Lentes Intraoculares Multifocales en Complicaciones Capsulares
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ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 81 nº 2; pág 35-38; 2010 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES<br />
<strong>L<strong>en</strong>tes</strong> <strong>Intraoculares</strong> <strong>Multifocales</strong> <strong>en</strong> <strong>Complicaciones</strong><br />
<strong>Capsulares</strong><br />
Jorge Luis Buonsanti, Pablo Andrés Paoloni, Paola Zunino, Estela Cavalieri, Mariana Fu<strong>en</strong>tes, Nora Regis<br />
C<strong>en</strong>tro de Ojos Dr. Lódolo. Paraná y Asociación Entrerriana de Oftalmología. Entre Ríos, Arg<strong>en</strong>tina<br />
Autor Responsable: Dr. Jorge Luis Buonsanti<br />
Consultorios Buonsanti<br />
Larrea 1332. Ciudad Autónoma de Bu<strong>en</strong>os Aires. Arg<strong>en</strong>tina<br />
Te 4822-1335/ 4824-8943<br />
Email: buonsant@fibertel.com.ar<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: Describir nuestra experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> l<strong>en</strong>tes intraoculares multifocales (LIOM) colocadas <strong>en</strong> sulcus o suturadas a iris, <strong>en</strong><br />
lugar de ser implantadas <strong>en</strong> el saco capsular, debido a ruptura del mismo o diálisis zonular.<br />
Métodos: Análisis retrospectivo de series de casos. Se revisaron historias clínicas de paci<strong>en</strong>tes operados de cataratas, durante<br />
el período 2006-2010, con técnica de facoemulsificación, <strong>en</strong> los cuales se coloco una LIOM, fuera del bag, ya sea por ruptura<br />
capsular o diálisis zonular.<br />
Resultados: Se analizaron 8 ojos de 7 paci<strong>en</strong>tes, con edades compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre los 38 y 87 años. En todos los casos, se obtuvo<br />
muy bu<strong>en</strong>a funcionalidad visual final, con satisfacción por parte del paci<strong>en</strong>te. Todos pres<strong>en</strong>taron muy bu<strong>en</strong>a agudeza visual<br />
lejana y cercana sin corrección. No se observaron molestias visuales de relevancia. No se registraron complicaciones vitreoretinales<br />
postquirúrgicas.<br />
Conclusiones: Contrario a la conducta imperante, no siempre un l<strong>en</strong>te intraocular multifocal desc<strong>en</strong>trado o suturado produce<br />
molestias o impedim<strong>en</strong>to visual sufici<strong>en</strong>te como para requerir explante del mismo.<br />
Palabras Clave: <strong>L<strong>en</strong>tes</strong> intraoculares multifocales. Facoemulsificación. Catarata. Ruptura capsular. L<strong>en</strong>te suturado.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To report our experi<strong>en</strong>ce with multifocal IOLs implanted by scleral fixation or placed at the sulcus due to capsular<br />
complications.<br />
Methods: Retrospective study of cataract surgeries performed betwe<strong>en</strong> 2006-2010 with phacoemulsification technique in<br />
which multifocal IOL was placed out of the capsular bag either due to capsular rupture or zonular dyalisis.<br />
Results: The study included 8 eyes of 7 pati<strong>en</strong>ts (age range from 38 to 87 years). In all cases, a good final vision function was<br />
obtained with satisfaction of the pati<strong>en</strong>t. Distant and near uncorrected visual acuity was very good in all cases. No relevant visual<br />
ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>a disturbances were referred. No postsurgical vitreoretinal complications were registered.<br />
Conclusions: There are few sci<strong>en</strong>tific reports regarding multifocal IOL implantation out of the capsular bag. Our results suggest<br />
that implantation of Tecnis Multifocal 3-pieces IOL with scleral fixation or at the sulcus is a valid alternative in situations of zonule<br />
instability or capsular damage during surgery.<br />
Keywords: Multifocal Intraocular L<strong>en</strong>s. Phacoemulsification. Cataract. Capsular rupture. IOL sutured.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La cirugía de cataratas ha ido evolucionando <strong>en</strong> forma expon<strong>en</strong>cial<br />
<strong>en</strong> las últimas décadas hasta llegar a los estándares<br />
actuales, donde se busca lograr una calidad funcional visual<br />
óptima. Enti<strong>en</strong>dase por esto, no solo a una bu<strong>en</strong>a agudeza visual<br />
lejana, sino también cercana e intermedia y a una adecuada<br />
s<strong>en</strong>sibilidad al contraste, con aus<strong>en</strong>cia de f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os disfotópsicos.<br />
Para tal fin, uno de los últimos avances lo constituy<strong>en</strong> las<br />
L<strong>en</strong>te <strong>Intraoculares</strong> <strong>Multifocales</strong> (LIOM).<br />
Ent<strong>en</strong>demos como LIOM, a aquellas l<strong>en</strong>tes que pose<strong>en</strong><br />
más de un punto focal, es decir, que son capaces de formar<br />
dos o más imág<strong>en</strong>es de forma simultánea o alternativa. La fi-<br />
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Jorge Luis Buonsanti, Pablo Andrés Paoloni, Paola Zunino, Estela Cavalieri, Mariana Fu<strong>en</strong>tes, Nora Regis<br />
nalidad de las mismas es permitir también una bu<strong>en</strong>a visión<br />
cercana e intermedia.<br />
Estas l<strong>en</strong>tes intraoculares (LIO) se pued<strong>en</strong> clasificar, por<br />
sus principios ópticos, <strong>en</strong> refractivas o difractivas. Las difractivas,<br />
g<strong>en</strong>eran un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o dispersivo de la luz para obt<strong>en</strong>er<br />
dos puntos focales indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, uno para la visión lejana y<br />
otro para la cercana; t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un funcionami<strong>en</strong>to óptico indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
de la pupila. En tanto, <strong>en</strong> las LIO refractivas, existe<br />
un cambio <strong>en</strong> la dirección de la onda de luz al pasar de un medio<br />
a otro con distinto índice de refracción. En estas últimas, la<br />
pupila juega un rol fundam<strong>en</strong>tal para su funcionalidad.<br />
Para obt<strong>en</strong>er resultados satisfactorios con las LIOM, es<br />
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fundam<strong>en</strong>tal una adecuada selección y evaluación del paci<strong>en</strong>te<br />
y del tipo de l<strong>en</strong>te a implantar, un exacto cálculo biométrico<br />
y una cirugía personalizada y precisa, así como también un<br />
correcto seguimi<strong>en</strong>to postquirúrgico.<br />
La mayoría de los cirujanos considera una condición excluy<strong>en</strong>te<br />
para colocar una LIOM la pres<strong>en</strong>cia de un saco capsular<br />
integro, con zónula indemne y capsulorexis continua<br />
circular c<strong>en</strong>trada.<br />
Considerando la escasez <strong>en</strong> la literatura indexada de la colocación<br />
de LIOM <strong>en</strong> situaciones donde estas características<br />
no están pres<strong>en</strong>tes, nuestra objetivo fue analizar una serie de<br />
paci<strong>en</strong>tes con implantes de LIOM que no fueron colocadas <strong>en</strong><br />
el “bag” por diversas situaciones, donde la complicación capsular<br />
fue el común d<strong>en</strong>ominador. 1,2<br />
MATERIALES Y MÉTODOS<br />
Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas<br />
de paci<strong>en</strong>tes interv<strong>en</strong>idos quirúrgicam<strong>en</strong>te por uno de los autores<br />
(JLB), mediante facoemulsificación e implante de LIO<br />
multifocal, si<strong>en</strong>do el criterio de inclusión la colocación de la<br />
l<strong>en</strong>te fuera del bag, debido a alguna complicación capsular,<br />
de inestabilidad o ruptura.<br />
Se analizaron ocho ojos de cinco hombres y dos mujeres,<br />
con edades <strong>en</strong>tre 38 y 87 años. En todos ellos, las l<strong>en</strong>tes fueron<br />
colocadas <strong>en</strong> el sulcus con atrapami<strong>en</strong>to a la rexis anterior<br />
(Fig.1) o suturada a iris fr<strong>en</strong>te a diálisis capsular.<br />
A todos se les colocó una l<strong>en</strong>te intraocular multifocal (Tecnis<br />
Multifocal L<strong>en</strong>s, Advanced Medical Optics, Inc., Santa<br />
TABLA 1: Características de los paci<strong>en</strong>tes<br />
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Jorge Luis Buonsanti, Pablo Andrés Paoloni, Paola Zunino, Estela Cavalieri, Mariana Fu<strong>en</strong>tes, Nora Regis<br />
Ana, CA) debido a las características particulares de la misma:<br />
• Configuración de 3 piezas, con diámetro total de 13<br />
mm, lo que disminuye el riesgo de desc<strong>en</strong>trado.<br />
• Borde anterior redondeado, que minimiza la erosión<br />
al iris.<br />
• Pupilo indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, v<strong>en</strong>taja cualitativa <strong>en</strong> caso de<br />
atonía o discoria pupilar.<br />
Las mismas fueron colocadas <strong>en</strong> el sulcus o suturadas a<br />
iris, <strong>en</strong> función de la integridad zonular pres<strong>en</strong>te, realizándose<br />
además, <strong>en</strong> todos los casos, la corrección dióptrica pertin<strong>en</strong>te,<br />
debido al cambio g<strong>en</strong>erado <strong>en</strong> la posición efectiva de la l<strong>en</strong>te.<br />
RESULTADOS<br />
Las características de los paci<strong>en</strong>tes figuran <strong>en</strong> la tabla 1. A<br />
continuación se describ<strong>en</strong> dos casos ilustrativos.<br />
Caso 4. Hombre de 65 años. Al exam<strong>en</strong>, pres<strong>en</strong>taba una<br />
catarata polar posterior <strong>en</strong> ambos ojos. En la interv<strong>en</strong>ción quirúrgica<br />
de ambos ojos, se realizó hidrodelaminación y faco<br />
crack chop con micropunta. Al extraer la catarata, se constató<br />
una solución de continuidad capsular posterior. Se realizó<br />
vitrectomía anterior y medición intraoperatoria con IOL Master.<br />
Se colocó un LIO ZM900 con las hápticas <strong>en</strong> el sulcus y<br />
la óptica atrapada <strong>en</strong> la capsulorrexis <strong>en</strong> ambos ojos. El estudio<br />
biomicroscópico postquirúrgico mostró LIO c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong><br />
ambos ojos. La agudeza visual obt<strong>en</strong>ida fue: AV s/c lejos AO:<br />
20/20; intermedia: OD: J2, OI: J3; Cerca: OD: J+1, OI: J2.<br />
Caso 5. Mujer de 87 años. Al exam<strong>en</strong>, pres<strong>en</strong>taba una catarata<br />
cortico nuclear III <strong>en</strong> OD. Se realizó cirugía faco chop<br />
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<strong>en</strong> el ojo derecho, <strong>en</strong> la que se produjo un desgarro capsular<br />
anterior. Se colocó LIO ZMA00 <strong>en</strong> el sulcus. Biomicroscopía:<br />
LIO subluxada hacia temporal superior (Fig. 3). Resultado visual:<br />
AV s/c OD: 20/20; intermedia: J3; cerca J+1; ARM OD:<br />
+0.75 -0.50 x 135°.<br />
A pesar de que la l<strong>en</strong>te multifocal no fue implantada <strong>en</strong> el<br />
bag, se obtuvo un muy bu<strong>en</strong> resultado <strong>en</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
operados. Todos pres<strong>en</strong>taron muy bu<strong>en</strong>a agudeza visual lejana<br />
y cercana sin corrección. No se pres<strong>en</strong>taron complicaciones<br />
vitreorretinales postquirúrgicas.<br />
No se observaron f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os disfotópsicos ni molestias<br />
visuales de relevancia.<br />
Subjetivam<strong>en</strong>te, todos los paci<strong>en</strong>tes indicaron un alto nivel<br />
de satisfacción con su resultado visual final.<br />
DISCUSIÓN<br />
La utilización de LIO multifocales (LIOM) despierta controversias<br />
<strong>en</strong> determinadas situaciones y retic<strong>en</strong>cia a su uso<br />
<strong>en</strong> muchos cirujanos. Sin embargo, el porc<strong>en</strong>taje de cirugías<br />
con estas l<strong>en</strong>tes aum<strong>en</strong>ta progresivam<strong>en</strong>te cada año, ampliándose<br />
cada vez más el umbral de aceptación.<br />
Es sabido que el marg<strong>en</strong> de error para estas l<strong>en</strong>tes es mucho<br />
m<strong>en</strong>or que para una monofocal. Toleran m<strong>en</strong>os errores<br />
esféricos o cilíndricos residuales, opacidades capsulares, des-<br />
3, 4<br />
c<strong>en</strong>trados, alteraciones maculares y del film lagrimal.<br />
Factores tales como el ojo seco, la debilidad zonular, la cirugía<br />
refractiva corneal previa, la imposibilidad de realizar<br />
una biometría óptica por opacidad del cristalino, la falta de<br />
un bag integro y otros, que implican un riesgo pot<strong>en</strong>cial para<br />
Figura 1: Caso I: BMC OI: LIO c<strong>en</strong>trada, <strong>en</strong> el sulcus.<br />
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Jorge Luis Buonsanti, Pablo Andrés Paoloni, Paola Zunino, Estela Cavalieri, Mariana Fu<strong>en</strong>tes, Nora Regis<br />
el adecuado funcionami<strong>en</strong>to de las multifocales; paulatinam<strong>en</strong>te<br />
se van dejando de considerar como una contraindicación<br />
absoluta para la implantación de LIOM. 5<br />
Estos, <strong>en</strong> cambio, cada vez más, se plantean como situaciones<br />
que requier<strong>en</strong> un manejo especial, pero sin excluir, <strong>en</strong><br />
forma definitiva, la utilización de una LIOM.<br />
Son varias las dificultades descriptas que aparec<strong>en</strong> ante la<br />
imposibilidad de implantar una LIOM <strong>en</strong> el bag. Una de ellas<br />
es el desc<strong>en</strong>trado. Si bi<strong>en</strong> un desc<strong>en</strong>trado de mas de 1 mm puede<br />
llegar a traducirse <strong>en</strong> trastornos clínicam<strong>en</strong>te significativos,<br />
esto puede minimizarse con la elección de LIOM difractivas. 6<br />
Éstas, por sus propiedades ópticas, toleran mejor el desc<strong>en</strong>trado<br />
que una LIO refractiva. Esto se debe a que las l<strong>en</strong>tes<br />
difractivas pres<strong>en</strong>tan doble focalidad <strong>en</strong> igual proporción<br />
<strong>en</strong> toda y cada una de sus múltiples áreas concéntricas, lo cual<br />
las hace además, más pupilo indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
El problema del c<strong>en</strong>trado se puede solucionar con la captura<br />
de la óptica a la capsulorexis anterior y colocación de las hápticas<br />
<strong>en</strong> el sulcus. Para la colocación <strong>en</strong> sulcus es necesaria la<br />
Figura 2: Caso II: BMC OI: LIO desc<strong>en</strong>trado temporal inferior.<br />
Figura 3: Caso V: BMC OD: LIO desc<strong>en</strong>trada hacia temporal superior.<br />
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elección de una l<strong>en</strong>te de 3 piezas, con largo total de al m<strong>en</strong>os 13<br />
mm, si<strong>en</strong>do ideal 14 mm, para reducir el riesgo de desc<strong>en</strong>trado.<br />
Es importante aclarar que, cuando hay una modificación<br />
<strong>en</strong> el plan quirúrgico y se cambia la posición efectiva de la<br />
l<strong>en</strong>te (aquí se anterioriza) debe realizarse el ajuste dióptrico<br />
necesario, más aún si consideramos que con el implante de<br />
una LIOM el objetivo es un resultado refractivo.<br />
Otro aspecto que se objeta a la colocación de una LIO <strong>en</strong><br />
sulcus, es la dispersión pigm<strong>en</strong>taria que se puede g<strong>en</strong>erar. Esto<br />
se evita <strong>en</strong> gran medida con la captura a la capsulorexis anterior<br />
y con una LIO con óptica de bordes anteriores redondeados<br />
y hápticas redondas, que disminuzcan la erosión del iris.<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estos detalles y realizando un adecuado<br />
manejo intraquirúrgico de las complicaciones, que incluya,<br />
de ser necesario, una prolija vitrectomía anterior; la colocación<br />
de una l<strong>en</strong>te multifocal <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de bag indemne es<br />
una opción viable.<br />
En todos los casos descriptos, a pesar de no implantarse la<br />
l<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el bag, se obtuvo una muy bu<strong>en</strong>a función visual final<br />
con la LIO multifocal, con satisfacción por parte del paci<strong>en</strong>te.<br />
De hecho <strong>en</strong> los casos 2 y 5 a pesar de haber un desc<strong>en</strong>trado<br />
evid<strong>en</strong>te de la l<strong>en</strong>te difractiva (Fig. 2 y 3), las paci<strong>en</strong>tes se<br />
<strong>en</strong>contraban conformes, con una AVsc de 20/20 y J+1, sin diplopía,<br />
ni molestias visuales subjetivas de relevancia. Al poco<br />
tiempo se operaron el ojo contralateral.<br />
Los avances tecnológicos <strong>en</strong> la cirugía de catarata, <strong>en</strong> los<br />
que fueron verdaderos pioneros Charles Kelman (padre de<br />
la facoemulsificación) y Sir Harold Ridley (padre de las LIO)<br />
fueron muchas veces, contradici<strong>en</strong>do los paradigmas hegemónicos<br />
de su época.<br />
Actualm<strong>en</strong>te, muy pocos cirujanos evalúan seriam<strong>en</strong>te la<br />
posibilidad de colocar una LIOM ante una complicación cap-<br />
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sular (ya sea ruptura de la posterior, diálisis zonular o capsulorexis<br />
irregular); pero los resultados obt<strong>en</strong>idos por el autor<br />
permit<strong>en</strong> considerar el implante de la l<strong>en</strong>te Tecnis multifocal<br />
de 3 piezas, <strong>en</strong> sulcus, suturada a iris como <strong>en</strong> éstos casos, o<br />
suturada a esclera, como una alternativa válida <strong>en</strong> estas situaciones<br />
especiales. Sin embargo son necesarios estudios más<br />
ext<strong>en</strong>sos y complejos para confirmar la seguridad y eficacia<br />
<strong>en</strong> el tiempo de esta técnica.<br />
REFERENCIAS<br />
1. Gert<strong>en</strong> G, Kermani O, Schmiedt K, Farvili E, Foerster A, Ober-<br />
heide U. Dual intraocular l<strong>en</strong>s implantation: Monofocal l<strong>en</strong>s in<br />
the bag and additional diffractive multifocal l<strong>en</strong>s in the sulcus. J<br />
Cataract Refract Surg 2009;35:2136-43.<br />
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Out-<br />
comes of sulcus implantation of Array multifocal intraocular<br />
l<strong>en</strong>ses in second-eye cataract surgery complicated by vitreous<br />
loss. J Cataract Refract Surg 2004;30:155-60.<br />
3. Knorz Mc. Effect of pupil size and astigmatism on contrast acu-<br />
ity with monofocal and bifocal intraocular l<strong>en</strong>ses. J Cataract Re-<br />
fract Surg 1994;20:26-33.<br />
4. Elgohary MA, Beckingsale AB. Effect of posterior capsular<br />
opacification on visual function in pati<strong>en</strong>ts with monofocal and<br />
multifocal intraocular l<strong>en</strong>ses. Eye 2008;22:613-9.<br />
5. Buonsanti J, Cavalieri E, Regis N, Fu<strong>en</strong>tes M, Paoloni PA; Scur-<br />
ti C, Rivarola R. Medición Intraoperatoria de la longitud axil con<br />
el IOL Master durante la cirugía de Catarata. Arch. Oftal. B. Ai-<br />
res 2009;80;83-4.<br />
6. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Correlation be-<br />
twe<strong>en</strong> pupillary size and intraocular l<strong>en</strong>s dec<strong>en</strong>tration and visu-<br />
al acuity of a zonal-progressive multifocal l<strong>en</strong>s and a monofocal<br />
l<strong>en</strong>s. Ophthalmology 2001;108:2011-7.<br />
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