Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012.pdf - Sociedad ...

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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Intensidad: la dificultad que supone valorar la intensidad del dolor puede sosla- yarse interpretando la repercusión que el dolor supone en la realización de tareas tales como: le impide comer, le impide dormir, le impide caminar, le impide mover la cabeza, le impide conducir, le impide trabajar, le impide masticar, etc. Evolución: se debe cuantificar el tiempo de duración del dolor y los períodos asinto- máticos en los dolores faciales de larga evo- lución o de aparición episódica. Se obtendrá información sobre las épocas del año en que aparece el dolor. Se preguntará al paciente si la forma de sentir el dolor siempre ha sido igual o si, por contra, ha apreciado variacio- nes, tanto en la forma de presentarse como en su intensidad. Factores ambientales: es relevante poder establecer una relación entre la aparición del dolor o sufrir alguna modificación durante la exposición del paciente a determinados am- bientes: en el campo, en el mar, en la mon- taña, en jardines, en espacios cerrados, en zonas contaminadas, etc. Factores familiares: se buscarán ante- cedentes familiares que presenten o hayan presentado síntomas similares en alguna oca- sión. Síntomas acompañantes: el paciente puede referirlos espontáneamente, como complemento de la descripción de su cuadro. Si no lo hace, se le deberá preguntar al enfermo sobre la existencia de algún otro sín- toma, mencionando específicamente los sín- tomas típicos de afectaciones de la cabeza, la cara y los órganos en ellas alojados: alte- Página 140 raciones de la visión, diplopia, olfacción, gus- to, audición, equilibrio, deglución, respiración, fiebre, rinorrea, epistaxis, dificultad respirato- ria nasal, signos de focalidad neurológica, conciencia, memoria, atención, estado de la dentición, etc. En gran medida, el primer enfoque inicial de un dolor facial lo proporciona la existencia de un síntoma acompañante. Estos pacientes serán derivados a atención especializada para ser estudiados por el otorrinolaringólogo, el neurólogo, el oftalmólogo, el cirujano máxilo- facial, el odontólogo, el traumatólogo o el neurocirujano. Las neuralgias faciales son dolores paro- xísticos que se irradian por el territorio de iner- vación de un nervio sensitivo. Se caracterizan por su aparición súbita, con breve duración y carencia de signos objetivos. A nivel de la cabeza y la cara existen numerosos troncos ner- viosos susceptibles de sufrir neuralgias (no sólo en la superficie cutánea, sino en superfi- cies mucosas de las fosas nasales, la faringe y la laringe, por afectación de los pares crane- ales) que pueden complicar los diagnósticos diferenciales. Actitud a seguir Como resultado de la anamnesis y la exploración básica, se llega a definir el dolor y sus características. Esto le va a permitir dar el primer paso en la atención del enfermo, que consiste en encuadrar al dolor en una clasi- ficación elemental, basada únicamente en establecer la región de probable origen del dolor y derivar al enfermo hacia el especialista más adecuado:
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ Cefalea. Dolor facial. Dolor cráneo-facial irradiado desde el cuello o desde el tórax. El estudio de las cefaleas se escapa por completo a las pretensiones de este texto, al ser un campo de la Neurología y de la Medi- cina Interna. Se considera conveniente que las neuralgias faciales sean estudiadas inicialmente por el especialista ORL al poder explorar un mayor número de estructuras. Las cefaleas de origen en el cuello o en el tórax son frecuentes. La abundancia de pacientes cuya patología de base es vertebral aconseja que sean estudiados por el reuma- tólogo o el traumatólogo. Los síntomas ori- ginados por patologías de la columna cervical (dolores, vértigo, mareos) no tienen por qué encontrar una alteración ósea o articular evi- dente. Simples trastornos funcionales son sufi- cientes para configurar todo un complejo con- glomerado de síntomas con una base real, y que deben servir para evitar etiquetarlos de psicógenos. Las cefaleas de origen oftalmológico suelen ser típicas cuando revisten gravedad: que- ratitis, iridociclitis, neuritis del nervio óptico, glaucoma agudo. Son dolores lacinantes muy localizados en el globo ocular y que suelen acompañarse de alteraciones en la visión o aparecer como un ojo rojo. Se remitirán al oftalmólogo, a la mayor brevedad posible. Los procesos oculares cronificados o lar- vados con frecuencia no muestran síntomas Página 141 oculares claros, y no son fácilmente distin- guibles de enfermedades de otras estructuras vecinas, como las fosas nasales, senos para- nasales, hipófisis. Estos casos precisan un estudio protocolizado, preferiblemente por el especialista ORL en una primera instancia. Muchos dolores faciales obedecen a cau- sas odontógenas o maxilares. Algunos se identifican claramente como la irradiación en la cara de dolores intraorales muy definidos que se pueden relacionar con caries dentales, úlceras gingivales, gingivitis, extracciones dentales recientes, afloramiento de las muelas del juicio, estomatitis, etc. El tratamiento definitivo de estos procesos debe llevarlo a cabo el odontólogo. La actuación en un centro de Atención Primaria queda reducida a la prescripción de un analgésico-antiinflamatorio y de una solución antiséptica oral. En ocasiones la patología oral o maxilar no es tan nítida, y sus manifestaciones sintomá- ticas son vagas, inespecíficas y a veces locali- zadas en puntos alejados del foco patológico, lo que hace que no se llegue siquiera a sospe- char su auténtico origen. Es lo que ocurre con quistes radiculares de las piezas dentarias, granulomas periapicales, etc. Una gran cantidad de dolores faciales de causa maxilar radica en problemas de la arti- culación témporo-mandibular. Ésta dispone de un menisco intra-articular y su reducido tama- ño en comparación con otras grandes articula- ciones del cuerpo (rodilla, tobillo, codo, muñe- ca) no la hace apta para soportar grandes fuerzas, pesos y presiones. Es la articulación que más movimientos sufre a lo largo del día: al hablar, al comer, al bostezar, al tragar Sali-
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