ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras
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<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong> <strong>Mordeduras</strong> y <strong>picaduras</strong><br />
HERIDAS POR MORDEDURAS Y PICADURAS<br />
Juan Luis Aguirre Sánchez<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Es una patología frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los Servicios de Urg<strong>en</strong>cias. La verdadera incid<strong>en</strong>cia de<br />
estas lesiones no puede conocerse con exactitud porque muchas de las víctimas no<br />
acud<strong>en</strong> al médico <strong>en</strong> un primer mom<strong>en</strong>to si la lesión es banal.<br />
Podemos dividir estos tipos de lesiones <strong>en</strong> dos grupos: lesiones producidas por animales<br />
v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos o ponzoñosos y lesiones producidas por animales no v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos.<br />
Los animales que pued<strong>en</strong> causar emponzoñami<strong>en</strong>to son:<br />
Serpi<strong>en</strong>tes, por mordedura con los colmillos v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos.<br />
Insectos, por mordedura o picadura.<br />
Escorpiones, por picadura con la uña caudal.<br />
Arañas, por mordedura con el quelícero.<br />
Animales marinos, por mordedura, picadura o lesiones por contacto.<br />
Las mordeduras de animales no v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos pued<strong>en</strong> ser:<br />
<strong>Mordeduras</strong> humanas.<br />
<strong>Mordeduras</strong> por animales domésticos: perros y gatos son las más frecu<strong>en</strong>tes.<br />
<strong>Mordeduras</strong> por animales salvajes.<br />
<strong>Mordeduras</strong> por roedores.<br />
MORDEDURAS DE ANIMALES NO VENENOSOS<br />
En nuestro medio las más frecu<strong>en</strong>tes son las producidas por perros y gatos y las<br />
humanas. Estas últimas, cuando son involuntarias, suel<strong>en</strong> producir pequeñas heridas<br />
p<strong>en</strong>etrantes que pasan inadvertidas, por lo que no se aplica la terapéutica adecuada<br />
<strong>en</strong> el primer mom<strong>en</strong>to. La complicación más frecu<strong>en</strong>te es la infección de la herida.<br />
Otras complicaciones m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes son: artritis séptica, t<strong>en</strong>osinovitis, osteomielitis<br />
y heridas antiestéticas. Las heridas serán variables según la especie, el tamaño<br />
del animal y de la localización de las mismas.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
Las mordeduras de perro constituy<strong>en</strong> de un 60 a un 90% de las mordeduras de animales.<br />
La mayoría de las mordeduras de perros y gatos suel<strong>en</strong> ser producidas por un<br />
animal pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te o a alguna persona conocida. Son m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el caso de animales deportivos. En muchos casos, se provocan al invadir el<br />
territorio del animal. Las víctimas más numerosas son los niños.<br />
Las lesiones por mordedura de perro más frecu<strong>en</strong>tes se localizan <strong>en</strong> los miembros,<br />
seguidos de las localizadas <strong>en</strong> la cabeza, cuello y tronco.<br />
Las lesiones por mordedura de gato, <strong>en</strong> su mayor parte, se localizan <strong>en</strong> brazo, antebrazo<br />
y manos.<br />
ACTITUD ANTE UNA MORDEDURA<br />
Consideraremos cuatro aspectos:<br />
Manejo de la herida y limpieza de la misma.<br />
Prev<strong>en</strong>ción del riesgo de infecciones.Prev<strong>en</strong>ción del tétanos.<br />
Prev<strong>en</strong>ción de la rabia.<br />
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Medioambi<strong>en</strong>tal
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Patología medioambi<strong>en</strong>tal<br />
EROSIONES Y ABRA-<br />
SIONES SUPERFI-<br />
CIALES (4a)<br />
HERIDA POR MORDEDURA<br />
HERIDAS PUNZAN-<br />
TES (4b)<br />
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong><br />
¿PROFILAXIS<br />
ANTIBIÓTICA? (1)<br />
¿PROFILAXIS<br />
ANTITETÁNICA? (2)<br />
¿PROFILAXIS<br />
ANTIRRÁBICA? (3)<br />
DESGARROS Y<br />
AVULSIONES (4c)<br />
1. PREVENCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES<br />
La complicación más frecu<strong>en</strong>te de una mordedura es la infección. Esta no suele<br />
deberse a la flora que coloniza la piel del paci<strong>en</strong>te, sino a los microorganismos inoculados<br />
por los di<strong>en</strong>tes del animal.<br />
Las bacterias aisladas <strong>en</strong> las infecciones de las heridas por mordedura son múltiples:<br />
microorganismos anaerobios, Acinetobacter sp. , Enterobacter cloacae, Enterococcus<br />
sp., Estreptococos beta y gamma, Neisseria sp, Pasteurella multocida,<br />
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococos sp. y otros.<br />
En las infecciones por mordedura de gato, el germ<strong>en</strong> más frecu<strong>en</strong>te es la Pasteurella<br />
multocida. Causa infecciones que evolucionan rápidam<strong>en</strong>te y con fuerte reacción<br />
inflamatoria, surgi<strong>en</strong>do pocas horas después de la mordedura, muy rara vez después<br />
de las primeras 24 horas. Cuando la infección se produce después de las 24 horas,<br />
lo más probable es que estén implicados Staphylococcus o Estreptococos.<br />
Amtibioterapia empírica.<br />
1. <strong>Mordeduras</strong> humanas: Amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 horas durante 5<br />
días, si el tratami<strong>en</strong>to se inicia precozm<strong>en</strong>te o con amoxicilina-clavulánico a dosis<br />
más elevadas (<strong>en</strong> ocasiones vía par<strong>en</strong>teral) cuando el inicio antibióticos es tardío.<br />
2. <strong>Mordeduras</strong> de perros: Igual que <strong>en</strong> el caso de mordeduras humanas y, como<br />
alternativa se puede utilizar ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas vo + clindamicina<br />
300 mg vo cada 8 horas durante 5 días.<br />
3. <strong>Mordeduras</strong> de gato: Amoxicilina-calvulánico 500 mg cada 8 horas vo, si la administración<br />
del antibiótico es precoz o, si es más tardía, ceftriaxona 1gr cada 24 oras<br />
iv o im durante tiempo variable según la gravedad. Como alternativa puede utilizarse<br />
doxiciclina 100mg cada 12 horas iv o vo.<br />
4. <strong>Mordeduras</strong> de rata: Amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8 horas vo. ó doxiciclina<br />
100mg cada 12 horas vo o iv.
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong> <strong>Mordeduras</strong> y <strong>picaduras</strong><br />
2. PREVENCIÓN DEL TÉTANOS<br />
No olvidaremos actualizar el estado vacunal sigui<strong>en</strong>do pautas g<strong>en</strong>erales para cualquier<br />
herida. Ver tema profilaxis antitetánica.<br />
3. PREVENCIÓN DE LA RABIA<br />
La rabia es una <strong>en</strong>fermedad causada por un ag<strong>en</strong>te del grupo de los rabdovirus que<br />
afecta al sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. El período de incubación es variable. Una vez que<br />
se manifiesta suele ser mortal. El diagnóstico se basa <strong>en</strong> la demostración del virus <strong>en</strong><br />
la saliva o <strong>en</strong> el LCR, o <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia serológica de la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> evolución. La<br />
medida más eficaz para prev<strong>en</strong>irla es la limpieza adecuada de la herida con agua y<br />
jabón y la irrigación con cloruro de b<strong>en</strong>zalconio 1% o tintura acuosa de yodo.<br />
La inmunoprofilaxis compr<strong>en</strong>de la inmunización pasiva y la vacuna activa.<br />
La inmunización pasiva se realiza con la inmunoglobulina rábica de orig<strong>en</strong> humano.<br />
Se administran 20 UI/Kg. de peso. La mitad de la dosis se administra por vía intramuscular<br />
y la otra mitad infiltrándola alrededor de la herida. Aunque puede administrarse<br />
hasta el 7º día, es preferible utilizarla el primer día con la primera dosis de la<br />
vacuna.<br />
La vacuna activa se realiza con la vacuna rábica de células diploides humanas. Se<br />
administran 5 dosis de 1 ml <strong>en</strong> la región deltoidea <strong>en</strong> los días 1, 4, 8, 15 y 29.<br />
Las complicaciones de la vacunación antirrábica consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> reacciones anafilácticas<br />
y neuroparalíticas.<br />
La necesidad de la profilaxis post-exposición dep<strong>en</strong>derá de la zona geográfica.<br />
a) No se administrará <strong>en</strong> zonas de rabia desconocida o insospechada.<br />
b) En zonas <strong>en</strong>démicas se actuará de forma difer<strong>en</strong>te según el animal esté o no disponible:<br />
Animal apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sano y disponible para observación durante 10 días: no se iniciará<br />
tratami<strong>en</strong>to. Si durante la observación aparecieran síntomas, se iniciará el tratami<strong>en</strong>to<br />
y se sacrificará al animal para excluir o confirmar el diagnóstico.<br />
Animal disponible y supuestam<strong>en</strong>te rabioso: se iniciará el tratami<strong>en</strong>to y se sacrificará<br />
el animal para confirmar o excluir el diagnóstico.<br />
Animal no disponible: iniciar el tratami<strong>en</strong>to y consultar con autoridades sanitarias.<br />
4. MANEJO DE LA HERIDA<br />
Dep<strong>en</strong>derá del tipo de lesión, que según su ext<strong>en</strong>sión, clasificaremos <strong>en</strong>:<br />
a- Erosiones y abrasiones superficiales.<br />
b- Heridas punzantes.<br />
c- Desgarros y avulsiones.<br />
Veremos la actuación ante cada tipo de lesión, aunque las pautas suel<strong>en</strong> ser poco<br />
precisas y contradictorias, sobre todo <strong>en</strong> lo refer<strong>en</strong>te a la decisión de suturar y de usar<br />
tratami<strong>en</strong>to antibiótico profiláctico.<br />
4a- Erosiones y abrasiones superficiales<br />
Se procederá a la limpieza meticulosa de la herida mediante cepillado con agua y<br />
jabón y abundante irrigación con suero fisiológico, aplicando posteriorm<strong>en</strong>te un antiséptico<br />
tipo povidona yodada <strong>en</strong> solución acuosa.<br />
4b- Heridas punzantes<br />
La limpieza de estas heridas es difícil de realizar, porque las pequeñas aberturas <strong>en</strong><br />
la piel impid<strong>en</strong> que el líquido empleado no dr<strong>en</strong>e lo sufici<strong>en</strong>te. No se ha demostrado<br />
<strong>en</strong> ningún estudio que la excisión o incisión de una herida p<strong>en</strong>etrante favorezca la irrigación.<br />
Como la limpieza no suele ser perfecta, es mejor no suturar. Se recomi<strong>en</strong>da<br />
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Medioambi<strong>en</strong>tal
462 Patología medioambi<strong>en</strong>tal<br />
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong><br />
una nueva exploración temprana.<br />
4c- Desgarros y avulsiones<br />
Se realizará primero limpieza e irrigación abundante con suero fisiológico. A continuación<br />
se valorarán las estructuras profundas. Si hay edema y dolor importante alrededor<br />
de la herida o se sospecha p<strong>en</strong>etración ósea o cuerpos extraños, se realizarán<br />
radiografías. Ocasionalm<strong>en</strong>te puede apreciarse <strong>en</strong>fisema subcutáneo <strong>en</strong> la exploración<br />
física o radiológica que puede deberse a: una infección necrosante, al aire introducido<br />
al manipular la herida o a que el animal ha bufado d<strong>en</strong>tro de la herida.<br />
El desbridami<strong>en</strong>to con bisturí está indicado <strong>en</strong> las heridas sucias, con destrucción<br />
tisular importante o de más de 8 horas de evolución. Así se elimina el tejido necrótico<br />
que puede cont<strong>en</strong>er microorganismos, cuerpos extraños o coágulos. Después del<br />
desbridami<strong>en</strong>to se hará nueva irrigación de la herida para eliminar cualquier nueva<br />
contaminación.<br />
Un punto <strong>en</strong> el que hay desacuerdo <strong>en</strong>tre los difer<strong>en</strong>tes autores es la sutura. Antes<br />
no se realizaba el cierre primario de estas heridas, pero <strong>en</strong> los últimos estudios se<br />
aconseja la sutura después de una preparación adecuada de la herida. Para efectuarla<br />
o no, se t<strong>en</strong>drá <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la localización:<br />
- Cara: Los desgarros con repercusión estética significativa, deberán ser valorados<br />
por el cirujano plástico. Estos desgarros después de ser limpiados cuidadosam<strong>en</strong>te,<br />
irrigados y desbridados (si es necesario), podrán ser suturados de forma inmediata<br />
por el cirujano plástico.<br />
- T<strong>en</strong>dones y porción distal de extremidades: Sobre todo cuando afectan a manos,<br />
dedos o t<strong>en</strong>dones no deb<strong>en</strong> ser suturados por el médico de urg<strong>en</strong>cias; si sospecha<br />
de afectación de cualquiera de las estructuras m<strong>en</strong>cionadas, se requiere evaluación<br />
a nivel hospitalario por especialista correspondi<strong>en</strong>te (ver tema exploración mano); <strong>en</strong><br />
los casos que no requier<strong>en</strong> derivación hospitalaria, después de una limpieza, irrigación<br />
y desbridami<strong>en</strong>to adecuados se recomi<strong>en</strong>da inspección de la herida a las 12<br />
horas y la sutura diferida.<br />
- Otras localizaciones: Desgarros importantes pero con poco significado estético<br />
podrán ser suturados de forma diferida.<br />
MORDEDURAS DE SERPIENTES<br />
Causan <strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to al inocular el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o con sus colmillos. Estos v<strong>en</strong><strong>en</strong>os,<br />
según las sustancias que los forman y los efectos que provocan, se clasifican <strong>en</strong>:<br />
1-Proteolíticos: Provocan lesiones <strong>en</strong> los capilares que produc<strong>en</strong> pequeños focos<br />
hemorrágicos. Dan lugar a una reacción local muy int<strong>en</strong>sa con dolor, rubor, flict<strong>en</strong>as<br />
y necrosis. Es frecu<strong>en</strong>te la hipot<strong>en</strong>sión.<br />
2-Coagulantes: Algunos según la dosis, pres<strong>en</strong>tan propiedades coagulantes y anticoagulantes.<br />
A altas dosis produc<strong>en</strong> CID.<br />
3-Hemorrágicos, anticoagulantes: Causan ext<strong>en</strong>sa extravasación de sangre <strong>en</strong> el<br />
lugar de la mordedura, que <strong>en</strong> casos graves puede g<strong>en</strong>eralizarse afectando a diversos<br />
órganos.<br />
4-Hemolíticos: Después de una hora provocan metahemoglobinuria y anuria.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te puede aparecer el síndrome de aplastami<strong>en</strong>to.<br />
5-Neurotóxicos: Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> difusión rápida y efecto inmediato. Provocan hipoestesia y<br />
anestesia que se exti<strong>en</strong>de rápidam<strong>en</strong>te por todo el cuerpo. La muerte sobrevi<strong>en</strong>e por<br />
parada cardiorrespiratoria.<br />
En España exist<strong>en</strong> dos familias de serpi<strong>en</strong>tes v<strong>en</strong><strong>en</strong>osas: la de las víboras y la de las<br />
culebras.<br />
Las VÍBORAS son las sigui<strong>en</strong>tes:<br />
Víbora de Seoane: Se distribuye <strong>en</strong> Galicia y Cantabria.<br />
Víbora Aspis: Vive <strong>en</strong> el área pir<strong>en</strong>aica y prepir<strong>en</strong>aica.
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong> <strong>Mordeduras</strong> y <strong>picaduras</strong><br />
Víbora hocicuda o de Lataste: Ocupa toda la P<strong>en</strong>ínsula salvo la franja norte.<br />
V.Seoanei<br />
V.Aspis<br />
V. Hocicuda<br />
Se caracterizan por t<strong>en</strong>er 2 colmillos anteriores acanalados por donde inyectan el<br />
v<strong>en</strong><strong>en</strong>o. La mordedura pres<strong>en</strong>ta 2 incisiones paralelas de unos 2 mm de longitud y<br />
separadas <strong>en</strong>tre sí por 6-10 mm.<br />
Estas víboras rara vez causan accid<strong>en</strong>tes mortales debido a que por su pequeño<br />
tamaño inoculan poca cantidad de v<strong>en</strong><strong>en</strong>o y además éste no es muy activo. El de<br />
mayor actividad es el de la v. Aspid. La mortalidad no llega al 1%. Según 2 series de<br />
Delfín González, la mortalidad anual <strong>en</strong> España es de 3 a 5 casos por año.<br />
Las CULEBRAS VENENOSAS españolas son: la culebra de Cogulla o de Capucha<br />
(que vive <strong>en</strong> el Sur de la P<strong>en</strong>ínsula) y la culebra Bastarda o de Montpellier. Estas<br />
especies ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los colmillos v<strong>en</strong><strong>en</strong>osos <strong>en</strong> la parte posterior del maxilar superior, por<br />
lo que la culebra de Cogulla debido a su pequeño tamaño no es peligrosa para el<br />
hombre porque no puede morderle. La culebra de Montpellier aunque puede t<strong>en</strong>er<br />
gran tamaño, sólo causa <strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos leves, el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o es neurotóxico local y no<br />
produce efectos g<strong>en</strong>erales.<br />
C. de cogulla C. bastarda<br />
CLÍNICA<br />
A) LOCAL:<br />
1-Dolor: Muy int<strong>en</strong>so e irradiado a toda la extremidad.<br />
2-Edema: Va <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las primeras 36-72 horas. Si no aparece después de las<br />
dos primeras horas es que no ha habido inoculación. Puede ser leve cuando es local,<br />
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Medioambi<strong>en</strong>tal
464 Patología medioambi<strong>en</strong>tal<br />
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong><br />
moderado cuando afecta a toda la extremidad o severo si sobrepasa la raíz del miembro.<br />
Cuando el edema aparece a distancia (l<strong>en</strong>gua, párpados o labios), hay que p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong><br />
una inyección <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa del v<strong>en</strong><strong>en</strong>o o <strong>en</strong> una reacción de hipers<strong>en</strong>sibilidad.<br />
El edema durante las primeras horas es de tipo inflamatorio, cali<strong>en</strong>te, eritematoso,<br />
con linfangitis; más tarde es muy duro y frío apareci<strong>en</strong>do equímosis y zonas lívidas<br />
blancuzcas.<br />
3-Necrosis: Limitada al punto de inoculación. Equímosis, cianosis, flict<strong>en</strong>as, linfangitis,<br />
ad<strong>en</strong>opatías y tromboflebitis pued<strong>en</strong> aparecer inmediatam<strong>en</strong>te o <strong>en</strong> las primeras<br />
48 horas.<br />
B-GENERAL:<br />
Los síntomas g<strong>en</strong>erales son muy variables y no aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> las formas leves:<br />
1-Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolores cólicos abdominales. En<br />
casos graves, hematemesis.<br />
2-Trastornos cardiovasculares: hipot<strong>en</strong>sión y taquicardia, puede llegar al shock.<br />
3-Trastornos neurológicos: vértigos y cefaleas <strong>en</strong> casos leves, y convulsiones y tristmus<br />
<strong>en</strong> los graves.<br />
4-Trastornos de la coagulación: hemólisis y CID.<br />
5-Trastornos r<strong>en</strong>ales: Fracaso r<strong>en</strong>al.<br />
TRATAMIENTO<br />
1- Tratar de id<strong>en</strong>tificar y conservar la serpi<strong>en</strong>te si es posible.<br />
2- Incisión y succión de la mordedura: Es un punto muy controvertido. No deberá<br />
hacerse después de pasados los 5 primeros minutos, ya que el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o se difunde <strong>en</strong><br />
minutos por la circulación sanguínea y linfática. Para realizarla:<br />
• Se utilizará una hoja de bisturí o cuchilla afilada y desinfectada.<br />
• Se efectuarán pequeñas incisiones lineales paralelas a las marcas de los colmillos.<br />
No serán mayores de 1 cm. de longitud y de 3-4mm. de profundidad. Nunca se efectuarán<br />
<strong>en</strong> X.<br />
• Se succionará durante 20 minutos. No hay peligro <strong>en</strong> la succión si está intacta la<br />
mucosa oral. Se realizarán <strong>en</strong>juagues intercalados para no reinocular el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o succionado.<br />
3- Compresión: Muy discutida. No se realizará después de 15 minutos de la mordedura.<br />
Se pret<strong>en</strong>de retardar la difusión del v<strong>en</strong><strong>en</strong>o det<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la circulación linfática,<br />
no la v<strong>en</strong>osa ni la arterial. Se colocará <strong>en</strong>tre la mordedura y la raíz del miembro un<br />
compresor plano y ancho o mejor <strong>en</strong> v<strong>en</strong>daje compresivo, de forma que se pueda<br />
introducir por debajo un dedo con pequeño esfuerzo.<br />
4- Inmovilizar <strong>en</strong> elevación la extremidad.<br />
5- Tranquilizar a la víctima.<br />
6- Aliviar el dolor con paracetamol o AINES. La aspirina es útil además como antiagregante<br />
plaquetario para dificultar la CID, no se dará si hay manifestaciones de sangrado.<br />
No deb<strong>en</strong> administrarse opiáceos sobre todo <strong>en</strong> cuadros de neurotoxicidad, se<br />
prefiere la p<strong>en</strong>tazocina.<br />
7- Se desinfectará la mordedura e incisión con agua y jabón. Se irrigará con suero<br />
salino. No se utilizarán antisépticos que tiñan la piel.<br />
8- Evacuación cuanto antes al Hospital.<br />
PICADURAS POR HIMENÓPTEROS<br />
Las <strong>picaduras</strong> de abejas y avispas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una alta frecu<strong>en</strong>cia y produc<strong>en</strong> una elevada<br />
mortalidad por sus reacciones anafilácticas, debido a que <strong>en</strong> su v<strong>en</strong><strong>en</strong>o se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran, <strong>en</strong>tre otros compon<strong>en</strong>tes, la histamina, la bradiquinina y la serotonina. En
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong> <strong>Mordeduras</strong> y <strong>picaduras</strong><br />
España la mortalidad anual es de 6-7 casos.<br />
Las formas clínicas que pued<strong>en</strong> ocasionar son de 2 tipos: reacciones inmediatas y tardías.<br />
D<strong>en</strong>tro de las reacciones inmediatas hay tres formas de pres<strong>en</strong>tación:<br />
- Forma leve: Dolor inmediato, prurito int<strong>en</strong>so local, eritema y edema. Pued<strong>en</strong> persistir<br />
desde unas horas hasta 2-3 días.<br />
- Forma moderada: Lipotimia <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to de la lesión, eritema, urticaria y prurito<br />
g<strong>en</strong>eralizado.<br />
- Forma grave: Urticaria, angioedema, edema de glotis y laríngeo, broncoespasmo y<br />
shock anafiláctico.<br />
Las reacciones tardías se produc<strong>en</strong> una o dos semanas después de la picadura. La<br />
más frecu<strong>en</strong>te es la <strong>en</strong>fermedad del suero, pero también puede aparecer síndrome<br />
nefrótico, vasculitis y <strong>en</strong>cefalopatía por microhemorragias cerebrales.<br />
TRATAMIENTO<br />
1- Se extraerá el aguijón (avispa no deja aguijón), se lavará la picadura y se administrará<br />
un antiséptico local.<br />
2- En casos leves se administrarán antihistamínicos, corticoides y tratami<strong>en</strong>to sintomático.<br />
3- En caso de anafilaxia, adr<strong>en</strong>alina y medidas habituales.<br />
4- Si hay broncoespasmo, betabloqueantes inhalados, corticoides y aminofilinas intrav<strong>en</strong>osos.<br />
5- Si hay obstrucción de la vía aérea, traqueotomía, intubación y respiración asistida.<br />
6- Actualización del estado de inmunización antitetánica.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que han sufrido <strong>picaduras</strong> de abejas y han t<strong>en</strong>ido reacción aguda<br />
moderada o grave, deberán t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta una serie de recom<strong>en</strong>daciones:<br />
- Evitar los contactos.<br />
- Llevar consigo adr<strong>en</strong>alina al 1:1000, inyectándose 0,5 mg por vía subcutánea <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to de ser picado, pudi<strong>en</strong>do repetir la dosis a los 15-20 minutos.<br />
- Acudir al alergólogo para someterse a tratami<strong>en</strong>to des<strong>en</strong>sibilizante.<br />
PICADURAS POR ESCORPIÓN<br />
La especie más importante <strong>en</strong> España es el escorpión europeo, amarillo o alacrán,<br />
que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te difundido <strong>en</strong> zonas secas y montañosas. Provocan<br />
alto número de accid<strong>en</strong>tes, pero rara vez ti<strong>en</strong><strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cias mortales, salvo <strong>en</strong> el<br />
caso de niños y ancianos. Su v<strong>en</strong><strong>en</strong>o es neurotóxico.<br />
La clínica que produc<strong>en</strong> es local, con dolor int<strong>en</strong>so irradiado a toda la extremidad,<br />
edema y linfangitis. En niños pequeños puede provocar un cuadro catecolaminérgico<br />
con sudoración, hipot<strong>en</strong>sión, taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, midriasis y<br />
obnubilación.<br />
Las otras especies de escorpión pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> España, produc<strong>en</strong> el mismo efecto que<br />
una picadura de abeja, pudi<strong>en</strong>do dar lugar a reacciones anafilácticas.<br />
El tratami<strong>en</strong>to se realizará sigui<strong>en</strong>do las mismas pautas que para las mordeduras de<br />
serpi<strong>en</strong>te incluy<strong>en</strong>do remisión hospitalaria ágil.<br />
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Medioambi<strong>en</strong>tal
466 Patología medioambi<strong>en</strong>tal<br />
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong><br />
PICADURAS POR MIRIÁPODOS<br />
D<strong>en</strong>tro de este grupo de animales, a los que pert<strong>en</strong>ece el conocido ciempiés, existe<br />
un único animal de verdadero interés desde el punto de vista toxicológico: la escolop<strong>en</strong>dra<br />
.La escolop<strong>en</strong>dra es un animal plano, alargado y dotado de múltiples patas a<br />
semejanza del ciempiés. En su extremo caudal posee dos especies de uñas o pinzas<br />
con las que inocula el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o. Su picadura, realizada como hemos dicho a través de<br />
las pinzas situadas <strong>en</strong> la parte final del cuerpo provoca un gran dolor, <strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to<br />
y edema de la zona de la inoculación del v<strong>en</strong><strong>en</strong>o. En ocasiones puede provocar la<br />
aparición de pequeñas vesículas cutáneas. Excepcionalm<strong>en</strong>te provocaría síntomas<br />
g<strong>en</strong>erales, que <strong>en</strong> todo caso serían parecidos a los que produciría un pequeño escorpión.<br />
Ante la picadura de una escolop<strong>en</strong>dra se debe inmovilizar la zona afectada y aplicar<br />
compresas frías sobre la misma. Puede utilizarse una pomada que cont<strong>en</strong>ga corticoides<br />
y antihistamínicos, así como analgésicos para calmar el dolor, tanto por vía tópica<br />
como por vía oral. Si los síntomas persisties<strong>en</strong>, sería necesario acudir al médico<br />
para que éste administrase un tratami<strong>en</strong>to por vía g<strong>en</strong>eral.<br />
PICADURAS POR ARAÑAS<br />
En g<strong>en</strong>eral, las arañas españolas suel<strong>en</strong> producir <strong>picaduras</strong> con efecto tóxico local.<br />
Este es el caso de la especie de tarántula que existe <strong>en</strong> este país y de la única especie<br />
de araña reclusa (que no causa los aracnoidismos necrotizantes de las especies<br />
americanas).<br />
La especie de araña viuda (Latrodectus Tredecinguttatus) se distribuye <strong>en</strong> el<br />
Mediterráneo y Canarias. Ti<strong>en</strong>e un v<strong>en</strong><strong>en</strong>o con sustancias neurotóxicas y catecolaminérgicas,<br />
que suele producir int<strong>en</strong>so dolor local y, a veces, ad<strong>en</strong>opatías regionales.<br />
Son raros los síntomas sistémicos como cefalea, náuseas, dolor abdominal, espasmos<br />
musculares y rigidez muscular g<strong>en</strong>eralizada.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es sintomático. Existe además un antídoto especifico para casos de<br />
picadura de araña viuda con signos de latrodectismo sistémico, indicado para paci<strong>en</strong>tes<br />
de alto riesgo.<br />
Araña del rincón Lycosa Tarántula Viuda negra
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong> <strong>Mordeduras</strong> y <strong>picaduras</strong><br />
LESIONES POR ANIMALES MARINOS<br />
Medusas, Anémonas y Actinias<br />
Las medusas son animales gregarios que ocupan grandes ext<strong>en</strong>siones de mar y se<br />
desplazan con las corri<strong>en</strong>tes. Sus t<strong>en</strong>táculos pose<strong>en</strong> <strong>en</strong> sus extremos pequeñas cápsulas<br />
con un tubo <strong>en</strong>rollado <strong>en</strong> su interior, que conti<strong>en</strong>e v<strong>en</strong><strong>en</strong>o y se inocula al <strong>en</strong>trar<br />
<strong>en</strong> contacto con otro ser.<br />
La clínica que produc<strong>en</strong> suele ser local: lesiones cutáneas con edema, vesículas de<br />
aspecto violáceo, dolor int<strong>en</strong>so y s<strong>en</strong>sación de quemadura.<br />
Tratami<strong>en</strong>to:<br />
- No aplicar diluciones de Ácido Acético y/o Amoniaco para el lavado de la zona afecta.<br />
- Extraer los restos con guantes y pinzas.<br />
- Lavado con agua de mar y/o agua salada o suero fisiológico<br />
- Anestésicos y esteroides tópicos.<br />
- En caso de lesiones ulceradas, se hará limpieza diaria y curas con cremas con bacitracina.<br />
- Si se pres<strong>en</strong>tan síntomas g<strong>en</strong>erales, se hará tratami<strong>en</strong>to sintomático.<br />
- La utilización de antibioticos no estará indicada mi<strong>en</strong>tras las lesiones no pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
irrupción de la solución de continuidad.<br />
- Pued<strong>en</strong> ser manejadas a nivel ambulatorio.<br />
Peces Víbora<br />
También llamados escarapotes, fanecas bravas, peces araña o salvariegos. Están<br />
altam<strong>en</strong>te difundidos <strong>en</strong> nuestras costas. Viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> playas y fondos de poca profundidad,<br />
causando un gran número de accid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los meses de verano, al pisarlos los<br />
bañistas de forma inadvertida. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el v<strong>en</strong><strong>en</strong>o <strong>en</strong> las espinas de la aleta dorsal.<br />
La clínica consiste <strong>en</strong> dolor local muy int<strong>en</strong>so (ur<strong>en</strong>te o punzante) que se irradia a<br />
toda la extremidad, al igual que el edema. Puede aparecer linfangitis y linfad<strong>en</strong>itis.<br />
Tratami<strong>en</strong>to:<br />
- Extracción del cuerpo extraño, si existe.<br />
- Limpieza con agua y jabón, e irrigación con suero fisiológico<br />
- La aplicación de amoniaco diluido ó acido acético (vinagre) está indicada.<br />
467<br />
Medioambi<strong>en</strong>tal
468 Patología medioambi<strong>en</strong>tal<br />
<strong>ABCDE</strong> <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>extrahospitalarias</strong><br />
- Aplicación de calor: Las toxinas de estos peces son termolábiles y se inactivan con<br />
el calor. Se sumergirá la extremidad afectada <strong>en</strong> agua a 45º durante 60 -90 minutos.<br />
- Tratar el dolor: P<strong>en</strong>tazocina, Paracetamol con codeína e infiltrados locales con<br />
Novocaína.<br />
- Actualización profilaxis antitetánica.<br />
- Profilaxis antibiótica: Aminoglucósidos o Ciprofloxacino.<br />
Cóngrios, Mor<strong>en</strong>as y Tiburones<br />
Las lesiones que produc<strong>en</strong> son por mordedura.<br />
La clínica es de desgarros, de difer<strong>en</strong>te consideración.<br />
Tratami<strong>en</strong>to: Remisión hospitalaria para realizar tratami<strong>en</strong>to quirúrgico, profilaxis<br />
antitetánica y profilaxis antibiótica sistémica (oral o <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa según la gravedad<br />
de los casos).