Vol.20 No.4

05.02.2020 Views
Journal of the Arab Board of Health Specializations Vol. 20, No. 4, 2019النتائج:‏ حدثت الوفاة المبكرة في حالة واحدة بسبب قصور البطيناأليمن الحاد،‏ ولم تحدث أيّة اختالطات أخرى في الفترة ما حول العملالجراحي.‏ انخفض الضغط االنقباضي في الشرايين الرئوية قبل مغادرةالمرضى للمشفى من 21.6±80.1 ملم زئبقي إلى 14±45 ملم زئبقي‏)قيمة p=0.033(، كما ارتفع إشباع الدم الشرياني باألوكسجين من%7±91 إلى %5±96 ‏)قيمة p=0.028(. حدث انخفاض إضافي فيالضغط االنقباضي في الشرايين الرئوية حتى 18±41 ملم زئبقي خاللثالثة أشهر من العمل الجراحي،‏ وارتفعت نسبة إشباع الدم الشريانيباألوكسجين حتى %4±97. ترافقت هذه التغيّرات مع تقدّم الحالةالوظيفية عند %88.8 من المرضى بأكثر من مرتبة واحدة.‏ تمت متابعة11 مريضاً‏ بعد مغادرة المشفى لمدة 46.2±30.8 شهراً،‏ ووصل معدّلالبقيا بعد 5 سنوات في هذه المجموعة إلى %81.8.االستنتاجات:‏ ترافقت عمليات تجريف الخثرات واستئصال بطانةالشرايين الرئوية في مركزنا مع معدّالتٍ‏ منخفضة من الخطورة،‏ ومعنتائج مُرضية طويلة األمد من خالل تحقيق تحسّ‏ نٍ‏ هام في وظائفالدوران واألعراض واإلنذار.‏المقدمةتُشكّل عمليات تجريف خثرات وبطانة الشرايين الرئوية المعالجة المختارةفي الكثير من حاالت ارتفاع التوتر الرئوي الصمّي-الخثري المزمن،‏ وذلكلفعاليتها في خفض ضغط الشريان الرئوي بشكلٍ‏ كبير،‏ وما يُرافق ذلكمن تحسّ‏ ن هام في األعراض واإلنذار عند المرضى المصابين.‏ 2،1 يُضافإلى ذلك واقع تحدّد الطرق العالجية البديلة،‏ حيث ال يُشكّل التدبير الدوائيأكثر من معالجة تلطيفية في هذه الحاالت،‏ بينما يواجه إجراء عمليات زرعالرئة عوائق كثيرة أبرزها تحدّد عدد األعضاء المتوفرة.‏ 4،3 لألسف،‏ وعلىالرغم من انتشار إجراء عمليات تجريف خثرات وبطانة الشرايين الرئويةفي مراكز عديدة في أمريكا الشمالية وأوروبا خالل العقدين الماضيين،‏ فقدبقي إجراء هذه العمليات محصوراً‏ في عددٍ‏ قليل جداً‏ من المراكز الشرقأوسطية واآلسيوية،‏ ولم تصل نسبة المرضى الذين خضعوا لهذه العمليات5إلى %10 من المرضى المُرَشَّ‏ حين لالستفادة منها.‏قمنا في هذه الدراسة بمراجعة خبرة مشفى جراحة القلب الجامعي بدمشقفي عمليات تجريف خثرات وبطانة الشرايين الرئوية خالل السنوات العشرالماضية.‏ تهدف هذه المراجعة إلى تحديد سالمة هذا التداخل الجراحيونتائجه في خفض ضغط الشريان الرئوي وتحسين الحالة الوظيفية واإلنذارعند المرضى المصابين بارتفاع التوتر الرئوي الصمّي الخثري المزمن.‏طرق البحثقمنا بمراجعة الملفات الطبية لكافة المرضى المصابين بارتفاع التوترالرئوي بكافة إمراضياته والذين تمت معالجتهم في المشفى ما بين عامي2008 و‎2018‎‏.‏ تم استبعاد المرضى المصابين بتشوهات القلب الخلقية،‏آفات القلب الدسّ‏ امية واآلفات الرئوية المزمنة،‏ وكذلك المرضى المصابينبارتفاع التوتر الرئوي البدئي،‏ وتم بالنتيجة التعرّف على المرضى الذين تمالتأكد من إصابتهم بارتفاع التوتر الرئوي الصمّي الخثري المزمن.‏ حصلتهذه الدراسة على الموافقة المُسبقة للجنة البحث العلمي واألخالقيات الطبيةفي مشفى جراحة القلب الجامعي بدمشق.‏1- بروتوكول التقييم قبل العمل الجراحي:‏ قام فريق رباعي متعدّدالتخصّ‏ صات مؤلف من اختصاصيين بأمراض القلب وأمراض الصدروجراحة القلب والعناية المشددة بتقييم كل مريض.‏ اشتمل التقييم علىالفحص السريري والتقييم الوظيفي،‏ واإجراء التحاليل المخبرية للدموياتوالكيمياء وغازات الدم،‏ وتصوير القلب بالصدى عبر الصدر لتقييموظائف البطينين األيسر واأليمن وقياس الضغط االنقباضي للشريانالرئوي،‏ ودراسة تهوية/تروية الرئتين بالنظائر المشعة،‏ والتصوير الطبقيالمحوري الظليل للشرايين الرئوية.‏ تم اعتماد تصنيف Jamieson 6 منقِبَل الفريق لتحديد استطبابات التداخل الجراحي.‏2- التقنيّة الجراحية:‏ أجريت كافة العمليات الجراحية من قبلجرّاح واحد،‏ وذلك بالتقنيّة الموصوفة سابقاً،‏ 2،1 حيث تم التداخل منخالل شق ناصف عبر عظم القص،‏ ومن ثم توصيل دارة القلبوالرئة االصطناعية باستعمال قنيّات تم إدخالها في األبهر الصاعدوفي الوريدين األجوفين،‏ وأُجريت التروية خارج الجسم بالمشاركة معالتبريد الجهازي.‏ اعتمدت حماية العضلة القلبية على استعمال المحلولالدموي البارد الشال للعضلة القلبية.‏ تم إخضاع المريض لفترات منالتبريد العميق مع إيقاف الدوران،‏ 7 أُجري خاللها تجريف خثرات وبطانةالشرايين الرئوية وصوالً‏ حتى األوعية القطعية وتحت القطعية المصابة،‏مع استئصال القالب الكامل للخثرات المتعضّ‏ ية في كال الجانبين.‏ اشتملالتداخل الجراحي أيضاً‏ على تصنيع الدسام مثلث الشرف باستخدام حلقةصنعية عند مالحظة وجود قصور شديد عند تصوير القلب بالصدىقبل العمل الجراحي.‏3- بروتوكول التدبير بعد العمل الجراحي:‏ تمّت المحافظة على حالةالتركين العميق مع التهوية االصطناعية بشكل انتقائي حتى صباح اليومالتالي للعمل الجراحي،‏ ثم السماح باالستعادة التدريجية للصحو والفطامالتدريجي عن التهوية االصطناعية،‏ مع التحرّي الدقيق لتطّ‏ ور أذيّة الرئةبإعادة التروية أو الوذمة الرئوية من خالل مراقبة إشباع الدم الشريانيباألوكسجين وغازات الدم الشرياني وصور الصدر الشعاعية.‏ اعتُمدتاالستطبابات التقليدية في استعمال الدواعم القلبية،‏ كما استُعملت المدرّاتالوريدية حسب الحاجة للمحافظة على اإلدرار الجيد.‏15

Journal of the Arab Board of Health Specializations Vol. 20, No. 4, 2019اشتمل نظام التمييع بعد العمل الجراحي على التسريب الوريديالمستمر للهيبارين بدءاً‏ من مساء العمل الجراحي بعد التأكد من غيابالنزف الجراحي،‏ باالضافة إلى المباشرة المبكرة بالتمييع الفموي طويل األمدباألسبرين والوارفارين،‏ مع المحافظة على معدّل INR يتراوح بين 2.5 و‎3‎‏.‏أُجريَت مراقبة النظم القلبي بشكلٍ‏ مستمر طوال مدة المكوث في المشفى،‏مع استعمال التنبيه المؤقت بناظم الخطى للتنبيه األذيني-البطيني حسبالحاجة،‏ والمعالجة باألميودارون عند تطوّر اضطرابات النظم األذينية أوالبطينية.‏ أُجريَت كذلك محاولة قلب النظم بالصدمة الكهربائية قبل مغادرةالمشفى في حال استمرار الرجفان األذيني عند المريض.‏تمت متابعة المرضى في العيادات الخارجية بعد 1 و‎3‎ و‎6‎ أشهرمن العمل الجراحي،‏ ومن ثم كل سنة بعد ذلك،‏ واشتمل التقييم علىالفحص السريري وتصوير الصدر الشعاعي،‏ باإلضافة إلى تصوير القلببالصدى عبر الصدر لتقييم وظائف البطينين األيسر واأليمن وقياسالضغط االنقباضي للشريان الرئوي.‏4- تجميع البيانات:‏ تم استخراج المعلومات الخاصة بالحالة السريريةللمرضى أثناء فترة المكوث في المشفى وبعد تخريجهم منها بشكلٍ‏ راجع،‏مع توثيق االختالطات الهامة التي حدثت بعد العمل الجراحي مثل النزفأو قصور القلب أو القصور التنفسي،‏ وتبدّالت الحالة الوظيفية،‏ باإلضافةإلى تقارير المتابعة بتصوير القلب بالصدى واستخراج البيانات الخاصةبوظائف القلب والضغط االنقباضي للشريان الرئوي.‏5- الدراسة اإلحصائية:‏ تم التعبير عن المتغيّرات المستمرة على شكلالمتوسط±االنحراف المعياري،‏ بينما تم عرض المتغيّرات المطلَقة علىشكل أرقام ونسب مئوية.‏ تم تقييم فعالية المعالجة الجراحية من خاللمقارنة تبدّالت الضغوط االنقباضية للشرايين الرئوية والحالة الوظيفية،‏مع تحديد مستوى األهمية اإلحصائية على أنه 0.05. تم كذلك استخدامتحليل االختالف وحيد العامل للمتغيّر الوحيد ANOVA( )one-wayبهدف التعرّف على العوامل التي يمكن أن تؤثر على البُقيا بعد العملالجراحي،‏ وكانت المتغيّرات المدروسة هي العمر والجنس والضغطاالنقباضي للشريان الرئوي والحالة الوظيفية وتصنيف Jamiesonقبل العمل الجراحي.‏ تم تحديد مستوى األهمية اإلحصائية على أنه0.05، وأُجريت الدراسة اإلحصائية باستعمال النموذج 25 من برنامج.SPSSالنتائج1- مجموعة الدراسة:‏ تم بين عامي 2008 و‎2018‎ تشخيص اإلصابةبارتفاع التوتر الرئوي الصمّي-الخثري المزمن عند 20 مريضاً.‏ خضعكل مريض للتقييم الدقيق من قِبَل الفريق الرباعي متعدّد التخصّ‏ صات،‏حيث اعتبُرت اإلصابة عند مريضٍ‏ واحد محيطية وغير قابلة للتجريفالجراحي،‏ كما رفض مريض آخر الخضوع لعملية تجريف خثرات وبطانةالشرايين الرئوية.‏ تم تدبير المريضين بالمعالجة الدوائية الموجَّ‏ هَة الرتفاعالتوتر الرئوي،‏ وحدثت الوفاة في كلتا الحالتين خالل سنتين من التشخيصنتيجةً‏ لترقّي قصور البطين األيمن.‏المتغيّراتاإلناث،‏ العدد )%(العمر ‏)سنة(‏الضغط االنقباضي في الشرايين الرئوية ‏)ملم.زئبقي(‏نسبة إشباع الدم الشرياني باألوكسجين )%(العدد )%( أوالمتوسط±االنحراف المعياريالمجال-50-19104-45100-73-)%61.1( 119.2±37.221.6±80.17±91)%0( 0درجة 2، العدد )%(-)%61.1( 11التصنيف الوظيفي )NYHA( درجة 3، العدد )%(-)%38.9( 7درجة 4، العدد )%(-)%44.4( 8النمط 1، العدد )%(--)%33.3( 6)%16.6( 3النمط 2، العدد )%(النمط 3، العدد )%(تصنيف Jamieson-)%5.5( 1النمط 4، العدد )%(الجدول 1. الصفات األساسية لمجموعة المرضى الذين خضعوا للعمل الجراحي.‏16

Page 2 and 3: Journal of the Arab Board of Health










































Page 88 and 89: arab-board

artery

acute

clinical

pulmonary

dialysis

thyroid

thyroidectomy

hypocalcemia

specializations

arab

Vol.20 No.4

Delete template?

Save as template ?