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tratamiento conservador del sindrome femoro-patelar

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TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SINDROME<br />

FEMORO-PATELAR<br />

RESUMEN<br />

La patología rotuliana es de consulta diaria en el ámbito deportivo. Sabemos<br />

que la misma no depende sólo de alteraciones propias de la rótula, sino también<br />

de alteraciones <strong>del</strong> control neuromuscular, de fallas posturales, que ante<br />

la repetición de un gesto deportivo, dejan de ser un factor de riesgo y pasan<br />

a ser un problema.<br />

El objetivo <strong>del</strong> kinesiólogo es determinar que estructuras son las causantes <strong>del</strong><br />

problema, abordando no solo el sistema pasivo, sino también el activo y neural<br />

<strong>del</strong> deportista. Para eso es vital una evaluación exhaustiva <strong>del</strong> mismo, así como<br />

un abordaje integral de nuestro paciente<br />

INTRODUCCIÓN<br />

Se denomina Sindrome Fémoro-Patelar al conjunto signos y síntomas que afectan<br />

los componentes de dicha articulación. Podemos realizar una pequeña clasificación<br />

de las patologías que afectan dicha articulación<br />

• Con predominio de dolor: Hiperpresión externa<br />

Condromalacia Ideopática<br />

Condromalacia secundaria a traumatismos<br />

Patela bipartita<br />

Osteocondritis disecante de la rotula<br />

Artrosis F-P<br />

Plicas sinoviales<br />

• Con predominio de la inestabilidad: Luxaciones<br />

Subluxaciones recidivantes<br />

Subluxaciones habituales<br />

Subluxaciones crónicas<br />

Volteos rotulianos<br />

Aquellos que trabajamos con deportistas, encontramos frecuentemente hiperpresiones<br />

por volteos, inestabilidades, así como una gran cantidad de tendinopatías<br />

rotulianas (muchas veces producto de una sobrecarga <strong>del</strong> tendón<br />

por una mala biomecánica de la rótula).<br />

Los trastornos dolorosos de la cara anterior de la rodilla (Síndrome de hiperpresión,<br />

condromalacia, artrosis, subluxación, etc.) pueden ser generados por<br />

factores congénitos o adquiridos.<br />

Factores Congenitos:<br />

Dentro de estos podemos encontrarnos con:<br />

• Alteraciones anatómicas predisponentes (insuficiencia <strong>del</strong> VMO, un retináculo<br />

interno laxo, una displasia rotuliana o troclear, una rotula alta, o una hiperlaxitud<br />

ligamentaria).<br />

• La alineación viciosa de la rodilla, como una de las principales causas. Conlleva<br />

el desarrollo de fuerzas de alta compresión, generalmente sobre la carilla lateral;<br />

y fuerzas de cizallamiento sobre la cresta central <strong>del</strong> cartílago rotuliano. El<br />

genu valgo y el genu recurvatum representan algunas de ellas.<br />

Lic. Maximiliano Ponce<br />

Amorín<br />

Kinesiologo Fisiatra (UBA 2005)<br />

CMP (Certified Mulligan Practitioner)<br />

Jefe <strong>del</strong> Servicio de Kinesiología de<br />

SITYO<br />

Coordinador de Curso Mulligan Argentina.<br />

Contacto<br />

licponceamorin@gmail.com<br />

PALABRAS CLAVE<br />

VMO<br />

Rótula<br />

Retináculo externo<br />

Rehabilitación<br />

A<br />

K<br />

D<br />

1


A<br />

K<br />

D<br />

1<br />

Factores Adquiridos:<br />

Estos a su vez pueden subdividirse en aquellos producidos en el deporte y<br />

aquellos producidos como consecuencia de un posquirúrgico no deseado<br />

Deportivos:<br />

• Sobreentrenamiento<br />

• Calzado inadecuado, ya que altera los apoyos y las fuerzas transmitidas hacia<br />

la rodilla.<br />

• Traumatismos agudos sobre la cara anterior de la rodilla.<br />

• Gesto deportivo erróneo<br />

Posquirurgico:<br />

• Como complicación de una inmovilización prolongada. Esto estaría dado por<br />

la falta de acción de bombeo que aporta nutrientes al cartílago (de aquí la<br />

importancia de la movilización pasiva continua).<br />

• Posquirúrgico de plástica de cruzados, meniscos, etc. Estos suelen generar sinovitis<br />

reactivas duraderas, sobre todo en las menisectomías, ya que los meniscos<br />

cumplen una función de buffer, regulando la liberación de liquido sinovial. Estas<br />

sinovitis aumentan la liberación de acido araquidónico (precursor de las prostaglandinas),<br />

que aumenta la liberación de PG, aumentándose así la producción<br />

de enzimas proteolíticas. Estas generan perdida de matriz y reblandecimiento<br />

de cartílago (de aquí la importancia <strong>del</strong> suministro de AINE´s).<br />

Suele afectar más a las mujeres debido a sus características antropométricas.<br />

NO olvidemos que poseen un ancho de caderas mayor que el hombre, aumentándose<br />

así el ángulo Q (ver mas a<strong>del</strong>ante). Esto sumado a la frecuente<br />

hiperlaxitud que favorece el recurvatum de la rodilla, predispone a la afección<br />

de la articulación fémoro-<strong>patelar</strong>.<br />

Anatomía Funcional<br />

A la hora de tratar una patología rotuliana, debemos debemos tener en cuenta<br />

que la rotula esta influenciada no solo por el VMO (sistema activo), sino también<br />

por la morfología de los cóndilos femorales y la superficie articular de la<br />

rotula, el ángulo Q y el balance entre estructuras pasivas mediales y laterales<br />

(sistema pasivo), sin olvidarnos <strong>del</strong> control que ejerce el sistema nervioso<br />

sobre estas estructuras (sistema neural).<br />

El sistema pasivo tiene como punto llave <strong>del</strong> <strong>tratamiento</strong> al retináculo externo<br />

(capa superficial y profunda), gran causante de las desalineaciones rotulianas,<br />

que, debido a su intima relación con la ban<strong>del</strong>eta ilitotibial (BIT), cuando la<br />

rodilla se flexiona la BIT se desplaza hacia atrás y aumenta la tracción lateral<br />

sobre la rotula, perpetuando los problemas.<br />

El sistema activo tiene como principal ejecutor al vasto medial oblicuo (VMO).<br />

El mismo se inserta en el tabique intermuscular medial y en el tendón <strong>del</strong><br />

aductor mayor y se extiende hasta el tubérculo <strong>del</strong> mismo. De aquí se dirige en<br />

dirección oblicua al borde supero medial y borde medial de la rotula. Sus fibras<br />

musculares poseen una angulación de 50-55° con respecto al tendón cuadricipital.<br />

Es considerado el principal estabilizador dinámico medial de la rotula.<br />

Posee un área de corte transversal menor que el vasto lateral y además posee<br />

un porcentaje mayor de fibras oxidativas tipo I (fibras de resistencia) (Pensar en<br />

el tipo de trabajo que aplicaremos en el <strong>tratamiento</strong>...). Esto hace que posea una<br />

capacidad máxima de contracción y una velocidad de contracción menor a la <strong>del</strong><br />

vasto lateral (VL). El problema de la fuerza queda compensado debido al ángulo<br />

efectivo de tracción que posee, ya que necesita un 20% de la fuerza realizada por<br />

el VL para contrarrestar su acción y lograr centrar la rotula. Para la segunda, una<br />

posible solución que tendría el sistema nervioso central para contrarrestar esto<br />

seria generar una contracción <strong>del</strong> VMO en forma anticipada (feedfoward).<br />

Se sabe que la deficiencia <strong>del</strong> VMO se traduce en una cinemática anormal de la


otula, con alteración <strong>del</strong> área de contacto fémoro-<strong>patelar</strong> y un incremento de<br />

las presiones en la facetas lateral a lo largo <strong>del</strong> rango de movimiento (ROM).<br />

Fisiopatología<br />

Actualmente existen 2 teorías que intentan explicar el origen <strong>del</strong> dolor y la<br />

inestabilidad funcional en los pacientes con desalineación fémoro-<strong>patelar</strong>: la<br />

hipótesis neural y la hipótesis mecánica, siendo ambas complementarias y no<br />

excluyentes entre si.<br />

Hipótesis Neural<br />

La subluxación externa crónica de la rotula en los pacientes con desalineación F-P<br />

provoca un acortamiento <strong>del</strong> retináculo externo como mecanismo de adaptación<br />

a esta situación anatómica anómala. Esto acarrea fenómenos de hiperinervación e<br />

hipervascularización, con la consiguiente manifestación de dolor en la zona.<br />

Se ha observado que existe una clara relación entre el dolor y el incremento<br />

de la innervación (hiperinervación) en el retináculo externo.<br />

Teoria Mecánica<br />

El dolor es típicamente inducido y agravado por acciones que incrementen las<br />

fuerzas compresivas F-P (descender escaleras, caminar en pendiente, permanecer<br />

sentado mucho tiempo, etc). Todo aquello que reduzca las FRAFR estará<br />

asociado a una disminución <strong>del</strong> dolor. Factores que incrementan las FRAFR:<br />

• Acortamientos musculares<br />

• Aumento <strong>del</strong> ángulo Q<br />

• Pronación excesiva <strong>del</strong> retropié<br />

• Factores anatómicos predisponentes<br />

Evaluación<br />

Siempre que evaluamos a pacientes con síndrome F-P, estos suelen referir 4<br />

síntomas y/o signos claves en su cuadro, clasificándolos en 2 grandes grupos:<br />

Dolor y/o tumefacción:. Debe sospecharse que el dolor es F-P cuando aparece<br />

con una flexión prolongada de la rodilla o al subir y, sobre todo bajar escaleras.<br />

El inicio suele ser insidioso, guiándonos a un antecedente de sobreuso, o<br />

secundario a un traumatismo directo o indirecto de la rodilla.<br />

Inestabilidad y/o bloqueo: Esta inestabilidad puede ser tanto objetiva como<br />

subjetiva y los bloqueos referidos por el paciente suelen darse en gestos claves,<br />

como al descender las escaleras, o al recepcionar un salto.<br />

Evaluación Física<br />

Como siempre, es de gran valor una correcta anamnesis para orientarnos<br />

en el problema. La evaluación cuidadosa <strong>del</strong> paciente permitirá identificar los<br />

factores (pasivos, activos y neurales) que predisponen a un desplazamiento<br />

rotuliano anormal.<br />

La evaluación física debe realizarse de manera estática (sentado, en bipedestación<br />

y en decúbito) y dinámica.<br />

• Evaluación en decúbito: debe evaluarse la sensibilidad de la rotula y sus<br />

alrededores. Es muy frecuente que el paciente con desalineación F-P presente<br />

dolor en alguna zona <strong>del</strong> retináculo externo, habitualmente en la<br />

proximidad de la unión rotula-retináculo (se reproducirá el dolor al palparla<br />

o al tensarla con la prueba de los cuadrantes<br />

• Signo de la flexión mantenida<br />

• Signo de Fairbank<br />

• Signo de los cuadrantes<br />

• Diagnóstico diferencial tendinopatía rotuliana vs. Hoffitis<br />

• Evaluación de la posición rotuliana:<br />

A<br />

K<br />

D<br />

1


A<br />

K<br />

D<br />

20<br />

Deslizamiento lateral o lateral shift<br />

Estático (Medición <strong>del</strong> desplazamiento rotuliano)<br />

Dinámico<br />

Volteo lateral o lateral tilt<br />

Estático (Signo de la inclinación pasiva)<br />

Dinámico<br />

Rotación rotuliana<br />

Interno<br />

Externo (+común)<br />

Desviación antero-posterior<br />

Estático<br />

Dinámico<br />

• Evaluación de sentado:<br />

• Rotula alta<br />

• Signo de la “J”<br />

• Angulo Q<br />

• Signo de Bado<br />

• Evaluación en bipedestación: Debemos observar la postura general <strong>del</strong><br />

deportista. Es de vital importancia observar si el retropié esta pronado,<br />

ya que en deportes de salto, la cadena cinética inferior pierde un mecanismo<br />

de amortiguación de la recepción, provocando una sobrecarga <strong>del</strong><br />

complejo rotuliano. Debe evaluarse cualquier anomalía en alineación de la<br />

rodilla (genu valgo, varo, recurvatum o flexo) y alteraciones rotacionales<br />

de la tibia y el fémur.<br />

• Evaluación dinámica:<br />

• Evaluación funcional: AVD (subir y bajar escaleras, etc)<br />

• Evaluación <strong>del</strong> gesto deportivo<br />

• Evaluación de la fuerza muscular<br />

• Evaluación de los estabilizadores de cadera<br />

• Functional test: Antero-medial lunge, step-down, single leg press,<br />

balance and reach test<br />

Tratamiento kinésico <strong>conservador</strong><br />

Objetivos:<br />

• Disminuir la inflamación y el dolor<br />

• Mejorar la movilidad articular<br />

• Aumentar la flexibilidad muscular y <strong>del</strong> tejido conectivo<br />

• Desinhibir y fortalecer la musculatura inhibida<br />

• Facilitar la coordinación neuromuscular y reactivación de circuitos neurológicos<br />

alterados<br />

• Mejorar la postura general<br />

• Mejorar la condición aeróbica <strong>del</strong> individuo<br />

• Reincorporación al deporte especifico<br />

Fases de la rhb:<br />

Primera fase o fase aguda:<br />

Cuando la etapa aguda es importante se recomienda realizar cierto reposo<br />

con el objetivo de desinflamar más rápido la zona y disminuir el dolor.


• Crioterapia<br />

• TENS de alta frecuencia en el retináculo externo y el VMO<br />

• Magnetoterapia:<br />

• Iontoforesis con AINE’s (para disminuir la síntesis de prostaglandinas en<br />

el retináculo externo)<br />

Segunda fase o fase de rehabilitación propiamente dicha<br />

En esta fase tendremos como principal objetivo la flexibilización tisular y el<br />

entrenamiento neuromuscular, haciendo gran hincapié en la recuperación y<br />

reactivación <strong>del</strong> VMO. También deberemos corregir las alteraciones posturales<br />

que puedan estar influyendo en la patología.<br />

• Fisioterapia: Crioterapia, MG, Electroestimulación<br />

• Estiramientos Analíticos: toda la musculatura <strong>del</strong> miembro inferior y peripelvianos<br />

• Estiramientos <strong>del</strong> Tejido conectivo: Mucho importancia en el retináculo<br />

externo<br />

• Fortalecimiento Muscular: No sólo debe realizarse un fortalecimiento<br />

general de los miembros inferiores, teniendo en cuenta sobre todo los<br />

ratios isquiotibiales/cuadriceps, sino que deberá fortalecerse sin duda<br />

alguna al VMO, ya que es uno de los principales estabilizadores mediales<br />

de la rotula, y el primero en encontrarse inhibido en estos síndromes.<br />

Como trabajar el VMO:<br />

• El ángulo de mayor activación <strong>del</strong> vmo es de 60° de flexión .<br />

• El ejercico en cadena cerrada es mas beneficioso.<br />

• La aducción asociada a la extensión favorece la activación <strong>del</strong> vmo<br />

(en cadena cerrada).<br />

• Los ejercicios en cadena cerrada deberían hacerse en rotación tibial<br />

externa, y en interna en cadena abierta.<br />

• Evitar contracciones excéntricas en cadena abierta en fase inicial.<br />

• La isocinecia es beneficiosa, sobre todo en velocidades altas.<br />

• Los ejercicios deben realizarse en ausencia de dolor para evitar el<br />

fenómeno de inhibición muscular artrogénica.<br />

Es muy importante también el fortalecimiento de los rotadores externos<br />

de cadera en caso de estar debilitados, ya que favorece la rotación femoral<br />

interna produciendo mayor tracción lateral de la rotula. Por eso es<br />

importante el control por parte de los mismos.<br />

Es necesario el entrenamiento <strong>del</strong> glúteo medio (fibras posteriores), cuyo<br />

objetivo es disminuir la rotación interna de la cadera y, de esta forma,<br />

disminuir la fuerza <strong>del</strong> vector en valgo de la rodilla.<br />

• Corregir el retropié pronado: Por medio de ejercicios de fortalecimiento<br />

de la musculatura estabilizadora <strong>del</strong> arco interno, ejercicios<br />

propioceptivo, tapings, o en su defecto, ortesis correctoras.<br />

• Propiocepción: es muy importante el trabajo propioceptivo para<br />

reestablecer los circuitos neuromusculares y cerrar de esa manera<br />

el circuito estabilizador.<br />

• Trabajo aeróbico: es muy importante el realizar un trabajo aeróbico<br />

<strong>del</strong> individuo, no solo con el fin de mejorar su capacidad y su sistema<br />

cardiovascular, sino también la actividad <strong>del</strong> VMO.<br />

• Trabajo Postural<br />

• Corregir disfunciones vertebrales que puedan estar presentes<br />

• Trabajar sobre los puntos gatillos que puedan estar generando un<br />

dolor referido a dicha articulación<br />

• Taping de rotula: El vendaje funcional rotuliano se basa en la evaluación<br />

de la posición de la rótula. Una parte esencial de la evaluación <strong>femoro</strong><strong>patelar</strong><br />

en decúbito supino es la determinación de la orientación de la<br />

rótula con respecto al fémur. La posición de la rótula es óptima cuando<br />

A<br />

K<br />

D<br />

21


A<br />

K<br />

D<br />

22<br />

Figura 1. Snag Lumbar L2 para realizar<br />

una sentadilla. (Concepto Mulligan)<br />

Figura 2. Self Snag lumbar con cinto<br />

para sentadilla.<br />

ésta es paralela al fémur en los planos frontal y sagital y se encuentra<br />

equidistante de los dos cóndilos cuando la rodilla está a 20° de flexión.<br />

El paciente debería llevar puesto el vendaje funcional durante todo el día<br />

y retirarlo por la noche con cuidado, para dar tiempo a la piel a que se<br />

recupere.<br />

• Podemos realizar técnicas de corrección manual con ejercicios activos<br />

para actuar no solo a nivel mecánico, sino influyendo en la<br />

información propioceptiva <strong>del</strong> sistema, modificando así el engrama<br />

motor.(Fig. 1 y 2)<br />

Tercera fase o de Reincorporación al deporte especifico<br />

Esta fase estará destinada especialmente al deportista. Una vez que el deportista<br />

está libre de dolor, tiene una buena función muscular y un patrón<br />

de movimiento adecuado durante los ejercicios funcionales de la rodilla,<br />

puede empezar con los ejercicios específicos para el deporte que practica,<br />

con un incremento gradual de la intensidad.<br />

Se buscara la realización <strong>del</strong> gesto deportivo sin dolor, realizando trabajos de<br />

velocidad, resistencia, coordinación, fuerza, finalizando con trabajos de pliometría,<br />

para luego si buscar el trabajo de competición propiamente dicho.<br />

CONCLUSIÓN<br />

El abordaje de la patología rotuliana debe ser global, analizando la postura y<br />

trabajando toda la cadena cinética inferior, pero también es de vital importancia<br />

el trabajo local, haciendo hincapié en el retináculo externo, en la actividad<br />

<strong>del</strong> VMO, y en la corrección mecánica de la posición rotuliana. Como kinesiólogos<br />

debemos aprender a combinar ambos tipos de <strong>tratamiento</strong>, y no pensar<br />

que trabajando sólo la globalidad o sólo la problemática local solucionaremos<br />

el conflicto. Debemos integrar todos nuestros conceptos y herramientas terapéuticas<br />

para lograr un correcto abordaje, utilizando el tipo de terapia mas<br />

apropiado para cada momento de la rehabilitación.<br />

BIBLIOGRAFIA<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

4.<br />

5.<br />

Insall & Scott, La rodilla, Ed. Marban, España, 2005<br />

Sanchis Alfonso Vicente, Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana<br />

en el paciente joven. Ed. Panamericana, España, 2003<br />

Coqueiro KR, Bevilaqua-Grossi D, Berzin F, Soares AB, Candolo C, Monteiro-Pedro<br />

V. Analysis on the activation of the VMO and VLL muscles during<br />

semisquat exercises with and without hip adduction in individuals with patellofemoral<br />

pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol. 2005 Dec;15(6):596-603.<br />

Witvrouw E, Danneels L, Van Tiggelen D, Willems TM, Cambier D.<br />

Open versus closed kinetic chain<br />

exercises in patellofemoral pain: a 5-year prospective randomized study.<br />

Am J Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1122-30.<br />

Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic<br />

activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects<br />

with patellofemoral pain syndrome.Arch Phys Med Rehabil. 2001<br />

Feb;82(2):183-9.<br />

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