capítulo 10. el ecocardiograma en el paciente con hipertensión arterial
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Capítulo d<strong>el</strong> libro: Ecocardiografía Básica. M.A. García Fernández y col.<br />
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hacerlo desde la página www.ecocardio.com<br />
CAPÍTULO <strong>10.</strong> EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE<br />
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL.<br />
<strong>10.</strong>1 INTRODUCCIÓN.<br />
J. A. García Robles, E. Pérez David, M. A. García Fernández<br />
Capítulo 10<br />
La hipert<strong>en</strong>sión <strong>arterial</strong> sistémica (HTA) es una de las patologías más preval<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> las sociedades desarrolladas y <strong>el</strong>lo es especialm<strong>en</strong>te cierto cuanto<br />
más avanzada es la edad d<strong>el</strong> grupo que <strong>con</strong>sideremos. Si unimos los datos de<br />
los países desarrollados y <strong>en</strong> vías de desarrollo, la HTA afecta al 25-35% de la<br />
población adulta. Y esta cifra se increm<strong>en</strong>ta hasta <strong>el</strong> 60-70% <strong>en</strong> los mayores<br />
de 70 años. En España, datos d<strong>el</strong> Ministerio de Sanidad indican que <strong>en</strong> la población<br />
<strong>en</strong>tre 35 y 64 años la preval<strong>en</strong>cia se situaba <strong>en</strong> torno al 30%.<br />
Es bi<strong>en</strong> <strong>con</strong>ocido que <strong>el</strong> problema de la HTA es la afectación de los llamados<br />
órganos diana (corazón, riñón, sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, árbol vascular) que,<br />
al final, es lo que determina la morbimortalidad asociada a la <strong>en</strong>fermedad. De<br />
todas estas complicaciones es la afectación miocárdica la que nos ocupará <strong>en</strong><br />
este <strong>capítulo</strong>. Desde un punto de vista <strong>con</strong>ceptual esta afectación <strong>con</strong>stituye la<br />
cardiopatía hipert<strong>en</strong>siva que puede definirse como la pres<strong>en</strong>cia de alteraciones<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> corazón atribuibles a la HTA. Inicialm<strong>en</strong>te se <strong>con</strong>sideraron como tales<br />
la hipertrofia v<strong>en</strong>tricular izquierda y/o la pres<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia cardíaca.<br />
No obstante, los avances <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to fisiopatológico y <strong>en</strong> los métodos<br />
diagnósticos han permitido incluir <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>con</strong>cepto de cardiopatía hipert<strong>en</strong>siva la<br />
exist<strong>en</strong>cia de alteraciones <strong>en</strong> la función diastólica o la docum<strong>en</strong>tación de la exist<strong>en</strong>cia<br />
de alteraciones <strong>en</strong> la reserva coronaria d<strong>el</strong> VI sometido a hipert<strong>en</strong>sión.<br />
Diversos estudios tanto clínicos como epidemiológicos han demostrado<br />
la utilidad diagnóstica y pronóstica d<strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> la hipert<strong>en</strong>sión<br />
<strong>arterial</strong> sistémica (HTA). Este hecho es especialm<strong>en</strong>te cierto <strong>en</strong> <strong>el</strong> impacto<br />
que ti<strong>en</strong>e la hipertrofia v<strong>en</strong>tricular izquierda (HVI) detectada por <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
<strong>en</strong> la morbilidad y mortalidad de la hipert<strong>en</strong>sión. Por otra parte otras<br />
alternativas como <strong>el</strong> ECG y la radiografía de tórax son poco útiles pues se sabe<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una s<strong>en</strong>sibilidad muy baja. Así, por ejemplo, <strong>el</strong> ECG sólo es capaz<br />
de detectar una preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre un 3 y un 5% de hipertrofia v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> HTA. Sin embargo, no es sólo la HVI <strong>el</strong> único parámetro que<br />
podemos estudiar <strong>con</strong> <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> la HTA tal y como podremos ver<br />
a lo largo d<strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te <strong>capítulo</strong>. En los distintos apartados que se desarrollan<br />
a <strong>con</strong>tinuación t<strong>en</strong>dremos la oportunidad de observar que la utilidad de esta<br />
técnica reside <strong>en</strong> su capacidad para evaluar difer<strong>en</strong>tes aspectos como establecer<br />
<strong>el</strong> diagnóstico de cardiopatía hipert<strong>en</strong>siva sigui<strong>en</strong>do la definición arriba<br />
indicada, estudiar la morfología d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo, etc. (Tabla 1). En <strong>el</strong><br />
pres<strong>en</strong>te <strong>capítulo</strong> nos c<strong>en</strong>traremos <strong>en</strong> la valoración anatómica y funcional,<br />
<strong>con</strong> sus repercusiones pronósticas, que permite hacer <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te hipert<strong>en</strong>so.<br />
161
Manual de Ecocardiografía<br />
162<br />
Tabla 1. Utilidad d<strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> <strong>en</strong> la HTA.<br />
• Estudiar la anatomía y morfología d<strong>el</strong> VI.<br />
• Realizar una valoración funcional (sístole y diástole).<br />
• Valoración d<strong>el</strong> pronóstico.<br />
• Ayudar a estratificar <strong>el</strong> riesgo.<br />
• Diagnóstico de patología cardíaca asociada.<br />
• Ayudar a planificar tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> función de los hallazgos.<br />
<strong>10.</strong>2 VALORACIÓN ANATÓMICA Y MORFOLÓGICA.<br />
En la hipert<strong>en</strong>sión <strong>arterial</strong>, como <strong>en</strong> otras patologías cardíacas, <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
nos va a proporcionar información de la morfología de la cavidad<br />
v<strong>en</strong>tricular, de los espesores v<strong>en</strong>triculares, de la <strong>con</strong>tracción de los difer<strong>en</strong>tes<br />
segm<strong>en</strong>tos que <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> la pared d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo y, como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia de<br />
todo <strong>el</strong>lo, de la función sistólica global. Estos últimos aspectos se m<strong>en</strong>cionarán<br />
<strong>en</strong> los apartados dedicados a la valoración funcional<br />
1. Valoración de la hipertrofia v<strong>en</strong>tricular.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> es <strong>el</strong> método de refer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la cuantificación de la hipertrofia<br />
v<strong>en</strong>tricular izquierda y de la masa v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> <strong>el</strong> hipert<strong>en</strong>so. La preval<strong>en</strong>cia<br />
de la hipertrofia v<strong>en</strong>tricular izquierda <strong>en</strong> la hipert<strong>en</strong>sión varía ampliam<strong>en</strong>te<br />
desde <strong>el</strong> 20 al 49% dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de las difer<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>diciones hemodinámicas<br />
y demográficas de las difer<strong>en</strong>tes poblaciones. El mod<strong>el</strong>o geométrico de la HVI<br />
varía también <strong>en</strong> función de la edad, si<strong>en</strong>do la hipertrofia excéntrica <strong>el</strong> más<br />
común <strong>en</strong> sujetos jóv<strong>en</strong>es y <strong>en</strong> aquéllos <strong>con</strong> sobrecarga de volum<strong>en</strong>.<br />
El estudio de la hipertrofia v<strong>en</strong>tricular g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se realiza <strong>en</strong> modo M<br />
dado que es más simple que <strong>con</strong> <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cional, asumi<strong>en</strong>do<br />
una determinada geometría v<strong>en</strong>tricular, <strong>en</strong> <strong>con</strong>creto la de una <strong>el</strong>ipsoide<br />
<strong>con</strong> una r<strong>el</strong>ación de eje largo/eje corto de 2:1. Por tanto, las medidas que nos<br />
<strong>en</strong><strong>con</strong>tremos <strong>en</strong> un informe ecocardiográfico estándar serán, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, las<br />
realizadas mediante <strong>el</strong> modo M, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la proyección paraesternal<br />
de eje largo (o corto). Por otra parte, <strong>en</strong> la práctica clínica rutinaria la estimación<br />
de la hipertrofia se realiza mediante la cuantificación de los espesores<br />
v<strong>en</strong>triculares d<strong>el</strong> septo y de la pared posterior. Se admite que existe hipertrofia<br />
si <strong>el</strong> grosor de las paredes es igual o superior a los 12 mm. (Figura 1 y 2).<br />
No obstante, <strong>el</strong> método más fiable para la valoración de la hipertrofia es la<br />
estimación de la masa mediante la aplicación de determinadas fórmulas que<br />
veremos a <strong>con</strong>tinuación. Por último com<strong>en</strong>tar que las limitaciones d<strong>el</strong> modo<br />
M <strong>en</strong> la valoración de la masa son las sigui<strong>en</strong>tes: alteraciones de la <strong>con</strong>tractilidad<br />
segm<strong>en</strong>taria, dilatación severa v<strong>en</strong>tricular, <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to paradójico<br />
d<strong>el</strong> septo y la hipertrofia asimétrica marcada.
Figura 1. Cuantificación de los espesores y diámetros v<strong>en</strong>triculares izquierdos según<br />
<strong>el</strong> método ASE (ver texto) <strong>en</strong> un eco normal. SIV: septo interv<strong>en</strong>tricular; PP: pared<br />
posterior; DTD: diámetro t<strong>el</strong>ediastólico; DTS: diámetro t<strong>el</strong>esistólico.<br />
Figura 2. Modo M paraesternal longitudinal <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> aum<strong>en</strong>to severo de los<br />
espesores d<strong>el</strong> septo interv<strong>en</strong>tricular (SIV) y de la pared posterior (PP).<br />
Capítulo 10<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
164<br />
ANÁLISIS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.<br />
La cuantificación d<strong>el</strong> grosor miocárdico midi<strong>en</strong>do un diámetro único no ti<strong>en</strong>e<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> tamaño global de la cavidad v<strong>en</strong>tricular. Por <strong>el</strong>lo se ha int<strong>en</strong>tado<br />
calcular la masa total v<strong>en</strong>tricular para lo cuál se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> volum<strong>en</strong><br />
v<strong>en</strong>tricular izquierdo y <strong>el</strong> grosor de la pared v<strong>en</strong>tricular. Los dos métodos<br />
más utilizados que han demostrado una bu<strong>en</strong>a corr<strong>el</strong>ación <strong>con</strong> estudio de<br />
autopsias son <strong>el</strong> método de la Asociación Americana de Ecocardiografía (ASE)<br />
modificado por Devereux y <strong>el</strong> método PENN modificado. En ambos casos son<br />
fórmulas cúbicas que utilizan <strong>el</strong> modo M <strong>en</strong> eje paraesternal guiado por 2D y<br />
se difer<strong>en</strong>cian por la difer<strong>en</strong>te metodología de realizar las mediciones de los<br />
espesores parietales, que se hace <strong>en</strong> t<strong>el</strong>ediástole (al inicio d<strong>el</strong> QRS). En ambos<br />
casos se mid<strong>en</strong> los diámetros v<strong>en</strong>triculares <strong>en</strong> sístole y diástole<br />
El método ASE incluye los ecos <strong>en</strong>docárdicos <strong>en</strong> <strong>el</strong> grosor de la pared/cavidad<br />
posterior. Sobreestima la masa verdadera <strong>en</strong> torno al 20% y por eso Devereux<br />
propuso la corrección por un factor de 0,8. La fórmula queda como sigue:<br />
Masa de VI = 0,8 x {1,04 x (DdVI + Gdsepto + GdPP)3 – DdVI3} + 0,6 g<br />
El método PENN difiere d<strong>el</strong> anterior <strong>en</strong> que los ecos <strong>en</strong>docárdicos no se<br />
incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> grosor de la pared correspondi<strong>en</strong>te, quedando como sigue:<br />
Masa de VI = 1,04 x (DdVI + Gdsept o + GdPP)3 – DdVI3) - 13,6 g<br />
En ambas fórmulas: DdVI es <strong>el</strong> diámetro diastólico d<strong>el</strong> VI, Gdsepto es <strong>el</strong><br />
grosor diastólico septal, GdPP es <strong>el</strong> grosor diastólico de la pared posterior y 1,04<br />
es la gravedad específica d<strong>el</strong> miocardio. El método más empleado es <strong>el</strong> ASE.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te los valores hallados <strong>en</strong> gramos se su<strong>el</strong><strong>en</strong> normalizar dividi<strong>en</strong>do<br />
por la superficie corporal <strong>en</strong> m 2 . Se <strong>con</strong>sideran valores normales
Capítulo 10<br />
mostrado que por cada 50g/m de aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la masa v<strong>en</strong>tricular (corregida<br />
por altura) se increm<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> riesgo r<strong>el</strong>ativo de mortalidad <strong>en</strong> un factor de 1,73<br />
(incluso <strong>en</strong> sujetos sin evid<strong>en</strong>cia apar<strong>en</strong>te de patología cardiovascular).<br />
GROSOR PARIETAL RELATIVO (GPR).<br />
Este parámetro permite analizar la distribución de la masa v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> función<br />
de la morfología y tamaño d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo. Se calcula <strong>con</strong> la sigui<strong>en</strong>te fórmula:<br />
GPR = 2 x GdPP/DdVI<br />
donde GdPP y DdVI son los mismo términos que <strong>en</strong> la fórmula de la masa<br />
v<strong>en</strong>tricular (<strong>con</strong>v<strong>en</strong>ción ASE). El valor normal es
Manual de Ecocardiografía<br />
166<br />
Tabla 2. Patrones de hipertrofia v<strong>en</strong>tricular.<br />
Patrón Masa GPR<br />
Normal Normal ≤0,45 (normal)<br />
Remod<strong>el</strong>ado <strong>con</strong>céntrico Normal >0,45 (aum<strong>en</strong>tado)<br />
Hipertrofia <strong>con</strong>céntrica Aum<strong>en</strong>tada >0,45 (aum<strong>en</strong>tado)<br />
Hipertrofia excéntrica Aum<strong>en</strong>tada ≤0,45 (normal)<br />
2. Valoración de la anatomía/geometría v<strong>en</strong>tricular.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> permite, además de estimar la masa v<strong>en</strong>tricular y su distribución<br />
espacial <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a la cavidad, valorar y analizar la propia morfología<br />
v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> cuanto al tamaño y geometría. En este s<strong>en</strong>tido <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong><br />
2D ofrece v<strong>en</strong>tajas pues permite un abordaje <strong>en</strong> múltiples planos y permite<br />
evaluar los v<strong>en</strong>trículos <strong>con</strong> deformaciones geométricas importantes (p.ej.,<br />
aneurismas, dilataciones severas, etc.) La valoración de estos parámetros es<br />
importante puesto que la dilatación v<strong>en</strong>tricular (sistólica o diastólica) y la<br />
pérdida de una geometría <strong>el</strong>ipsoidal normal para hacerse esferoidal comportan<br />
un claro peor pronóstico, <strong>con</strong> un aum<strong>en</strong>to de la morbilidad y mortalidad<br />
cardiovascular.<br />
La medición de los ejes largo y corto y su coci<strong>en</strong>te permite valorar la pérdida<br />
de la geometría normal. En <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo normal, la r<strong>el</strong>ación eje corto/eje largo<br />
es 0,45-0,62. Estudios <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes hipert<strong>en</strong>sos <strong>con</strong> función sistólica normal<br />
muestran que esta r<strong>el</strong>ación varía desde 0.52 ± 0,04 <strong>en</strong> los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> remod<strong>el</strong>ado<br />
<strong>con</strong>céntrico a 0,63 ± 0,03 <strong>en</strong> los que pres<strong>en</strong>tan hipertrofia <strong>con</strong>céntrica.<br />
Cuando se produce evolución hacia la disfunción v<strong>en</strong>tricular esta r<strong>el</strong>ación<br />
ti<strong>en</strong>de a aum<strong>en</strong>tar y acercarse a 1 reflejando una morfología más esferoidal<br />
que, como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia, altera <strong>el</strong> estrés parietal, la distribución de la postcarga<br />
v<strong>en</strong>tricular y afecta a la función de bomba d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo. Estos son hechos<br />
típicos de la miocardiopatía dilatada <strong>en</strong> fases avanzadas.<br />
<strong>10.</strong>3 VALORACIÓN FUNCIONAL.<br />
El <strong>ecocardiograma</strong> permite valorar la función v<strong>en</strong>tricular tanto de la función<br />
sistólica (global y regional) como de la diastólica. En ambos casos la trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
es grande porque ti<strong>en</strong>e implicaciones pronósticas y terapéuticas.<br />
1. Valoración de la función sistólica.<br />
El estudio de los diámetros v<strong>en</strong>triculares permite estudiar la función sistólica.<br />
Este estudio se puede realizar mediante <strong>el</strong> modo M o <strong>el</strong> 2D.<br />
Mediante <strong>el</strong> modo M podemos estimar la fracción de acortami<strong>en</strong>to que<br />
expresa <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje de la reducción d<strong>el</strong> diámetro d<strong>el</strong> VI <strong>con</strong> la sístole. Los<br />
valores normales son >28%. Otro cálculo r<strong>el</strong>evante es <strong>el</strong> de la fracción de
eyección mediante <strong>el</strong> método de Teichholz. Este método permite calcular los<br />
volúm<strong>en</strong>es t<strong>el</strong>ediastólico y t<strong>el</strong>esistólico mediante las sigui<strong>en</strong>tes fórmulas:<br />
Volum<strong>en</strong> diastólico (VD) = [7/(2,4 + DdVI] x DdVI3<br />
Volum<strong>en</strong> sistólico (VS) =[7/(2,4 + DsVI] x DsVI3<br />
donde DdVI es <strong>el</strong> Diámetro diastólico v<strong>en</strong>tricular izquierdo y DsVI es <strong>el</strong><br />
Diámetro sistólico v<strong>en</strong>tricular izquierdo.<br />
Capítulo 10<br />
Sobre estas fórmulas se aplica la de la fracción de eyección (FE) = VD-VS/<br />
VD x 100. Este método ti<strong>en</strong>e la v<strong>en</strong>taja de su simplicidad y es aplicable siempre<br />
que <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo no esté dilatado, no t<strong>en</strong>ga anomalías de la <strong>con</strong>tracción<br />
segm<strong>en</strong>taria y mant<strong>en</strong>ga una morfología normal. Los valores normales están<br />
por <strong>en</strong>cima d<strong>el</strong> 55-60%. Si no se cumpl<strong>en</strong> estas premisas no puede aplicarse<br />
para estimar la función sistólica global.<br />
La valoración mediante <strong>el</strong> <strong>ecocardiograma</strong> 2D es superior pues obvia las alteraciones<br />
morfológicas que limitan <strong>el</strong> modo M. El problema es que su<strong>el</strong>e ser <strong>en</strong>gorroso<br />
su cálculo. Por <strong>el</strong>lo muchas veces se realiza una valoración cualitativa.<br />
Los estudios ecográficos de la función sistólica <strong>en</strong> reposo llevados a cabo<br />
<strong>en</strong> hipert<strong>en</strong>sos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te demuestran que es normal o incluso ligeram<strong>en</strong>te<br />
aum<strong>en</strong>tada indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de la hipertrofia. Algunos autores sugier<strong>en</strong><br />
que <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to de la función sistólica <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes puede ser <strong>el</strong> resultado<br />
de una postcarga disminuida debida a la disminución d<strong>el</strong> estrés t<strong>el</strong>esistólico<br />
causado por un increm<strong>en</strong>to excesivo d<strong>el</strong> espesor parietal (recordar a<br />
este respecto la ley de Laplace según la cuál la t<strong>en</strong>sión parietal o postcarga es<br />
Pr/2h, si<strong>en</strong>do P la presión de V, r <strong>el</strong> radio interno d<strong>el</strong> VI y h <strong>el</strong> espesor parietal;<br />
por tanto <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to de los espesores causaría una reducción de la t<strong>en</strong>sión<br />
parietal respecto de la cuál la función sistólica es muy s<strong>en</strong>sible). Sin embargo,<br />
esta fracción de eyección supranormal se asociaría <strong>con</strong> un mayor daño de<br />
órganos diana periféricos que una fracción de eyección de eyección m<strong>en</strong>or<br />
(aunque d<strong>en</strong>tro de límites normales) <strong>con</strong> m<strong>en</strong>os hipertrofia. En <strong>el</strong> otro extremo<br />
estarían los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> evolución desfavorable, dilatación y disfunción<br />
sistólica, superponibles a aquéllos <strong>con</strong> miocardiopatía dilatada.<br />
2. Valoración de la función diastólica<br />
El <strong>ecocardiograma</strong>, mediante la técnica de Doppler, permite estudiar la función<br />
diastólica. En los últimos años ha habido un aum<strong>en</strong>to <strong>con</strong>siderable d<strong>el</strong> interés<br />
por su estudio debido a las claras implicaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo de estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
No obstante, sigue si<strong>en</strong>do un problema complejo su estudio. La diástole se define<br />
como <strong>el</strong> período de tiempo durante <strong>el</strong> cuál <strong>el</strong> miocardio pierde su capacidad<br />
para g<strong>en</strong>erar fuerza y acortami<strong>en</strong>to y vu<strong>el</strong>ve a un estado de longitud y fuerza sin<br />
167
Manual de Ecocardiografía<br />
168<br />
estrés (Figura 4). Se exti<strong>en</strong>de desde <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> cierre de la válvula aórtica<br />
hasta <strong>el</strong> cierre de la válvula mitral, y su duración su<strong>el</strong>e ser de dos tercios d<strong>el</strong><br />
ciclo cardíaco <strong>en</strong> reposo. Por ext<strong>en</strong>sión, la disfunción diastólica ocurre cuando<br />
estos procesos se prolongan, se ral<strong>en</strong>tizan o se hac<strong>en</strong> de forma incompleta. No<br />
obstante, esto no implica la exist<strong>en</strong>cia de insufici<strong>en</strong>cia cardíaca. Se define la<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardíaca <strong>con</strong> función sistólica preservada (ICFSP) o IC diastólica<br />
un síndrome caracterizado por los signos y síntomas de insufici<strong>en</strong>cia cardíaca,<br />
una función sistólica preservada, medida ésta como fracción de eyección y una<br />
función diastólica anormal. Desde un punto de vista <strong>con</strong>ceptual este síndrome<br />
ti<strong>en</strong>e lugar cuando la cámara v<strong>en</strong>tricular no puede aceptar un volum<strong>en</strong> adecuado<br />
durante la diástole, <strong>con</strong> una presión diastólica normal, para mant<strong>en</strong>er<br />
un volum<strong>en</strong> latido adecuado a las demandas metabólicas. Estas alteraciones se<br />
deb<strong>en</strong> a un deterioro <strong>en</strong> la r<strong>el</strong>ajación v<strong>en</strong>tricular y/o a un aum<strong>en</strong>to de la rigidez<br />
de la cámara v<strong>en</strong>tricular. La preval<strong>en</strong>cia de este síndrome es variable según<br />
los estudios y las difer<strong>en</strong>tes metodologías de investigación, pero actualm<strong>en</strong>te<br />
se re<strong>con</strong>oce que es muy alto y ti<strong>en</strong>e a aum<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> las poblaciones <strong>con</strong> más<br />
edad, oscilando <strong>en</strong>te <strong>el</strong> 40% y <strong>el</strong> 71% <strong>con</strong> una media d<strong>el</strong> 56%. Por otro lado su<br />
impacto <strong>en</strong> <strong>el</strong> pronóstico es muy importante dado que su pres<strong>en</strong>cia se asocia<br />
a un aum<strong>en</strong>to de mortalidad (se multiplica por 3) y morbilidad, básicam<strong>en</strong>te a<br />
exp<strong>en</strong>sas de los ingresos hospitalarios.<br />
Figura 4. Fases d<strong>el</strong> ciclo cardiaco. La línea <strong>con</strong>tinua repres<strong>en</strong>ta la presión v<strong>en</strong>tricular.<br />
La línea intermit<strong>en</strong>te repres<strong>en</strong>ta la presión auricular medida simultáneam<strong>en</strong>te. 1:<br />
r<strong>el</strong>ajación isovolumétrica. 2: ll<strong>en</strong>ado precoz. 3: diástasis. 4: <strong>con</strong>tracción auricular. 2, 3 y<br />
4 <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> la r<strong>el</strong>ajación auxotónica.
Capítulo 10<br />
La técnica Doppler nos permite analizar una serie de parámetros s<strong>en</strong>cillos<br />
d<strong>el</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular. Estos parámetros ti<strong>en</strong><strong>en</strong> interés puesto que es <strong>con</strong>ocida<br />
su corr<strong>el</strong>ación <strong>con</strong> la situación funcional. Son los sigui<strong>en</strong>tes (Figura 5 y<br />
Tabla 3):<br />
• La v<strong>el</strong>ocidad máxima (“altura”) de las ondas E y A.<br />
• La r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre ambas (r<strong>el</strong>ación E/A).<br />
• El tiempo de desac<strong>el</strong>eración mitral (EDT).<br />
• El tiempo de hemipresión (THP).<br />
• El tiempo de r<strong>el</strong>ajación isovolumétrica (TRIV).<br />
• Otros parámetros como la v<strong>el</strong>ocidad de propagación (Vp) d<strong>el</strong> flujo de<br />
ll<strong>en</strong>ado o la v<strong>el</strong>ocidad de la onda E tisular.<br />
Figura 5. Presiones de VI y AI durante diástole, Doppler transmitral, v<strong>el</strong>ocidad<br />
de v<strong>en</strong>a pulmonar y v<strong>el</strong>ocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de r<strong>el</strong>ajación<br />
isovolumétrica; E: v<strong>el</strong>ocidad d<strong>el</strong> ll<strong>en</strong>ado precoz; A = V<strong>el</strong>ocidad de la <strong>con</strong>tracción<br />
auricular; PV:V<strong>el</strong>ocidad <strong>en</strong> v<strong>en</strong>a pulmonar; S/D: sistólico/diastólico; a: v<strong>el</strong>ocidad<br />
<strong>en</strong> v<strong>en</strong>a pulmonar por la <strong>con</strong>tracción auricular; Sm: v<strong>el</strong>ocidad miocárdica durante<br />
la sístole; Em: v<strong>el</strong>ocidad miocárdica durante <strong>el</strong> ll<strong>en</strong>ado precoz; Am: v<strong>el</strong>ocidad d<strong>el</strong><br />
miocardio durante <strong>el</strong> ll<strong>en</strong>ado por la <strong>con</strong>tracción auricular. Los número 1 a 4 reflejan<br />
los distintos patrones descritos <strong>en</strong> <strong>el</strong> texto.<br />
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Manual de Ecocardiografía<br />
170<br />
Tabla 3. El Doppler <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio de la disfunción sistólica.<br />
Normal R<strong>el</strong>ajación l<strong>en</strong>ta Pseudonormal Restrictivo<br />
E/A (cm/seg) >1 2<br />
EDT (mseg) 220 150-200 1
Capítulo 10<br />
3. Patrón de ll<strong>en</strong>ado pseudonormal.<br />
Conforme aum<strong>en</strong>ta la disfunción diastólica, disminuye <strong>el</strong> gasto y aum<strong>en</strong>ta la<br />
ret<strong>en</strong>ción de sodio y agua, lo que <strong>con</strong>duce al aum<strong>en</strong>to de la presión auricular<br />
izquierda e induce cambios <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido opuesto a los d<strong>el</strong> patrón de r<strong>el</strong>ajación<br />
l<strong>en</strong>ta. La <strong>el</strong>evación de la presión auricular acorta <strong>el</strong> tiempo de r<strong>el</strong>ajación isovolumétrica<br />
ya que se ad<strong>el</strong>anta la apertura mitral. Aum<strong>en</strong>ta la amplitud de<br />
la onda E y disminuye la A por la reducción <strong>en</strong> la dist<strong>en</strong>sibilidad v<strong>en</strong>tricular.<br />
Todo <strong>el</strong>lo <strong>con</strong>duce a un patrón parecido al d<strong>el</strong> ll<strong>en</strong>ado normal y se puede<br />
observar <strong>en</strong> la miocardiopatía dilatada, la hipertrófica y <strong>en</strong> la restrictiva. Exist<strong>en</strong>,<br />
no obstante, algunos datos que ayudan a distinguir <strong>el</strong> patrón normal d<strong>el</strong><br />
pseudonormal, como son la pres<strong>en</strong>cia de patología estructural (hipertrofia,<br />
disfunción sistólica, dilatación auricular, etc.). El flujo <strong>en</strong> las v<strong>en</strong>as pulmonar<br />
su<strong>el</strong>e demostrar una duración <strong>en</strong> la onda AR >35 cm/seg <strong>con</strong> una ARdur>Adur.<br />
El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y <strong>el</strong> Doppler tisular<br />
un Em2 y un EDT<br />
Manual de Ecocardiografía<br />
172<br />
LECTURAS RECOMENDADAS<br />
• Armstrong WF, Feig<strong>en</strong>baum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes<br />
DP, Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W.<br />
B. Saunders Company, Philad<strong>el</strong>phia, 6th edtion, 2001. pp 160-228.<br />
• Asín Cardi<strong>el</strong> E, de Lombera Romero F, Barrios Alonso V. Ecocardiografía <strong>en</strong><br />
la hipert<strong>en</strong>sión <strong>arterial</strong>. En Palma Gámiz JL, Alegría Ezquerra E, de Lombera<br />
Romero F: Hipert<strong>en</strong>sión y Cardiopatía Hipert<strong>en</strong>siva. Mosby-Doyma Libros,<br />
SA, Madrid, 1966. pp 58-66.<br />
• Aurigemma GP, Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left<br />
v<strong>en</strong>tricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed.<br />
The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company,<br />
Philad<strong>el</strong>phia,2002, 2nd edition. pp 65-87.<br />
• García Fernández, MA. Ecocardiografía básica. ENE Ediciones, Madrid,<br />
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