Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012.pdf - Sociedad ...

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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ La afectación laríngea es similar a la del esfuerzo vocal, con inflamación generalizada de las cuerdas vocales. Otros caso de laringitis agudas es la de tipo alérgico, aunque el componente edematoso predomina sobre el congestivo. Otros casos de disfonías agudas reconocen como causa inmediata algún traumatismo. El concepto de traumatismo comprende los traumatismos intralaríngeos (causticaciones por ingestión de lejía, detergentes, lavavajillas o aire muy húmedo enormemente caliente) en los que se produce una inflamación global de toda la laringe, y los traumatismos extrínsecos del cuello. Estos últimos pueden afectar a la voz de dos modos: 1.- por lesión traumática de los nervios recurrentes, responsables de la fo- nación; 2.- por lesión directa de las cuerdas vocales o de las estructuras laríngeas. Hay que tener en cuenta que los traumatismos cervicales pueden producir las lesiones descritas tanto si son traumatismos abiertos como cerrados. Algunos pacientes que refieren la aparición de su disfonía en el contexto de una interven- ción quirúrgica (sobre todo por cirugía de cuello, casi siempre de la glándula tiroides, con probable lesión de los nervios recurrentes). Con los programas más actuales de cirugía mayor ambulatoria, con altas hospitalarias muy precoces, es posible que estos pacientes acudan a los centros de Atención Primaria. Hay pacientes en los que la anamnesis no aporta referencias valorables sobre una posible causa de la disfonía, y entonces hay que considerar que pueda obedecer a una disfonía Página 170 espástica o a una disfonía psicógena. Son las personas que, sin ninguna causa aparente, di- cen que no les sale la voz. Es difícil diferen- ciar ambos procesos si no se dispone de otras exploraciones. Menos frecuentes son las disfonías relacio- nadas con enfermedades sistémicas, pero o bien no son procesos de aparición aguda o bien se acompañan de otros síntomas identifi- cativos: accidentes vasculares cerebrales que producen una parálisis del nervio vago (X par craneal, del que surgen los nervios recurrentes), tumor mediastínico que debuta como una disfonía (voz bitonal) por compresión del nervio recurrente, etc. Actitud a seguir En las laringitis agudas que reconocen una causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal, o aler- gia, la medida más aconsejable es el reposo vocal. Éste consiste en evitar absolutamente la fonación, ni siquiera cuchichear, durante un mínimo de 3 ó 4 días y un máximo de 7 u 8. Como segunda opción terapéutica se en- cuentran los antiinflamatorios no esteroideos. Los antibióticos no son necesarios en las laringitis agudas infecciosas, salvo que existan datos clínicos que sugieran una participación bacteriana, como la fiebre elevada. En caso de considerar apropiada su prescripción se optará por alguno de los recomendados en otros capítulos de este libro y que cubra el es- pectro bacteriano más frecuente: streptococo pneumoniæ, hæmophilus influenzæ. En las laringitis agudas de causa alérgica se asociará un antihistamínico antiH1.
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ El tratamiento se mantendrá durante 7 a 10 días. Si trascurrido este tiempo no se aprecia mejoría ni curación de la disfonía el paciente será remitido al especialista ORL. En los traumatismos se consultará al especialista ORL con carácter urgente. En todos los demás casos en los que no se pueda reconocer una posible causa de la dis- fonía por los datos extraídos de la anamnesis, se remitirá el paciente al especialista ORL con carácter reglado o con código CEP. Siempre que un paciente aquejado de dis- fonía aguda acuda a un centro sanitario se le aconsejará que deje de fumar (recomendán- dole que acuda a una Unidad Antitabaco) y que evite en lo posible los ambientes polucio- nados o impregnados de sustancias tóxicas. Por sus implicaciones diagnósticas y pro- nósticas se consideran disfonías de larga evo- lución todas aquéllas que duran más de 15 días desde su inicio. La incidencia de tumores laríngeos es elevada, pero no todas estas disfonías de larga evolución van a encontrar un sustrato neoplá- sico laríngeo. Existen otras patologías benignas responsables de disfonías que duran más de 15 días y que si reciben el diagnóstico co- rrecto y se instaura el tratamiento apropiado pueden curar en su totalidad. Si no se hace así, estas patologías benignas pueden evolu- cionar hacia organificaciones que precisen de tratamientos quirúrgicos para su solución defi- Página 171 nitiva, como es el caso de muchos nódulos, pólipos, inflamaciones y edemas vocales. Del mismo modo, existen disfonías que se conocen como disfonías funcionales, en las cuales no existe ninguna lesión orgánica diag- nosticable y tratable y lo que se encuentra al- terado es la función vocal. La alteración de la función vocal radica en una descoordinación de las estructuras y órganos implicados en la producción de una voz normal, sobre todo en una falta de coordinación entre la respiración y la emisión de la voz. Aunque hablar parece una función natural y sencilla no todo el mundo lo hace correcta- mente. Un exceso de tensión nerviosa, con falta de relajación corporal, es la responsable de una excesiva rigidez cervical, en la que el paciente fuerza exageradamente los meca- nismos laríngeos de producción de la voz. La consecuencia más inmediata es que no se aprovechan las cuerdas vocales para con- seguir la fonación, sustituyéndolas las bandas ventriculares (las falsas cuerdas vocales) o apareciendo fugas de aire a través de unas cuerdas vocales incompetentes. En cualquier caso, estas disfonías funcionales pueden mantenerse indefinidamente como un círculo vicioso, en el que el paciente fuerza cada vez más su voz y sólo consigue incrementar su defecto funcional. En algún momento de su evolución estos empeños desproporcionados pueden acabar provocando en las cuerdas vocales lesiones típicas de sobresfuerzos vocales, como los nó- dulos y los pólipos.
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