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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ ciente al especialista ORL. Si se confirma, la solución pasa por acortar la longitud de la cá- nula o sustituirla por otra menos lesiva. La sangre que aparece es roja y fresca en los dos casos mencionados, las granulaciones y las erosiones traqueales. Cuando el traqueostoma ofrece buen as- pecto y el paciente refiere un sangrado de sangre oscura, se considerará la posibilidad de que el paciente tenga una hemoptisis por un problema bronco-pulmonar. Independiente- mente de los procesos bronco-pulmonares previos del paciente, la presencia de una tra- queotomía hace que el aire inspirado carezca de la limpieza, humedad y temperatura del aire que atraviesa las fosas nasales, y depara una irritación constante para la mucosa de las vías aéreas inferiores. Por este motivo son muy frecuentes las traqueítis y bronquitis. Es- tos procesos inflamatorios pueden sufrir san- grados ocasionales, que no tienen mayor tras- cendencia, pero existe la posibilidad de que se trate de otros procesos de mayor gravedad, por lo que se afrontarán como si se tratase de una hemoptisis. Si la hemorragia es de una intensidad con- siderable la primera medida que se tomará es la de inflar el manguito de neumotaponamien- to, en caso de que la cánula sea de este tipo. Si no lo es, se retirará la cánula en su totalidad y se sustituirá por otra con balón. En los casos en los que no se disponga de cánulas se pueden utilizar tubos de intubación endotraqueal. Se seleccionará uno del calibre apropiado para introducirlo a través del traqueostoma e inflar el manguito. Esta medida tiene por obje- to evitar que se encharquen de sangre los pul- Página 224 mones si el origen de la hemorragia está situa- do a la altura del traqueostoma o por encima. Cuando la hemorragia persiste a pesar de estar inflado el balón de neumotaponamiento, hay que observar bien el interior de la cánula. Cuando el interior permanece limpio y el paciente está ventilando correctamente indica que el sangrado es periestomal o de estructu- ras superiores al traqueostoma. Se realizará una compresión con gasas y vendaje compre- sivo y se consultará con el ORL de guardia. La urgencia es mayor si la hemorragia tiene lugar a través del tubo interior de la cánula, pues está indicando una hemoptisis intensa, de origen bronco-pulmonar. Casi siempre aparece como consecuencia de un excesivo taponamiento alrededor de la cánula, o porque se ha cerrado demasiado herméticamente el orificio del traqueostoma alrededor de la cánula. En cualquier caso, las pequeñas fugas de aire traqueal no encuentran más salida que la de ir disecando los espacios más blandos del cuello. La solución es sencilla, y consiste en des- pejar el espacio alrededor de la cánula, o qui- tar puntos y ampliar la incisión. El aire inspirado a través del traqueostoma carece de las ventajas fisiológicas que aporta su paso por las fosas nasales, y en conse-
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ cuencia es más irritante para las vías respira- torias inferiores, con frecuentes episodios de traqueítis y bronquitis. Su tratamiento se basa en antiinflamato- rios. Sólo son necesarios los antibióticos cuando existe fiebre y esputos sugerentes de infec- ción bacteriana. La mejor profilaxis es la humi- dificación ambiental. Es una intervención frecuentemente practi- cada, casi siempre por motivos de tratamiento del cáncer de laringe. Tanto sus indicaciones precisas como la técnica quirúrgica quedan fuera de las pretensiones de este libro. El resultado final es la presencia de una traqueotomía permanente, por lo que sus cui- dados y complicaciones se han expuesto en el apartado anterior. Con la laringuectomía total se realiza la extirpación completa de la laringe. De esta manera ya no existe comunicación de la vía aérea inferior con la cavidad oral y las fosas nasales. El enfermo no puede respirar por la nariz ni por la boca, y su única opción ventila- toria es a través del traqueostoma. Por lo tan- to, cualquier tratamiento con aerosoles, oxígeo o aspiración de secreciones se tiene que efec- tuar a través del traqueostoma. En ningún caso se altera la vía digestiva, y el paciente puede deglutir perfectamente por su vía natural. Los laringuectomizados que portan sonda nasogástrica de alimentación lo hacen fundamentalmente por dos motivos: 1.- porque el cáncer es extenso y afecta a la vía Página 225 digestiva, obstruyéndola; 2.- porque el enfermo tiene una fístula salival que es conveniente proteger del roce de los alimentos y los líqui- dos para que se cierre. Al perder la laringe se pierden los principa- les elementos que intervienen en la produc- ción de la voz: las cuerdas vocales. Para sub- sanar este importante déficit funcional hoy día se dispone de varias opciones terapéuticas. Una es la erigmofonía, que consiste en el aprendizaje de una forma de voz producida por el esófago, de manera similar a como ha- blan los ventrílocuos. Otra es el empleo de a- paratos eléctricos para la creación de una voz metálica y monótona al aplicarlos sobre el cuello. Otra es la de realizar en la misma inter- vención o en otra posterior una fístula que co- munica el traqueostoma con el esófago, a tra- vés de la cual suele insertarse una pequeña prótesis fonatoria valvular. En la espiración, el paciente ocluye el traqueostoma con su dedo, y fuerza al aire espiratorio a salir por la próte- sis hacia la vía digestiva, consiguiéndose una voz de calidad muy aceptable. El paciente laringuectomizado carece de la posibilidad de hacer maniobras de Valsalva, ya que no dispone del esfínter laríngeo, y tiene dificultades para defecar o realizar esfuerzos que requieran la prensa torácica.
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