Actualización en hemostasia y trombosis - edigraphic.com

La trombosis en los pacientes con cáncer habitualmente
tiene una presentación migratoria, involucra a venas
superficiales, sitios de presentación poco usuales y falta
de respuesta al tratamiento anticoagulante. 12
El tratamiento de la trombosis en pacientes que tienen
cáncer con antitrombóticos tiene un significado especial
debido al efecto que puede provocar en la biología y
evolución del cáncer. Los anticoagulantes y/o
antiagregantes plaquetarios, mejoran la sobrevida libre
de enfermedad. 13 Asimismo, dos estudios compararon la
efectividad de la heparina no fraccionada contra las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el
tratamiento de trombosis venosas profundas y cáncer, el
análisis de los resultados demostró una intrigante diferencia
en la mortalidad relacionada al cáncer, los pacientes
tratados con HBPM tuvieron una menor progresión del
tumor, probablemente por ejercer un efecto inhibitorio
14, 15
sobre el crecimiento tumoral.
Patogénesis
La patogénesis de la trombosis asociada al cáncer es
complejo y multifactorial. Estos mecanismos incluyen la
liberación de tromboplastina tisular, expresión anormal de
proteínas con actividad procoagulante, liberación de una
proteasa de cisteína (PC), expresión del factor tisular
(FT), liberación de sustancias fibrinolíticas con incremento
del plasminógeno, de la urokinasa (u-PA), del receptor de
la urokinasa (ru-PA), del inhibidor del activador tisular del
plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y de la anexina II, 1,3,4,16 etc.
La presencia de la PC en pacientes con cáncer
produce activación directa del factor X de la coagulación
y se expresa en una amplia variedad de enfermedades
malignas, pero no en tejido sano. La PC requiere 7 mM de
calcio para incrementar su actividad, pero es inhibido por
Zn 2, , Fe 2+ , Cu 2+ y Sn 2+ , también la PC es inhibida por
inhibidores clásicos de la PC como; HgCl 2 , iodocetamida
y E64. El E64 es un inhibidor reversible de la PC. Falange
y cols 17 han demostrado en pacientes con leucemia
promielocítica aguda (LPA) un incremento de la PC
conforme existe transformación celular, además el ácido
transretinoico (ATRA) empleado para inducir transformación
de la LPA en células maduras disminuye progresivamente
la concentración de PC hasta desaparecer. Debido
a que la PC se expresa en célula tumoral pero no en tejido
normal puede ser un marcador útil como diagnóstico y
pronóstico en pacientes con cáncer.
S 62
En otros tumores se ha identificado otra proteína
procoagulante llamada la CCA-1 (cancer cell-derived
blood coagulating activity 1) que es enzimáticamente
diferente a la PC.
En años recientes existe un número importante de
estudios que se han efectuado en pacientes con cáncer
y su asociación con la activación de la coagulación.
Algunos de estos estudios incluyen la medición de los
siguientes marcadores; complejo trombina antitrombina
(TAT), fibrinopéptido A, fragmento 1+2 de la protrombina,
Dímeros-D, proteína C, proteína S, FT y su inhibidor el
TFPI, activador tisular del plasminógeno (t-PA) y uPA.
Estos marcadores son útiles para determinar el grado de
activación de l a coagulación también para determinar su
importancia como marcadores de gravedad o de actividad
tumoral. 17
La información refiere con particular importancia el
incremento en la expresión del factor tisular (FT) por parte
de monocitos y del endotelio, y una mayor generación del
F.VII con una mayor predisposición no sólo para el
desarrollo de trombosis, sino una mayor progresión
tumoral. 18
Proliferación
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Cuadro I. Mecanismos posibles de activación de la
coagulación en pacientes con cáncer
General Específico
Inflamación Acciones de la célula tumoral
Necrosis Local -Procoagulante
Reacción de Fase aguda -Fibrinolítica
Disproteinemia -Interacción con Plaquetas.
Alteraciones hemodinámicas -Interacción con céls.
Mononucleares
-Interacción con céls.
Endoteliales.
Neovascularización
(Angiogénesis).
Quimioterapia.
Receptor
Xa
Vlla
Factor
Tisular
Protrombina
Adhesión
Migración
Angiogénesis?
Receptor
Ila
Sitio de Ruptura
Trombina
Proliferación
Adhesión
Figura 1. Patogénesis de la activación de la coagulación en cáncer.
La activación del FT tiene un papel importante como mecanismo de
progresión tumoral, el F.Xa es activado por la proteasa de cisterna
(PC) y la generación de trombina genera un estado hipercoagulable
y favorece la proliferación celular.
MG Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 2, 2003