Hemoderivados en el paciente crítico

Hemoderivados
en el paciente crítico
ervei d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor
Dra. María José Colomina
Área de Traumatología - Junio 2007

abajo dificil en PRACTICA TRANSFUSIONAL
ENERALIDADES
ENTIFICACIÓN grupos de riesgo transfusional
UESTIONES prácticas:
Transfusión Sanguínea
Otros hemocomponentes
Controversias. Estado actual
Umbral Transfusional
Top
Tolerancia a la anemia

Transfusión Sanguínea
Es el procedimiento por medio del c
se infunde o inocula sangre o cualqu
de sus componentes a un recepto
según sus necesidades o prescripci
médica

Transfusión sanguínea: visión globa
>82,000,000
unidades donadas
por año en el mundo
En USA,
~12,500,000
unidades de RBCs
se transfunden
Una unidad cada
25 segundos!
WHO 2003

Transfusión sanguínea: visión globa
La transfusión de hemoderivados forma parte de la práctica pr ctica
clínica cl nica diaria de múltiples especialidades en la medicina actual.
A pesar de los avances en inmunohematología y de la
rigurosa normativa en materia de seguridad transfusional,
persiste el riesgo, riesgo aunque sea muy bajo, de transmisión de
infecciones mediante la transfusión o de que se originen otros
efectos adversos.
Por este motivo creemos que todo el personal asistencial
hospitalario ha de tener un conocimiento claro y completo en
ésta materia.

Transfusión de Hemocomponent
ctores que se han de tener en cuenta en el momento de indicar una
ansfusión:
Es una terapéutica terap utica transitoria:
La transfusión de un componente sanguíneo es solamente una
medida transitoria,la deficiencia volverá a producirse a menos que la
causa de la misma sea debidamente identificada y corregida (siempr
que sea posible).
Ha de ser un tratamiento personalizado:
Hay que tener presentes varios factores: edad, enfermedad de base,
sintomatología.
Se ha de tratar a los pacientes, no a los resultados del laboratorio.
Éstos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomalía en
la coagulación de la sangre, pero no determinan si un paciente ha de
ser transfundido o no.
Se ha de seleccionar con qué qu realizar el tratamiento:
Si se decide que es necesario realizar la transfusión, se ha de
seleccionar el producto sanguíneo más eficaz y que comporte menos
riesgo para el paciente.

Transfusión sanguínea: visión global
La transfusión de hemoderivados y las
técnicas para poder optimizarlos son la base
de una nueva sub especialidad médica que
está adquiriendo progresivamente una gran
importancia y que podría denominarse
“Medicina Medicina transfusional ”.
Su desarrollo se basa en el trabajo en equipo
multidisciplinario de anestesiólogos y ….

Las finalidades de la transfusión son
reducir la morbi-mortalidad y mejorar
el estado funcional secundario a la
anemia y al aporte inadecuado de O 2

Objetivos de la transfusió
antenimiento de la oxigenación oxigenaci n tisular
Aporte d’O 2 a los tejidos
– Restablecer volemia y asegurar tasa de Hb
–TO 2 = GC x Ca O 2 ; VO 2 = GC x (CaO 2 –CvO 2 )
CaO 2 = (Hb x 1,34 x SaO 2 )+(PaO 2 x 0,0031)
antenimiento de la Hemostasia

ECUENCIA: +++
a su ingreso (postquirúrgicos, politraumáticos)
durante su estancia (Rea médica ++)
Anemia del paciente críti
CIDENCIA = 77% (Von Ahsenn et al. Critical Care Med 1997 )
39 % de los pacientes son transfundidos
34 pacientes de reanimación (Vincent et al. JAMA 2002 )
37% son transfundidos
IOLOGIA:
morragias digestivas suclínicas
rdidas sanguineas operatorias
suficiencia uficiencia renal o hepática
mólisis o Hemodilución
ndrome inflamatorio +++ (presencia de citokinas )

uando? ando?
ormovolemia?
ontinuará la hemorragia?
odrá compensar y aumentar el
porte de O2 ?
ué esperanza de vida tiene el
aciente?
preguntas
l paciente crítico se transfunde con frecuencia.
ay estudios sobre transfusión del paciente crítico

Factores predictivos de la transfusi
Paciente
bral (Trigger ( Trigger) ) transfusional
Mecanismos fisiopatológicos Compensadores,
Morbi – mortalidad

surgery in 43 European hospitals. Transf Med 1994; 4: 251-
aele P, Beguin C, Waterloos H,
upont E, Lambermont M,
andermeersch E, Dicker D,
eresino A.
he Belgium BIOMED Study about
ransfusion for surgery.
cta Anaesthesiol Belg. 1998; 49(4);
43-303.

Transfusión en el paciente críti
Generalmente excesiva,
potencialmente dañina y
raramente beneficiosa
win HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU:
e a reason? Chest. 1995;108:767-771.

Transfusión en el paciente crític
600 ingresados en UCI, 23% tenían una estancia > una semana
en este grupo se encontró que el 85% habían sido transfundidos,
con promedios de hasta 9.5 unidades por paciente.
¿razón apropiada para una transfusión?:
40% de los transfundidos no tenía indicación clara,
un 23% tenía Ht bajos como indicación única, (2/3 de los pacientes no
tenían indicación clínica o fisiológica para ser transfundidos),
el Ht pretransfusional fue casi siempre 27 excepto de aquellos
transfundidos por “Ht bajo”, lo que nos lleva a preguntar
ual es el nivel requerido para transfundir a los paciente
win HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU:
e a reason? Chest. 1995;108:767-771.

Transfusión en el paciente críti
indica como respuesta a inestabilidad
modinámica con pérdidas hemáticas
• 85 % de los pacientes con estancia > 7 días. Aporte medio: 9,5
• No indicación en el 40 % de los casos (25 % x caida de la Hb)
ncepto de Hb mínima nima vs. Hb óptima ptima (¿ ( 7 g/dl g/ dl ?)
win HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU:
re a reason? Chest. 1995;108:767-771.

ent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb
er-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D; ABC (Anemia a
Blood Transfusion in Critical Care) Investigators.
Anemia and blood transfusion in critically ill patients.
JAMA. 2002 Sep 25;288(12):1499-507.

CRIT Study -
ABC stud
2 Estudios prospectivos observacionales en 429 UCIs
8516 pacientes
1. La anemia es muy común en el paciente crítico.
Casi el 95 % de los enfermos tiene bajas cifras de hemoglobina a
partir del tercer día de su estancia en la unidad de cuidados
intensivos (UCI).
2. La transfusión es una de las terapias más frecuentes en UCI.
Entre el 37 y el 44% de los pacientes reciben transfusión de
concentrado de hematíes durante su estancia en UCI. La tasa de
transfusión está íntimamente ligada a las extracciones de sangre
y al tiempo de estancia en la UCI y se correlaciona también, de
forma directa, con la edad y gravedad del paciente.
3. El número de unidades transfundidas es elevado.
Generalmente de 5 ± 5 U de hematíes por paciente.

CRIT Study -
ABC stu
2 Estudios prospectivos observacionales en 429 UCIs
8516 pacientes
ayoría de las transfusiones se prescriben durante los primeros días de estan
l 70 % de los pacientes transfundidos reciben su primera transfusión
e los primeros 2 días de estancia. Cuando la estancia supera la semana, la ta
sfusión es del 74%.
mbral de hemoglobina pretransfusional es muy similar en Europa y América.
,3 g/dl en Europa y de 8,6 ± 1,7 g/dl en América. Así, el nivel de hemoglobina
se indica la transfusión es universal, y ronda los 8,5 g/dl.
dos los pacientes con una hemoglobina inferior a 8 g/dl reciben transfusión.
contrario, solo el 20 % de los pacientes con hemoglobina superior a 12 g/dl s
ndidos.
alidad de la sangre varía entre Europa y América. El tiempo de almacenamie
angre transfundida es diferente. En Europa, la sangre transfundida es más “j
2 ± 6,7 días y con frecuencia deplecionada de leucocitos. En contraste, en
a, la sangre es más “vieja”, de 21,2 ± 11,4 días de almacenamiento medio y
cotización es mucho menos común.

otal pacientes transfundidos: 37% (1307/3534)
ABC stud
A mayor número mero de transfusiones, transfusiones,
mayor
mortalidad (0 U: M=15%, 4 U: M=31%)
ansfusión de hematíes se prescribe con el objetivo
rar la oxigenación tisular. La mejoría de la oxigenac
debería mejorar el resultado clínico del paciente.
a documentado una disminución de la morbimortal
en pacientes transfundidos?

ABC stud
ent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A
et G, Peres-Bota D; ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care)
stigators. Anemia and blood transfusion in critically ill patients.
A. 2002 Sep 25;288(12):1499-507.
La transfusión aume
la disfunción orgánic
la mortalidad hospita

CRIT Stud
io prospectivo observacional (Agosto 2000 a Abril 2001)
en 284 UCIs en USA
A mayor transfusión, transfusi , mayor mortalidad
4892 pacien
Transfusion cuando: 8,6 ± 1

Eficacia de la transfusión de sangre alogén
anfusión liberal (Hb 10 – 12 g/dL) aumenta
ortalidad
isfunción isfunci orgánica org nica
M
AP
acientes de UCI
omparación
la transfusión
ictiva (Hb 7 – 9 g/dL)
Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al, for
Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators, Canadian Critical Care Trials Gr
A multicenter, randomized, controlled clinical t
transfusion requirements in critical care.
N Engl J Med. 1999;340:409-417

Hebert et al. N Engl J Med 1999; 340:409-
Resultados: G1 (trigger ( trigger 7-9): 9):
Menor incidencia de mortalidad
hospitalaria y menor mortalidad en
grupo de pacientes

of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in
critically ill patient. Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2249
W, O'Brien J, Trottier SJ, Manganaro L, Cytron M, Lesko MF, Arnzen K, Cappadoro C
lisco MS, Sadaka FG, Veremakis C. Red blood cell transfusions and nosocomial infe
critically ill patients. Crit Care Med. 2006 Sep;34(9):2302-8; qui
ansfusión aumenta la infección nosocomial, la estancia hospital
y la mortalidad

on JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality ortality and morbidity patients with v
perative Hb levels who declined blood transfusion. transfusion Transfusion 2002; 42: 812
sis retrospectivo de 2083 pacientes que reciben transfusiones de
ncentrado de hematíes hemat es
acientes con Hb postoperatoria < 8.0 g/dL
sis de mortalidad (n=300); Analisis de morbilidad (n=256)
IAM
ICC
Arritmia
Infección: Infecci
Neumonia
Infección Infecci quirúrgica quir rgica profunda

t
n
t
y
GI Bleed
ICU
Vascular Surgery
Orthopedic Surgery
ICU
Cardiac Surgery
N
24
26
36
33
49
50
42
42
420
418
216
212
787
781
liberal
restrictive
liberal
restrictive
liberal
restrictive
liberal
restrictive
liberal
restrictive
liberal
restrictive
liberal
restrictive
TT
< 10
< 8
< 10
< 7
< 10
< 9
< 10
< 8
< 10
< 7
< 9
< 8
9.7
7.5
Blood
Transfusion
4.6
2.6
4.8
2.5
3.7
2.8
2
0
5.6
2.6
2.5
2.0
4.4
2.3
Mortal
8
0
25
24
8
8
2
2
23
19
3
1
15.2 (
12

Riesgos de anemia en coronari
La anemia no corregida mediante transfusión puede
provocar isquemia miocárdica:
– Compromiso del mecanismo fisiológico de compensación
a la anemia:
• Aumento de frecuencia cardiaca
• Aumento del volumen de eyección sistólica
ento de la demanda de O 2 en un miocardio
ctado por el compromiso coronario

Infarction. Infarction.
Wu WC et al, NEJM 2001;345:123
ooperative Cardiovascular Project
• 234,769 total patients 78,974 (33.6%) included
• CMS ICD-9 discharge code for MI and anemia
• Anemia – WHO definition Hct of 39% or less
• Hct in the first 24 hrs
• 30 day mortality
3324 (4.2%) had Hct less than 30%
• These patients had more trauma, surgery, internal
bleeding, coexisting diseases, DNR, shock and less
treatments (β blockers ASA etc.)
3680 (4.7%) of the cohort received transfusion

La principal indicación de la TSA es
aumentar la disponibilidad de oxígeno.
¿Hay evidencia de que la TSA aumente
la oxigenación tisular?

orte de O 2 =
Gasto cardiaco x
CaO 2

2 = Cardiac Output (CO) x Oxygen Content (CaO2 )
sto Cardiaco (GC) = FC x VS
ygen Content (CaO2): (Hgb x 1.39) SaO2 + Pa O2 (0.00
Hb es el principal factor determinante
del contenido de O2 Aporte de O
ependientemente de la FC o VS somos capaces de controlarlos
los pacientes jovenes se mantienen estos mecanismos
mpensadores y pueden tolerar niveles de Hgb de 7 g/dL.
los pacientes que no existen estos mecanismos
pensadores, los niveles requeridos de Hgb son de 10 g/dL.

ombinación entre la hemoglobina y el gasto cardiaco es la mejo
a proporcionar un adecuado aporte de DO 2 .
ematocrito óptimo es 27% sin embargo con niveles más bajos,
to cardiaco debe incrementarse para proporcionar un aporte
cuado DO 2 para asegurar el VO 2 .
fermedad del sistema
iovascular reduce la
ancia a la anemia
JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect
ia and cardiovascular disease on
l mortality and morbidity. Lancet
48: 1055 – 1060.
Presencia de lesiones
Isquémicas, cambios S-T
( 7-10 gr/dl)
Aporte de O
Niveles
segurid
(Hb 11 gr
Wu W-Ch, Rathore SS, Wang Y, et al.
Blood transfusion in elderly patients with
acute myocardial infarction. N Engl J Med
2001; 345: 1230 – 1236.

Transporte de O 2
a cantidad de O 2 puesto
sposición de los tejidos
unidad de tiempo (ml/min)
DO 2 = Q x CaO 2
T. Hematopoyético
GC x CaO 2 x 10
orazón
Pulmón

jo/ Gastocardiaco
Perfusión tisular
Presiones
esión
Viscosidad
Complianza Vascular
Parámetros a contempla
• Hematocrito
– Transporte de Oxíge
• Intercambio Gaseos
– Optima PaO2s – Optima PaCO2s

gnificado fisiológico fisiol gico de la forma sigmoide de la c
V
Critical PO 2

Realidad en el uso de TS
estudios sobre el impacto de las TSA en los parámetro
oxigenación tis
Aumento DO2 Aumento VO2 14 estudios 5 estudios
No había deuda de O 2 previa
Lesión x almacenamiento TSA
t PC, Van der Linden P, Biro G, Hu LQ. Physiologic aspects of anemia.
are Clin. 2004 Apr;20(2):187-212. Review.
t PC, Mc Donald BJ, Tinmouyh A. Clinical consequences of anemia and red c
sion in the critically ill. Crit Care Clin. 2004 Apr;20(2):225-35.

Lesión por almacenamie
Modificaciones evolutivas de membrana
• Pérdida flexibilidad, Oxidación lipídica,Hemólisis
2,3 DPG indetectable al final almacenamiento
• Pérdida capacidad transporte O 2 : 12-24 h
Aumento de concentración K
• Riesgo en nefropatías avanzadas
Liberación subst. pro-inflamatorias. Hb libre
Consecuencias clínicas?
• Mortalidad e inf.postoperatoria
• Estudios de cohortes
Leal-Noval. Anesthesiology 03;
Vamvakas. Transf Med Rev 02;
Tinmouth A. Transfusion 06;

Inmunomodulac
Esfuerzo metabólico e inmunológico
• Depuración de microagregados
• Reacción antigénica
– Etiología
• Reacción con Ag. Leucocitarios
• Sangre envejecida ??
– Disminución de la inmunocompetencia
• Aumenta supervivencia injerto renal
• Reduce crisis de Crohn
• Activa citomegalovirus
• Infección postoperatoria
• Recurrencia oncológica

Universal Leukoreduction Program for Red Blood Cell Trans
JAMA. 2003;289:194
Evi
T

1 TRALI cada 5000 U
Mortalidad > 6 %

SDRA post-transfusional TRALI (1/5.0
R. anafiláctica en politransfusiones
EAP no cardiógeno + hTA + hipovolemia + secrecione
amarillentas traqueales
Hemoconcentración, hipoalbuminemia, neutropenia
Resolución 24 – 48 h. Mortalidad 6%
ransfusiones desleucotizadas
áximo riesgo: donantes mujeres jóvenes inmunizada
or Ag leucocitarios durante la gestación
Karger R. Anaesthesiol Intensiv Med 04; 45: 430-434

Realidades transfusiona
mbral transfusional: Hb 10 gr/dl
– Carson 2006: 25% encuesta c. cardíaca
SA de 2 en 2 unidades de concentrados
squemas fijos de reposición hemoderivados
– 4 CH – 1 PFC
– Misma agresividad transfusora en todos los casos
escoordinación y discrepancias entre
sistenciales transfusores
– TSA según valores de Hb, independiente de la clín

Cuando es necesaria una Transfusi
l de Hb que indica la transfusion
Varia según pacientes y situación clínica
lerancia a la anemia aguda depende de:
Mantenimiento del volumen intravascular - volemia
Gasto Cardiaco- reserva cardiovascular del peciente
Aumento 2,3-DPG para aporte de oxigeno a los tejidos

Trigger transfusio
njunto de circunstancias que hace
la transfusión, un acto razonable
ara el que no es necesario ninguna
otra justificación
La respuesta es desconocida ?
all JC. Transfusion trigger: when to transfuse?.
al Care 2004; 8(Suppl2):S31-S33.

Trigger analítico: hemoglobina
Trigger clínico: signos y síntomas de
anemia
Trigger fisiológico: medida del aporte
d’O 2 a los tejidos
Trigger transfusio

O 2ER
VO 2 /DO 2 ≈ 0,25
Monitorización necesidad de T
DO 2
MRO 2
Glucosa
36 ATP
VO 2
Requiere monitoriz. Invasiva (catéte
Enmascara hipoperfusiones region
GC x (CaO2 – CvO2): GC x 1,34 x Hb x (
– SvO2) ≈ 200 – 300 m
GC x CaO2: GC x 1,34 x Hb x SaO2
GC x 1,34 x Hb x SaO2 ≈ 900 – 1100 ml/min
CaO 2 : (1,34 x Hb x SaO 2 ) + (0,003 x PaO 2 ) ≈203 ml/l
Lectura impo
En clínica

Posibles trigge
2: infravalora la hipoxia tisular. % variación variaci
2: el marcador más m s útil. til. SvO 2

El Hto como único trigger transfusion
mide la [ ] de hematíes en sangre
o el VOLUMEN SANGUINEO
L
MEN SANGUINEO CENTRAL
zón, pulmón, cerebro, riñón)
T. arterial, F. cardíaca, GC
Función renal
Ph, lactatos
MEN SANGUINEO PERIFERICO
extremidades, gastrointestinal)
Ph local?
Valeri CR, Dennis RC, et al. Limitatio
the hematocrit level to assess the ne
red blood cell transfusion in hypovo
anemic patients.
Transfusion. 2006 Mar;46(3):365-71.

Recomendaciones de la A
ASA task force. Anesthesiology 2005; 84:732-47
a transfusión raramente está indicada cuando
b> 10 g/dL y casi siempre indicada cuando la
b< 6 g/dL
a determinación de si una Hb precisa una
ansfusión está basada en el riesgo del pacien
presentar complicaciones para una adecuada
xigenación
o se recomienda la utilización de un único
igger de Hb para todos los pacientes

• NO “10 10 / 30” 30
• Hb: Hb:
7 gr/dl gr/dl
(normovolemia
( normovolemia)
• Hb: Hb:
10 gr/dl gr/dl
(cvd ( cvd)
• “gray gray area”
area

O 2
Monitorización O 2 ER y S
O 2 ER: SaO 2 –SvO 2 / SaO 2
SaO 2: 95% SaO 2: 95%
SvO 2: 50% SvO 2: 70%
2
DO2 2crítico Normal 2
Trigger transfusional
O 2ER: 0,5 O 2ER: 0,25
DO 2
Causas de alteración:
HMDC, hipoxemia, anem

Anemia permisi
nsfusión alogénica en paciente crítico
Restrictivo Liberal
(Hb < 8 g/dl) (Hb < 10 g/dl)
Reducción TSA: 54% Mayor tiempo estancia A. crítica
O DIFERENCIAS EN MORTALIDAD HOSPITALARIA
Hebert PC. NEJM 99; 340: 409. Vincent JL JAMA 02; 288: 1499

Umbral transfusional en C. cardí
TSA en C. cardiaca: 30-55%
Anemia por hemodilución durante CPB
– Mayor tiempo de soporte inotrópico
– Mayor frecuencia de balón de contrapulsación postoperatori
– Mayor frecuencia de re-entrada en CPB
or SD, DeFoe GR, Fillinger MP, Likosky DS, Groom RC, Clark C, Helm RE, Kramer R
BJ, Klemperer JD, Krumholz CF, Westbrook BM, Galatis DJ, Frumiento C, Ross CS,
ad EM, O'Connor GT. Intraoperative red blood cell transfusion during coronary artery
rgery increases the risk of postoperative low-output heart failure.
tion. 2006 Jul 4;114(1 Suppl):I43-8.

ebert PC. Crit Care Med 01; 29: 227
– 838 Pacientes críticos
– Riesgo EAP grupo restrictivo: 5,3%
– Riesgo EAP grupo liberal: 10,7% (p< 0,01)
osiborod M. Am J. Med 03: 114: 112
– Pacientes con I. Cardíaca
Umbral transfusional – I. C
• Hb 9 g/dl mayor mortalidad que si Hb 14 g/dl
se ha definido todavía el nivel óptimo de Hb e
acientes con insuficiencia cardíaca

Estilos transfusionales en C. cardi
hata N, Wilson K, Mazer CD, Tomlinson G, Streiner D, Hebert P, Naglie G
tors affecting perioperative transfusion decisions in patients with coronary arte
ase undergoing coronary artery bypass surgery. Anesthesiology. 2006
05(1):19-27.
ciente joven (< 75 a) sin co-morbilidad
Umbral transfusional: Hb 7 g/dl
cientes con isquemia miocárdica peroperatoria
cientes con insuficiencia cardíaca
Nivel de Hb mínimo: 8 g/dl
cientes con isquemia miocárdica + insuficiencia cardíaca
Nivel de Hb mínimo: 9 g/dl
cientes ancianos
No consideraciones específicas por edad sino por comorbilidad

igger de Hb universal ?
Futuro del trigg
oder “cuantificar” parámetros de aporte d
2
ecisiones clínicas “seguras”
alorar y afinar en los criterios para poder
valuar la efectividad de la práctica clínica

Conclusio
La TSA es muy frecuente en pacientes críticos.
La mayoría de los pacientes críticos toleran bajo
niveles de hemoglobina.
La TSA se asocia a un incremento en la
morbimortalidad.
La TSA no siempre incrementa el consumo de
oxígeno tisular, la indicación más aceptada para
transfundir.
Nuevos indicadores transfusionales, basados en el
nivel de oxigenación tisular, pueden complement
a la hemoglobina a la hora de decidir una TSA.

Componente eritrocit
1.- A menudo olvidamos su función hemostática
2.- Propiedad pro-agregación plaquetar, ↑ TxA2
3.- Efecto reológico, marginación plaquetar
4.- Correlación existente entre TS / Hto
↓ 15% Hto produce
↑ 60% tiempo de sang
Tiempo de sangria permanece norma
↓32% nº plaquetas
Valery CR, Cassidy G, Pivacek LE et al. Anemia induced increase
bleeding time: Implications for treatment of nonsurgical blood
Transfusion 2001; 41: 977 – 83.

DIMIENTO Y DOSIFICACION
Componente eritrocit
idad = 250 ml, Hematocrito: 70 – 80%
unidad produce en un adulto un incremento
imado de 1 g/dl de Hb y de 3-4% del hematocrito.
pecto a la volemia se produce lógicamente un
nto semejante al volumen infundido, unos 300 ml.
a establecer la dosificación se tendrán en cuenta
datos, considerando el estado clínico del
nte y la cifra de Hb y hematocrito basales.

Componente eritrocit
sobre la Transfusión de Componentes Sanguíneos y derivados plasmáti
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. SETS. 2006.
mia aguda:
antener volemia al 100% con cristaloides o coloides
ransfusión de c. hematíes SI:
< 7 g/dl en paciente previamente sano.
< 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia (diabet
años, enfermedad vascular, respiratoria)
< 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria.
eponer factores de coagulación según estudio de hemostasia
artir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia)
mia pre, pre,
per y postoperatoria, transfundir c. hematíes: hemat es:
general son los mismos criterios que en la anemia aguda)
ciente sin descompensación cardiopulmonar: Si Hb< 7 g/dl
ciente con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb < 8 g/dl
ciente con descompensación cardiopulmonar: Si Hb < 9 g/dl

iaciones interindividuales /
co predecibles
. Plaquetas fácil de obtener
pidéz de suministro
nsfundir en función del
mero
000/mm 3
Componente plaquetar
0 000/mm 3 en caso de
uma craneoencefálico
• No está recomendada su
administración de forma profilácti
salvo en casos de disfunción: byp
cardiopulmonar, tto. Con aspirina
insf.renal
• 1 pool de 5 unidades / 100. 000 p
• Para mantener su máxima capac
hemostática < 3 días almacenam
• Se recomienda la desleucocitació
18 concentrados hematíes / ↑ 100. 000 . mm 3
↓ 83.000 .mm 3 / alteración hemostasia
j, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blo
Anesthesiology 1988; 69: 839 - 45.

Componente plaqu
sobre la Transfusión de Componentes Sanguíneos y derivados plasmátic
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. SETS. 2006.

onstituye la porción líquida de la sangre y
representa 3 funciones básicas:
– mantener efecto oncótico de la sangre,
– mediar la coagulación - fibrinolisis,
– propiedades anti-sépticas
Plasma y derivados (P

¿ La función funci n plaquetar
está est conservada?
¿Es Es suficiente la
concentración concentraci n de fibrinógeno?
fibrin geno?
Factores de la coagulac
¿La La concentración concentraci n de
Hb es la adecuada
no es un test válido en el contexto de una TM
/ TTPA (INR) son los más aconsejados
ímeros carecen de especificidad
P, Greenfield TP, Sugrue ME, Rosendfeld D.
blood transfusion ina tertiary referral hospital.
utcomes and haemostatic complications.
ust 1995; 163: 356 - 359.
¿Estamos Estamos ante una
coagulopatía coagulopat a de consumo?
Hardy JF, Moerloose Ph, Samama M. Massive
transfusion and coagulophaty: pathophysiology and
implications for clinical management. Can J Anesth
2004; 51: 4 / 293 – 310.
+ +

Contiene todos los factores
e la coagulación, coagulaci n, incluyendo
Fibrinógeno Fibrin geno (2-5 (2 5 mg/ml) mg/ml)
Crioprecipitados
45’ 45
jor fuente de fibrinógeno ( 150 – 300 mg/unidad), FVIII, F VW, FXIII
nor volumen
disponible en Europa
o disponemos de concentrado de fibrinógeno inactivado
Dosis
Empleadas
1 unidad / 10
(↑30% 30% nivele

O - Indicado
xpansión volémica exclusiva
oporte nutricional en pacientes
ipoalbuminémicos
Plasma y derivados (P
ratamiento de las coagulopatias para las que existen
roductos mas eficaces (vitamina K, FVIII, FIX, etc)
omo reversor de la intoxicación dicumarínica si el sang
o es grave
omo corrección del efecto anticoagulante de la heparin

En resumen …
ntes estables hemodinámicamente en ausencia de sangrado
udo o isquemia miocárdica aguda, RBC transfusion restrictiva
matocrito 21% es seguro y se asocia con un mejor resultado clin
ntes inestables hemodinámicamente por sangrado, RBC
nsfusion debe indicarse hasta lograr hematocrito > 21%.
terminar la magnitud del sangrado según la volemia.
ntes inestables hemodinámicamente sin evidencia de sang
on evidencia de disfunción tisular, debe considerarse la transfus
nts con isquemia miocárdica aguda (Sindrome Coronario
udo), mantener un hematocrito target del 30%.
ntes con déficits de factores de crecimiento eritrocitario,
veer los suplementos de hierro, folatos…
s los pacientes, minimizar las extracciones innecesarias.

MSBOS “Maximal Surgery Blood Order Schedule”) 1
Transfundir MENOS
Transfundir MEJOR
MINIMIZAR riesgos
CONTENER costes
Janvier G, Bricard H, Ann Chir 1992.
Estrategia en cirugía ¿Por qué?
La transfusión suele ser un “riesgo típico”,
Frecuente, previsible (!!!) y posiblemente evitable (¿?)
Optimiza recursos
Imbrica y corresponsabiliza al paciente y familiares
Dinamiza / Cohesiona / Prestigia al equipo
Demanda social

Optimización práctica transfusion
uías de transfusión adaptadas al centro
– Mallet; Hemocue previo a TSA
• reducción del 43%.
• Corrección de TSA de 2 en 2
mbral transfusional adaptado a la clínica
– Bracey: Umbral TSA de 9 a 8 g/dl
• NS resultados clínicos. DS en TSA POP
ormovolemia
olerancia clínica a la anemia
orrección alteraciones de la hemostasia
onitorización cinética del O 2 sistémico
–SvO 2: predictor de TSA
–EO 2: normal ~25%. Umbral TSA:35-40% Valor letal: 50%
(Sehgal LR. Transfusion 01; 41: 591-595)

RIOS TRANSFUSIONALES Nuevas direccion
entes con perdida aguda de sangre, considerar transfusión Concentrados de Hematíes si
i
n
n
erdida aguda de volumen ?
20% de volumen total de sangre
oglobina < 10 g /dl ó
atocrito menor de 30%
No
ansfusión
Si
¿ Pacientes con riesgo de isquemia ?
□ edad > 65 años
□ historia de ICC o enfermedad coronaria
□ historia de ACV
□ historia de enfermedad de válvula cardiaca
Edad y cifras de Hemoglobina y Hematocrito:
□ Edad< 40, Hb < 7 g/dl ó Hcto < 24%
□ Edad 40-65, Hb < 8 g/dl ó Hto < 27%
□ Edad > 65, Hb< 10 g/ dl ó Hto < 30%
Si
Si
Transfusión
entes SIN perdida aguda de sangre, considerar transfusión de Concentrados de Hematíes
British Committee for Standards in
Hematology, Blood Transfusion Task
Force. (2001). Guidelines for the clinic
use of red cell Transfusions. British
Journal of Haematology,113,24 – 31.
¿Pacientes con signos o síntomas de anemia aguda?
□ Sincope
□ Taquicardia
□ Angina/Disnea
□ Saturación de O2 < 90% o PaO2 < 70 mmHg

12
10
8
6
4
2
0
Nuevas direccione
potis GJ, Grishaber JE, Goodnough LT. The effect of an intraope
tment ment algorithm on physicians' physicians'
transfusion practice in cardiac sur
sfusion 1994;34:290-6.
Algor
Stand

70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 6 8 >10
PRBC units transfused
Nuevas direccione
Mallett SV, Peachey TD, Sanehi O, Hazlehurst G, Mehta A. Reducing red b
cell transfusion in elective surgical patients: patients:
the he role of audit and pra
Patients Transfused (%) guidelines. guidelines Anesthesia 2000;55:1013-1
1996
1998

Nuevas direccio
Control de la práctica pr ctica transfusional
Monitorización Monitorizaci continua de la actividad
Abordaje multidisciplinar
Formación Formaci continuada
othing great was ever achieved without enthusiasm
Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003;289:1949)