Actualizacion de la Tecnica de Obtencion... .pdf - Revista Dental de ...
Actualizacion de la Tecnica de Obtencion... .pdf - Revista Dental de ...
Actualizacion de la Tecnica de Obtencion... .pdf - Revista Dental de ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Revisión Bibliográfica<br />
Actualización <strong>de</strong> <strong>la</strong> Técnica <strong>de</strong> Obtención y Uso <strong>de</strong>l<br />
P<strong>la</strong>sma Rico en Factores <strong>de</strong> Crecimiento (P.R.G.F.)<br />
Extraction Technique and Surgical Use of the P<strong>la</strong>sma Rich<br />
in Growth Factors (P.R.G.F.) Update<br />
Resumen<br />
<strong>Revista</strong> <strong>Dental</strong> <strong>de</strong> Chile<br />
2002; 93 (2): 25-28<br />
Autores:<br />
Dr. Mario Reyes M. *<br />
Dra. Sandra Montero R.*<br />
Dr. Julio Cifuentes F.*<br />
Dr. Emilio Zarzar C.*<br />
*Servicio <strong>de</strong> Cirugía y Traumatología Máxilo<br />
Facial. Clínica Alemana. Santiago<br />
Dirección Postal: Vitacura 5951. Vitacura. Santiago.<br />
El uso <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sma rico en factores <strong>de</strong> crecimiento (PRGF), en cirugía, tiene beneficios técnicos importantes y pue<strong>de</strong> incrementar <strong>la</strong> regeneración<br />
ósea, al utilizarse junto con injertos <strong>de</strong> hueso autólogo.<br />
Sus pre<strong>de</strong>cesores fueron el adhesivo <strong>de</strong> fibrina, utilizado como hemostático y adhesivo quirúrgico, el fibrinógeno autólogo, con el que se<br />
preparaba el gel <strong>de</strong> fibrina autóloga y, posteriormente, el p<strong>la</strong>sma rico en p<strong>la</strong>quetas o PRP, el cual se mezc<strong>la</strong> con cloruro cálcico y trombina<br />
bovina para producir <strong>la</strong> agregación y <strong>de</strong>sgranu<strong>la</strong>ción p<strong>la</strong>quetaria, obteniéndose factores <strong>de</strong> crecimiento. El PRP requiere gran<strong>de</strong>s volúmenes<br />
<strong>de</strong> sangre, un ambiente intrahospita<strong>la</strong>rio, implementación sofisticada, p<strong>la</strong>ntea dos ciclos <strong>de</strong> centrifugación a altas revoluciones y utiliza<br />
trombina bovina para su activación.<br />
Siguiendo los mismos principios <strong>de</strong>l PRP, surge <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> obtención <strong>de</strong>l PRGF, que requiere menores volúmenes <strong>de</strong> sangre, un equipamiento<br />
simple que permite su uso en <strong>la</strong> consulta, no utiliza trombina bovina y p<strong>la</strong>ntea una so<strong>la</strong> centrifugación con menos revoluciones, preservando<br />
<strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana p<strong>la</strong>quetaria, permitiendo así obtener una mayor concentración <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento; siendo un<br />
procedimiento económico, enormemente eficiente y 100% autólogo.<br />
Summary<br />
The use of PRGF in oral and maxillofacial surgery procedures has technical benefits and may enhance bone regeneration when used in<br />
conjuction with autologous bone grafts. The fibrin adhesive was used as a haemostatic agent and surgical adhesive, before PRGF appeared.<br />
Autologous fibrinogen was wi<strong>de</strong>ly used to produce the autologous fibrin gel, until p<strong>la</strong>telet rich p<strong>la</strong>sma (PRP) became the best option to<br />
obtain growth factors, after mixing this p<strong>la</strong>sma with calcium chlori<strong>de</strong> and bovine trombine, which causes p<strong>la</strong>telet addition and exocytosis of<br />
these factors. However, PRP requires <strong>la</strong>rge volume of blood, hospita<strong>la</strong>ry environment, sophisticated equipment, two high-speed spinning<br />
cycles and utilizes bovine trombine for its activation.<br />
Following the same principle, PRGF appears as an alternative which requires: minimum volume of blood, a p<strong>la</strong>in equipment that allows its<br />
performance at the ambu<strong>la</strong>tory office, a single low-speed spinning cycle -which contributes to obtain a higher concentration of growth<br />
factors- and does not utilize bovine trombine. Therefore, PRGF is an economic, highly efficient and 100% autologous technique.<br />
Introducción<br />
El uso <strong>de</strong>l gel <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma rico en p<strong>la</strong>quetas<br />
(PRP) para <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> injertos óseos<br />
en cirugía oral y maxilofacial, fue originalmente<br />
propuesto por Marx en 1986 y,<br />
en los últimos años, se ha masificado su<br />
uso con excelentes resultados, <strong>de</strong>bido fundamentalmente,<br />
a <strong>la</strong> capacidad que tiene<br />
<strong>de</strong> incrementar <strong>la</strong> regeneración ósea al ser<br />
utilizado junto con injertos <strong>de</strong> hueso<br />
autólogo y a que es un procedimiento re<strong>la</strong>tivamente<br />
simple.<br />
Desarrollo<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l PRGF parte en los años<br />
80 con el adhesivo <strong>de</strong> fibrina, el cual aparece<br />
en el ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación en<br />
respuesta a <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> mejorar los<br />
agentes hemostáticos y los adhesivos qui-<br />
Ha <strong>de</strong>spertado el interés también en otras<br />
áreas como ortopedia, otorrino<strong>la</strong>ringología,<br />
cirugía plástica, neurocirugía y<br />
periodoncia.<br />
La técnica <strong>de</strong> obtención y utilización <strong>de</strong>l<br />
PRP ha sufrido algunas variaciones, dado<br />
que se ha seguido investigando al respecto<br />
y en <strong>la</strong> actualidad el procedimiento se<br />
ha simplificado y optimizado a <strong>la</strong> vez, tanto<br />
rúrgicos, sobre todo en aquellos órganos<br />
en los que resulta muy difícil contro<strong>la</strong>r el<br />
sangrado como hígado, riñones, cerebro,<br />
en tejidos infectados, quemados o soportes<br />
<strong>de</strong> injertos (1) .<br />
así, que hoy se prefiere hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma<br />
rico en factores <strong>de</strong> crecimiento (p<strong>la</strong>sma<br />
rich in growth factors o PRGF).<br />
La presente revisión preten<strong>de</strong> actualizar los<br />
conceptos referentes a este importante recurso<br />
y mostrar cómo se realiza hoy, tanto<br />
<strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> obtención <strong>de</strong>l PRGF, como<br />
su uso clínico.<br />
Matras <strong>de</strong>scribió este adhesivo como una<br />
sustancia con propieda<strong>de</strong>s sel<strong>la</strong>doras y<br />
hemostáticas que promovía <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong>l<br />
tejido y el cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida y que fue comercializado<br />
con el nombre <strong>de</strong> Tisucol® (3) .<br />
Volumen 93. Nº2 - Página 25
Como consecuencia <strong>de</strong>l veto a su utilización<br />
por <strong>la</strong> Food and Drug Administration (FDA),<br />
se ha <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do otra modalidad: <strong>la</strong> obtención<br />
<strong>de</strong>l fibrinógeno autólogo, que evita los<br />
riesgos <strong>de</strong> infección y rechazo. La técnica<br />
sugiere <strong>la</strong> obtención <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>l paciente<br />
días antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía para ais<strong>la</strong>r el<br />
fibrinógeno en el <strong>la</strong>boratorio con el que se<br />
prepara el gel o co<strong>la</strong> <strong>de</strong> fibrina autóloga.<br />
El mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> co<strong>la</strong> <strong>de</strong> fibrina<br />
mimetiza <strong>la</strong> última etapa <strong>de</strong> <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción<br />
en <strong>la</strong> cual el fibrinógeno se convierte en<br />
fibrina por acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> trombina, <strong>la</strong> que en<br />
presencia <strong>de</strong> calcio, rompe los<br />
fibrinopéptidos A y B <strong>de</strong> <strong>la</strong> molécu<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
fibrinógeno, originando así los monómeros<br />
<strong>de</strong> fibrina; a<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> trombina activa el factor<br />
XIII que favorece el entrecruzamiento <strong>de</strong><br />
estos monómeros, formando el coágulo.<br />
Debido a <strong>la</strong> acción proteolítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> trombina<br />
sobre el fibrinógeno, que es soluble, al convertirlo<br />
en fibrina, que es insoluble, se genera<br />
esta sustancia viscosa que constituye el<br />
adhesivo <strong>de</strong> fibrina (1,2) .<br />
La alternativa a <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong>l gel <strong>de</strong><br />
fibrina autólogo, que requería citar al paciente<br />
días antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención, ha sido <strong>la</strong> obtención<br />
<strong>de</strong> un p<strong>la</strong>sma rico en p<strong>la</strong>quetas (PRP)<br />
mediante p<strong>la</strong>smaféresis, minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
intervención.<br />
El método consiste en obtener 500 ml <strong>de</strong> sangre<br />
<strong>de</strong>l paciente a través <strong>de</strong> un catéter a una<br />
velocidad <strong>de</strong> 50 ml/min <strong>la</strong> que es<br />
recepcionada en tubos citratados. Posteriormente<br />
se centrifuga <strong>la</strong> sangre a 5.600 rpm,<br />
obteniéndose 3 fracciones, <strong>de</strong> menor a mayor<br />
<strong>de</strong>nsidad: p<strong>la</strong>sma pobre en p<strong>la</strong>quetas<br />
(PPP), p<strong>la</strong>sma rico en p<strong>la</strong>quetas (PRP) y célu<strong>la</strong>s<br />
rojas. El PPP y PRP se aspira y se lleva<br />
a otro recipiente para ser centrifugado nuevamente<br />
a 2.400 rpm obteniéndose 2 fracciones:<br />
PPP y PRP. Este último, se conserva<br />
hasta que se requiera su uso en <strong>la</strong> cirugía,<br />
momento en el cual se mezc<strong>la</strong> con cloruro<br />
cálcico y trombina bovina, produciéndose en<br />
un intervalo <strong>de</strong> 5 a 30 segundos <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l PRP. Este cambio produce agregación<br />
y <strong>de</strong>sgranu<strong>la</strong>ción p<strong>la</strong>quetaria, liberándose<br />
<strong>la</strong>s proteínas contenidas en su interior,<br />
entre el<strong>la</strong>s los factores <strong>de</strong> crecimiento; <strong>la</strong> preparación<br />
tarda en total 45 minutos (4) .<br />
El éxito <strong>de</strong>l gel <strong>de</strong> fibrina ha llevado a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<br />
una técnica con <strong>la</strong> misma filosofía,<br />
con menores volúmenes <strong>de</strong> sangre, que pueda<br />
ser utilizada en forma rutinaria incluso en<br />
<strong>la</strong> consulta ambu<strong>la</strong>toria. La estrategia se basa<br />
en <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas por <strong>la</strong>s siguientes<br />
razones: Por un <strong>la</strong>do, funcionan<br />
como vehículo portador <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
y <strong>de</strong> otras proteínas que <strong>de</strong>sempeñan<br />
un papel importante en <strong>la</strong> biología ósea,<br />
Volumen 93. Nº2 - Página 26<br />
como son <strong>la</strong> fibronectina y otras proteínas<br />
adhesivas. Por otro <strong>la</strong>do, se contro<strong>la</strong> <strong>la</strong> liberación<br />
<strong>de</strong> estas proteínas contenidas en los<br />
gránulos alfa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas, sustancias que<br />
serán concentradas y <strong>de</strong>positadas en el lugar<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, exponiendo y orientando un concentrado<br />
fisiológico <strong>de</strong> proteínas que va a<br />
intervenir, acelerando y favoreciendo el proceso<br />
<strong>de</strong> reparación y regeneración. Entre<br />
otras encontramos <strong>la</strong>s siguientes proteínas:<br />
- PDGF: factor <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas.<br />
- VEGF: factor <strong>de</strong> crecimiento endotelial<br />
vascu<strong>la</strong>r.<br />
- TGF beta: factor <strong>de</strong> crecimiento transformado<br />
tipo beta.<br />
- EGF: factores <strong>de</strong> crecimiento epidérmico.<br />
- IGF-I: factores <strong>de</strong> crecimiento insulínico<br />
tipo I.<br />
La acción e interacciones <strong>de</strong> estos factores<br />
<strong>de</strong> crecimiento varían <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l tipo<br />
<strong>de</strong> célu<strong>la</strong> y <strong>de</strong> su grado <strong>de</strong> madurez (1,10) .<br />
El TGF beta 1 promueve <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> matriz<br />
extracelu<strong>la</strong>r e induce <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> receptores<br />
tipo beta para el PDGF. Junto a este<br />
último, estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> colágeno tipo<br />
I, fibronectina y osteonectina así como <strong>la</strong><br />
sedimentación <strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz extracelu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong><br />
quimiotaxis. También disminuye <strong>la</strong> síntesis<br />
<strong>de</strong> metaloproteínas (que <strong>de</strong>gradan <strong>la</strong> matriz<br />
extracelu<strong>la</strong>r) y <strong>de</strong>l factor activador <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>sminógeno, todo lo cual tiene como consecuencia<br />
una disminución en <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> matriz <strong>de</strong> tejido conjuntivo. El TGF beta<br />
1, al parecer, inhibe <strong>la</strong> formación <strong>de</strong><br />
osteoc<strong>la</strong>stos, pero por otro <strong>la</strong>do, promueve<br />
<strong>la</strong> resorción <strong>de</strong> hueso por un mecanismo <strong>de</strong>pendiente<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s prostag<strong>la</strong>ndinas. Su acción<br />
es muy compleja, pero parece que es uno <strong>de</strong><br />
los factores <strong>de</strong> conexión entre <strong>la</strong> reabsorción<br />
y formación ósea (5,12) .<br />
Los niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> EGF no son<br />
<strong>de</strong>tectables, pero <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas contienen<br />
cantida<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong> este factor <strong>de</strong><br />
crecimiento epidérmico. Tras <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción,<br />
<strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> EGF en el suero<br />
es aproximadamente <strong>de</strong> 130 pmol/L, cantidad<br />
suficiente para inducir <strong>la</strong> mitosis y<br />
<strong>la</strong> migración celu<strong>la</strong>r. Este hecho sugiere <strong>la</strong><br />
participación <strong>de</strong> EGF en <strong>la</strong>s primeras fases<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación, estimu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> migración<br />
y división celu<strong>la</strong>r y aumentando<br />
<strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> proteínas como <strong>la</strong><br />
fibronectina (13) .<br />
El p<strong>la</strong>sma contiene cantida<strong>de</strong>s importantes<br />
<strong>de</strong> IGF-I, el que es sintetizado principalmente<br />
en el hígado. También se encuentran<br />
cantida<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong> este factor<br />
en <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas. Una vez liberado por <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas, el IGF-I es un potente agente<br />
quimiotáctico para <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s vascu<strong>la</strong>res<br />
endoteliales, provocando un aumento en<br />
<strong>la</strong> neovascu<strong>la</strong>rización <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. El IGF-<br />
I también estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> proliferación y diferenciación<br />
<strong>de</strong> osteob<strong>la</strong>stos y tiene mayor<br />
efecto combinado con otros factores <strong>de</strong><br />
crecimiento.<br />
VEGF estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> proliferación celu<strong>la</strong>r en<br />
aquellos vasos sanguíneos que han sido dañados.<br />
De este modo se utilizan <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas<br />
como fuente exógena <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
que, en algunos casos, refuerzan<br />
<strong>la</strong>s concentraciones ya existentes en el<br />
hueso, y en otros actúan en concierto con<br />
éstos, estimu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s<br />
óseas y célu<strong>la</strong>s epiteliales.<br />
El coágulo <strong>de</strong> PRGF o coágulo b<strong>la</strong>nco,<br />
funciona como vehículo natural <strong>de</strong> los factores<br />
<strong>de</strong> crecimiento y presenta muchas<br />
ventajas sobre otros diseños más<br />
sofisticados.<br />
Como <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas carecen <strong>de</strong> núcleo, sus<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sintetizar proteínas son<br />
prácticamente inexistentes. Sin embargo,<br />
poseen proteínas, entre el<strong>la</strong>s el fibrinógeno,<br />
que captan <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sma por un mecanismo<br />
<strong>de</strong> endocitosis. Este fenómeno utiliza un<br />
sistema canalicu<strong>la</strong>r conectado a <strong>la</strong> superficie<br />
e interre<strong>la</strong>ciona el medio p<strong>la</strong>smático<br />
externo con los gránulos. Esta es <strong>la</strong> razón<br />
por <strong>la</strong> que <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas contienen proteínas<br />
p<strong>la</strong>smáticas (1) .<br />
Con técnicas <strong>de</strong> microscopía electrónica<br />
se ha estudiado <strong>la</strong> cinética <strong>de</strong> <strong>la</strong> agregación<br />
p<strong>la</strong>quetaria en el PRGF activado con<br />
cloruro cálcico, pudiéndose observar<br />
cómo, cuando se activa el PRGF, <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas cambian su forma y se van agregando<br />
<strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zándose <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l coágulo<br />
hasta agruparse por completo a los 30 minutos.<br />
Se ha visto que ocurren cambios no sólo<br />
en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas, sino también<br />
en su contenido. A los 3 minutos se aprecian<br />
ais<strong>la</strong>das, esparcidas por el coágulo,<br />
pero ya se observa <strong>la</strong> formación <strong>de</strong><br />
pseudopodos y <strong>la</strong> centralización <strong>de</strong> los gránulos.<br />
Entre los 3 y los 10 minutos <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas continúan su activación y se<br />
agregan. A los 30 minutos <strong>la</strong> morfología<br />
<strong>de</strong>l coágulo es completamente diferente.<br />
Las p<strong>la</strong>quetas se han agregado y permanecen<br />
fuertemente unidas, ro<strong>de</strong>adas <strong>de</strong> fibras<br />
<strong>de</strong> fibrina, se ha liberado el contenido <strong>de</strong><br />
todos sus gránulos, observándose <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas<br />
vacías y fibras gruesas <strong>de</strong> fibrina. Al cabo <strong>de</strong><br />
una hora <strong>la</strong> estructura y morfología <strong>de</strong>l coágulo<br />
es muy regu<strong>la</strong>r y estable. A <strong>la</strong> hora y media <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas están vacías e incluso se pue<strong>de</strong> observar<br />
<strong>la</strong> rotura <strong>de</strong> muchas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s (6) .
Técnica <strong>de</strong> Obtención <strong>de</strong>l PRGF<br />
Hasta 1995, todos los protocolos <strong>de</strong> obtención<br />
<strong>de</strong> concentrados p<strong>la</strong>quetarios partían <strong>de</strong><br />
cantida<strong>de</strong>s muy elevadas <strong>de</strong> sangre y se realizaban<br />
en ambientes hospita<strong>la</strong>rios con equipos<br />
sofisticados <strong>de</strong> autotransfusión.<br />
A<strong>de</strong>más, existía una gran controversia, en<br />
Europa sobre todo, con el uso <strong>de</strong> trombina<br />
bovina, ya que se había <strong>de</strong>tectado anticuerpos<br />
anti trombina en pacientes tratados con los<br />
métodos antes <strong>de</strong>scritos (1) .<br />
Se pensó en <strong>la</strong> obtención <strong>de</strong> un coágulo rico<br />
en factores <strong>de</strong> crecimiento mediante un método<br />
sencillo y <strong>de</strong> fácil utilización incluso<br />
en <strong>la</strong> consulta ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Se inicia entonces <strong>la</strong> optimización <strong>de</strong> un pro-<br />
Procedimiento <strong>de</strong> Obtención <strong>de</strong>l PRGF<br />
Se realiza <strong>la</strong> extracción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre al paciente<br />
unos minutos antes <strong>de</strong> comenzar <strong>la</strong><br />
cirugía. La cantidad <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto<br />
a tratar. Por ejemplo, para una<br />
exodoncia, entre 20 y 30 cc. serán suficientes,<br />
mientras que para una elevación <strong>de</strong><br />
seno, bastarán 30 cc.<br />
La sangre se recepciona en tubos estériles<br />
con citrato sódico al 3,8% como<br />
anticoagu<strong>la</strong>nte. A pesar que el EDTA tiene<br />
un rendimiento mayor que el citrato, se ha<br />
visto por microscopía <strong>de</strong> luz, a <strong>la</strong>s<br />
p<strong>la</strong>quetas rasgadas, ro<strong>de</strong>adas <strong>de</strong> abundantes<br />
restos celu<strong>la</strong>res cuando se ha usado<br />
EDTA como anticoagu<strong>la</strong>nte. Se prefiere<br />
por tanto el Fosfato <strong>de</strong> Dextrosa Citratado<br />
(CDP), <strong>de</strong>bido a que éste preserva <strong>la</strong> integridad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana p<strong>la</strong>quetaria, hecho<br />
<strong>de</strong> vital importancia, ya que los factores<br />
<strong>de</strong> crecimiento son exocitados activamente.<br />
Durante este proceso ocurre <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> molécu<strong>la</strong> proteica y <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong> su estructura terciaria, <strong>de</strong> cuya integridad<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> su actividad y efectividad.<br />
En este mismo contexto, es importante<br />
consi<strong>de</strong>rar también, <strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong><br />
centrifugación que va en re<strong>la</strong>ción directa<br />
con <strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong> gravedad (G), ya que se<br />
ha visto que una G excesiva, reduce dramáticamente<br />
<strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
(11) .<br />
Se centrifuga el p<strong>la</strong>sma en una centrífuga<br />
digital que permita contro<strong>la</strong>r los<br />
parámetros <strong>de</strong> tiempo y velocidad. El tiempo<br />
<strong>de</strong> centrifugación será <strong>de</strong> 8 minutos a<br />
1.800 rpm (280 G), a temperatura ambiente.<br />
El p<strong>la</strong>sma luego es separado mediante<br />
pipeteado muy meticuloso para no crear<br />
tocolo que permitiera utilizar esta fuente<br />
fisiológica <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento que,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l beneficio <strong>de</strong> <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> éstos,<br />
constituyera un elemento mecánico que<br />
permitiera consolidar los materiales <strong>de</strong> injerto<br />
y facilitara el cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida favoreciendo<br />
el postoperatorio (7) .<br />
Se eligió como anticoagu<strong>la</strong>nte idóneo para<br />
<strong>la</strong> extracción <strong>de</strong> sangre el citrato sódico. Esta<br />
sal capta los iones calcio que se encuentran<br />
en <strong>la</strong> sangre y los neutraliza formando un<br />
compuesto químico l<strong>la</strong>mado que<strong>la</strong>to, impidiendo<br />
<strong>de</strong> esta forma, <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sangre. A<strong>de</strong>más, el citrato sódico no altera<br />
los receptores <strong>de</strong> membrana <strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas<br />
turbulencias en <strong>la</strong>s fracciones obtenidas.<br />
Los primeros 500 microlitros (0,5 cc.)<br />
(fracción 1) es un p<strong>la</strong>sma pobre en<br />
p<strong>la</strong>quetas y por lo tanto pobre en factores<br />
<strong>de</strong> crecimiento. Los siguientes 500<br />
microlitros (fracción 2) correspon<strong>de</strong>rán a<br />
un p<strong>la</strong>sma con un número <strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas simi<strong>la</strong>r<br />
al que tiene <strong>la</strong> sangre periférica.<br />
La fracción <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma más rico en<br />
p<strong>la</strong>quetas y factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
(PRGF) son los 500 microlitros que se encuentran<br />
encima <strong>de</strong> <strong>la</strong> serie b<strong>la</strong>nca (fracción<br />
3).<br />
Con una pipeta <strong>de</strong> 500 microlitros se aspira<br />
<strong>la</strong> fracción 1 y se tras<strong>la</strong>da a un tubo<br />
estéril, previamente etiquetado, don<strong>de</strong> se<br />
reunirá todo el PPGF, repitiéndose el<br />
proceso con todos los tubos proce<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> centrifugación. Con <strong>la</strong> misma pipeta<br />
(diferente punta estéril), se aspira <strong>la</strong> fracción<br />
2 <strong>de</strong> todos los tubos y al igual que<br />
con <strong>la</strong> fracción 1, se lleva a otro tubo estéril<br />
etiquetado, que contendrá entonces, un<br />
p<strong>la</strong>sma con una concentración <strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas<br />
simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre periférica (PGF).<br />
Para <strong>la</strong> fracción 3 se realiza un pipeteado<br />
más cuidadoso, con una pipeta <strong>de</strong> 100<br />
microlitros, para evitar <strong>la</strong>s eventuales turbulencias<br />
que se puedan producir, y <strong>de</strong><br />
este modo no aspirar los hematíes ni <strong>la</strong><br />
serie b<strong>la</strong>nca. Se repite este proceso 5<br />
veces, colectándose lo obtenido en un tercer<br />
tubo estéril y etiquetado, el cual<br />
contendrá el PRGF.<br />
El volumen <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma que se obtiene tras<br />
<strong>la</strong> centrifugación varía ligeramente <strong>de</strong> un<br />
individuo a otro, obteniéndose volúmenes<br />
diferentes <strong>de</strong> cada fracción. Por lo tanto,<br />
<strong>Revista</strong> <strong>Dental</strong> <strong>de</strong> Chile<br />
y permite <strong>la</strong> reversibilidad <strong>de</strong>l proceso al<br />
añadir calcio en forma <strong>de</strong> cloruro <strong>de</strong> calcio.<br />
La separación <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sma se logra mediante<br />
centrifugación suave, <strong>la</strong> cual permite concentrar<br />
<strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas que se encuentran más<br />
próximas a los hematíes.<br />
Las fracciones con mayor contenido <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>quetas son <strong>la</strong>s que se encuentran inmediatamente<br />
por encima <strong>de</strong> <strong>la</strong> serie roja (0,1<br />
cc. por encima <strong>de</strong> los hematíes). Esta fracción<br />
contiene un p<strong>la</strong>sma 8 veces más concentrado<br />
en p<strong>la</strong>quetas que <strong>la</strong> sangre<br />
periférica. La siguiente fracción contiene un<br />
p<strong>la</strong>sma 4 veces más concentrado (1) .<br />
se <strong>de</strong>be contar siempre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> serie b<strong>la</strong>nca<br />
hacia arriba, y <strong>de</strong> obtenerse más p<strong>la</strong>sma,<br />
éste será PPGF, cuyo volumen pue<strong>de</strong><br />
variar entre 1 y 2 cc. Así, si tenemos 4,5<br />
cc <strong>de</strong> sangre, 1 cc. será PRGF, 1 cc. <strong>de</strong> PGF<br />
y el resto PPGF. Lo importante es el concepto<br />
<strong>de</strong> que se comienza a pipetear <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
arriba, pero <strong>la</strong> fracción más importante es<br />
<strong>la</strong> última.<br />
Otro <strong>de</strong>talle importante es que si <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> centrifugar se observara un tubo con<br />
p<strong>la</strong>sma turbio, por <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong><br />
hematíes, éste <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>scartado, ya que<br />
esta pequeña hemólisis se <strong>de</strong>be a una fal<strong>la</strong><br />
en el momento <strong>de</strong> extraer <strong>la</strong> sangre <strong>de</strong>l<br />
paciente, por una mayor lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared<br />
vascu<strong>la</strong>r. Esta lesión ha provocado <strong>la</strong> liberación<br />
<strong>de</strong> una gran cantidad <strong>de</strong><br />
trombop<strong>la</strong>stina tisu<strong>la</strong>r, comenzando <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong>l coágulo.<br />
Figura<br />
Volumen 93. Nº2 - Página 27
Activación y Agregación P<strong>la</strong>quetaria<br />
Una vez obtenido el PRGF, para provocar<br />
<strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l coágulo se pue<strong>de</strong>n emplear<br />
los siguientes protocolos:<br />
- Añadir 50 microlitros <strong>de</strong> cloruro cálcico<br />
al 10% por cada cc. <strong>de</strong> PRGF. Luego <strong>de</strong> 5<br />
a 8 minutos se obtendrá el coágulo, tiempo<br />
que variará en re<strong>la</strong>ción inversa al número<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas. Para acelerar el proceso<br />
se pue<strong>de</strong> elevar <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>s-<br />
Obtención <strong>de</strong> Fibrina Autóloga<br />
Al mezc<strong>la</strong>r el PRGF con cloruro cálcico<br />
se activa <strong>la</strong> trombina endógena y se transforma<br />
el fibrinógeno en fibrina. En un principio,<br />
se forma <strong>la</strong> mal<strong>la</strong> <strong>de</strong> fibrina y se activan<br />
<strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas, <strong>la</strong>s que inicialmente<br />
dispersas, poco a poco se van agregando<br />
uniéndose entre sí, provocando cambios en<br />
su citop<strong>la</strong>sma para luego liberar el contenido<br />
<strong>de</strong> sus gránulos alfa.<br />
El coágulo recién formado es una verda<strong>de</strong>ra<br />
esponja empapada en factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
y otras citoquinas.<br />
Aplicaciones Clínicas<br />
El uso clínico <strong>de</strong>l PRGF es muy variado y,<br />
cada vez, surgen nuevas e insospechadas<br />
aplicaciones en <strong>la</strong>s cuales este recurso<br />
autólogo y económico, soluciona problemas<br />
otrora imposibles <strong>de</strong> enfrentar con<br />
éxito.<br />
Dentro <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s aplicaciones clínicas,<br />
se mencionarán <strong>la</strong>s utilizadas en el campo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía oral y maxilofacial, a saber:<br />
- Reconstrucción <strong>de</strong> rebor<strong>de</strong>s alveo<strong>la</strong>res<br />
atróficos.<br />
Bibliografía<br />
1. ANITUA E. Un nuevo enfoque en <strong>la</strong> regeneración ósea.<br />
P<strong>la</strong>sma Rico en Factores <strong>de</strong> Crecimiento (PRGF). 1ª Edición,<br />
pág. 51-145. Vitoria, España. Puesta al día Publicaciones,<br />
S. L. 2000.<br />
2. WHITMAN DH, BERRY RL, GREEN DM. An autologous<br />
alternative to fibrin glue with applications in oral and<br />
maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55:<br />
1294.<br />
3. MATRAS H. The use of fibrin glue in oral and<br />
maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1982; 40:<br />
617.<br />
4. MARX RE, CARLSON ER, EICHATAEDT RM,<br />
SCHIMMELE SR, STRAUSS JE, GEORGEFF KR. P<strong>la</strong>telet<br />
rich p<strong>la</strong>sma. Growth Factor Enhancement for Bone Grafts.<br />
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;<br />
85: 638-46.<br />
Volumen 93. Nº2 - Página 28<br />
ma a 37º C, antes <strong>de</strong> activarlo, disminuyendo<br />
<strong>de</strong> 2 a 3 minutos el tiempo <strong>de</strong> formación<br />
<strong>de</strong>l coágulo.<br />
- Si se va a mezc<strong>la</strong>r el p<strong>la</strong>sma con algún<br />
material <strong>de</strong> injerto, primero se aña<strong>de</strong> el<br />
cloruro cálcico y luego el injerto. Después<br />
<strong>de</strong> 2 a 5 minutos se obtendrá un agregado<br />
que contendrá el injerto, con una consistencia<br />
gomosa fácil <strong>de</strong> manipu<strong>la</strong>r. También<br />
Este coágulo, englobando o no un injerto,<br />
sigue experimentando cambios para finalmente<br />
retraerse. Este, ha eliminado parte<br />
<strong>de</strong> su contenido en factores <strong>de</strong> crecimiento,<br />
y ya presenta fibras gruesas <strong>de</strong> fibrina,<br />
bien organizadas. Esta última fase se pue<strong>de</strong><br />
catalizar manteniendo el coágulo a 37º C. El<br />
tapón <strong>de</strong> fibrina así obtenido pue<strong>de</strong> servir<br />
como cierre en una exodoncia para proteger<br />
el coágulo <strong>de</strong> PRGF <strong>de</strong> ser aspirado o movilizado<br />
por <strong>la</strong> lengua.<br />
También se pue<strong>de</strong> obtener fibrina en for-<br />
- Elevación <strong>de</strong> seno maxi<strong>la</strong>r.<br />
- Relleno <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s quísticas post<br />
quistectomía.<br />
- En exodoncias múltiples, para conservar<br />
<strong>la</strong> altura <strong>de</strong>l rebor<strong>de</strong> alveo<strong>la</strong>r.<br />
- En <strong>de</strong>fectos óseos generados por <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>sinclusión <strong>de</strong> caninos o terceros mo<strong>la</strong>res.<br />
- En <strong>de</strong>fectos óseos periapicales, luego <strong>de</strong><br />
una apicectomía, por ejemplo.<br />
- Regeneración ósea alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> imp<strong>la</strong>ntes<br />
osteointegrados, rellenando el <strong>de</strong>fecto<br />
5. ROBERTS AB, SPRON MB. Physiological Actions and<br />
Clinical Applications of Transforming Growth Factor –<br />
Beta (TGF – BETA). Growth Factors. 1993; 8: 1-9.<br />
6. NURDEN P. Bidirectional Trafficking of Membrane<br />
Glycoproteins Following P<strong>la</strong>telet Activation in Suspension.<br />
Thromb. Haemost. 1997; 78: 1305-15.<br />
7. ANITUA E. P<strong>la</strong>sma Rich in Growth Factors: Preliminary<br />
Results of Use in the Preparation of Future Sites for<br />
Imp<strong>la</strong>nts. Int J Oral Maxillofac Imp<strong>la</strong>nts. 1999; 14: 529-<br />
35.<br />
8. ANITUA E. La utilización <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> crecimiento<br />
p<strong>la</strong>smáticos en cirugía oral, maxilofacial y periodoncia<br />
(PRGF). RCOE, 2001 (6); 3: 305-15.<br />
9. MARX RE, SAUNDERS TR. Reconstruction and<br />
Rehabilitation of Cancer Patients. Reconstructive<br />
Prosthetic Oral and Maxillofacial Surgery. Phi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphia.<br />
Ed. Saun<strong>de</strong>rs. 1986: 347-427.<br />
se pue<strong>de</strong> disminuir el tiempo <strong>de</strong> formación<br />
aumentando a 37º C <strong>la</strong> temperatura (8) .<br />
- Si se <strong>de</strong>sea obtener un efecto “barrera”,<br />
se pue<strong>de</strong>n mezc<strong>la</strong>r 2 cc. <strong>de</strong> sulfato cálcico<br />
con 1 cc. <strong>de</strong> PRGF para, luego <strong>de</strong> 5 minutos,<br />
obtener un material gomoso <strong>de</strong> fácil<br />
manipu<strong>la</strong>ción. Este material a<strong>de</strong>más posee<br />
propieda<strong>de</strong>s osteoconductoras (1) .<br />
ma <strong>de</strong> membrana biológica que sirva para<br />
cubrir un injerto compactado con PRGF.<br />
El coágulo <strong>de</strong> fibrina tiene una consistencia<br />
tal, que casi permite ser suturado.<br />
Para <strong>la</strong> obtención <strong>de</strong> fibrina po<strong>de</strong>mos, obviamente,<br />
utilizar el PRGF, resultando una<br />
mal<strong>la</strong> <strong>de</strong> gran volumen, pero también po<strong>de</strong>mos<br />
utilizar <strong>la</strong>s fracciones menos concentradas,<br />
con <strong>la</strong>s que se obtienen, sí, volúmenes<br />
menores. Por ello, se <strong>de</strong>ben conservar<br />
todas <strong>la</strong>s fracciones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma obtenidas.<br />
inmediatamente luego <strong>de</strong> haber colocado<br />
el o los imp<strong>la</strong>ntes.<br />
- En injertos óseos en bloque, para rellenar<br />
<strong>la</strong> zona donante, estimu<strong>la</strong>ndo su regeneración<br />
y para cubrir y ayudar a remo<strong>de</strong><strong>la</strong>r<br />
el bloque a utilizar, compactándose <strong>la</strong>s zonas<br />
limítrofes <strong>de</strong>l injerto, evitando así los<br />
escalones óseos (8) .<br />
- Reconstrucción <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>fectos óseos<br />
post cirugía oncológica (9) .<br />
10. LINKHART TA, MOHAN S, BAYLINK DJ. Growth<br />
Factors for Bone Growth and Repaire: IGF, TGF-BETA<br />
and BMP. Bone. 1996; 19: 15.<br />
11. LANDESBERG R, ROY M, GLICKMAN RS.<br />
Quantification of Growth Factor Levels Using a Simplified<br />
Method of P<strong>la</strong>telet Rich P<strong>la</strong>sma Gel Preparation. J Oral<br />
Maxillofac Surg On Line. 2000; 58 (3): 3-4.<br />
12. HORNER A, KEMP P, SUMMERS, et al. Expression<br />
and Distribution of Transforming Growth Factor Beta<br />
Isoforms and their Signaling Receptors in Growing Human<br />
Bone. Bone. 1998, 23: 95.<br />
13. SANDY J, DAVIES M, PRIME S, et al. Signal Pathways<br />
that Transduce Growth Factor-Stimu<strong>la</strong>ted Mitogenesis in<br />
Bone Cells. Bone. 1998, 23: 17.