parálisis del nervio cubital.
parálisis del nervio cubital.
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HOSPITAL UNIVERSITARIO<br />
CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR.<br />
“PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL Y<br />
MIXTAS”.<br />
DR. J. GUADALUPE MENDOZA M.<br />
DR. RICARDO SALINAS G.<br />
DR. CARLOS ACOSTA OLIVO.<br />
DR. OSCAR I. GARCIA T.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
ANATOMÍA.<br />
• Brazo.<br />
Atravieza tabique<br />
intermuscular interno.<br />
NERVIO CUBITAL.<br />
• Pliegue codo.<br />
Surco epitrócleo-olecraneano.<br />
Entre vientres <strong>del</strong> <strong>cubital</strong><br />
anterior.<br />
• Antebrazo: Arteria <strong>cubital</strong>.<br />
• Mano.<br />
Superficial al retináculo.<br />
Rama superficial y profunda.
Motor.<br />
– Brazo: NO.<br />
– Antebrazo:<br />
– Mano.<br />
Cubital anterior.<br />
NERVIO CUBITAL.<br />
Flexor profundo de los dedos<br />
(anular y meñique).<br />
Eminencia hipotenar.<br />
Aductor <strong>del</strong> pulgar.<br />
Lumbricales 3o. y 4o.<br />
TODOS LOS INTERÓSEOS.
Sensitivo.<br />
– Brazo: NO.<br />
– Antebrazo: NO.<br />
– Mano:<br />
NERVIO CUBITAL.<br />
Piel de región palmar y dorsal <strong>del</strong> tercio<br />
<strong>cubital</strong> <strong>del</strong> carpo y metacarpo, dedo meñique<br />
y mitad <strong>cubital</strong> <strong>del</strong> anular.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones).<br />
• El <strong>nervio</strong> <strong>cubital</strong> contiene axones de la división anterior<br />
de C8 y T1.<br />
• En 5-10% de la extremidades superiores los axones<br />
motores <strong>del</strong> <strong>cubital</strong> anterior provienen de C7.<br />
• “Anastomosis de Martin-Gruber”: Ocurre en el 15%,<br />
en la porción proximal <strong>del</strong> antebrazo entre el <strong>nervio</strong><br />
mediano o rama interósea ant. y el <strong>nervio</strong> <strong>cubital</strong>.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones).<br />
• La inervación <strong>del</strong> flexor común profundo de los dedos<br />
puede ser completamente <strong>del</strong> <strong>nervio</strong> <strong>cubital</strong> o <strong>del</strong> mediano<br />
o ser mixta.<br />
• Riche y Cannieu describieron una conexión entre la rama<br />
motora <strong>del</strong> <strong>nervio</strong> <strong>cubital</strong> y la rama recurrente <strong>del</strong> <strong>nervio</strong><br />
mediano en la mano.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
PATRONES DE INERVACIÓN.<br />
• Considerar múltiples procedimientos quirúrgicos:<br />
- El procedimiento básico es la sutura <strong>del</strong> <strong>nervio</strong>.<br />
- Cada paciente tiene problemas específicos y se debe<br />
individualizar para su reconstrucción.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES.<br />
GENERALIDADES.<br />
• 1948, Sir Herbert Seddon. Propuso clasificación de lesiones <strong>nervio</strong>sas.<br />
- Neuropraxia.<br />
- Axonotmesis.<br />
- Neurotmesis.<br />
• 1968, Sir Sydney Sunderland. Extendió la clasificación (5 grados), con<br />
énfasis en las capas fasciculares <strong>del</strong> <strong>nervio</strong>.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS.<br />
Seddon Sunderland Lesión Pronóstico<br />
Neuropraxia 1er grado Desmielinización Bloqueo temporal de la<br />
conducción, se resuelve<br />
en 1 a 2 días.<br />
Axonotmesis 2do grado Lesión axonal La regeneración es<br />
completa, tarda sem. o<br />
meses<br />
Neurotmesis 3er grado Lesión <strong>del</strong><br />
endoneuro<br />
4to grado Lesión <strong>del</strong><br />
perineuro<br />
5to grado Tronco <strong>nervio</strong>so<br />
seccionado<br />
Ocurre regeneración<br />
pero no es satisfactoria<br />
La regeneración<br />
espontánea no es<br />
satisfactoria, neuroma<br />
No ocurre regeneración<br />
sin cirugía.
PARÁLISIS BAJA DEL CUBITAL.<br />
• Debilidad de la pinza:<br />
- Parálisis <strong>del</strong> aductor <strong>del</strong> pulgar.<br />
- 1er. Interóseo dorsal.<br />
• Debilidad de la prensión.<br />
- Parálisis de mayoría de músculos<br />
intrínsecos de dedos.<br />
• Deformidad en garra de anular y<br />
meñique.
PARÁLISIS ALTA DEL CUBITAL.<br />
• Defectos de la <strong>parálisis</strong> baja<br />
• Parálisis de flexor común profundo<br />
de anular y meñique.<br />
• Parálisis de <strong>cubital</strong> anterior.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
• Producen pérdida de la sensibilidad y debilidad<br />
profunda de la mano.<br />
10 funciones principales perdidas.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
PÉRDIDA MOTORA.<br />
1. PÉRDIDA DE LA FLEXIÓN DE LAS FALANGES PROXIMALES.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> de músculos interóseos e intrínsecos.<br />
- Signo de Duchenne.<br />
- Maniobra de Bouvier.<br />
Se previene la hiperextensión por presión dorsal y el extensor común<br />
de los dedos extiende las falanges media y distal.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
SIGNO PITRES-TESTUT.<br />
– FALTA DE HABILIDAD DE ABDUCIR EL DEDO MEDIO.<br />
(2 o Y 3 er INTERÓSEOS DORSALES).<br />
– SE DEMUESTRA CON LA PRUEBA DE CRUZAR LOS DEDOS<br />
SOBRE SUPERFICIE PLANA.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
2. PÉRDIDA DE INTEGRACIÓN DE MCF E<br />
INTERFALANGICAS PARA LA FLEXIÓN.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> de músculos lumbricales de anular y meñique.<br />
NORMAL
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
ANORMAL.<br />
- Las articulaciones metacarpofalángicas se flexionan<br />
posterior a las interfalángicas.<br />
- Los dedos se enrollan.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
3. PÉRDIDA DE LA PINZA DEL PULGAR.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> <strong>del</strong> músculo aductor.<br />
Pinza Normal<br />
Aductor <strong>del</strong> 1er. metacarpiano.<br />
Flexor de MCF <strong>del</strong> pulgar.<br />
Extensor de la interfalángica pulgar.<br />
- SIGNO DE JEANNE.<br />
Hiperextensión de MCF <strong>del</strong> pulgar 10º-15º durante la<br />
pinza.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
4. SIGNO DE MASSÉ.<br />
- Aplanamiento <strong>del</strong> arco palmar y pérdida de<br />
elevación hipotenar.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> <strong>del</strong> oponente <strong>del</strong> meñique con disminu-<br />
ción de la flexión de la MCF.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
5. SIGNO DE POLLOCK.<br />
- Pérdida <strong>del</strong> poder de la porción <strong>del</strong> flexor común profundo<br />
inervada por el <strong>cubital</strong>.<br />
- Incapacidad de flexión en las falanges distales <strong>del</strong> anular<br />
y meñique.<br />
6. PÉRDIDA PARCIAL DE LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> <strong>del</strong> <strong>cubital</strong> anterior.<br />
- Prensión con fuerza, muñeca en neutro.<br />
- Prensión con precisión, muñeca se dorsiflexiona hasta<br />
que el pulgar se alinea con el radio.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
7. IMPOSIBILIDAD DE LA PRENSIÓN CON PRECISIÓN.<br />
- Pérdida activa de la movilidad lateral con los dedos en<br />
extensión.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> de los músculos interóseos y lumbricales.<br />
- Incapacidad para juntar puntas de los dedos en forma de<br />
cono.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
SIGNO DE WARTENBERG.<br />
- Imposibilidad para aducir el meñique sobre el anular.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
8. SIGNO DE FROMENT O DEL PERIÓDICO.<br />
- Pérdida de la estabilidad y rotación para la pinza entre<br />
el pulgar e índice.<br />
- Por <strong>parálisis</strong> <strong>del</strong> 1º. y 2º. interóseo palmar y <strong>del</strong><br />
aductor.<br />
- Fuerza residual de la pinza disminuye hasta 80%.<br />
- La fuerza de prensión disminuye más que la prensión<br />
con precisión.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
PÉRDIDA SENSITIVA.<br />
9. Cara palmar <strong>del</strong> meñique y mitad <strong>cubital</strong> <strong>del</strong> anular.<br />
10. En lesiones proximales, cara dorsal <strong>del</strong> meñique y<br />
mitad <strong>cubital</strong> <strong>del</strong> anular.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
ELECCIÓN TRANSFERENCIA TENDINOSA:<br />
• Edad <strong>del</strong> paciente.<br />
• Flexibilidad relativa de la mano.<br />
• Altura de la <strong>parálisis</strong>. (Alta o baja).<br />
• Necesidad relativa de fuerza.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
EVALUACIÓN MUSCULAR PARA TRANSFERENCIA<br />
TENDINOSA.<br />
Disponibilidad.<br />
Fuerza.<br />
La reparación de una función fundamental (extensión),<br />
está contraindicada si se realiza a expensas de otra función<br />
fundamental (flexión).
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
FUERZA MUSCULAR.<br />
0 = NULA: SIN CONTRACCIÓN.<br />
1 = MÍNIMA: CONTRACCIÓN SOLO PALPABLE.<br />
2 = ESCASA: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR<br />
PERO SÓLO A FAVOR DE LA GRAVEDAD.<br />
3 = ACEPTABLE: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR<br />
EN CONTRA DE LA GRAVEDAD.<br />
4 = BUENA: MUEVE CONTRA GRAVEDAD Y<br />
RESISTENCIA.<br />
5 = NORMAL: FUERZA NORMAL.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
CONSIDERACIONES TÉCNICAS PARA LA TRANSFERENCIA.<br />
• Músculos susceptibles = color rosa o rojo.<br />
• Todo músculo desinsertado desarrolla cierta contractura.<br />
• No formar ángulos agudos.<br />
• Los tendones transferidos deben situarse en el plano<br />
subcutáneo.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
USO DE FÉRULAS.<br />
OBJETIVOS:<br />
1) Inmovilizar toda o una parte de la mano.<br />
2) Corregir deformidad preexistente.<br />
3) Aportar potencia para compensar debilidad.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
FÉRULAS INTERNAS. (TRANSFERENCIAS<br />
TENDINOSAS TEMPRANAS).<br />
OBJETIVOS.<br />
• Estimular la sensibilidad.<br />
• Reeducación de la extremidad.<br />
• Coordinación de los músculos residuales.<br />
- Proveen mayor función en la mano dominante que en la no<br />
dominante.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
• El cirujano debe conocer los deseos <strong>del</strong> paciente.<br />
– Aumentar la funcionalidad.<br />
– Cosmético.<br />
• Alineación esquelética con movilización pasiva de las<br />
articulaciones.<br />
• Tejidos blandos libres de cicatrices contráctiles y adecuada<br />
circulación.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
REQUISITOS.<br />
• Pacientes cooperadores.<br />
• Fuerza muscular adecuada.<br />
• Articulaciones con arcos de movilidad completos.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.<br />
Técnica en “Y” de Omer.<br />
• Las transferencias aisladas no dan suficiente poder.<br />
• Flexor común superficial de los dedos:<br />
- Mejora la integración de la flexión de la articulaciones MCF e IF.<br />
- Ayuda a la pinza.<br />
- Mejora el aplanamiento <strong>del</strong> arco.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
TÉCNICA EN “Y” DE OMER.<br />
• Tendón flexor común superficial.<br />
• Se desinserta a nivel de la artic. IFP, con<br />
tenodesis de la mitad radial.<br />
• Se divide tendón y mitad radial se pasa<br />
palmar al aductor y dorsal al flexor común<br />
profundo y se sutura en la inserción <strong>del</strong><br />
abductor.<br />
• La mitad <strong>cubital</strong> se divide en 2 fascículos<br />
dirigidos distal y palmar al lig. Metacarpiano<br />
transverso prof. <strong>del</strong> anular y meñique.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
TRANSFERENCIA DE RIORDAN PARA<br />
REPARAR LA OPOSICIÓN.<br />
• Tendón flexor superficial <strong>del</strong> anular.<br />
• Se extrae a la altura de la muñeca.<br />
• Se forma polea con tendón <strong>del</strong> <strong>cubital</strong> anterior.<br />
• Se sutura sobre el extensor largo <strong>del</strong> pulgar<br />
a nivel de la falange media.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.<br />
TRANSFERENCIA DE BRAND PARA REPARAR<br />
LA OPOSICIÓN.<br />
• Tendón <strong>del</strong> flexor superficial <strong>del</strong> anular.<br />
• Túnel superficial a la apófisis unciforme <strong>del</strong><br />
hueso ganchoso y los tabiques fibrosos.<br />
• Se inserta proximal y distal a la articulación<br />
metacarpofalángica <strong>del</strong> pulgar.
BURKHALTER.<br />
• Extensor propio <strong>del</strong> índice (EPI).<br />
• Se saca <strong>del</strong> lado <strong>cubital</strong> y se transpone al extensor<br />
<strong>cubital</strong> <strong>del</strong> carpo.
• Se extrae el tendón EPI en la región <strong>del</strong> pisiforme y<br />
se pasa por la palma hasta el pulgar.<br />
• Se sutura en el abductor corto, cápsula y extensor<br />
largo <strong>del</strong> pulgar.
FLEXIÓN DE LA FALANGE PROXIMAL.<br />
TÉCNICAS DE BLOQUEO ESTÁTICO.<br />
• MIKAIL.<br />
- Inserta hueso en el dorso de la cabeza <strong>del</strong><br />
metacarpiano.<br />
HOWARD.<br />
- Crea una cuña en la cabeza y la desliza hacia la<br />
articulación produciendo bloqueo.
CAPSULODESIS DE ZANCOLLI.<br />
- Para deformidad en garra de los dedos.<br />
- La resección triangular se extiende hasta el lig. metacar-<br />
piano profundo<br />
- Colgajo volar avanza proximalmente y se ancla al<br />
metacarpiano.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
PARÁLISIS BAJA DE N. MEDIANO Y CUBITAL.<br />
(EN LA MUÑECA).<br />
• Parálisis mixta más común.<br />
• Pérdida completa de la sensibilidad palmar.<br />
• Pérdida completa de los músculos intrínsecos.<br />
• “Mano en garra”.
EXPLORACIÓN FÍSICA.<br />
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
• Aplanamiento <strong>del</strong> arco palmar.<br />
• Hiperextensión de articulaciones MCF<br />
• Hiperflexión de articulaciones IF prox.<br />
• Retracciones cutáneas y articulares.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
REQUERIMENTOS BÁSICOS PARA RESTAURACIÓN.<br />
• Mejorar la pinza con aductor <strong>del</strong> pulgar.<br />
• Restaurar la abducción para la oposición.<br />
• Reforzar pinza entre el pulgar e índice.<br />
• Mejorar la flexión de las falanges proximales en<br />
coordinación con la MCF e IF.<br />
• Recuperar el arco palmar.<br />
• Restaurar área sensitiva para la pinza.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y CUBITAL.<br />
(ENCIMA DEL CODO).<br />
• Incapacidad para actividades de precisión.<br />
• Pérdida total de sensibilidad palmar.<br />
• Atrofia de pulpejos.<br />
• Pérdida de la prensión.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
PARÁLISIS ALTA DE N. RADIAL Y CUBITAL.<br />
• Permanece sensibilidad radio-palmar.<br />
• Reconstrucción quirúrgica útil para mejorar la función.<br />
• Rehabilitación difícil.<br />
• Pocos tendones aptos para transferencia.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y RADIAL.<br />
• Se pierden los motores, excepto el <strong>cubital</strong> anterior.<br />
• Las transferencias tendinosas son poco efectivas.<br />
• Pérdida rango de movilidad de muñeca.<br />
• Indicada artrodesis de la muñeca.
PARÁLISIS MIXTAS.<br />
• Se suturan tendones de flexores profundos para ejercer<br />
fuerza en masa.<br />
• El índice y el medio deben estar bajo tensión.