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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Los pacientes que secreten abundante moco deberán proteger la piel del cuello y su ropa con una pieza de material impermeable. La cánula exterior es conveniente retirarla periódicamente, con preferencia diaria, para someterla a igual limpieza. Es deseable que sea el propio paciente y sus familiares quienes estén entrenados para efectuar estos cambios y limpieza por sus propios medios. Aquellas personas que deban tener inflado el balón de neumotaponamiento tendrán que aflojar la presión a intervalos de tiempo, con objeto de no macerar o necrosar las paredes traqueales. Todo cambio de cánula debe realizarse en el menor tiempo posible. La demora en esta maniobra, sobre todo si ha transcurrido poco tiempo desde la traqueotomía, facilita el cierre espontáneo del traqueostoma y dificulta la co- locación de la cánula. En este aspecto, siempre es aconsejable disponer de un segundo juego de cánulas, que permita colocar la cánu- la limpia mientras se higieniza la cánula usa- da. No es imprescindible usar líquidos antisép- ticos. La higiene del traqueotomizado se completa con la limpieza del traqueostoma. Se lavará con una gasa estéril humedecida en suero fi- siológico todo el área paraestomal, retirando secreciones y mucosidades. Las costras más adheridas se ablandan con agua oxigenada di- luida. Mientras persista tejido de granulación se deberá aplicar un antiséptico local, como la povidona yodada. Los pacientes cuyo ambiente de estancia habitual sea muy seco se beneficiarán con hu- Página 222 midificadores de aire, para evitar que el aire inspiratorio seco provoque traqueítis y deseca- ción de las costras mucosas. Los fármacos mucolíticos sólo son aconsejables cuando el paciente secreta escasa mucosidad o ésta es muy seca, espesa o adherente. Si la mucosidad es fluida y abundante el mucolítico es más perjudicial que beneficioso, ya que incrementa la cantidad de mucosidad del árbol tráqueobronquial. Los pacientes que secretan abundante cantidad de moco o aquellos en los que la tra- queotomía se indicó por motivo de retención de secreciones o bien por no poder expulsar el moco adecuadamente (falta de reflejo tusíge- no, incapacidad torácica, EPOC, etc.) se be- nefician enormemente de aspiraciones instru- mentales de estas secreciones. Aunque lo ide- al sería que el propio paciente dispusiese de un aparato aspirador en su domicilio, la reali- dad sanitaria hace que estos pacientes deban acudir al Centro de Salud para aspiración de secreciones de forma periódica y a demanda. Complicaciones que pueden surgir en un paciente traqueotomizado Las molestias derivadas de un incremento agudo del trabajo respiratorio o de una respi- ración ruidosa en un paciente traqueotomizado no ofrecen dudas en cuanto a la altura de origen del problema: tiene que ser a nivel de la cánula traqueal o más abajo en el árbol bron- quial.
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Una respiración ruidosa y la eventual apa- rición de tiraje hacen pensar que se trate de problemas obstructivos relacionados con la presencia de la cánula. En cualquier caso, a todo paciente traqueotomizado con disnea, la primera medida a tomar ineludiblemente es retirar completamente toda la cánula, tanto la interior como la carcasa exterior, y que sea el propio médico quien verifique la completa limpieza de estas piezas. Debe tenerse presente que la mayoría de estos cuadros disneicos se deben a adherencias costrosas de moco en las paredes o en la punta de la cánula, y que con la simple extracción y limpieza se solucio- na el problema. Cuando la disnea no desaparece al retirar la cánula, hay que pensar que exista un tapón mucoso por debajo del nivel de la cánula. Para extraerlo es conveniente humedecerlo previa- mente con aerosoles de suero fisiológico apli- cados por el traqueostoma durante unos 15 ó 20 minutos. Si no se dispone de aerosoles es muy útil la instilación directa de suero fisioló- gico o, mejor aún, de un mucolítico en solu- ción en el interior del traqueostoma. Después de ablandar el tapón hay que proceder a la aspiración reiterada del interior traqueal, hasta la extracción de las secreciones. Los casos más evolucionados de una disnea lentamente progresiva deben ser remiti- dos al especialista ORL. Pueden deberse a la aparición de granulaciones inflamatorias en el propio traqueostoma, pero también pueden deberse a la aparición de recidivas tumorales u otras obstrucciones mecánicas del árbol trá- queobronquial, y que requerirán el estudio diagnóstico correspondiente. Página 223 Algún caso de disnea puede deberse al cierre espontáneo del orificio traqueostomal y no pueda recolocarse la cánula, habitualmente porque el paciente ha prescindido de la cánula durante más tiempo del permisible. Se inten- tará dilatar el estoma con un rinoscopio o con algún instrumento que cumpla esta función. Cuando un paciente traqueotomizado pre- senta cianosis hay que considerar que se trata fundamentalmente de un problema pulmonar, ya que las obstrucciones traqueales por secreciones o por un tumor no cursan con cianosis, salvo cuando la muerte es inminente. En las hemorragias de escasa cuantía o esporádicas es conveniente retirar la cánula en su totalidad para poder examinar el traqueostoma. Es frecuente observar la presencia de granulaciones inflamatorias, producidas por el roce de la cánula contra las paredes del estoma. El paciente se remitirá al especialista ORL para que trate estas granulaciones, lo que hará por extirpación simple o con cauteri- zación química o eléctrica. Siempre que se re- tire la cánula, se tendrá la precaución de disponer de una cánula de repuesto o del instru- mental adecuado para poder dilatar el traqueostoma en caso de que éste se encuentre re- ducido de calibre. Si no se encuentran otras anomalías tumorales en el traqueostoma cabe pensar que el paciente sufra una erosión de la pared traqueal, por el roce de la punta de la cánula, y que ahí se origine el sangrado. No obstante, para verificar el diagnóstico, se remitirá el pa-
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