ;r.. I Ir ? llnj k(|. dr I', n i, | M | , ,1 r, ibr > di • i srm. '.,. \, i i i-.,,l •.'( i .i.l.i<br />
..,,!.. i ' 1 i I -,', ,)ilf •-,:• i-vidcm i,Hd ([un Ir, di '(:i. -!. (Id, I i- ,i,ir,i T :,-"! '. r ilnM-ri dr ,,, r,,ími.¡d Ir ''.r ,..,,1,, : . ,,•„,,.•.,,.<br />
vi-rjí;:, --ll| (>rr., ,i Ir. dr (.ni iMil.r ilr -d.-c-,, .11'"<br />
•l.isiiitü. d ;n 1,1. L.ii"." , Reduc;i;i Hcrciíptiii I,,-, , •,.,,,..-',«,-, , , i .;,,.,<br />
nlin nriilr lid-, Id ..ilm.nisti.K mi, di'-.I Ir I'! ,i,,rn!i, 'idsld rl ¡ITIII'I nirsd Idd r li.il.nl i', , ,,,, Ht-riü-ptlll i! i irl" ¡.i - | r'inlir, il<br />
•P pdix.rti-s , nl(.rm,.,ídd nnrit,dr|ii ,••,!, .v, M sil .1, • 'i,d 1.1 H,H l.i .,(„,, •,.,,, i pn<br />
I r.l.r.ir ,, S.. h (.••rrvddi, 'rninlif. 1 b,ii ,!(!!)< i 11. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN sl-, •••:•,,• ),irn;id,i"ii..'i,. f ¡j ^,.' drbr ,-,.(,-,- :.•'• , < • • • , d" . ,^y_, .,,., ;,.,,.<br />
1 „ u-, n- ii.n u l.i . < mi Herceptin y dm.i •t.jxf^l I? (".. v, I /'., en !,!•. r ri;nn7,titni-n'i l.,i form.-n -nn de cíipuni.i exi L'SIVJ dui.mtr 12. SODREDOSIFICAGlON O INGESTA ACCIDENTAl<br />
,,.,,••,•,'! ,, i Jiii r:-i.rl Lulo) el ¡iruce^M de i errjnst.tuí mn n ijrj ;jqitdi.ini i pLiudiv pMi, MANH CSTACtONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS)<br />
,.">b!uiiid^ i i ni I, i r jirtid.iif (tr Herceptrn (|.n •-,. i rtu ;i del '' .i i '. \ -.•• • i " •, ,• e ¡ r ¡j. i (,.,',',•,.,(,• d,,, ,¡ ,'.. , • ., .,,.<br />
..- , ,- ! ., • '-, . Ir'iui, NC.I í;i( .r",.' L'MijiiiiiHU'V. ! _,rj,., (|, ,K'I;',J! j (-.',....;•, ••...,.>,,,• ,! I I -,„...,. i - i, .. .: i '.,<br />
• '• '. ', , . •; 'i > d'dd 1^ e.IL HcriiCptin ,j:,rr.|ir •!,(" •,-!••,••<br />
, • • , , , ! , . - ., -1 ,¡ ,,iles di- •..•>:• b.l -di f :- !r .1. •'. h e • r .••,!• y-finrrs ¡;.¡i i :., •,-;, ,. i i ,1,1, „ ., i i P,T , ,-i \,., ilr 44i.l r,,, 13. PRESrNTACIONES<br />
1) Uli. z.-lMlin 1111,1 ((iriIU).! i'Mi'I.I, ¡erit.Kni'Nle lliyi'OCL; ii):, .'!) ntl .jqu.i IJ.H I r n , ,I.Hi(.,i , .vi " l.itlles , ( .ti i r, I,vi , .;• ::: ,<br />
Toncid.n! hepática y reinal Mnl dijijo tiín'tru inst.itic.-i p-i ,yet:tiiblrs .il vi.il LJLIU (C'it<br />
fie b.i iibsr-.-nlii unininif ni-p.itii.i de qi.idn i t, 4 (tí, I of'iliziiifd dr Horceptin . i i iln(.,indo U, .i,),i|,i (ir, ,(.„ dr pmw, 14. LEYENDAS DE PROTTCClON<br />
, i.r.il,. .1' nr, de l.i ÍW., e:~ r1 ;." dr l.is IM, f tes !'MS :.i ¡nt-j.idc,<br />
1 „ ," ,'.-. Hurcuptin ni,- (,:(••.,, i-.;••,, t.'.r ••., . '". , .,,¡., , . , , . • , . • , - . , - , ! . ,<br />
.! • ', •'-.!.,.! :!,".. !.i-, i i.-' i '..- i d.iri t .r r..,, .,|,j.¡ ( ,,' .., 2\, í' f.r , n- ,,r s.i.n ...rr: er-f, n'.itn' i- ¡i.-»., ,,,,!, i . \, i, ,., - ,,<br />
, ,,| i ' i!r d ,•••',•• Ud rn -•! T, j.ulü er «•! 1,11 de o-.t.is :.i 'r. 1,'ISM n , NO AGITE ! • ; h-r lin, ..,•-• ,11 -,, i , i. ,i .1 • r !,;;!• ,.-.<br />
,i,i- i.. . L. i t')«,i d.nl ;i'v,.i; r,i d.-'/'.nlii i u -I .Ir i,i' Lr-iíii.ji. • K,, .- ., ,(. cr u1 r M| ,n . i,-, > / I.- '. '<br />
dr OiVIS b-r nli:,i;'v,,d.i ni is f• i-rin-nlrnif-nr i-r Lis p.iííitinies F s coimir ,|iir -,r bir-rri.. nn.i dcKjddj (.,1,1,1 ilr rspiini,, dr -p.ics<br />
i|iir ir'il.irmn HurRopt ni y p.jt ht.nel e" üumpdi.u ,111 t,U'i Lis di- l.i -OLirisntn, ion riel piudm ío iVl.int p el v di sin <strong>15</strong>. NOMQIÍE DEL LABORATORIO Y DIRECCIÓN<br />
i .íes '(lie , [•( itur pjclitjxe. -.din . '! ' •* . 1 Nd sr- I -i ',n K'ini.f.nM din ,mte ¡jp'-oxim.sd.mieriti: !> •iiiniilns L,) |:ie,i,i'.i<br />
n. •• ;.' s •, il,d',- M ,Jo q'Mihi ¡n I cíe 'd ( l.r.ilir d,-:(ii- ilr i ' .1 i,;i- , (i., di- Horccptm rs -1-1:1 snidi.ni' ;-,)i-e, 'e. Hercnptin Vial Multidosis do 4dU mi)<br />
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'• Í 20<br />
<strong>15</strong><br />
10<br />
Cl AVE<br />
5452<br />
Neulastim® es más efectivo que el uso diario de<br />
FEC-G para disminuir el riesgo de neutropenia<br />
febril inducida por quimioterapia, en diversos<br />
tipos de tumores !~5<br />
A través de un amplia gama de estudios, Neulastim® mostró mayor eficacia para reducir el riesgo de<br />
neutropenia febril inducida por diferentes regímenes de quimioterapia en diferentes tipos de tumores1<br />
Riesgo de neutropenia febril en varios estudios1<br />
10.7*<br />
Diversos tipos de<br />
tumores1<br />
AJmmr. M d.1<br />
Esludin muli M i rii i,. retrospectivo<br />
observacional df los patrones de uto y<br />
resultados de FEC-G diario y<br />
pegtilgratlim en 1B6 lújelos adurtoi (oí<br />
rrwlignNlMln no rnieloides que<br />
recibieron Quimioterapia<br />
(¡0%) y llnlomís malignen 120%). La<br />
mediana de dlat de inyección diar
Avastin® ha logrado impactar la Supervivencia Global<br />
de un mayor número de pacientes con CCRm1<br />
...<br />
/ u<br />
i<br />
.<br />
0.4<br />
0.2<br />
Mejoría en la Supervivencia Global<br />
Con Bevacizumab (2006), n=448<br />
Pre-Bt'vaLizumab (2003-2004), n=969<br />
Pre-Bevacizumab (2003-2004)<br />
5.9% recibieron Bevacizumab<br />
Con Bevacizumab (2006)<br />
30.6/0 recibieron Bevacizumab<br />
Bevacizumab + quimioterapia estándar<br />
Mejoría significativa en SG: 23.6 vs. 18.6 HICSCS<br />
p.4114 (abst. 405).<br />
"En caso de requefir información relacionada con la referencia citada, favor de io licita ría a meiico.infoerothe.con<br />
AVASTIN<br />
I ] bevacizumab<br />
Liderando l,i inhibiiión<br />
de la anglogénetis