ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS - inases
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
1
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
2
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
NORMAS<br />
de Diagnóstico y Tratamiento<br />
HEMATOLOGÍA<br />
3
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
4
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD<br />
(INASES)<br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
NORMAS<br />
de Diagnóstico y Tratamiento<br />
HEMATOLOGÍA<br />
La Paz - Bolivia<br />
2012<br />
5
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
AUTORIDADES<br />
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Juan Carlos Calvimontes<br />
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Martin Maturano Trigo<br />
VICEMINTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN<br />
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez<br />
VICEMINISTERIO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD<br />
Sr. Miguel A. Rimba<br />
VICEMINISTRO DE DEPORTES<br />
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD<br />
Dr. René Mena Coca<br />
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO<br />
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala<br />
JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD<br />
Lic. Helmuth R. Navarro Yague<br />
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS<br />
6
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes<br />
Instituto Nacional de seguros de Salud (INASES)<br />
La Paz Bolivia 2012<br />
Deposito Legal Nº 4 - 1 - 468 - 12 P.O.<br />
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su<br />
reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.<br />
Autores:<br />
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA<br />
Dr. Ricardo Amaru<br />
CAJA NACIONAL DE SALUD<br />
Dr. Abel Berrios<br />
CAJA PETROLERA DE SALUD<br />
Dr. Mario Luis Tejerina V.<br />
HOSPITAL MILITAR CENTRAL<br />
Dra. Gloria Oropeza Borges<br />
HOSPITAL DE CLINICAS – CNS<br />
Dra. Mónica Guzmán<br />
Coordinador General:<br />
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa<br />
Co Autores:<br />
Departamento Técnico de Salud INASES.<br />
Dr. Jhonny Aquize Ayala Jefe Departamento Técnico de Salud.<br />
Dra. Mónica Quisbert Castillo<br />
Dra. Yolanda Montoya García<br />
Lic. Marlen Yucra Cama<br />
Dra. Gloria Leaño de Vargas<br />
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez<br />
Dr. Harold Téllez Sasamoto<br />
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa<br />
Dr. Rodgers Quiroz Llanos<br />
Dr. David Severich Giloff<br />
Dr. Herbert Claros García<br />
Corrección de Estilo y forma:<br />
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas INASES<br />
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:<br />
Caja Nacional de Salud – CNS<br />
Corporación del Seguro Social Militar – COSSMIL<br />
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP<br />
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.<br />
7
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
8
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
9
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
10
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
11
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Presentación<br />
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad<br />
de actualizar la documentación que fue elaborado con el transcurso del tiempo,<br />
por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores<br />
profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas<br />
de Procedimientos” en la Seguridad Social de Corto Plazo, los cuales son una<br />
serie de textos de consulta para la atención de los pacientes.<br />
La elaboración de las “Normas de Procedimientos”, en la Seguridad<br />
Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en<br />
la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de<br />
estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones,<br />
con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna.<br />
Esperando que las “Normas de Procedimientos” en la Seguridad Social, sean de<br />
beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.<br />
12
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
La presente Edición<br />
NORMAS de Diagnóstico y Tratamiento<br />
HEMATOLOGÍA<br />
se término de imprimir el 26 de diciembre<br />
de 2012, en la Imprenta de Gráfica Book.<br />
13
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Índice<br />
1. Alteraciones de los eritrocitos<br />
1.1 Anemia ferrópenica<br />
1.2 Anemia de enfermedad crónica<br />
1.3 Anemia megaloblástica<br />
1.4 Anemia Aplásica<br />
1.5 Eritrocitosis secundaria<br />
2. Coagulación y Hemostasia<br />
2.1 Púrpura trombocitopénica Inmunológica<br />
3. Enfermedades malignas<br />
3.1 Leucemia linfoblástica aguda del adulto<br />
3.2 Leucemia mieloblástica aguda del adulto<br />
3.3 Leucemia promielocítica<br />
3.4 Leucemia mieloide crónica<br />
3.5 Leucemia linfocítica crónica<br />
3.6 Linfoma no Hodgkin<br />
3.7 Enfermedad de Hodgkin<br />
3.8 Mieloma Múltiple<br />
3.9 Sindrome mielodisplásico<br />
4. Medicina Transfusional<br />
4.1 Normas de Transfusión Sanguínea<br />
5. Bibliografía<br />
1<br />
9<br />
15<br />
19<br />
25<br />
33<br />
2<br />
37<br />
3<br />
41<br />
51<br />
61<br />
69<br />
77<br />
83<br />
93<br />
101<br />
107<br />
4.<br />
113<br />
116<br />
14
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
15
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ANEMIA FERROPÉNICA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN<br />
Primer y segundo nivel<br />
CIE 10 D50.0<br />
I. DEFINICION<br />
Descenso de la hemoglobina (independiente de glóbulos rojos) por debajo de valores normales dependiendo<br />
de edad, género y procedencia secundario disminución de la concentración de hierro en el organismo.<br />
II.<br />
CLASIFICACION<br />
La O.M.S. clasifica en 3 grados según la cifra de hemoglobina; ajustados para habitantes a más de 3.000<br />
m.s.n.m. en:<br />
‣ Leve (Hb entre 12 y 14 g/dl).<br />
‣ Moderada (10 a 12 g/dl).<br />
‣ Severa (menor a 10 g/dl).<br />
Otra clasificación:<br />
‣ Fase pre - latente: Ferritina disminuida, con depleción de los depósitos de hierro.<br />
‣ Fase latente: Microcitosis, hipocromía por Eritropoyesis deficiente en hierro.<br />
‣ Anemia establecida, ya hay descenso de hemoglobina.<br />
III. INCIDENCIA<br />
‣ Más del 30% de la población mundial.<br />
Etiología<br />
‣ 38 % de mujeres en edad fértil, en Bolivia (ENDSA 2008)<br />
‣ 61 % de niños de 6 a 59 meses, en Bolivia (ENDSA 2008)<br />
‣ 64.2 % de las anemias diagnosticadas en pacientes hospitalizados adultos en el Servicio de Hematologia,<br />
Hospital Materno Infantil-C.N.S. (2.008 – 2.011).<br />
‣ Importante problema de Salud Pública<br />
Las causas varían durante las diferentes etapas de la vida, género y circunstancias socioeconómicas:<br />
16<br />
16
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Aumento de las necesidades de hierro:<br />
‣ Factores prenatales (multiparidad, embarazo gemelar).<br />
‣ Etapas de mayor crecimiento corporal, infancia y adolescencia.<br />
‣ Menstruación.<br />
‣ Embarazo.<br />
‣ Lactancia.<br />
o Dietas con baja disponibilidad de hierro.<br />
o Hemorragias.<br />
o Hipermenorreas.<br />
o Sindromes de mala absorción:<br />
‣ Aclorhidria.<br />
‣ Gastrectomías.<br />
‣ Enfermedad celiaca.<br />
‣ Enteroparasitosis.<br />
‣ Uso de dispositivos intrauterinos.<br />
‣ Hemoglobinuria Paroxística Nocturna<br />
Patogenia<br />
Eritropoyesis limitada por deficiencia de hierro.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Manifestaciones generales:<br />
‣ Astenia.<br />
‣ Irritabilidad.<br />
‣ Pérdida de la concentración.<br />
‣ Palpitaciones<br />
‣ Disnea.<br />
‣ Cefalea.<br />
‣ Somnolencia.<br />
‣ Intolerancia al frio.<br />
‣ Amenorrea.<br />
‣ Edema.<br />
‣ Retardo de crecimiento y desarrollo psicomotriz.<br />
Síntomas y Signos específicos:<br />
‣ Palidez de piel y mucosas.<br />
‣ Pica.<br />
‣ Piel seca descamativa.<br />
o Cabellos frágiles, quebradizos.<br />
o Caída fácil de cabellos.<br />
17<br />
17
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Disminución de la líbido.<br />
Uñas frágiles, quebradizas.<br />
Sindrome de Plummer-Vinson.<br />
Glositis.<br />
Estomatitis.<br />
Coiloniquia.<br />
Rágades.<br />
Soplo funcional cardiaco en todas las áreas.<br />
Tendencia a infecciones.<br />
Exámenes complementarios:<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Frotis de Sangre Periférica.<br />
‣ VCM, HbCM, CHbCM, ADE (por Contador celular automatizado-Coulter).<br />
‣ Recuento de Reticulocitos.<br />
‣ Velocidad de la Eritrosedimentación.<br />
‣ Sideremia, Transferrina, Indice de Saturación de la Transferrina, Capacidad Total de Fijación de la<br />
Transferrina y Ferritina sérica.<br />
‣ Coproparasitológico seriado.<br />
‣ Sangre oculta en heces.<br />
‣ Creatinina.<br />
‣ Nitrogeno Ureico sérico.<br />
Estudios complementarios opcionales.<br />
Según criterio médico:<br />
‣ Evaluación Nutricional del paciente.<br />
‣ Endoscopia digestiva alta.<br />
‣ Colon por enema.<br />
‣ Colonoscopía.<br />
‣ Marcadores Tumorales.<br />
‣ Otros.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
‣ Anemia clínica y confirmación laboratorial con hiposideremia y ferropenia.<br />
‣ Establecer la causa de la ferropenia.<br />
Diagnóstico Diferencial<br />
‣ Pseudo anemia ó Anemia “Dilucional”.<br />
‣ Anemia de Enfermedad Crónica.<br />
‣ Anemia Sideroblástica.<br />
‣ Talasemia.<br />
‣ Otras anemias carenciales.<br />
18<br />
18
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Tratamiento<br />
Etiológico:<br />
‣ Tratar la causa de la ferropenia.<br />
‣ Transfusión sólo en situaciones en las que exista compromiso hemodinámico.<br />
Específico:<br />
‣ Sulfato Ferroso: Vía Oral.<br />
‣ Es el tratamiento de primera línea.<br />
‣ Dosis pediátrica: 5-10 mg/kg peso/día repartido en 2-3 tomas (jarabe o gotas).<br />
‣ Dosis Adulto: 100-150 mg de hierro elemental (2-3 comp/VO por día), hasta normalización de<br />
Hemoglobina, luego dosis de mantenimiento (1 comprimido VO/dia), durante 6 meses, o hasta<br />
normalizar la Ferritina sérica.<br />
‣ Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis é incrementarlas cada semana hasta alcanzar la dosis plena<br />
para optimizar su tolerancia.<br />
Evaluación de la respuesta terapéutica:<br />
‣ Crisis reticulocitaria a partir del 7 ó 10 dia de tratamiento.<br />
‣ Incremento de 1 a 2 g% de Hemoglobina al mes de tratamiento.<br />
Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral:<br />
‣ Evitar la utilización de dosis altas desde inicio.<br />
‣ Distribuir la dosis en 2 a 3 veces al dia, preferentemente 30 minutos antes de las comidas.<br />
‣ Acompañar la toma del hierro con cítricos y/o vitamina C, evitando lácteos, café, té, medicamentos<br />
antiácidos y comida.<br />
‣ Mantener el tratamiento hasta llenar los depósitos de hierro (Ferritina sérica normal), no solo hasta<br />
normalizar la hemoglobina. (3 a 6 meses mínimo)<br />
No dejar nunca el fármaco al alcance de los niños, riesgo de intoxicación que puede ser mortal.<br />
Control y seguimiento<br />
‣ Incremento de reticulocitos entre el 7º y 14º día de tratamiento.<br />
‣ Continuar tratamiento en adultos con 200 mg/VO/dia por 6 meses.<br />
‣ Realizar control de hemoglobina y reticulocitos a requerimiento.<br />
Hierro Parenteral<br />
En casos de contraindicación al hierro oral:<br />
‣ Ulcera péptica activa.<br />
‣ Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
‣ Resección gastrointestinal.<br />
‣ Pacientes en hemodiálisis, con depósitos de hierro bajos.<br />
‣ Intolerancia a los preparados orales.<br />
‣ Anemia moderada o severa en el embarazo<br />
Calculo total de hierro parenteral necesario:<br />
Deficit de Hierro (mg) = Peso (kg) x 2.3 x (15-Hb del paciente) + 500mg<br />
19<br />
19
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Vía Endovenosa: Hierro Sacarato 50 mg/ml. (Hierro Sacarosa)<br />
‣ Premedicar con Paracetamol 1g. VO, Clorfeniramina 10mg EV ambos en dosis única 30 minutos antes<br />
del inicio del Hierro.<br />
‣ En la primera dosis hacer una prueba de sensibilidad, administrando los primeros 25 ml. de infusión a<br />
10 gotas/minuto, si tolera bien aumentar el ritmo hasta 44 gotas/ minuto (velocidad máxima).<br />
‣ Para esta primera administración disponer de Adrenalina y Corticoides, por si presenta reacción alérgica<br />
severa.<br />
‣ Se prepara en 500 ml. de solución fisiológica, diluyendo 200 a 300 mg de Hierro Sacarato (2 a 3<br />
ampollas de 100 mg). Si no hay intolerancia se termina la administración a 44 gotas/minuto. (máximo<br />
3 horas).<br />
‣ Tras la administración del hierro, el paciente permanecerá 1 hora en observación, con perfusión abierta<br />
de Solución Fisiológica.<br />
‣ No deben utilizarse la vía oral y la parenteral simultáneamente.<br />
Tratamiento Quirúrgico<br />
Si la causa descencadenante lo amerita.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Partos prematuros.<br />
‣ Bajo peso al nacer.<br />
‣ Desnutrición.<br />
‣ Bajo rendimiento laboral, escolar.<br />
‣ Infarto agudo al miocardio.<br />
‣ Insuficiencia cardiaca congestiva.<br />
‣ Defectos en la función cognitiva de los niños, si la anemia se presenta en edad temprana.<br />
Criterios de Referencia<br />
Anemia microcitica, hipocrómica que no responde al tratamiento con hierro oral.<br />
Criterios de Retorno<br />
Una vez realizado el tratamiento de la causa etiológica e iniciado el tratamiento con reposición de hierro.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Síndrome anémico descompensado, más factores de riesgo.<br />
‣ Anemia Severa sintomática.<br />
‣ Intolerancia a tratamiento con hierro oral.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria<br />
Hospitalización.<br />
Una vez compensado el síndrome anémico y resueltas las complicaciones.<br />
De la Especialidad<br />
Iniciado el tratamiento con hierro (con respuesta reticulocitaria adecuada) e identificada la causa desencadenante<br />
de la deficiencia (resuelta de ser posible).<br />
20<br />
20
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Campañas Informativas y de prevención de la ferropenia en grupos de riesgo.<br />
‣ Fomentar la lactancia materna.<br />
‣ Prevención y detección de anemia en mujeres en edad fértil.<br />
Medidas Preventivas Higiénico Dietéticas.<br />
Indicar dosis de Profilaxis de Sulfato Ferroso, 100 mg/VO/dia en:<br />
‣ Adolecentes.<br />
‣ Embarazadas, los últimos 6 meses de gestación y continuar durante los primeros 3 meses postparto.<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Lactancia.<br />
Multíparas<br />
Donadores de sangre fidelizados.<br />
Deportista de élite.<br />
Ancianos.<br />
Multiparidad.<br />
Iniciar dosis profilácticas en población pediátrica 1-5 mg/kg peso/ día en los siguientes casos:<br />
‣ Prematuros.<br />
‣ Recién nacidos (RN) de embarazos gemelares o múltiples.<br />
‣ RN de madres anémicas.<br />
‣ RN desnutridos.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
3. Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Deficiency Anemia: Emerging<br />
Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology.<br />
2009;46(4): 339-350.<br />
4. Guías Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropénica. American Working Group. 2.009.<br />
5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.<br />
6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.<br />
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia<br />
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.<br />
8. Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnóstico e tratamento. Revista<br />
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.<br />
21<br />
21
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN<br />
Primer, segundo y tercer nivel<br />
CIE 10 D63<br />
I. DEFINICION<br />
Anemia generalmente normocítica, normocrómica de grado leve a moderado, secundaria a procesos<br />
inflamatorios, infecciosos crónicos ó neoplásicos, caracterizada por hiposideremia no ferropénica.<br />
II.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
No corresponde.<br />
III. INCIDENCIA<br />
‣ Segunda causa de anemia más frecuente.<br />
Etiología<br />
‣ 52% de pacientes hospitalizados.<br />
‣ 27% de pacientes con Artritis Reumatoidea.<br />
Se asocia a:<br />
Patogenia<br />
‣ Infecciones crónicas: virales, bacterianas, parasitarias y fúngicas.<br />
‣ Neoplasias hematológicas y tumores sólidos.<br />
‣ Enfermedades inflamatorias crónicas: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico, vasculitis,<br />
sarcoidosis, etc.<br />
Enfermedad inmunoinducida por la liberación de citocinas serian responsables de las siguientes alteraciones:<br />
‣ Alteración en el metabolismo del hierro: aumento y captura de hierro por el sistema reticuloendotelial<br />
estimulado por la liberación de varias citocinas: IL-1, IL-6, FNT alfa, interferón gamma. La hepcidina<br />
bloquea la liberación de hierro por los macrófagos.<br />
‣ Bloqueo de la proliferación de los precursores eritroides por interferón gamma, FNT alfa y IL-1.<br />
‣ Secreción inapropiadamente baja de eritropoyetina.<br />
‣ Sobrevida disminuida de los eritrocitos.<br />
22<br />
22
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Signo sintomatología imbricada con los de la enfermedad de base.<br />
Síntomas.<br />
‣ Astenia.<br />
‣ Hiporexia.<br />
‣ Disnea de esfuerzo.<br />
‣ Cefalea.<br />
‣ Palpitaciones.<br />
Signos:<br />
‣ Palidez leve mucocutánea.<br />
‣ Taquicardia.<br />
‣ Signos propios del padecimiento primario.<br />
Exámenes Complementarios.<br />
‣ Frotis de sangre periférica.<br />
‣ Hemograma, VES<br />
‣ Recuento de Reticulocitos.<br />
‣ Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).<br />
‣ Proteína C reactiva.<br />
‣ Latex FR<br />
‣ Hierro sérico, Transferrina, Indice de saturación, Ferritina.<br />
‣ Sangre oculta en heces.<br />
‣ Coproparasitológico seriado.<br />
‣ Creatinina.<br />
‣ Nitrógeno ureico.<br />
‣ Fibrinógeno.<br />
‣ Cuantificación de eritropoyetina sérica.<br />
‣ Otros estudios de acuerdo el diagnóstico presuntivo de enfermedad de base.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
Consiste en demostrar:<br />
‣ Anemia hipoproliferativa.<br />
‣ Depósito de hierro aumentado o normal.<br />
‣ En paciente con patología infecciosa, inflamatoria o neoplásica, de 1 a 2 meses de actividad.<br />
Diagnostico Diferencial<br />
‣ Anemia Ferropénica.<br />
‣ Anemia por Insuficiencia Renal.<br />
‣ Talasemia.<br />
23<br />
23
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Tratamiento<br />
Tratar la enfermedad base.<br />
Opciones a considerar:<br />
‣ Generalmente no es necesario. Solo tratar la enfermedad base.<br />
‣ Eritropoyetina recombinante (Anemias secundarias a la Insuficiencia Renal Crónica): 150 UI/kilogramo<br />
/dosis/ tres veces a la semana vía subcutánea o intravenosa.<br />
‣ La respuesta se observa entre la 4 a 8 semana de tratamiento.<br />
‣ Transfusiones de paquetes eritrocitarios, solo en caso de anemia descompensada.<br />
‣ Hierroterapia sólo es recomendada en los casos comprobados de deficiencia de hierro concomitante.<br />
Tratamiento Quirúrgico<br />
Dependiendo de la causa de base.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
De la enfermedad base.<br />
Criterios de Referencia<br />
Falta de respuesta al tratamiento.<br />
Criterios de Retorno<br />
Mejoría clínica y habiendo establecido el diagnóstico de la enfermedad de base.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
Anemia sintomática más factores de riesgo.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria<br />
Establecido el diagnóstico, transferirlo al médico especialista de su enfermedad base.<br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Mantener tratamiento de la enfermedad base.<br />
‣ Medición periódica de hemoglobina y hematocrito mientras persista la enfermedad de base.<br />
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
• Depende de la enfermedad base.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
3. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.<br />
4. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.<br />
24<br />
24
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
5. Ferrucci L, Balducci L. Anemia in the Elderly. Seminars in Hematology. 2008;45:242-249.<br />
6. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. N.Engl. J.Med. 2005;352:1011-<br />
23.<br />
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia<br />
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.<br />
25<br />
25
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ANEMIA MEGALOBLASTICA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN<br />
Primer, segundo y tercer nivel<br />
CIE10 D51 D52<br />
I. DEFINICIÓN<br />
Son anemias arregenerativas, macrociticas con alteraciones en las tres líneas celulares, por síntesis defectuosa<br />
del ADN nuclear, provocando hematopoyesis megaloblástica, caracterizada por:<br />
‣ Megaloblastosis medular.<br />
‣ Macrocitosis periférica.<br />
‣ Reticulocitopenia.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Déficit dietético (alcoholismo, malnutrición, ancianos, vegetarianos).<br />
‣ Trastornos en la absorción intestinal (Reseccion intestinal, Enfermedad intestinal inflamatoria,<br />
Enfermedad de Crohn).<br />
‣ Embarazo, lactancia, procesos hemolíticos crónicos.<br />
‣ Hemodiálisis.<br />
‣ Uso crónico de Farmacos: Zidovudina, Aciclovir, Pirimetamina, Trimetoprim, Metotrexate, Azatioprina,<br />
Mercaptopurina, Hidroxiurea, Citarabina, Tioguanina, Anticonvulsivantes orales.<br />
‣ Anemia Perniciosa.<br />
‣ Gastrectomía parcial o total.<br />
‣ Gastritis atrófica<br />
III. CLASIFICACIÓN<br />
No corresponde.<br />
Incidencia<br />
‣ 2 a 5 % de todas las de anemias; en ascenso por incremento de patología gastrointestinal.<br />
‣ 10 % de personas mayores de 65 años.<br />
‣ 20 % de las anemias a los 85 años de edad, aumenta con la edad.<br />
26<br />
26
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Etiología<br />
‣ La anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico es la más frecuente.<br />
‣ 13.8 % del total de anemias, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Hematología Hospital Materno<br />
Infantil-CNS (2.008 - 2.011).<br />
* Deficiencia de Folatos.<br />
Patogenia<br />
‣ Deficiencia de Cobalamina.<br />
La base molecular de la megaloblastosis es la alteración en la síntesis del ADN por deficiencia de folatos y<br />
cobalamina.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Síntomas:<br />
‣ Glositis.<br />
‣ Atrofia de papilas linguales<br />
‣ Debilidad<br />
‣ Estreñimiento y diarrea intermitente.<br />
‣ Dispepsia postprandial.<br />
‣ Flatulencia.<br />
‣ Infertilidad.<br />
‣ Amenorrea.<br />
‣ Síntomas neurológicos<br />
‣ Síntomas psiquiátricos<br />
Signos:<br />
‣ Palidez.<br />
‣ Piel amarillo-limón.<br />
‣ Ligera ictericia escleral.<br />
‣ Lengua lisa, brillante, depapilada.<br />
‣ Zonas localizadas de hiperpigmentación melánica, plantas y palmas.<br />
Manifestaciones neurológicas:<br />
‣ Parestesias.<br />
‣ Hiporreflexia.<br />
‣ Perdida de la fuerza muscular.<br />
‣ Alteraciones de la marcha.<br />
‣ Trastornos sensibilidad vibratoria y posicional.<br />
‣ Defectos en el cierre del tubo neural (Espina bífida, encefalocele, anancefalia).<br />
Alteraciones Psiquiátricas, frecuente en ancianos:<br />
‣ Intensa depresión.<br />
‣ Irritabilidad.<br />
27<br />
27
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Perdida de la función intelectual.<br />
‣ Trastornos de conducta.<br />
‣ Psicosis franca.<br />
Exámenes Complementarios<br />
‣ Frotis de sangre periférica.<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Medulograma.<br />
‣ Dosificación de folato sérico y eritrocitario.<br />
‣ Dosificación de cobalamina sérica.<br />
‣ Deshidrogenasa láctica.<br />
‣ Sangre oculta en heces.<br />
‣ Coproparasitológico seriado.<br />
‣ Bilirrubinas Total, Indirecta y Directa.<br />
‣ Creatinina.<br />
‣ Endoscopia digestiva alta.<br />
Otros según criterio médico.<br />
Si se sospecha Anemia Perniciosa:<br />
‣ Anticuerpos anti-FI.<br />
‣ Anticuerpos anti-células parietales.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
‣ Megaloblastosis medular.<br />
‣ Macrocitosis, citopenia o pancitopenia periférica.<br />
‣ Reticulocitopenia.<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Con otras entidades que cursan con anemia macrocítica:<br />
‣ Sindromes Mielodisplásicos.<br />
‣ Hepatopatías.<br />
‣ Alcoholismo.<br />
‣ Aplasia de medular.<br />
‣ Hipotiroidismo.<br />
‣ Tratamiento quimioterápico y/o con otros fármacos (antifolinicos, etc.).<br />
VI. TRATAMIENTO MÉDICO<br />
Medidas generales<br />
Tratar la causa de la deficiencia.<br />
28<br />
28
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Medidas Específicas<br />
‣ Acido Fólico, 5 mg/ VO/ día, hasta normalizar los valores hematológicos.<br />
‣ Vitamina B12 1.000 ug. intramuscular o intravenosa al día durante una a dos semanas, luego cada<br />
semana hasta la normalización de hemoglobina.<br />
‣ En casos de etiología irreversible: Vitamina B12 de por vida (dosis: 1.000 ug/IM cada mes) y ácido<br />
fólico 5mg/día.<br />
‣ No dar ácido fólico sin aporte previo de Vitamina B12 a pacientes en los que no se haya descartado la<br />
deficiencia de vitamina B12, desencadena ó agrava un síndrome neurológico.<br />
Tratamiento Quirúrgico<br />
Si la causa lo amerita.<br />
VII. COMPLICACIONES Y SECUELAS<br />
‣ Pancitopenia.<br />
‣ Infecciones.<br />
‣ Hemorragia.<br />
‣ Defectos en el cierre del tubo neural; espina bífida, encefalocele, anancefalia.<br />
‣ Retardo en el crecimiento intrauterino.<br />
‣ Alteraciones neurológicas y psiquiátricas irreversibles.<br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Pancitopenia.<br />
‣ Anemias macrocíticas, refractarias a tratamiento.<br />
Criterios de Retorno<br />
‣ Mejoría clínica.<br />
‣ Identificada y tratada (en lo posible) de la causa etiológica.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Anemia sintomática, síndrome anémico descompensado, con factores de riesgo.<br />
‣ Síndrome infeccioso.<br />
‣ Hemorragia.<br />
‣ Citopenias o pancitopenia complicada.<br />
Criterios de Alta Médica<br />
Una vez compensado el síndrome anémico y se hayan resuelto las complicaciones.<br />
VIII. RECOMENDACIONES<br />
Continuar tratamiento con dosis de mantenimiento, en casos de persistir la causa desencadenante.<br />
Medidas Preventivas Higiénico Dietéticos<br />
Dieta rica en folatos y cobalamina.<br />
Con ácido fólico 5 mg VO/DIA, en los siguientes casos:<br />
29<br />
29
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Anemias hemolíticas crónicas.<br />
‣ Embarazo.<br />
‣ Mujeres en edad fértil.<br />
‣ Pacientes con Metotrexate en forma crónica u otros fármacos que producen efecto competitivo con los<br />
Folatos y la Cobalamina.<br />
‣ Pacientes con gastrectomía total ó resección ileal.<br />
‣ Prematuros de bajo peso.<br />
‣ Pacientes en hemodiálisis ó con nutrición parenteral total.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
3. Encuesta Nacional de Demografia y Salud, ENDESA 2.008.<br />
4. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.<br />
5. R. de Paz, F. Hernández-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia,<br />
secondary to folic acid deficiency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006.<br />
6. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia<br />
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.<br />
30<br />
30
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
31
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ANEMIA APLÁSICA<br />
CIE 10 D61<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN<br />
Tercer nivel<br />
I. DEFINICION<br />
Insuficiencia medular con sustitución total o parcial de los precursores hematopoyéticos por tejido graso,<br />
cursa con pancitopenia y reticulocitopenia.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Radiaciones.<br />
‣ Químicos.<br />
‣ Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas.<br />
‣ Infecciones virales.<br />
‣ Infecciones bacterianas.<br />
‣ Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.<br />
‣ Enfermedades hemolíticas crónicas.<br />
‣ Enfermedades del Colágeno.<br />
‣ Embarazo.<br />
‣ Idiopática.<br />
Clasificación:<br />
Adquiridas:<br />
‣ Idiopáticas ó primarias.<br />
‣ Secundarias.<br />
Congénitas<br />
‣ Anemia de Fanconi.<br />
‣ Disqueratosis Congénita.<br />
‣ Síndrome de Schwachman-Diamond.<br />
‣ Disgenesia reticular.<br />
‣ Síndrome de Down.<br />
32<br />
32
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Incidencia<br />
‣ 3 a 6 casos por millón de habitantes/año.<br />
Etiología:<br />
‣ Mayor incidencia entre los 15 a 25 años y luego de los 60 años.<br />
Diversa:<br />
‣ Radiaciones.<br />
‣ Químicos.<br />
‣ Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas, cloranfenicol.<br />
‣ Infecciones virales.<br />
‣ Infecciones bacterianas.<br />
‣ Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.<br />
‣ Enfermedades hemolíticas crónicas.<br />
‣ Enfermedades del Colágeno.<br />
‣ Embarazo.<br />
‣ Idiopática (50%).<br />
III. CLASIFICACION<br />
Adquiridas:<br />
‣ Idiopáticas o primarias (70 %).<br />
‣ Secundarias (20 %).<br />
Congénitas<br />
‣ Anemia de Fanconi (10 %).<br />
Patogenia<br />
‣ Disqueratosis Congénita.<br />
‣ Síndrome de Schwachman-Diamond.<br />
‣ Disgenesia reticular.<br />
‣ Síndrome de Down.<br />
Enfermedad autoinmunológica caracterizada por la apoptosis acelerada de las células hematopoyéticas mediada<br />
por linfocitos T citotóxicos y liberación de citocinas (INT gamma, FNT alfa y la IL-2).<br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Según la severidad del cuadro:<br />
‣ Síndrome anémico.<br />
‣ Síndrome infeccioso.<br />
‣ Síndrome purpúrico.<br />
‣ Fiebre.<br />
33<br />
33
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Exámenes Complementarios.<br />
‣ Frotis de sangre periférica.<br />
‣ Hemograma, reticulocitos.<br />
‣ Recuento de plaquetas.<br />
‣ Indices hematimétricos (por contador celular automatizado-Coulter).<br />
‣ Medulograma.<br />
‣ Histopatología de Biopsia ósea.<br />
‣ Serología para TORCH.<br />
‣ Serología para Parvovirus.<br />
‣ Serología para HIV, HBV, HCV, HAV.<br />
‣ C3, C4, ANA, anti DNA.<br />
‣ PCR, Latex FR.<br />
‣ Hepatograma.<br />
‣ Creatinina.<br />
‣ Examen general de orina.<br />
‣ Radiografía de tórax.<br />
‣ Ecografía abdominal.<br />
Según criterio clínico, para descartar Anemia de Fanconi:<br />
‣ Citogenética de aspirado medular para Fragilidad Cromosómica.<br />
‣ Rx simple de huesos largos.<br />
‣ Rx simple de manos.<br />
Según criterio clínico, para descartar Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna:<br />
‣ Test de HAM.<br />
‣ Citometria de Flujo CD55/CD59.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
‣ Histopatología de biopsia ósea con hipocelularidad medular, menor al 25%.<br />
‣ Valor de reticulocitos corregidos menor a 0.5%.<br />
‣ Pancitopenia.<br />
34<br />
34
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de Gravedad de Anemia Aplásica según Camitta:<br />
GRAVE<br />
MUY GRAVE<br />
NO GRAVE<br />
SANGRE PERIFERICA<br />
Presenta por lo menos 2 de los siguientes:<br />
o Neutrófilos < 500/mm3<br />
o Plaquetas < 20.000/mm3<br />
o Reticulocitos < 1 %<br />
Mismos criterios anteriores mas neutrófilos<br />
menores a 200/mm3.<br />
Pancitopenia periférica sin cumplir los criterios<br />
arriba mencionados, mas neutrófilos > 500/<br />
mm3.<br />
CELULARIDAD EN MEDULA OSEA<br />
< 25 % ó 25 a 30 % de elementos<br />
hematopoyéticos.<br />
Diagnóstico Diferencial<br />
Con todas las entidades que producen citopenias periféricas:<br />
‣ Anemia Megaloblástica.<br />
‣ Síndrome Mielodisplásico.<br />
‣ Leucemias Agudas.<br />
‣ Hiperesplenismo.<br />
‣ Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.<br />
‣ Anemia de Fanconi.<br />
VI. TRATAMIENTO MÉDICO<br />
Todo paciente con manifestaciones clínicas de falla medular; anemia, infección ó hemorragia recibirán<br />
atención de urgencia.<br />
Medidas Generales<br />
‣ Medidas de aislamiento.<br />
‣ Dieta blanda, licuada, todo cocido.<br />
‣ No administrar por vía Intramuscular.<br />
‣ Acceso venoso central.<br />
‣ Profilaxis antibacteriana, antimicótica, antiviral.<br />
‣ Transfusiones de hemocomponentes, según requerimiento. Se recomienda Concentrado eritrocitario<br />
lavado, hemocomponentes irradiados y leucodepletados.<br />
‣ Concentrado de plaquetas: < 10.000/mm3; < 20.000/mm3 en presencia de fiebre.<br />
‣ Policultivos, en caso de fiebre.<br />
‣ No administrar AINES.<br />
‣ Evitar las venopunciones en lo posible.<br />
‣ Apoyo nutricional.<br />
‣ Apoyo psicológico.<br />
35<br />
35
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Medidas Específicas:<br />
Etiológico<br />
En lo posible (Tratar la causa descencadenante).<br />
Tratamiento farmacológico:<br />
Esquema:<br />
‣ Gammaglobulina anti-timocito de caballo: 15 mg/kg./día (días 1-5) en infusión endovenosa continua de<br />
6 horas, por catéter venoso central.<br />
‣ Ciclosporina A, 10 mg/kg./día, repartida en 2 tomas orales (día 6-90) ajustar las dosis para mantener<br />
niveles entre 150 y 250 ng. /ml.<br />
‣ Metilprednisolona 5 mg/kg/día (día 1-5) endovenosa repartida en 2 dosis, posterior 1 mg/kg./día (día 6<br />
al 14) EV o vía oral en 2 dosis, con disminución progresiva en 10 días (del día 12 al 21) EV u oral en 2<br />
dosis.<br />
‣ Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) 10 ug/kg/día, vía subcutánea. Iniciar el día 6<br />
y continuar hasta que la cifra de granulocitos sea > 1000/mm3 en 3 días consecutivos, continuando con<br />
3 dosis por semana.<br />
o<br />
o<br />
Suspender el G-CSF cuando los granulocitos se encuentren > 1.500 /mm3.<br />
Reiniciar G-CSF cuando los granulocitos se encuentren < 500/mm3.<br />
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA<br />
RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA PARCIAL SIN RESPUESTA<br />
• Hb > 10 g/dL<br />
• 15 dias sin transfusión<br />
• Reticulocitos corregidos > 1%<br />
• Granulocitos >1.500/mm3<br />
• Plaquetas >100.000/mm3<br />
• Hb > 8 g/dL<br />
Sin dependencia<br />
transfusional.<br />
Valoración al día 90 de tratamiento e identificar respuesta:<br />
• Granulocitos > 500/mm3<br />
• Plaquetas >20.000/mm3<br />
• Se mantienen<br />
criterios de aplasia<br />
medular.<br />
Respuesta completa:<br />
‣ Realizar controles clínico-analíticos, mantener niveles de Ciclosporina A, entre 150 – 250 ng/ml.<br />
Respuesta Parcial:<br />
‣ Mantener dosis de Ciclosporina A.<br />
No Respuesta:<br />
‣ Ciclosporina A, mismas dosis.<br />
‣ Gamma Globulina anti-timocito de conejo (Timoglobulina*): 3.5 mg/kg/día/por 5 días (día 91 al 95).<br />
‣ Metilprednisolona: 5 mg/kg/día (día 91 al 95) EV en dos dosis, 1 mg/kg/día (días 96 al 101) EV u oral<br />
en dos dosis. Disminución progresiva hasta supresión en 10 días (días 102 a 210).<br />
‣ GM-CSF 10 ug/kg/día por vía SC. Empezar el día 96 y seguir hasta que la cifra de granulocitos sea ><br />
1.000/mm3 en tres días consecutivos, pasando después a tres dosis por semana; suprimiento el GM-<br />
36<br />
36
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
CSF cuando los granulocitos sean >1.500/mm3; reiniciar GM-CSF cuando los granulocitos sean < 500/<br />
mm3.<br />
o<br />
En los pacientes que no presenten respuesta en 15 días se volverá a administrar G-CSF.<br />
Valoración el día 180 de tratamiento:<br />
‣ Respuesta Completa; control clínico y de laboratorio, manteniendo la dosis de Ciclosporina A, hasta el<br />
día 365 con disminución progresiva en los dos últimos meses.<br />
‣ Respuesta Parcial; mantener la dosis de Ciclosporina A, hasta el día 365, disminución de la dosis a<br />
partir de los dos últimos meses.<br />
‣ No Respuesta; seguir con Ciclosporina A, e iniciar búsqueda de donante no relacionado.<br />
Valoración el día 365 de tratamiento:<br />
‣ Respuesta completa; supresión de Ciclosporina A con control clínico y laboratorio.<br />
‣ Respuesta Parcial; seguir con Ciclosporina A.<br />
‣ No respuesta; sale del protocolo.<br />
Tratamiento alternativo para Anemia Aplasica Adquirida No Grave:<br />
‣ Oximetalona 2 a 5 mg/VO/día por 3 a 6 meses.<br />
‣ Danazol 200 mg/VO/día por 3 a 6 meses.<br />
‣ Mesterolona 25 a 50 mg/VO/día por 4 a 6 meses.<br />
‣ Ciclofosfamida 180 mg/kg peso (en 4 días) con o sin ciclosporina<br />
‣ Ciclosporina 10-12 mg/kg peso/día por 2 semanas, continuar con 7mg/kg peso/día por 6 meses<br />
‣ Prednisona 1 mg/kg peso/día<br />
Tratamiento Quirúrgico<br />
De acuerdo a evolución.<br />
VII. COMPLICACIONES<br />
‣ Hemorragia severa.<br />
‣ Infarto de miocardio.<br />
‣ Shock séptico.<br />
Pacientes con Anemia de Fanconi:<br />
‣ Deben ser vigilados por la probabilidad de presentar cáncer, leucemia mieloblástica aguda ó tumores de<br />
hígado.<br />
Criterios de Referencia<br />
• Pancitopenia.<br />
• Anemia severa.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Pancitopenia.<br />
‣ Síndrome anémico.<br />
‣ Infecciones.<br />
‣ Sangrados activos.<br />
37<br />
37
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Fiebre.<br />
Criterios de Retorno<br />
Requieren seguimiento por especialidad.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria<br />
• Mejoría clínica y resuelta la causa productora en lo posible.<br />
VIII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Apego al tratamiento.<br />
‣ Evitar deportes de contacto.<br />
IX. MEDIDAS PROFILÁCTICAS-HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Evitar exposición a mielotóxicos.<br />
‣ Evitar la automedicación.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB, Aditi A.<br />
Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N Am J Med<br />
Sci. 2012 Sep;4(9):384-8.<br />
2. Găman A, Găman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology,<br />
bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74.<br />
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.<br />
6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.<br />
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia<br />
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.<br />
38<br />
38
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
39
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ERITROCITOSIS SECUNDARIA<br />
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I, II<br />
CIE - 10: D75<br />
I. DEFINICIÓN<br />
La eritrocitosis es un síndrome secundario a un incremento anormal de la masa eritrocitaria, en respuesta<br />
a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por hiperviscosidad sanguínea, que<br />
produce complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas, eventos trombóticos y/o hemorrágicas.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Enfermedades pulmonares crónicas.<br />
‣ Obesidad.<br />
‣ Enfermedades cardiovasculares.<br />
‣ Grandes alturas.<br />
‣ Tabaquismo.<br />
‣ Apnea del sueño.<br />
‣ Obstrucción de vías respiratorias altas.<br />
‣ Enfermedad poliquística renal.<br />
III. CLASIFICACIÓN<br />
Apropiada.<br />
Relacionada al aumento de la masa eritrocitaria con el objetivo de normalizar el cuadro de hipoxia presente<br />
en el paciente.<br />
Inapropiada<br />
Relacionada a la producción exagerada de eritropoyetina como ocurre en algunos tumores<br />
Incidencia<br />
La incidencia varía de acuerdo a la población, ocupación y lugar de residencia.<br />
Etiología<br />
Es multifactorial y variada.<br />
Causas hipoxicas 95%:<br />
40<br />
40
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Enfermedades pulmonares crónicas.<br />
‣ Enfermedades cardiovasculares.<br />
‣ Apnea del sueño.<br />
Causas no hipoxicas 5%:<br />
‣ Producción anormal de eritropoyetina.<br />
Patogenia:<br />
Aumento de la eritropoyetina sérica estimula la eritropoyesis.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS<br />
Todas las eritrocitosis presentan sintomatología similar caracterizada por:<br />
‣ Cefalea.<br />
‣ Parestesia.<br />
‣ Astenia o adinamia.<br />
‣ Mareos.<br />
‣ Disnea.<br />
‣ Hipersomnia.<br />
‣ Palpitaciones precordiales.<br />
‣ Acufenos y tinitus.<br />
‣ Plétora.<br />
‣ Cianosis distal.<br />
Exámenes complementarios:<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Plaquetas.<br />
‣ Colesterol y triglicéridos.<br />
‣ Acido úrico.<br />
‣ Deshidrogenasa láctica.<br />
‣ Eritropoyetina sérica.<br />
‣ Rx PA de tórax y senos paranasales.<br />
‣ Pruebas funcionales respiratorias.<br />
‣ Ecografía rastreo abdominal (según criterio clínico).<br />
‣ Otros estudios complementarios según criterio clínico.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
Clínica descrita y hematocrito/hemoglobina por encima de los valores normales (según edad, sexo y lugar de<br />
residencia).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
‣ Policitemia vera.<br />
‣ Eritrocitosis patologica de la altura.<br />
41<br />
41
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Pseudoeritrocitosis.<br />
‣ Eritrocitosis familiar.<br />
Tratamiento:<br />
Medidas Generales<br />
‣ En todo paciente con eritrocitosis, se debe establecer el diagnóstico etiológico para su respectivo<br />
tratamiento.<br />
‣ Sangría: Realizar sangrías considerando el cuadro clínico, y/o alcanzando un hematocrito alrededor de<br />
60%.<br />
‣ Fisioterapia respiratoria.<br />
‣ Valoración y manejo nutricional.<br />
Medidas Específicas<br />
‣ Atorvastatina (20 mg VO día a horas 21:00), este medicamento se ha demostrado que inhibe la<br />
eritropoyesis.<br />
‣ Teofilina 100 mg BID si existe EPOC.<br />
‣ IECAS o ARA II, si el paciente es hipertenso dosificar de acuerdo al grado de hipertensión arterial.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
De acuerdo a etiología.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Eventos trombóticos.<br />
‣ Hemorragias.<br />
‣ Insuficiencia cardiaca.<br />
‣ Hipertensión arterial pulmonar.<br />
‣ Hipertensión arterial sistémica.<br />
‣ Cor pulmonar crónico.<br />
Criterios de referencia.<br />
‣ Eritrocitosis asociado a leucocitosis y/o trombocitosis.<br />
‣ Eritrocitosis asociado a evento trombótico.<br />
Criterios de retorno<br />
‣ Establecida la etiología de la eritrocitosis.<br />
‣ Eritrocitosis compensada.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Eritrocitosis asociadas a complicaciones.<br />
Criterios de Alta hospitalaria.<br />
Eritrocitosis compensadas.<br />
42<br />
42
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
Adherencia al tratamiento.<br />
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Tratamiento dietético.<br />
‣ Mantener el peso adecuado.<br />
‣ Realizar ejercicio físico regularmente.<br />
‣ Fisioterapia respiratoria.<br />
‣ Suspender tabaquismo.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1ª ed. GMC Artes Gráficas. La Paz-Bolivia<br />
2008.<br />
2. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.<br />
3. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia<br />
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.<br />
4. Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Gru¨nfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting<br />
Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume<br />
140 • Number 6; 492-3.<br />
5. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic<br />
obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 : 426<br />
-7.<br />
6. Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-converting-enzyme<br />
inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet. 2002;359:663-6.<br />
7. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic<br />
Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter);<br />
arch 2001, Volume 134 • Number 5; 426 – 7.<br />
43<br />
43
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA (PTI)<br />
Nivel de Resolución: III<br />
CIE -10<br />
D-69.3<br />
I. DEFINICIÓN<br />
Es una enfermedad autoinmune adquirida caracterizada por trombocitopenia secundaria a la destrucción<br />
acelerada de plaquetas o inhibición de la trombopoyesis por anticuerpos antiplaquetarios.<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES<br />
No corresponde.<br />
III. CLASIFICACIÓN<br />
‣ Agudas vs Cronicas.<br />
‣ Primaria vs Secundaria<br />
Incidencia<br />
‣ 100 casos nuevos por cada millón de habitantes, siendo que la mitad de esos casos ocurre en la infancia.<br />
Etiología<br />
‣ Relación mujer/hombre 1,7.<br />
Primaria: Etiología es desconocida.<br />
Secundaria:<br />
Patogenia<br />
‣ Enfermedades Autoinmunes.<br />
‣ Enfermedades Linfoproliferativas.<br />
‣ Infecciones.<br />
‣ Medicamentos.<br />
Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas de la membrana plaquetaria,<br />
principalmente contra los complejos GPIIb/IIIa y GPIb/IX y depuración de las plaquetas por el sistema fagocítico<br />
mononuclear.<br />
44<br />
44
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
‣ Petequias y equimosis.<br />
‣ Epistaxis.<br />
‣ Gingivorragia.<br />
‣ Melenas.<br />
‣ Hematuria.<br />
‣ Hipermenorrea.<br />
‣ Sangrado en el sistema nervioso central.<br />
Exámenes complementarios:<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Recuento Plaquetario.<br />
‣ Frotis de sangre periférica.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Anticuerpos antiplaquetarios.<br />
‣ Serología para hepatitis B, C y VIH.<br />
‣ Anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, Anti DNA.<br />
‣ TSH, T3, T4.<br />
‣ Anticuerpos anticardiolipinas.<br />
‣ Anticoagulante lúpico.<br />
‣ Prueba de Coombs Directa en caso de anemia hemolítica autoinmune.<br />
‣ Aspirado de médula ósea a criterio médico.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
Disminución del recuento plaquetario corroborado en el frotis de sangre periférica y la exclusión de otras<br />
causas de trombocitopenia.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
‣ Pseudotrombocitopenia inducido por EDTA.<br />
‣ Leucemia agudas.<br />
‣ Anemia aplásica.<br />
‣ Anemia megaloblástica.<br />
‣ Hiperesplenismo.<br />
‣ Purpura trombótica trombocitopénica.<br />
‣ Coagulación Intravascular diseminado.<br />
‣ Trombocitopatias.<br />
Tratamiento:<br />
Medidas Generales<br />
‣ No administrar medicación por vía IM.<br />
‣ Suspender uso de AINES.<br />
45<br />
45
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Evitar esfuerzos físicos.<br />
‣ Aseo bucal estricto.<br />
‣ Control de presión arterial una vez al día.<br />
‣ Uso de antifibrinoliticos en caso de sangrado profuso de mucosas.<br />
Medidas Específicas<br />
El objetivo del tratamiento es la remisión del cuadro hemorrágico y la elevación del recuento plaquetario<br />
aunque no necesariamente a niveles normales.<br />
La decisión del uso de corticoides deberá tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:<br />
‣ Pacientes con recuento de plaquetas menor a 30.000/uL, asintomáticos o con manifestaciones clínicas:<br />
‣ Prednisona 1- 2 mg/Kg/día ó 60 mg/m2/día VO, por tres semanas, con disminución progresiva de la<br />
dosis en la última semana. Hemograma periódico para comprobar respuesta al tratamiento.<br />
‣ Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrágicas graves cutáneas y<br />
mucosas. En casos de riesgo de vida o cirugía de urgencia es preferible el uso de metilprednisolona 1<br />
gramo/día en dosis única IV, en 30 a 60 minutos de 1 a 3 días, asociado a IgG IV 1 gr/Kg/día por 2 días.<br />
‣ Dexametasona 40 mg/d x 4 días.<br />
‣ Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave,<br />
previa administración de pulso de corticoide o gamaglobulina.<br />
‣ En caso de PTI crónica que cursa con plaquetopenia debajo de 20000/ul y riesgo de sangrado importante<br />
se debe valorar la posibilidad de esplenectomía a partir de los 12 años.<br />
‣ Otras opciones farmacológicas a considerar: ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, danazol,<br />
ciclosporina, rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20)<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
‣ Esplenectomía en pacientes con respuesta transitoria al tratamiento primario con recuento plaquetario<br />
menor de 30000 luego de tres a seis meses o que requiere tratamiento continuo de corticoides.<br />
‣ Previa administración de las vacuna contra neumococo, haemophilus influenza tipo b y meningococo<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Sangrado en SNC y tracto gastrointestinal.<br />
‣ Aplasia medular.<br />
‣ Síndrome de lisis tumoral.<br />
‣ Coagulación Intravascular Diseminado.<br />
‣ Síndrome séptico.<br />
Criterios de referencia<br />
‣ Hemorragias severas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales.<br />
‣ Pacientes con plaquetas menos a 50.000/ul, por el riesgo de sangrado que conlleve a riesgo de vida.<br />
Criterios de retorno<br />
Remisión de sintomatología.<br />
46<br />
46
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de hospitalización<br />
‣ Hemorragias que conlleven a riesgo de vida.<br />
‣ Pacientes con plaquetas menos a 20.000/ul, por el riesgo de sangrado del SNC.<br />
Criterios de Alta hospitalaria<br />
‣ Controladas las complicaciones.<br />
‣ Identificada y controlada la causa de base (si la hay).<br />
‣ Remisión del cuadro clínico de base.<br />
‣ Volver a controles posteriores.<br />
‣ Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.<br />
‣ Seguimiento por especialidades relacionadas con enfermedades de base.<br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Evitar traumas físicos. Sobre todo traumatismos de cráneo.<br />
‣ No colocar inyecciones intramusculares.<br />
‣ No colocar accesos venosos centrales.<br />
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Evitar infecciones virales.<br />
‣ Dieta blanda.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007<br />
Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11.<br />
2. Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia:<br />
increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009 Sep;146(6):585-<br />
96. Epub 2009 May 14.<br />
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
47<br />
47
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE-10<br />
C91<br />
I. DEFINICION<br />
Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje linfoide en<br />
distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea y sangre periférica; pueden infiltrar otros órganos<br />
como el SNC, testículo, piel, etc.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Exposición a radiaciones ionizantes.<br />
‣ Exposición a radiaciones no ionizantes.<br />
‣ Agentes químicos derivados de benzeno<br />
‣ Anomalías congénitas anemia de Fanconi, síndrome de Down, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome<br />
Kostmann, síndrome Klinefelter.<br />
‣ Infecciones virales (HTLV-1,VEB, VIH).<br />
‣ Secundarias a otras neoplasias: (Enfermedad de Hodgkin, Mielodisplasias, Leucemia linfocitica<br />
crónica).<br />
‣ Historia materna de consumo de alcohol y cigarrillo.<br />
III. CLASIFICACION<br />
MORFOLOGICA (FAB)<br />
‣ L1.<br />
‣ L2.<br />
‣ L3.<br />
Inmunológica<br />
‣ LAL pro B.<br />
‣ LAL B Común.<br />
‣ LAL Pre B.<br />
‣ LAL B Madura.<br />
‣ LAL pro T.<br />
48<br />
48
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ LAL pre T.<br />
‣ LAL T cortical.<br />
‣ LAL T madura.<br />
Incidencia<br />
‣ LAL pediátrica es: 3-5 por 100.000 habitantes por año.<br />
‣ LLA adultos es: 1 por 100.000 habitantes por año.<br />
Etiología<br />
‣ Etiología desconocida.<br />
Patogenia<br />
‣ Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las<br />
células.<br />
‣ Expresión de oncogénes<br />
‣ MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS.<br />
Formación de genes quiméricos<br />
Aberración genética Frecuencia en adultos Efecto en el pronostico<br />
LLA células T<br />
T(5
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Síndrome infeccioso.<br />
‣ Dolor óseo.<br />
‣ Artralgias.<br />
‣ Alzas térmicas.<br />
‣ Hepatomegalia.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Adenomegalias.<br />
‣ Compromiso testicular.<br />
‣ Compromiso del Sistema Nervioso Central.<br />
Exámenes complementarios<br />
Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.<br />
‣ Hemograma con plaquetas.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Ácido úrico.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de torax.<br />
‣ Ecografia abdominal.<br />
Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.<br />
‣ Estudio morfológico de medula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético de medula ósea.<br />
‣ Estudio inmunofenotipico de medula ósea.<br />
‣ Estudio biomolecular de medula ósea.<br />
‣ Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).<br />
‣ Citológico de LCR.<br />
‣ Citoquímico de LCR.<br />
Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ Ecocardiograma.<br />
‣ Ionograma.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Cultivos: De sitios sospechosos de infección.<br />
‣ Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.<br />
50<br />
50
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
V. DIGNOSTICO<br />
El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular<br />
superior al 20%, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con<br />
o sin presencia de daño molecular.<br />
Diagnostico diferencial<br />
‣ Reacciones Leucemoides.<br />
‣ Mononucleosis Infecciosa.<br />
‣ Anemia Aplasica.<br />
‣ Purpura trombocitopenica.<br />
‣ Síndrome toxicoinfeccioso.<br />
‣ Síndrome Mielodisplasico.<br />
‣ Leucemia mieloide aguda.<br />
‣ Leucemia Linfocítica crónica.<br />
‣ Linfoma.<br />
‣ Artritis reumatoidea juvenil.<br />
Tratamiento de Sosten<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperhidratacion 3L m2, IV.<br />
‣ Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Alopurinol 300 mg m2 /VO/día.<br />
Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia,<br />
medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.<br />
‣ Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
‣ Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos<br />
de sangrado activo.<br />
51<br />
51
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Profilaxis de Infecciones:<br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Alimentos cocidos y hervido<br />
‣ Factor de crecimiento colonias de granulocitos de acuerdo a tratamiento específic<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
‣ Protocolo neutropenia severa afebril en el nadir de la quimioterapi<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril institucional.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes<br />
‣ Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido<br />
péptica, etc.<br />
‣ Analgesia.<br />
Tratamiento Específico<br />
Quimioterapia (Ver anexo)<br />
‣ Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares<br />
responsables.<br />
‣ De acuerdo al grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:<br />
‣ Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, L-asparaginasa, prednisona, dexametasona, citarabina,<br />
etoposido, prednisona, metotrexate, 6-mercaptopurina y leucovorina.<br />
Tratamiento Quirúrgico<br />
De acuerdo a evolución.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Shock séptico.<br />
‣ AVC Hemorrágico.<br />
‣ Infiltración al S.N.C., testículo, piel.<br />
‣ Refractariedad al tratamiento quimioterapico.<br />
‣ Lisis tumoral.<br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Pancitopenia.<br />
‣ Presencia de blastos en sangre periférica.<br />
52<br />
52
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de Retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.<br />
‣ Clínica de recaída del cuadro leucémico.<br />
‣ Complicaciones.<br />
Criterio de Alta Hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión.<br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
‣ No administrar por vía Intramuscular.<br />
‣ Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar.<br />
‣ Apoyo nutricional.<br />
‣ Apoyo social.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
IX. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.<br />
De acuerdo al GRUPO DE RIESGO.<br />
X. RIESGO ESTÁNDAR<br />
Sin ninguna de las características que los clasifiquen como de riesgo alto.<br />
XI. RIESGO ALTO<br />
‣ Edad: mayor a 35 años<br />
‣ Hiperleucocitosis: ≥ 30.000<br />
‣ Infiltración a SNC al diagnostico<br />
‣ LLA tipo B<br />
53<br />
53
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Genética: t (8,14),t(4.11)y t(9-22)<br />
‣ No integrar remisión completa, al completar la fase I de IR.<br />
RIESGO ESTÁNDAR<br />
INDUCCION DE LA REMISION<br />
Fase I<br />
‣ Ciclofosfamida 650mg/m2 día 1.<br />
‣ Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 28.<br />
‣ Vincristina 1.5 mgm2/Dosis/EV días: 1, 8, 15 ,22.<br />
‣ Doxorrubicina 30 mgm2/dosis/EV días 1, 8, 15<br />
‣ L –asparaginasa 6.000 UI/m2/dosis EV días 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20.<br />
‣ Quimioterapia intratecal.<br />
‣ (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia<br />
Fase II<br />
‣ Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV 1,8,15.<br />
‣ Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11.<br />
‣ 6 mercaptopurina 50mg/m2/VO días1 al 22.<br />
‣ Quimioterapia intratecal.<br />
‣ (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
PROFILAXIS A S.N.C.(VIA INTRATECAL) días 1,4, 8,11 y 22 con:<br />
‣ Metotrexate 12.5 mg.<br />
‣ Dexametasona 4 mg.<br />
‣ Metotrexate 15mg/m2/día/ VO/ días 1y 8.<br />
‣ 6 mercaptopurina 50mg/m2/día/VO/ días 1-5 y 8-12.<br />
CONSOLIDACIÓN I<br />
2 ciclos cada 28 días.<br />
‣ Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.<br />
‣ Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.<br />
‣ Quimioterapia intratecal (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
54<br />
54
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
RE-INDUCCIÓN A LA REMISIÓN<br />
Fase I<br />
‣ Vincristina 2 mg/IV días: 1, 8, 15 ,22.<br />
‣ Doxorrubicina 35mg/m2/día/IV días 1, 8, 15.<br />
‣ Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 21.<br />
‣ Quimioterapia intratecal.<br />
‣ (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
Fase II<br />
‣ Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV día 1.<br />
‣ Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11.<br />
‣ 6 mercaptopurina 60mg/m2/VO días1 al 15.<br />
‣ Quimioterapia intratecal.<br />
‣ (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 21 de la quimioterapia.<br />
CONSOLIDACIÓN II<br />
2 ciclos cada 28 días.<br />
‣ Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.<br />
‣ Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.<br />
‣ Quimioterapia intratecal.<br />
‣ (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia<br />
MANTENIMIENTO<br />
‣ 6 - mercaptopurina 50 mg/m2/día /VO de lunes a viernes.<br />
‣ Metotrexate 15 mg/m2/semanal /VO.<br />
‣ Vincristina 2mg IV/ mes.<br />
‣ Prednisona 50mg/m2/ día por 7 días cada mes.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.<br />
‣ Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años<br />
y se valora suspensión electiva del tratamiento (SET).<br />
55<br />
55
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
RIESGO ALTO<br />
Hiper-CVAD<br />
Fase A Ciclos 1, 3,5 y 7<br />
‣ Ciclofosfamida 300mg/m2 /IV infusión de 3 hrs c/12 hrs/ 6 dosis días 1-3.<br />
‣ Mesna 600mg/m2 infusión de 24 horas 1-3.<br />
‣ Dexametasona 40mg IV c/24hrs, infusión de media hora días 1-4 y 11-14.<br />
‣ Vincristina 2mg IV, días 4-11.<br />
‣ Doxorrubicina 50mg/m2 IV –DU, día 4.<br />
‣ Quimioterapia Intratecal.<br />
‣ Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2.<br />
‣ Citarabina 100mg VIT-DU, día 7.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
Fase B Ciclo 2,4, 6 y 8<br />
‣ Metotrexate 1g/m2, infusión continua de 24 hrs, día 1.<br />
‣ 1/10 de la dosis en 30 minutos, el resto en 23.5 horas.<br />
‣ Citarabina 3g/m2 en infusión de 2 horas c/12 hrs, días 2 y 3 (4 dosis total).<br />
‣ Ácido folinico 50mg iniciar a las 12 horas de haber concluido el metotrexate, luego 15mg cada 6 horas<br />
por 8 dosis.<br />
‣ Quimioterapia Intratecal.<br />
‣ Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2.<br />
‣ Citarabina 100mg VIT-DU, día 7.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
Mantenimiento: POMP por 2 anos.<br />
‣ 6-mercaptopurina 50mg VO3 x día de lunes a viernes.<br />
‣ Metrotexate 20mg/m2 VO semanalmente.<br />
‣ Vincristina 2mg IV mensualmente.<br />
‣ Prednisona 200mg/día VO por 5 días/mes juntamente con vincristina.<br />
‣ Se administrará cada ciclo cada 21 días de acuerdo a recuperación medular.<br />
‣ FEC-G 300ug VC c/24 horas, iniciar día 5 de la quimioterapia.<br />
‣ Profilaxis con ciprofloxacino o TM-SM, fluconazol y Aciclovir.<br />
‣ Cuando reciba DA- ARA C, dexametasona 1gota en cada ojo c/4 horas, desde 24 horas antes y 24 horas<br />
después de terminada la administración.<br />
‣ Los pacientes que no respondan con los 4 primeros ciclos de la quimioterapia, sale de protocolo y pasa<br />
a paliativo.<br />
Criterios de Respuesta<br />
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.<br />
56<br />
56
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Remisión Completa<br />
Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula<br />
Ósea ≤5% de blastos.<br />
Remisión Parcial<br />
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.<br />
Recaída<br />
‣ Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer.<br />
‣ Diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular, debe repetirse el Aspirado<br />
de Médula ósea 7días después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento<br />
de blastos por regeneración medular.<br />
‣ Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o<br />
paliativo.<br />
‣ Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.<br />
‣ Clínica de recaída del cuadro leucémico.<br />
‣ Presencia de blastos en sangre periférica.<br />
‣ Complicaciones.<br />
CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.<br />
‣ Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años<br />
y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 57-<br />
81, 2006.<br />
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.<br />
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.<br />
4. María Stella Figueiredo,Jose Kerbauy, Dayse María Lourenco. Guías de Medicina Ambulatoria y<br />
Hospitalaria de UNIFESP-EPM, Leucemia Linfoide Aguda; Cap. 46, 373-382, 2011.<br />
5. Manuel Alfredo Ortega Sánchez, María Luisa Osnaya Ortega, José Vicente Rosas Barrientos. Leucemia<br />
linfoblástica aguda. Med Int Mex 2007;23:26-33.<br />
6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
57<br />
57
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE-10<br />
C92.1<br />
I. DEFINICION<br />
Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje mieloide en<br />
distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea con sustitución del tejido hematopoyético normal<br />
y citopenias en sangre periférica.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Exposición a radiaciones ionizantes.<br />
‣ Exposición a radiaciones no ionizantes.<br />
Exposición a quimioterápicos:<br />
‣ Alquilantes.<br />
‣ Asociado con la delección del cromosoma 5 y 7.<br />
‣ Riesgo de desarrollar LAM entre 2 y 9 años después de la exposición.<br />
‣ Epipodofilotoxinas.<br />
‣ Asociado con anormalidades del cromosoma 11q23 y con t (15-17).<br />
‣ Riesgo de desarrollar LAM es de 1 a 3 años después de la exposición.<br />
‣ Agentes químicos derivados de benzeno.<br />
‣ Agentes tóxicos: Industria del caucho, petroquímica.<br />
‣ Anomalías congénitas: anemia de fanconi, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome Kostmann, síndrome<br />
Klinerfelter (Trisomia del par 21)<br />
‣ Secundarias a otras neoplasias.<br />
‣ (Síndromes mieloproliferativos, síndrome mielodisplásico, Anemia aplásica, Hemoglobinuria<br />
Paroxística Nocturna, Mieloma Múltiple y otros tumores).<br />
‣ Otros, historia materna de consumo de alcohol, cigarrillos.<br />
58<br />
58
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
CLASIFICACION FAB<br />
Denominación Morfología Histoquímica Comentario Frecuencia<br />
Blastos<br />
MPO – en MO, MPO + Se diferencia<br />
3%<br />
indiferenciados, en ME<br />
de LAL con<br />
agranulares,<br />
inmunofenotipo<br />
Esterasa inespecífica +/-<br />
citoplasma basófilo<br />
muestra positivo<br />
variable<br />
para CD13-CD33<br />
MO LAM con mínima<br />
diferenciación<br />
mieloide<br />
M1 LAM sin<br />
maduración<br />
M2 LAM con<br />
maduración<br />
M3 Promielocitica<br />
Blastos agranulares<br />
tipo I o II<br />
M4 Mieloblástica Mieloblastos ><br />
30%, bastones de<br />
Auer, monoblastos<br />
> 20%, > 5 x 10 9/L<br />
de monocitos en SP,<br />
variante eosinofilica<br />
>30% eos<br />
M5 Monoblástica aguda Infiltración masiva<br />
monocitoide,<br />
variantes: M5a<br />
(>80% monoblastos),<br />
M5b (3% de blastos MPO +<br />
en el MO<br />
Algunos bastones de<br />
Auer<br />
Premielos a MPO ++, SN++<br />
polimorfonucleares<br />
FAL muy baja<br />
> 10%, células<br />
monocíticas 30% promielocitos MPO ++<br />
atípicos, múltiples<br />
SN ++<br />
bastones de<br />
Auer Varientes: Esterasa inespecífica +/-<br />
hipogranular,<br />
hipergranular,<br />
granulación basófila y<br />
citoplasma basofilo<br />
MPO +, esterasa<br />
inespecífica +<br />
PAS + y<br />
cloroacetatoesterasa +<br />
En variante eosinofilica<br />
Esterasas inespecíficas<br />
+++<br />
MPO +/-<br />
Muramidasa sérica y<br />
urinaria +<br />
Asociado con<br />
t(8,21) (q22.q22)<br />
Asociado con la t<br />
(15-17) (q22,12)<br />
y translocación<br />
gen RAR α en el<br />
cromosoma 17<br />
CD13,CD33,CD9<br />
M4Eo contiene<br />
eosinofilos<br />
anormales, con<br />
gránulos basofilos<br />
asociados con la inv.<br />
(16 ) (p13q22) y t(<br />
16,16)<br />
( p13q22)<br />
CD11,CD44<br />
20%<br />
25<br />
10<br />
25<br />
5%<br />
59<br />
59
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
M6 Eritroleucemia Eritroblastos > 50% PAS + en eritroblastos SN<br />
de la celularidad total, y MPO + en mieloblastos,<br />
mieloblastos >30% S i d e r o b l a s t o s<br />
de las células no patológicos, F ácida en<br />
eritroides, dispoyesis eritroblastos<br />
M7 Megacarioblástica<br />
trilineal<br />
Blastos pleomorficos,<br />
tamaño variable,<br />
citoplasma basófilo,<br />
dispoyesis trilineal.<br />
MPO-, ANAE+, PAS+ Inmunofenotipo<br />
granular, F ácida +, POP<br />
CD41, CD61<br />
+ en el ME<br />
5%<br />
5%<br />
Clasificación OMS<br />
‣ Leucemias mieloides agudas con anomalías citogéneticas recurrentes.<br />
‣ Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplásicos severos multilínea previos a toda terapéutica.<br />
‣ Leucemias mieloides agudas relacionadas con la terapéutica.<br />
‣ Leucemias mieloides agudas referidas en la clasificación FAB (M0 a M7) incluyendo la leucemia aguda<br />
a basófilos, la panmielosis con mielofibrosis y las leucemias agudas bifenotípicas.<br />
Incidencia<br />
‣ Adultos 2 a 3 nuevos casos por 100.000/habitantes/año.<br />
Etiología<br />
‣ Niños 0.15 nuevos casos 100.0000/habitantes /año.<br />
‣ Edad media, 60 años.<br />
‣ Incidencia incrementa después de los 40 años.<br />
Etiología desconocida.<br />
Expresión de oncogenes.<br />
Patogenia<br />
• 8;21 AML1 - ETO<br />
• 15;17 PML - RAR a<br />
• Inv.16 CBFb - MYH11<br />
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.<br />
Expresión de oncogénes<br />
• 8;21 AML1 - ETO<br />
• 15;17 PML - RAR a<br />
• Inv.16 CBFb - MYH11<br />
III. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
‣ Síndrome anémico.<br />
‣ Síndrome Infeccioso.<br />
‣ Síndrome Purpurico- hemorrágico.<br />
60<br />
60
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Hemorragia conjuntival (M3, M4, M5).<br />
‣ Hemorragia retiniana (M3, M4, M5).<br />
‣ Hemorragia vítrea (M3, M4, M5).<br />
‣ Síndrome febril.<br />
‣ Hepatoesplenomegalia.<br />
‣ Hiperplasia gingival (M4, M5).<br />
‣ Cloromas (infiltrados cutáneos).<br />
‣ Coagulación Intravascular Diseminada (M3, M4, M5).<br />
‣ Artralgias.<br />
Exámenes complementarios<br />
Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.<br />
‣ Hemograma con plaquetas.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Ácido úrico.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de torax.<br />
‣ Ecografia abdominal.<br />
Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.<br />
‣ Estudio morfológico de medula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético de medula ósea.<br />
‣ Estudio inmunofenotipico de medula ósea.<br />
‣ Estudio biomolecular de medula ósea.<br />
‣ Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).<br />
‣ Citológico de LCR (M4, M5).<br />
‣ Citoquímico de LCR (M4, M5).<br />
Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ Ecocardiograma.<br />
‣ Ionograma.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Cultivos: De sitios sospechosos de infección.<br />
‣ Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.<br />
61<br />
61
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IV. DIAGNOSTICO<br />
El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular<br />
superior al 20% de mieloblastos, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio<br />
biomolecular con o sin presencia de daño molecular.<br />
Diagnostico Diferencial<br />
‣ Leucemia Linfoblastica Aguda.<br />
‣ Aplasia medular.<br />
‣ Síndrome Mielodisplásico.<br />
‣ Síndrome toxicoinfeccioso.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperhidratacion.<br />
‣ Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
‣ Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de<br />
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.<br />
‣ Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
‣ Plasma fresco congelado o crioprecipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de<br />
sangrado activo.<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.<br />
‣ Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para<br />
identificar germen causal y sitio de infección.<br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Factor de estimulante de crecimiento.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
62<br />
62
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes<br />
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,<br />
etc.<br />
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO. (Ver anexo)<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.<br />
Con los siguientes medicamentos: Citarabina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposido, doxorrubicina e<br />
idarrubicina.<br />
V. COMPLICACIONES<br />
‣ Shock séptico.<br />
‣ AVC Hemorrágico.<br />
‣ Coagulación Intravascular Diseminada.<br />
‣ Lisis tumoral.<br />
Criterios de Referencia.<br />
‣ Hiperleucocitosis.<br />
‣ Citopenias aisladas.<br />
‣ Pancitopenias.<br />
‣ Presencia de blastos en sangre periférica.<br />
Criterios de Retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.<br />
‣ Hiperleucocitosis.<br />
‣ Clínica de recaída del cuadro leucémico.<br />
‣ Complicaciones.<br />
Criterio de Alta Hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión.<br />
VI. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
63<br />
63
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.<br />
PROTOCOLO 3+7 (excepto LAM-M3)<br />
Los pacientes se estratificarán en dos grupos de acuerdo a la edad.<br />
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN<br />
Pacientes < de 55 años:<br />
‣ Daunorrubicina60mg/m2: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3.<br />
‣ Citarabina 100mg/m2: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100<br />
mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7.<br />
‣ FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.<br />
Pacientes > de 55 años:<br />
• Mitoxantrona 12 mg/m2/día : en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3.<br />
• Citarabina 25 mg/m2 / día : en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/<br />
m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7<br />
• FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.<br />
• Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.<br />
Consolidación (2+5), solo cuando se haya obtenido RC ( de 55 años:<br />
‣ Mitoxantrona12 mg/m2/día, en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2.<br />
‣ Citarabina 100mg/m2/día, 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100<br />
mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-5.<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.<br />
‣ FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.<br />
64<br />
64
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Intensificación (3 ciclos en total, cada 28 días):<br />
Pacientes < de 55 años:<br />
‣ Citarabina 3 g/m2: en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.<br />
Pacientes > de 55 años:<br />
‣ Citarabina1.5 g/m2 en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.<br />
CONSIDERACIONES<br />
CONSOLIDACION (2+5)<br />
‣ Solo para pacientes que hayan integrado remisión completa.<br />
‣ Se iniciara tan pronto como haya: leucocitos totales > 5000, plaquetas > 100000, albúmina > 3 g y<br />
ausencia de infección.<br />
INTENSIFICACION (dosis altas de citarabina)<br />
‣ Este ciclo se repetirá en 3 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales<br />
y más de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina > 3 g<br />
‣ Cuando se administren las dosis altas de citarabina, deberán colocarse gotas oftálmicas de dexametasona<br />
1 gota cada 6 horas, desde 24 horas antes, hasta 24 horas después de la última dosis de citarabina.<br />
PROTOCOLO LAM RECAIDA O REFRACTARIA<br />
ESQUEMA “333”<br />
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN<br />
‣ Mitoxantrona 12mg/m2 IV en bolo, c/24 horas, por 3 días.<br />
‣ Etoposido 200mg en 300 ml SSF IV para 1 hora, c/24 horas, por 3 días.<br />
‣ Citarabina 1 g en 300 ml SSF IV para 1 hora c/12 horas, por 3 días (6 dosis en total).<br />
Este ciclo se repetirá en 2 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales y más<br />
de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina >3 g.<br />
Tomar AMO antes de comenzar cada ciclo<br />
Criterios de Respuesta<br />
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.<br />
REMISION COMPLETA<br />
‣ Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L,<br />
Medula Ósea ≤5% de blastos.<br />
REMISION PARCIAL<br />
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.<br />
65<br />
65
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
RECAIDA<br />
‣ Blastos mayor al 5% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con<br />
aumento de blastos por regeneración medular de, debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días<br />
después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por<br />
regeneración medular.<br />
‣ Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o<br />
paliativo ver anexos.<br />
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.<br />
‣ Si el paciente permanece en remisión completa continua , el mantenimiento se da hasta completar 3<br />
años y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).<br />
ALTA MÉDICA<br />
Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 57-<br />
81, 2006.<br />
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.<br />
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.<br />
4. Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am 55<br />
(2008) 21–51.<br />
5. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
6. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
7. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
8. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
66<br />
66
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
67
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LEUCEMIA PROMIELOCITICA<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE-10<br />
C92.5<br />
I. DEFINICION<br />
Es el subtipo M3 de la clasificación de la F.A.B., es una entidad particular de la LAM con morfología<br />
característica de promielocítos anormales, translocación entre los brazos largos de los cromosomas 15-17 t (15;<br />
17) y coagulación intravascular diseminada (CID).<br />
II.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Descritos en LAM.<br />
III. CLASIFICACION<br />
MORFOLOGICA (FAB)<br />
‣ M3 Hipergranular.<br />
‣ M3v Hipogranular o microgranular.<br />
Incidencia<br />
‣ 10% A 15% de las LAM.<br />
‣ Adultos 5-10% de las LMA.<br />
‣ Niños 3-9% de las LMA.<br />
‣ Pacientes Hispanos 20%–30%.<br />
Etiología<br />
‣ Etiología desconocida.<br />
‣ Expresión de oncogenes.<br />
15;17: PML - RAR a<br />
Patogenia<br />
‣ Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las<br />
células.<br />
‣ Expresión de oncogénes t( 15;17): PML - RAR a<br />
68<br />
68
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
‣ Síndrome anémico.<br />
‣ Síndrome Purpúrico-hemorragiparo.<br />
‣ Hemorragia conjuntival.<br />
‣ Hemorragia retiniana.<br />
‣ Hemorragia vítrea.<br />
‣ Hemorragia SNC.<br />
‣ Síndrome infeccioso.<br />
‣ Dolor óseo.<br />
‣ Artralgias.<br />
‣ Alzas térmicas.<br />
‣ CID.<br />
Exámenes complementarios<br />
En caso de sospecha de leucemia:<br />
‣ Hemograma con plaquetas.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Ácido úrico.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de torax.<br />
‣ Ecografia abdominal.<br />
Específicos para el diagnóstico de leucemia.<br />
‣ Estudio morfológico de medula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético de medula ósea.<br />
‣ Estudio inmunofenotipico de medula ósea.<br />
‣ Estudio biomolecular de medula ósea.<br />
‣ Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ Ecocardiograma.<br />
‣ Ionograma.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Cultivos: De sitios sospechosos de infección.<br />
‣ Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.<br />
69<br />
69
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
V. DIGNOSTICO<br />
• El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad<br />
celular superior al 20%, y > 30 % promielocitos anormales y blastos con múltiples cuerpos de Auer,<br />
el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin<br />
presencia de daño molecular.<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Leucemia Linfoblastica Aguda.<br />
‣ Aplasia medular.<br />
‣ Síndrome Mielodisplásico.<br />
‣ Síndrome toxicoinfeccioso.<br />
‣ Sepsis.<br />
‣ CID.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperdratacion.<br />
‣ Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
‣ Heparina de acuerdo a evolución.<br />
‣ Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de<br />
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.<br />
‣ Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia ondansetron ó metoclopramida.<br />
Apoyo transfusional:<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
‣ Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos<br />
de sangrado activo.<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.<br />
‣ Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para<br />
identificar germen causal y sitio de infección.<br />
70<br />
70
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Factor de estimulante de crecimiento.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes<br />
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,<br />
etc.<br />
Tratamiento Quimioterapico<br />
‣ Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares<br />
responsables.<br />
‣ Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:<br />
Daunorrubicina, idarrubicina Acido transretinoico, metotrexate, 6- mercaptopurina, acido épsilon<br />
aminocaproico.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Shock séptico.<br />
‣ AVC Hemorrágico.<br />
‣ CID.<br />
‣ Infiltración al S.N.C.<br />
‣ Refractariedad al tratamiento quimioterapico.<br />
‣ Pseudo tumor cerebral.<br />
‣ Síndrome de ATRA.<br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Hiperleucocitosis.<br />
‣ Citopenias aisladas.<br />
‣ Pancitopenia.<br />
‣ Presencia de blastos en sangre periférica.<br />
Criterios de Retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.<br />
‣ Clínica de recaída del cuadro leucémico.<br />
‣ Complicaciones.<br />
Criterio de Alta Hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión.<br />
71<br />
71
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
VIII. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.<br />
PROTOCOLO LAP<br />
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN:<br />
‣ ATRA 45mg/m2/día dividida en 2 tomas con los alimentos, durante 45 días, iniciando en las primeras<br />
24 horas una vez establecido el diagnostico, hasta alcanzar remisión hematológica, de 30 a 45 días.<br />
‣ Daunorrubicina 60mg/m2/día en 50 ml de SSF en 30 minutos, los días 1-4; iniciar a las 72 horas de<br />
iniciado el ATRA.<br />
‣ En caso de sospecha de síndrome de ATRA, se inicia dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, por 3 días.<br />
‣ Aspirado de médula ósea día 35 ó 45 de la quimioterapia.<br />
‣ Si la cuenta de leucocitos aumenta a más de 30.000, iniciar hidroxiurea 1 gr. c/8 horas.<br />
‣ Diariamente o por lo menos 3 veces por semana, deberán tomarse pruebas de coagulación completas:<br />
TTPA, TP, TT, fibrinógeno, LE, DD y PDF.<br />
‣ En caso que predomine el fenómeno de coagulación intravascular diseminada, valorar el uso de heparina<br />
de bajo peso molecular o si predomina la fibrinólisis, el uso de acido épsilon aminocaproico.<br />
CONSOLIDACION<br />
Daunorrubicina 35mg/m2/día en 50 ml de SSF IV pasar 30 minutos, los días 1- 4. Se administran 3 ciclos de<br />
4 días, cada 30 días.<br />
MANTENIMIENTO ATRA – 6 MP-MTX<br />
‣ ATRA 45 mg/m2: VO cada 24 horas, por 15 días, cada 3 meses, hasta completar 2 años<br />
‣ 6 mercaptopurina 50 mg/m2: VO c/24 horas, durante 24 meses.<br />
‣ Metotrexate 15 mg/m2: VO una vez por semana ó puede dividirse la dosis en dos tomas a la semana,<br />
durante 24 meses.<br />
OBSERVACIONES<br />
‣ Evaluación mensual del paciente con laboratorio básico (biometría, coagulación y FSP)<br />
‣ Durante el mantenimiento, solo se tomará AMO si la biometría hemática muestra alteraciones que no<br />
sean justificables por quimioterapia.<br />
72<br />
72
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Muestras trimestrales para citogenética y biología molecular durante los 2 años del mantenimiento, así<br />
como médula ósea de acuerdo a los hallazgos de la sangre periférica.<br />
CRITERIOS DE RESPUESTA<br />
Se realiza el día 35 de la Quimioterapia.<br />
REMISION COMPLETA<br />
Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula<br />
Ósea ≤5% de blastos.<br />
REMISION PARCIAL<br />
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.<br />
RECAIDA<br />
Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con aumento<br />
de blastos por regeneración medular de , debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días después , para documentar<br />
la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular.<br />
Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.<br />
CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
‣ Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, cada 2 meses.<br />
‣ Si el paciente permanece en remisión completa hasta 3 años se valora alta médica.<br />
ALTA MÉDICA<br />
Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 2 Acute Myeloide Leukemia; 11-28,<br />
2006.<br />
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 36-37. 2008. Jones and<br />
Bartlett Publishers<br />
3. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 2012.<br />
4. Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute<br />
promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann<br />
Hematol. 2012.<br />
5. Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S.<br />
Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of<br />
Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50.<br />
73<br />
73
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
74<br />
74
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
75
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE-10<br />
C92.2<br />
I. DEFINICION<br />
Es un Síndrome Mieloproliferativo Crónico (SMC) clonal con origen en una célula madre pluripotencial<br />
común a las tres series hemopoyéticas, causado por una anomalía cromosómica denominado Philadelphia (Ph),<br />
cuyo equivalente molecular es el oncogén BCR/ABL, reflejo del intercambio del material genético entre los<br />
cromosomas 9 y 22 que da lugar a la síntesis de una proteína quimérica con actividad tirosina-cinasa que conduce<br />
a la célula hacia una alteración en la apoptosis y una activación en el crecimiento celular aumentada .<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONTES<br />
‣ Radiaciones ionizantes.<br />
‣ Derivados del benceno.<br />
Incidencia<br />
‣ Incidencia 1 caso/ 100.000 habitantes/año.<br />
‣ Representa 7-15% de todas las leucemias en el adulto.<br />
‣ Edad media de diagnóstico 53 años.<br />
‣ Relación: hombre/mujer 1.3/ 1.<br />
Etiología<br />
• Desconocida.<br />
Patogenia<br />
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.<br />
‣ Expresión de oncogenes<br />
t(9;22) BCR - ABL<br />
III. CLASIFICACION<br />
No aplica.<br />
76<br />
76
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Manifestaciones clínicas<br />
‣ Fatiga.<br />
‣ Pérdida de peso.<br />
‣ Anemia.<br />
‣ Diaforesis nocturna.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Febrícula.<br />
‣ Prurito cutáneo.<br />
‣ Dispepsias postprandiales.<br />
‣ Sensación de plenitud gástrica.<br />
‣ Síndrome de hiperviscosidad.<br />
‣ Priapismo.<br />
FASES:<br />
‣ Crónica.<br />
‣ Acelerada.<br />
‣ Crisis blástica.<br />
Exámenes complementarios:<br />
En caso de sospecha de leucemia.<br />
‣ Hemograma con plaquetas.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Ácido úrico.<br />
‣ Fosfatasa alcalina leucocitaria.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de torax.<br />
‣ Ecografia abdominal.<br />
Específicos para el diagnóstico de leucemia.<br />
‣ Estudio morfológico de medula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético de medula ósea.<br />
‣ Estudio biomolecular de medula ósea.<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ Ionograma.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
77<br />
77
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Cultivos: De sitios sospechosos de infección.<br />
‣ Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.<br />
IV. DIAGNOSTICO<br />
‣ Medulograma hipercelular predominio tejido granulocitico y sus precursores relación 10/1, ≤5% de<br />
blastos, megacariocitos aumentados.<br />
‣ Citogenética de aspirado medular con presencia del cromosoma Philadelphia t (9 y 22 )<br />
‣ Biología Molecular: Presencia de trascripto BCR /ABL.<br />
‣ Citoquímica para fosfatasa alcalina de granulocitos baja.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Hipercelularidad a expensas de neutrófilos y sus precursores.<br />
Fase acelerada<br />
‣ 10 a 19% de blastos en la cuenta de leucocitos de sangre periférica o de las células nucleadas en médula<br />
ósea.<br />
‣ >20% de basófilos en sangre periférica.<br />
‣ Trombocitopenia persistente con menos de 100 x 109/L no relacionada con el tratamiento, o trombocitosis<br />
persistente mayor de 1000 x 109/L que no responde al tratamiento.<br />
‣ Esplenomegalia y leucocitosis que no responde al tratamiento.<br />
Fase blástica<br />
‣ 20% o más blastos en la cuenta de leucocitos en sangre periférica o de las células nucleadas en médula<br />
ósea.<br />
‣ Proliferación extramedular de blastos (cloroma).<br />
Diagnostico diferencial<br />
‣ Reacciones leucemoides.<br />
‣ Leucemia neutrofilica crónica.<br />
‣ Trombocitemia escencial.<br />
‣ Mielofibrosis Idiopatica.<br />
‣ Leucemia Mielomonocitica Crónica.<br />
‣ Policitemia VERA.<br />
‣ Otros tumores.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperdratacion.<br />
‣ En caso de riesgo de síndrome de lisis tumoral el paciente debe ser internado y recibir hiperhidratación<br />
parenteral y Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
78<br />
78
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
Acceso vascular<br />
Periférico o central de acuerdo a criterio médico.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable).<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L.<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia afebril.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes:<br />
Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,<br />
etc.<br />
TRATAMIENTO QUIRURGICO<br />
De acuerdo a evolución.<br />
TRATAMIENTO<br />
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a la fase de la enfermedad con los siguientes medicamentos:<br />
Hidroxiurea, Mesilato de imatinib, citarabina<br />
RADIOTERAPIA<br />
De acuerdo a criterio médico en casos de esplenomegalia gigante, sintomática.<br />
V. COMPLICACIONES<br />
‣ Infarto esplénico.<br />
‣ Lisis tumoral.<br />
‣ Síndrome ascítico edematoso compresivo.<br />
79<br />
79
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Transformación en leucemia aguda.<br />
‣ Presentación de una segunda neoplasia.<br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Hiperleucocitosis severa.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Síndrome de hiperviscosidad sanguínea.<br />
Criterios de Retorno.<br />
Atención por especialidad en III nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Esplenomegalia masiva.<br />
‣ Hiperleucocitosis.<br />
‣ Tromobocitosis severa.<br />
‣ Síndrome de hiperviscocidad.<br />
‣ Síndrome de lisis tumoral.<br />
‣ Fase blástica.<br />
Criterios de alta hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión<br />
VI. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
TRATAMIENTO<br />
PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO<br />
MESILATO DE IMATINIB (GLIVEC).<br />
OBJETIVO REMISIÓN MOLECULAR ES UNA META<br />
Mesilato de Imatinib 400mg/VO/ día<br />
‣ Si la cuenta de neutrofilos es ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.<br />
‣ Si la cuenta de neutrofilos es ≤ a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de<br />
Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/<br />
mm3.<br />
‣ Recuperación normal de las cifras dentro de las 4 primeras semanas.<br />
‣ Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib a 400mg /VO/día.<br />
80<br />
80
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Mesilato de Imatinib 300mg/VO/día<br />
‣ Si la cuenta de neutrofilos ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.<br />
‣ Si la cuenta de neutrofilos ≤a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de Imatinib<br />
hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/mm3.<br />
‣ Recuperación lenta de las cifras dentro de la cuarta semana.<br />
‣ Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib en dosis de 300mg /VO/día<br />
‣ Aumente a 400mg, si la mielosupresión no recidiva después de la 4 o más semanas.<br />
Fase Acelerada Mesilato de Imatinib(Glivec)<br />
Mesilato de Imatinib 600mg/VO/día.<br />
Si la cuenta de plaquetas ≤ a 10.000/mm3. o de 10.00 a 50.000 mm3 con hemorragia menor<br />
‣ Mantenga el tratamiento hasta que las plaquetas alcance ≥ 75.000 a100.00.<br />
‣ Continúe con la administración de 600mg y transfundir plaquetas.<br />
Si el conteo absoluto de neutrofilos ≤ 500/mm3.<br />
• Médula ósea hipercelular y/o 30% de blastos o más:<br />
Continúe con mesilato de imatinib 600mg/VO/día.<br />
Médula ósea hipocelular :<br />
‣ Discontinué el mesilato de Imatinib.<br />
‣ Reduzca la dosis de Imatinib Continúe con mesilato de Imatinib 600mg/día con factor estimulante de<br />
colonias.<br />
QUIMIOTERPIA CONVENCIONAL<br />
Previa llenado del consentimiento informado.<br />
‣ Hidroxiurea 30 a 50 mg/kg/dia VO duración, de acuerdo a evolución clínica laboratorial.<br />
‣ Mantenimiento varía de 10 a 20mg/kg/día/VO.<br />
‣ Interfereon alfa – Citarbina.<br />
‣ Interferon alfa 3 millones de UIm/día SC lunes, miércoles y viernes por 4 a 6 semanas.<br />
‣ Citarabina 20mg/m2/día por 10 días de cada mes.<br />
RADIOTERAPIA<br />
En esplenomegalia gigante, sintomática.<br />
81<br />
81
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO<br />
Respuesta<br />
Respuesta<br />
Hematológica Completa<br />
Respuesta<br />
Hematológica Parcial<br />
Respuesta<br />
Citogenética Completa.<br />
Respuesta Citogenética<br />
parcial.<br />
Respuesta Citogenética<br />
menor.<br />
Definición<br />
Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L sin<br />
formas inmaduras, cuenta de plaquetas normales y remisión de todos los signos y<br />
síntomas de la enfermedad.<br />
Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L pero<br />
conserva la células inmaduras (promielocitos, mielocitos, blastos) persistencia de<br />
esplenomegalia o trombocitosis con una reducción igual o mayor al 50%<br />
0% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.<br />
1% a 35% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.<br />
35% a 95% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis<br />
citogenético.<br />
Control y seguimiento<br />
Mesilato de Imatinib – Respuesta hematológica<br />
‣ Hemograma completo-PFH, QS.<br />
‣ Cada semana durante el primer mes.<br />
‣ Cada 2 semanas hasta la semana 12 .<br />
‣ Luego cada mes.<br />
Mesilato de Imatinib- Respuesta Citogenética RT-PCR<br />
Cada 3 ó 6 meses.<br />
Alta hospitalaria.<br />
Alcanzada la remisión molecular, debe continuar con tratamiento (imatinib diario) y controles bimensuales.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 57-<br />
81, 2006.<br />
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.<br />
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 349-353, 2008.<br />
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
82<br />
82
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
83
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE 10<br />
C91<br />
I. DEFINICION<br />
Enfermedad clonal proliferativa maligna caracterizada por la proliferación de linfocitos pequeños y maduros en<br />
la sangre periférica, médula ósea y tejido linfoide en la mayoría de los casos derivados de la línea de diferenciación<br />
B (CD19/CD5/CD23).<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONTES<br />
‣ Radiaciones crónicas a campos electromagnéticos.<br />
‣ Derivados del benceno.<br />
‣ Pesticidas.<br />
Incidencia<br />
‣ Incidencia 2,7 caso/ 100.000 habitantes/año.<br />
Etiología<br />
‣ Edad media de diagnóstico 67 años.<br />
‣ Más frecuente en mujeres.<br />
Desconocida.<br />
Factores Etiológicos<br />
‣ Genéticos.<br />
Patogenia<br />
‣ Inmunológicos.<br />
‣ Alteraciones cromosómica.<br />
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.<br />
84<br />
84
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
CLASIFICACION RAI:<br />
Estadio Riesgo Hallazgos clínicos al diagnostico Sobrevida Media<br />
0<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
Bajo<br />
Intermedio<br />
Alto<br />
Alto<br />
Únicamente linfocitosis en sangre y medula ósea<br />
Linfocitosis y adenomegalias<br />
Linfocitosis ,crecimiento de bazo y o hígado<br />
Linfocitosis y anemia (≤ Hb: 10g/dl)<br />
Linfocitosis y trombocitosis(≤ 100x10. 9/L)<br />
≥ 10 años<br />
9 años<br />
7 años<br />
5 años<br />
5 años<br />
III. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Sintomatología mínima, pobre:<br />
‣ Astenia.<br />
‣ Infecciones frecuentes.<br />
‣ Fiebre.<br />
‣ Anorexia.<br />
‣ Pérdida de peso.<br />
‣ Diaforesis vespertina.<br />
Signos<br />
‣ Adenopatías periféricas, móviles, simétricas, indoloras.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Anemia.<br />
‣ Equimosis.<br />
‣ Petequias.<br />
‣ Anemia hemolítica en el 10 % de los casos.<br />
Exámenes Complementarios<br />
En caso de sospecha de leucemia.<br />
‣ Hemograma con plaquetas.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ Coagulograma.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Ácido úrico.<br />
‣ Fosfatasa alcalina leucocitaria.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de torax.<br />
‣ Ecografia abdominal.<br />
‣ Serologia TORCH.<br />
‣ Test de COOMBS.<br />
85<br />
85
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Específicos para el diagnóstico de leucemia.<br />
‣ Estudio morfológico de medula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético de medula ósea.<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ Ionograma.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Cultivos: De sitios sospechosos de infección.<br />
‣ Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.<br />
IV. DIAGNOSTICO<br />
Paciente adulto con adenomegalias periféricas, esplenomegalia, leucocitosis con linfocitosis absoluta,<br />
demostración de clonalidad celular (CD5, CD19, CD20 a menudo CD23).<br />
Diagnostico Diferencial<br />
‣ Tuberculosis ganglionar.<br />
‣ Linfoma de Hodgkin.<br />
‣ Linfoma No Hodgkin.<br />
‣ Mononucleosis infecciosa.<br />
TRATAMIENTO<br />
RAI: 0-I y II Observación<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.<br />
Se recomienda en las fases III y IV:<br />
• Clorambucil 0.1 mgm2dia VO<br />
• Fludarabina 25 mg/m2 dia por 5 días, cada 4 semanas, 3 ciclos<br />
• Ciclofosfamida 2 a3 mgm2diaVO (de 2º línea)<br />
• Predinisona 1 mgkpdiaVO (especialmente si hay anemia hemolítica)<br />
Controles de hemograma cada 15 a 20 días.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperdratacion.<br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
86<br />
86
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.<br />
‣ Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para<br />
identificar germen causal y sitio de infección.<br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Factor de estimulante de crecimiento.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes<br />
Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,<br />
etc.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
De acuerdo a evolución<br />
V. COMPLICACIONES<br />
‣ Transformación en leucemia aguda.<br />
‣ Presencia de una segunda neoplasia.<br />
‣ Anemia Hemolítica autoinmune.<br />
‣ Trombocitopenia autoinmune.<br />
‣ Lisis tumoral.<br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Hiperleucocitosis severa.<br />
‣ Adenomegalia y esplenomegalia.<br />
Criterios de Retorno<br />
Atención por especialidad en III nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
• Esplenomegalia masiva<br />
• Hiperleucocitosis , linfocitosis absoluta<br />
• Crisis hemolitica<br />
87<br />
87
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de alta hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión.<br />
VI. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 57-<br />
81, 2006.<br />
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.<br />
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.<br />
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
88<br />
88
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LINFOMA NO HODGKIN<br />
NIVEL DE RESOLUCION: III<br />
CIE 10<br />
C 82 C 83<br />
I. DEFINICION<br />
El linfoma No Hodgkin (LNH) es un enfermedad clonal muy heterogénea que afecta las células progenitoras<br />
de la linea linfoide (linea B, T y NK); el 85 % corresponde a la línea B y el 15% ala line T/NK. Compromete todo<br />
sitio donde se encuentra las células del sistema linfopoyético (linfonodo, bazo, sistema gastrointestinal, piel, SNC,<br />
etc.).<br />
II. FACTORES PREDISPONENTES<br />
Estados de Inmunodeficiencia<br />
Congénita<br />
‣ Inmunodeficiencia combinada grave.<br />
‣ Inmunodeficiencia común variable.<br />
‣ Síndrome de Wiskott Aldrich.<br />
‣ Ataxia Telangiectasia.<br />
Adquiridas<br />
‣ Infección por VIH.<br />
‣ Transplante de órganos.<br />
‣ Altas dosis de quimioterapia.<br />
Agentes infecciosos<br />
‣ Helicobacter pylori.<br />
‣ Virus – HTLV-1.<br />
‣ Virus Epstein Barr.<br />
‣ Virus Hepatitis C.<br />
‣ Herpes virus humano 8.<br />
Agentes físicos y Químicos<br />
‣ Previos a la exposición de la quimioterapia.<br />
‣ Previos a la exposición de la radioterapia.<br />
‣ Herbicida.<br />
90<br />
90
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA<br />
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: REAL - OMS<br />
Neoplasias de células B.<br />
Neoplasias de células precursoras B.<br />
Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras.<br />
Neoplasias de células B maduras.<br />
‣ Predominantemente diseminados, leucémicos:<br />
Leucemia linfocitica crónica B/linfoma de células pequeñas B.<br />
Leucemia prolinfocitica de células B.<br />
Linfoma linfoplasmocitico.<br />
Linfoma de células B de la zona marginal esplénica.<br />
Leucemia de células peludas.<br />
Mieloma múltiple (leucemia de células plasmáticas, plasmocitoma).<br />
‣ Procesos primarios extranodales:<br />
Linfoma de células B de la zona marginal extranodal, del tipo MALT*<br />
‣ Predominantemente nodales:<br />
Linfoma de células del manto.<br />
Linfoma folicular (centrofolicular).<br />
Linfoma de células B de la zona marginal nodal.<br />
Linfoma difuso de células grandes B.<br />
Subtipo mediastinico.<br />
Subtipo intravascular.<br />
Subtipo primario de efusiones/cavidades.<br />
Burkitt-like.<br />
Linfoma de Burkitt.<br />
Neoplasias de células T.<br />
Neoplasias de células precursoras T.<br />
Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras.<br />
Linfoma NK blastoide.<br />
Neoplasias de células T/NK maduras<br />
‣ Predominantemente diseminados, leucémicos.<br />
Leucemia linfocitica crónica T.<br />
Leucemia de células T prolinfocitica.<br />
Leucemia linfocitica de células T granulares.<br />
Leucemia agresiva de celulas NK.<br />
Leucemia/Linfoma de células T del adulto.<br />
‣ Procesos primarios extranodales:<br />
Linfoma de células T/NK extranodal, de tipo nasal.<br />
Linfoma de células T, tipo asociado a enteropatía.<br />
Linfoma de células T gamma-delta hepatosplenico.<br />
Linfoma de células T subcutáneo seudopaniculitico.<br />
Micosis fungoide/síndrome de Sezary.<br />
Linfoma anaplasico de células grandes CD30+, primario cutáneo.<br />
‣ Predominantemente nodales:<br />
Linfoma T periférico, sin especificar.<br />
Linfoma de Lennert o linfoepitelioide.<br />
Linfoma de células T angioinmunoblástico.<br />
Linfoma anaplasico de células grandes, primario de tipo sistémico.<br />
91<br />
91
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
LINFOMAS NO HODGKIN POR GRADO DE AGRESIVIDAD<br />
Linfomas indolentes:<br />
‣ Linfoma folicular.<br />
‣ Linfoma de linfocitos pequeños.<br />
‣ Linfoma linfoplasmocitico.<br />
‣ Linfoma de la zona ganglionar.<br />
‣ Linfoma del manto<br />
Linfomas agresivos:<br />
‣ Linfomas de células grandes.<br />
‣ Linfomas T periféricos.<br />
‣ Linfoma primario del mediastino.<br />
‣ Linfoma anaplasico.<br />
Linfomas muy agresivos:<br />
‣ Linfoma linfoblastico.<br />
‣ Linfoma de Burkitt.<br />
Incidencia<br />
‣ Incidencia de 3 a 7 casos/100.000/habitantes/año.<br />
Etiología<br />
‣ Representa 4% de todos los tumores malignos.<br />
‣ Subtipos histológicos en función a la edad.<br />
‣ 28% linfomas agresivos se presenta en menores de 35 años.<br />
‣ 37% linfoma indolentes se presenta entre 35 y 64 años y solo 16% en menores de 35 años.<br />
‣ Para todos los subtipos histológicos la mediana de edad de presentación esta al rededor de los 50 años.<br />
‣ La mayor incidencia de linfomas centrofaciales en orientales y grupos americanos especialmente<br />
descendientes de maya e incas.<br />
Desconocida.<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Signos /Síntomas<br />
Asintomático<br />
(60-70%)<br />
Características<br />
- Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 10-<br />
20%, inguinal 6-12%).<br />
- Masa mediastinal en R.x de tórax.<br />
- Esplenomegalia 30%.<br />
- Hepatomegalia 5%.<br />
Sintomatología - Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica.<br />
compresiva<br />
- Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en las<br />
presentaciones infradiafagmaticas.<br />
Síntomas B - Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso ≥10%<br />
del peso corporal total en los últimos seis meses.<br />
92<br />
92
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Patogenia<br />
Todos los linfomas son secundarias a daño molecular de las células linfáticas.<br />
Exámenes complementarios:<br />
Básicos, en caso de sospecha de linfoma:<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Grupo sanguíneo.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ B2 microglobulina.<br />
‣ Acido úrico.<br />
‣ Serología para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de tórax.<br />
‣ Ecografía abdominal.<br />
Específicos para el diagnóstico de linfoma:<br />
‣ Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.<br />
‣ Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.<br />
‣ Estudio inmunohistoquímico.<br />
‣ Estudio biomolecular.<br />
‣ Estudio citogenético o FISH.<br />
Para estadiación del linfoma:<br />
‣ TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.<br />
‣ Biopsia osteomedular.<br />
‣ Aspirado de médula ósea.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:<br />
‣ EKG.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.<br />
‣ Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha<br />
de insuficiencia cardiaca.<br />
III. DIAGNOSTICO<br />
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico, inmunofenotipo, e inmunohistoquimica (Células B<br />
CD10, CD20, CD21, CD22, CD79a, células T CD2, CD5, CD7, CD3, Células NK CD16, CD56, CD57, VE<br />
positivo), y el estudio biomolecular con sin presencia de daño molecular.<br />
93<br />
93
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Diagnostico Diferencia.<br />
‣ Adenitis infecciosa.<br />
‣ Tuberculosis ganglionar.<br />
‣ Linfoma Hodgkin.<br />
‣ Mononucleosis infecciosa.<br />
‣ Leucemia Linfoide aguda.<br />
‣ Leucemia Linfoide crónica.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
‣ Hiperhidratacion.<br />
‣ Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
‣ Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de<br />
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.<br />
‣ Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.<br />
‣ Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para<br />
identificar germen causal y sitio de infección.<br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Factor de estimulante de crecimiento.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
94<br />
94
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes:<br />
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,<br />
etc.<br />
Tratamiento Quimioterapico (Ver Anexo)<br />
‣ Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares<br />
responsables.<br />
‣ Con los siguientes medicamentos: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona, citarabina,<br />
mitoxantrona, etoposido, idarrubicina, dexametasona, rituximab.<br />
Se debe estadificar<br />
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR – COTSWOLD<br />
I<br />
II(E)<br />
II<br />
II(E)<br />
III<br />
Una sola región ganglionar.<br />
Un solo órgano o sitio extraganglionar.<br />
Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma.<br />
Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo<br />
lado del diafragma.<br />
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma.<br />
III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio<br />
extraganglionar localizado.<br />
III(S)<br />
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo.<br />
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio<br />
extraganglionar localizado y bazo.<br />
IV<br />
E<br />
S<br />
X<br />
Participacion difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares asociados o no a<br />
participación ganglionar.<br />
Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido<br />
Usado para designar afeccion esplénica.<br />
Enfermedad voluminosa (bulky):<br />
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.<br />
- Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax.<br />
Síntomas generales:<br />
‣ Ausencia de signos.<br />
‣ Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses<br />
previos al diagnostico.<br />
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras:<br />
M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.<br />
95<br />
95
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL IPI<br />
Factores % RC % SVLE % ST<br />
Indice Internacional de Riesgo: pacientes de todas las edades<br />
Bajo 0-1 87 79 70 84 83<br />
2 67 66 50 66 51<br />
3 55 59 49 54 43<br />
Alto 4 44 58 40 34 26<br />
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente < o = 60 años<br />
Bajo 0 92 88 86 90 83<br />
1 67 74 66 79 69<br />
2 57 62 53 59 46<br />
Alto 3 46 61 58 37 32<br />
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente > 60 años<br />
Bajo 0 91 75 46 80 56<br />
Bajointermedio<br />
Intermedioalto<br />
Bajointermedio<br />
Intermedioalto<br />
Bajointermedio<br />
Intermedioalto<br />
1 71 64 45 68 44<br />
2 56 60 41 48 37<br />
Alto 3 36 47 37 31 21<br />
Factores de riesgo:<br />
‣ Edad > 60 años<br />
‣ Estadio clínico III o IV<br />
‣ DHL elevada<br />
‣ Más de dos sitios extraganglionares afectados<br />
IV. COMPLICACIONES<br />
‣ Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular).<br />
‣ Neoplasias secundarias Teratogenicidad.<br />
‣ Infecciones oportunistas.<br />
‣ Síndrome de lisis tumoral.<br />
‣ Miocardiopatías.<br />
96<br />
96
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de Referencia<br />
‣ Hiperleucocitosis.<br />
‣ Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.<br />
‣ Hepatomegalia.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Citopenia o pancitopenias.<br />
Criterios de Retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Probable diagnostico de linfoma.<br />
‣ Paciente con mal performance status.<br />
‣ Quimioterapia de inducción.<br />
‣ Tratamiento quirúrgico.<br />
Criterio De Alta Hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.<br />
V. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
PROTOCOLO CHOP<br />
‣ Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos.<br />
‣ Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos.<br />
‣ Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos.<br />
‣ Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno.<br />
‣ Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT y PRN.<br />
‣ Se dan ciclos cada 21 días.<br />
PROTOCOLO R-CHOP<br />
‣ Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos.<br />
‣ Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos.<br />
‣ Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos.<br />
97<br />
97
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno.<br />
‣ Rituximab 375mg/m2, administrar día 1 de la quimioterapia.<br />
‣ Premedicar 1 hora antes.<br />
‣ Clorfeniramina 10mg /IV/DU.<br />
‣ Paracetamol 500mg/VO/DU.<br />
‣ Rituximab NUNCA se administra en bolo.<br />
‣ Rituximab se agita ya preparado, NO se mezcla con otra infusión.<br />
‣ Primera infusión. Primera hora inicia a 50mg/hr, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la<br />
velocidad cada 30min de 50 a 100mg/h. No rebasar 400mg/h.<br />
‣ Infusiones subsecuentes. Inicia a 100mg/h, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la velocidad<br />
cada 30 minutos 100mg/h. No rebasar 400mg/h.<br />
‣ Efectos adversos. Disminuir o suspender la infusión, reiniciando a 50mg/h cuando se controle el efecto<br />
adverso. Se aplican antihistamínicos, esteroides o adrenalina.<br />
‣ Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT.<br />
PROTOCOLO DEP<br />
‣ Dexametasona: 40mg En 15 minutos cada 24 horas por 4 días, aplicar a las 9:00 a.m.<br />
‣ Etoposido: en 500 ml de SSF IV en 60 minutos c/24 horas, por 2 días iniciar a las 9:30 a.m.<br />
‣ Platino: en 1000 ml de SSF IV en 4 horas, dosis única, iniciar a las 11:00 a.m.<br />
‣ Manitol: 125 ml inmediatamente antes y después del platino IV en 30 minutos.<br />
‣ Manitol: 250 ml IV en 30 minutos a las 6 horas de haber terminado el platino.<br />
‣ Ondansetron: 8 mg IV c/8 horas, hasta 24 horas después de completado cada ciclo de Qtx.<br />
Modificaciones de dosis de platino:<br />
Creatinina sérica<br />
Platino<br />
1.5 – 2.0 mg/dl 75% de la dosis<br />
2.1 – 3.0 mg/dl 50% de la dosis<br />
> 3 mg/dl No administrar<br />
Premedicación:<br />
‣ Rivotril (clonazepam) 4 gotas a las 10 y a las 22 horas (días 1 y 2).<br />
‣ TAC después del 2º y 4º ciclo.<br />
‣ Se administra un ciclo cada 21 días con un total de 4 ciclos.<br />
‣ Después de 2 ciclos hacer estudios de extensión (TAC, DHL, AMO, etc.) y si hay persistencia de<br />
actividad sale de protocolo y se valora si es candidato a trasplante autologo de médula ósea (esquema<br />
de quimioterapia: mini-BEAM).<br />
98<br />
98
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
VII. CRITERIOS DE RESPUESTA<br />
Remisión completa (RC)<br />
Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro<br />
clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración<br />
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.<br />
Enfermedad estable<br />
Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.<br />
Recaída<br />
Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.<br />
Enfermedad progresiva:<br />
Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.<br />
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
‣ Cada 3 meses el primer año, cada 4 meses en segundo año, cada 6 meses tres años más, anualmente de<br />
manera definida.<br />
‣ Pruebas a realizar: anamnesis, exploración física, hemograma, VES, estudios bioquímicos, DHL, TAC<br />
abdominal solo si afección inicial exclusivamente abdominal, cada 6 meses el primer año, anualmente<br />
durante 5 años.<br />
Recaída<br />
‣ Rebiopsiar especialmente si fue indolente para descartar transformación histológica.<br />
‣ Repetir estudio inicial.<br />
Alta médica<br />
Después de 5 años.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 1; 1-16, 2006.<br />
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 382-387, 2008.<br />
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
99<br />
99
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
ENFERMEDAD DE HODGKIN<br />
NIVEL DE RESOLUCION:III<br />
NIVEL<br />
CIE 10 C91<br />
I. DEFINICION<br />
Síndrome linfoproliferativo de origen B (99% de los casos), caracterizada por la infiltración de células<br />
malignas de células de Reed Stemberg en las estructuras linfoides, asociado en un 20-50% de los casos con el<br />
Virus Epstein Bar (VEB), que eventualmente puede afectar a todo el sistema linfoide del organismo, pero tiene un<br />
patrón de presentación inicial en muchos casos localizados y extensión posterior generalmente.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Niños de estratos socioeconómicos bajo.<br />
‣ HLA A1, B5, B8 Y B18.<br />
‣ Virus Epstein Bar (VEB).<br />
‣ Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).<br />
CLASIFICACION<br />
CLASIFICACION HISTOLOGICA (OMS 1997) CORRELACIÓN CLINICA<br />
Subtipo<br />
histológico<br />
I. Predominio<br />
linfocitico<br />
nodular<br />
II. Formas<br />
Clásicas<br />
IIa. Esclerosis<br />
nodular<br />
IIb. Predominio<br />
linfocitico<br />
difuso<br />
Características histológicas Características clínicas Pronóstico<br />
RS en grano de maíz; abundantes<br />
linfocitos B, sin necrosis, fibrosis, ni<br />
granulomas, raras RS típicas<br />
RS lacunar; patrón nodular, fibrosis<br />
colágena, sin necrosis ni granulomas,<br />
fondo linfocitario T<br />
RS en grano de maíz; abundantes<br />
linfocitos B; sin necrosis, fibrosis,<br />
ni granulomas; sin raras RS típicas<br />
CD15+<br />
Afección ganglionar periférica<br />
cervical o inguinal.<br />
Predomina la afección mediastino<br />
Afección ganglionar periférica<br />
menos limitada.<br />
Muy bueno<br />
Muy bueno<br />
Bueno<br />
100<br />
100
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IIc. Celularidad<br />
mixta<br />
RS típica clásica; granuloma, necrosis,<br />
fondo linfocitario<br />
Afección predominante<br />
abdominal (rara mediastinal)<br />
Intermedio<br />
IId. Depleción<br />
linfoide<br />
RS sarcomatosa<br />
Afección predominante a médula<br />
ósea y abdominal<br />
Malo<br />
Incidencia<br />
‣ Incidencia global 2,7 casos/100.000/habitantes/año.<br />
‣ Curva de incidencia bimodal.<br />
‣ Predominio en el sexo masculino adultos 2/1, niños 3/1 en los países latinos de 10/1.<br />
‣ La esclerosis nodular predomina en adultos jóvenes, subtipo histológico más común.<br />
‣ La celularidad mixta predomina en edades avanzadas.<br />
Etiología<br />
Desconocida.<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Signos /Síntomas<br />
Asintomático<br />
(60-70%)<br />
Sintomatología<br />
compresiva<br />
Características<br />
- Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar<br />
10-20%, inguinal 6-12%)<br />
- Masa mediastinal en R.x de tórax<br />
- Esplenomegalia 30%<br />
- Hepatomegalia 5%<br />
- Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica<br />
- Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en<br />
las presentaciones infradiafagmaticas.<br />
Síntomas B - Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso<br />
≥10% del peso corporal total en los últimos seis meses.<br />
Prurito - Puede preceder al diagnóstico en varios meses, ser síntoma<br />
inicialen el 10-15% y aparecer a lo largo de la enfermedad en hasta<br />
en el 85%.<br />
Dolor adenopático<br />
inducido por la ingesta<br />
de bebidas alcohólicas.<br />
- Severo, aparece a los pocos minutos de la ingesta de alcohol y se<br />
localiza en zonas adenopáticas afectadas.<br />
Patogenia<br />
Todos los linfomas son secundarios a daño molecular de las células linfáticas.<br />
Exámenes complementarios<br />
Básicos, en caso de sospecha de linfoma:<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
101<br />
101
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Grupo sanguíneo<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ B2 microglobulina.<br />
‣ Acido úrico.<br />
‣ Serología para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Rx de tórax.<br />
‣ Ecografía abdominal.<br />
Específicos para el diagnóstico de linfoma:<br />
‣ Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.<br />
‣ Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.<br />
‣ Estudio inmunohistoquímico.<br />
‣ Estudio biomolecular.<br />
‣ Estudio citogenético o FISH.<br />
Para estadiación del linfoma:<br />
‣ TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.<br />
‣ Biopsia osteomedular.<br />
‣ Aspirado de médula ósea.<br />
‣ Estudio morfológico de sangre periférica.<br />
‣ Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:<br />
‣ EKG.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.<br />
‣ Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha<br />
de insuficiencia cardiaca.<br />
III. DIAGNOSTICO<br />
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico e inmunohistoquimica (CD15 en el 85%, CD30 en<br />
todos los casos, CD 45) positivo.<br />
Diagnostico Diferencial<br />
‣ Adenitis infecciosa.<br />
‣ Tuberculosis ganglionar.<br />
‣ Linfoma No Hodgkin.<br />
‣ Mononucleosis infecciosa.<br />
‣ Leucemia Linfoide aguda.<br />
‣ Leucemia Linfoide crónica.<br />
102<br />
102
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
TRATAMIENTO<br />
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.<br />
TRATAMIENTO DE SOSTEN<br />
Medidas generales<br />
Se recomienda en las fases III y IV:<br />
‣ Hiperdratacion.<br />
‣ Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.<br />
‣ Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender<br />
el día 10-14.<br />
‣ Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de<br />
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma demuestras.<br />
‣ Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida electivo.<br />
Apoyo transfusional<br />
‣ Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl<br />
(recomendable) durante la quimioterapia.<br />
‣ Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones<br />
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,<br />
hipertensión etc.).<br />
‣ Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,<br />
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de<br />
plaquetas ≤ 20.000u/L<br />
Profilaxis de Infecciones<br />
‣ De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.<br />
‣ Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para<br />
identificar germen causal y sitio de infección.<br />
‣ Aislamiento inverso.<br />
‣ Dieta evitar crudo e irritantes.<br />
‣ Factor de estimulante de crecimiento.<br />
‣ Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.<br />
Tratamiento de la infección<br />
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.<br />
Tratamiento de enfermedades concomitantes<br />
‣ Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca,<br />
acido péptica, etc.<br />
‣ Evitar AINES.<br />
‣ No administrar por vía Intramuscular.<br />
enfermedad<br />
103<br />
103
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Policultivos.<br />
‣ Analgesia.<br />
‣ Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar.<br />
‣ Apoyo nutricional.<br />
‣ Apoyo social.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
Tratamiento<br />
Se debe estadificar.<br />
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR - COTSWOLD<br />
I<br />
II(E)<br />
II<br />
II(E)<br />
III<br />
Una sola región ganglionar<br />
Un solo órgano o sitio extraganglionar<br />
Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma<br />
Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo<br />
lado del diafragma<br />
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma<br />
III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio<br />
extraganglionar localizado<br />
III(S)<br />
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo<br />
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio<br />
extraganglionar localizado y bazo<br />
IV<br />
E<br />
S<br />
X<br />
Participacion difusa o diseminada de uno o mas órganos extraganglionares asociados o no a<br />
participación ganglionar<br />
Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido<br />
Usado para designar afeccion esplénica<br />
Enfermedad voluminosa (bulky):<br />
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.<br />
- Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax.<br />
Síntomas generales:<br />
‣ Ausencia de signos.<br />
‣ Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o perdida de peso > 10% en los últimos 6 meses<br />
previos al diagnostico.<br />
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras:<br />
M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.<br />
104<br />
104
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
FACTORES PRONÓSTICO HASENCLEVER AVANZADO<br />
Factores de riesgo<br />
1. Albumina sérica<br />
2. Hemoglobina<br />
3. Sexo<br />
4. Estadio IV Ann- Arbor<br />
5. Edad<br />
6. Leucocitos<br />
7. Linfocitos<br />
15.000<br />
5 7 42 56<br />
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (Ver anexo)<br />
‣ Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares<br />
responsables.<br />
‣ Con los siguientes medicamentos: Dacarbacina, Vinblatina, Bleomicina, Doxorrubicina, procarbacina,<br />
vincristina, prednisona, etoposido, ciclofosfamida.<br />
IV. COMPLICACIONES<br />
‣ Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular).<br />
‣ Esterilidad.<br />
‣ Neoplasias secundarias Teratogenicidad.<br />
‣ Infecciones oportunistas.<br />
‣ Síndrome de lisis.<br />
‣ Miocardiopatías.<br />
Criterios de Referencia<br />
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.<br />
‣ Hepatomegalia.<br />
‣ Esplenomegalia.<br />
‣ Citopenia o pancitopenias.<br />
Criterios de Retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
105<br />
105
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de Hospitalización<br />
‣ Probable diagnostico de linfoma.<br />
‣ Paciente con mal performance status.<br />
‣ Quimioterapia de inducción.<br />
‣ Tratamiento quirúrgico.<br />
Criterio de Alta Hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.<br />
V. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Anticoncepción.<br />
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
ABVD<br />
‣ Adramicina: 25mg/m2 IV, DU en bolo, días 1 y 15.<br />
‣ Bleomicina: 10 U/m2 DU en bolo, días 1 y 15.<br />
‣ Vinblastina: 6 mg/m2 IV; DU en bolo días 1 y 15.<br />
‣ Dacarbacina: 375 mg/m2 en 500 ml SSF p/1 hora (protegida de la luz), días 1 y 15.<br />
Se administran cada 28 días, por un total de 6 a 8 en total (máximo)<br />
Estadio Clínico: I-II 6 ciclos<br />
Estadio Clínico: III-IV 8 ciclos<br />
‣ Los pacientes con masa voluminosa inicial, recibirán radioterapia en manto o y invertida al terminar la<br />
quimioterapia.<br />
‣ A la mitad del los ciclos programados se solicita estudios de extensión (TAC, Biopsia de hueso, DHL,<br />
etc.), si hay disminución del 50% de la actividad inicial se completa el tratamiento.<br />
‣ En caso de progresión o persistencia de la actividad a la mitad del tratamiento sale del protocolo y pasa<br />
a tratamiento alternativo.<br />
BEACOPP<br />
‣ Bleomicina: 10mg/m2IV día 8.<br />
‣ Etoposido: 100mg/m2 IV día 1 a 3.<br />
‣ Doxorrubicina : 25mg/m2/IV/ día 1.<br />
‣ Vincristina: 1,4mg/m2/IV/ día 8 (dosis máxima 2mg).<br />
‣ Ciclofosfamida : 650mg/m2/IV/día 1.<br />
106<br />
106
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Procarbazina : 100mg/m2/IV/ día 1 a 7.<br />
‣ Prednisona: 40m/m2/IV/ día 1 al 14.<br />
Se administra cada 21 días, por un total de 8 ciclos.<br />
Criterios de Respuesta<br />
Remisión completa (RC)<br />
Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro<br />
clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración<br />
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.<br />
Enfermedad estable<br />
Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.<br />
Recaída<br />
Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.<br />
Enfermedad progresiva<br />
Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.<br />
Control y Seguimiento<br />
De acuerdo a evolución y según protocolo de tratamiento.<br />
Alta Médica<br />
Remisión completa.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 6; 101-133, 2006.<br />
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 372-380, 2008.<br />
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.<br />
United States: mc Graw Hill; 2010.<br />
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
107<br />
107
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
MIELOMA MÚLTIPLE<br />
Nivel de Resolución: I, II y III<br />
CIE -10<br />
C-90<br />
I. DEFINICIÓN<br />
Es una enfermedad neoplásica de las células plasmáticas de la médula ósea, que producen anticuerpos<br />
monoclonales de los isotipos IgG, IgA, IgD e IgE.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Edad, el riesgo de mieloma múltiple aumenta con la edad. La mayoría de las personas diagnosticadas<br />
tienen más de 65 años.<br />
‣ Sexo, los varones tienen mayor probabilidad de padecer mieloma múltiple.<br />
‣ Raza, la raza negra tiene doble incidencia en relación a la raza blanca.<br />
‣ Antecedentes familiares, una persona que tenga un hermano o uno de sus padres con mieloma tiene<br />
cuatro veces más probabilidad de padecerlo.<br />
‣ Exposición a Radiaciones ionizantes.<br />
‣ Exposición a derivados del benceno, arsénico, fenitoina, sulfinpirazona, benzotriclorido.<br />
‣ Obesidad, aumenta el riesgo de una persona de padecer mieloma.<br />
‣ Gammapatias monoclonales de significado incierto.<br />
‣ Estímulos antigénicos crónicos.<br />
Clasificación<br />
De acuerdo a la secreción de inmunoglobulinas pueden ser:<br />
‣ IgG 53%, IgA 25%, IgD 1% e IgE 0.1%, no secretantes 1%.<br />
‣ El mieloma múltiple puede clasificarse (Durie-Salmon) es los siguientes estadios:<br />
Estadio I<br />
‣ Hemoglobina mayor a 10 g/dl.<br />
‣ Calcemia menor a 12 mg/dl.<br />
‣ Lisis ósea ausente o plasmacitoma solitario.<br />
‣ Componente M bajo: IgG menor a 5 g/dl, IgA menor a 3 g/dl, Proteina BJ menor a 4 g/dl.<br />
108<br />
108
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Estadio II<br />
Datos comprendidos entre estadio I y III.<br />
Estadio III<br />
‣ Hemoglobina menor a 8.5 g/dl.<br />
‣ Calcemia mayor a 12 mg/dl.<br />
‣ Lisis ósea multiple.<br />
‣ Componente M alto: IgG mayor a 7 g/dl, IgA mayor a 5 g/dl y Proteina de BJ mayor a 12 g/dl.<br />
De acuerdo al compromiso remal se puede subclasificar en:<br />
‣ Creatininemia < 2 mg/dl.<br />
‣ Creatininemia > 2 mg/dl.<br />
Incidencia<br />
‣ La incidencia es de 4.1 a 9.5 /100.000 y es la segunda enfermedad más frecuente y corresponde al 10%<br />
de todas las enfermedades oncohematológicas.<br />
Etiología<br />
‣ Se presenta en sujetos comprendidos entre 65 a 70 años de edad. Se presenta más en varones con una<br />
relación 2:1 V:M (varon/mujer).<br />
No se conoce la causa.<br />
Patogenia<br />
‣ Daño molecular de plasmacélulas<br />
‣ Estimulo constante de la IL-6 y IL-15, que estimula el crecimiento e inhibe la apoptosis.<br />
‣ La osteolisis está producida por la mayor actividad y proliferación de los osteoclastos, estimulados por el<br />
factor activador de los osteoclastos, OAF (osteoclast activating factor) producido por las plasmacélulas<br />
neoplásicas.<br />
‣ Durante la osteolisis se libera calcio al torrente sanguíneo, que se traduce por hipercalcemia.<br />
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS<br />
‣ Dolor óseo (lumbar y costal).<br />
‣ Infecciones recurrentes.<br />
‣ Insuficiencia renal.<br />
‣ Síndrome de hipercalcemia.<br />
‣ Síndrome de hiperviscosidad.<br />
‣ Síndrome de insuficiencia medular ósea.<br />
‣ Neuropatía por compresión radicular.<br />
‣ Fracturas patológicas.<br />
Exámenes complementarios<br />
Básicos, en caso de sospecha de mieloma:<br />
‣ Proteínas totales.<br />
‣ Albumina.<br />
109<br />
109
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Proteínuria.<br />
‣ Creatinina.<br />
‣ Calcio sérico.<br />
‣ Beta-2-Microglobulina.<br />
‣ Fosfatasa alcalina ósea.<br />
‣ Hemograma y VES.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
Específicos para el diagnóstico de mieloma multiple:<br />
‣ Electroforesis de proteínas.<br />
‣ Inmunoelectroforesis de proteínas séricas.<br />
‣ Proteína de Bence Jones.<br />
‣ Proteinuria en orina de 24 horas.<br />
‣ Estudio morfológico de médula ósea.<br />
‣ Estudio inmunofenotípico de médula ósea.<br />
‣ Estudio citogenético en médula ósea.<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:<br />
‣ Radiografía ósea total.<br />
‣ TAC en caso de compresión medular.<br />
‣ EKG.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Acido úrico.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
‣ Resonancia magnética (según critetio clínico).<br />
IV. DIAGNÓSTICO<br />
Los criterios de diagnóstico son:<br />
Criterios mayores<br />
‣ Plasmocitoma por biopsia.<br />
‣ Infiltrado de plasmacélulas > 30% por AMO.<br />
‣ IgG > 3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl o BJ > 1 g/24h.<br />
Criterios menores<br />
‣ Infiltrado de plasmacélulas > 10% < 30% por AMO.<br />
‣ IgG < 3,5 g/dl, IgA < 2 g/dl o BJ < 1 g/24h pero superiores a mormales.<br />
‣ Lesiones osteolíticas.<br />
Combinaciones para el diagnóstico: un criterio mayor + un criterio menor o 3 criterios menores<br />
110<br />
110
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Diagnostico diferencial<br />
‣ Mal de Pott.<br />
‣ Metástasis ósea.<br />
‣ Macroglobulinemia de Waldenström.<br />
‣ Síndromes mielodiaplásicos.<br />
‣ Linfoma.<br />
‣ Amiloidosis.<br />
Tratamiento<br />
Medidas Generales<br />
‣ Tratamiento del dolor según “escalera analgésica” de la Organización Mundial de la Salud.<br />
‣ Coadyuvantes a analgesia como: relajantes musculares, la amitriptilina, la carbamazepina, gabapentina<br />
y clonazepan.<br />
‣ Corsé, según criterio clínico<br />
Medidas Específicas<br />
‣ Previo consentimiento informado.<br />
‣ Quimioterapia: Talidomida, dexametasona y otros corticoides, melfalán, ciclofosfamida, antracíclicos,<br />
lenalidomida, bortezomib, bifosfonatos.<br />
‣ Radioterapia, según criterio clínico.<br />
Ver en anexo protocolos.<br />
Tratamiento quirúrgico.<br />
‣ Cirugía ortopédica.<br />
‣ Cirugía para extirpación de plasmocitomas.<br />
‣ Cirugía de urgencia en caso de compresión medular.<br />
V. COMPLICACIONES<br />
‣ Insuficiencia renal.<br />
‣ Fracturas patológicas.<br />
‣ Compresión medular.<br />
‣ Infecciones bacterianas.<br />
‣ Hipercalcemia.<br />
Criterios de referencia<br />
Paciente con diagnóstico probable de mieloma múltiple.<br />
Criterios de retorno<br />
Manejo por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Diagnóstico de mieloma múltiple asociado a complicaciones.<br />
111<br />
111
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Criterios de Alta hospitalaria<br />
‣ Sintomatología en remisión.<br />
‣ Control de la enfermedad.<br />
VI. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
‣ Evitar golpes y caídas.<br />
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Evitar ejercicios violentos.<br />
‣ Realizar caminatas cotidianas para evitar la osteoporosis.<br />
‣ Acudir al médico ante cualquier signo o síntoma de infección.<br />
‣ Usar corsé ortopédico de acuerdo a indicación médica.<br />
‣ Beber abundantes líquidos, aproximadamente 2 litros diarios.<br />
‣ Dietas cocida y hervida.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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4. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
112<br />
112
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
113
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
SINDROME MIELODISPLÁSICO<br />
Nivel de Resolución: III<br />
CIE -10<br />
D 46.9<br />
I. DEFINICIÓN<br />
El síndrome mielodisplásico (SMD) es una enfermedad clonal del stem cell caracterizado por citopenias<br />
periféricas progresivas secundaria a dishematopoyesis, con riesgo de transformación a leucemia aguda.<br />
II.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
‣ Edad, se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años.<br />
‣ Tratamiento quimioterápico o radioterápico.<br />
‣ Medicamentos.<br />
‣ Trasplante de médula ósea.<br />
‣ Síndromes genéticos: Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, y neutropenia congénita grave.<br />
‣ Familiar. En algunas familias se presenta con más frecuencia.<br />
‣ Exposición a benceno y a sustancias químicas utilizadas en las industrias del petróleo y de la goma.<br />
114<br />
114
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
III. CLASIFICACIÓN:<br />
Varias:<br />
Incidencia<br />
‣ 4 a 12 por 100.000 habitantes.<br />
‣ > 20 por 100.000 habitantes en mayores de 70 años.<br />
Etiología<br />
‣ En SMD primario: desconocida<br />
Patogenia<br />
‣ En SMD secundario: factores predisponentes mencionados<br />
Trastorno clonal de la Célula Madre Hematopoyética, asociado a una alteración de la proliferación,<br />
diferenciación y apoptosis celular.<br />
115<br />
115
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS<br />
El cuadro clínico de los pacientes se relaciona con el número y grado de citopenias presentes en la sangre<br />
periférica.<br />
‣ Síndrome anémico.<br />
‣ Infecciones frecuentes y recurrentes.<br />
‣ Síndrome purpúrico/hemorrágico.<br />
Exámenes complementarios.<br />
Básicos, en caso de sospecha de síndrome mielodisplásico.<br />
‣ Hemograma.<br />
‣ Recuento plaquetario.<br />
‣ Recuento de reticulocitos.<br />
‣ Estudio de sangre periférica.<br />
‣ Hierro sérico, ferritina sérica y transferrina.<br />
‣ Vitamina B12 sérica y ácido fólico sérico.<br />
Específicos para el diagnóstico de mielodisplasia.<br />
‣ Aspirado de médula ósea.<br />
‣ Tinción para estudio de morfología y hierro.<br />
‣ Biopsia osteomedular.<br />
‣ Estudio citogenético en aspirado de médula ósea.<br />
‣ Eritropoyetina sérica.<br />
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.<br />
‣ EKG.<br />
‣ Pruebas funcionales renales.<br />
‣ Pruebas funcionales hepáticas.<br />
‣ Lactato deshidrogenasa.<br />
‣ Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.<br />
V. DIAGNÓSTICO<br />
‣ Diseritropoyesis y sideroblastos anillados.<br />
‣ Disgranulopoyesis.<br />
‣ Dismegacariopoyesis.<br />
‣ Blastos de 5 a 19% en médula ósea.<br />
‣ Alteraciones citogenéticas.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
‣ Anemia megaloblástica.<br />
‣ Anemias de enfermedad crónica.<br />
‣ Enfermedades hepáticas crónicas.<br />
‣ Aplasia medular.<br />
116<br />
116
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Hiperesplenismo.<br />
‣ Hemoglobinuria paroxística nocturna.<br />
‣ Colagenopatia.<br />
‣ Enfermedades virales: VHC, VHB, VIH, CMV, EBV.<br />
Tratamiento<br />
Medidas Generales<br />
‣ Transfusión de hemocomponentes.<br />
‣ Terapia con quelación de hierro.<br />
‣ Administración de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocíticas.<br />
‣ Medidas bioseguridad.<br />
Medidas Específicas<br />
Antes del tratamiento es necesario estadificar de acuerdo a la siguiente tabla del Sistema Internacional de<br />
Puntuación del Pronóstico:<br />
PUNTOS 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0<br />
Blastos en<br />
Médula ósea<br />
0% 2,0<br />
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Talidomida,<br />
lenalidomida, azacitidina, decitabina, globulina antitimocito, ciclosporina, citarabina y antraciclicos.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
No procede.<br />
VI. COMPLICACIONES<br />
‣ Anemia severa con compromiso hemodinámico.<br />
‣ Hemorragia profusa.<br />
117<br />
117
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Sepsis.<br />
‣ Transformación a leucemia aguda.<br />
Criterios de referencia<br />
Pacientes con citopenia progresiva y/o refractaria mayor a 6 meses.<br />
Criterios de retorno<br />
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Diagnóstico de síndrome mielodisplásico asociado a complicaciones.<br />
Criterios de Alta hospitalaria<br />
Sintomatología en remisión.<br />
VII. RECOMENDACIONES<br />
‣ Adherencia al tratamiento.<br />
‣ Terapia y apoyo psicosocial a la familia.<br />
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS<br />
‣ Medidas de bioseguridad.<br />
‣ Dieta cocida y hervida.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Germing U, Kündgen A. Prognostic scoring systems in MDS. Leuk Res. 2012 Sep 11. 2012.08.005.<br />
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4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.<br />
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio<br />
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
118<br />
118
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
119
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
NORMAS DE TRANSFUSION SANGUÍNEA<br />
I. DEFINICIÓN<br />
La Transfusión Sanguínea es un procedimiento terapéutico mediante el uso racional y adecuado de la sangre<br />
y sus componentes. La decisión de transfundir debe establecerse en base a criterios individuales de cada paciente.<br />
El objetivo principal de una transfusión sanguínea es mantener la capacidad de oxigenación tisular, del volumen<br />
sanguíneo, de la hemostasia y de la función leucocitaria.<br />
Requisitos<br />
‣ Orden médica escrita.<br />
‣ Consentimiento informado.<br />
‣ Documentación escrita en el expediente del paciente de las indicaciones para transfundir.<br />
‣ Ordenes y realización de pruebas de laboratorio pertinentes pre y postransfusionales.<br />
Indicaciones para transfundir sangre y componentes en adultos.<br />
‣ El uso clínico de los hemocomponentes permite que el paciente reciba apenas la transfusión del<br />
componente específico de la sangre que se necesita, evitándose la utilización rutinaria de sangre entera.<br />
‣ La decisión de indicar una transfusión de sangre puede ser facilitada si previamente, fueran evaluadas<br />
las siguientes preguntas: a) ¿cuál es la alteración clínica que ocasionó la necesidad de transfundir?; b)<br />
¿cuál es el hemocomponente más indicado?; c) ¿la indicación de transfusión es de emergencia?; d) ¿los<br />
posibles efectos adversos de la transfusión pueden ser evitados o minimizados?; y e) ¿es posible aplicar<br />
otro recurso terapéutico a la transfusión?. Después de considerar todas las alternativas disponibles y, si<br />
fuera inevitable, el médico puede indicar la transfusión de un modo más seguro.<br />
Sangre total<br />
Solo indicada en aquellos pacientes que tienen asociado, a un déficit de transporte de oxigeno hipovolemia<br />
grave (hemorragia aguda de por lo menos 25% de la volemia) que conlleve a shock.<br />
También se utiliza este hemocomponente en cirugía cardíaca, siempre que la unidad haya sido colectada no<br />
más de 6 horas antes del procedimiento, ya que contiene plaquetas y los factores lábiles de la coagulación viables.<br />
Dosis<br />
Depende de la situación clínica. Una unidad eleva la Hemoglobina en 1 a 1,2g/dl y el hematocrito en 3 a 5 %.<br />
Paquete globular<br />
Es preparado removiendo 200 a 250 ml de plasma de la unidad de sangre total, resultando un hematocrito<br />
aproximado de 70 a 80%.<br />
‣ Anemia sintomática en un paciente normovolémico sin importar el nivel de hemoglobina.<br />
‣ Pérdida aguda de sangre con compromiso hemodinámico y evidencia de aporte inadecuado de oxígeno.<br />
120<br />
120
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ Pacientes con anemia que serán sometidos a cirugía que implique pérdida mayor de sangre y que tengan<br />
factores de riesgo: edad avanzada, coronariopatía, neumopatía, isquemia vascular cerebral, etc.<br />
‣ Anemia sintomática en un paciente bajo un régimen de transfusiones crónicas.<br />
Dosis<br />
Cada unidad eleva el Hto del adulto en 3% a 5% y la Hb en 1,0 a 1,2 g/dl.<br />
Concentrado de plaquetas<br />
‣ Son indicados para el tratamiento de hemorragias debidas a plaquetopenias o disfunción plaquetaria.<br />
‣ Recuento de plaquetas entre 10.000 a 20.000 mm3 en un paciente que no está sangrando y parece no<br />
estar produciendo plaquetas.<br />
‣ Recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 en un paciente que será sometido a cirugía o procedimiento<br />
invasivo dentro de las próximas 12 horas.<br />
‣ Sangrado microvascular en un paciente con CID documentada y recuento de plaquetas menor a 50.000<br />
mm3 o con pruebas de laboratorio no disponibles.<br />
‣ Sangrado importante en un paciente con defecto cualitativo, sin importar el recuento plaquetario.<br />
Dosis<br />
‣ La dosis usual, es 1 unidad/10 kg cada 8 a 12 horas, según evolución clínica.<br />
‣ Una unidad de concentrado de plaquetas en un adulto de 70 kg, aumenta el recuento plaquetario en 5 a<br />
10 x 109/L.<br />
‣ El concentrado de plaquetas obtenido de un único donador, a partir de aféresis, generalmente contiene<br />
más de 3 x 1011 plaquetas, que corresponde a 6 a 8 unidades de concentrados obtenidos de sangre total<br />
y aumenta el recuento de plaquetas de 30 a 60 x 109 /L.<br />
Plasma fresco congelado (PFC)<br />
‣ Es obtenido después de la centrifugación y retirada de la unidad de sangre total y congelado<br />
posteriormente a – 40C, después de 6 horas de realizada la donación sanguínea. En estas condiciones<br />
esta unidad puede ser utilizada hasta 1 año.<br />
Dosis<br />
‣ Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada mayor a 1.5 veces del tiempo<br />
promedio normal, o INR mayor a 2.0, en un paciente que no está sangrando y que va ser sometido a<br />
cirugía o procedimiento invasivo.<br />
‣ Sobredosis de anticoagulante oral con sangrado mayor o cirugía inmediata.<br />
‣ Deficiencia de múltiples factores de la coagulación (hepatopatías), o deficiencia de anticoagulantes<br />
naturales, cuando no está disponible una terapia específica.<br />
‣ Púrpura Trombocitopénica Trombótica.<br />
‣ Coagulación Intravascular Diseminada Aguda.<br />
10 – 20 ml/kg., de peso corporal. La dosis es determinada por la situación clínica y la enfermedad de base.<br />
Es importante el monitoreo a través del Tiempo de Protrombina y Tiempo Tromboplastina Parcial Activado, para<br />
decidir el intervalo entre las dosis.<br />
Crioprecipitado<br />
‣ Sangrado microvascular difuso y el fibrinógeno menor a 100mg/dl.<br />
‣ Enfermedad de Von Willebrand.<br />
‣ Hemofilia A que no responde a DDAVP (Desmopresina).<br />
121<br />
121
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
Dosis<br />
Cada unidad tiene un volumen de 5 – 20 ml. Cada bolsa tiene aproximadamente 100 unidades de Factor VIII;<br />
40 a 70% del Factor de von Willebrand; 200 – 250 mg de fibrinógeno; 20 a 30% del Factor XIII; y fibronectina.<br />
Depende de la situación clínica y de los niveles de factores que se pretenden alcanzar. Se requiere del control<br />
de laboratorio para determinar la efectividad del tratamiento y decidir el intervalo entre las dosis.<br />
‣ Hipofibrinogenémia: Dosis: 1,5 – 2 unidades/10 Kg para elevar 1 g/L el fibrinógeno.<br />
‣ Enfermedad de Von Willebrand: Es empírico y depende del subtipo.<br />
‣ Las dosis pueden variar de 20 – 30 unidades/día en los subtipos 1 y 3, y menos de 10 unidades/día con<br />
enfermedad leve. Sin embargo, puede utilizarse la siguiente regla: 1 unidad por cada 10 Kg de peso del<br />
paciente.<br />
‣ Hemofilia A: 10 bolsas elevan el Factor VIII a 30% en un adulto de 70 kg. También puede ser calculado<br />
por la siguiente fórmula:<br />
fVIII═ p x % / 2<br />
En que fVIII representa número de unidades; p es el peso del paciente en kg; % escent.<br />
TRANFSUSION SANGUINEA EN PEDIATRIA<br />
Los pacientes pediátricos constituyen un grupo bien definido con necesidades terapéuticas transfusionales<br />
específicas.<br />
Generalmente los pacientes pediátricos reciben transfusiones con más frecuencia que los adultos y con<br />
volúmenes, en relación a su volemia, también mayores. Si a esto unimos el hecho de que la expectativa de vida<br />
es mucho más larga en los niños, llegamos inmediatamente, a la conclusión que en lo relativo a infecciones<br />
transmisibles por transfusión los niños tiene más probabilidades de desarrollar complicaciones a largo plazo.<br />
Tener en cuenta la exposición a diferentes donantes, por lo tanto para limitar ésta situación, se recomienda<br />
emplear sistemas de alícuotas que ne emplean para dividir los concentrados de hematíes y siempre que sea posible<br />
deberán emplearse unidades de plasma obtenidas por aféresis.<br />
I. SANGRE TOTAL<br />
‣ Administrar 15 – 20 ml/kg, en periodo no mayor a 4 horas, considerar condición hemodinámica del<br />
paciente.<br />
‣ Exsanguíneotransfusión en neonatos, de preferencia administrar una unidad menor a 7 días de la colecta.<br />
‣ Conlleva mayores riesgos en neonatos y niños pequeños, ejemplo: Intoxicación por citrato, púrpura<br />
postransfusional, trastornos ácido-básicos, hipotermia, hiperkalemia.<br />
II. PAQUETE GLOBULAR<br />
‣ Administrar 10 – 15 ml/kg, a velocidad según el caso en particular, no mayor a 4 horas.<br />
‣ Indicación adicional: Recién Nacidos que perdieron 5 – 10% de su volemia por extracción de sangre<br />
para pruebas de laboratorio y con signos clínicos de anemia aguda.<br />
122<br />
122
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
‣ En neonatos con hematocrito menor de 35%, se indica paquete globular si hay hipotensión arterial o se<br />
hallan bajo ventilación asistida.<br />
III. CONCENTRADO DE PLAQUETAS<br />
‣ En trombocitopenia neonatal, se administran 10 – 15 ml/kg de peso corporal.<br />
‣ En neonatos estables, se administrará en forma profiláctica con recuento de plaquetas menor de 25.000/<br />
ul. Si están comprometidos o inestables, se dará el concentrado ya con recuentos menores a 50.000/ ul.<br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
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Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:<br />
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Leucemia linfocítica crónica<br />
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Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.<br />
Leucemia mieloide crónica<br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
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Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.<br />
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Linfoma no Hodgkin<br />
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Enfermedad de Hodgkin<br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th<br />
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Uso racional de sangre y hemocomponentes<br />
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<strong>ENFERMEDADES</strong> <strong>HEMATOLOGICAS</strong><br />
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