AR

Deutsche Rentenversicherung
www.deutsche-rentenversicherung-bw.de
Baden-Württemberg
info@drv-bw.de
Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-11921
Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-12799
AR
Versicherungsnummer
Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Anschlussrehabilitation
stationär ganztägig ambulant
Eingangsstempel
der Deutschen Rentenversicherung
Baden-Württemberg
1 Angaben zur Person
Name
Geburtsname und früher geführte Namen
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Geschlecht
männlich
Straße und Hausnummer
weiblich
Familienstand
ledig verheiratet geschieden verwitwet
Vorwahl/Telefonnummer (Angabe freiwillig)
Postleitzahl
Wohnort
Land-(Stadt-)Kreis
2 Beruf/Tätigkeit bei Antragstellung (bei Arbeitslosigkeit/Arbeitsunfähigkeit geben Sie bitte die davor zuletzt ausgeübte Tätigkeit an)
Zuletzt ausgeübte(r) Beruf/Tätigkeit (möglichst genaue Bezeichnung):
Sind Sie arbeitsunfähig?
nein ja, mit Lohnfortzahlung ja, mit Krankengeldbezug
1 Auzubildende(r)/Student(in)
4 Facharbeiter(in)
7
Beamtin/Beamter/DO-Angestellte(r) Versorgungsempfänger(in)
i. S. des Beamtenrechts
2
ungelernter Arbeiter(in)
5
Meister, Polier
8
Selbstständige(r)
angelernter Arbeiter(in) im anerkannten
3 Anlernberuf
6 Angestellter
Arbeit vor Antragstellung bzw. vor aktueller Arbeitsunfähigkeit
1 Ganztagsarbeit ohne Wechselschicht/Akkord/Nachtschicht
6
0
nicht erwerbestätig (z. B. Rentner/in, Hausfrau/ -mann)
ausschließlich Hausfrau/-mann/Erziehungsurlaub
2
Ganztagsarbeit mit Wechselschicht/Akkord
7
arbeitslos im Sinne von Sozialgesetzbuch III
3
Ganztagsarbeit mit Nachtschicht
8
Heimarbeit
4
Teilzeitarbeit, weniger als die Hälfte der üblichen Arbeitszeit
9
Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte
5 Teilzeitarbeit, mindestens die Hälfe der üblichen Arbeitszeit
0 nicht erwerbstätig (nicht ankreuzen, wenn 6 oder 7 zutrifft)
3 Angaben über die Beitragsleistung
Wurden von Ihnen außer an die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Beiträge an andere Rentenversicherungsträger gezahlt?
wenn ja, an welche Stelle (z. B. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft -Bahn -See, Deutsche Rentenversicherung Bund)?
nein ja
4 Leistungen bis zum Beginn einer Altersrente
Beziehen Sie eine Leistung, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird oder beabsichtigen Sie in den nächsten 6 Monaten Altersrente
zu beantragen (§12 Nr. 2 SGB VI)? (z. B. betriebliche Vorsorgeleistung, Vorruhestandsgeld, Altersübergangsgeld von der Agentur für Arbeit)
nein
ja
wenn ja, Art der Leistung:
Haben Sie mit Ihrem Arbeitgeber eine Vereinbarung über Altersteilzeitarbeit im Blockmodell getroffen?
nein
ja
wenn ja, Vollerwerbsphase von bis
Freistellungsphase von bis
Haben Sie das 58. Lebensjahr vollendet und haben Sie als Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe von der Agentur für Arbeit die Erklärung nach
§ 428 SGB III unterschrieben?
nein ja
5 Sonstige Angaben
Krankenkasse
Postleitzahl
Ort
REHA 0008. 04/06
Sind Sie familienversichert? Dann bitte Namen und Geburtsdatum des Krankenversicherten angeben:
Hausarzt/-ärztin
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer

6 Erziehung von Kindern
Haben Sie ein Kind/Kinder (Anzahl:
nein ja
7 Bankverbindung
Kontoinhaber
) erzogen?
Name und Sitz der Bank
Kto.-Nr.
Bankleitzahl
8 Arbeitgeber
Arbeitgeber/Firma
Beschäftigt seit
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
9 Hinweis
a) Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir von Ihnen verschiedene Informationen. Wir bitten Sie daher, die gestellten Fragen
vollständig zu beantworten. Ihre Mithilfe erleichtert uns eine rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Ihre Mitwirkungspflicht und deren Umfang ergeben
sich aus den §§ 60 ff des Sozialgesetzbuches „Allgemeiner Teil“ (SGB I). Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung
ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
b) Für eine sachgerechte Entscheidung benötigen wir auch – insbesondere medizinische – Unterlagen. Es handelt sich dabei in der Regel um Befunde,
Berichte, Stellungnahmen, Gutachten von Ärzten, Psychologen, Krankenhäusern, Beratungsstellen und sonstigen medizinischen und psychologischen
Einrichtungen, in denen Sie in der Vergangenheit untersucht, begutachtet oder behandelt worden sind. Da wir erst im Verlauf der Bearbeitung erkennen
können, ob und ggf. bei wem Unterlagen mit personenbezogenen Daten angefordert werden müssen, ist es nicht möglich, alle Stellen und Personen hier
namentlich zu benennen.
c) Wir weisen Sie darauf hin, dass Ihr Antrag ohne Ihre Einwilligung zu den unten stehenden Ziffern 1 – 3 nicht bearbeitet werden kann, da Ihre medizinischen
Unterlagen notwendigerweise vom Arzt unseres sozialmedizinischen Dienstes geprüft und im Falle einer Bewilligung an die Rehabilitationseinrichtung
übersandt werden müssen. Ohne Ihre Einwilligung in die Datenübermittlung ist uns daher weder eine sachgerechte Entscheidung noch die Durchführung
der Leistung möglich. Sollten Sie die erbetene Einwilligungserklärung nicht abgeben, müssen wir Ihren Rehabilitationsantrag unter Umständen
wegen fehlender Mitwirkung ablehnen.
10 Erklärung der/des Versicherten
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von
Leistungen ausschließen können.
Ich verpflichte mich, jede Wohnungsänderung und alle Veränderungen in meinen wirtschaftlichen Verhältnissen (z. B. Leistungen aus der gesetzlichen
Renten-, Unfall-, Kranken- und Arbeitslosenversicherung) dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen.
Einwilligungserklärung
Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen
Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt.
Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben.
Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden
haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass
auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können.
Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach §§ 110 / 111 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche
Unfallversicherung (SGB VII) bzw. der §§ 116 / 119 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches- Verwaltungsverfahren (SGB X) die angefallenen Gutachten,
Krankheitsbefunde (Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen
eingesehen und verwertet werden.
Information
Wir möchten Sie darüber informieren, dass wir medizinische Daten, die uns bereits vorliegen oder die wir mit Ihrer obigen Einwilligung erhalten haben, an
andere Sozialleistungsträger (z. B. Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Versorgungsamt oder Berufsgenossenschaft) für deren gesetzliche Aufgabenerfüllung
oder für die Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben weitergeben dürfen. Zur eigenen Aufgabenerfüllung dürfen wir diese medizinischen Daten auch an
sonstige Dritte (z. B. zu beauftragende Gutachter) übermitteln, sofern dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 76 Abs. 2 Nr. 1 in Verbindung
mit § 69 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe aber jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen. Das kann allerdings dazuführen, dass
Ihnen eine Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 66 SGB I).
Ermächtigung
Ich ermächtige den Rentenversicherungsträger hiermit widerruflich, evtl. überzahltes Übergangsgeld und eine nach § 32 SGB VI gegebenenfalls zu
leistende Zuzahlung von dem unter Ziffer 7 des Antrages angegebenen Konto abzubuchen, falls die Rehabilitationseinrichtung den Zuzahlungsbetrag
nicht bereits eingezogen hat.
Unterschrift des Kontoinhabers (wenn abweichend vom Antragsteller)
Mit der/den Ziffer/n bin ich nicht einverstanden (siehe obigen Hinweis Ziffer 9 c)
Ort/Datum
Unterschrift