Consentimiento para la transfusión de sangre o hemoderivados

ST. MARY'S MEDICAL CENTER
3700 WASHINGTON AVENUE
EVANSVILLE, INDIANA 47750 Consentimiento para la transfusión de
(812) 485-4000 sangre o hemoderivados
En el curso de su tratamiento podría resultar necesario administrarle una transfusión de sangre o hemoderivados. Este
formulario brinda información básica con respecto a este procedimiento y, si usted lo firma, autoriza la realización del mismo
por personal médico calificado.
Descripción del procedimiento:
Se introduce sangre a través de una de sus venas, en general en el brazo, utilizando una aguja estéril descartable. La
cantidad de sangre transfundida, y si la transfusión será de sangre o hemoderivados, es una decisión que el médico tomará
considerando sus necesidades particulares.
Riesgos: La transfusión es un procedimiento común de bajo riesgo.
- Las reacciones menores y temporarias no son extrañas, incluyendo la aparición de un leve hematoma, inflamación o
reacción local en el área donde la aguja se introduce en su piel o una reacción no severa al material transfundido en sí,
incluyendo dolor de cabeza, fiebre o una leve reacción cutánea como es el sarpullido.
- Si el procedimiento consiste en la transfusión de glóbulos rojos, Es Posible La Aparición De Una Reacción Severa,
pero muy poco probable, ya que toda la sangre es cuidadosamente compatibilizada antes de la transfusión.
- Las enfermedades infecciosas que son conocidas por transmitirse a través de la sangre incluyen la Hepatitis Viral
Asociada a la Transfusión (TAVH); una infección viral del hígado y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH); una infección
viral que causa Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa de una
transfusión de sangre es bajo y las unidades de sangre se analizan para evitar TAVH y VIH conforme lo disponen los
estándares estatales y federales; sin embargo, estos análisis de laboratorio no son infalibles.
Nota: Los hemoderivados que usted recibe pueden estar analizados para enfermedades infecciosas mediante el uso de
método de investigación denominado análisis del ácido nucleico (NAT). Los análisis de investigación NAT los realiza la Cruz
Roja Americana, además de los análisis requeridos por la FDA para las enfermedades infecciosas, los cuales son realizados
por todos los centros de recolección a cada una de las donaciones de sangre. Esta investigación se realiza para ayudar a
evaluar si el método NAT debería eventualmente ser utilizado como parte de los análisis de rutina a fin de incrementar más la
seguridad de los hemoderivados que usted recibe. Los hemoderivados continuarán administrándose en transfusiones en
base a los resultados de los análisis obligatorios. Como consecuencia, los hemoderivados podrán a veces ser transfundidos
antes de que se complete NAT.
En muy raras ocasiones, un hemoderivado producirá un resultado de análisis reactivo NAT cuando el resultado del análisis
obligatorio para la misma enfermedad infecciosa fue negativo. Su médico tratante será notificado si usted ha recibido un
hemoderivado que era adecuado para la transfusión en base al análisis actualmente obligatorio, pero que luego resulto
reactivo en el análisis de investigación NAT. Su médico le aconsejará acerca de las implicancias en su salud del resultado del
análisis NAT, así como también cualquier tratamiento que pudiera corresponder.
Alternativas:
Si la pérdida de sangre lo expone a amenazas serias en el curso de su tratamiento, sólo existen Alternativas Limitadas a la
Transfusión de Sangre. Sin embargo, si usted tiene alguna otra pregunta sobre este tema, su médico o sus colegas le darán
una explicación completa en cuanto a las alternativas si esto no ha sido realizado con anterioridad.
Donaciones dirigidas:
En caso que se me den Donaciones dirigidas, comprendo que el Banco de sangre de St. Mary’s Medical Center será
responsable por la selección de las unidades del tipo de sangre adecuada para realizar la prueba de compatibilidad. Las
unidades del tipo de sangre inadecuada puede liberarse al stock de sangre general y las unidades del tipo de sangre
adecuada en exceso de mis necesidades podría liberarse al stock general al producirse mi alta hospitalaria, con la
aprobación de mi médico / cirujano.
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(812) 485-4000 sangre o hemoderivados
He leído o me han leído lo antes mencionado y comprendo los hechos que sustentan la decisión de autorizar o no
una transfusión de sangre o hemoderivados. No me quedan preguntas que no hayan sido respondidas a mi
entera satisfacción. Por el presente presto mi consentimiento a la realización de dicha(s) transfusión(es) conforme
mi médico lo considere necesario o aconsejable en el curso de mi tratamiento.
Excepciones:
_________________________________________________________________________________________
Ninguna
Otra
No firme este formulario antes de leer y comprender su contenido.
__________________________________________ ______________________________________________
(Firma del paciente) (Fecha/Hora) (Firma del testigo) (Fecha/Hora)
Si el paciente no puede prestar su consentimiento, o es menor de edad, por favor complete lo siguiente:
a. El paciente no puede dar su consentimiento porque: _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b. El paciente es un menor de ___________________________________________ (días, meses, años) de edad.
_______________________________________________ ______________________________________
(Familiar más cercano o Tutor legal) (Fecha/Hora) (Firma del testigo) (Fecha/Hora)
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NEGATIVA A PERMITIR TRANSFUSIONES DE SANGRE
FORMULARIO DE DEL PACIENTE PARA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Hora:_______________________
Yo, ___________________________________________________, paciente de St. Mary’s Medical Center me niego a
prestar consentimiento para la administración de sangre, componentes sanguíneos o hemoderivados. Mi médico tratante (o
asistentes) me han explicado íntegramente las posibles consecuencias adversas que sufrirá mi salud si la administración de
sangre, componentes sanguíneos o hemoderivados no se realiza. Comprendo que mi negativa a prestar consentimiento a la
realización de estos procedimientos podría poner en peligro mi vida. En consecuencia, yo libero al médico(s) tratante(s), sus
asistentes, St. Mary’s Medical Center of Evansville, Inc., y su personal de cualquier responsabilidad por los resultados
adversos que pudieran surgir debido a mi negativa de permitir el uso de sangre, sus componentes o hemoderivados.
________________________________________________/_____________________
(Firma del Paciente) Fecha/Hora
________________________________________________/______________________
(Firma del testigo) Fecha/ Hora
Si el paciente no puede firmar su negativa o es menor de edad, por favor complete lo siguiente:
a. El paciente no puede firmar el rechazo porque:__________________________________________________________.
_______________________________________________________________________________________________
b. El paciente es un menor de _______________________________________________ (días, meses, años) de edad.
___________________________________________/___________ _______________________________/___________
(Familiar más cercano o Tutor legal) (Fecha/Hora) (Firma del testigo) (Fecha/Hora)
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