CARDIOPATÍA ROTULIANA - Dr. Hernán Silván

INTRODUCCIÓN
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LOS ARTÍCULOS DEL DOCTOR HERNÁN SILVÁN
CARDIOPATÍA ROTULIANA
En el problema de las tendinitis de rodilla, así como de otras dolencias importantes de rodilla, una
de las principales causas es el llamado «síndrome de mala alineación» o «mal alineamiento» de las
estructuras articulares que se produce cuando hay exceso de fuerzas laterales cuyos vectores llevan
a semiluxación de la rótula y el consecuente desgaste precoz de su barniz de roce, el cartílago.
Lo vi muy decaído el primer día, en mi consulta. Antón, Toni para los allegados, me explicaba cómo
había acabado una carrera de fuertes bajadas con extraordinarias sensaciones. Volaba durante la
prueba, me dijo. Pero esa misma tarde, al levantarse de la butaca del cine notó molestias en su
rodilla. Desde hace tres meses no ha vuelto a ser el mismo.
La rótula, el hueso central de la rodilla, trabaja bien cuando se posiciona correctamente centrada,
circulando entre fémur y tibia en el desarrollo de la zancada. Si no está bien alineada, se desvía a un
lado u otro causando irritación articular que puede, incluso, desgastar el cartílago llevando a la
«condropatía rotuliana». Este hecho se evidencia con dolor anterior de la rodilla, que es una de las
quejas más frecuentes de los atletas que practican deportes de resistencia. El mal alineamiento
puede estar causado por: zapatillas excesivamente gastadas, terreno inclinado (playa, arcén de
carreteras, carrera en pista o hierba siempre en el mismo sentido), pronación anormalmente
aumentada y desvíos o acortamientos estructurales en extremidades inferiores. Igualmente los
«bloqueos pélvicos» y el «síndrome de isquiotibiales cortos» pueden dar lugar a una mala mecánica
de carrera con desalineación de la rodilla. También se consideran influyentes el poco desarrollo o
displasia del vasto interno del muslo, el aumento del ángulo cuadricipital que forma dicho músculo
al insertarse a la espina tibial anterior, una rótula o patela excesivamente alta o la excesiva torsión
tibial externa.
El modelo biomecánico que más se usa para explicar esta lesión es el siguiente. Si el tobillo
permanece pronado durante la fase de media postura del movimiento de andar o correr, la
pronación excesiva impide a la tibia (pierna) que desarrolle su normal rotación. Ello repercute sobre
la rodilla y el fémur (muslo), pues este último gira internamente sobre la tibia para proporcionar la
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adecuada rotación necesaria para la extensión en la zancada. Puesto que el pie está fijo sobre el
suelo durante la fase de media postura, obtenemos una acomodación de la articulación de la rodilla
en la que resulta «comprimida» en su borde lateral, durante escasos segundos. Unos pocos grados
de pronación extra que causen esta pequeña compensación en la rodilla no van a originar síntomas,
pues la compresión patelofemoral (de rótula sobre fémur) es pequeña. Pero las desviaciones
estructurales grandes acabarán dando irritación del cartílago y ligamentos, y finalmente dolor
anterior de la rodilla.
El clásico tratamiento de reposo y antiinflamatorios resulta insuficiente para erradicar este dolor
anterior de rodilla pues, como hemos visto, se trata de una cuestión puramente biomecánica y la
solución pasa por modificar esa «desalineación».
Aunque, en un principio, pueden ser útiles las rodilleras de rótula libre (el hueco central sirve para
evitar la compresión y aumento del roce rotuliano), si las utilizamos en exceso, la disminución del
tono muscular cuadricipital no tardará en aparecer. La flexibilidad y mejora de la fuerza del
cuádriceps son básicas. Pero los ejercicios del «banco de cuádriceps» no sirven, pues se debe
trabajar sin peso y con la pierna totalmente estirada. Por tanto, se aconsejan los ejercicios de
potenciación isométrica. Pedalear en una bicicleta ergométrica es muy aconsejable, siempre que
hayamos regulado convenientemente la resistencia (no debe ser fuerte al principio) y la altura del
sillín (al disminuir dicha altura, las fuerzas patelofemorales aumentan).
Cuando se haya pasado la fase aguda, es muy aconsejable realizar un estudio biomecánico con
análisis de la secuencia de marcha y estudio dinámico de la pisada. Con el resultado de dicho
estudio podemos concluir el tratamiento, pues sea con ejercicios o con plantillas u otros medios
ortopédicos el objetivo es crear una buena alineación de rodilla, muslo y pierna.
Sólo así solucionaremos un problema tan común, cuyo origen se identifica con causas estrictamente
mecánicas, más que con inflamaciones pasajeras de sobrecarga o sobreentrenamiento.
EL DOLOR ROTULIANO
Situación frecuente y controvertida, por tanto, es la denominada rodilla del corredor o síndrome
rotuliano, caracterizada por dolor delantero, o al menos localizado en la rótula, pues a veces se
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encuentra en la cara posterior de ésta. También se acompaña de inestabilidad y falsos bloqueos. Se
observa en el corredor joven sin diferencia de sexo, y es claramente característica del corredor de
fondo y de los marchadores. Las circunstancias de aparición del dolor y sus características son
similares a las hasta ahora descritas, presentando además una serie de signos específicos como son:
dolor a la palpación de la carilla rotuliana y alerón rotuliano externo tenso y doloroso,
probablemente debido a hiperpresión de la rótula. Hay autores que afirman que el dolor se da más
en la rodilla izquierda en los diestros y la contraria en los zurdos. De lo mucho que se ha escrito
respecto al origen de este dolor he de destacar dos teorías; una más antigua que indica se trata de
una condromalacia rotuliana (una alteración cartilaginosa), se ha venido manteniendo como
explicación, pero se ha convertido en un verdadero «cajón de sastre» donde se ha mezclado de
manera poco clara a muy diversos dolores de rodilla. La más nueva significación de la «rodilla del
corredor» dice que como consecuencia de una excesiva pronación del pie se produce un dolor en la
parte posterior de la rótula, que rota también en exceso y llega a rozar con el fémur. A su favor
tiene que no siempre este tipo de molestias se acompaña de afectación del cartílago (hoy en día con
la resonancia se evidencia), por lo que considera el término «condromalacia» poco apropiado pues
evoca algo anatómico, que incluso a veces se expresa sin dolor ni síntomas. Si cogemos lo bueno de
una u otra teoría, la conclusión final es que puede existir modificación del cartílago que hay entre
los huesos y por ello éstos contactan de una forma más directa. Esto, en último término, es lo que
provocaría la pérdida de cartílago y el dolor, al friccionar la parte trasera de la rótula con la
delantera del fémur.
Influiría mucho un defecto biomecánico, y bien pudiera ser la hiperpronación, aproximando aún
más estos huesos.
Quedaría por explicar este problema en gente menos joven donde no hay «condromalacia», pero sí
todos los síntomas del síndrome rotuliano. Parece que se debería a problemas de artrosis por
precoz desgaste. Otros autores piensan que no hay distinción neta entre la afectación del cartílago
rotuliano y la artrosis, y que más bien son consecutivas, pues si no se corrige a tiempo el defecto,
sobre todo biomecánico, es segura la evolución hacia artrosis.
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NUESTRO TÍPICO PACIENTE
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Nuestro paciente, como le pasa a Toni, suele tener una edad que oscila entre 35 y 50 años, corredor
de maratón o ciclista de nivel medio o medio-alto, que llega a nuestra consulta por un dolor
mecánico pero que aparece “en frío”.
Suele iniciarse en el borde rotuliano externo, y a veces con afectación de la zona posterior de la
rodilla.
Este cuadro se acentúa al aumentar el tiempo de entrenamiento o la rapidez de las series o las
cuestas. El dolor se agudiza en cuclillas, al bajar escaleras y al levantarse de la posición de sentado.
Puede mostrar, también, rigidez y crepitación dolorosa o no.
En la exploración destaca una marcada hipotensión del vasto medial, con discreto derrame, signo
del cepillo o compresión rotuliana positiva, signo de aprensión positivo a 30 grados y signo de
ascensión contrariada de rótula muy positivo.
En las pruebas complementarias encontramos que la resonancia magnética pone de manifiesto la
destrucción de cartílago rotuliano como único hallazgo, y en la huella dinámica plantar muestra
distintos grados de hiperpronación u otra torsión.
¿CÓMO EVITAR DAÑOS EN POPLÍTEO?
Pues, simplemente, estirándolo después de correr. Si hemos tenido una dura sesión de cuestas, o
tras un intervaltraining con clavos en la pista sintética o un rodaje con cambios de ritmo o por
terreno exigente deberíamos conocer bien el ejercicio o los ejercicios adecuados para estirar y, por
tanto, acondicionar la longitud y elasticidad de este músculo tan sobre-exigido en la mencionada
sesión de entrenamiento o competición.
Para estirar el poplíteo extendemos la rodilla, giramos la pierna tensa hacia fuera e intentamos
coger el pie para tirar de la planta de los dedos del pie hacia nosotros. El pie de la pierna estirada
está girado hacia fuera (como en el estiramiento de los músculos isquiotibiales internos, el
semitendinoso y el semimembranoso).
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La tensión muscular conseguida debe ser indolora y mantenida, al menos, veinte segundos.
Podemos repetir, con suavidad, el ejercicio hasta tres veces; tras ir comprobando por palpación, si
el músculo va cediendo en su tensión.
Otro test casero para saber si el músculo se descongestiona consiste en intentar flexionar al máximo
la rodilla ya en posición de pie, pero suavemente para no despertar el reflejo de protección
muscular, también llamado “reflejo miotático”.
TRATAMIENTO FÍSICO: RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA RODILLA
El tratamiento inicial de elección debe ser el no quirúrgico. Sólo para casos en que tras muchos
meses de adecuado tratamiento recuperador funcional no hay resultado satisfactorio se reserva la
cirugía. Esta última consiste en la extirpación del exceso de hueso, rasurado o pelado de éste, o bien
descarga de la presión patelofemoral actuando sobre tibia o rótula.
Por tanto, como ya se ha dicho antes, la recuperación funcional es la opción más adecuada, y
comenzará siempre por reposo parcial o descanso activo, cambiando durante un tiempo a otros
deportes (bicicleta con fáciles desarrollos, natación aunque nunca estilo braza, pesas en ángulos
fáciles y de poco peso u otros aparatos de fitness como los simuladores de esquí que son las ya
populares “elípticas”).
Si decidimos seguir corriendo, optaremos por hacerlo menos días y con menos intensidad vigilando
el estilo y el terreno. Nada de superficies duras, ni subidas bruscas o bajadas. Se debe calentar bien
(no deben faltar los ejercicios isométricos con pierna estirada, quince minutos al menos) y estirar de
forma especial el cuadriceps, el tríceps sural (pierna posterior) e isquiotibiales (muslo posterior),
antes y después de empezar el entrenamiento. La rehabilitación propiamente dicha debe abarcar
todos estos músculos, así como los de la cadera. Es interesante la electroestimulación selectiva del
vasto interno del cuadriceps (sus fibras oblicuas, sobre todo) seguidas de contracciones isométricas
del cuadriceps en extensión (más efectivas si se hacen al paso de la corriente y con la sabia
instrucción de un terapeuta bien preparado).
Los protectores del cartílago tienen la ventaja de poder ser tomados durante varios meses sin
efectos secundarios.
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El concepto de “condroprotección” se acuñó pensando en que es imposible, por el momento,
regenerar el cartílago perdido. Pero, si al menos, conseguimos no perder más cartílago y eliminar la
inflamación (por el roce se inflama el borde rotuliano y en una primera fase es responsable de ese
derrame articular, que con el tiempo se fibrosa y hay que deshacerlo con técnicas como la de
Cyriax) habremos logrado un extraordinario avance.
Desde que en 2001 Jean Yves Reginster y otros colaboradores de la Universidad de Gante
publicaran en la prestigiosa revista médica “Lancet” lo efectivo que es el tratamiento de estos
cuadros con sulfato de glucosamina (un gramo y medio al día, Condro-Sorb o Xicil son los nombres
comerciales en España, durante tres años, dos meses sí y uno no serían la pauta más efectiva para
proteger correctamente el cartílago, según dicho estudio) no paran de aparecer estudios que se
reafirman en la gran utilidad médica de este y otros compuestos como el sulfato de condroitina ( en
España se llama Condrosan 400).
El frecuente uso de rodilleras (deberán ser de rótula libre, es decir abiertas) puede conducir a
debilidad muscular y a «dependencia» si se ponen a todas horas y para todas las actividades. De ahí
que se aconseje mejor la cintilla rotuliana, pues no disminuye la fuerza del cuadriceps. Se debe
poner en la parte superior de la rótula cuando notemos molestias en el tendón bajo (tendinitis
rotuliana) y en la inferior cuando notemos molestias en el alto (tendinitis cuadricipital).
Por último, como en Medicina lo importante es atajar la causa, cabe destacar la importancia del uso
de adecuadas zapatillas o plantillas ortopédicas, si el estudio biomecánico evidencia su necesidad
(grandes pronadores, cabezas metatarsales caídas, pies planos).
En conclusión, el concepto de “descanso activo” es importantísimo en esta dolencia. Como también
lo es el carácter gradual del tratamiento y la obligada colaboración de pacientes y entrenadores en
el cumplimiento de estas pautas.
TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA RODILLA LESIONADA.
El dolor de rodilla responderá aceptablemente a la toma de Traumeel S comprimidos (lab. Heel) o
en forma de gotas (8- 10 en un poco de agua mineral, de 3 a 5 veces al día). Pero si el diagnóstico de
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condropatía se confirma cabe indicar un protocolo de sulfato de glucosamina junto a fármacos
biológicos homeopáticos.
Los últimos estudios publicados respecto a la sinergia entre los sulfatos de glucosamina y
condroitina no son concluyentes y mi experiencia personal se inclina más al uso de Zeel T (lab. Heel)
y Traumeel S junto con 1,5 grs. de sulfato de glucosamina, tres meses seguidos de uno de descanso.
Encuentro muy efectivo “lanzar” cada tratamiento trimestral con una ampolla oral de Zeel T y un
tratamiento local inyectado, formando una “corona rotuliana” con pequeños depósitos ahí y en las
áreas tendinosas afectadas como muestran las imágenes. Todo ello potencia al, ya clásico, recurso
de los sulfatos comentados.
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