M O N I T O R
pobierz plik PDF - Akademia Medyczna w Warszawie
pobierz plik PDF - Akademia Medyczna w Warszawie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Monitor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Nr 6 listopad – grudzień 2008 r.<br />
Załącznik nr 3 do Zarządzenie Rektora WUM nr 106/2008 z dnia 20.11.008 r.<br />
Imię i nazwisko: ......................................................................................<br />
Symbol jednostki: ......................................................................................<br />
Data: ......................................................................................<br />
RYCZAŁT samochód: typ i nr rejestracyjny.....................................................................................................................<br />
OŚWIADCZENIE<br />
W związku z przyznanym limitem.................... km na przejazdy lokalne/służbowe jednorazowe */ w/w<br />
samochodem osobowym dla celów służbowych oświadczam, że:<br />
1. W miesiącu …………….. roku ………….. używałem/am w/w pojazdu dla celów służbowych z wyłączeniem<br />
poniższych dni nieobecności w miejscu pracy:<br />
1) urlopu w dniach: ………………………………………………………………………...<br />
2) zwolnienia lekarskiego w dniach: ………………………………………………………..<br />
3) delegacji w dniach: ………………………………………………………………………<br />
4) innej nieobecności w dniach: ……………………………………………………………<br />
5) ponadto nie dysponowałem pojazdem dla celów służbowych w dniach: …..…….………<br />
Razem dni roboczych: ………………………………………………………………………...<br />
2. W dniach ………………… odbyłem podróż służbową. Ilość przejechanych km ……………<br />
Warszawa, dnia ……………………………….<br />
…………………………………………. podpis<br />
DZIAŁ FINANSOWY<br />
1. Należny ryczałt: ………………………….. x ………………………….. = …………….......<br />
(liczba kilometrów) (stawka za 1 km) (suma)<br />
2. Potrącenia z kwoty ryczałtu ……………… dni x 1/22 x ……………. zł = …………….. zł<br />
3. Do wypłaty: (poz. 1-2) ……………………………………………………………………….<br />
słownie: ………………………………………………………………………………… złotych<br />
Odpis środków AFA Sprawdził pod względem Sprawdził pod względem<br />
formalno – rachunkowym merytorycznym<br />
/AFF1/<br />
………………………....<br />
(data, podpis)<br />
…………………………<br />
(data, podpis)<br />
Zatwierdzono do wypłaty<br />
Kwestor<br />
……………<br />
(data, podpis)<br />
____________________<br />
*/ niepotrzebne skreślić<br />
Kierownik<br />
Działu Personalnego<br />
………………….<br />
(data, podpis)<br />
54
Change language