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planes de servicios de Cochlear Care

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Formulario para solicitar por correo<br />

el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Información sobre el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> completos <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Un año Dos años<br />

Pago completo Cuatro pagos<br />

Número <strong>de</strong> serie <strong>de</strong> los procesadores <strong>de</strong> sonidos que recibirán<br />

cobertura:<br />

N.º <strong>de</strong> serie <strong>de</strong>l procesador <strong>de</strong> sonidos 1 ____________________<br />

N.º <strong>de</strong> serie <strong>de</strong>l procesador <strong>de</strong> sonidos 2 ___________________<br />

N.º <strong>de</strong> serie <strong>de</strong>l procesador <strong>de</strong> sonidos 3 ___________________<br />

$___________________________________________________<br />

Forma <strong>de</strong> pago<br />

Mastercard Visa American Express Discover<br />

Nombre <strong>de</strong>l titular <strong>de</strong> la tarjeta <strong>de</strong> crédito:<br />

____________________________________________________<br />

Dirección <strong>de</strong>l titular: ___________________________________<br />

N.º <strong>de</strong> la tarjeta <strong>de</strong> crédito: _____________________________<br />

Número <strong>de</strong> validación <strong>de</strong> la tarjeta: ______________________<br />

Fecha <strong>de</strong> vencimiento: ________________________________<br />

Monto a cobrar: $ ____________________________________<br />

Firma _______________________________________________<br />

(para la autorización <strong>de</strong> la tarjeta <strong>de</strong> crédito)<br />

Para completar su pedido por correo <strong>de</strong>sprenda<br />

este formulario y envíelo a:<br />

Attn: <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong> Service Plans<br />

13059 East Peakview Ave, Centennial CO 80111<br />

FUN1557 ISS1 OCT12<br />

¿Por qué comprar un plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>?<br />

• Da tranquilidad saber que las piezas <strong>de</strong> repuesto y las<br />

reparaciones contarán con cobertura <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que<br />

haya vencido la garantía original<br />

• Brinda protección contra gastos imprevistos que tendrían<br />

que hacerse <strong>de</strong>l propio bolsillo<br />

• Ofrece otros ahorros y cobertura más allá <strong>de</strong> los cobros<br />

por reparación tras el vencimiento <strong>de</strong> la garantía<br />

¿A quién le conviene el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>?<br />

• A las personas cuya aseguradora no brin<strong>de</strong> cobertura<br />

para las piezas <strong>de</strong> repuesto, reparaciones o pérdida tras<br />

el vencimiento <strong>de</strong> la garantía original <strong>de</strong> 3 años<br />

• A cualquier persona que no <strong>de</strong>see pagar <strong>de</strong> su propio bolsillo<br />

las reparaciones o piezas <strong>de</strong> repuesto mientras espera el<br />

reembolso <strong>de</strong>l seguro<br />

¿Cuándo puedo comprar un plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>?<br />

Debe comprar el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> antes <strong>de</strong> que venza<br />

su cobertura actual.<br />

¿Qué suce<strong>de</strong> si no compro un plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>?<br />

En cada inci<strong>de</strong>nte, el cobro <strong>de</strong> reparación es <strong>de</strong> $550<br />

por procesador <strong>de</strong> sonidos.<br />

Nota: Si bien esta reparación incluye una garantía <strong>de</strong> seis<br />

meses solo para el procesador <strong>de</strong> sonidos, será responsabilidad<br />

suya reemplazar cualquier otra pieza que se rompa.<br />

Estas piezas pue<strong>de</strong>n comprarse por separado en<br />

www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com/Store<br />

Como lí<strong>de</strong>r mundial en dispositivos auditivos, <strong>Cochlear</strong><br />

se especializa en brindar el don <strong>de</strong> la audición a personas<br />

<strong>de</strong> todo el mundo. Los dispositivos auditivos <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong><br />

han permitido a más <strong>de</strong> 250,000 personas volver<br />

a comunicarse con sus familiares, amigos<br />

y comunida<strong>de</strong>s en más <strong>de</strong> 70 países.<br />

A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> hacer la inversión <strong>de</strong> investigación<br />

y <strong>de</strong>sarrollo más gran<strong>de</strong> <strong>de</strong> la industria, seguimos<br />

asociándonos con los principales investigadores<br />

internacionales y profesionales <strong>de</strong> la salud auditiva,<br />

lo cual nos garantiza una posición <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo<br />

en la ciencia auditiva.<br />

Para las personas con discapacidad auditiva que reciben<br />

cualquiera <strong>de</strong> los dispositivos auditivos <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong>,<br />

nuestro compromiso es que por el resto <strong>de</strong> sus vidas<br />

podrán escuchar ahora. Y siempre<br />

www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com<br />

<strong>Cochlear</strong> Americas<br />

13059 East Peakview Avenue<br />

Centennial, CO 80111 USA<br />

Teléfono: 1 303 790 9010<br />

Atención al cliente: 1 800 483 3123<br />

Chat por internet: www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com<br />

©2012 <strong>Cochlear</strong> Limited. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados. Hear Now. And<br />

Always y otras marcas comerciales y marcas comerciales registradas son<br />

propiedad <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> Limited.<br />

FUN1557S ISS1 OCT12<br />

Proteja su mundo <strong>de</strong> sonidos con los<br />

<strong>planes</strong> <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Procesador <strong>de</strong><br />

sonidos <strong>Cochlear</strong><br />

Nucleus 5 (CP810)<br />

Control remoto <strong>de</strong><br />

<strong>Cochlear</strong> Nucleus 5<br />

(CR110)<br />

Procesadores <strong>de</strong> sonidos<br />

<strong>Cochlear</strong> Nucleus Freedom <br />

Estará tranquilo al saber que cuenta con cobertura<br />

<strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>.<br />

Conozca sus opciones:<br />

Cuando su garantía se venza, tendrá varias opciones para<br />

obtener cobertura en caso <strong>de</strong> que el procesador <strong>de</strong> sonidos<br />

se rompa, se pierda o se dañe acci<strong>de</strong>ntalmente. Enten<strong>de</strong>r<br />

estas opciones será el primer paso para evaluar la solución<br />

más a<strong>de</strong>cuada para su caso. Estas son algunas <strong>de</strong> ellas:<br />

1. Entienda la cobertura <strong>de</strong> su seguro médico.<br />

Muchas aseguradoras médicas ofrecen cobertura<br />

para piezas <strong>de</strong> repuesto y reparaciones. Averigüe con<br />

su aseguradora médica los beneficios que podrían<br />

tener cobertura en su plan. Encontrará otras<br />

sugerencias para trabajar con su aseguradora<br />

en www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com/Support<br />

2. Examine la póliza <strong>de</strong> seguros para propietarios<br />

<strong>de</strong> vivienda o para arrendatarios.<br />

Muchas pólizas <strong>de</strong> seguros ofrecen la opción <strong>de</strong><br />

añadir cobertura para la pérdida o el reemplazo <strong>de</strong><br />

bienes personales, aunque es poco probable que<br />

amparen las reparaciones. Comuníquese con su agente<br />

<strong>de</strong> seguros para averiguar qué podría tener cobertura<br />

y los costos relacionados.<br />

3. Actualícese a una tecnología más reciente.<br />

Si ha tenido su procesador <strong>de</strong> sonidos durante cinco<br />

o más años, es posible que su aseguradora médica<br />

ofrezca cobertura para una actualización a tecnología<br />

más reciente que podría ser ventajosa. Descubra las<br />

últimas innovaciones disponibles quizás para su caso<br />

en www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com/Support<br />

4. Consi<strong>de</strong>re la opción <strong>de</strong> comprar un plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>.<br />

Esté tranquilo al saber que si su dispositivo se rompe o se<br />

pier<strong>de</strong> tendrá cobertura para estos gastos imprevistos.<br />

Más información...<br />

Nota para los resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Canadá: Consulte a su profesional<br />

<strong>de</strong> la salud auditiva para enten<strong>de</strong>r sus opciones.


Todos los <strong>planes</strong> <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong> incluyen:<br />

• Accesos a los expertos en solución <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong>l<br />

servicio <strong>de</strong> asistencia a usuarios <strong>de</strong> implante <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong><br />

• Reparaciones efectuadas por nuestros técnicos<br />

especialmente capacitados<br />

• Envío gratis para todas las reparaciones y reemplazo<br />

<strong>de</strong> productos<br />

• Posibilidad <strong>de</strong> hacer que le envíen el procesador<br />

<strong>de</strong> sonidos directamente a usted, listo para su uso<br />

Opciones <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>:<br />

¿Para qué se<br />

necesita cobertura?<br />

Garantía prolongada<br />

Desgaste general con el tiempo,<br />

<strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> fabricación<br />

Daños acci<strong>de</strong>ntales<br />

Inci<strong>de</strong>ntes involuntarios,<br />

p. ej. el dispositivo cae al suelo,<br />

en la lavadora, lo daña<br />

una mascota<br />

Pérdida *<br />

Por robo o por extravío —<br />

nunca se vuelve a encontrar<br />

Opción 1: Plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong><br />

<strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Opción 2: Plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

completos <strong>de</strong><br />

<strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

SÍ SÍ<br />

SÍ SÍ<br />

NO SÍ<br />

* La cobertura contra pérdida permite hacer un solo reclamo<br />

durante el periodo <strong>de</strong> vigencia <strong>de</strong>l plan<br />

Opción 1: Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Brinda la cobertura <strong>de</strong> la garantía prolongada y<br />

daños acci<strong>de</strong>ntales para los procesadores <strong>de</strong> sonidos<br />

<strong>Cochlear</strong> Nucleus 5 o <strong>Cochlear</strong> Nucleus Freedom <br />

Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong><br />

<strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Un año <strong>de</strong> cobertura<br />

Precio por procesador <strong>de</strong> sonidos<br />

por año<br />

Dos años <strong>de</strong> cobertura<br />

Pago completo<br />

4 pagos †<br />

Precio por procesador <strong>de</strong> sonidos<br />

por año<br />

Pago completo<br />

4 pagos †<br />

Un Dos<br />

procesador procesadores<br />

<strong>de</strong> sonidos <strong>de</strong> sonidos<br />

Tres o<br />

más 1<br />

$625 $545 $430<br />

$625<br />

$169<br />

$1,090<br />

$285<br />

$545 $495 $387<br />

$1,090<br />

$285<br />

$1,980<br />

$508<br />

Opción 2: Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> completos<br />

<strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Brinda la cobertura <strong>de</strong> la garantía prolongada, daños<br />

acci<strong>de</strong>ntales y pérdida <strong>de</strong> los procesadores <strong>de</strong> sonidos<br />

<strong>Cochlear</strong> Nucleus 5 o <strong>Cochlear</strong> Nucleus Freedom <br />

Plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong><br />

completos <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong><br />

<strong>Care</strong><br />

Un año <strong>de</strong> cobertura<br />

Precio por procesador <strong>de</strong> sonidos<br />

por año<br />

Dos años <strong>de</strong> cobertura<br />

Pago completo<br />

4 pagos †<br />

Precio por procesador <strong>de</strong> sonidos<br />

por año<br />

Pago completo<br />

4 pagos †<br />

Un Dos<br />

procesador procesadores<br />

<strong>de</strong> sonidos <strong>de</strong> sonidos<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

Tres o<br />

más 1<br />

$885 $785 $590<br />

$885<br />

$234<br />

$1,570<br />

$405<br />

$785 $706 $531<br />

$1,570<br />

$405<br />

$2,824<br />

$719<br />

†<br />

El plan <strong>de</strong> 4 pagos incluye un cobro <strong>de</strong> financiación <strong>de</strong> $50.<br />

Se cobrará por los 4 pagos en 4 meses consecutivos.<br />

1 En el caso <strong>de</strong> cobertura para tres o más procesadores <strong>de</strong> sonidos,<br />

–<br />

–<br />

–<br />

–<br />

¿Cómo puedo comprar el plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong>?<br />

1. Por Internet www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com/Store<br />

2. Por teléfono 1 800 483 3123<br />

3. Por correo Desprenda el formulario y envíelo a:<br />

Attn: <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong> Service Plans<br />

13059 East Peakview Ave,<br />

Centennial CO 80111<br />

Después <strong>de</strong> inscribirme en el plan,<br />

¿cómo obtengo el servicio?<br />

1. Comuníquese con el equipo <strong>de</strong> asistencia a usuarios<br />

<strong>de</strong> implante llamando al 1 800 483 3123 o por correo<br />

electrónico: Customer@<strong>Cochlear</strong>.com<br />

2. Nuestro equipo <strong>de</strong> asistencia a usuarios <strong>de</strong> implante<br />

le ayudará a solucionar cualquier problema que tenga<br />

con su dispositivo.<br />

3. Si necesita reparaciones, <strong>de</strong>spacharemos prontamente<br />

un equipo <strong>de</strong> reemplazo equivalente. Le pediremos que<br />

nos <strong>de</strong>vuelva el dispositivo dañado para que podamos<br />

i<strong>de</strong>ntificar cualquier problema.<br />

La cobertura para el procesador <strong>de</strong> sonidos incluye:<br />

Procesador <strong>de</strong> sonidos, bobina, cable, imán, portabaterías,<br />

tapa <strong>de</strong> la batería y cuando sea el caso el controlador<br />

o control remoto<br />

Términos y condiciones<br />

Aviso a los usuarios <strong>de</strong> EE. UU. con cobertura <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> seguros fe<strong>de</strong>ral o<br />

estatal (p. ej. Medicare, Medicaid, VA, Tri-<strong>Care</strong>)<br />

• No compre un plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> ya que la cobertura <strong>de</strong> su programa actual ofrece<br />

cobertura para la mayoría o quizás todos estos dispositivos.<br />

Términos generales<br />

• <strong>Cochlear</strong> reparará o cambiará, a su entera discreción, los componentes con cobertura<br />

que fallen o <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> funcionar durante el periodo <strong>de</strong> vigencia <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong>,<br />

<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las limitaciones <strong>de</strong> cobertura <strong>de</strong>l plan que usted haya seleccionado.<br />

• Si <strong>Cochlear</strong> le envía un reemplazo, usted <strong>de</strong>be <strong>de</strong>volver el producto que se está<br />

reemplazando a <strong>Cochlear</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un periodo <strong>de</strong> 30 días (<strong>Cochlear</strong> asumirá todos<br />

los gastos <strong>de</strong> envío). Si usted no nos <strong>de</strong>vuelve dicho equipo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong><br />

30 días, tendrá que pagar totalmente por el equipo <strong>de</strong> reemplazo.<br />

• Bajo cualquiera <strong>de</strong> los <strong>planes</strong> <strong>de</strong> <strong>servicios</strong>, la cobertura empieza el día siguiente al<br />

vencimiento <strong>de</strong> cualquier cobertura actual (p. ej. cobertura <strong>de</strong> garantía o <strong>de</strong> un plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> en vigor)<br />

• Los <strong>planes</strong> <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> están disponibles para su compra cuando el procesador <strong>de</strong><br />

sonidos ya tiene cobertura <strong>de</strong> garantía o <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> en vigor.<br />

• Los <strong>planes</strong> <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> son intransferibles.<br />

Estos <strong>planes</strong> no brindan cobertura para<br />

• La cobertura <strong>de</strong> la garantía prolongada o <strong>de</strong> daños acci<strong>de</strong>ntales para las baterías recargables.<br />

Las baterías <strong>de</strong> recambio pue<strong>de</strong>n comprarse en www.<strong>Cochlear</strong>Americas.com/Store<br />

• Daños que resulten <strong>de</strong> un abuso intencional, uso in<strong>de</strong>bido, negligencia, alteración o<br />

reparación <strong>de</strong>l equipo por cualquier persona ajena a <strong>Cochlear</strong>, o uso <strong>de</strong>l equipo junto<br />

con equipos que no sean <strong>de</strong> marca <strong>Cochlear</strong>. Ante estas situaciones, <strong>Cochlear</strong> se<br />

reserva el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> negarse a reparar o reemplazar el equipo y <strong>de</strong> dar por terminado<br />

el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong>.<br />

Pago<br />

• El pago <strong>de</strong>be hacerse en dólares estadouni<strong>de</strong>nses. Se cobrará el impuesto sobre las<br />

ventas cuando sea el caso.<br />

• Los pagos bajo la opción <strong>de</strong> cuatro pagos <strong>de</strong>ben recibirse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 30 días posteriores<br />

a la fecha <strong>de</strong> la factura. <strong>Cochlear</strong> podrá suspen<strong>de</strong>r o terminar cualquier plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> si<br />

dicho pago no se hace <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días. Al entregarnos los datos <strong>de</strong> su tarjeta <strong>de</strong> crédito<br />

como método <strong>de</strong> pago bajo la opción <strong>de</strong> cuatro pagos, usted da a <strong>Cochlear</strong> autorización<br />

para cobrar cuatro pagos en meses consecutivos a esta tarjeta <strong>de</strong> crédito. Para evitar la<br />

terminación <strong>de</strong> su plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong>, tendrá que notificar sin <strong>de</strong>mora a <strong>Cochlear</strong> cualquier<br />

cambio en la tarjeta <strong>de</strong> crédito o en los datos <strong>de</strong> la dirección <strong>de</strong> facturación.<br />

Cancelaciones<br />

• Si no se ha hecho ningún reclamo, usted podrá cancelar hasta 30 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />

la compra para recibir un reembolso completo, o cancelar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 30 días<br />

para recibir un reembolso prorrateado menos un cobro <strong>de</strong> cancelación <strong>de</strong> $25. Este<br />

cobro no se hará si la cancelación se hizo <strong>de</strong>bido a una actualización. Se requiere una<br />

notificación escrita por a<strong>de</strong>lantado.<br />

• Si se han hecho reclamos, el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> no podrá cancelarse y no se expedirá<br />

ningún reembolso. Los <strong>planes</strong> <strong>de</strong> pago no se pue<strong>de</strong>n cancelar.<br />

• <strong>Cochlear</strong> podrá cancelar este plan en caso <strong>de</strong> que las piezas <strong>de</strong> recambio para el<br />

equipo con cobertura <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> estar disponibles. Si <strong>Cochlear</strong> cancela este plan, usted<br />

recibirá un reembolso prorrateado según el periodo aún vigente <strong>de</strong>l plan.<br />

Limitación <strong>de</strong> responsabilidad e integridad <strong>de</strong>l acuerdo<br />

• Como recurso único por cualquier reclamo <strong>de</strong> que <strong>Cochlear</strong> no ha efectuado<br />

profesionalmente las reparaciones, <strong>Cochlear</strong> (a su entera discreción) volverá a<br />

efectuarlas o reemplazará el producto. Usted acuerda aceptar este recurso en lugar <strong>de</strong><br />

cualquier otro con el que pudiera contar.<br />

• Hasta don<strong>de</strong> la ley vigente lo permita, la responsabilidad <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> por los daños<br />

amparados en este plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> no sobrepasará el cobro anual que usted pagó por<br />

el plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong>.<br />

• En ningún caso será <strong>Cochlear</strong> responsable por los daños consiguientes, especiales,<br />

indirectos, fortuitos o punitivos.<br />

• Estos términos y condiciones constituyen el único acuerdo vinculante entre usted y <strong>Cochlear</strong><br />

con relación a la cobertura <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> <strong>servicios</strong> y sustituyen a cualquier acuerdo vigente (oral<br />

o escrito) entre las partes. Ninguna modificación será vinculante para <strong>Cochlear</strong> a menos que<br />

se haga por escrito y venga firmada por un representante autorizado <strong>de</strong> la empresa.<br />

Formulario para solicitar por correo el plan<br />

<strong>de</strong> <strong>servicios</strong> <strong>de</strong> <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong><br />

Datos <strong>de</strong>l receptor<br />

Nombre completo: ___________________________________<br />

Dirección: ___________________________________________<br />

Ciudad: _________________________ Estado: ____________<br />

Código postal: _________ País: _________________________<br />

Teléfono: ________________________ Celular Hogar<br />

Correo-e: ___________________________________________<br />

Datos <strong>de</strong>l padre o madre/tutor (menores <strong>de</strong> 18)<br />

Nombre completo: ___________________________________<br />

Información <strong>de</strong> contacto (si es distinta a la <strong>de</strong> arriba)<br />

Dirección: ___________________________________________<br />

Ciudad: _________________________ Estado: ____________<br />

Código postal: _________ País: _________________________<br />

Teléfono: ________________________ Celular Hogar<br />

Correo-e: ___________________________________________<br />

Información <strong>de</strong> la clínica<br />

Nombre actual <strong>de</strong> la clínica: ____________________________<br />

Ciudad y estado <strong>de</strong> la clínica: __________________________<br />

Nombre <strong>de</strong>l especialista en audiología actual: _____________<br />

Ciudad: _________________________ Estado: ____________<br />

Código postal: _________ País: _________________________<br />

variarán los precios <strong>de</strong>l pago completo o la opción <strong>de</strong> 4 pagos.<br />

Nota: Las familias con más <strong>de</strong> un receptor <strong>de</strong> implante (en el<br />

mismo hogar) podrían tener <strong>de</strong>recho a recibir <strong>de</strong>scuentos<br />

por tener varios procesadores <strong>de</strong> sonidos. Comuníquese con<br />

nosotros para pedir más información<br />

Para cancelar, envíe una notificación por escrito a: <strong>Cochlear</strong> <strong>Care</strong> Service Plans<br />

13059 East Peakview Ave, Centennial CO 80111 o envíela por correo electrónico<br />

a customer@cochlear.com<br />

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