2 Corso Base di Elettrocardiografia I parte Diapositive

Regione del Veneto
Azienda Socio Sanitaria Locale n. 10
“Veneto Orientale”
Corso aziendale di aggiornamento in
Elettrocardiografia
I parte
a cura di
Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Dirigente Medico Specialista in Cardiologia
presso l’U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave
Leonardo.Diascenzo@ulss10.veneto.it

Dove scaricare il materiale del corso
http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 1 – Cos’è l’ElettroCardioGramma?
1. E’ una metodica diagnostica non invasiva
2. Fornisce una registrazione permanente su carta dell’attività
elettrica del cuore
3. Consente uno studio accurato delle diversi fasi del ciclo di
contrazione cardiaca:
- nascita dell’impulso
- conduzione dell’impulso
- contrazione del muscolo cardiaco
- recupero del muscolo cardiaco
4. Un tale studio accurato è possibile sia in condizioni fisiologiche
che patologiche e sia in condizioni basali che durante lo sforzo
L’ECG risulta pertanto essere un semplice, immediato e potente
Strumento Diagnostico.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 1 – L’ECG ci parla del cuore ma anche della persona - I
Tracciato elettrocardiografico normale di un giovane
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 1 – L’ECG ci parla del cuore ma anche della persona - II
Blocco di Branca Sinistra completo verosimile cardiopatia

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - I
1842 - Carlo Matteucci
precursore dell’elettrochimica e dell’elettrofisiologia
lavorando sui risultati di Luigi Galvani (1737-98)
e di Leopoldo Nobili sui muscoli periferici di rana,
dimostrò sperimentalmente la
“corrente muscolare”,
cioè che ogni attività muscolare
è accompagnata da un fenomeno elettrico.
Gli esperimenti di Galvani
delle contrazioni senza
metalli. L’esperimento del
1797: quando la superficie di
sezione del nervo sciatico di
un lato tocca la superficie
intatta del nervo sciatico
dell’altro lato entrambe le
zampe si contraggono. (da
Sirol, 1939).
L’esperimento di Matteucci
della pila di emicosce di rana.
(da Matteucci, 1844)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - II
1872
Gabriel Jonas Lippmann
inventò un oscilloscopio a capillari
denominato Lippmann Electrometer,
capace di registrare anche solo piccole variazioni di potenziale.
1876
Étienne Jules Marey,
ottenne la prima registrazione
intracardiaca grafica
dell’attività elettrica del
cuore, in animale,
per mezzo di un elettrometro
capillare.

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - III
Mediante questo lo stesso tipo di apparecchio
Augustus Desirè Waller
nel 1887
registrò a Londra per la prima volta su carta
l’attività elettrica del cuore
ma dalla superficie corporea
di un essere vivente, partendo dal presupposto che il cuore è
circondato da tessuti elettroconduttori.
In accordo
con W. Einthoven
coniò il termine di:
Elettrocardiogramma
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - IV
1903 - 1908
Willem Einthoven, olandese, docente all’Università di
Leiden, sviluppò un’apparecchiatura il
galvanometro a corda, più preciso del
galvanometro usato da Waller, che consentì la
registrazione su carta (mediante una derivazione
matematica) degli impulsi elettrici del cuore in
tutte le sue fasi di attivazione registrate attraverso
la cute integra di una persona, sotto forma di onde
successive nel tempo e distinte per morfologia.
Fu lui ad assegnare alle onde che venivano registrate su
carta le lettere P, Q, R, S e T (poiché in quel periodo ai
segmenti di linee curve veniva dato il nome partendo dalla lettera P)
Fu lui stesso a descrivere per la prima volta i tracciati
elettrocardiografici di alcune malattie
cardiovascolari,
dimostrando l’ utilità clinica della metodica.
1924 Premio Nobel per la Medicina.

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - V
Sir Thomas Lewis (il primo aritmologo) in Cambridge
mastered the technology of the electrocardiogram in 1912,
a device for recording the activity of the heart.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - V
Le derivazioni usate da Einthoven
erano solo le bipolari periferiche
dette (D1, D2, D3)
dove gli elettrodi esploranti erano localizzati ai due arti superiori
ed alla gamba sinistra.
F.N. Wilson
A cavallo tra gli anni ’30 e ’40 del ‘900
Frank N. Wilson
ideò ed adottò le derivazioni unipolari precordiali che uso nello
studio dei blocchi di branca
denominandole V, poi numerate da 1 a 6.
Nel 1942 infine
Emanuel Goldberger
introdusse le derivazioni unipolari aumentate
denominandole aV L – R - F.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - VI

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - I
2
1
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - II
Nodo Seno Atriale
Nodo Atrio Ventricolare
Fascio di His
Branca Sinistra
R
Branca Destra
Fibre del Purkinje
P
Q
S
T
U
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - III
Normalità
Patologia
Sindrome di Wolf-Parkinson-White
Fascio di His
Unisce
le vie di conduzione atriali
con quelle ventricolari
Scheletro Fibroso
Separa
il miocardio atriale
dal miocardio ventricolare
La muscolatura degli atri è completamente separata dalla
muscolatura dei ventricoli per il tramite della struttura fibrosa
del cuore, l’unico punto di congiunzione funzionale tra atri e
ventricoli è rappresentato dal Fascio di His.
Ponte Muscolare
anomalo
che istituisce un circuito di rientro
causativo di tachiaritmie parossistiche
sopraventricolari
(anche la fibrillazione atriale).

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 4 – Le derivazioni elettrocardiografiche - I
ECG standard si compone di 12 derivazioni
6 periferiche o degli arti
Bipolari (di Einthoven):
D 1 o I
D 2 o II
D 3 o III
Unipolari (o di Goldberger)
aVR
aVL
aVF
Osservano il cuore su di un piano
verticale
6 precordiali
Unipolari (di Wilson):
V 1
V 2
V 3
V 4
V 5
V 6
Osservano il cuore su di un piano
orizzontale

Cap. 4 – Le derivazioni elettrocardiografiche - II
Unipolari
Vengono registrate accoppiando un singolo elettrodo
“esplorante” con un terminale centrale
(aVR, aVL, aVF, V1 – V6)
Bipolari
Registrano la differenza di potenziale tra due elettrodi
(I, II, III)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 4 – Le derivazioni periferiche degli arti - Bipolari
Braccio destro
rosso
- I +
Braccio sinistro
giallo
Triangolo equilatero
o
Triangolo di Einthoven
Gamba destra
Nero (terra)
Gamba sinistra
verde
dal braccio dx

Cap. 4 – Le derivazioni periferiche degli arti - Unipolari
aV
augmented Voltage of: Right arm
Left arm
F foot
Simbolo
Elettrodo
esplorante (+)
Elettrodo indifferente (0)
aVR Braccio destro
aVL Braccio sinistro
aVF Gamba sinistra
Braccio e gamba sinistri
Braccio destro e gamba sinistra
Braccio destro e braccio sinistro
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 4 – Cerchio di Cabrera o sistema di riferimento esassiale
Tutte le derivazioni periferiche possono essere disposte in un cerchio
dx
sx
Asse elettrico
del QRS
Triangolo
di Einthoven
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 4 – Derivazioni precordiali
V 1
V 2
V 4
V 3
V 5
V 6
IV s.i. parasternale destra
IV s.i. parasternale sinistra
V s.i. emiclaveare sinistra
a metà tra V2 e V4
V s.i. ascellare anteriore sinistra
V s.i. ascellare media sinistra
V1
V2
Come individuare il
IV spazio intercostale?
V3
V4
V5
V6
Metodo 1: Lo spazio intercostale subito
sotto la clavicola è il I
Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il
l’Angolo del Luys è il II

Cap. 4 – Le derivazioni supplementari - I
V9
Verso sinistra: Sono una diretta estensione
della linea che inizia con V4 (V spazio
intercostale) e che si dirige verso la parete
posteriore del torace
V8
V7
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 4 – Le derivazioni supplementari - II
Verso destra:
V 3R e V 4R
derivazioni precordiali destre
indagano la parete del
Ventricolo destro
V 4R
V 3R
V1
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 5 – Le onde dell’Elettrocardiogramma - I
R
P
ST
T
U
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
PR o PQ
Q
S
QRS
QT

Cap. 5 – Le onde dell’Elettrocardiogramma - II
Contrazione ventricolare
QRS
Contrazione Atriale
onda P
Riempimento Ventricolare
PQ
Svuotamento ventricolare
ed il rilasciamento
ST e T
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’Elettrocardiogramma - I
1. Mettere il pz. in posizione comoda:
- in ambiente non freddo,
- sdraiato, calmo, rilassato,
- non deve muovere né il capo né gli arti,
- deve tenere gli occhi chiusi
2. Collegamento delle derivazioni: a completamento
- in caso di mancanza di un arto la corrispondente
derivazione periferica può essere collegata alla radice dell’arto
reciso,
- nelle donne le derivazioni precordiali vanno collocate
sopra il seno e non sotto poiché rischiano di slittare verso il
basso
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’ECG - Artefatti
Tremore muscolare
Movimento grossolano degli arti
Tachicardia ventricolare

Cap. 6 – Collegamento delle derivazioni
1. Coppette a suzione
2. Elettrodi
a. La cute va sgrassata possibilmente con sostanza alcolica ed
eventualmente leggermente scarificata (con la carta vetrata
degli elettrodi);
b. Il punto di posizionamento delle derivazioni va bagnato, anche
con sola acqua, quando la cute è liscia e normalmente trofica;
c. Quando si utilizzino le pompette a suzione su cute villosa o
secca è bene utilizzare un gel elettroconducente.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

1. Inversione più comune braccio sinistro / braccio destro
- I assume un aspetto speculare al normale,
- II rappresenta III,
- III rappresenta II.
2. Inversione cavo gamba sinistra / braccio sinistro
- I rappresenta II,
- II rappresenta I,
- III assume un aspetto speculare al normale
(onda P negativa, profonde onde Q e onde T negative).
- aVF rappresenta aVL e aVL rappresenta aVF.
3. Inversione cavo braccio destro / gamba sinistra
- I rappresenta l’immagine speculare di III,
- II rappresenta l’immagine speculare di se stessa,
- III rappresenta l’immagine speculare di I,
- aVR ed aVF sono invertite.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 6 – Improprio posizionamento degli elettrodi - I

4. Inversione gamba destra (terra) / braccio destro
- aVR simile ad aVF,
- aVL ed aVF restano immodificate,
- I assume un aspetto speculare a III,
- II è isoelettrica o quasi,
- III resta immodificata.
5. Inversione cavo gamba destra / gamba sinistra
- I simile a II,
- II resta immodificata,
- III appare isoelettrica e dritta.
6. Inversione cavo braccio destro / braccio sinistro
- non vi è quasi alcuna differenza dalla linea di base.
7. Inversione braccia / gambe
(braccio destro con gamba destra e braccio sinistro con gamba sinistra)
- I registra una linea retta,
- II assume aspetto speculare di III,
- III è speculare rispetto a se stessa,
- aVF è uguale ad aVL.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 6 – Improprio posizionamento degli elettrodi - II

Cap. 6 – Carta di registrazione dell’ECG
Carta millimetrata:
l’altezza misura il voltaggio
la larghezza misura la durata / tempo
in dettaglio:
10 mm in altezza = 1 mV
5 mm in larghezza = 0,2 secondi
1 mm in larghezza = 0,04 secondi

Cap. 6 – Parametri fondamentali dell’ECG standard
1 dati anagrafici
cognome e nome
età
2 data di esecuzione
3a calibrazione
4 velocità

Cap. 6 – Stampa dell’ECG standard
5 ordine delle derivazioni
I
II
III
aVR
aVL
aVF
6 isoelettrica
V 1
V 2
V 3
V 4
V 5
V 6

Cap. 6 – I sei controlli per un ECG standard
1. dati anagrafici
2. data di esecuzione
3. calibrazione
4. velocità di scorrimento/registrazione
5. ordine delle derivazioni
6. isoelettrica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – Accorgimenti particolari
1. Onda Q
Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed aVF) è
presente un’onda Q è bene registrare due tracciati uno in
inspirio e l’altro in espirio;
2. Alterazioni del ritmo
Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è bene
registrare una traccia manuale lunga oltre all’ECG
standard
La persona che esegue l’ECG deve essere in grado autonomamente
di decidere quando adottare questi accorgimenti
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’Elettrocardiogramma - Ricapitolando
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Lettura ed interpretazione di un ECG - I
Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo
Gli elementi fondamentali
nella lettura di un ECG sono:
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. misura del PQ
5. misura del QT
6. descrizione del QRS
7. Ripolarizzazione
tratto ST
onda T
Referto tipo “normale”
DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale
con Fc di 70 bpm
Asse del QRS intermedio
PQ e QT nella norma
QRS nella norma (si omette)
Non alterazioni della ripolarizzazione
CONCLUSIONI: Nella norma
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione del PQ
5. descrizione del QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Frequenza cardiaca - I
E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto
valori normali 60 – 100 bpm
valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA
valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi

Cap. 7 – Frequenza cardiaca - II
Metodo alternativo:
spostandosi di 5 mm in 5 mm
da una prima onda R
possiamo marcare le seguenti
frequenze decrescenti
300 – 150 – 100 – 75 – 60 –
50
la Fc sarà determinata da
dove cade l’onda R
successiva
In caso di Fc < 50 bpm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Frequenza cardiaca - III
In caso di Fc < 50 bpm
Per prima cosa occorre identificare una striscia lunga
6 secondi (ovvero un decimo di minuto)
che sull’ECG corrisponde ad un tratto lungo 15 cm.
Quindi va contato il numero dei cicli presenti in questa striscia.
La Fc è pari a 10 volte tale numero
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione del PQ
5. descrizione del QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ritmo sinusale
Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale,
e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P
1. Si susseguono a distanza fissa
2. Sono:
- positive nelle derivazioni I, II ed aVF,
- negative nelle derivazioni aVR,
3. hanno una durata < 120
msec (ovvero < 3 mm),
4. hanno un’ampiezza < 0,250
mV (ovvero < 2,5 mm),
5. la componente negativa in
V 1 è inferiore a 0,04 mm/sec.
- variabili nelle derivazioni aVL e III (+ o +/-),
- negativa o bi-fasica in V 1 , bi-fasica in V 2 ,

Cap. 7 – Altri ritmi
Quando viene a mancare l’attività fisiologica del nodo S.A.,
un FOCOLAIO ECTOPICO
a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza
dell’intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato.
In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi.
Focolaio ectopico atriale 60 – 80 bpm
Ritmo atriale ectopico l’onda P è anomala
Focolaio ectopico giunzionale 40 – 60 bpm
Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso)
Focolaio ectopico ventricolare 20 – 40 bpm
Ritmo idioventricolare manca l’onda P o non è seguita regolarmente da un
complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi
Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ritmo atriale ectopico
PR < 120 ms
onde P:
- negative in II, III ed aVF,
- positive in aVR,
- la durata dell’intervallo PR è variabile a seconda della
distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ritmo atriale caotico
Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Il ritmo giunzionale
Caratterizzato da onde P negative.
Gli atri vengono attivati dal basso verso l’alto e non viceversa come di norma:
alto onde P precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec
medio non si vedono onde P perché cadono all’interno del QRS
basso onde P seguono il QRS, con regolarità
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Il ritmo giunzionale - basso

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Il ritmo giunzionale - medio

Cap. 7 – Il ritmo giunzionale
Blocco Atrio Ventricolare completo
con ritmo di scappamento giunzionale
condotto con blocco di branca destra
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Altre onde P
Ingrandimento atriale destro
onda P non allargata, alta ed appuntita (> 0,25 mV = 2,5 mm in II)
Ingrandimento / Ipertrofia atriale sinistra
onda P allargata (> 120 msec = 3 mm) con intaccatura (bimodale)
in I e II mentre in V 1 e V 2 è accentuata la componente negativa
dell’onda P (durata > 40 msec e profondità > 1 mm).
Ingradimento bi-atriale
I
onda P alta (> 0,25 mV = 2,5 mm) ed allargata (> 120 msec = 3
mm) in II, III ed aVF e bi-fasica in V 1
II V 1
V 1
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Ingrandimento atriale destro

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Ingrandimento atriale sinistro

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Ingrandimento biatriale

Cap. 7 – Il ritmo idioventricolare - I
QRS:
allargati
indipendenti dalle onde P dissociazione atrio-ventricolare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Il ritmo idioventricolare - II
QRS:
allargati su Fibrillazione Atriale con Blocco Atrio-Ventricolare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione del PQ
5. descrizione del QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Asse elettrico del cuore - Definizione
Le posizioni elettriche del cuore (che non corrispondono
necessariamente alle posizioni anatomiche) vengono determinate in
base alle posizioni degli assi elettrici (in gradi).
Il vettore principale è un’ entità elettrica e non anatomica, varia da
individuo a individuo secondo:
- l’età,
- la corporatura,
- le eventuali deformità,
- la presenza di malattie cardio-polmonari.
Nei pz. obesi la posizione anatomica coincide con quella elettrica e
si parla di cuore orizzontale, perché il cuore è in posizione
orizzontale sul diaframma spinto verso l’alto dal grasso viscerale.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Asse elettrico del cuore - Determinazione

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse I

Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse II
Orizzontale (+ 30° / - 30°):
adulti obesi,
donne gravide,
ipertrofia ventricolare sinistra.
Intermedio (+ 30° / + 60°):
adulti normali,
adolescenti.
Verticale (+ 60° / + 90°):
normale in adolescenti,
normale in soggetti longilinei,
sovraccarico ventricolare destro in obesi e anziani.
Un asse compreso tra – 30° e + 110 ° è da considerarsi normale.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse III
Deviazione Assiale destra
(+ 110° / - 90°):
normale in bambini (< 8 anni) e in adolescenti magri,
ipertrofia ventricolare destra,
emiblocco posteriore destro.
Estrema Deviazione assiale destra
(oltre + 120°):
sempre patologico,
cardiopatie congenite,
emiblocco posteriore destro.
Estrema deviazione assiale sinistra
(oltre – 30°):
emiblocco anteriore sinistro,
cardiopatie congenite,
ipertrofia ventricolare sinistra.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Intervallo PQ o PR
Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS
Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV
Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)
> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado
< 0,12 s presenza di via accessoria
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Intervallo QT
Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +
depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)
Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi
per Fc fra 50 e 130 bpm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – QT o QT corretto
QT [s]
_________
√ RR [s]
Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte
Normale < 430 msec < 450 msec
Borderline 431 – 450 451 - 470
Prolungato > 450 > 470
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – QT patologico – Esercizio di calcolo
QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64
RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96
√0,96 = 0,98
QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65
Riferimento:
QT corto se QTc < 0,38 s
QT lungo se QTc > 0,45 s
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – QT lungo - I
Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta
indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.
Torsione di punta:
tachicardia ventricolare polimorfa
dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,
generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – QT lungo – Cause di allungamento I
Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)
Acquisite:
farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide),
IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone) , antidepressivi triciclici
ed altri (vedi tabella)
squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,
lesioni del sistema nervoso centrale,
miocarditi,
ischemia miocardica acuta
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – QT lungo – Farmaci che allungano il QT
Farmaci
cardiovascolari
Amiodarone
Chinidina
Disopiramide
Dobutamina
Dopamina
Efedrina
Epinefrina
Flecainide
Ibutilide
Indapamide
Isradipina
Midodrina
Norepinefrina
Sotalolo
Farmaci SNC
Aloperidolo
Amitriptilina
Citalopram
Cloralio idrato
Clorpromazina
Clomipramina
Droperidolo
Felbamato
Fluoxetina
Galantamina
Imipramina
Levomepromazina
Litio
Metadone
Metilfenidato
Nortriptilina
Olanzapina
Paroxetina
Quetiapina
Risperidone
Sertindolo
Sertralina
Tioridazina
Tizanidina
Trimipramina
Venlafaxina
Farmaci GI
Dolasetron
Domperidone
Granisetron
Ondansetron
Farmaci
respiratorio
Salbutamolo
Salmeterolo
Terbutalina
Farmaci
antibatterici
Azitromicina
Ciprofloxacina
Claritromicina
Eritromicina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Ofloxacina
Cotrimossazolo
Farmaci
antivirali
Amantidina
Foscarnet
Farmaci
antiparassitari
Clorochina
Meflochina
Pentamidina
Farmaci
antimicotici
Fluconazolo
Itraconazolo
Ketoconazolo
Voriconazolo
Farmaci
decongestionanti
nasali e
antistaminici
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Pseudoefedrina
Terfenadina
Altri farmaci
Alfuzosina
Octreotide
Sibutramina
Tacrolimus
Tamoxifene
Vard
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Complesso QRS - I
La branca sx viene depolarizzata un po’
prima della dx; perciò il vettore iniziale di
depolarizzazione decorre dal lato sx al dx
del Setto InterVentricolare.
L’iniziale attivazione del setto produce
l’onda Q iniziale nelle derivazioni I e aVL
dirette verso sx così come nelle derivazioni
V 5 e V 6 .
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Complesso QRS - II
Nelle derivazioni precordiali
l’ampiezza dell’onda R aumenta
da V 1 a V 5 mentre nello stesso
tempo si riduce l’ampiezza
dell’onda S.
Dove R = S Zona di
Transizione (V3).
r
S
In obesi ed enfisematosi l’intero
complesso QRS può divenire un po’
più piccolo fra V 4 e V 6 , perché il
cuore è più lontano dalla parete.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Onda Q di necrosi - I
Ampiezza:
> ¼ dell’ampiezza dell’onda R
che la segue
Durata:
> 0,04 sec
Necrosi transmurale con sostituzione
cicatriziale del miocardio contrattile
Onda Q solo profonda ma
stretta può indicare un’
Ipertrofia del Setto
InterVentricolare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Onda Q di necrosi - II
Anteriore Laterale Inferiore
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Complesso QRS - III
Ampiezza (altezza) Ipertrofia
Durata (larghezza) Blocchi di Branca
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - I
Dovuta all’aumento dello spessore della parete miocardica del
ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di
dilatazione endocavitaria.
Ipertrofia ventricolare sinistro
Ingrandimento endocavitario
del ventricolare sinistro
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - II
Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,
specialmente a livello delle derivazioni precordiali
Ampia onda S in V 1
Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V 5 e V 6
S
23 mm
R
28 mm
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra – Criteri diagnostici
1. Indice di Sokolow-Lyon (1949):
S V 1 + R V 5 o V 6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è falsamente positivo
2. Criteri di Romhilt-Estes (1968):
Si basa su uno score a punteggio molto complesso
3. Indice di Casale e Devereux (1985):
R aVL + S V 3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
4. Criterio di Framingham (1970):
R aVL > 1,1 mV + S III > 2,5 mV o S V 1 -V 2 + R V 5 -V 6 > 3 mV o S V 1 -V 2 > 2 mV
+ ST-T da sovraccarico
5. Codice Minnesota (1982):
R V 5 -V 6 > 2,6 mV o R I > 2,0 mV o R III > 2,0 mV o R aVL > 1,2 mV
6. Criterio di Cornell voltaggio (1985):
R aVL + S V3 > 24 mm nell’uomo e > 20 mm nella donna
7. Criterio di Perugia (1994):
S V 3 + R aVL > 2,4 mV nei maschi e > 2 mV nelle femmine
e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro
e/o punteggio Romhilt-Estes > 5
8. Criterio di tempo-voltaggio dell’area QRS delle 12 derivazioni (1998):
metodo computerizzato.

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - III
Sovraccarico Sistolico o strain
del ventricolo sinistro
V 5 o V 6
Tendenza:
-Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con
convessità superiore
- onda T a invertirsi sulle derivazioni che
esplorano il V. sx (V5, V6, I e aVL).
Talvolta le alterazioni della
ripolarizzazione costituiscono l’unico
segno indicativo di ipertrofia.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Sovraccarico Sistolico con Ischemia subendocardica

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra – Valutazione rapida
Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di
ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:
1. Indice di Sokolow-Lyon
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è
falsamente positivo
2. O Indice di Casale –Devereux
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
3. Deviazione assiale sinistra
4. Alterazioni ST-T da sovraccarico
5. Ingrandimento atriale sinistro
Componente terminale dell’onda P negativa in V 1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec
6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - I
Più rara rispetto alla sinistra
un’onda R di alto voltaggio in III e V 1
l’onda s in V 1 è più piccola dell’onda R
deviazione assiale destra
V. dx
V. sin
Normale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - II

Cap. 7 – Blocchi di Branca
RR’
M
Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec
ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)
Blocco di Branca
DESTRA
Blocco di Branca
SINISTRA
completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx) R R’
incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - I
Quando la branca destra è bloccata, la sequenza di depolarizzazione in
modo semplificato a scopo didattico è la seguente:
I – depolarizzazione del setto dal lato sinistro al destro (il lato destro è attivato al
di sotto del punto bloccato dallo stimolo proveniente da sinistra)
II – depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro
III – depolarizzazione della restante porzione del setto
IV – depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - II
Aspetto RSR’ in V 1 e V 2
Onda S profonda in V 6
Onde T negative dove R’ è prominente
Solo aspetto RR’ ma QRS < 100 msec:
ritardo della conduzione intraventricolare destra
difetto funzionale od organico della branca dx
che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli
Aspetto RR’ con QRS tra 100 e 110 msec
Blocco di Branca Destra incompleto
difetto funzionale od organico della branca dx
che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli
Aspetto RR’ con QRS > 120 msec
Blocco di Branca Destra completo
Non necessariamente ha un significato patologico.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - II
rSR’
T (-)
S
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Blocco di Branca Sinistra - I
Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx:
assenza onda Q in I, aVL e V 6
Presenza di ampio vettore diretto a sinistra
Asse QRS deviato a sinistra
Varie e diffuse alterazioni di ST e T
QRS tra 100 e 120 msec
ed un impastamento dell’onda R con un’onda q
assente o molto ridotta in I, aVL, V 5 e V 6
Blocco di Branca Sinistra incompleto
Aspetto con QRS > 120 msec
Blocco di Branca Sinistra completo
Non è mai una condizione di normalità fino a prova contraria.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Blocco di Branca Sinistra - II

Cap. 7 – Refertazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione del PQ
5. descrizione del QT
6. descrizione del QRS
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Cosa si intende per ripolarizzazione?
R
ST
P
Depolariz
zazione
totale
T
Q
Ripolarizzazione
S

Cap. 7 – Alterazioni della ripolarizzazione?
Alterazioni
del tratto ST
o
dell’ onda T
Primarie
Secondarie
1. ai Blocchi di Branca
2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White
1. - Tipiche
2. - Atipiche o Aspecifiche
(ovvero non riconducibili a causa univoca;
più spesso sono diffuse in più derivazioni)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Alterazioni
del
Tratto ST
Sopraslivellato
Sottoslivellato
Piatto
o
Discendente
Ascendente
fisiologico,
spesso associato
ad onde T alte e appuntite.
Lo si vede in corso di
Test Ergometrico.
A cucchiaio
Secondario ad uso
di digitale (Lanoxin®)
Rigido
Ma lungo l’isoelettrica
ha un significato
aspecifico
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Segmento ST depresso
Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)
nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso
di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J
in almeno 2 derivazioni contigue
orizzontali o discendenti
con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa
Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ischemia subendocardica - Esempio
Donna, 87 anni
Malattia Coronarica Critica trivasale
con interessamento del Tronco Comune
Indicazione a Terapia Medica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Altri segmenti ST depressi
Discendente:
a b c
a) Ipopotassiemia
b) Nelle forme secondarie
c) Ipertrofia ventricolare sinistra
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 7 – Alterazioni digitaliche - Esempio

Cap. 7 – Segmento ST sopraslivellato
Lesione subepicardica (ovvero transmurale)
nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)
> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)
e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni
orizzontale
G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Altri segmenti ST sopraslivellati
Ripolarizzazione precoce
Fisiologica
Giovani ipervagotonici
Caratteristiche ECG:
- Derivazioni centrali V2 – V4
- onde T alte e positive
- punto J sopraslivellato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - I
Alterazioni dell’onda T
Onda T normale è positiva ed asimmetrica
(ascesa lenta ed una discesa rapida)
Quando è simmetrica esprime un processo patologico
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - II
T Positive alte si possono trovare in:
a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)
b) Iperpotassiemia
(talvolta associate a slargamento del QRS)
c) prime fasi dell’ischemia miocardica
Ischemia
transmurale

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - III
T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):
a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
b) ischemia miocardica
c) ipopotassiemia
Gastroenterite
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - IV
T Negativa preterminale:
Alterazione aspecifica della ripolarizzazione
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - V
T Negativa terminale o simmetrica
(segno non specifico) :
a) Ischemia subepicardica
b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT
c) Miocardite
d) Embolia polmonare

Alterazioni Elettrocardiografiche
secondarie
a squilibri elettrolitici
a farmaci
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Potassio
Ipokaliemia
- Prolungamento del QT
- Sottoslivellamento del tratto
ST
- Appiattimento e/o inversione
delle onde T (con negatività
preterminale)
- Evidenti onde U talvolta più
prominenti delle onde T
Iperkaliemia
- Progressivo aumento d’ampiezza
onde T,
alte / aguzze ed appuntite /
a base stretta
- Diminuzione d’ampiezza onda R
ed approfondimento dell’onda
S con complessi QS che
mimano una necrosi
- Accorciamento QT, a seguito
della riduzione del potenziale
d’azione
- Riduzione d’ampiezza onde P
fino a scomparire
- Allargamento del QRS (Kaliemia
> 6,5 mEq/l)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Ipokaliemia - ECG
1
Potassiemia: 2 mmol/l
2
1. Prolungamento del QT
2. Sottoslivellamento del
tratto ST
3. Appiattimento e/o
inversione delle onde T
(con negatività
preterminale)
4. Evidenti onde U talvolta
più prominenti delle onde T

Cap. 7 – Iperkaliemia - ECG
1. QRS molto larghi (durata 0,24”) con morfologia da blocco di branca sinistra e
deviazione assiale sinistra
2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali.
La potassiemia del paziente era 9,3 mEq/l.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Calcio
Ipocalcemia
- Prolungamento del QT
(perché prolunga in particolare la durata
del tratto ST)
- Progressivo slargamento QRS
Ipercalcemia
- Accorciamento del QT
- Onda T larga ed invertita analoga a
quella dell’effetto digitalico
- Depressione del segmento ST
- Blocco Atrio-Ventricolare avanzato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Digitale
Alterazioni ECGrafiche:
a) Accorciamento intervallo QT
b) Sotto-slivellamento del tratto ST
asimmetrico e scavato
c) Inversione dell’onda T
d) Prolungamento intervallo PR
e) Depressione del Nodo del Seno e del Nodo Atrio-Ventr.
In caso di intossicazione si può giungere fino a
Pause
per blocco del nodo del seno
3,2 s
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 8 – Caso Clinico 1 – Dati clinico-anamnestici
Dati anamnestici
Uomo, 71 anni
Diabete Mellito tipo II
Motivo del ricovero
Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)
in corso di anemizzazione grave (Hb 7,9 g/dl), acuta, da ulcera peptica dimostrata
all’EGDS
Dati clinico - strumentali
Ecocardiogramma: Dilatazione del bulbo aortico (40 mm) e dell’aorta ascendente
(40 mm), Ventricolo sinistro lievemente ipertrofico con FE del 62 %,
ipocinesia della parete laterale medio/basale.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 8 – Caso Clinico 1 - ECG

Cap. 8 – Caso Clinico 1 - Referto
Schema di refertazione
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT
QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONI:
Refertazione
Sinusale con Fc di 66 bpm – normofrequente
orizzontale
PQ (140 ms) nei limiti
QT (400 ms) nei limiti
QTc (415 ms) nei limiti
Ipertrofia ventricolare sinistra
Sottoslivellamento discendente in V5-V6
Onde T negative da V 4 a V6
Ipertrofia ventricolare sinistra con segni di
sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro.
Non escludibile componente di ischemia sub
endocardica laterale.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 8 – Caso Clinico 2 – Dati clinico-anamnestici
Dati anamnestici
Donna, 85 anni
Diabete Mellito tipo II
Cardiopatia ischemica cronica già sottoposta a rivascolarizzazione chirurgica.
Motivo del ricovero
Re-Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in
corso di moderata anemizzazione (Hb circa 8 g/dl), acuta.
Dati clinico - strumentali
Ecocardiogramma: Stenosi valvolare aortica degenerativa di grado lieve (AVA 1,62
cmq), Insufficienza Aortica moderata, Insufficienza Mitralica moderata.
Moderata dilatazione striale sinistra. Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali
dimensioni con lieve depressione della funzione sistolica globale (FE del 50
%).
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 8 – Caso Clinico 2 - ECG

Cap. 8 – Caso Clinico 2 - Referto
Schema di refertazione
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT
QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONI:
Refertazione
Sinusale con Fc di 61 bpm - normofrequente
intermedio
PQ (360 ms) – Blocco Atrio-Ventricolare di I gr. *
QT (420 ms) nei limiti
QTc (420 ms) nei limiti
Blocco di Branca Destra
- * onda P difasica con componente negativa profonda in D2, D3 ed aVF
Onda T negativa in V1 ed appiattite in V2-V3
Blocco di Branca destra completo con alterazioni
secondarie della ripolarizzazione.
Ingrandimento atriale sinistro.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 8 – Caso Clinico 3 – Dati clinico-anamnestici
Dati anamnestici
Donna, 73 anni
Pregresso TIA
Ipertensione arteriosa lieve non trattata
Ipercolesterolemia
Dati clinico - strumentali
Ecocardiogramma: lieve dilatazione striale sinistra (diametro AP 42 mm) e lieve
ipertrofia ventricolare sinistra con conservata funzione di pompa
biventricolare.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 8 – Caso Clinico 3 - ECG

Cap. 8 – Caso Clinico 3 - Referto
Schema di refertazione
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT
QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONI:
Refertazione
Fibrillazione atriale con r.v.m. di 103 bpm
intermedio
-
QT (320 ms) nei limiti
QTc (420 ms) nei limiti
-
-
Onda T appiattite in D3, aVL, aVF, V5 e V6
Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare.
Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 8 – Caso Clinico 4 – Dati clinico-anamnestici
Dati anamnestici
Donna, 90 anni
Motivo del Ricovero
Sincope traumatica.
Dati clinico - strumentali
Ecocardiogramma: Cardiopatia ipertensiva lieve con ventricolo sinistro ipertrofico
(SIV 14,5 mm, PP 14 mm), dissincronia del SIV, lieve depressione della
funzione sistolica globale (FE 45 %).
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 8 – Caso Clinico 4 - ECG

Cap. 8 – Caso Clinico 4 - Referto
Schema di refertazione
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT
QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONI:
Refertazione
Sinusale con Fc di 78 bpm - normofrequente
Deviato a sinistra
170 ms – nei limiti
QT (400 ms) nei limiti
QTc (450 ms) lievemente allungato
Blocco di Branca Sinistra
Sottoslivellamento discendente in D1, D3 e V5-V6
Onde T negative in D1, aVL e V6
Blocco di Branca Sinistra completo con alterazioni
secondarie del recupero ventricolare.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 8 – Caso Clinico 5 – Dati clinico-anamnestici
Dati anamnestici
Donna, 77 anni
Diabete Mellito tipo II, insulino-trattato
Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica
Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia, FE 59 %.
Dati clinico - strumentali
Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro ipertrofico e dilatato con funzione sistolica
globale conservata.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cap. 8 – Caso Clinico 5 - ECG

Cap. 8 – Caso Clinico 5 - Referto
Schema di refertazione
Descrizione:
Ritmo
Asse QRS
PQ
QT
QTc
Descrizione QRS
Ripolarizzazione ST
Ripolarizzazione onde T
CONCLUSIONI:
Refertazione
Fibrillazione atriale con r.v.m. di 150 bpm
Deviato a sinistra
-
340 ms nei limiti
520 ms allungato
Blocco di Branca Sinistra incompleto, note di ipertrofia ventricolare sinistra
Sottoslivellato in V4-V6
Onde T negative in D1, aVL e V4-V6
Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare
in ipertrofia ventricolare sinistra con segni di
sofferenza ischemica subendocardica.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Grazie
Leonardo.Diascenzo@ulss10.veneto.it

Programma
Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.
Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.
Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.
Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.
Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.
Cap. 6. L’esecuzione tecnica.
Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:
- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni
- l’onda P e le sue alterazioni
- il calcolo della frequenza cardiaca
- la determinazione dell’asse del QRS
- la misura del tratto QT e le sue alterazioni
- il complesso QRS e le sue alterazioni
- il tratto ST e le sue alterazioni
- l’onda T e le sue alterazioni
Cap. 8. Esercitazione in gruppi.
Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD