Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012.pdf - Sociedad ...

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Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ A veces es esta hemorragia nasal la que permite abrir la pista del diagnóstico de otras enfermedades generales. La importancia de un protocolo de asisten- cia a las epistaxis se refleja no sólo en solucio- nar el problema hemorrágico inmediato, sino en detectar problemas ignorados hasta el momento del debut hemorrágico. Actitud a seguir Es muy importante seguir un protocolo de actuación. Se garantiza una mejor atención al paciente que sufre la hemorragia y se pueden detectar con más seguridad las repercusiones hemodinámicas o posibles enfermedades so- lapadas. Como norma general, hay que tratar siempre la epistaxis, independientemente de la causa que la ha producido. Sólo en segundo lugar, y en los casos en que se puede llegar a detectar, se tratará la causa. Debe proscribirse el argumento de que la epistaxis en las crisis hipertensivas es una válvula de escape que debe mantenerse abierta mientras dura la crisis. La primera medida se dirige a retirar las toallas, pañuelos, algodones o servilletas con los que los pacientes suelen cubrir sus fosas nasales y su cara, frecuentemente oliendo al vinagre con el que, como remedio casero tra- dicional, pretenden cohibir la hemorragia. Se limpiará la cara del enfermo de todo coágulo y resto hemático, de forma que el médico sea testigo del sangrado real y actual. Se invitará al paciente a que se suene la nariz, para expulsar todos los coágulos del Página 124 interior de las fosas nasales. En este momento se verificará si se produce un sangrado activo y se determinará qué fosa nasal es la afecta- da. No hay que complicarse: en el 99% de las ocasiones sólo sangra una fosa nasal. El sangrado contralateral se produce por rebo- samiento o en puntos muy posteriores. Se realizará una exploración del interior de las fosas nasales mediante rinoscopia. Con ella se comprueba que no queden coágulos dentro de la fosa nasal. Además se puede visualizar el punto sangrante. Es válido el uso del otoscopio de autoiluminación. Si el paciente no presenta un sangrado activo y no se aprecia ningún posible punto sangrante, se pasará a efectuar una explora- ción general y se le dejará que repose tranquilamente durante varios minutos. En este lapso de tiempo se observa si se produce un sangrado o persiste el cese de la hemorragia. Transcurrido ese tiempo prudencial, si no pre- cisa tratamiento por otras causas, el paciente puede ser dado de alta con varias recomen- daciones: No hacer movimientos violentos, esfuer- zos físicos intensos o agachar la cabeza en las siguientes 24 ó 48 horas. Evitar la ingestión de ácido acetil-salicílico en los días siguientes, sustituyéndolo por otro analgésico que no interfiera en la agregación plaquetaria en caso de necesidad. Sustituir los anticoagulantes por otros fár- macos más adecuados, e incluso retirarlos. Dormir los próximos días con la cabeza más elevada que el resto del cuerpo, para evitar la acumulación de sangre en la cabeza,
Otorrinolaringología en Atención Primaria __________________________________________________________________________________________ metiendo por ejemplo una almohada debajo del colchón, en la parte del cabecero. Evitar sonarse violentamente la nariz. Evitar rascarse o hurgarse dentro de la nariz, tanto con las uñas como con cualquier objeto. Advertirle de la posibilidad de que se re- produzca el sangrado, y alertarle sobre las medidas que debería tomar en esa situación: Reposar tranquilamente y no ponerse nervioso. No usar algodones empapados en vinagre ni en otras sustancias caseras. Presionar suave y firmemente ambas alas nasales contra el tabique nasal con sus propios dedos y sin moverlos, durante 7 u 8 minutos seguidos. Si la presión digital es ineficaz, se intro- ducirá una bolita de algodón empapada en agua oxigenada, presionando el ala nasal contra esta bola durante 10 minutos. Si cede la hemorragia se mantendrá la bola durante un mínimo de 12 horas. Si persiste la hemorragia acudirá al médico. Si durante el tiempo que el paciente ha per- manecido en observación, o bien ya desde la exploración inicial, se observa que el paciente sangra por una de las fosas nasales, se lleva- rán a cabo las siguientes medidas: Determinación del punto sangrante mediante la rinoscopia. Lo más frecuente es i- dentificarlo en el área de Kiesselbach. La hemorragia aparece en sábana, procedente de varios pequeños puntos sangrantes simul- táneamente, o bien aparece procedente de Página 125 un sólo vaso, de mayor calibre. En las epistaxis de la hipertensión arterial es frecuente observar un chorro de sangre, que incluso lle- ga a impactar en la pared externa de la fosa nasal. Si por la intensidad de la hemorragia, la presencia de coágulos, o por simple difi- cultad en la rinoscopia no es posible iden- tificar el punto sangrante no se deberán extre- mar las manipulaciones en el interior de la fosa nasal para conseguirlo. Se continuará la actuación sin la determinación del punto sangrante. El siguiente paso consiste en la intro- ducción de una pequeña bola de algodón impregnada en un anestésico tópico. Cual- quier medida ulterior implica algún tipo de manipulación en el interior de la fosa nasal, que siempre resulta molesto o doloroso. Con la anestesia se minimizan estas molestias. Mientras se espera el efecto de la anestesia tópica, que tiene lugar en dos o tres minutos, se aprovecha para investigar los ante- cedentes de la hemorragia, si no se ha he- cho en el momento de la llegada del enfermo. Entre los datos más importantes a averiguar se encuentran el conocer si el paciente pade- ce algún tipo de enfermedad sistémica que pueda cursar en algún momento con e- pistaxis; si ha tomado algún medicamento en los días u horas previos que posibilite la apa- rición de una hemorragia, como los anticoagulantes orales o el ácido acetilsalicílico; si ha sufrido algún traumatismo nasal o facial, o simplemente se ha introducido algún objeto en la nariz; si ha padecido recientemente o está padeciendo algún tipo de enfermedad infecciosa.
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