Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012.pdf - Sociedad ...

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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ La atención de un paciente disneico en un centro de Atención Primaria radica precisa- mente en la identificación de una afección de vías altas y en valorar la gravedad del proceso. La reducción del calibre de la vía respiratoria alta hace que el paso de aire por la zona estrechada se haga ruidoso, y aparecen sonidos característicos: cornaje, estridor, huélfago (son términos similares, que identifican una respiración ruidosa; quizás la palabra estridor defina un sonido mucho más agudo, silbante, y propio de estenosis más marcadas). Son sonidos siempre inspiratorios. Ocurre con fre- cuencia que esta inspiración ruidosa se inter- preta como disnea, pero no es lo mismo, ya que estos pacientes pueden no sentir ninguna falta de aire. Cuando la disnea es de origen laríngeo, la enfermedad que la produce casi siempre se presenta simultáneamente con una disfonía. Si el origen de la disnea es algo más alto de la laringe y se encuentra en la faringe, la voz no apare- ce disfónica, sino que la alteración de la voz se presenta típicamente como de ocupación fa- ríngea, como si el paciente tuviera una bola o una patata en la gar- ganta. Características clínicas identificativas de una disnea obstructiva de vías respiratorias altas Disnea inspiratoria. Bradipnea. Tiraje. Estridor inspiratorio. Disfonía. Ausencia de cianosis. La presencia de cianosis en estos pacientes es extremadamente inusual, apareciendo casi únicamente en los instantes previos a una parada respiratoria. Página 176 Sólo los enfermos que simultáneamente presentan patologías broncopulmonares son más susceptibles de mostrar diferentes grados de cianosis. Se puede asegurar que la presencia de cianosis en un paciente disneico es al- tamente sugerente de que el problema prin- cipal se encuentra localizado en las vías respiratorias inferiores. La visualización directa de las lesiones or- gánicas que originan obstrucciones disneizan- tes de la vía aérea es realmente sorprendente en cuanto a la apreciación del mínimo calibre (de menos de 5 mm) que se puede soportar sin llegar a un compromiso mortal, sobre todo cuando estas estenosis se han producido a lo largo de una cierta evolución en el tiempo. La disnea obstructiva de vías altas es tan característica que resulta difícil no diagnos- ticarla. Se trata de una disnea inspiratoria, con una espiración aparentemente normal. El nú- mero de excursiones respiratorias se reduce, por lo que asimismo se trata de una bradipnea. La dificultad de entrada del aire en los pulmones hace que se pongan en marcha los músculos accesorios de la res- piración, apareciendo tiraje. El número de grupos musculares implicados en el tiraje de-pende de la intensidad de la disnea: intercos-tales, subcostales, supraclaviculares y supra-esternales. El síndrome de obstrucción de la vía aérea alta es la expresión de numerosos procesos.
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Los más interesantes y frecuentes se enu- meran en el cuadro. Pueden ser tanto procesos benignos como malignos. Una disnea la- ríngea no siempre implica un cáncer laríngeo. Son numerosos también los procesos in- fecciosos e inflamatorios que en alguna oca- sión pueden obstruir suficientemente la vía aé- rea como para provocar disnea. Es importante diferenciar dos grandes grupos de procesos disneicos: los padecidos por los niños y los de los adultos. Sus impli- caciones diagnósticas y terapéuticas son sensiblemente diferentes. Actitud a seguir Los síndromes disneicos obstructivos de los recién nacidos y los lactantes suelen deber- se a malformaciones congénitas laríngeas. El síndrome puede ser incompleto, y en- tonces los síntomas no se presentan en toda su intensidad. A veces sólo se muestran como un llanto débil con disnea. Su diagnóstico de- finitivo sólo puede emi- tirse tras realizar una laringoscopia directa, por lo que siempre se- rán remitidos al especialista ORL con una cele-ridad acorde a su gravedad. Enfermedades que pueden cursar con disnea obstructiva de las vías respiratorias altas Recién nacidos y lactantes: Laringomalacia. Membrana laríngea congénita. Quistes y laringoceles. Hemangioma subglótico. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Cuerpo extraño. Niños: Pseudocrup. Epiglotitis. Laringitis. Laringotraqueobronquitis. Traumatismo laríngeo. Secuelas de intubación y traumatismos. Cuerpo extraño. Papilomatosis infantil. Granulomatosis laríngea: tuberculosis, lúes. Adultos: Laringitis aguda infecciosa. Edema glótico alérgico o angioneurótico. Parálisis de músculos dilatadores laríngeos. Cuerpo extraño laríngeo. Traumatismo laríngeo o cervical. Secuelas de intubación o traumatismos. Secuelas de cirugía cervical (tiroidea). Tumores benignos de gran tamaño: pólipos, papilomas, quistes, edemas de Reinke. Tumores malignos de faringe y laringe. Granulomatosis laríngea: tuberculosis, lúes. Enfermedades sistémicas: amiloidosis, colagenosis, hipotiroidismo, etc. Página 177 La mayoría de los cuadros disneicos obstructivos en los niños tienen una aparición a- guda. Excepto los debidos a la aspiración de un cuerpo extraño, los demás encuentran un mecanismo patogénico inflamatorio. En los niños existen cuadros disneicos que tienen una evolución progresiva, y que reco- nocen algún antecedente anamnésico con el que están relacionados: traumatismos cervicales, intubaciones, quemaduras. En otras ocasiones estas disneas progresivas no pueden ponerse en re- lación con ningún antecedente. En cual- quier caso, los niños deben ser remitidos al especialista ORL. La epiglotitis aguda es un cuadro de ins- tauración súbita en ni- ños menores de 6 a- ños, y que si no se trata adecuadamente y con rapidez puede llegar a ser mortal. Su clínica característica ayuda a diferenciarlo de otros procesos disneicos. Lo más llama- tivo es su rápida ins- tauración, en un con- texto de infección de vías respiratorias altas, con un niño que aparentemente se encuentra muy grave,
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