Full_autoexclusio_E_v13_DINA4

R-DI-001/Versión 13 (E) l código BST 703.288
LEA ESTA INFORMACIÓN ANTES DE CUMPLIMENTAR EL CUESTIONARIO
La sangre: una posible vía de transmisión de enfermedades infecciosas
La sangre cumple algunas funciones vitales en el organismo, pero puede ser vehículo de transmisión de
agentes patógenos (bacterias, virus y parásitos) responsables de numerosas enfermedades, como la hepatitis,
el sida, la enfermedad de Chagas y la sífilis.
Para evitar transmisiones, en los bancos de sangre practicamos análisis muy sensibles que permiten detectar
la presencia de patógenos. Sin embargo, no siempre estos análisis son capaces de detectarlos. Por ello
resulta SUMAMENTE IMPORTANTE que las personas que podrían ser portadoras de algunos de estos
patógenos NO DONEN SANGRE.
1. NO DONE SANGRE si se encuentra en alguna de las situaciones siguientes:
• Es portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus del sida o cree que podría serlo.
• Es portador de alguno de los virus de la hepatitis (B o C) o cree que podría serlo.
• Se ha inyectado drogas (heroína, hormonas para aumentar la musculatura, etc.) alguna vez en su vida,
incluso si fue una sola vez y ha pasado mucho tiempo.
• Ha aceptado en alguna ocasión dinero, drogas u otro tipo de pago a cambio de mantener relaciones sexuales.
• En los últimos 4 meses ha mantenido relaciones sexuales con: distintas parejas, alguna persona
portadora del virus del sida (VIH), alguna persona que cambie frecuentemente de pareja, alguna persona que
haya podido inyectarse drogas intravenosas, alguna persona que ejerza o haya ejercido la prostitución.
La correcta selección de los donantes es responsabilidad del Banc de Sang i Teixits, que debe establecer los
criterios y facilitar la información necesaria a todas las personas que deseen donar sangre, pero también es
responsabilidad del donante. Usted puede colaborar con nosotros para conseguir la máxima seguridad
de la sangre destinada a atender correctamente a los enfermos que necesitan una transfusión.
2. ADVIERTA AL MÉDICO que le atenderá si se encuentra en alguno de los
casos siguientes:
• Ha vivido fuera de España.
• Ha viajado fuera del país en los últimos 6 meses.
• Nació, o su madre ha nacido, fuera de España.
La donación de sangre no es un método adecuado para conocer su estado de salud ni sirve como
análisis de sangre. Si es esto lo que desea, deberá:
• Consultar al médico de cabecera.
• Llamar al teléfono de información confidencial sobre el sida: 900 212 222
DONACIÓN DE SANGRE Y BIOBANCO
Doy mi consentimiento para que:
1. Se me practique la extracción de sangre para uso transfusional y,
excepcionalmente, para otros usos médicos.
2. Manteniendo en todo momento el anonimato de la donación, se
conserven la sangre y/o sus componentes en el Biobanco que Banc de
Sang i Teixits tiene reconocido, con vistas a su utilización en actividades
de investigación biomédica autorizadas que tengan por objeto permitir el
avance del conocimiento en la prevención, el diagnóstico, el pronóstico
y/o el tratamiento de enfermedades, así como la mejora de los sistemas
de control biomédico.
Declaro que:
1. He recibido información complementaria y comprensible referente a:
• La naturaleza de la sangre y sus componentes, los mecanismos de la
donación y los beneficios que de ella se derivan.
• Los motivos que justifican la necesidad de someterme a exploración,
las causas de exclusión y de rechazo de la sangre obtenida, así como
la importancia del consentimiento.
• La posibilidad de suspender o excluir la donación, en cualquier
momento, y de revocar el consentimiento para conservar el
producto o aplicarlo a tareas de investigación, en su caso.
• El compromiso de garantizar la trazabilidad de la donación y de
ofrecerme la información obtenida de los análisis, si fuera importante
para mi salud.
• La importancia de que, por mi parte, informe sobre cualquier
enfermedad conocida después de la donación que pudiera
comprometer el uso de la sangre.
2. He comprendido la información y se me ha respondido
satisfactoriamente a las preguntas que, en su caso, he planteado.
3. Es cierto y verídico todo cuanto he hecho constar en el cuestionario
que he cumplimentado.
4. Conozco que la donación de sangre es un acto voluntario y altruista
y que, en consecuencia, no recibiré ningún tipo de compensación,
económica ni de otra naturaleza, ni siquiera en el supuesto de que,
apartir de investigaciones autorizadas con el producto de la donación,
selleguen a generar beneficios.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Doy mi consentimiento para que:
1. BST pueda utilizar mis datos personales para comunicarme toda
aquella información que considere de interés sobre la donación de sangre.
2. BST facilite mis datos a empresas dedicadas a la promoción de la
donación, cumpliendo en todo momento con los requisitos legales.
Declaro que:
1. En cumplimiento de los requisitos legales, he sido informado de la
futura incorporación de mis datos personales, según sea necesario, al
Fichero del Registro de Donantes de Sangre de Cataluña, gestionado
por Banc de Sang i Teixits y cuyo titular es la Dirección General de
Regulación, Planificación y Recursos Sanitarios del Departamento de
Salud, con la finalidad imprescindible de regular adecuadamente el
proceso de donación y aplicación de hemoderivados.
2. Se me ha garantizado que los datos se conservarán
confidencialmente, sometidos a medidas de seguridad de alto nivel, sin
perjuicio de las excepciones legalmente previstas.
3. Asumo que, siempre que lo desee, podré dirigirme al responsable del
fichero (Banc de Sang i Teixits, Passeig Taulat, 116, 08005 Barcelona.
Teléfono 93 557 35 00) con el fin de ejercer mis derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, según los términos normativos
aplicables.aplicables.

EJEMPLAR PARA EL DONANTE
MUCHAS GRACIAS por donar sangre.
Cada día se requieren 1.000 donaciones para atender a todas las personas
que necesitan sangre en Cataluña.
Después de donar sangre, le recomendamos que:
• Beba abundantes líquidos durante las 24-48 horas siguientes.
• No consuma bebidas alcohólicas ni fume durante las 2 horas siguientes.
• Evite los esfuerzos físicos importantes, especialmente con el brazo en el que se ha practicado la punción.
• Si al retirar la tirita el punto de punción sangra ligeramente, presione esta zona del brazo durante 3-5 minutos.
• Si en algún momento tiene sensación de mareo, tiéndase sobre el suelo y solicite ayuda.
Si nota alguna molestia o desea comunicarnos alguna sugerencia para ayudarnos a mejorar, póngase en
contacto con el Servicio de Atención al Donante a través del teléfono 93 557 35 00 o el correo electrónico
atencioaldonant@bst.cat, o diríjase a cualquiera de nuestros centros fijos de donación:
Barcelona. Vall d’Hebron
Passeig Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
T 93 274 90 25
Barcelona. Sant Pau
Pavelló del convent, 11
Sant Antoni Maria Claret, 167
08025 Barcelona
T 93 553 75 91
Barcelona. Clínic
Villarroel, 170, Esc. 1, 1r. pis
08036 Barcelona
T 93 227 54 00 (ext. 2090)
Badalona. Germans Trias i Pujol
Carretera del Canyet, s/n
08916 Badalona
T 93 497 88 25
L’Hospitalet de Llobregat.
Bellvitge
Feixa Llarga, s/n
08907 L’Hospitalet de Llobregat
T 93 260 75 19
Recuerde:
Manresa. Fundació Althaia
Dr. Joan Soler, s/n
08240 Manresa
T 93 874 51 51
Terrassa. Mútua de Terrassa
Plaça del Doctor Robert, 5
08221 Terrassa
T 93 736 50 55
Girona. Dr. Josep Trueta
Carretera de França, s/n
17007 Girona
T 972 22 67 02
Lleida. Arnau de Vilanova
Av. Alcalde Rovira Roure, 80
25198 Lleida
T 973 70 53 37
Tarragona. Joan XXIII
Dr. Mallafré i Guasch, 4
43007 Tarragona
T 977 25 20 99
• 1 de cada 10 personas que ingresa en un hospital necesitará una transfusión.
• Los hombres pueden donar sangre 4 veces al año y las mujeres, 3.
• Cada donación ayuda a salvar hasta 3 vidas.
Tortosa. Verge de la Cinta
Carrer de les Esplanetes, s/n
43500 Tortosa
T 977 51 91 37
Reus. Sant Joan
Av. Josep Laporte, 1
Planta baixa, zona D (groga)
43205 Reus
T 977 30 85 56
donarsang.gencat.cat facebook.com/donarsang
Hospital General de Granollers
Av. Francesc Ribas, s/n
08400 Granollers
T 93 842 50 00
Hospital Sant Camil
Ronda Sant Camil
08810 Sant Pere de Ribes
T 93 896 00 25
Ayúdenos a difundir el mensaje de la donación de sangre ofreciendo este folleto a alguna persona
que, en su opinión, pudiera ser donante.
@donarsang

R-DI-001/Versión 13 (E) l código BST 703.288
Escriba en mayúsculas
Nombre
Apellidos
Fecha nacimiento
Dirección
Código postal
Población
E-mail
Sexo
DNI
Teléfono fijo Móvil
Marque una opción
Hombre Mujer
¿Cómo quiere que le informemos de las campañas?
Número de donante
Fecha de extracción
Código colecta
Peso
Pulso
Resp. Enfermería
Observaciones
Idioma preferido Catalán Castellano
Hb
Nombre y apellidos del donante
Firma
Número donación
Tipo donación
TA
Tipo bolsa
ES OBLIGATORIO que la persona responsable de la entrevista cumplimente
la información siguiente:
El donante ha entendido los supuestos de riesgo y
no es apto para la donación.
El donante es apto para la donación, con
las analíticas:
UNIVERSAL
UNIVERSAL+CHAGAS
Antes de firmar, cumplimente el cuestionario al dorso
Condiciones básicas para la donación
¿Es mayor de 18 años y pesa 50 quilos o más?
¿Se encuentra en buen estado de salud?
Si es mujer, ¿está embarazada
o lo ha estado en los últimos 6 meses?
SÍ NO
DONACIÓN DE SANGRE Y BIOBANCO
Doy mi consentimiento para que:
1. Se me practique la extracción de sangre para uso transfusional y,
excepcionalmente, para otros usos médicos.
2. Manteniendo en todo momento el anonimato de la donación, se
conserven la sangre y/o sus componentes en el Biobanco que Banc de
Sang i Teixits tiene reconocido, con vistas a su utilización en actividades
de investigación biomédica autorizadas que tengan por objeto permitir el
avance del conocimiento en la prevención, el diagnóstico, el pronóstico
y/o el tratamiento de enfermedades, así como la mejora de los sistemas
de control biomédico.
Declaro que:
1. He recibido información complementaria y comprensible referente a:
• La naturaleza de la sangre y sus componentes, los mecanismos de la
donación y los beneficios que de ella se derivan.
• Los motivos que justifican la necesidad de someterme a exploración,
las causas de exclusión y de rechazo de la sangre obtenida, así como
la importancia del consentimiento.
• La posibilidad de suspender o excluir la donación, en cualquier
momento, y de revocar el consentimiento para conservar el
producto o aplicarlo a tareas de investigación, en su caso.
• El compromiso de garantizar la trazabilidad de la donación y de
ofrecerme la información obtenida de los análisis, si fuera importante
para mi salud.
• La importancia de que, por mi parte, informe sobre cualquier
enfermedad conocida después de la donación que pudiera
comprometer el uso de la sangre.
2. He comprendido la información y se me ha respondido
satisfactoriamente a las preguntas que, en su caso, he planteado.
3. Es cierto y verídico todo cuanto he hecho constar en el cuestionario
que he cumplimentado.
4. Conozco que la donación de sangre es un acto voluntario y altruista
y que, en consecuencia, no recibiré ningún tipo de compensación,
económica ni de otra naturaleza, ni siquiera en el supuesto de que, a
partir de investigaciones autorizadas con el producto de la donación, se
Teléfono fijo Móvil Correo postal E-mail
Nombre y apellidos de la persona responsable de la entrevista
Firma
País de nacimiento
País de nacimiento del donante
País de nacimiento de la madre
lleguen a generar beneficios.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Doy mi consentimiento para que:
1. BST pueda utilizar mis datos personales para comunicarme toda
aquella información que considere de interés sobre la donación de sangre.
2. BST facilite mis datos a empresas dedicadas a la promoción de la
donación, cumpliendo en todo momento con los requisitos legales.
Declaro que:
1. En cumplimiento de los requisitos legales, he sido informado de la
futura incorporación de mis datos personales, según sea necesario, al
Fichero del Registro de Donantes de Sangre de Cataluña, gestionado
por Banc de Sang i Teixits y cuyo titular es la Dirección General de
Regulación, Planificación y Recursos Sanitarios del Departamento de
Salud, con la finalidad imprescindible de regular adecuadamente el
proceso de donación y aplicación de hemoderivados.
2. Se me ha garantizado que los datos se conservarán
confidencialmente, sometidos a medidas de seguridad de alto nivel, sin
perjuicio de las excepciones legalmente previstas.
3. Asumo que, siempre que lo desee, podré dirigirme al responsable del
fichero (Banc de Sang i Teixits, Passeig Taulat, 116, 08005 Barcelona.
Teléfono 93 557 35 00) con el fin de ejercer mis derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, según los términos normativos
aplicables.

Cuestionario personal
Comprensión del folleto informativo
sobre la donación de sangre
¿El banco de sangre le ha proporcionado
información escrita y comprensible sobre
la donación de sangre?
(en caso de dudas, plantee las preguntas que considere
pertinentes a los profesionales que le atenderán)
Precaución en las próximas 12 horas
¿Debe llevar a cabo alguna actividad laboral
o deportiva peligrosa (escafandrismo,
escalada…) o conducir un vehículo de
transporte público?
Figurar en lista de espera
¿Se encuentra actualmente en lista de
espera para una consulta o exploración
médica?
Medicación
¿Está tomando o ha tomado algún
medicamento en los últimos días?
¿Ha tomado en alguna ocasión Avidart ® ,
Duagen ® , Proscar ® , Propecia ® , Finasterida ® ,
Eucoprost ® o Ativol ® (Finasteride) por un
problema de próstata/alopecia?
¿Ha tomado en alguna ocasión Neotigason ® ,
Roacutan ® , Tigason ® o Isotrex ® por
problemas de la piel?
En las últimas 2 semanas
¿Ha tenido fiebre acompañada de dolor de
cabeza y malestar general?
¿Ha visitado al dentista?
En el último mes
¿Ha recibido alguna vacuna?
¿Ha estado en contacto con alguna persona
que padeciera una enfermedad infecciosa
contagiosa?
En los últimos 4 meses
¿Ha efectuado alguna consulta a un médico
o ha sido hospitalizado?
¿Ha sido sometido a una endoscopia:
colonoscopia, gastroscopia, rectoscopia u otras?
¿Ha sido tratado con acupuntura practicada
con material no desechable?
¿Se ha aplicado un tatuaje y/o piercing?
¿Ha tenido contacto con la sangre de otra
persona por un pinchazo accidental o una
salpicadura?
¿Ha convivido o ha mantenido contacto
íntimo con una persona afectada de
hepatitis, ictericia o portadora del virus de
la hepatitis?
¿Ha sido sometido a una intervención quirúrgica?
SÍ NO En los últimos 6 meses
¿Ha viajado (por motivos turísticos,
laborales, en una ONG, de visita a la
familia…) a África, América, Asia u Oceanía?
Estancias en el extranjero
¿Ha residido en un país extranjero?
¿Ha viajado a América Central o del Sur?
¿Ha vivido durante más de un año
–sumando todos los períodos de
permanencia– en el Reino Unido (Inglaterra,
Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Islas del
Canal, Isla de Man) durante el período de
1980 a 1996?
En alguna ocasión, en el transcurso de
su vida
¿Ha sido rechazado como donante?
¿Ha padecido alguna enfermedad grave que
haya exigido controles médicos periódicos?
¿Ha padecido hepatitis, ictericia o problemas
de hígado?
¿Ha padecido alguna enfermedad infecciosa
como paludismo (malaria), enfermedad
de Chagas, leishmaniasis, mononucleosis
infecciosa, tuberculosis, sífilis o gonorrea,
entre otras?
¿Ha padecido alguna enfermedad grave
de pulmones, cerebro, riñones, tiroides,
aparato digestivo o en otras localizaciones?
¿Ha tenido problemas de corazón o de la
tensión arterial (presión sanguínea)?
¿Ha padecido episodios repetidos de crisis
epilépticas, convulsiones o síncopes?
¿Sufre diabetes tratada con insulina?
¿Ha padecido algún tipo de cáncer?
¿Ha sufrido alguna enfermedad o reacción
alérgica grave?
¿Ha padecido algún problema hemorrágico
o alguna enfermedad de la sangre, como
anemia o exceso de glóbulos rojos?
¿Ha recibido alguna transfusión de sangre o
de factores de la coagulación?
¿Ha recibido hormona del crecimiento de
origen humano (antes de 1987)?
¿Ha recibido algún órgano o tejido
(duramáter, córnea, otros…)?
¿Usted o alguno de sus familiares sufre o
ha sufrido encefalopatía espongiforme (la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)?
¿Ha padecido o padece infección por el virus
linfotrópico humano (HTLV-I/II)?
SÍ NO
donarsang.gencat.cat