como tratamiento del envejecimiento cutáneo - Estetica ...

como tratamiento del
envejecimiento cutáneo

Dr. Jorge Banfi
© Copyright 2004 by AER-Group
3 de Febrero 2932
Buenos Aires, Argentina
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previo por escrito de la editorial, viola derechos reservados, es ilegal y
constituye un delito.
Material educativo muy útil como guía o pauta para la persona licenciada y
autorizada para realizar estos procedimientos.
Peeling como tratamiento
del envejecimiento cutáneo 2

Dr. Jorge Banfi
Peeling
como tratamiento del
envejecimiento cutáneo
Dr. Jorge Banfi
AER-Group
Peeling como tratamiento
del envejecimiento cutáneo 1

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Indice
NUEVA VISIÓN PRÁCTICA DE LOS PEELING__________________________
CLASIFICACIÓN DE FOTOTIPOS CUTÁNEOS Y GRADO DE FOTOAGRESIÓN___
DISCROMIAS____________________________________________________11
RECOPILACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PEELING______14
ARRUGAS______________________________________________________16
PEELING QUIMICO______________________________________________ 18
REVERSION DE LA PHOTOAGRESION
SIN LA REALIZACION DE PEELING QUIMICO_________________________ 22
PEELING SUPERFICIALES_________________________________________35
PEELING PROFUNDO_____________________________________________41
EXODERM______________________________________________________44
COBERTURA COSMÉTICA DESPUÉS DE LOS PEELING PROFUNDOS_________46
COMPLICACIONES DE LOS PEELING_________________________________47
ACERCA DEL AUTOR_____________________________________________ 58
Peeling como tratamiento
del envejecimiento cutáneo 3
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Dr. Jorge Banfi
Nueva Visión Práctica De
Los Peeling
Histología Y Clasificación
Procedimientos utilizados desde la época de los egipcios, los cuales utilizaban
aceites animales, sales y alabastro con fines estéticos, pero aprovechaban
como procedimiento de elección, los baños de leche de distintos animales y
sin conocerlo empleaban ácido láctico, descripto en la actualidad como αhidroxiácidos.
A partir de esa cultura se prepararon los más extraños productos
que tenían un solo fin adelgazar la piel y darle suavidad y mejor presencia.
Recién en 1882, un dermatólogo alemán estandarizó una serie de elementos
con propiedades definidas como para aplicar científicamente estos procedimientos
empíricos. Describió las propiedades de sustancias que siguen utilizándose
en la actualidad, tales como ácido salicílico, fenol, resorcina y el ácido
tricloroacético. A partir de estos trabajos comenzaron su aplicación con
distintas técnicas, logrando resultados variados en virtud de las combinaciones
utilizadas. En el presente, los resultados han mejorado notoriamente en
virtud de los conocimientos anatómicos, histológicos y fisiológicos que han
permitido el uso racional de las sustancias enumeradas. La clasificación de los
peeling según su profundidad también aportó la especificación de procedimientos
de acuerdo a la patología presente.
Cambios Histológicos Inducidos Por Los Distintos Peeling
La histología he hecho un aporte sumamente interesante al evaluar científicamente
los distintos agentes exfoliantes y, de esta forma, poder seleccionar
cada uno de ellos en virtud de la patología presente en el paciente. Se puede
evaluar el agente y la profundidad a lograr de acuerdo a la presencia de arrugas,
secuelas residuales de acné, queratosis actínicas, discromías y patologías
que aquejan al individuo que recurre al médico para su solución
El comprender la acción de los agentes exfoliantes, es esencial para obtener
buenos resultados, sin exponer el paciente a riesgos innecesarios. Por ejemplo
en un sujeto con signos de agresión solar leves, pecas, alteraciones de la malla
cutánea, engrosamiento del estrato córneo y lesiones netamente epidérmicas
realizar un peeling con fenol, lo compromete innecesariamente. Realizando
un peeling de media profundidad es suficiente, no agrediendo a la dermis
reticular con los peligros implícitos. Ni a los melanocitos, que pueden responder
con disturbios de la melanización (discromías hipopigmentada o hiperpigmentadas).
La realización de un peeling, en el caso de arrugas de variada severidad,
es preciso lograr adecuada penetración para actuar sobre las fibras
elásticas dañadas. No siempre es necesario incrementar el poder agresivo del
agente activo, la mayor profundidad y respuesta puede estar condicionada por
una preparación previa de la piel. La dermis es entre 20 y 30 veces más gruesa
que la epidermis y la reacción de la misma muestra los cambios notables a que
puede inducir un peeling.
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La diferencia entre la piel del rostro y del resto del cuerpo es notable en cuanto
a su configuración. En el rostro hay un número importante de folículos
pilo-sebáceos, mientras que en la piel restante, la cantidad es menor. Así mismo,
las regiones del rostro difieren entre sí: la frente y la nariz presenta mayor
proporción de glándulas que la sien y las mejillas.
La piel de los párpados tiene una relativa calidad a nivel de la unión dermoepidérmica
en virtud de la delgadez que presenta, sin embargo, la dermis es
densa y configurada por una red esponjosa de tejido conectivo. Una pequeña
cantidad se encuentra cerca de la superficie externa, en mayor cantidad se halla
en el músculo subyacente. Condiciones histofisiológicas favorables para realizar
los procedimientos mencionados, sin ser exfoliantes en demasía.
Al encarar un procedimiento peeling, es fundamental tener presente la diferencia
de respuesta de la piel fotoexpuesta corporal en relación con la fotoexpuesta
facial. La reacción está relacionada con la región corporal sobre la cual
se realizara la práctica y del estado fisiológico cutáneo local. Existe una relación
directa entre el agente activo y la capacidad de ser metabolizado por la
piel. La dermis presenta mayor grosor en las regiones extensoras, con espesor
menor en las flexoras. Un párrafo aparte merece el dorso de la mano, en la
gran mayoría de los sujetos se presenta fotoagredida en distintos grados. La
atrofia de la piel es persistente, constatándose tanto a nivel dermo-epidérmico,
como a nivel subcutáneo. El agente químico a utilizar, en está localización, no
debe ser demasiado agresivo en virtud de la disminución notable de la capacidad
vital de la piel y el elentecimiento del metabolismo, haciendo, por lo tanto,
al agente más cáustico.
La reepitelización de las superficies tratadas tiene como punto de partida los
folículos pilo-sebáceos los cuales bajo ninguna circunstancia deben ser destruidos.
Consecuentemente, el parámetro del grosor de la piel, no es suficiente
como medio para la selección del agente exfoliante. Es imprescindible relacionar
las distintas zonas faciales con su número de folículos pilo-sebáceos para
tener una idea más acabada de la posible respuesta.
En presencia de cicatrices de acné es preciso evaluar las condiciones fibróticas
de la dermis subyacente disminuyendo la velocidad de penetración del agente
exfoliante e impide la respuesta inflamatoria.
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EFELIDES EN
VERANO
DOSIS ERITEMAL
MINIMA
COLOR CUTANEO
INVERNAL
COLOR CUTANEO
ESTIVAL
ERITEMA A LOS 21
DIAS
BRONCEADO A LOS
21 DIAS
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FOTOTIPO1
+++
12 minutos
lechoso
dorado con eritema
+++
mínimo
Clasificación de Fototipos
Cutáneos y Grado
de Fotoagresión
Fototipos
La evaluación del índice de tolerancia a la radiación ultravioleta es posible lograrla
al valorar las siguientes manifestaciones:
• Tiempo de eritema a la exposición solar sin bronceado.
• Aparición de efélides en la época estival.
• Color de la piel durante el invierno.
• Color adquirido frente a la exposición solar.
• Aparición de eritema luego de 21 días de la primera exposición.
La evaluación de estos parámetros nos permite determinar con un mínimo de
error el fototipo del sujeto estudiado y al poder relacionarlo con el biotipo
tendremos clara orientación sobre la calidad de piel sobre la cual realizaremos
el programa.
DETERMINACION DEL FOTOTIPO
FOTOTIPO 2 FOTOTIPO 3 FOTOTIPO4
++
15 minutos
blanco
dorado
++
ligero
Clasificación de Gougau
+
18 minutos
semimate
moreno ++
+
moderado intenso
El Dr. Gougau estandarizó los procesos involutivos de acuerdo a la morfología
promedio que se presenta y los clasificó en grados, considerándose como un
método de suma utilidad para objetivizar, cuantificar el nivel de fotoagresión
y establecer la norma terapéutica a seguir.
GRUPOS DE INVOLUCION DE GOUGAU
- MODIFICADO POR DR. BANFI -
Grupo 0 - subclínico
(17 a 22 años)
0
21 minutos
mate claro
moreno +++
0
intenso
FOTOTIPO5
0
30 minutos
mate oscuro
moreno ++++
0
muy intenso
FOTOTIPO 6
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0
45 minutos
negro
negro
0
negro
No presenta lesiones
aparentes, solo se verifica
efélides por medio del uso
de la lámpara de Wood.

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Grupo 1 - leve
(28 a 35 años)
Grupo 2- moderado
(35 a 50 años)
Grupo 3 - avanzado
(50 a 65 años)
Grupo 4 - severo
(65 en adelante)
Pocas arrugas.
Sin lesiones actínicas.
Ligera coloración amarillenta.
Acentuación de los surcos naso-genianos.
Lesiones actínicas incipientes.
Arrugas precoces periorbitales.
Piel laxa amarilla.
Profundización de las arrugas.
Disturbios vasculares.
Lesiones actínicas marcadas.
Laxitud manifiesta.
Instalación de arrugas de diversa etiología.
Lesiones actínicas avanzadas.
Epiteliomas
No obstante con el avance de los procedimientos restablecedores de la condición
cutánea, la clasificación se demostró fallas, en lo específico, y el Dr. M.
G. Rubin analiza los puntos que dan origen a las imprecisiones:
• Integrar secuelas acnéicas, queratosis actínicas y arrugas, las cuales
por su distinto origen y morfología, lo hace imposible.
• Utilizar el maquillaje como elemento clásico dentro los grados involutivos,
sin tener presente, los hábitos particulares de las pacientes.
• No permitir utilizarla como parámetro de orientación de la profundidad
aplicar en los procedimientos rehabilitantes.
El Dr. Rubin toma como sistema de clasificación del fotoenvejecimiento, la
profundidad de los cambios histológicos y los cambios cínicos visibles. Considera
que mediante este sistema el médico puede tener una apreciación más
correcta de la profundidad a proporcionar en sus tratamientos. La ventaja de
esta sistematización es la mayor facilidad para elegir el tratamiento más apropiado.
El sistema describe los daños solares en niveles.
Evidentemente. Toda clasificación sirve como orientación y no debe
esperarse que todos los casos se encuadren en forma completa en los niveles
descriptos. Es frecuente encontrar asociados signos de uno o dos niveles, la
presencia de un signo correspondiente a un nivel superior, indica la transición
entre uno y otro, significando un grado mayor de daño del establecido en el
primer nivel. Lo importante conceptualmente, lograr la profundidad adecuada
para resolver el problema cutáneo, obteniendo los mejores resultados.
Tomemos por ejemplo un paciente con hipercromias de origen epidérmico
(nivel 1), acompañadas de finas arrugas derivadas del daño a nivel de la
dermis papilar (nivel 2). En este caso utilizaremos un peel destinado a la inducción
de procesos reparadores en la dermis papilar, teniendo presente que
las discromias son eliminadas con la destrucción inherente de la epidermis.
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Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
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NIVELES INVOLUTIVOS DEL DR. MARK RUBIN
Los signos clínicos muestran a la epidermis esta involucrada y los signos presentes son:
• Variación de la malla cutánea: seca, áspera, deslucida.
• Indicios de engrosamiento del estrato córneo.
• Insinuación de las arrugas periorbitales Profundización de los surcos naso-genianos.
• Discromias aparentes: efélides, létigos y pigmentación poco homogénea.
En este nivel se puede apreciar el compromiso de la epidermis y de la dermis papilar, con
las siguientes manifestaciones:
• Mantienen los signos descriptos en el nivel 1, incrementados.
• Aparición de queratosis actínicas.
• Acentuación de los létigos seniles.
• Presencia de sebomas y queratosis seborréicas.
• Arrugas manifiesta periorbiculares, peribucales y pericomisurales.
• Profundización de los surcos naso-genianos y mentonianos.
• Atrofia cutánea con trastornos vasculares.
Al llegar a este nivel, el compromiso abarca la epidermis, la dermis papilar y la dermis reticular.
Es el grado más severo de fotoenvejecimiento, con gran magnitud en los daños estructurales
de la piel en toda su conformación Clínicamente mantiene los signos establecidos
en los niveles 1 y 2.
• Engrosamiento notable y correoso al tacto.
• Color amarillento.
• Profundas e innumerables arrugas.
• En algunos pacientes la piel esta muy espesada, con grandes comedones dispersos o
agrupados periorbitalmente.
Evaluación diagnóstica
Una vez establecida la capacidad de respuesta a las agresiones exógenas de la
piel evaluada, tendremos que conocer cuales son las condiciones biológicas de
manifestar sus signos vitales. La estimación concreta de la vitalidad cutánea
debe ser el punto de partida del programa de corrección y restauración.
A los fines prácticos realizaremos una serie de procedimientos que nos servirán
como referencia sobre la capacidad biológica de la piel a tratar, permitiendo
realizar la determinación de grado de involución, fundamentada en la
presencia de distintos tipos de arrugas y lesiones provenientes de la fotoagresión:
alteraciones de la superficie de la capa córnea. , Transparencia vascular,
discordias, tumores benignos y malignos.
Clasificación de surcos y arrugas
• Dinámicas.
• Gravitacionales.
• Actínicas.
• Involutivas seniles.
• Hábito posicional durante el sueño.
Observación con lupa y luz blanca
La observación se realizará en forma sistematizada siguiendo un recorrido estandarizado:
• Región frontal izquierda.
• Región frontal derecha.
• Región preauricular izquierda.
• Región geniana izquierda (incluyendo el surco naso-geniano).
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• Región preauricular derecha.
• Región geniana derecha (incluyendo el surco naso-geniano).
• Región perilabial.
• Región mentoniana.
• Región del cuello.
El plan de observación estará destinado a determinar la presencia de signos
involutivos:
• Cambios en la malla cutánea: falta de continuidad, descamación,
pseudo- arruguillas.
• Cambios en los ostium foliculares: dilatación excesiva circular y/o
elíptica, formación de grandes comedones, perifoliculilitis, querosis.
• Cambios en la red capilar dérmica: color amarillento, presencia de vasos
dilatados, micro-angiomas, púpuras.
• Cambios en la pigmentación: falta de homogeneidad del color
discromías hipercrómicas, discromías hipocrómicas, efélides, léntigos.
• Estudio de surcos y arrugas: clasificarlas y prestar atención a su profundidad,
elastoidosis.
• Adelgazamiento cutáneo: translucidez de vasos.
• Lesiones: verrugas seborréicas, queratosis solares, epiteliomas, nevos
con cambios morfológicos y signos de presencia.
Observación con lámpara de Wood
Siguiendo el recorrido estandarizado ya explicado en la observación con luz
blanca se procede a examinar con la lámpara de Wood. Al realizar este procedimiento
se debe tener presente:
• Realizar la observación en una habitación oscura, cuanto mayor es la
oscuridad, mejor y más fácil es la lectura cutánea. En los ambientes
luminosos es muy difícil lograr una adecuada interpretación de la anormalidad
pigmentaria.
• Mantener un ángulo de inclinación de aproximadamente 25 0 , guardando
una distancia, desde la superficie cutánea de aproximadamente 8 a
10 cm.
Mediante la exposición a la luz negra se puede observar las siguientes manifestaciones:
• Presencia de discromías no perceptible con luz blanca, signo determinante
de la involución cutánea en su primera expresión subclínica.
• Discromías: permite su clasificación en dérmicas o epidérmicas, permitiendo
valorar su evolución. Las epidérmicas tienen mejor respuesta
al tratamiento que las dérmicas
• Si al exponer las zonas hiperpigmentadas a la lámpara de WOOD, estas
se hacen más evidentes, son consideradas epidérmicas y por lo tanto
de mejor pronóstico.
• En algunos casos, la melanina epidérmica resalta por efecto de la lámpara
de Wood, pero existe dispersión hacia la dermis imposible de constatar
por este método, son la hiperpigmentación dermo-epidérmicas, dificultosas
de removerlas completamente.
• Son consideradas ineficaces las lámparas alimentadas a baterías o las
de un solo tubo, las eficaces son las de dos tubos paralelos, las cuales
logran una mayor acentuación de la melanina.
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Observación de la respuesta inflamatoria con αHAS
• hasta 1 minuto - muy satisfactoria.
• hasta 4 minutos – satisfactoria.
• hasta 7 minutos – pobre.
• más de 7 minutos – deficiente.
Este procedimiento indicara la capacidad de reacción inflamatoria, consecuentemente
el estado de las células de Mekel y las Langerhans.
Respuesta al signo del pellizco
La falta de un retorno inmediato a las condiciones originales, y cuanto más
tarda en verificarse, es índice de deshidratación profunda.
Disminución del clearence cutáneo
Este valor es mayor al minuto, lo cual nos da la pauta de un deficiente metabolismo
del órgano cutáneo
Signo del sliding
Es la demostración del desplazamiento dermo-epidérmico mediante el cual podemos
apreciar el grado de aplanamiento y deterioro de la ZMB (zona de la
membrana basal).
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Las discromías y las arrugas son las consultas más frecuentes que se presentan en
el consultorio para la realización de tratamientos peel. Ambas alteraciones inestéticas
tienen, en general, un origen común, el exceso de exposición solar.
Las discromías son alteraciones de la pigmentación, siendo más común las hiperpigmentaciones.
Variadas lesiones hiperpigmentadas son frecuentes de ver en la
piel de pacientes portadores de daño solar. Un minucioso examen de cada una de
las lesiones imprescindible para determinar la profundidad en la piel. Una determinada
la profundidad en la cual esta ubicada la lesión se puede especular con la
profundidad a necesaria a lograr con el peeling para lograr su remoción.
Las lesiones hiperpigmentadas observadas con mayor frecuencia son las efélides
(pecas), léntigos simples o seniles, queratosis seborréicas planas, nevos,
melasmas e hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Efélides (pecas)
Clínica:
Histología:
• Pequeñas manchas marrones o té con leche, ubicadas en las zonas
de piel expuesta.
• Arquitectura epidémica normal, sin cambios es su configuración.
• Melanina incrementada a lo largo del estrato basal.
• Los melanocitos se presentan en número normal, no obstante con
mayor tamaño y mayor cantidad de déndritas.
Lentigos simples
Clínica:
Histología:
Discromias
• Máculas pequeñas con pigmentación homogénea, que pueden variar
desde el marrón claro hasta el marrón oscuro, distribuidas en áreas
fotoexpuestas o no; similar en apariencia a los nevos de conjunción.
• Insignificante elongación de rete ridges.
• Incremento de melanina y melanocitos en el estrato basal y por
encima de él.
• Melanofagos en la dermis superior.
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Lentigos seniles fotoinducidos
Clínica:
Histología:
• Máculas marrones oscuras de variados tamaños, en regiones no foto-expuestas
en individuos ancianos; comúnmente con bordes irregulares.
• Clublike elongation of rete ridges.
• Elevado número de melanocitos e incremento de la melanina.
• Melanofagos en la dermis superior.
Queratosis seborréicas
Clínica:
Histología:
Melasma
Clínica:
Histología:
• Lesiones ligeramente elevadas con espesamiento del estrato córneo;
marrones oscuras que pueden llegar a ser negras en variadas regiones.
• Marcado incremento en el espesor del estrato córneo, a expensas
del sub-estrato descamante.
• Aumento de la pigmentación; fundamentalmente en el estrato
basal, aunque puede extenderse a toda la epidermis.
• Discromías simétricas, con buena demarcación y coloración desigual
observándose desde zonas oscuras alternándose con otras
más claras. Se las observa preferentemente en el rostro, ubicadas
en región centro facial, en forma de mariposa.
• Aumento de los melanocitos, con falta de dispersión de los
melanosomas a nivel del estrato basal y suprabasal.
• Melanofagos dérmicos presentes en variada magnitud.
Hiperpigmentación Postinflamatoria
Clínica:
Histología:
• Máculas ligeramente hiperpigmentadas en áreas en las cuales previamente
se produjo procesos inflamatorios.
• Aumento marcado de melanina en la epidermis con o sin presencia
de melanofagos dérmicos.
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Conclusiones
1. Siempre se debe evaluar las discromías utilizando la lámpara de Wood,
ya que nos permite tener un preciso diagnóstico sobre su profundidad,
epidérmica o dérmica. En el segundo caso, los peeling epidérmicos no
tienen acción sobre ellas.
2. En caso de tratarse una discromía postinflamatoria, el procedimiento
debe ser de características tal que no produzca inflamación desmedida,
que de ocurrir puede potencializar la hiperpigmentación.
3. El tratamiento de las queratosis seborréicas y los léntigos seniles, la profundidad
a alcanzar debe ser los estratos superiores de la dermis, teniendo
presente, que si bien las lesiones mencionadas son esencialmente epidérmicas,
presentan proyecciones (finger-like) que alcanzan a la dermis
superior. Al no llegar a este nivel, la lesión se hace recurrente.
Las queratosis seborreicas con grosor incrementado, son impermeables a la
penetración de los ácidos, por lo tanto es aconsejable la realización de otros
procedimientos, como el uso de laser, antes de los peel.
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Peels epidérmicos
Excelentes resultados:
• Efélides.
• Melasma.
• Hiperpigmentaciones epidérmicas.
Razonable resultados
• Léntigos simples.
• Léntigos seniles.
• Melasmas dermoepidérmicos.
• Hiperpigmentaciones postinflamatorias epidérmicas.
Escasos resultados
• Queratosis seborréicas.
• Hipercromías dérmicas.
• Hiperpigmentación postinflamatoria dérmicas.
Peels dérmicos
Recopilación de los
resultados obtenidos
con los peeling
Excelentes resultados
• Efélides.
• Melasma epidérmico.
• Hiperpigmentaciones epidérmicas.
• Léntigos simples.
• Léntigos seniles.
• Hiperpigmentaciones postinflamatorias epidérmicas.
Razonables resultados
• Queratosis seborréicas.
• Melasmas dérmicos y/o mixtos.
• Hiperpigmentación postinflmatoria dérmica y/o mixtas.
Escasos resultados
• Nevos.
• Algunas queratosis seborréicas hipertróficas.
La falta de respuesta de las queratosis seborréicas, a los peeling químicos
dérmicos, se debe a la falta de permiabilidad consecuente al engrosamiento de
la capa córnea, por lo tanto los ácidos solo alcanzan la epidermis y no puede
actuar sobre las ramificaciones dérmicas, típicas de estas lesiones.
El variable resultado logrado por los peeling dérmicos, en los melasmas mixtos,
los melasmas dérmicos y las hiperpigmentaciones postinflamatorias, se
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debe a la presencia de melanofagos ubicados fuera de la dermis papilar.
El tratamiento de las hiperpigmentacines postinflamatorias y los melasmas
tiene diferentes formas de abordaje, no obstante, hay dos puntos llaves.
1. Efectuar, por medio de la tretinoína, una adecuada dispersión de los
melanosomas y disminuir la melanogénesis mediante inhibidores de la
acción de la tirosinasa.
2. Realizar exfoliaciones con el objetivo de reducir el número de melanosomas
y consecuentemente la cantidad de gránulos de melanina.
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