Caso Clínico - Laboratorio Silesia

Caso Clínico
Dr. Pedro Llorens Sabaté
Profesor Titular de Medicina Universidad de Chile
Clínica Tabancura y Clínica Arauco
Dr. Luis Contreras Meléndez
Profesor Adjunto de Anatomía Patológica
Universidad de Chile
2006

Introducción
Los factores agresivos de la mucosa esofágica están
determinados por el volumen y la naturaleza del material
refluído. refluído.
El ácido y la combinación de éste con la
pepsina son considerados como los factores más
importantes para el daño de las uniones intercelulares.
Las sales biliares contribuyen a este daño y hacen que
la mucosa esofágica sea más sensible a la injuria ácida.
El monitoreo del reflujo biliar es un método de costo
elevado, con dificultades técnicas y que produce
molestias para el paciente. Su utilidad en el diagnóstico
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es
discutible.

Con cierta frecuencia en la exploración endoscópica del
tubo digestivo alto, encontramos bilis en el esófago o en
el estómago, especialmente en el lago mucoso.
Si durante la introducción del endoscopio no se han
presentado náuseas, es lógico suponer que en estos
pacientes existe la posibilidad de un reflujo duodeno-
gástrico.
Algunas veces, durante la endoscopia observamos
como refluye la bilis a través del píloro.
Obviamente estos hallazgos no son suficientes para
plantear con certeza que exista reflujo duodeno-gástrico,
duodeno gástrico,
pero en nuestra experiencia la correlación entre éstos y
el resultado de la biopsia endoscópica con muestras del
antro, es muy alta.

Caso Clínico. F.T.D. F.T.D.
♀ 76 años a os
Consulta por reflujo gastroesofágico leve y ocasional
desde hace dos años y diez meses, el que se hace más
intenso y frecuente desde hace dos meses. El reflujo es
incluso nocturno y con regurgitación ocasional. Además
presenta dolor epigástrico transfixiante.
transfixiante
Consulta por estas molestias y se indica Omeprazol 20
mg dos veces al día y Sucralfato dos cucharadas
soperas antes de acostarse, con lo que sus molestias se
alivian rápidamente.
Se solicita panendoscopía que se realiza el 3 de marzo
del 2004.

Panendoscopía (3-III (3 III-2004) 2004)
Hernia hiatal por deslizamiento con esofagitis erosiva
severa y extensa úlcera esofágica. Probable gastritis
crónica atrófica.
Informe de biopsia
1) Gastritis crónica intersticial con actividad inflamatoria
aguda inespecífica leve.
2) Hallazgos histopatológicos compatibles con esófago
de Barrett con displasia glandular leve focal.

Panendoscopía (26-V-2004): (26 2004): Control hernia
hiatal con metaplasia de Barrett y ulceración en
etapa de curación.
Panendoscopía (31-VIII (31 VIII-2004): 2004): Control esófago
de Barrett, Barrett,
sin ulceraciones actuales. Hernia
hiatal por deslizamiento y área de erosiones
muy pequeñas y superficiales en borde de línea
“Z”

Panendoscopía (17-X-2005)
(17 2005)
Extensa hernia hiatal por deslizamiento con metaplasia
de Barrett e isla de mucosa esofágica remanente dentro
de la mucosa metaplasiada, metaplasiada,
adyacente a cicatriz de
úlcera en borde de línea “Z”. Gastritis erosiva antral.
Notas: Notas:
Al inicio del examen se observó bilis en el lago
mucoso.
En antro y región angular se hizo tinción con azul de
metileno, lo que permitió detectar con facilidad erosiones
antrales. antrales
En esófago se hizo tinción con lugol lo que permitió
fácilmente detectar la isla de mucosa esofágica
remanente a distal de la cicatriz blanquecina sobrfe línea
“Z” cara posterior.

← Cicatriz de úlcera

←i
Isla de mucosa
i
esofágica I conservada
s
s
l
a

Unión esófago-gástrica, Barrett
F.T.D. ♂ 76 años

Epitelio sup normal
Estratificación nuclear
Mitosis
Displasia de Bajo grado
F.T.D.

F.T.D.
Células musculares
lisas

Hallazgos histológicos en la biopsia de la gastritis
alcalina.
Presencia de bandas de células musculares
lisas dispuestas en forma perpendicular a la
superficie luminal. luminal
Aspecto histológico que sugiere reflujo bilio
gástrico.

Nuestra paciente ha evolucionado en muy
buenas condiciones, tratada con Omeprazol 20
mg dos veces al día durante dos meses y luego
con 20 mg en ayunas y agregando
ocasionalmente 20 mg en la noche.
Además hicimos tratamiento con Levosulpirida
1 comprimido 3 veces al día antes de las
comidas durante 15 días y luego 1 comprimido
antes del almuerzo y la cena durante 45 días.

Comentarios
Remanente post-gastrectomía
post gastrectomía
El riesgo relativo de desarrollar un cáncer gástrico cinco
o más años después de una gastrectomía parcial por
causa benigna es mayor comparado con la población
general. Este riesgo está incrementado dos veces, pero
en pacientes con 20 o más años post-gastrectomía
post gastrectomía
alcanza hasta 4 a 5 veces.
La causa es desconocida pero factores como la
hipoclorhidria, ↓ de la producción producci n de gastrina, la
sobreproliferación sobreproliferaci n bacteriana y la formación formaci n de
compuestos nitrogenados han sido mencionados.
Se ha postulado que el reflujo duodeno-gástrico
duodeno strico
generaría generar a condiciones favorables para la supervivencia
del Helicobacter pylori, favoreciendo la gastritis y la
atrofia gástrica. g strica.

Mecanismo de acción de Levosulpirida
Inhibe vómitos y náuseas (D2) (D
Aumenta la relajación pilórica (D2) (D
Aumenta la motilidad
Aumenta tono del esfínter esofágico inferior (D2) (D
Aumenta inicio de la secuencia peristáltica (5HT4) (5HT
Disminuye el tiempo de vaciado gástrico (5HT4)
(5HT

Aunque en general se acepta que los procinéticos
tendrían un papel limitado en el tratamiento de la ERGE,
en nuestra experiencia en muchos casos
adecuadamente seleccionados, los pacientes se
benefician con su uso, especialmente en las etapas
iniciales de su tratamiento médico.
La cisaprida no debe utilizarse como terapia de la ERGE
debido a sus efectos cardiovasculares y se reserva para
pacientes controlados en ambiente hospitalario, aunque
nosotros definitivamente preferimos no utilizarla y
preferimos otras alternativas.

Fármaco
Cisaprida
Metoclopramida
Domperidona
Tegaserod
Levosulpirida
Terapia Gastroprocinética
Cuadro comparativo
Mecanismo de
acción
Agonista 5HT4 5HT
Antagonista D no
selectivo + Agonista
Antagonista D2 D
Agonista 5HT4 5HT
Agonista 5HT4 5HT
Antagonista D
Agonista 5HT4
+
4 +
Antagonista D2 2 Selectivo
Metabolización
hepática. Inter-
acciones Cit.P450
Sí
No
Sí
Sí
No
Informe de
arritmias
Sí
Sí
Sí
No
No

Conclusiones
* La mayor utilidad de los procinéticos estaría en aquellos
pacientes que presentan síntomas de regurgitación
importantes.
* Además los hallazgos endoscópicos e histopatológicos
que sugieren reflujo duodeno-gástrico duodeno gástrico ya señalados,
ampliarían la indicación de los procinéticos con un
significativo beneficio terapéutico.
* La decisión de utilizar Levosulpiride o Tegaserod está
condicionada, además de considerar los escasos y
eventuales efectos colaterales que estos fármacos
pudieran producir, según el tránsito intestinal de los
pacientes. En los casos con constipación será
aconsejable el Tegaserod y en los casos con tránsito
intestinal normal o tendencia a la diarrea preferimos el
Levosulpiride.
Levosulpiride