Tuberculosis en inmunocomprometidos - corebio
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<strong>Tuberculosis</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>inmunocomprometidos</strong><br />
Resid<strong>en</strong>cia de Bioquímica Bioqu mica<br />
Htal ZGA “Petrona Petrona V de Cordero” Cordero<br />
San Fernando
Introducción<br />
Introducci<br />
Difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre TBC y HIV<br />
• Infección Infecci n Enfermedad Tiempo<br />
• Síntomas ntomas<br />
• Pronóstico Pron stico<br />
Contagio<br />
Tratami<strong>en</strong>to
Epidemiologia<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> infectados<br />
con HIV<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre 15-49 15 49<br />
años os<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la preval<strong>en</strong>cia de TBC<br />
extrapulmonar <strong>en</strong> infectados con HIV<br />
• Aum<strong>en</strong>to del riesgo de paci<strong>en</strong>tes HIV de<br />
sufrir TBC
Patog<strong>en</strong>ia<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la incid<strong>en</strong>cia de TBC debido a<br />
la inmunosupresión<br />
inmunosupresi<br />
• Reactivaciones <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>as <strong>en</strong>d g<strong>en</strong>as<br />
• Progresión Progresi n a TBC atípicas at picas<br />
• Reinfecciones <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>as <strong>en</strong>d g<strong>en</strong>as
Patog<strong>en</strong>ia
Cuadro clínico cl nico<br />
• Mayor virul<strong>en</strong>cia<br />
• Estado de inmunosupresión<br />
inmunosupresi<br />
• Formas extrapulmonares y diseminadas<br />
• Síntomas ntomas y signos (fiebre constante, anorexia,<br />
ast<strong>en</strong>ia, síntomas s ntomas respiratorios)<br />
• Radiología Radiolog a pulmonar variable
Pres<strong>en</strong>taciones<br />
• TBC típica t pica<br />
• TBC atípica at pica<br />
• Micobacteriosis<br />
HIV con CD4 > 500/mm3<br />
Pulmonar<br />
HIV con CD4 < 250/mm3<br />
Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada)<br />
Compromiso multivisceral<br />
HIV con CD4
TBC <strong>en</strong> HIV+. HIV+ . Influ<strong>en</strong>cia del HAART<br />
Periodos de<br />
tiempo<br />
1990-1996 1990 1996<br />
1997-2000 1997 2000<br />
Nº de<br />
casos<br />
57<br />
22<br />
CD4<br />
(/mm3)<br />
119<br />
218<br />
Extrapulmonar<br />
79 %<br />
59 %<br />
G.Poza 1st IAS Confer<strong>en</strong>ce on HIV Pathog<strong>en</strong>esis and Treatm<strong>en</strong>t. 2001
Radiología Radiolog<br />
<strong>Tuberculosis</strong> cabitaria
<strong>Tuberculosis</strong> miliar
Bacteriología<br />
Bacteriolog<br />
S<strong>en</strong>sibilidad<br />
Características<br />
Caracter sticas<br />
Costo/Personal<br />
Baciloscopía<br />
Baciloscop<br />
50-80 50 80 %<br />
10 5 bact/ml bact ml<br />
Engorroso<br />
Personal<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado<br />
Cultivo<br />
70-90 70 90 %<br />
10 bact/ml bact ml<br />
4-8 8 semanas<br />
Mayor costo<br />
Un medio de cultivo sólido y uno líquido aum<strong>en</strong>tan la<br />
s<strong>en</strong>sibilidad al 80-90 %
Coloración de Zielh Neels<strong>en</strong>
Técnica de IFD<br />
Coloracion de auramina
Microscopia electrónica del bacilo de Koch
Importancia del cultivo<br />
El cultivo es más m s s<strong>en</strong>sible que la microscopía<br />
microscop<br />
El ágar 7H11 es más s<strong>en</strong>sible que el LJ<br />
El desarrollo de las micobacterias es<br />
necesario para:<br />
• Id<strong>en</strong>tificacióón Id<strong>en</strong>tificaci n de de especie especie<br />
• Test Test de de susceptibilidad<br />
• G<strong>en</strong>otipificacióónn G<strong>en</strong>otipificaci con con fines fines epidemiolóógicos<br />
epidemiol gicos
Comparación<br />
Comparaci n<br />
Sistema<br />
Bactec 460<br />
Mb/Bact Mb Bact<br />
7H11 + L.J. L.J<br />
L.J. L.J<br />
% de recuperación<br />
recuperaci<br />
91 %<br />
73 %<br />
85.7 %<br />
53.6 %<br />
Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%)<br />
Rogg<strong>en</strong>kamp A. y col, JCM 37(11): 3711-3712. 1999
Cultivos: muestras seriadas<br />
• Esputo-<br />
expectoraciones<br />
• Esputo inducido<br />
• Lavado gástrico g strico<br />
• Orina<br />
• Sangre (hemocultivos<br />
( hemocultivos)<br />
• Líquidos quidos de punción punci<br />
• Deposiciones<br />
• LCR<br />
• Secreciones<br />
bronquiales<br />
• BAL<br />
• Biopsias<br />
• Médula dula ósea sea<br />
Las muestras que no se procesan de inmediato se deb<strong>en</strong> refrigerar<br />
Toda muestra líquida debe conc<strong>en</strong>trarse por c<strong>en</strong>trifugación
Pruebas diagnósticas<br />
diagn sticas<br />
• Métodos todos de cultivo Bactec<br />
• Métodos todos químicos qu micos MQ<br />
• Detección Detecci n de Ac y Ag bacterianos DAc<br />
• Métodos todos moleculares BM
Diagnóstico Diagn stico de micobacterias<br />
Cultivo:<br />
• L J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> (clásico) (cl sico)<br />
• Bactec 460 (radiom<br />
• MGIT 960 (fluoresc<strong>en</strong>cia<br />
Metodologías Metodolog as disponibles<br />
radiométrico trico)<br />
automatizado)<br />
MB-BACT BACT (colorim colorimétrico trico<br />
automatizado)<br />
• MB<br />
• Bactec 9000<br />
(fluoresc<strong>en</strong>cia automatizado,<br />
hemocultivos)<br />
hemocultivos<br />
Moleculares:<br />
• PCR ((Roche Roche))<br />
• LCR ((Abbott Abbott))<br />
• Nuclis<strong>en</strong>s<br />
• PCR Real Time<br />
• GEN-PROBE<br />
GEN PROBE<br />
Nuclis<strong>en</strong>s ((BioMerieux BioMerieux))<br />
(id<strong>en</strong>tificación)<br />
(id<strong>en</strong>tificaci n)<br />
No Moleculares:<br />
• HPLC<br />
HPLC (id<strong>en</strong>tificación)<br />
(id<strong>en</strong>tificaci n)
PPD<br />
• Utilidad: índice ndice epidemiológico epidemiol gico y ayuda<br />
diagnóstica diagn stica<br />
Negativa<br />
Positiva<br />
•Infección M Tbc (humana)<br />
•BCG<br />
•Enfermedad<br />
M no Tbc (ambi<strong>en</strong>tal)
Prueba de tuberculina (PPD) Positiva
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Bacteriostáticas Bactericidas<br />
• Etambutol (E)<br />
• Ac p-amino amino-salic salicílico lico<br />
• Isoniazida (H)<br />
• Rifampicina (R)<br />
• Estreptomicina (S)<br />
• Pirazinamida (P)
Acción Acci n de los antituberculostáticos<br />
antituberculost ticos<br />
H R E S<br />
H R Z E<br />
Macrofagos<br />
< 10 5 bacilos<br />
Cavidad activa<br />
10 8 bacilos<br />
<strong>en</strong> multiplicación<br />
Fagocitosis<br />
Eliminación de bacilos<br />
por tos<br />
Germ<strong>en</strong>es inhalados<br />
Caseificación<br />
Caseum sólido<br />
< 10 5 bacilos<br />
durmi<strong>en</strong>tes<br />
Reblandecimi<strong>en</strong>to y<br />
eliminación del caseum<br />
R
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Elección Elecci n de las drogas dep<strong>en</strong>de de:<br />
• Ubicación Ubicaci n del germ<strong>en</strong><br />
• pH del medio H+ : Z, H, R<br />
OH-: OH : H, R<br />
• Difusibilidad<br />
• Acción Acci n bactericida<br />
• pO 2 del tejido<br />
• Dosis<br />
• Estado inmune de paci<strong>en</strong>te<br />
• Resist<strong>en</strong>cia
Resist<strong>en</strong>cia a<br />
la droga<br />
Ninguna<br />
Isoniazida<br />
Rifampicina<br />
Régim<strong>en</strong> gim<strong>en</strong> de tto según seg n tipo<br />
de paci<strong>en</strong>te<br />
HIV +<br />
HRPE 2 + HR 4-7 4<br />
Ó<br />
HPE+Rifabutin 2 y<br />
H+Rifabutin 4-7<br />
RPE 6-9 6 9 meses<br />
Ó<br />
PE + Rifabutin 6-9 9<br />
meses<br />
HPE 18-24 18 24 meses<br />
ó<br />
HPSE 2 meses +<br />
HPS 7-10 7 10 meses<br />
HIV -<br />
HRPE 2 meses +<br />
HR 4 meses<br />
RPE 6 meses<br />
HPE 18-24 18 24 meses<br />
Terapia<br />
antirretroviral<br />
No usar IP con R<br />
No usar rifabutin<br />
con NNTRI ni<br />
Saquinavir ni<br />
Ritonavir<br />
idem<br />
Se pued<strong>en</strong> usar<br />
todos los<br />
antirretrovirales<br />
Según American Thoracic Society, C<strong>en</strong>ters For Disease Control and Prev<strong>en</strong>sion
Resist<strong>en</strong>cia<br />
• Natural<br />
• Adquirida<br />
• Primaria<br />
Mutaciones<br />
Tratami<strong>en</strong>to inadecuado<br />
Contagio
Antibiograma para MTB<br />
Se deb<strong>en</strong> realizar <strong>en</strong>: <strong>en</strong><br />
• Paci<strong>en</strong>tes sin tratami<strong>en</strong>to previo<br />
• Paci<strong>en</strong>tes con cultivos positivos luego de 2<br />
meses de tratami<strong>en</strong>to<br />
• Paci<strong>en</strong>tes <strong>inmunocomprometidos</strong><br />
• Recidiva por abandono de tratami<strong>en</strong>to
Cómo mo hacer el antibiograma?<br />
antibiograma<br />
• Método todo de las Proporciones (14-20 (14 20 días) d as)<br />
Gold Standart<br />
• BACTEC 460 (5-7 (5 7 días) d as)<br />
• Métodos todos automatizados: MGIT (7 d<br />
No standarizado por NCCLS<br />
(7 días) as)<br />
• Métodos todos moleculares: detección detecci n de<br />
mutaciones a Rifampicina INO-LIPA INO<br />
LIPA (5 Hs) Hs
Profilaxis<br />
• En HIV+<br />
Descartar TBC activa<br />
Clínica<br />
Radiología<br />
Bacteriología<br />
DEBEN RECIBIR PROFILAXIS:<br />
• PPD =/> 5 mm<br />
• Contacto estrecho con paci<strong>en</strong>te bacilífero bacil fero<br />
• Anérgicos An rgicos con riesgo elevado de TBC
Estadísticas Estad sticas de nuestro hospital<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1997<br />
% de positividad<br />
1998<br />
1999<br />
Años<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
%
%<br />
% de positividad <strong>en</strong>tre HIV+<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1997<br />
1998<br />
Años<br />
1999<br />
2000<br />
2001<br />
2002
Casos<br />
Total TBC<br />
TBC/HIV+<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Comparacion<br />
1997 1998 1999 2000 2001 2002 Años
Especies de Micobacterium aisladas<br />
21%<br />
8%<br />
<strong>en</strong> HIV+<br />
71%<br />
M tuberculosis<br />
M atípicas<br />
s/ id<strong>en</strong>tificar
77,1<br />
% Patrones de s<strong>en</strong>sibilidad<br />
2,1<br />
2,1<br />
6,3<br />
4,2<br />
4,2<br />
4,2<br />
S<strong>en</strong>sible<br />
R a Stp<br />
R a Z<br />
R a H<br />
R a 2 drogas<br />
multiR<br />
s/ estudiar
Muchas gracias
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