ANÁLISIS

METODOLOGÍA A CAUSA
RAIZ PARA EL ANÁLISIS
DE ERRORES
Análisis reactivo
Herramienta para la mejora
de la Seguridad
XIV JORNADAS
MEDICINA
TRANSFUSIONAL
Dra. Mª Eugenia Llaneza Velasco
Unidad de Calidad
Hospital de Jarrio

JUSTIFICACIÓN

ESTRUCTURA DE LA CHARLA

1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002
2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes
3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior
4‐ Higiene de manos
5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en
desarrollo
6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar
7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de
muerte o discapacidad son evitables
http://www.who.int/es/
(consultado en abril de 2012)
8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de
estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos
9‐ Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares:
1/1000000 vs 1/300 atención médica
10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del
paciente.

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Reto mundial en pro de la Seguridad del
Paciente
•Primer reto (2005‐2006)
•“Una atención limpia es una atención
más segura”
•Segundo reto: (Junio de 2008)
•“La Cirugía Segura Salva Vidas”
2. Pacientes por la Seguridad del Paciente
3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente
4. Investigación para la Seguridad del Paciente
5. Soluciones para la seguridad del Paciente
6. Notificación y aprendizaje

TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA

DEFENSAS DEL
Falta de SISTEMA
supervisión
Formación
inadecuada
RIESGO
EVENTO
ADVERSO
Técnica
inapropiada
Monitorización
Deficiente
Comunicación
ineficiente Línea de
Confluencia de Factores
MODELO DE J. REASON
BMJ 2000; 320:769
LAS CAUSAS DE LOS
INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno

DEFENSAS DEL
Falta de SISTEMA
supervisión
Formación
inadecuada
RIESGO
EVENTO
ADVERSO
Técnica
inapropiada
Monitorización
Deficiente
Comunicación
ineficiente Línea de
Confluencia de Factores
MODELO DE J. REASON
BMJ 2000; 320:769
LAS CAUSAS DE LOS
INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno

¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos
Condiciones y fallos latentes
Factores contribuyentes
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Decisiones
de gestión
y
organización
Cohesión y
comunicación
del quipo
de trabajo
Factores de los
individuos
(Formación)
Definición
de tareas
Factores del
paciente
Fallos humanos
Fallos activos
Despistes
Lapsus
Errores
Incumplimiento
de normas
Barreras y
defensas
Incidente
Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
BARRERAS
•FISICAS:
•Códigos de barras, Programas que no permitan
campos vacíos, Protección radiológica.
•NATURALES‐ en tiempo y en espacio:
•Pacientes portadores de SARM sometidos a
aislamiento de contacto, repetir chequeo en
tiempo y espacio
•HUMANAS:
•Controlar la temperatura del baño para pacientes
ancianos, confirma la identidad del paciente,
marcar el punto a operar.
•ADMINISTRATIVAS:
•Protocolos y procedimientos: políticas de
seguridad para la administración de

MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO
NO INTENCIONAL
•Conocimiento
•Habilidades
•Descuidos
INTENCIONAL: Incumplimiento de
las normas
•Rutina
•Razonables
•Temeraria y/o maliciosa

MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
DISEÑO DE PROCESO
•Defectuoso
•Inexistente
FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA
1. Factores del paciente.
2. Factores relacionados con la tarea
3. Factores individuales
4. Factores relacionados con la comunicación
5. Factores relacionados con la formación y
aprendizaje
6. Factores de equipamiento y recursos
7. Condiciones de trabajo y factores ambientales
8. Factores relacionados con la forma del trabajo en
equipo
9. Factores organizativos y estratégicos
ESTRUCTURA
•Equipamiento
•Organización
SDP: “Service Delivery Problem”
CDP: “Care Delivery Problem”
•Personal (cantidad, cualidad, organización)

ANALISIS PROACTIVO
INCIDENTES
DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
ANÁLISIS REACTIVO
GESTIÓN DEL RIESGO
HFMEA-AMFE
ANÁLISIS CAUSA RAIZ
“A TORO PASADO”
“SIEMPRE APAGANDO
FUEGOS”

¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR?
¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió?
Diseño
¿Puede evitarse?
Implementación

1- MÉTODO CUALITATIVO
Evidencia documentada
2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA
¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!
3-OBJETIVO FINAL
Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor
Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y
enfoques

FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela?
Esos eventos se denominan «centinelas»
porque avisan de la necesidad de una
investigación y una respuesta inmediatas.
1997
2012
QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar
eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un
evento centinela que incluye al menos:
a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o
problema subyacente.
b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso
natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente
equivocado.
d)Otros…

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011
1. Error de medicación
2. Caída
•CIRUGÍA
3.
EN
Asalto/violación/Homicidio
EL SITIO EQUIVOCADO: 819
4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados
5. Muerte o lesión grave Perinatal
•RETRASO
6. Evento
EN EL TRATAMIENTO:
relacionado con la
683
infección
7. Evento relacionado con el equipamiento
•RETENCIÓN 8. Evento NO INTENCIONAL relacionado con DE la anestesia CUERPO EXTRAÑO: 658
9. Fuga de pacientes
•COMPLICACIÓN 10. Fuego PERIOPERATORIA: 636
11. Muerte Maternal
•SUICIDIO: 12. Muerte 600 por lesión por ventilación asistida
13. Secuestro
14. Evento relacionado con las infraestructuras
15. Niño entregado a familia equivocada
16. Otros eventos menos frecuentes
•ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98
17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)

ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF)
1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA.
• Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo
2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS.
• Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o
material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria.
3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE.
• Niños entregados a la persona equivocada
4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA.
• MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR
ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE
INCOMPATIBLES
5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES.
6. EVENTOS CRIMINALES.
http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx

ELECCIÓN DEL TEMA

ELECCIÓN DEL TEMA
Proceso clínico de transfusión
La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al
paciente que lo necesite en el momento preciso, en
condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación
correcta”.
El resultado, el uso óptimo, se define como:
Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes.
Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones.
Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente.
Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias.
Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita.

PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INFORMAR AL
PACIENTE Y
DECIDIR LA
TRANSFUSIÓN
INDICAR EL
COMPONENTE
SANGUÍNEO
MONITORIZAR
AL PACIENTE
PACIENTE
PRUEBAS
PRETRANSFUSIONALES
ADMINISTRAR
EL
COMPONENTE
DISTRIBUIR LA
UNIDAD

PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INDICAR EL
COMPONENTE
SANGUÍNEO
DISTRIBUIR LA
UNIDAD

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

FORMACIÓN DEL EQUIPO
Características Líder Facilitador
Personas
conocedores
del tema/Área
Otras personas
del staff
consultores
Representante
Senior del nivel
gestor
Conocimiento de la
metodología (RCA):
proceso y técnicas
SI
(Requisito)
Experto
SI
(Conocimiento
elemental)
SI
(Conocimiento
elemental)
SI
(Conocimiento
elemental)
Conocimiento del tema
área en la que se
produjo el incidente
SI
NO
necesariamente
SI SI SI
Conocimiento de
primera mano sobre el
evento y circunstancias
en torno al mismo
NO
NO
NO
necesariamente
NO
NO
Autoridad para la toma
de decisiones e
implementación de
recomendaciones
NO
Necesariamente
NO
NO
Necesariamente
NO
SI
Adherencia a los
compromisos de
confidencialidad
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)
SI
(Requisito)

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

RECOGIDA DE INFORMACIÓN
•Información de la Historia Clínica.
•Guías y Procedimientos utilizados.
•Contexto ambiente.
•Visitar el lugar del incidente, tomar
fotografías etc…
•Personal implicado (todos los turnos y horarios).
•Equipos implicados.
•Registros de mantenimiento.
•Entrevistas/Declaraciones:
•Personal sanitario, no sanitario, pacientes y
cuidadores.
•Es importante seguir un guión.
•Los registros de formación y competencias del
personal.
•Otros documentos.
•Evaluaciones de riesgos, informes de
auditorías, registros de panel eléctrico,
notificaciones de otros incidentes
Procedimiento
documentado
Trazabilidad y
custodia de la
información recibida
Recoger la
información lo antes
posible
Reconstrucción gráfica
del Incidente

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
HERRAMIENTAS

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
CRONOLOGÍA NARRATIVA
1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.
2. Fácil de entender.
3. La información se da de forma narrativa.
4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos.
5. Puede formar parte del informe final.
Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15
Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue
informada de que un paciente había desaparecido.
Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25
Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su
casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa…

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
LINEA DE TIEMPO
Fecha/Hora
Suceso 1
Fecha/Hora
Suceso 2
Fecha/Hora
Suceso 3
Fecha hora
Suceso 4
B
Nota
B
Fecha/Hora
Suceso 5
Fecha/Hora
Suceso 6
Fecha/Hora
Suceso 6
Fecha/Hora
Suceso 8
C
Nota
Fecha/Hora
Suceso
C
Fecha/Hora
Suceso 9
Fecha/Ho
ra
Suceso 10
INCIDENTE
INCIDENTE
Información
adicional

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
TABLA CRONOLÓGICA
12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo?
Diagnóstico final: Implante
rodilla derecha.
Consentimiento informado
obtenido
El paciente llega al
hospital
Admisión del
paciente y obtención
del consentimiento
informado
Profesional encargado realiza el
marcado de la zona
Información
adicional
Enviado de vuelta
a casa por falta de
camas disponibles
Primeria asignación a ortopedia
y primera rotación. Se marca la
espinilla en lugar de la rodilla o
muslo, tapada después con
media antiembolia. No existe
procedimiento de formación o
información a personal acerca
de marcado
¿Qué se hizo bien?
¿Qué funcionó bien?
Riesgos del procedimiento
bien explicados y
documentados
Riesgos del
procedimiento bien
explicados y
documentados
¿Qué no se hizo bien
o falló? SDP/CDP
Marcado incorrecto de la zona
de intervención

ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
TABLA PERSONA TIEMPO
* Desconocido por tanto precisa ser obtenido
Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el
evento adverso.
Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de
cosas y había un cierto número de personas.
Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas
implicadas.
Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
HERRAMIENTAS

ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES
Obtener y seleccionar
aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le
ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan
inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo.
2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un
equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas
problemas, asuntos, etc.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
Obtener y seleccionar
aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
“Es utilizada fundamentalmente en problemas
abiertos, con soluciones diversas”
En esta fase se utiliza para identificar:
• áreas críticas
• procesos críticos
• riesgos
• factores contribuyentes
Fase I Fase2
Fase 3
Generación de
ideas
Clarificación de
ideas
Evaluación de
ideas

ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
Obtener y seleccionar
aportaciones
TÉCNICA DEL GRUPO
NOMINAL
1. Presentación del tema (área o proceso en
que vamos a identificar riesgos) y
generación individual de ideas.
2. Recogida de ideas: oral o escrito
(anónimo) y visualización.
3. Clarificación, disuasión, agrupación de
afines y votación (seleccionar 5 puntos a
la más importante y 1 a la menos)
4. Recuento de votos y lista ordenada por
prioridad.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR
HERRAMIENTAS
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
Identificar riesgos y factores
contribuyentes por área o
por proceso
1. En la cabeza de pescado colocamos el evento
adverso.
EVENTO ADVERSO
2. En las espinas principales colocamos los factores
contribuyentes.
FACTORES
CONTRIBUYENTES
3. En las espinas menores pondremos riesgos
concretos o riesgos individuales que vayamos
identificando.
RIESGOS
INDIVIDUALES
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso.
2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas,
grupo nominal….).
3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los
factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento
adverso.
4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativa
como de forma positiva (mitigaron impactos mayores,
ayudaron a detectar….)
5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han
identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento
Adverso analizado.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores del
paciente
MORBILIDAD
Factores
individuales
STRESS
CANSANCIO
Riesgo 3.a
Factores de
la tarea
Factores sociales
y de equipo
Riesgo 4.a
Riesgo 1.b
Riesgo 2.b
PROCEDIMIENTO
OBSOLETO
FALTA DE LIDERAZGO
IDIOMA EXTRANJERO
Riesgo 2.c
Riesgo 3.c
Riesgo 4.c
Riesgo 5.a
Riesgo 6.a
Riesgo 7.a
Riesgo 8.a
POCA
EXPERIENCIA
Riesgo 6.b
PRESIÓN DEL TIEMPO
Riesgo 8.b
Riesgo 5.c
FALTA DE PRESUPUESTO
Riesgo 7.c
PROCESOS SUBCONTRATADOS
Factores de
Formación
Factores de
equipamiento y recursos
Condicione
s de
trabajo
Factores Organizativos
y Estratégicos

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LOS PACIENTES

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES INDIVIDUALES
Ejemplo de factores individuales

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA TAREA

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO
Ejemplo del factores equipo y sociales

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS
Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores
de la comunicación

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA COMUNICACIÓN

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE BARRERAS
Barrera: Control o medida para prevenir daños y
aumentar la seguridad del sistema
Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar
que barreras debería haber estado presentes para
prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad
de nuestros procesos y sistema
+
Nivel de
efectividad
Físicas
Naturales
Acción humana
-
Administrativas
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE BARRERAS
Nivel de efectividad
EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN + A FIARNOS DE LAS
Físicas
BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR
PROBLEMAS.
Naturales
Acción humana
Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la
-
actividad humana en la sanidad pongamos Administrativas
un peso indebido en la
efectividad de esas mediadas.
Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino
Unido)
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Para cada causa potencial, nos preguntamos:
¿Por qué es esta la causa del problema original?
Abordar por separado cada
evento adverso
Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta
hasta llegar a la causa raíz del problema
PROBLEMA
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Evento adverso
Cuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado.
Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidad
PORQUÉS EN CASCADA –Afloran factores adicionales
•¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del
hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y
dejando bien visible la parte del cuerpo a operar
•¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación
para los nuevos profesionales que se incorporaban a él
•¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
ANÁLISIS DE CAMBIOS
Comparación entre el proceso cuando ha
funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por
ejemplo ante eventos adversos)
Útil cuando…
‐Una tarea, equipo, sistema que ha
funcionado bien falla (algo habrá cambiado
¡digo yo!)
‐No se por donde empezar me huelo
cambios
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR
1. Dirigidas a la CAUSA
RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE
2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS
3. Un lector no implicado pueden
ENTENDERLAS E
IMPLEMENTARLAS
4. Los dueños del proceso han
sido CONSULTADOS
Forcing functions
•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO
Diferentes tomas de Gases
Withholding steps
•REDISEÑO DE PROCESOS
Retirar de los botiquines ClK
(solicitud expresa)

JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL
ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
• Cambios físicos y arquitectónicos
nicos.
• Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados antes
de adquirirlos.
•Simplificación n de procesos eliminando pasos innecesarios.
•Implicación de líderes y gestores en la seguridad del paciente.
•Estandarización de procedimientos y equipamientos.
ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA
•Incremento de personal/disminución de cargas de trabajo
•Modificaciones de software
•Eliminar distracciones
•Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión
•Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación
diferentes
•Leer y repetir en voz alta las instrucciones
•Mejorar la documentación/comunicaci
n/comunicación
•Comprobaciones
redundantes
ACCIONES EFECTIVIDAD MÁS M S DEBIL
•Doble
chequeo
•Advertencias y etiquetado.
•Nuevas
normas, políticas e
instrucciones.
•Formación
•Análisis y estudios adicionales
http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14
Consultado en abril de 2012

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

REALIZAR EL INFORME
DIRIGIDO A:
•Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio,
medios, paciente etc.
•Personas implicadas.
CONTENIDO:
•Resumen del incidente.
•Consecuencias, investigación, resultados.
•Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN.
•Referencias bibliográficas relevantes.
GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK
TREE)
•EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES
•RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS

http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx
http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services

FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN
IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD
NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO)

FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.
Sucesos graves y de baja frecuencia.
Herramienta esencialmente cualitativa.
LIMITACIONES
1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos
2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica
3.No hay estudios de costes
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm

FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
“Vísteme despacio que tengo prisa”
Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”
“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el
¿rediseño de procesos?.
No se implemente o se implemente parcialmente las acciones

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
Liderazgo
Gestión de la información
Factores humanos
Comunicación
Utilización de medicamentos
Valoración/Capacitación
Entorno físico/Infraestructura
Cuidados pre/postoperatorios
Planificación de la atención
Cuidado de la anestesia

GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA
•Proceso de identificación del paciente
•Procedimiento de observación al paciente
•Niveles de dotación del personal
•Orientación y formación del personal
•Evaluación de la competencia/credenciales
•Supervisión del personal (incluidos médicos en formación)
•Comunicación entre el personal
•Disponibilidad de la información
•Medio ambiente físico
•Gestión de la medicación
MUERTE POR
TRANSFUSIÓN

MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
XIV JORNADAS
MEDICINA
TRANSFUSIONAL