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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ que facilita la TAC del macizo facial. El pro- gresivo desarrollo de estas técnicas hace que con ellas se puedan realizar intervenciones endoscópicas que antes sólo podían hacerse por un abordaje externo: angiofibromas de cavum, tumores nasosinusales, patología orbi- taria (descompresiones orbitarias, del nervio óptico, dacriocistorrinostomías) y de la base del cráneo anterior (cirugía hipofisaria sobre todo). El postoperatorio suele transcurrir sin grandes molestias, salvo las derivadas de los tapo- namientos que se colocan durante 48-72 horas como medida preventiva ante eventuales sangrados. Esta intervención se practica como medio de diagnóstico para poder observar el interior de la laringe y las cuerdas vocales en aquellos pacientes en los que este diagnóstico no ha podido establecerse previamente por métodos incruentos como la laringoscopia indirecta, la fibroscopia o la endoscopia rígida. También permite efectuar la toma de biop- sias y de muestras de tejidos que se analiza- rán posteriormente por el anatomopatólogo. Por último, en la mayoría de las ocasiones esta intervención se practica como tratamiento de enfermedades orgánicas de la laringe y de las cuerdas vocales, que afectan tanto a la voz como a la respiración. La operación se realiza bajo anestesia general, por lo que precisa de una estancia míni- ma posterior de varias horas en el hospital. Página 218 La técnica quirúrgica consiste en la intro- ducción a través de la boca de un tubo metá- lico hueco que llega hasta la laringe, que permite visualizar la zona de la intervención a su través, y por el que se introducen los instru- mentos quirúrgicos apropiados para el buen fin de la intervención. La visión directa se ve perfeccionada al máximo con el empleo del microscopio, lo que facilita la actuación del cirujano sobre estructuras de reducidísimo ta- maño, de ahí que las manipulaciones quirúr- gicas endolaríngeas adquieran la categoría de microcirugía. Al no precisar incisiones cutá- neas externas, no van a quedar cicatrices tras la operación. El buen estado general del paciente tras la intervención no hace necesario que guarde reposo, aunque es necesario que durante al menos 7 días se abstenga ab-solutamente de fumar y observe un reposo total de la voz. Para la voz es igualmente perjudicial cu- chichear, por lo que lo más conveniente es que el operado escriba en un papel o en una pizarra aquello que tenga que comunicar. Evitará carraspear y toser con violencia. Sólo evitará realizar su trabajo habitual cuando éste exija el uso de la voz o cuando específicamente se lo indique el cirujano. Hay pacientes que en el lecho quirúrgico laríngeo crean unas reacciones cicatriciales exageradas, en las que se cubre con grandes capas de fibrina la zona operada, y dan la im- presión de haber empeorado tras la opera- ción. Suelen desaparecer en unos cuantos días después de la cicatrización habitual si se mantienen las indicaciones de reposo de la
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ voz, abstención de tabaco y otras medidas complementarias aconsejadas por el ORL. El uso de tubos metálicos de grueso cali- bre a través de la boca puede aconsejar al cirujano que extraiga alguna pieza dentaria en malas condiciones, ya que su movilización in- voluntaria puede desplazarla al árbol respiratorio o a la vía digestiva, con sus consiguien- tes riesgos. La introducción del tubo metálico hasta la laringe exige una extensión forzada del cuello, por lo que el paciente puede apreciar molestias en el cuello, la nuca o en el pecho tras la operación. Suelen desaparecer en pocas horas o días. La traqueotomía es la intervención quirúrgi- ca que se practica con el fin de comunicar directamente la tráquea con el exterior del cuello, obviando de este modo el paso del aire por la laringe, faringe, cavidad oral y fosas na- sales. Su ejecución se basa en las siguientes indicaciones: Obstrucciones mecánicas de la vía respiratoria alta que causan disnea asfíctica: es el caso de algunos tumores de faringe, laringe, tráquea y esófago, o por compresión extrín- seca de otros tumores cervicales, mediastíni- cos o pulmonares; por malformaciones congé- nitas; por determinados traumatismos craneo- faciales o cervicales; por aspiración de cuer- pos extraños; por parálisis recurrenciales bila- Página 219 terales; por procesos inflamatorios o infeccio- sos de esta región. Obstrucción de las vías respiratorias altas por acúmulos de secreciones que condicionan disneas obstructivas asfícticas: es lo que ocurre en determinados casos de bronconeu- monías; vómitos y aspiración de contenido gástrico; quemaduras de cara, cuello y árbol respiratorio; intoxicaciones y envenenamien- tos; estados precomatosos; incapacidad de respuesta del reflejo tusígeno. Todas estas situaciones de retención de secreciones se ven incrementadas si el paciente está incons- ciente o en estado de coma. Necesidad de eliminación de espacio muerto respiratorio en casos de insuficiencia respiratoria pulmonar, para aliviar el trabajo respiratorio: traumatismos torácicos; parálisis de la musculatura respiratoria; enfermedades pulmonares obstructivas crónicas; pacientes comatosos de múltiples etiologías; embolias gaseosas y grasas; síndrome de apnea obs- tructiva del sueño. En intubaciones orotraqueales prolonga- das: suele tratarse de pacientes ingresados en UCI. El motivo de la traqueotomía es el de evitar estenosis cicatriciales laringotraqueales por el contacto del tubo con la mucosa de estas regiones, ya que el tratamiento de estas estenosis es sumamente complicado. En intervenciones laríngeas que supon- gan un compromiso postoperatorio de la vía aérea: operaciones en las que la traqueotomía es transitoria y que se practica como medida de precaución ante eventuales disneas obstructivas postoperatorias causadas por la infla- mación del lecho quirúrgico. Lo previsible es
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