Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012.pdf - Sociedad ...

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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Puede ocurrir que en las horas inmediatas a una crisis de sofocación todavía no haya aparecido hipoventilación o alteraciones radio- lógicas, por lo que en estos supuestos casos de normalidad es conveniente revisar al niño en 48-72 horas. En caso de que el médico aprecie signos patológicos en la exploración o persista algún síntoma respiratorio (tos, disnea), será remitido al centro hospitalario. En los niños que presentan una clínica de larga evolución de tos persistente, fiebre no filiada, distress respiratorio, o alteraciones ra- diológicas (neumonía, atelectasia) que no ce- den a los tratamientos habituales, debe bus- carse el antecedente de crisis de sofocación y sospechar una aspiración de cuerpo extraño. Cuando el cuerpo extraño no llega a los bronquios y se queda alojado en la laringe o en la tráquea la clínica es mucho más llamativa, con gran disnea, estridor y cianosis. Se consultará con el ORL de guardia y no se in- tentará ninguna medida diagnóstica ni tera- péutica. Sólo en el caso de que la muerte por asfixia sea inminente se intentará la maniobra de Heimlich, con la intención de desatascar el cuerpo extraño obstructivo de la laringe. Para hacer la maniobra de Heimlich el mé- dico se coloca a la espalda del enfermo y lo rodea con sus brazos hasta apoyar las manos sobre el epigastrio. En este punto ejercerá una presión brusca e intensa que deprima el abdo- men. Esta presión subdiafragmática hace que se expulse violentamente el aire contenido en los pulmones hacia la tráquea, y al llegar a la laringe arrastre hacia el exterior al cuerpo ex- traño enclavado. Página 180 Si el paciente está inconsciente esta maniobra se hace en el suelo con el paciente en decúbito supino. Si la muerte es inminente se puede introducir el dedo suavemente en la laringe y en un movimiento de barrido intentar desalojar el cuerpo extraño. Si no se hace de esta manera se puede enclavar aún más el cuerpo extraño en la laringe. En caso de fracasar esta maniobra se in- tentará, si es posible, la coniotomía. En los adultos la disnea obstructiva suele mostrar la clínica completa: disfonía, estridor inspiratorio, bradipnea y tiraje. Hay ocasiones en que puede relacionarse la disnea de vías altas con un antecedente claro. Es el caso de los traumatismos cervica- les. Éstos pueden ser tanto traumatismos ce- rrados como abiertos, y en ambos casos se puede producir un cuadro disneico a través del edema glótico traumático o por fragmentos obstructivos tras la fractura de los cartílagos laríngeos. Un caso particular de traumatismo cervical es el quirúrgico, sobre todo en la ciru- gía cervical y mediastínica (especialmente de glándula tiroides): se puede producir una le- sión bilateral de ambos nervios recurrentes, con un cierre glótico subsiguiente. Otro tipo de traumatismo es el propiamente intralaríngeo como consecuencia de la inges- tión accidental o autolítica de lejía, detergen- tes u otras sustancias tóxicas para la mucosa laríngea. Pueden producir un brutal edema glótico, además de otras lesiones graves farin- go-esofágicas. Cualquiera de estos casos debe ser consultado con el ORL de guardia.
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Otro caso de diagnóstico posible acontece en los edemas glóticos de naturaleza alérgica, como resultado extremo de una reacción ana- filáctica. Los pacientes presentan una clínica progresiva de disfonía y disnea de caracte- rísticas obstructivas de vías altas a lo largo de varias horas. Se puede relacionar con la in- gestión de algún alimento potencialmente rea- gínico o de algún medicamento. A veces aso- cia síntomas o signos como la hinchazón de los labios, la lengua y la úvula. La laringoscopia indirecta es diagnóstica, pero en caso de no ser factible se puede ini- ciar tratamiento intenso con corticoides paren- terales o incluso con adrenalina subcutánea. Pueden requerir intubación. En los adultos también se pueden producir aspiraciones de cuerpos extraños de pequeño tamaño, que lleguen hasta los bronquios. No suelen producir clínica llamativa, y al cono- cerse el antecedente se remitirán al especia- lista en aparato respiratorio. La gravedad pro- viene de la impactación y enclavamiento de cuerpos extraños voluminosos en la laringe, habitualmente trozos de carne, en personas con dentaduras postizas o deficiencias deglu- torias. La clínica de obstrucción laríngea es intensa, completa y puede conducir a la muerte si no se actúa con decisión. Si la muerte es inminente se intentará en primer lugar la maniobra de Heimlich. Si ésta fracasa se introducirá un dedo en la garganta del paciente con la intención de hacer un movimiento de barrido que desplace hacia afuera el cuerpo extraño. Si esto igualmente fracasa la única opción es la práctica de una conio- tomía. Página 181 Pero sin duda, la causa más frecuente de disneas de vías altas se debe a la presencia de una tumoración faríngea o laríngea. Esta técnica permite restablecer rápida- mente la vía aérea cuando se encuentra obs- truida y no se dispone de personal y medios para poder practicar una traqueotomía. En el mercado se dispone de coniotomos, que son unos instrumentos muy afilados que portan una pequeña cánula. Si no se conocen o si no se han manejado nunca, quizás sea preferible utilizar una simple hoja de bisturí. Lo más importante no es el instrumento, sino saber exactamente dónde punzar o cortar la piel para abordar con seguridad la vía aé- rea. El punto se sitúa al nivel de la membrana crico-tiroidea, en la línea media del cuello. La altura de esta membrana se determina por palpación con los dedos índice y medio. En primer lugar se localiza el cartílago tiroides (nuez de Adán), que es tanto en hombres como en mujeres la porción dura del cuello más destacable y prominente. Con un dedo aplica- do sobre el tiroides, con otro dedo se busca la siguiente prominencia dura hacia abajo, que es el cricoides. El espacio blando entre ambos puntos es la membrana crico-tiroidea, y ahí es donde hay que puncionar o cortar. Como alternativa a la coniotomía se puede practicar una traqueotomía percutánea. Para ello se dispone de dispositivos específicos ubi- cados en sitios conocidos de un Servicio de Urgencias.
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