小 港 藥 訊

中 華 民 國 九 十 六 年 九 月 第 十 卷 第 三 期
腎 臟 疾 病 之 營 養 需 求
范 筱 雯 藥 師
背 景 :
腎 衰 竭 患 者 會 因 不 同 之 臨 床 及 代 謝 上 的
異 常 而 影 響 其 營 養 狀 態 , 營 養 不 良 (nutrition
impairment) 的 程 度 依 壓 力 、 腎 功 能 不 良 的 程
度 及 期 間 ( 急 性 或 慢 性 ) 或 治 療 形 式 而 有 所 不
同 ; 慢 性 腎 衰 竭 患 者 (chronic renal failure,
CRF) 會 因 味 覺 改 變 、 缺 乏 食 慾 、 嘔 心 、 食 物
味 道 不 佳 而 導 致 營 養 攝 取 減 少 , 同 時 也 會 因 慢
性 的 發 炎 反 應 而 促 進 異 化 作 用 (catabolism)
並 造 成 食 慾 缺 乏 ; 急 性 腎 衰 竭 (acute renal
failure,ARF) 的 患 者 因 代 謝 增 快 造 成 蛋 白 質
分 解 加 速 而 產 生 合 成 不 足 的 情 形 ; 對 於 腎 臟 移
植 (renal replacement therapy,RRT) 患 者 則
因 會 導 致 蛋 白 質 、 胺 基 酸 及 albumin 的 流 失 而
加 劇 蛋 白 質 的 營 養 缺 乏 問 題 。 其 它 伴 隨 的 代 謝
異 常 , 如 醣 類 的 利 用 改 變 及 脂 肪 代 謝 不 良 , 皆
可 能 導 致 營 養 支 持 時 的 負 氮 平 衡 及 血 清 中 胺
基 酸 、 醣 類 、 三 酸 甘 油 脂 異 常 , 因 此 蛋 白 質 -
卡 洛 里 營 養 不 良 (protein-calorie malnutrition,
PCM) 為 腎 衰 竭 患 者 常 見 的 併 發 症 。 而 PCM
對 於 慢 性 腎 衰 竭 及 末 期 腎 病 患 者 (end-stage
renal disease,ESRD) 之 病 程 進 展 速 度 及 死 亡
率 有 很 大 之 影 響 。
實 證 資 料 :
進 行 性 的 CRF 患 者 限 制 每 日 蛋 白 質 攝 取
有 許 多 理 論 上 的 益 處 。 給 予 非 洗 腎 的 CRF 患
者 低 蛋 白 飲 食 (0.6g/kg/day) 或 極 低 蛋 白 質 飲
食 (0.3g/kg/day) 合 併 必 需 胺 基 酸 , 顯 示 可 有
效 維 持 其 營 養 狀 態 , 依 據 嚴 重 腎 疾 病 的 飲 食 改
變 研 究 (the modification of diet in a major renal
disease,MDRD) 顯 示 , 除 非 是 嚴 重 的 CRF,
否 則 限 制 蛋 白 質 攝 取 對 於 CRF 患 者 沒 有 幫
助 , 但 值 得 注 意 的 是 MDRD 的 研 究 中 排 除 有
DM 的 患 者 , 或 許 這 些 患 DM 的 CRF 患 者 限
制 蛋 白 質 的 攝 取 是 有 益 的 。 目 前 一 般 建 議 CRF
患 者 的 蛋 白 質 攝 取 量 為 0.6-0.8g/kg/day。
高 效 率 的 血 液 透 析 會 流 失 胺 基 酸 ( 每 次 約
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10-12g), 腹 膜 透 析 時 蛋 白 質 流 失 更 多 , 有 腹
膜 炎 徵 兆 的 患 者 , 腹 膜 透 析 時 蛋 白 質 流 失 甚 至
可 達 15g/ 次 。 因 此 , 建 議 接 受 常 規 血 液 透 析 之
患 者 攝 取 的 蛋 白 質 量 為 1.2g/kg/day, 長 期 活 動
式 腹 膜 透 析 (chronic ambulatory peritoneal
dialysis,CAPD) 的 患 者 攝 取 的 蛋 白 質 量 為
1.2-1.3g/kg/day, 接 受 連 續 血 液 過 濾 的 ARF 患
者 , 若 攝 取 蛋 白 質 高 於 1g/kg/day 時 , 可 能 需
小 心 監 控 氮 血 症 的 發 生 , 至 於 增 加 蛋 白 質 的 攝
取 是 否 增 加 尿 素 氮 的 出 現 目 前 仍 具 爭 議 性 。
Macias 等 學 者 認 為 ARF 患 者 攝 取 1g/kg/day
或 更 多 的 蛋 白 質 有 助 於 正 氮 平 衡 , 且 尿 素 氮 出
現 機 會 較 低 ; 相 反 地 , 患 者 若 攝 取 少 於
1g/kg/day 的 蛋 白 質 則 會 有 明 顯 的 氮 缺 乏 。
早 期 的 臨 床 研 究 顯 示 , 使 用 靜 脈 營 養 的
ARF 患 者 接 受 少 量 的 必 需 胺 基 酸 及 醣 類
(dextrose) 相 較 於 只 使 用 醣 類 可 以 增 加 存 活
率 , 然 而 , 後 來 的 前 瞻 性 、 隨 機 、 控 制 實 驗 中 ,
比 較 給 予 必 需 胺 基 酸 與 一 般 均 衡 混 合 的 胺 基
酸 ( 必 需 及 非 必 需 胺 基 酸 ), 證 實 兩 者 死 亡 率 、
氮 平 衡 或 BUN 並 無 差 異 ; 更 新 的 資 料 顯 示 若
只 使 用 必 需 胺 基 酸 超 過 2-3 週 , 反 而 會 增 加 高
氮 血 素 症 及 代 謝 性 肝 腦 病 變 併 發 症 的 發 生
率 , 因 此 對 於 腎 衰 竭 的 患 者 應 供 給 非 必 需 胺 基
酸 ( 包 括 arginine、ornithine 及 citrulline), 使
氨 能 夠 經 由 Krebs urea cycle 去 除 毒 性 。 於 非
高 代 謝 性 ARF 患 者 開 立 極 低 蛋 白 飲 食 時 ,( 每
天 0.3-0.5g 必 需 胺 基 酸 ) 應 特 別 小 心 。
一 般 而 言 , 高 代 謝 患 者 的 負 氮 平 衡 不 會 僅
僅 因 為 特 殊 營 養 支 持 而 反 轉 。 然 而 ,Macias
等 學 者 的 研 究 結 果 認 為 ARF 的 患 者 要 達 到 正
氮 平 衡 需 要 蛋 白 質 1.5-1.8g/kg/day。 雖 然 這 樣
給 予 蛋 白 質 可 能 會 增 加 蛋 白 質 異 化 作 用 的 速
度 , 但 可 藉 由 提 供 適 量 的 能 量 物 質 (25-35
kcal/kg/day) 來 降 低 蛋 白 質 異 化 作 用 的 速 度 。
特 殊 考 量 :
洗 腎 時 給 予 靜 脈 營 養 (intradialysis
parenteral nutrition,IDPN) 可 提 供 營 養 不 佳 的
持 續 血 液 透 析 患 者 蛋 白 質 及 熱 量 的 攝 取 。 這 個
療 法 的 缺 點 是 僅 提 供 熱 量 的 給 予 、 價 格 昂 貴 並