tratamiento conservador del sindrome femoro-patelar
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TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SINDROME<br />
FEMORO-PATELAR<br />
RESUMEN<br />
La patología rotuliana es de consulta diaria en el ámbito deportivo. Sabemos<br />
que la misma no depende sólo de alteraciones propias de la rótula, sino también<br />
de alteraciones <strong>del</strong> control neuromuscular, de fallas posturales, que ante<br />
la repetición de un gesto deportivo, dejan de ser un factor de riesgo y pasan<br />
a ser un problema.<br />
El objetivo <strong>del</strong> kinesiólogo es determinar que estructuras son las causantes <strong>del</strong><br />
problema, abordando no solo el sistema pasivo, sino también el activo y neural<br />
<strong>del</strong> deportista. Para eso es vital una evaluación exhaustiva <strong>del</strong> mismo, así como<br />
un abordaje integral de nuestro paciente<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Se denomina Sindrome Fémoro-Patelar al conjunto signos y síntomas que afectan<br />
los componentes de dicha articulación. Podemos realizar una pequeña clasificación<br />
de las patologías que afectan dicha articulación<br />
• Con predominio de dolor: Hiperpresión externa<br />
Condromalacia Ideopática<br />
Condromalacia secundaria a traumatismos<br />
Patela bipartita<br />
Osteocondritis disecante de la rotula<br />
Artrosis F-P<br />
Plicas sinoviales<br />
• Con predominio de la inestabilidad: Luxaciones<br />
Subluxaciones recidivantes<br />
Subluxaciones habituales<br />
Subluxaciones crónicas<br />
Volteos rotulianos<br />
Aquellos que trabajamos con deportistas, encontramos frecuentemente hiperpresiones<br />
por volteos, inestabilidades, así como una gran cantidad de tendinopatías<br />
rotulianas (muchas veces producto de una sobrecarga <strong>del</strong> tendón<br />
por una mala biomecánica de la rótula).<br />
Los trastornos dolorosos de la cara anterior de la rodilla (Síndrome de hiperpresión,<br />
condromalacia, artrosis, subluxación, etc.) pueden ser generados por<br />
factores congénitos o adquiridos.<br />
Factores Congenitos:<br />
Dentro de estos podemos encontrarnos con:<br />
• Alteraciones anatómicas predisponentes (insuficiencia <strong>del</strong> VMO, un retináculo<br />
interno laxo, una displasia rotuliana o troclear, una rotula alta, o una hiperlaxitud<br />
ligamentaria).<br />
• La alineación viciosa de la rodilla, como una de las principales causas. Conlleva<br />
el desarrollo de fuerzas de alta compresión, generalmente sobre la carilla lateral;<br />
y fuerzas de cizallamiento sobre la cresta central <strong>del</strong> cartílago rotuliano. El<br />
genu valgo y el genu recurvatum representan algunas de ellas.<br />
Lic. Maximiliano Ponce<br />
Amorín<br />
Kinesiologo Fisiatra (UBA 2005)<br />
CMP (Certified Mulligan Practitioner)<br />
Jefe <strong>del</strong> Servicio de Kinesiología de<br />
SITYO<br />
Coordinador de Curso Mulligan Argentina.<br />
Contacto<br />
licponceamorin@gmail.com<br />
PALABRAS CLAVE<br />
VMO<br />
Rótula<br />
Retináculo externo<br />
Rehabilitación<br />
A<br />
K<br />
D<br />
1
A<br />
K<br />
D<br />
1<br />
Factores Adquiridos:<br />
Estos a su vez pueden subdividirse en aquellos producidos en el deporte y<br />
aquellos producidos como consecuencia de un posquirúrgico no deseado<br />
Deportivos:<br />
• Sobreentrenamiento<br />
• Calzado inadecuado, ya que altera los apoyos y las fuerzas transmitidas hacia<br />
la rodilla.<br />
• Traumatismos agudos sobre la cara anterior de la rodilla.<br />
• Gesto deportivo erróneo<br />
Posquirurgico:<br />
• Como complicación de una inmovilización prolongada. Esto estaría dado por<br />
la falta de acción de bombeo que aporta nutrientes al cartílago (de aquí la<br />
importancia de la movilización pasiva continua).<br />
• Posquirúrgico de plástica de cruzados, meniscos, etc. Estos suelen generar sinovitis<br />
reactivas duraderas, sobre todo en las menisectomías, ya que los meniscos<br />
cumplen una función de buffer, regulando la liberación de liquido sinovial. Estas<br />
sinovitis aumentan la liberación de acido araquidónico (precursor de las prostaglandinas),<br />
que aumenta la liberación de PG, aumentándose así la producción<br />
de enzimas proteolíticas. Estas generan perdida de matriz y reblandecimiento<br />
de cartílago (de aquí la importancia <strong>del</strong> suministro de AINE´s).<br />
Suele afectar más a las mujeres debido a sus características antropométricas.<br />
NO olvidemos que poseen un ancho de caderas mayor que el hombre, aumentándose<br />
así el ángulo Q (ver mas a<strong>del</strong>ante). Esto sumado a la frecuente<br />
hiperlaxitud que favorece el recurvatum de la rodilla, predispone a la afección<br />
de la articulación fémoro-<strong>patelar</strong>.<br />
Anatomía Funcional<br />
A la hora de tratar una patología rotuliana, debemos debemos tener en cuenta<br />
que la rotula esta influenciada no solo por el VMO (sistema activo), sino también<br />
por la morfología de los cóndilos femorales y la superficie articular de la<br />
rotula, el ángulo Q y el balance entre estructuras pasivas mediales y laterales<br />
(sistema pasivo), sin olvidarnos <strong>del</strong> control que ejerce el sistema nervioso<br />
sobre estas estructuras (sistema neural).<br />
El sistema pasivo tiene como punto llave <strong>del</strong> <strong>tratamiento</strong> al retináculo externo<br />
(capa superficial y profunda), gran causante de las desalineaciones rotulianas,<br />
que, debido a su intima relación con la ban<strong>del</strong>eta ilitotibial (BIT), cuando la<br />
rodilla se flexiona la BIT se desplaza hacia atrás y aumenta la tracción lateral<br />
sobre la rotula, perpetuando los problemas.<br />
El sistema activo tiene como principal ejecutor al vasto medial oblicuo (VMO).<br />
El mismo se inserta en el tabique intermuscular medial y en el tendón <strong>del</strong><br />
aductor mayor y se extiende hasta el tubérculo <strong>del</strong> mismo. De aquí se dirige en<br />
dirección oblicua al borde supero medial y borde medial de la rotula. Sus fibras<br />
musculares poseen una angulación de 50-55° con respecto al tendón cuadricipital.<br />
Es considerado el principal estabilizador dinámico medial de la rotula.<br />
Posee un área de corte transversal menor que el vasto lateral y además posee<br />
un porcentaje mayor de fibras oxidativas tipo I (fibras de resistencia) (Pensar en<br />
el tipo de trabajo que aplicaremos en el <strong>tratamiento</strong>...). Esto hace que posea una<br />
capacidad máxima de contracción y una velocidad de contracción menor a la <strong>del</strong><br />
vasto lateral (VL). El problema de la fuerza queda compensado debido al ángulo<br />
efectivo de tracción que posee, ya que necesita un 20% de la fuerza realizada por<br />
el VL para contrarrestar su acción y lograr centrar la rotula. Para la segunda, una<br />
posible solución que tendría el sistema nervioso central para contrarrestar esto<br />
seria generar una contracción <strong>del</strong> VMO en forma anticipada (feedfoward).<br />
Se sabe que la deficiencia <strong>del</strong> VMO se traduce en una cinemática anormal de la
otula, con alteración <strong>del</strong> área de contacto fémoro-<strong>patelar</strong> y un incremento de<br />
las presiones en la facetas lateral a lo largo <strong>del</strong> rango de movimiento (ROM).<br />
Fisiopatología<br />
Actualmente existen 2 teorías que intentan explicar el origen <strong>del</strong> dolor y la<br />
inestabilidad funcional en los pacientes con desalineación fémoro-<strong>patelar</strong>: la<br />
hipótesis neural y la hipótesis mecánica, siendo ambas complementarias y no<br />
excluyentes entre si.<br />
Hipótesis Neural<br />
La subluxación externa crónica de la rotula en los pacientes con desalineación F-P<br />
provoca un acortamiento <strong>del</strong> retináculo externo como mecanismo de adaptación<br />
a esta situación anatómica anómala. Esto acarrea fenómenos de hiperinervación e<br />
hipervascularización, con la consiguiente manifestación de dolor en la zona.<br />
Se ha observado que existe una clara relación entre el dolor y el incremento<br />
de la innervación (hiperinervación) en el retináculo externo.<br />
Teoria Mecánica<br />
El dolor es típicamente inducido y agravado por acciones que incrementen las<br />
fuerzas compresivas F-P (descender escaleras, caminar en pendiente, permanecer<br />
sentado mucho tiempo, etc). Todo aquello que reduzca las FRAFR estará<br />
asociado a una disminución <strong>del</strong> dolor. Factores que incrementan las FRAFR:<br />
• Acortamientos musculares<br />
• Aumento <strong>del</strong> ángulo Q<br />
• Pronación excesiva <strong>del</strong> retropié<br />
• Factores anatómicos predisponentes<br />
Evaluación<br />
Siempre que evaluamos a pacientes con síndrome F-P, estos suelen referir 4<br />
síntomas y/o signos claves en su cuadro, clasificándolos en 2 grandes grupos:<br />
Dolor y/o tumefacción:. Debe sospecharse que el dolor es F-P cuando aparece<br />
con una flexión prolongada de la rodilla o al subir y, sobre todo bajar escaleras.<br />
El inicio suele ser insidioso, guiándonos a un antecedente de sobreuso, o<br />
secundario a un traumatismo directo o indirecto de la rodilla.<br />
Inestabilidad y/o bloqueo: Esta inestabilidad puede ser tanto objetiva como<br />
subjetiva y los bloqueos referidos por el paciente suelen darse en gestos claves,<br />
como al descender las escaleras, o al recepcionar un salto.<br />
Evaluación Física<br />
Como siempre, es de gran valor una correcta anamnesis para orientarnos<br />
en el problema. La evaluación cuidadosa <strong>del</strong> paciente permitirá identificar los<br />
factores (pasivos, activos y neurales) que predisponen a un desplazamiento<br />
rotuliano anormal.<br />
La evaluación física debe realizarse de manera estática (sentado, en bipedestación<br />
y en decúbito) y dinámica.<br />
• Evaluación en decúbito: debe evaluarse la sensibilidad de la rotula y sus<br />
alrededores. Es muy frecuente que el paciente con desalineación F-P presente<br />
dolor en alguna zona <strong>del</strong> retináculo externo, habitualmente en la<br />
proximidad de la unión rotula-retináculo (se reproducirá el dolor al palparla<br />
o al tensarla con la prueba de los cuadrantes<br />
• Signo de la flexión mantenida<br />
• Signo de Fairbank<br />
• Signo de los cuadrantes<br />
• Diagnóstico diferencial tendinopatía rotuliana vs. Hoffitis<br />
• Evaluación de la posición rotuliana:<br />
A<br />
K<br />
D<br />
1
A<br />
K<br />
D<br />
20<br />
Deslizamiento lateral o lateral shift<br />
Estático (Medición <strong>del</strong> desplazamiento rotuliano)<br />
Dinámico<br />
Volteo lateral o lateral tilt<br />
Estático (Signo de la inclinación pasiva)<br />
Dinámico<br />
Rotación rotuliana<br />
Interno<br />
Externo (+común)<br />
Desviación antero-posterior<br />
Estático<br />
Dinámico<br />
• Evaluación de sentado:<br />
• Rotula alta<br />
• Signo de la “J”<br />
• Angulo Q<br />
• Signo de Bado<br />
• Evaluación en bipedestación: Debemos observar la postura general <strong>del</strong><br />
deportista. Es de vital importancia observar si el retropié esta pronado,<br />
ya que en deportes de salto, la cadena cinética inferior pierde un mecanismo<br />
de amortiguación de la recepción, provocando una sobrecarga <strong>del</strong><br />
complejo rotuliano. Debe evaluarse cualquier anomalía en alineación de la<br />
rodilla (genu valgo, varo, recurvatum o flexo) y alteraciones rotacionales<br />
de la tibia y el fémur.<br />
• Evaluación dinámica:<br />
• Evaluación funcional: AVD (subir y bajar escaleras, etc)<br />
• Evaluación <strong>del</strong> gesto deportivo<br />
• Evaluación de la fuerza muscular<br />
• Evaluación de los estabilizadores de cadera<br />
• Functional test: Antero-medial lunge, step-down, single leg press,<br />
balance and reach test<br />
Tratamiento kinésico <strong>conservador</strong><br />
Objetivos:<br />
• Disminuir la inflamación y el dolor<br />
• Mejorar la movilidad articular<br />
• Aumentar la flexibilidad muscular y <strong>del</strong> tejido conectivo<br />
• Desinhibir y fortalecer la musculatura inhibida<br />
• Facilitar la coordinación neuromuscular y reactivación de circuitos neurológicos<br />
alterados<br />
• Mejorar la postura general<br />
• Mejorar la condición aeróbica <strong>del</strong> individuo<br />
• Reincorporación al deporte especifico<br />
Fases de la rhb:<br />
Primera fase o fase aguda:<br />
Cuando la etapa aguda es importante se recomienda realizar cierto reposo<br />
con el objetivo de desinflamar más rápido la zona y disminuir el dolor.
• Crioterapia<br />
• TENS de alta frecuencia en el retináculo externo y el VMO<br />
• Magnetoterapia:<br />
• Iontoforesis con AINE’s (para disminuir la síntesis de prostaglandinas en<br />
el retináculo externo)<br />
Segunda fase o fase de rehabilitación propiamente dicha<br />
En esta fase tendremos como principal objetivo la flexibilización tisular y el<br />
entrenamiento neuromuscular, haciendo gran hincapié en la recuperación y<br />
reactivación <strong>del</strong> VMO. También deberemos corregir las alteraciones posturales<br />
que puedan estar influyendo en la patología.<br />
• Fisioterapia: Crioterapia, MG, Electroestimulación<br />
• Estiramientos Analíticos: toda la musculatura <strong>del</strong> miembro inferior y peripelvianos<br />
• Estiramientos <strong>del</strong> Tejido conectivo: Mucho importancia en el retináculo<br />
externo<br />
• Fortalecimiento Muscular: No sólo debe realizarse un fortalecimiento<br />
general de los miembros inferiores, teniendo en cuenta sobre todo los<br />
ratios isquiotibiales/cuadriceps, sino que deberá fortalecerse sin duda<br />
alguna al VMO, ya que es uno de los principales estabilizadores mediales<br />
de la rotula, y el primero en encontrarse inhibido en estos síndromes.<br />
Como trabajar el VMO:<br />
• El ángulo de mayor activación <strong>del</strong> vmo es de 60° de flexión .<br />
• El ejercico en cadena cerrada es mas beneficioso.<br />
• La aducción asociada a la extensión favorece la activación <strong>del</strong> vmo<br />
(en cadena cerrada).<br />
• Los ejercicios en cadena cerrada deberían hacerse en rotación tibial<br />
externa, y en interna en cadena abierta.<br />
• Evitar contracciones excéntricas en cadena abierta en fase inicial.<br />
• La isocinecia es beneficiosa, sobre todo en velocidades altas.<br />
• Los ejercicios deben realizarse en ausencia de dolor para evitar el<br />
fenómeno de inhibición muscular artrogénica.<br />
Es muy importante también el fortalecimiento de los rotadores externos<br />
de cadera en caso de estar debilitados, ya que favorece la rotación femoral<br />
interna produciendo mayor tracción lateral de la rotula. Por eso es<br />
importante el control por parte de los mismos.<br />
Es necesario el entrenamiento <strong>del</strong> glúteo medio (fibras posteriores), cuyo<br />
objetivo es disminuir la rotación interna de la cadera y, de esta forma,<br />
disminuir la fuerza <strong>del</strong> vector en valgo de la rodilla.<br />
• Corregir el retropié pronado: Por medio de ejercicios de fortalecimiento<br />
de la musculatura estabilizadora <strong>del</strong> arco interno, ejercicios<br />
propioceptivo, tapings, o en su defecto, ortesis correctoras.<br />
• Propiocepción: es muy importante el trabajo propioceptivo para<br />
reestablecer los circuitos neuromusculares y cerrar de esa manera<br />
el circuito estabilizador.<br />
• Trabajo aeróbico: es muy importante el realizar un trabajo aeróbico<br />
<strong>del</strong> individuo, no solo con el fin de mejorar su capacidad y su sistema<br />
cardiovascular, sino también la actividad <strong>del</strong> VMO.<br />
• Trabajo Postural<br />
• Corregir disfunciones vertebrales que puedan estar presentes<br />
• Trabajar sobre los puntos gatillos que puedan estar generando un<br />
dolor referido a dicha articulación<br />
• Taping de rotula: El vendaje funcional rotuliano se basa en la evaluación<br />
de la posición de la rótula. Una parte esencial de la evaluación <strong>femoro</strong><strong>patelar</strong><br />
en decúbito supino es la determinación de la orientación de la<br />
rótula con respecto al fémur. La posición de la rótula es óptima cuando<br />
A<br />
K<br />
D<br />
21
A<br />
K<br />
D<br />
22<br />
Figura 1. Snag Lumbar L2 para realizar<br />
una sentadilla. (Concepto Mulligan)<br />
Figura 2. Self Snag lumbar con cinto<br />
para sentadilla.<br />
ésta es paralela al fémur en los planos frontal y sagital y se encuentra<br />
equidistante de los dos cóndilos cuando la rodilla está a 20° de flexión.<br />
El paciente debería llevar puesto el vendaje funcional durante todo el día<br />
y retirarlo por la noche con cuidado, para dar tiempo a la piel a que se<br />
recupere.<br />
• Podemos realizar técnicas de corrección manual con ejercicios activos<br />
para actuar no solo a nivel mecánico, sino influyendo en la<br />
información propioceptiva <strong>del</strong> sistema, modificando así el engrama<br />
motor.(Fig. 1 y 2)<br />
Tercera fase o de Reincorporación al deporte especifico<br />
Esta fase estará destinada especialmente al deportista. Una vez que el deportista<br />
está libre de dolor, tiene una buena función muscular y un patrón<br />
de movimiento adecuado durante los ejercicios funcionales de la rodilla,<br />
puede empezar con los ejercicios específicos para el deporte que practica,<br />
con un incremento gradual de la intensidad.<br />
Se buscara la realización <strong>del</strong> gesto deportivo sin dolor, realizando trabajos de<br />
velocidad, resistencia, coordinación, fuerza, finalizando con trabajos de pliometría,<br />
para luego si buscar el trabajo de competición propiamente dicho.<br />
CONCLUSIÓN<br />
El abordaje de la patología rotuliana debe ser global, analizando la postura y<br />
trabajando toda la cadena cinética inferior, pero también es de vital importancia<br />
el trabajo local, haciendo hincapié en el retináculo externo, en la actividad<br />
<strong>del</strong> VMO, y en la corrección mecánica de la posición rotuliana. Como kinesiólogos<br />
debemos aprender a combinar ambos tipos de <strong>tratamiento</strong>, y no pensar<br />
que trabajando sólo la globalidad o sólo la problemática local solucionaremos<br />
el conflicto. Debemos integrar todos nuestros conceptos y herramientas terapéuticas<br />
para lograr un correcto abordaje, utilizando el tipo de terapia mas<br />
apropiado para cada momento de la rehabilitación.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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