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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ que tras la desaparición del riesgo obstructivo el cirujano cierre la traqueotomía. En la laringuectomía total: son traqueoto- mías definitivas, que siempre acompañarán al paciente hasta el final de su vida. Técnica quirúrgica Lo usual es que se realice con anestesia local, pero en los pacientes ya previamente in- tubados por otros motivos se practica bajo a- nestesia general. La incisión de la piel suele ser horizontal, excepto en los casos de extrema urgencia, en los que la incisión vertical favorece el acceso más rápido a la tráquea. El espacio entre la piel y la tráquea es mucho mayor del que cabe imaginarse obser- vando el cuello desde fuera. Al panículo adi- poso subcutáneo se suma el paquete mus- cular prelaríngeo y en numerosas ocasiones la glándula tiroides. Por este motivo, y para favo- recer los cambios de cánula y evitar errores en la correcta introducción de la cánula o la cre- ación de falsas vías, los cirujanos ORL pre- fieren seccionar el istmo del tiroides y exponer ampliamente la superficie de la tráquea. Se secciona y extirpa un fragmento de cartílago traqueal, a nivel del segundo o tercer anillos traqueales, y ya queda permeable la tráquea. A través del orificio creado se coloca la cánula de traqueotomía. La cicatrización de las estructuras diseca- das para acceder a la tráquea se efectúa por segunda intención. No se sutura ningún plano, ya que si el cierre es muy hermético el aire se puede deslizar bajo la piel y formar enfisemas Página 220 subcutáneos que alcanzan fácilmente los pla- nos cervicales profundos y el mediastino. Co- mo mucho, se dan unos puntos de aproxima- ción en la piel, pero dejando una amplia aber- tura alrededor de la cánula, por donde puede fugarse el aire. Son muy numerosos los diseños, tipos y marcas comerciales de cánulas de traqueoto- mía que existen en el mercado, pero los más habitualmente empleados responden a un di- seño simple y común, consistente en un elemento curvado cilíndrico y hueco, con sujec- ciones laterales en la placa terminal exterior para la fijación con cintas que se anudan en el cuello. Este elemento recibe el nombre de hembra. Existe otro elemento curvado cilíndri- co y hueco, exactamente igual que el anterior pero de un calibre menor y tal que puede intro- ducirse a través de la hembra. Recibe el nombre de macho. La hembra suele estar fijada continuamen- te al cuello mediante una cinta para mantener permeable el orificio del traqueostoma, mientras que el macho es el elemento que se puede retirar y recolocar tantas veces como sea necesario para la limpieza e higiene de las secreciones que se suelen adherir a las paredes interiores de la cánula. Hay algún modelo de cánula que carece de macho por determinada necesidad de diseño y que se adapta a alguna característica especial del enfermo o de la téc- nica quirúrgica empleada. Bajo el modelo de construcción básico, las cánulas más comúnmente empleadas están fabricadas con dos materiales diferentes: Cánulas metálicas de plata: son las más idóneas para los pacientes que son subsidia-
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ rios de portarlas durante largos períodos de tiempo, o incluso indefinidamente, por lo que son las cánulas que suelen portar los enfermos sometidos a laringuectomía total. Son es- casamente irritantes para la piel y son fácil- mente limpiables. Las secreciones se adhieren poco a este tipo de cánulas metálicas, por lo que se presentan como bastante higiénicas para el paciente. Cánulas de materiales plásticos: existen cánulas flexibles fabricadas con algún tipo de plástico blando, que permiten adaptarse a la configuración anatómica especial de determi- nados pacientes. Para evitar que la cánula blanda se colapse, suelen disponer de un ar- mazón espiral metálico muy fino, que facilita la necesaria rigidez, de forma similar a los tubos empleados en las intubaciones endotraquea- les estándar. Sin embargo, las cánulas más empleadas son de materiales plásticos rígidos, de diseño y forma similar a las metálicas. Den- tro del modelo básico se dispone de varios tipos de cánulas: Cánula con balón traqueal para neumota- ponamiento: cuando se rellena el balón se crea un compartimento estanco en las vías respiratorias inferiores. Su función en un paciente ambulatorio es evitar el paso de secreciones, sangre o regurgitaciones digestivas y vómitos a las vías aéreas inferiores alrededor de la cánula. En los pacientes bajo ventilación mecánica permite el control absoluto de la vía aérea en los parámetros de presión y volumen, ya que impide las fugas incontroladas de aire alrededor de la cánula y todo el aire respi- Página 221 ratorio debe pasar necesariamente por el tubo interior. Cánula fenestrada: tiene un agujero en el dorso de la curvatura. Su misión es la de que, al retirar la cánula interna, el aire es- piratorio pueda salir parcialmente por este agujero y alcanzar la laringe, que está in- mediatamente por encima. De esta forma el paciente, aún teniendo controlada la vía aérea mediante la traqueotomía, puede hablar cuando lo precisa. Tiene el in- conveniente de que mientras tiene quita- da la cánula interna no dispone de este elemento para retener las secreciones, y se pierde en higiene lo que se gana en capacidad de hablar. Cánula sin balón traqueal de neumotapo- namiento y sin ventana de fenestración: su comportamiento e indicaciones son enteramente iguales que las de las cánu- las metálicas. Su elección suele obedecer a criterios de mayor comodidad para al- gunos enfermos, que dicen soportarla mejor, o cuando deben recibir radiaciones (radioterapia, TAC, radiología). Cuidados en los pacientes portadores de una cánula de traqueotomía La cánula interna debe retirarse todas las veces que sea necesario para proceder a su higiene, y al menos dos o tres veces cada día. Para ello se coloca la cánula en un recipiente con agua limpia, para ablandar las secreciones. Después se cepillará el interior. Este cepillado se puede conseguir perfectamente con instrumentos dedicados a otros usos, como los cepillos de pipas de fumar, o los limpia- biberones de los lactantes.
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