Rehabilitación del Linfedema. Actualización y Protocolo

8. Cirugía:
En nuestro servicio, no tenemos experiencia hasta la fecha de casos que hayan
precisado tratamiento quirúrgico. En realidad la intervención quirúrgica está quedando en
desuso y se emplea muy raras veces (1‰ de los casos 2 ), sólo ante linfedemas muy graves y que
no responden a tratamientos conservadores, como en el caso de las elefantiasis. Todavía
ningún procedimiento quirúrgico ha restaurado la función linfática normal, pero sí cabe la
posibilidad de reducir una parte de la clínica (entendida como tal el deterioro funcional de las
extremidades, episodios recurrentes de celulitis y linfangitis, dolor intratable, linfangiosarcoma,
o una importante alteración cosmética), no obstante, la frustración en el tratamiento quirúrgico
se demuestra en las numerosas técnicas descritas. Éstas se dividen en técnicas excisionales o
de reducción y fisiológicas o de drenaje. Se ha progresado en técnicas microquirúrgicas
linfáticas que combinadas con medidas conservadoras podrían mejorar a muchos de estos
pacientes de su enfermedad linfedematosa, aunque en muchas ocasiones el edema recurre
después de cualquier técnica utilizada. A continuación, y a título meramente informativo,
incluimos una descripción de las técnicas quirúrgicas según la bibliografía consultada 30 , dado
que no hemos logrado obtener información de especialistas que en nuestro entorno pongan en
práctica alguna de estas técnicas. La decisión de este tipo de tratamiento es, evidentemente,
competencia de un cirujano especializado en linfología, no de nuestra especialidad.
a. Técnicas excisionales o de reducción: se basan en la extirpación de piel y tejido
celular subcutáneo. La cirugía de exéresis podría aún encontrarse indicada en casos
muy extremos como coadyuvante del tratamiento conservador o quirúrgico de
drenaje. En casos excepcionales, la técnica de resección o exéresis se impone como
profilaxis de la degeneración neoplásica (linfangiosarcoma de Stewart-Treves) 31 .
• Excisión subcutánea total (técnica de Charles): descrita por Charles en 1912, se
realiza una excisión total del tejido celular subcutáneo y piel cubriéndolo con injertos
de piel total o parcial. Es una buena indicación en linfedemas crónicos muy
establecidos. No se utiliza en extremidad superior.
• Exéresis en etapas del tejido subcutáneo: descrita en 1918 por Sistrunk y más tarde
popularizada por Homans, se trata de la excisión de piel y tejido subcutáneo
intentando mantener unos colgajos cutáneos para poder proceder al cierre primario de
las heridas. Es una técnica ampliamente utilizada y con una seguridad y eficacia
demostradas. El 65% de los pacientes tiene una reducción significativa del diámetro de
la extremidad, aunque el resultado es peor en varones y mejor en miembro inferior que
en superior. Puede haber edema residual que se trata con vendaje elástico.
• Liposucción: útil cuando no se pueden hacer anastomosis linfático-venosas o
también combinada con éstas. Los buenos resultados que se obtienen sólo se mantienen
con los otros tratamientos conservadores de uso continuado e indefinidamente. Algunos
autores como Brorson, obtienen buenos resultados con la liposucción en la extremidad
superior en el linfedema postmastectomía, siempre inseparablemente combinada con
prenda de compresión de uso continuo (24h), con una baja incidencia de celulitis y
resultados satisfactorios en cuanto a reducción volumétrica, calidad de vida y AVD y
síntomas en hombro 32,33,34,35,36,37 encontrando un beneficio en la ausencia de
recurrencias incluso a largo plazo (7 años) 42 . Establece la indicación de la liposucción
en edemas duros, al encontrar mediante estudios con tonometría pre y postliposucción
una mejoría en el tono tras la intervención, reservando el tratamiento conservador
para los blandos 38 .