Clara Feyoena Heem Hardenberg oktober 2013 - Inspectie voor de ...

Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Rapport van het onaangekondigd
herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem
te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle,
november 2013

Rapport van het onaangekoncligd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Vooraf
Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Clara
Feyoena Heem onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half
jaar, ingaande op 11 november 2013. De raad van bestuur heeft op 8 november
2013 haar zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie
kenbaar gemaakt. Het besluit en de zienswijze zijn als bijlage 3 aan het onderhavige
rapport toegevoegd.
Pagina 2 van 29

Rapport van het onaangekondgd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Inhoud
1 Inleiding—4
2 Bevindingen onaangekondigd inspectiebezoek—6
2.1 Korte schets van de zorginstelling—6
2.2 Hal/receptie—6
2.3 Afdeling:—7
2.4 Woon/huiskamer—lO
2.5 Medicijnkamer/-kar—12
2.6 Kamer/appartement cliënt—14
2.7 Personeel/vrijwilligers—li
2.8 Vrijheidsbesperking- 15
3 Conclusie—17
4 Beschouwing- 19
5 Te nemen maatregelen- 20
5.1 Beoordeling van overige locaties -
5.2 Vervolgacties inspectie - 22
22
Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Overzicht wetten, veldnormen en rapporten—23
Normen Verpleeg- en verzorgingshuizen—24
Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van de
Saxenburgh Groep op dit besluit - 30
Pagina 3 van 29

- op
- zorgdossiers
- afdelingen,
Rapport van het onaangekondigd heririspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Inleiding
Op 14 oktober 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de
inspectie) een onaangekondigd herinspectiebezoek gebracht aan de locatie Clara
Feyoena Heem te Hardenberg, onderdeel van de Stichting Saxenburgh Groep.
Dit herinspectiebezoek volgt op het onaangekondigd inspectiebezoek van
13 september 2012.
Aanleiding en belang
Doel van dit herinspectiebezoek was om te beoordelen of de risico’s ten aanzien van
de vereiste randvoorwaarden, praktijken of processen voor de veiligheid,
effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg in Clara Feyoena Heem voldoende
gereduceerd zijn. In het rapport van dit inspectiebezoek van 13 september 2012
vroeg de inspectie Clara Feyoena Heem maatregelen te treffen om de
geconstateerde risico’s weg te nemen of te beheersen. Eveneens vroeg de inspectie
Clara Feyoena Heem een rapportage op te stellen over het uitgevoerde onderzoek,
en meer specifiek alle naar aanleiding van het onderzoek genomen maatregelen en
bereikte resultaten binnen Clara Feyoena Heem. Op 11 januari 2013 heeft de
inspectie een plan van aanpak voor Clara Feyoena Heem ontvangen.
Clara Feyoena Heem maakt onderdeel uit van de Saxenburgh Groep. In het
afgelopen jaar bracht de inspectie bezoeken aan ‘t Welgelegen, eveneens onderdeel
uitmakend van de Saxenburgh Groep. Daarnaast heeft de inspectie op
17 september 2013 een accounthoudersgesprek gevoerd met de raad van bestuur,
de gebiedsmanager en de 1e geneeskundige tevens Bopz-arts.
Om tot een verantwoord oordeel te komen heeft de inspectie:
- gesprekken gevoerd met de plaatsvervangend gebiedsmanager,
teamcoördinatoren en uitvoerende medewerkers;
17 oktober 2013 heeft telefonisch een gesprek plaatsgevonden met de
Bopz-arts tevens specialist ouderengeneeskunde;
ingezien;
woonkamers en kamers van cliënten bezocht.
Werkwijze
Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen vult de inspectie een checklist
in tijdens het onaangekondigd toezichtbezoek. Deze checklist is gebaseerd op de
wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en
beroepsverenigingen.’
De aard van het onaangekondigd inspectiebezoek brengt met zich mee, dat niet
alle onderwerpen uitputtend aan de orde kunnen komen. Bovendien is de
beschikbaarheid van de gesprekspartners afhankelijk van werktijden en
werkzaamheden op de betreffende dag. De zorg voor de cliënten krijgt voorrang
en dit heeft tot gevolg dat gesprekken soms van korte duur zijn.
In dit rapport staat het oordeel van de inspectie op de normen voor verpleeg- en
verzorgingshuizen
2.
1 Zie bijlage 1
2 Zie bijlage 2
Pagina 4 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
De normen hebben betrekking op de thema’s:
1. Zorg(behandel)-/Ieefplan;
2. Communicatie en informatie;
3. Lichamelijk welbevinden;
4. Zorginhoudelijke veiligheid;
5. Woon- en leefomstandigheden;
6. Participatie en sociale redzaamheid;
7. Mentaal welbevinden;
8. Veiligheid wonen en verblijf;
9. Voldoende en bekwaam personeel.
Daar waar de inspectie, tijdens de herinspectie op 14 oktober 2013,
veranderingen/verbeteringen heeft vastgesteld, ten opzichte van 13 september
2012, heeft de inspectie de vinkjes in het schema doorgehaald (} en deze op een
andere (verbeterde) plaats in de betreffende rij gepositioneerd (V).
Daar waar de instelling niet of ten dele aan de norm voldoet, geeft de inspectie
een toelichting. Als er geen score staat dan heeft de inspectie de norm niet
beoordeeld.
In dit rapport staat ook welke maatregelen Clara Feyoena Heem, binnen welke
termijn, moet nemen.
Pagina 5 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
2 Bevindingen onaangekondigd herinspectiebezoek
2.1 Korte schets van de zorginstelling
Verpleeghuis Clara Feyoena Heem, hierna te noemen ‘Clara Feyoena Heem’ is
een onderdeel van de Stichting Saxenburgh Groep. Clara Feyoena Heem is een
zorgcentrum voor zowel psychogeriatrische (pg) als somatische cliënten. Daarnaast
kunnen cliënten worden opgenomen voor kortdurende zorg en revalidatie. Ook is
een afdeling unit momentopname aanwezig met 10 plaatsen ten behoeve van
crisisopnamen en observatie. In Clara Feyoena Heem wonen circa 145 cliënten
variërend van ZZP 5 tot en met 8. Daarnaast is er een revalidatieafdeling met
cliënten met een DiagnoseBehandelingCombinatie (DBC).
Het gebouw waarin Clara Feyoena Heem is gehuisvest, is circa 40 jaar oud. In
2006 is een nieuw gedeelte aangebouwd waarin bewoners met een somatische
zorgvraag wonen. Sinds het vorige inspectiebezoek is het aantal plaatsen voor
pg-cliënten afgebouwd. Momenteel zijn er 59 pg-plaatsen verdeeld over 2
afdelingen. De vrijgekomen afdeling wordt nu verhuurd aan verpleeghuis “De
Hoekstee” onderdeel van de Stichting Christelijke Zonnehuisgroep Ijssel-Vecht.
Iedere afdeling heeft 3 woongroepen. Ieder woongroep heeft een eigen
huiskamer, waarin doorgaans circa 9 è 10 cliënten verblijven. Voor het
genoemde aantal cliënten is de huiskamer aan de kleine kant. De kamers van de
cliënten variëren van één tot meerpersoonkamers met een gezamenlijke
doucheruimte.
De ontvangst in Clara Feyoena Heem was gastvrij. De vervangend
gebiedsmanager en een teamcoördinator zijn met de inspecteurs meegelopen
tijdens het inspectiebezoek.
2.2 Hal/receptie
voldoet
thema Norm . nee?
ja
deels
2 Informatie voor cliënten is aanwezig en actueel V
5 Hal/receptie is schoon, ruikt fris V
Pagina 6 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
2.3 Afdeling
voldoet
Thema Norm -
nee!
ja
deels
1 Het zorgplan bevat een risico-inventarisatie (o.a. vallen,
voeding, decubitus).
1 In het zorgplan staan n.a.v. risico-invenstarisatie de doelen
en wijze waarop de zorgaanbieder de doelen tracht te
bereiken.
1 Uit het zorgplan blijkt dat afspraken van mdo/specialist
ouderenzorg zijn uitgevoerd door verzorgenden of andere
disciplines.
1 Uit het zorgplan blijkt dat cliënt of mantelzorg actief
betrokken is bij zorg (notulen mdo, verslag gesprek cliënt).
1 In het zorgplan staat de frequentie van evaluatie en
actualisatie.
1 In het zorgplan staat beleid tav. wel/niet reanimatie,
ziekenhuisopname.
1 In het zorgplan staan vrijheidsbeperkende maatregelen en
evaluatiedatum.
2 Klachtenregeling/ -formulier is te verkrijgen zonder
tussenkomst van zorgmedewerkers.
2 Informatie van de cliëntenraad is opgehangen. V
4 Toilet/badkamer is schoon/opgeruimd. V
4 Toilet/badkamer heeft wegwerp handdoekjes/
zeepdispenser.
4 Spoelruimte is schoon/opgeruimd; pospoeler is aanwezig. v
4 Gang is goed doorgankelijk (geen obstakels i.v.m.
valgevaar).
8 Tilliften zijn voorzien van gebruiksaanwijzing, zijn gekeurd,
banden passend en schoon.
4 Persoonlijke hygiëne medewerkers is in orde (haren,
kleding, sieraden).
5 Afdeling is schoon, ruikt fris. v
Pagina 7 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clera Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
5 Vuile was-/afvalzakken zijn uit het zicht.
5 Voldoende parkeerruimte voor rolstoelen. V
6 Informatie op prikbord is actueel.
6 Activiteiten/weekagenda is opgehangen.
8 Rookmelder is aanwezig.
8 Vluchtwegen en alarmnummers zijn zichtbaar aanwezig. v
Bij Bopz-afdeling
4 Toegangsdeur is op slot. V
4 Gevaarlijk materiaal (zoals messen! scharen! zeep! , ,
schoonmaakmiddelen) ligt buiten bereik cliënten.
4 Geborgd is dat de temperatuur van het water uit de
douchekranen niet te heet kan worden
V
4 Keuken en/of keukenkastjes zijn afsluitbaar. V
Bevindingen per thema
1. Zorg(behandel)-/leefplan:
In Clara Feyoena Heem wordt gewerkt met een elektronisch cliëntendossier
(ECD) met de vier domeinen van kwaliteit van leven. Het ECD bevat geen
ingevulde risico-inventarisaties.
De ingeziene zorgleefplannen voldeden evenals tijdens het inspectiebezoek in
2012 niet aan de eisen en waren niet voor iedere cliënt afdoende ingevuld of
bijgehouden.
Zo waren in een ingezien cliëntendossier de afspraken van een MDC uit juni niet
vindbaar. Niet kon worden aangetoond dat eventuele afspraken wel waren
verwerkt in het zorgleefplan. Niet kon worden aangetoond dat het MDC ook
daadwerkelijk had plaatsgevonden.
De zorgdoelen in het zorgleefplan waren per thema opgenomen. De inspectie
kon zien dat hierdoor het overzicht verloren ging en de zorgdoelen door elkaar
gingen lopen. De zorgdoelen waren onvolledig verwoord en het rapporteren per
zorgdoel gebeurde niet adequaat. De acties uit het zorgieefplan sloten vaak niet
goed aan op de zorgdoelen en de hieraan voorafgaande zorgbehoefte van de
cliënt.
Niet alle ingezette vrijheid beperkende maatregelen worden in de zorgdossiers
opgenomen. Een voorbeeld daarvan is het afsluiten van de kast op de kamer van
de cliënt. Maar ook het veelvuldig afzonderen van een cliënt op zijn kamer wordt
niet opgenomen. Cok wordt hierover niet adequaat gerapporteerd in de
dag rapportage.
Pagina 8 van 29

- De
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
- De inspectie heeft geconstateerd dat er gewerkt wordt met drie systemen naast
elkaar, diverse papieren dossiers en het nieuwe ECD.
Dit leidt zichtbaar tot verwarring en onduidelijkheid. Daarnaast belemmert dit het
systematisch werken. Zo was in de zorgplannen, opgenomen in het nieuwe ECD,
geen bewonerskarakteristiek aanwezig en in het andere (verouderde) systeem
wel. Daarnaast worden risico-inventarisaties niet digitaal opgeslagen, hiervoor is
apart een papieren dossier aanwezig. Ook de instemmingen van de cliënt zijn
opgenomen in een apart papieren dossier.
- Door een “probleem” met het programma dat het ECD ondersteunt wordt al
meer dan een halfjaar geen risico-inventarisatie/preventiesignalering op
gedragsproblematiek, stemming en begrip uitgevoerd.
- Op het medicatieoverzicht in het zorgdossier stond niet vermeld of de
medicatie gemalen moet worden voor toediening terwijl dit wel aan de orde is bij
enkele cliënten op de afdeling.
inspectie heeft kunnen zien dat de toezichtbehoefte per cliënt niet is verwoord
in het individuele zorgleefpian.
4. Zorginhoudelijke veiligheid:
Een door de inspectie geïnspecteerde badkamer maakte een smoezelige en
rommelige indruk. De douchestoel was schoon maar oogde niet schoon. Op de
muur en wc-rol houder zat ontlasting en er lag een washandje met ontlasting op
de vloer. Aan de inspectie kon niet worden verteld hoe en wanneer de badkamer
wordt schoongemaakt, een registratie was niet aanwezig. Deze werd later
aangebracht, maar daaruit bleek dat de controle op uitvoering van de
schoonmaak onvoldoende was geborgd.
In de ruimte waar de schone was was opgeslagen, stond een mobiele airco met
de achterkant tegen het wasgoed op de planken aan. Een kussen lag deels op de
mobiele airco. Een bezem stond naast de schone was.
5. Woon- en leefomstandigheden:
Een aantal afdelingstoiletten rook niet fris.
8. Veiligheid wonen en verblijf:
De geïnspecteerde tilliften waren schoon en een gebruiksaanwijzing was
aanwezig. De bij de tillift gebruikte banden waren niet persoonsgebonden, een
keuringssticker op de tillift ontbrak. De banden worden volgens de medewerkers
wekelijks gewassen. Een schoonmaakschema, waarop het reinigen kon worden
afgetekend, was niet aanwezig. Ook deze werd later nagebracht. Hieruit bleek
dat er geen controle op de uitvoering plaatsvindt.
Bopz-afdeling
4. Zorginhoudelijke veiligheid:
De lades in de keuken met onder andere scherpe voorwerpen, zoals een puntige
schaar, zijn afgesloten. De temperatuur van het water uit de kranen in de voor
cliënten toegankelijke sanitaire ruimte is niet “dubbel” begrensd.
Pagina 9 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
2.4 Woon/huiskamer
voldoet
thema Norm nee?
Ja
deels
3 Cliënten zien er verzorgd uit: kleding, haren, nagels,
bril, veters gestrikt.
4 Vrijwilligers/familie, die ingezet zijn bij maaltijden, zijn
geïnstrueerd.
4 Er zijn voldoende medewerkers om bij de maaltijden te
helpen.
4 Vrijheidsbeperkende middelen zijn toegepast (banden,
tafelbiaden) volgens afspraken in zorgplan.
5 Inrichting is afgestemd op wensen van de doelgroep. -
5 Muziek / tv programma is afgestemd op wensen
doelgroep.
6 Activiteiten zijn afgestemd op de wensen van de
doelgroep.
7 Gedrag van cliënten is hanteerbaar, er wordt adequaat
op gereageerd door medewerkers.
7 Bejegening van cliënten is correct. V
8 Rookmelders zijn aanwezig.
9 Medewerkers zijn permanent aanwezig (niet alleen
vrijwilligers) als de zorgbehoefte er om vraagt.
Bevindingen per thema
4. Zorginhoudelijke veiligheid:
Bij een ingezien zorgplan werd benoemd welke middelen en maatregelen werden
gebruikt, maar niet concreet is benoemd wanneer de middelen en maatregelen
worden ingezet en wanneer niet.
Een cliënt met onbegrepen gedrag werd in verband met dit gedrag naar zijn
kamer gebracht, wat niet als zodanig in het zorgleefplan was vastgelegd. Ook
was uit de dagrapportage niet duidelijk op welke wijze in de praktijk invulling
werd gegeven aan het advies van de psycholoog en wat hierover verder in het
MDO was afgesproken.
Pagina 10 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
5. Woon- en leefomstandigheden:
De inspectie trof een enigszins klinische en gedateerde uitstraling in de
slaapkamers van de cliënten. De eenpersoonskamers zijn erg klein. In deze
ruimte kunnen/worden cliënten bij ernstige onrust (langdurig) apart geplaatst.
Onvoldoende is aangetoond of deze kamers en aanpak aansluiten bij de
zorgvraag van de cliënt op dat moment.
De combinatie van twee aanpalende huiskamers met ca. 9 è 10 cliënten per
huiskamer, die aan de kleine kant zijn, gescheiden door een schuifdeur met
raam, is niet optimaal. De prikkeldruk neemt daardoor toe, zeker wanneer
meerdere cliënten met roep- en agressief gedrag aanwezig zijn.
6. Participatie en sociale redzaamheid:
Gesprekspartners geven aan dat er meer aandacht is gekomen voor het afstemmen
van de activiteiten op de wensen van de individuele cliënt. Het meedoen aan de
activiteiten is niet meer zorgmedewerker afhankelijk. Het heeft geleid tot meer
herkenbare patronen voor de cliënt, waardoor cliënten eerder genegen zijn aan de
activiteit mee te doen.
7. Mentaal welbevinden:
Op Clara Feyoena Heem verblijven meerdere cliënten met agressief gedrag en
continue roepgedrag. Tussen cliënten hebben zich ernstige geweldsincidenten
voorgedaan. Op dat moment aanwezige cliënten kon daarbij geen veilige
omgeving worden gegarandeerd. Daarnaast werd aangegeven dat voor enkele
cliënten de grenzen aan het kunnen bieden van verantwoorde zorg is
overschreden.
9. Voldoende en bekwaam personeel:
De toezichtbehoefte van de cliënten is niet in beeld gebracht. Door
gesprekspartners is aangegeven dat sommige cliënten, door hun gedrag, bijna
permanent individueel toezicht nodig hebben. Volgens de arts wordt in deze
situaties extra zorgpersoneel ingezet. In de praktijk, zo geven gesprekspartners
aan, is het op de pg-afdeling niet mogelijk om 24 uur individueel toezicht te bieden
aan cliënten. De medewerkers gaven aan over voldoende kennis te beschikken
om op een adequate manier om te gaan met cliënten met agressief gedrag en
continue roepgedrag.
Pagina 11 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
2.5
Medicijn kamer? - kar
voldoet
thema Norm -
nee?
ja
deels
4 Koelkast staat op ten hoogste 7 graden C.
4 Voedingsmiddelen en medicatie staan in gescheiden
koelkasten.
4 Voorraad insuline in de koelkast staat op naam van cliënt. v
4 Wondverzorgingskar is schoon.
4 Zalven in de medicijnkar staan op naam van cliënt. V
4 Medicijnkar/-kast is op slot en overzichtelijk ingedeeld.
4 Medicijnvijzel/-maalapparaat is schoon. ‘ -
4 Alle medicatie staat op naam van cliënten (geen voorraden
zonder naam, of van overleden cliënten).
4 Bij geneesmiddelen en hulpmiddelen (katheters, sondes
e.d.) zijn de houdbaarheidsdata actueel
4 Opiaten staan in afgesloten kast v
4 Voor iedere cliënt is een actueel, door apotheker
verstrekt/geprint medicatleoverzicht.
4 Per medicijn is afgetekend welke zijn verstrekt.
4 Medicijnoverzicht van cliënt komt inhoudelijk overeen met
medicatieoverzicht in zorgplan (geen handgeschreven
kopie).
V
4 De medewerker past de door de apotheek uitgezette
medicatie niet aan
Pagina 12 van 29

- In
- Zorgmedewerkers
- Een
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Bevindingen per thema
4. Zorginhoudelijke veiligheid:
Op de aspecten van medicatieveiligheid en medicatiebeheer heeft de inspectie
tijdens dit herinspectiebezoek wederom een aantal punten geconstateerd die niet
voldoen aan de daarvoor geldende normen. De volgende risicovolle situaties
heeft de inspectie waargenomen:
- De
- Er
- Door
- Briefjes
- Niet
- De
- Retourmedicatie
gesprekspartners gaven aan dat de medicatieruimte uitsluitend door de
zorgmedewerker die verantwoordelijk is voor het delen van medicatie kan
worden geopend. Bij de betreffende zorgmedewerkers was geen
sleutelprocedure voor de opiatenkast bekend. Volgens enkele
gesprekspartners is deze procedure wel aanwezig maar niet
geïmplementeerd. De inspectie constateert dat op meerdere afdelingen de
voorraad opiaten niet overeenkomt met de opiatenvoorraad zoals vermeld op
het registratieformulier.
is een beperkte werkvoorraad medicatie aanwezig. Wederom constateert de
inspectie dat niet duidelijk was wie had bepaald waaruit de voorraad moet
bestaan. Daarnaast was er geen voorraadbeheer aanwezig. Ook hier waren de
verantwoordelijkheden daartoe niet belegd.
de kluisjes met opiaten waren doosjes met noodmedicatie aanwezig. De
voorraad in deze noodsets kwam niet altijd overeen met de inhoudslijst. Aan de
inspectie kon niet worden verteld hoe de verantwoordelijkheden met betrekking
tot het beheer van de noodset was geregeld. In één van de noodsets werd
medicatie aangetroffen die over datum was.
brengen zelf wijzigingen aan de Baxterverpakking. De
zorgmedewerkers zijn daartoe niet bevoegd of bekwaam.
de zorgmedewerkers wordt opgemerkt dat de apotheek de naamsticker
over de naam van de insulinepen plakt. Hierdoor was controle niet mogelijk.
Een adequate terugkoppeling naar de apotheek, van dit signaal, had niet
plaatsgevonden.
met aantekeningen over bestellingen/nog binnen te komen medicatie
lagen los op een plank. Wat hiervan de bedoeling is, kan niet duidelijk worden
aangegeven.
insulinepen van een cliënt was niet opgeborgen in de daarvoor bestemde
medicijnlade van de cliënt.
alle medicatie op de toedienlijst was afgetekend. De inspectie kon zien dat
insuline op de deellijst niet altijd dubbel wordt afgetekend. De deellijst biedt,
qua indeling, geen mogelijkheid voor het dubbel aftekenen.
naaldcontainers waren voorbij de vullijn gevuld.
werd bewaard in een niet afsluitbare krat.
3
3 Door de arts is op 18 oktober 2013 telefonisch gemeld dat de werk- en noodvoorraden van
alle afdelingen zijn verwijderd. Binnen Clara Feyoena Heem is nu één centrale werkvoorraad
aanwezig.
Pagina 13 van 29

- De
- Voor
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
2.6 Kamer/appartement cliënt
Voldoet
thema Norm . nee!
ja
deels
4 Bediegerige cliënten hebben een alarmknop binnen bereik.
8 Bedden/bedhekken/matrassen zijn passend.
8 Kamer is Vrij van losse tapijtjes en obstakels i.v.m.
valgevaar.
4 Vrijheidsbeperkende middelen (bV banden, tafelbladen) zijn
toegepast volgens afspraken in zorgplan/Bopz-beleid.
5 Meubilair en gordijnen zijn schoon en in goede staat. v
5 Kamer bevat persoonlijke spullen.
5 Kamer is schoon, fris.
8 Hoog/laag bedden staan in de laagste stand / overige
veilig heidsas pecten
8 Het gebruik van AD matras/matjes is adequaat (let op
hoogte bedhek).
8 Rookmelder is aanwezig.
8 Vluchtwegen en alarmnummers zijn aanwezig.
Bevindingen per thema
4. Zorginhoudelijke veiligheid:
- De collectieve vrijheidsbeperkende maatregelen waren niet afgestemd op het
af te wenden gevaar voor de cliënten. Zo waren in de open keukens alle
deurtjes en lades op slot. Aan de inspectie kon niet worden verteld welk
gevaar daarmee werd afgewend.
kast met persoonlijke spullen van een cliënt zit op slot. Dit staat niet in het
zorgleefplan en was niet overlegd met de arts. De gesprekspartner wist niet
dat dit ook onder vrijheidsbeperking wordt verstaan.
het op een adequate wijze plaatsen van een bedsensor heeft de inspectie
gezien dat ondeugdelijke hulpmiddelen worden gebruikt, zoals een
omgekeerde vuilnisbak met een ongelijke bodem.
Pagina 14 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
5. Woon- en leefomstandigheden:
De kamers van de cliënten, variërend van één- tot driepersoons kamers,
bevatten nauwelijks persoonlijke spullen. De door de inspectie geziene! bezochte
eenpersoonskamers zijn klein, er is geen ruimte voor bijvoorbeeld een
comfortabele stoel. De meerpersoons slaapkamer maakt een onpersoonlijke,
gedateerde en klinische indruk.
8. Veiligheid wonen en verblijf:
De afstand tussen de spijlen van de bedhekken zijn te groot; om risico’s op
beknelling te voorkomen worden, in situaties waar beknelling kan optreden, door
Clara Feyoena Heem bedhekhoezen gebruikt.
2.7 Personeel/vrijwilligers
Voldoet
thema
Norm .
nee?
ja
deels
6 Is er integratie van zorg en welzijn? (bv.
activiteitenbegeleiding is onderdeel van team)
v’ ..
9 Is de werkdruk acceptabel?
9 Heeft u voldoende tijd, persoonlijke aandacht voor
cliënten?
9 Kunt u een beloproep tijdig beantwoorden?
9 Is er een prettige samenwerking/sfeer in het team?
9 Komt de formatie op het dienstrooster overeen met de
dagelijkse praktijk?
9 Zijn het veelal dezelfde medewerkers op de afdeling
(weinig uitzendkrachten, flexwerkers, laag percentage
ziekteverzuim)?
9 Voert u de activiteiten uit bij iedere cliënt, die in het
zorgplan staan?
9 Zijn er veel vrijwilligers op deze afdeling?
Pagina 15 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Bevindingen per thema
6. Participatie en sociale redzaamheid:
Zie voor een toelichting paragraaf 2.4 onder 6. Blijvende aandacht voor
integratie van zorg- en welzijn is noodzakelijk.
9. Voldoende en bekwaam personeel:
Op de afdeling zijn in beperkte mate vrijwilligers actief. Geprekspartners geven
aan dat meer vrijwilligers gewenst zijn.
2.8 Vrijheidsbeperking
Voldoet
thema
Norm
.
nee!
ja
deels
4 In- en uitsluitingscriteria zijn aanwezig
4 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen
zorgvuldig toe
4 De zorgaanbieder heeft een registratie van
vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau
Binnen Clara Feyoena Heem zijn geen in- en uitsluitingscriteria aanwezig. Het
hebben van in- en uitsluitingscriteria geeft duidelijk aan het zorgpersoneel en
familie over de grenzen waarbinnen zorg verantwoord kan worden geleverd. Het
is de inspectie gebleken dat deze grenzen nu worden overschreden. Cliënten
worden blootgesteld aan onveilige situaties.
Vrijheidsbeperkende maatregelen worden binnen het gebied Hardenberg op
individueel cliëntniveau geregistreerd. Een registratie op locatie- of teamniveau
is niet aanwezig. De inspectie constateerde dat niet alle binnen Clara Feyoena
Heem toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op deze lijst waren
genoteerd. De afwezigheid van deze overzichten belemmeren het periodiek en
adequaat monitoren van de ingezette middelen en maatregelen.
Vrijheidsbeperkende maatregelen worden niet altijd zorgvuldig toegepast. Zo
wordt bijvoorbeeld het advies van de psycholoog niet altijd correct opgevolgd bij
het apart of op de kamer zetten van cliënten bij erge onrust. Daarnaast komt
het voor dat het tijdelijk afzonderen van de cliënt op de eigen kamer zonder
(aantoonbaar)overleg met de arts gebeurt.
Pagina 16 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Vrijheidsbeperking onder dwang komt voor binnen Clara Feyoena Heem. Uit de,
aan de inspectie overlegde, registratielijst middelen en maatregelen is gebleken
dat de volgende maatregelen onder dwang voorkomen: medicatie onder dwang
wordt toegediend, injecties onder dwang worden toegediend en cliënten worden
onder dwang verzorgd. De zorgmedewerkers gaven aan dat ook cliënten onder
dwang op hun kamer worden geplaatst en dit dan melden aan de arts. Deze
dwangmaatregelen stonden niet geregistreerd op de registratielijst middelen en
maatregelen. Ook stond dit niet geregistreerd op het overzicht middelen en
maatregelen in het dossier van een cliënt waar deze maatregelen aan de orde
was.
Pagina 17 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
3 Conclusie
In het vorige hoofdstuk staan de bevindingen van de inspectie tijdens het
onaangekondigd bezoek bij Clara Feyoena Heem.
Op basis van deze bevindingen constateert de inspectie risico’s. Deze risico’s
staan hieronder per thema.
Vrijheidsbeperking risicovol
Binnen Clara Feyoena Heem vindt dwangbehandeling plaats. De
basisvoorwaarden waarmee wordt geborgd dat dwangbehandeling zorgvuldig en
zonder risico’s plaatsvindt ontbreken.
Zorg(behandel)-/leefplan niet systematisch bijgehouden
De inspectie concludeert dat nog steeds niet systematisch gewerkt wordt met
het zorgleefpian. Hierdoor ontbreekt een gestructureerd inzicht in de
zorginhoudelijke veiligheid van de cliënt en hoe de zorgvraag zich met de tijd
ontwikkelt waardoor risico’s kunnen ontstaan op onverantwoorde zorg.
Zorginhoudelijke veiligheid moet beter
Wederom treft de inspectie op de thema’s medicatieveiligheid en hygiëne
situaties aan waar de veiligheid van de cliënten onder druk staat en onvoldoende
is gewaarborgd.
Woon- en leefomstandigheden op enkele punten niet optimaal
De inspectie trof een enigszins klinische en gedateerde uitstraling in de
slaapkamers van de cliënten aan. De eenpersoonskamers zijn erg klein. In deze
ruimte kunnen cliënten bij ernstige onrust (langdurig) apart worden geplaatst.
Onvoldoende is aangetoond of deze kamers en aanpak aansluiten bij de
zorgvraag van de cliënt op dat moment.
De combinatie van twee aanpalende huiskamers met ca. 9 10 cliënten per
huiskamer, die aan de kleine kant is, waar relatief veel onbegrepen gedrag
voorkomt zoals roepgedrag en agressief gedrag zonder dat de grenzen aan zorg
in beeld zijn gebracht, kunnen leiden tot zeer ongewenste leefomstandigheden
voor de cliënten.
Participatie en sociale redzaamheid; welzijn onderbelicht
De integratie voor zorg en welzijn lijkt nu meer aanwezig te zijn dan bij het
vorige inspectiebezoek.
Mentaal welbevinden cliënt reden tot zorg
De inspectie heeft op basis van wat zij heeft gezien aanhoudende zorg over het
mentaal welbevinden van cliënten met onbegrepen gedrag. Zorgmedewerkers
kunnen hier niet adequaat mee omgaan. Deze situatie heeft geleid tot meerdere
onverantwoorde incidenten, waardoor een cliënt voor behandeling naar het
ziekenhuis is geweest. De grenzen aan verantwoorde zorg worden daarmee
overschreden.
Pagina 18 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Veiligheid wonen en verblijf niet geborgd
De inspectie concludeert dat adequaat toezicht nog steeds niet is geborgd. De
toezichtbehoefte per cliënt en als woongroep is niet in beeld gebracht.
Voldoende en bekwaam personeel, risico’s aanwezig
De inspectie constateert aanhoudend risico’s omdat:
- het personeel niet voldoende is geschoold om zorg te bieden aan de cliënten
met een zeer complexe zorgvraag in combinatie met onbegrepen gedrag.
- de toezichtsbehoefte per cliënt en de cliënten als groep niet in beeld is gebracht
en dit aspect niet is meegenomen in het aantoonbaar kunnen verantwoorden
van de personele inzet op de afdeling.
Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u de noodzakelijke
maatregelen treft.
Pagina 19 van 29

- het
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle november 2013
4 Beschouwing
Op 17 september 2013 heeft een gesprek met de raad van bestuur
plaatsgevonden. In dit gesprek onderschreven de gesprekspartners de
constateringen en de conclusies in het inspectierapport van het bezoek op
13 september 2012. De gesprekspartners gaven aan de inspectie aan dat
enorme verbeterslagen hebben plaatsgevonden en er hard is gewerkt om de
geconstateerde risico’s weg te nemen. Opmerkelijk was de constatering dat
zowel de raad van bestuur, als het management als de teamcoördinatoren ervan
overtuigd waren dat de hoge en zeer hoge risico’s niet meer aanwezig zouden
zijn binnen Clara Feyoena Heem. Toch stelt de inspectie vast dat het gewenste
resultaat, het wegnemen van de risico’s die kunnen leiden tot onverantwoorde
zorg, niet is gehaald. De grenzen waarbinnen zorg verantwoord kan worden
geleverd binnen Clara Feyoena Heem zijn niet in beeld.
Patronen die laten zien dat bepaalde zaken niet goed van de grond komen,
moeten zorgvuldig worden onderzocht en onderkend. Ook de onderlinge
communicatie dient daarbij een rol te spelen.
Processen worden niet geborgd. Het gaat hierbij om:
- het niet danwel onvoldoende systematisch invullen en bijhouden van het
zorg leefplan;
- onvoldoende deskundigheid bij zorgmedewerkers over de uitvoering van
de Wet Bopz;
- overschrijding van de grenzen waarbinnen verantwoorde zorg kan
worden geboden. Hierbij dient een integrale afweging te worden gemaakt
waarbij onder meer rekening wordt gehouden met de in- en
uitsluitingscriteria, deskundigheid van medewerkers , formatie en
toezicht;
niet danwel onvoldoende bijhouden van adequate registratielijsten
van middelen en maatregelen, zodat adequaat gemonitord kan worden
op de ingezette middelen en maatregelen als basis om te kunnen komen
tot het afbouwen ervan;
- het niet voldoen van het medicatieproces aan de veilige principes in de
medicatieketen;
- afwezigheid van duidelijkheid over bij wie taken en
verantwoordelijkheden belegd zijn.
Pagina 20 van 29

- De
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena 1-leem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
5 Te nemen maatregelen
Aangezien u niet volledig aan de eisen voldeed, verwacht de inspectie dat u
maatregelen neemt.
Deze maatregelen gelden voor zorgcentrum Clara Feyoena Heem.
1. De inspectie verwacht dat u onderzoek verricht, naar de agressieincidenten
waarbij medebewoners zijn verwond, om na te gaan in
hoeverre dit calamiteiten zijn in de zin van de Kwaliteitswet
Zorginstellingen. De inspectie verwacht uiterlijkl4 november 2013 de
resultaten van dit onderzoek van u te ontvangen.
2. Omdat de inspectie tijdens het inspectiebezoek heeft vastgesteld dat niet
alle dwangbehandelingen staan geregistreerd verwacht de inspectie
vanaf de periode van 1 januari 2013 tot heden een overzicht van u van
alle gestarte, lopende en beëindigde dwangbehandelingen binnen Clara
Feyoena Heem. De inspectie verwacht het overzicht uiterlijk
14 november 2013 van u te ontvangen.
3. De inspectie verwacht van u dat u, bij voorkeur in samenspraak met een
externe partij, onderzoekt wat de basisoorzaken zijn van het op een
onaanvaardbaar risiconiveau functioneren van Clara Feyoena Heem ondanks
de getroffen maatregelen in de afgelopen maanden. De resultaten van dit
onderzoek verwacht de inspectie graag binnen 1 week na het afronden van
het onderzoek maar in ieder geval véâr 18 december 2013.
4. De inspectie verwacht dat vâ6r 11 januari 2014 een heldere visie en
(uitvoerings)beleid zijn ontwikkeld ten aanzien van de in- en
uitsluitingscriteria en de inzet van dwangbehandeling en het terugdringen
ervan.
5. De inspectie verwacht dat vââr 11 mei 2014:
- een professionele aanspreekcultuur in de organisatie is
geïmplementeerd;
- implementatie en borging van alle ingezette verbetermaatregelen heeft
plaatsgevonden;
- alle noodzakelijke maatregelen zijn getroffen om alle geconstateerde
risico’s structureel op te heffen.
Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen
(dus geen plan van aanpak) van u waarin per norm staat:
- Of is voldaan aan de norm.
- De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.
De inspectie verwacht uiterlijk 11 februari 2014 een voortgangsrapportage van
de op dat moment bereikte resultaten van u te hebben ontvangen. Daarnaast
verwacht de inspectie v6âr 1 mei 2014 een resultatenrapportage van u te
hebben ontvangen.
Pagina 21 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena l-leem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
5.1 Beoordeling van overige locaties
De hiervoor beschreven maatregelen betreffen de bij de herinspectie bezochte
locatie. De inspectie verwacht dat de Stichting Saxenburgh Groep in de andere
locaties waar ouderenzorg wordt geboden wordt beoordeelt of aan de normen
wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt.
5.2 Vervolgacties inspectie
Zodra de melding van de calamiteit door de inspectie wordt ontvangen zal het
daarvoor geëigende traject worden gevolgd.
Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van
bestuur en/of de raad van toezicht. 4
Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd
beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de
inspectie één of meer (onaangekondigde) inspectiebezoeken uit om te beoordelen of
de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn
weggenomen.
4 dit gesprek heeft plaatsgevonden op 31 oktober 2013.
Pagina 22 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Bijlage 1
Overzicht wetten, veldnormen en rapporten
Het instrument voor het onaangekondigd toezichtbezoek is gebaseerd op
wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en
beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd.
Wetgeving:
• Kwaliteitswet zorginstellingen
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
• Wet klachtrecht cliënten zorgsector
• Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
• Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
Veldnormen en rapporten:
• Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007.
• Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg
2005.
• Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire
richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP).
• Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004.
• Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor
verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001.
• De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten,
drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006.
• Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001.
• Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ
2005.
• Richtlijn Urine incontinentie bij kwetsbare ouderen V&VN + Verenso (2010)
• Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling,
V&VN e.a. 2011.
• Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg
thuis onvoldoende. IGZ, september 2010.
• Veilige principes in de medicatieketen, Actiz e.a., maart 2012
Pagina 23 van 29

- Voor
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoene Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Bijlage 2
Normen Verpleeg- en verzorgingshuizen
1. Zorg(behandel)-/Ieefplan
norm
Iedere cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat:
• in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is
gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt;
• invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid,
woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden;
• een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico’s en
eventuele professionele maatregelen;
• duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk
tijd stip;
• zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger
minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de
zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker
voor revalidanten);
• duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt.
Aanwijsbaar is dat:
- bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden
met wensen en behoeften van de cliënt;
- bij het overleg over het zorg(behandel)-/leefplan de cliënt of diens wettelijk
vertegenwoordiger op zo’n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de
overleggen goed kan voeren.
Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de
zorg(behandel)-/leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz.
2. Communicatie en informatie
norm
De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen
medewerkers en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerkers en wordt
nageleefd. Zo nodig wordt de gedragscode vertaald naar de individuele cliënt.
Met de cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten wordt
open en naar behoefte gecommuniceerd. Het resultaat van deze communicatie
bestaat onder meer uit voor de cliënt begrijpelijke, op schrift gestelde afspraken
tussen cliënt en zorgorganisatie/medewerkers over de zorg- en dienstverlening,
instemming van de cliënt met de afspraken en het naleven van de afspraken.
De cliënt heeft een vast contactpersoon als aanspreekpunt. Bij aanvang van de
zorg en/of opname wordt bijzondere aandacht besteed aan kennismaken en het
thuis voelen.
De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden
uitgenodigd om eventuele verbeterwensen te uiten bij medewerkers dan wel bij
de vertrouwenspersoon of klachtenfunctionaris. Ze worden geïnformeerd over
wat er met hun wensen gebeurt.
De (telefonische) bereikbaarheid van de aanspreekpersoon of (andere
belangrijke) behandelaars voor (vertegenwoordigers van) cliënten is voldoende.
De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden bij
opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als
schriftelijk, geïnformeerd over de volgende onderwerpen:
• de opnameprocedure;
• het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden);
• de zorgovereenkomst, rechten en plichten;
• de financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn);
Pagina 24 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
• het zorg(behandel)-/leefplansysteem, en de keuzevrijheid en autonomie van
de cliënt daarbij;
• de communicatie;
• de cliëntenraad;
• de huisregels (waaronder regels over huisdieren);
• de veiligheid;
• ethische aangelegenheden;
• de klachtenprocedure, de patiëntenvertrouwenspersoon;
• ontslag en overplaatsing.
3. Lichamelijk welbevinden
norm
De cliënt mag rekenen op een schoon en verzorgd lichaam. Met het oog op een
schoon en verzorgd lichaam is er sprake van:
• passende hulp bij wassen/douchen (dagelijks, op afspraak);
• passende hulp bij gebitsverzorging, s ochtends en ‘s avonds;
• passende hulp bij nagelverzorging;
• passende hulp bij toiletgang (naar behoefte, op afroep);
• passend gebruik van adequaat incontinentiemateriaal (uitsluitend indien
nodig, op tijd verschoond en verzorgd);
• passende hulp bij aan-/uitkleden (op afspraak);
• verzorgd gekleed zijn.
De afspraken met betrekking tot de passende hulp bij lichamelijke verzorging
zijn opgenomen in het zorg(behandel)-/leefplan.
4.Zorginhoudelijke veiligheid
norm
De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en -bevordering.
Adequate gezondheidsbescherming en -bevordering houdt in dat er sprake is
van:
1. tijdige herkenning van gezondheidsrisicos;
2. een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de
wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van
tenminste:
• decubituspreventie en -behandeling;
• adequate verzorging inzake vocht- en voedselvoorziening;
• valpreventie;
• verantwoord medicijngebruik;
• preventie en behandeling van infecties;
• minimale vrijheidsbeperkende maatregelen;
• passende aandacht en adequate zorg voor individuele gezondheidsklachten en
pijn;
• passende aandacht voor individuele beperkingen en mogelijkheden;
• snelle beschikbaarheid en adequaat en veilig gebruik van hulpmiddelen (zie
verder veiligheid wonen en verblijf).
Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd zijn op actuele
kennis volgens professionele, algemeen aanvaarde standaarden. Dit geldt ten
minste voor de volgende risicovolle onderwerpen: decubitus, vocht en voedsel,
valpreventie, farmaceutische zorg en toiletgang en incontinentie. Per onderwerp
worden landelijke, zo mogelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen gebruikt:
Pagina 25 van 29

- Richtlijn
Richtlijn
- Praktijkkaart
Richtlijn
Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
1 Decubituspreventie -
en -behandeling
Landelijke
- Samenwerking
multidisciplinaire richtlijn
Decubitus preventie en behandeling V&VN
e.a. 2011
en logistiek rond decubitus,
Solade 2003: Tripartiete multidisciplinaire
richtlijn (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP)
2 Adequate verzorging - Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde
van vocht en
vocht en voedingvoorziening voor
voeding verpleeghuis-geïndiceerden, Arcares 2001
- De kwestie voedsel en vocht, handreikingen
voor zorgsituaties waarin in eten, drinken en
kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV
2006
slikproblemen, NVVA 2001
3 Valpreventie -
- Samenvatting
preventie van valincidenten bij
ouderen,
CBO 2004
Preventie van valincidenten
bij ouderen (valkaart), CBO 2004
-
-
5 Adequate Verantwoorde zorg bij toiletgang en
diagnostiek en
incontinentie, VU Amsterdam! ActiZ! Sting
behandeling bij 2006
incontinentie Richtlijn Urine incontinentie bij kwetsbare
ouderen V&VN + Verenso (2010)
urine-incontinentie ouderen
V&VN + Verenso (2010)
6 Zorg voor cliënten -
met gedrags
problemen
probleemgedrag, NVVA 2002
5. Woon- en leefomstandigheden
norm
De cliënt mag rekenen op woonruimte waarin deze zich thuis kan voelen en waar
deze veilig is. Opdat de cliënt zich thuis voelt is er sprake van:
• een wooniieefklimaat dat de eigen levenssfeer en leefpatronen van de cliënt
respecteert en actief ondersteunt;
• schone en comfortabele woonruimte;
• woonruimte die privacy biedt en de mogelijkheden tot het creëren van een
eigen sfeer.
Pagina 26 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena -leem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
6. Participatie en sociale redzaamheid
norm
In het kader van de participatie is er sprake van:
• een woon-! leefomgeving waar iets te beleven is en die uitnodigt tot
intermenselijk contact, en het ondernemen van activiteiten. Dat betekent dat
er een aanbod is van (op beweging gerichte) activiteiten, passende hulp bij
mobiliteit; dat er een ontspanningsaanbod is en mogelijkheden voor
dagbesteding die aansluiten bij gewoontes en persoonlijke interesses, hobby’s
en het sociale leven van de cliënt;
• dat er een klimaat heerst van gastvrijheid en faciliteiten die uitnodigend zijn
voor verwanten, bezoekers en buurtbewoners en voor het onderhouden van
contact; en dat humor en menselijke warmte voelbaar zijn;
• ondersteuning bij het zoeken/vinden en gebruik maken van eigen
dag bestedingsmogelijkheden.
De cliënt mag rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding
waarmee hij/zij invulling kan geven aan persoonlijke interesses, hobby’s en een
sociaal leven, en contact kan houden met de samenleving.
7. Mentaal welbevinden
norm
De cliënt mag rekenen op respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit
en levensinvulling. Er is sprake van:
• mogelijkheden om zich ongestoord terug te kunnen trekken;
• aandacht voor het eigen leven en de persoonlijke waarde die daar aan
toegekend én ontleend wordt;
• aandacht voor en ondersteuning van mogelijkheden om te sturen op het eigen
leven;
• aandacht voor en ondersteuning van (levensfase gerelateerde) persoonlijke
ontwikkeling, levenskeuzen en zingeving;
• de beschikbaarheid van geestelijke verzorging.
De instelling dient te zorgen voor adequate aandacht voor en ondersteuning bij
depressies en stemmingsstoornissen.
8. Veiligheid wonen en verblijf
norm
Met het oog op de veiligheid is er sprake van:
• een goed functionerend en gebruiksvriendelijk systeem van alarmering en
alarm opvolging;
• brand/inbraak- en calamiteitenpreventie;
• adequaat toezicht.
De zorgorganisatie voorziet in een gericht preventiebeleid op het gebied van
veiligheid. Daarbij gaat het in ieder geval om toezicht, alarmopvolging en
veiligheid van hulpmiddelen en materialen. De cliëntenraad heeft adviesrecht op
het algemene beleid op het gebied van veiligheid (Wet medezeggenschap, art. 4
lid i). De maatregelen op het gebied van veilig wonen dienen dan ook te worden
voorgelegd aan de cliëntenraad. Met het oog op de veiligheid is er sprake van
deugdelijk en adequaat gebruik van inventaris/hulpmiddelen zoals bedden,
bedhekken en tilliften.
Pagina 27 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
9. Voldoende en bekwaam personeel
norm
De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende
verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de
organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of
behandeling 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse.
Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en
verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts
reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een
verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit
een gekwalificeerde arts.
Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts
ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie.
Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde
personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden
met de zorgzwaarte en de verschillende populaties.
bronnen
• Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een
ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen. Opgesteld door:
Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni
2005;
• Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het
Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een
indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, Stuurgroep Verantwoorde
Zorg, november 2005;
• Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, oktober 2007.
Pagina 28 van 29

Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Harcienberg op 14 oktober 2013
Zwolle, november 2013
Bijlage 3 Besluit instellen verscherpt toezicht en de
zienswijze van de Saxenburgh Groep op dit besluit
Pagina 29 van 29

- Onvoldoende
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
> Retouradres Postbus 392 8000 AJ Zwolle
Saxenburgh Groep
Werkgebied Noordoost
Zuiderzeelaan 53
8017 JV Zwolle
Postbus 39?
8000 AJ Zwolle
Postbus 1 T 038 467 18 ZO
7770AA HARDENBERG
F0384671821
www.igznl
Inlichtingen bij
Datum 7 november 2013
Onderwerp Verscherpt toezicht Clare Feyoena Heem
Ons kenmerk
Bijlagen
Geachte , 1
Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de --
inspectie) Zorgcentrum Clara Feyoena Heem, onderdeel van Stichting Saxenburgh
Groep, per 11 november 2013 voor een periode van zes maanden onder --
verscherpt toezicht stelt.
De bevindingen van de inspectie vanaf september 2012, vastgelegd in diverse
rapporten en brieven, maken duidelijk dat er structurele problemen zijn bij Clara
Feyoena Heem. Aanleiding voor het instellen van het verscherpt toezicht zijn de
aanhoudende hoge en zeer hoge risico’s geconstateerd tijdens meerdere
inspectiebezoeken rond de thema’s vrijheidsbeperking, zorgbehandelplan,
medicatieveiligheid, woon-leefomstandigheden, veiligheid wonen en verblijf,
mentaal welbevinden, voldoende en bekwaam personeel. Daarnaast is er vanuit
het bestuur te weinig sturing en toezicht op de uitvoering in de praktijk, om de
door de inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige en
kwalitatief goede zorg te waarborgen. Het is het bestuur en het regiomanagement
niet gelukt om zelfstandig de Organisatie- en cultuurproblemen voortvarend aan te
pakken en de door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen ongedaan te
maken. De inspectie heeft daarom onvoldoende vertrouwen in de aanpak van de
bestuurders tot nu toe.
Op basis van de inspectiebezoeken bij zorgcentrum Clara Feyoena Heem en de
gevoerde gesprekken met de raad van toezicht, raad van bestuur en
concludeert de inspectie dat binnen Clara Feyoena Heem:
- Onvoldoende systematisch wordt gewerkt. Van structurele implementatie
en borging van genomen maatregelen is geen sprake. Het management
stuurt onvoldoende op resultaat, structurele implementatie en heeft geen
zicht op de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk.
urgentiebesef aanwezig is aangaande het belang van in- en
uitsluitingscriteria en het verantwoord toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen waaronder dwangbehandeling.
- Taken en verantwoordelijkheden in de verschillende lagen van de
Organisatie Zfl onvoldoende belegd. Mede daardoor worden problemen
(en misstanden) niet tijdig gesignaleerd en niet accuraat opgepakt.
Op meerdere locaties slechts minimaal sprake is van een
-
“aanspreken-op
cultuur”. Een basisvoorwaarde om voortvarend te kunnen veranderen en
kwaliteit te borgen.
Uw kenmerk
Uw brief
Pagina 1 van 3

Uit de inspectieonderzoeken en gesprekken met de raad van bestuur blijkt dat de
wil om de tekortkomingen aan te pakken bij het bestuur en de gebiedsmanager
zeker aanwezig is.
Maatregelen in de auditsfeer en actieve terugkoppeling aan de raad van bestuur
vinden al enige tijd plaats. Gebleken is dat daarmee alleen de kwaliteit vanuit de
proceskant werd bewaakt en dit geen zicht bood op de daadwerkelijke kwaliteit
van de uitvoering van zorg. Het bestuur heeft aan de inspectie laten weten dat,
om vastgeroeste patronen te doorbreken, medewerkers van de verschillende
locaties en afdelingen zullen worden gerouleerd. Ook zal intensief toezicht worden
gehouden op de daadwerkelijke uitvoering van de zorg.
Ons kenmerk
Op 31 oktober 2013 heeft de inspectie de bevindingen met de raad van toezicht,
de raad van bestuur en
besproken. De
gesprekspartners delen de zorgen van de inspectie en kunnen zich vinden in de
constateringen in het inspectierapport.
De inspectie heeft op 28 oktober 2013 een brief van de raad van bestuur
ontvangen met hierin aangegeven de feitelijke onjuistheden in het conceptrapport.
Deze brief heeft geleid tot aanpassing van het inspectierapport. Bij de
conclusies in het rapport was het onderdeel vrijheidsbeperking abusievelijk niet
opgenomen. Deze is alsnog toegevoegd. Het gewijzigde rapport treft u als bijlage
aan.
In het overleg gehouden op 31 oktober 2013 is door de bestuurders aangegeven,
dat een periode van zes maanden voldoende tijd is om zaken binnen Clara
Feyoena Heem goed op orde te krijgen. Door de inspectie is aangegeven dat
verwacht wordt dat ook de andere locaties van de Saxenburgh Groep waar
ouderenzorg wordt geboden in dit verbeterproces worden meegenomen.
De inspectie heeft oog voor de inspanningen die inmiddels door de organisatie zijn
gedaan en heeft vertrouwen dat de geconstateerde risico’s binnen de periode
waarvoor het verscherpt toezicht is ingesteld door het bestuur kunnen en zullen
worden weggenomen. In het inspectierapport wordt in hoofdstuk 5 verwoord wat
de inspectie van u verwacht.
Voor het einde van de periode met verscherpt toezicht zal de inspectie, op grond
van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van inspectiebezoeken en de
resultatenrapportages, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden
opgeheven, dan wel dat verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van
bijvoorbeeld bestuursrechtelijke maatregelen.
Het instellen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene
wet bestuursrecht en derhalve niet vatbaar voor bezwaar en beroep.
Openbaarmaking
Het besluit tot het instellen van verscherpt toezicht bij Clara Feyoena Heem en het
inspectierapport worden openbaar gemaakt, de openbaarmaking gaat gepaard
met een persbericht.
De Stichting Saxenburgh Groep heeft, conform artikel 4.8 van de Algemene wet
bestuursrecht, tot 8 november 2013 — 13.00 uur de gelegenheid om haar
zienswijze tegen de openbaarmaking van dit besluit bij de inspectie kenbaar te
maken. Het indienen van de zienswijze kan mondeling of schriftelijk plaatsvinden.
Pagina 2 van 3

Indien geen bedenkingen worden geuit vindt publicatie plaats.
Indien wel bedenkingen worden geuit zullen deze in behandeling worden genomen
in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende deze
besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats
van het instellen van het verscherpt toezicht en het rapport.
Indien alsnog wordt besloten, het instellen van verscherpt toezicht en het rapport
openbaar te maken, worden daarbij eveneens en gelijktijdig de ingediende
zienswijzen openbaar gemaakt.
Ons kenmerk
Daarnaast heeft u tot 8 november 2013 — 13.00 uur de tijd om uw reactie ten
aanzien van het verscherpt toezicht op schrift te stellen en aan de inspectie
kenbaar te maken. Deze reactie wordt toegevoegd aan het besluit en wordt met
het rapport, van het inspectiebezoek op 14 oktober 2013 aan Clara Feyoena
Heem, openbaar gemaakt.
De door u aan te leveren informatie ontvangt de inspectie graag op het algemeen
e-mailadres: ri.zwolle@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan
de begeleidende brief.
De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hoogachtend,
Paqina 3 van 3

samen
Saxenburgh Groep
Reactie Raad van Bestuur Saxenburgh Groep op het instellen van verscherpt toezicht bij
Zorgcentrum Clara Feyoena Heem
Hardenberg, 8november2013
De Raad van Bestuur heeft met ontzetting kennis genomen van de constateringen van de inspectie
voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van een afgelegd inspectiebezoek aan Zorgcentrum Clara
Feyoena Heem.
De bevindingen hebben betrekking op de directe zorgverlening aan onze bewoners. Deze raken ons
rechtstreeks in de ziel van onze missie, namelijk het verlenen van kwalitatief goede zorg in een veilige
woon- en leefomgeving aan de ons toevertrouwde mensen. Het spijt ons oprecht dat wij hierin niet in
alle opzichten zijn geslaagd. We zijn onvoldoende in staat geweest eerder geconstateerde risico’s
weg te nemen of te beheersen. Wij betreuren het zeer en hebben daarvoor onze welgemeende
excuses aangeboden aan bewoners en familie.
In het afgelopen jaar is alle aandacht uitgegaan naar het optimaliseren van zorgprocessen en
protocollen. Helaas is er onvoldoende verbinding geweest met de uitvoering van de ingezette
kwaliteitsverbeteringen. De topstwctuur is reeds aangepast. Dit om directer invloed uit te kunnen
oefenen op de zorgverlening. Er wordt gewerkt aan een actieplan om op korte termijn aan de
kwaliteitseisen te voldoen. In dit traject worden alle onder onze stichting vallende ouderenzorglocaties
meegenomen.
De maatregel van de Inspectie heeft alle betrokkenen in de organisatie diep geraakt.
De Raad van Bestuur spreekt het vertrouwen uit, dat zij de situatie -
binnen de gestelde termijnen, ten goede keert.
Namens de Raad van Bestuur.
met de medewerkers —