DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGÍA
diagnóstico y tratamiento médico de emergencias en ... - inases
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MINISTERIO <strong>DE</strong> SALUD<br />
Y <strong>DE</strong>PORTES<br />
INSTITUTO NACIONAL<br />
<strong>DE</strong> SEGUROS <strong>DE</strong> SALUD<br />
<strong>DIAGNÓSTICO</strong> Y<br />
<strong>TRATAMI<strong>EN</strong>TO</strong> <strong>MÉDICO</strong><br />
<strong>DE</strong> <strong>EMERG<strong>EN</strong>CIAS</strong> <strong>EN</strong><br />
<strong>NEUROCIRUGÍA</strong><br />
“Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”<br />
Bolivia – 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud.<br />
Gestión 2008.<br />
Depósito Legal: 4 - 2 - 227 - 08 P.O.<br />
ISBN: 978 - 99905 - 995 - 0 - 3<br />
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial<br />
a condición de citar la fuente y la propiedad.<br />
AUTORES:<br />
CAJA NACIONAL <strong>DE</strong> SALUD<br />
Dr. René Torrejón López<br />
CAJA PETROLERA <strong>DE</strong> SALUD<br />
Dr. Hernán Loza Motenegro<br />
CAJA <strong>DE</strong> SALUD <strong>DE</strong> COR<strong>DE</strong>S<br />
Dr. José M. Barrientos Peñaloza<br />
CORPORACIÓN <strong>DE</strong>L SEGURO SOCIAL MILITAR<br />
Dr. Alvaro M. Luna Barrera<br />
SOCIEDAD PACEÑA <strong>DE</strong> NEUROCIRUGIA<br />
Dr. L. Fernando Criales Zahana<br />
HOSPITAL <strong>DE</strong> CLINICAS UNIVERSITARIO<br />
Dr. Raul Beltrán Osio<br />
INSTITUTO NACIONAL <strong>DE</strong> SEGUROS <strong>DE</strong> SALUD<br />
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga<br />
EDICION:<br />
<strong>DE</strong>PARTAM<strong>EN</strong>TO TÉCNICO <strong>DE</strong> SALUD INASES<br />
Dr. Edgar Cáceres Vega<br />
Dra. Debbye Macias Quiroga<br />
Corrección de Estilos y Fotografías<br />
Lic. Karlo Dante Ledezma<br />
Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES<br />
SOCIEDAD PACEÑA <strong>DE</strong> NEUROCIRUGIA<br />
Dr. L. Fernando Criales Zahana<br />
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:<br />
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)<br />
Sociedad Paceña de Neurocirugía<br />
Caja Nacional de Salud (CNS)<br />
Caja Petrolera de Salud (CPS)<br />
Caja de Salud de COR<strong>DE</strong>S (COR<strong>DE</strong>S)<br />
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)<br />
Hospital de Clínicas Universitario
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
INDICE<br />
Nombre<br />
Página<br />
1. Cefalea.........................................................................................................................................7<br />
2. Coma............................................................................................................................................9<br />
3. Enfermedades vásculo encefálica....................................................................................12<br />
4. Estado epiléptico ..................................................................................................................15<br />
5. Guillain Barré ..........................................................................................................................17<br />
6. Hidrocefalia .............................................................................................................................19<br />
7. Hipertensión intracraneal ..................................................................................................21<br />
8. Lumbalgia ................................................................................................................................23<br />
9. Malformaciones congénitas del Sistema Nervioso....................................................25<br />
Encefalocele......................................................................................................................25<br />
Espina Bifida.....................................................................................................................26<br />
10. Meningitis bacteriana aguda ............................................................................................26<br />
11. Nervios periféricos ................................................................................................................29<br />
12. Trauma raquimedular...........................................................................................................31<br />
13. Traumatismo cráneo encefálico.......................................................................................33<br />
14. Bibliografía...............................................................................................................................37
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
1. CEFALEA<br />
I. Definición<br />
La cefalea es un dolor que afecta a la cabeza, de diversa intensidad y frecuencia, puede indicar<br />
la presencia de una lesión intracraneal, una enfermedad sistémica, un problema emocional o la<br />
combinación de estos factores.<br />
Está demostrado estadísticamente que la cefalea es una causa importante de ausentismo laboral; por<br />
tal motivo el médico debe valorar adecuadamente la extensión de incapacidad médica temporal.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Epidemiología<br />
La cefalea es una de las afecciones más comunes del ser humano, su incidencia es mayor en la<br />
población femenina, entre la segunda y quinta décadas de la vida.<br />
Es un problema de tipo médico, psicológico, económico, laboral y social.<br />
Etiología<br />
• Vascular.<br />
• Neurológica.<br />
• Traumática.<br />
• Psicógena.<br />
• Tumoral.<br />
• Inflamatoria.<br />
• Infecciosa.<br />
Clasificación<br />
• Cefaleas primarias:<br />
- Migraña.<br />
- Tipo tensión.<br />
- En racimo.<br />
- No asociadas con lesión estructural (tos, frío, ejercicio).<br />
• Cefaleas secundarias:<br />
- Traumatismo cráneo encefálico.<br />
- Traumatismos cervicales.<br />
- Trastornos vasculares.<br />
- Trastornos intracraneanos no vasculares.<br />
- Neuralgias de pares craneales.<br />
- Trastornos metabólicos.<br />
- Proceso febril.<br />
- Procesos infecciosos.<br />
- Procesos tumorales.<br />
- Problemas oftalmológicos.<br />
- Problemas otorrinolaringológicos.<br />
- Problemas psicológicos.<br />
- Uso, abuso o abstinencia de substancias farmacológicas.<br />
- Idiopática.<br />
V. Manifestaciones clínicas<br />
Dependerá de la patología que cause la cefalea:<br />
• Alteración de la conciencia.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
• Irritabilidad.<br />
• Déficit neurológico.<br />
• Fiebre.<br />
• Malestar general.<br />
• Mareos, náuseas, vómitos.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Gabinete.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Laboratorio sanguíneo.<br />
- Laboratorio líquido céfalo raquídeo.<br />
- Dosaje hormonal (hormonas tiroideas, hipofisiarias).<br />
• Gabinete.<br />
- Radiografía de cráneo.<br />
- Radiografía de columna cervical.<br />
- Radiografía de senos paranasales.<br />
- Electroencefalograma.<br />
- Potenciales evocados.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
Estudios que se solicitarán de acuerdo a criterio médico.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Entre las diferentes causas que produzcan la cefalea.<br />
Tratamiento médico<br />
Se deberá tratar la enfermedad o causa que produzca la cefalea.<br />
• Médico:<br />
a) Migraña<br />
- Crisis migrañosa:<br />
3 *Sumatriptan.<br />
3 Tartrato de ergotamina + cafeína al inicio de la crisis y segundo comprimido media hora<br />
después, si no cede el cuadro (no exceder más de ocho comprimidos a la semana).<br />
3 *Dihidroergotamina.<br />
3 AINE:<br />
• Indometacina.<br />
• Ibuprofeno.<br />
• Diclofenaco.<br />
- Estado migrañoso:<br />
3 Al tratamiento previo añadir corticoides.<br />
3 Dexametasona.<br />
- Tratamiento profiláctico:<br />
3 Betabloqueadores.<br />
• Propanolol.<br />
• Atenolol.<br />
3 Antagonistas de los canales del calcio.<br />
• Nimodipina.<br />
• *Flunarizina.<br />
3 Anticomiciales.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
• * Gabapentina.<br />
• Carbamazepina.<br />
• Ácido Valproico.<br />
3 Antidepresivos tricíclicos.<br />
• Amitriptilina.<br />
• Imipramina.<br />
3 Inhibidores de la recaptación de la serotonina.<br />
• Fluoxetina.<br />
Las dosis serán administradas de acuerdo a la evolución del cuadro y a criterio del especialista.<br />
b) Cefalea tensional<br />
- Psicoterapia.<br />
- Masajes y baños calientes.<br />
- Ácido acetil salicílico.<br />
- Relajantes musculares.<br />
- Antidepresivos y ansiolíticos.<br />
c) Proceso infeccioso<br />
- Antibioticoterapia.<br />
• Quirúrgico:<br />
- Derivación ventricular (hidrocefalia).<br />
- Evacuación del hematoma.<br />
- Resolución de la patología vascular (aneurisma, malformación arterio venosa).<br />
- Resección de masa ocupativa.<br />
- Descompresión vásculo nerviosa.<br />
X. Complicaciones<br />
• Secundarias a la enfermedad base.<br />
• Dependencia de medicamentos.<br />
XI.<br />
XII.<br />
XIII.<br />
XIV.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Según criterio del médico especialista.<br />
Criterios de referencia<br />
Todo paciente que sufra de cefalea que no ceda con analgésicos comunes, deberá ser referido al<br />
médico especialista.<br />
Criterios de alta médica<br />
Según criterio del médico especialista.<br />
Control y seguimiento<br />
El control será periódico y de acuerdo a la evolución del cuadro.<br />
*Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
I. Definición<br />
2. COMA<br />
El coma es la alteración del estado de conciencia, donde el individuo pierde las facultades de<br />
interrelación con su medio, manteniendo las funciones vegetativas.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
II.<br />
III.<br />
Clasificación<br />
• Coma supratentorial.<br />
• Coma infratentorial.<br />
• Coma metabólico.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Estado de conciencia:<br />
- Confusión: disminución leve de la alerta, falta de atención y desorientación témporoespacial.<br />
- Estupor: paciente dormido, que despierta a los estímulos dolorosos.<br />
- Estado vegetativo persistente (EVP): el paciente recupera los ciclos de vigilia-sueño,<br />
mantiene sus funciones vegetativas, sin contenido mental demostrable, no tiene<br />
funciones cognitivas ni afectivas.<br />
- Cautiverio o trabadura: afectación bilateral de vías largas y otras estructuras, se refleja<br />
por cuadriplejia y parálisis de pares craneales bajos, que impiden la deglución y la<br />
comunicación motora.<br />
- Coma: se pierden las funciones de la vida de relación y se mantienen las vegetativas.<br />
Escala del Coma de Glasgow<br />
Apertura de los ojos<br />
Respuesta verbal<br />
Respuesta motora<br />
1. No hay<br />
2. Al dolor<br />
3. Al hablarle<br />
4. Espontánea<br />
1. No hay<br />
2. Incomprensible<br />
3. Inapropiada<br />
4. Confusa<br />
5. Orientada<br />
1. No hay<br />
2. Extensión(descerebración)<br />
3. Flexión (decorticación)<br />
4. Retira los miembros<br />
5. Localiza<br />
6. Obedece<br />
• Alteración respiratoria:<br />
- Respiración de Cheynes Stockes: hiperpnea que alterna con periodos de apnea<br />
periódicos y en forma de husos, presente en lesiones bilaterales de los hemisferios<br />
cerebrales y ganglios de la base.<br />
- Hiperventilación Neurógena Central: hiperpnea profunda, sostenida, regular y rápida,<br />
presente en lesiones del tegmento mesencefálico.<br />
- Respiración Apneústica: espasmo inspiratorio prolongado, seguido de una pausa<br />
espiratoria, presente en lesiones de la protuberancia.<br />
- Respiración en Salvas: presente en lesiones bulbo-protuberanciales.<br />
- Respiración Atáxica: incoordinación entre los centros inspiratorios y espiratorios,<br />
presente en lesiones del bulbo raquídeo.<br />
• Pupilas:<br />
- Normorreflexicas (coma metabólico).<br />
- Reactivas y pequeñas (lesiones diencefálicas).<br />
10
IV.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
- Anisocoricas (lesiones pretectales).<br />
- Midriáticas y arrefléxicas (lesiones tectales).<br />
- Puntiformes (lesiones pontinas).<br />
• Alteración de movimientos oculares.<br />
• Alteración de respuestas vestibulares.<br />
• Alteraciones motoras:<br />
- Lesiones hemisféricas:<br />
3 Paratonía o negativismo motor.<br />
3 Decorticación.<br />
- Lesiones mesencefálicas:<br />
3 Descerebración.<br />
- Coma metabólico:<br />
3 Temblor tosco e irregular.<br />
3 Asterixis o aleteo palmar.<br />
3 Mioclonía multifocal.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
De acuerdo a la sospecha etiológica del coma.<br />
• Gabinete:<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
- Electroencefalograma.<br />
- Potenciales evocados.<br />
- Ultrasonografía doppler transcraneal.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
Tratamiento<br />
• Tratamiento de la causa etiológica del coma.<br />
• Control de la homeostasis.<br />
• Profilaxis de escaras.<br />
• Prevención de infecciones.<br />
Complicaciones<br />
Las complicaciones son múltiples y de diferente magnitud.<br />
• Hipertensión intracraneal.<br />
- Edema cerebral.<br />
- Hernias encefálicas.<br />
• Escaras por decúbito.<br />
• Infecciones multisistémicas.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Todos los pacientes con trastorno de conciencia debe ser hospitalizados.<br />
Secuelas<br />
• Estado vegetativo persistente.<br />
• Coma irreversible.<br />
• Muerte encefálica.<br />
11
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
12<br />
3. <strong>EN</strong>FERMEDAD VÁSCULO <strong>EN</strong>CEFÁLICA<br />
I. Definición<br />
El término enfermedad vásculo encefálica denota cualquier anormalidad del cerebro que es<br />
resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos, que se manifiesta como isquemia o<br />
hemorragia cerebral. Son causa de morbilidad e invalidez. Su incidencia anual es de 1 a 2 por 1000<br />
y su prevalencia alrededor de 5 por 1000.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Etiología<br />
• Isquémico:<br />
- Embólico.<br />
- Trombótico.<br />
- Hemodinámico.<br />
• Hemorrágico:<br />
- Hemorragia subaracnoidea (aneurisma cerebral, malformación arteriovenosa, lo mas<br />
frecuente).<br />
- Hemorragia intra parenquimatosa (hipertensión arterial).<br />
- Hemorragia intraventricular.<br />
Factores de riesgo<br />
• Hipertensión arterial.<br />
• Diabetes mellitus.<br />
• Cardiopatías embolizantes.<br />
• Edad mayor a 50 años.<br />
• Tabaquismo.<br />
• Dislipidemias.<br />
• Obesidad.<br />
• Sedentarismo.<br />
• Antecedentes familiares.<br />
• Abuso de drogas.<br />
• Alcoholismo.<br />
• Migraña.<br />
• Desordenes hematológicos.<br />
• Anticonceptivos orales.<br />
• Estrés.<br />
Clasificación<br />
• Isquémico:<br />
- Trombosis.<br />
- Embolia.<br />
- Vasoespasmo.<br />
- Ataque isquémico transitorio.<br />
- Ataque isquémico en evolución.<br />
- Ataque isquémico establecido.<br />
- Infarto cerebral.<br />
• Hemorrágico:<br />
- Hemorragia por hipertensión arterial.<br />
- Hemorragia lobar intracerebral.<br />
- Hemorragia subaracnoidea (aneurisma).<br />
- Otras.
V. Manifestaciones clínicas<br />
VI.<br />
VII.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
Anamnesis neurológica, para diferenciar el tipo de accidente vascular, depende de la etiología y<br />
de la arteria comprometida.<br />
• Generales:<br />
- Cefalea.<br />
- Náuseas y vómitos.<br />
- Rigidez de nuca.<br />
- Alteraciones pupilares.<br />
- Dificultad respiratoria.<br />
- Alteración de la conciencia.<br />
- Alteración sensitiva.<br />
- Vasculocerebral.<br />
- Alteración cerebelosa.<br />
- Alteración de pares craneales.<br />
- Presencia de reflejos patológicos.<br />
- Alteraciones del lenguaje.<br />
- Crisis convulsivas.<br />
• Isquémico:<br />
- Manifestación clínica progresiva o inmediata.<br />
- Ataque isquémico transitorio (no más de 24 horas).<br />
- Déficit neurológico isquémico reversible.<br />
- Ataque agudo con persistencia del déficit neurológico.<br />
• Hemorrágico:<br />
- Manifestación de acuerdo a la localización y magnitud de la hemorragia.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Hemograma completo.<br />
- Química sanguínea.<br />
- Electrolitos séricos.<br />
- Gasometría arterial.<br />
- Pruebas de coagulación.<br />
- Perfil lipídico.<br />
- Pruebas de función hepática.<br />
- Punción lumbar.<br />
• Gabinete:<br />
- Eco Doppler carotídeo y de corazón.<br />
- Radiografía de tórax.<br />
- Electrocardiograma.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
- Angiotomografía.<br />
- Angiografía cerebral.<br />
- Electroencefalograma y potenciales evocados.<br />
- Gamagrafía cerebral con flujo sanguíneo cerebral.<br />
Estudios que se solicitarán de acuerdo al estado, evolución del paciente y criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
13
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
VIII.<br />
IX.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Síncope cardiogénico.<br />
• Infarto cardiaco.<br />
• Trombo embolia pulmonar masiva.<br />
• Lesiones cervicales altas.<br />
• Lesión ocupativa intracerebral.<br />
• Epilepsia.<br />
• Hematoma subdural crónico.<br />
• Hipoglucemia y otras alteraciones metabólicas.<br />
• Tumores.<br />
• Migraña.<br />
• Trastornos psiquiátricos.<br />
Tratamiento<br />
• Médico:<br />
- General:<br />
3 Mantener el cuerpo en posición horizontal con extremidades inferiores a 30 grados.<br />
3 Vía aérea permeable.<br />
3 Vía venosa permeable, si es posible catéter central.<br />
3 Sonda vesical, control de diuresis.<br />
3 Vendaje elástico de extremidades inferiores.<br />
3 Aspiración de secreciones.<br />
3 Control de la presión arterial.<br />
3 Sonda naso gástrico.<br />
3 Control horario de signos vitales.<br />
3 Control de ingeridos y eliminados.<br />
3 Control de crisis convulsivas.<br />
3 Prevención de escaras.<br />
- En isquemia:<br />
De acuerdo a criterio del especialista.<br />
3 Anticoagulación (Heparina, Warfarina).<br />
3 Agentes trombolíticos (activador tisular del plasminógeno, *Urokinasa, *Pro-urokinasa,<br />
Estreptokinasa).<br />
3 Agentes antiagregantes plaquetarios (ácido acetil salicílico, * Dipiridamol,<br />
*Ticlopidina).<br />
3 Bloqueadores de canales de calcio (Nimodipina).<br />
3 Vasodilatadores cerebrales (*Papaverina, Acetazolamida, *Prostaciclina, *Isoxsuprina,<br />
*Dióxido carbónico).<br />
3 Control del edema cerebral (*Manitol, glicerol).<br />
3 Corticoterapia.<br />
3 Coma barbitúrico.<br />
- En hemorragia:<br />
3 Mismas medidas generales.<br />
3 Anticonvulsivantes.<br />
3 Manejo del edema cerebral.<br />
• Quirúrgico:<br />
De acuerdo a criterio del especialista.<br />
- Hemorragia masiva cerebral con deterioro neurológico.<br />
- Aneurismas cerebrales.<br />
- Malformaciones arteriovenosas cerebrales.<br />
- Endarterectomía en casos selectivos.<br />
14
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
X. Complicaciones<br />
• Coma.<br />
• Re-sangrado.<br />
• Hidrocefalia.<br />
• Infecciones del sistema nervioso central (SNC).<br />
• Encéfalomalacia cerebral.<br />
• Fístulas de liquido céfalo raquídeo (LCR).<br />
• Complicaciones sistémicas.<br />
• Complicaciones metabólicas.<br />
• Secuelas neurológicas.<br />
• Muerte cerebral.<br />
XI.<br />
XII.<br />
XIII.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente en periodo agudo y en quien se sospeche una Enfermedad Vásculo Encefálica debe<br />
ser internado.<br />
Criterios de alta médica<br />
• Recuperación clínica del paciente.<br />
• Estabilización del déficit neurológico.<br />
• Ausencia de complicaciones.<br />
Recomendaciones<br />
• Rehabilitación por medicina física y fonoaudiología.<br />
• Control periódico en consulta externa para evitar los factores de riesgo.<br />
• Apoyo psicológico y familiar.<br />
*Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
I. Definición<br />
4. ESTADO EPILÉPTICO<br />
Episodio de más de 30 minutos de una actividad epiléptica continua o presencia de dos o más<br />
crisis sucesivas sin recuperación total de la conciencia.<br />
II.<br />
III.<br />
Epidemiología<br />
• 7% de todos los casos de epilepsia puede llegar al estado epiléptico.<br />
• Mortalidad del estado epiléptico 10 al 20%.<br />
• La edad y etiología son factores pronósticos.<br />
Etiología<br />
• Epilepsia.<br />
• Supresión de medicación anticonvulsivante.<br />
• Toma irregular de la medicación.<br />
• Encefalopatía metabólica.<br />
• Accidente vásculo encefálico.<br />
• Intoxicaciones.<br />
• Infecciones del sistema nervioso central.<br />
• Traumatismo cráneo encefálico.<br />
• Neoplasias.<br />
15
IV.<br />
16<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
Clasificación<br />
Se basa en el tipo de crisis que presenta el paciente:<br />
• Crisis parciales.<br />
- Simples.<br />
- Complejas.<br />
• Crisis generalizadas.<br />
• Crisis no convulsivas.<br />
V. Manifestaciones clínicas<br />
• Crisis epilépticas continuas.<br />
• Alteración del estado de conciencia.<br />
• Taquicardia.<br />
• Dificultad respiratoria.<br />
• Palidez o cianosis.<br />
• Sudoración.<br />
• Sialorrea.<br />
• Incontinencia esfinteriana.<br />
• Trismus.<br />
• Déficit neurológico.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Hemograma completo.<br />
- Química sanguínea.<br />
- Gasometría.<br />
- Niveles séricos de anticonvulsivantes.<br />
- Estudios toxicológicos.<br />
- Citoquímico de liquido céfalo raquídeo.<br />
• Gabinete:<br />
- Electroencefalograma.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
Exámenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Tratamiento<br />
• Vía aérea permeable.<br />
• Vía venosa con solución salina isotónica de inicio.<br />
• Diazepam.<br />
- Adultos 2 mg/kg/minuto endovenoso hasta controlar las crisis (no más de 20 mg por dosis).<br />
• Fenitoina.<br />
- Dosis de carga 15/mg/kg endovenoso a un ritmo menor a 50 mg/min (a requerimiento<br />
dosis adicional de 5 mg/kg) Dosis de mantenimiento 4 a 7 mg/kg.<br />
• Fenobarbital.<br />
- Adultos y niños impregnación con 20 mg/kg.<br />
- Dosis de mantenimiento 3 a 5 mg/kg.<br />
• Midazolam.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
- Dosis de carga 0,2 mg/kg se continúa con el medicamento diluido en solución salina<br />
endovenoso 0,1 a 0,4 mg/kg/hora.<br />
• *Pentobarbital (coma barbitúrico).<br />
- Dosis 5 mg/kg endovenosos lento.<br />
- Dosis de mantenimiento: 0,5 a 2 mg/kg/hora.<br />
IX.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente en estado epiléptico debe ser internado en unidad de terapia intensiva.<br />
X. Criterios de alta hospitalaria<br />
Superado el estado epiléptico puede ser dado de alta y controlado por consulta externa de<br />
especialidad.<br />
*Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
5. SÍNDROME <strong>DE</strong> GUILLAIN BARRÉ<br />
I. Definición<br />
El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno del sistema inmunológico del cuerpo que ataca<br />
a parte del sistema nervioso periférico. Se define como una polirradiculoneuropatía inflamatoria<br />
aguda desmielinizante de etiología autoinmune. Puede manifestarse en el curso de horas o días,<br />
con debilidad muscular de extremidades en las dos primeras semanas.<br />
II.<br />
Epidemiología<br />
El SGB puede afectar a cualquier persona, en cualquier edad y ambos sexos son igualmente<br />
propensos al trastorno, con una incidencia de uno por cada 100,000.<br />
III.<br />
IV.<br />
Etiología<br />
Es debido a un proceso autoinmune que provoca desmielinización segmentaria multifocal con o<br />
sin componente inflamatorio y cierto grado de degeneración axonal secundaria. Generalmente<br />
se manifiesta posterior a una infección viral respiratoria o gastrointestinal y ocasionalmente<br />
posterior a una cirugía o a una vacuna. Se ha relacionado con algunos microorganismos como:<br />
Campilobacter jejuni, Citomegalovirus, Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Déficit motor de inicio en extremidades inferiores (distal), simétrico y de tipo flácido, que<br />
puede progresar ascendiendo hasta afectar músculos respiratorios, deglutorios y cervicales.<br />
• Hiporreflexia o arreflexia miotática.<br />
• Parestesias ocasionalmente al inicio.<br />
• Dolores neuropáticos, radiculares o musculares.<br />
• Compromiso de pares craneales (generalmente parálisis del VII par bilateral).<br />
• Trastornos autonómicos:<br />
- Taquicardia o bradicardia.<br />
- Hipertensión o hipotensión arterial.<br />
- Rubor facial.<br />
- Alteración de la sudoración.<br />
- Disfunción esfinteriana (raro).<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
17
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
- Exámen de liquido céfalo raquídeo: la disociación albumino-citológico se hace mas<br />
evidente a partir de la segunda semana.<br />
- Biopsia de nervio.<br />
• Gabinete:<br />
- Electromiografía.<br />
- Velocidad de conducción nerviosa.<br />
Estudios que deberán ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Enfermedades agudas de la medula espinal.<br />
• Miastenia grave.<br />
• Miopatías.<br />
• Polineuropatías del enfermo crítico.<br />
• Esclerosis lateral amiotrófica.<br />
• Lesiones ocupativas de unión cráneo-cervical.<br />
• Lesiones ocupativas intrarraquídeas.<br />
Tratamiento<br />
• Medidas generales:<br />
- Terapia respiratoria.<br />
- Fisioterapia y rehabilitación.<br />
- Vendaje elástico en extremidades pélvicas.<br />
• Específico (son útiles si se aplican al inicio de la enfermedad):<br />
- Inmunoglobulinas.<br />
- Plasmaféresis en casos graves y con compromiso respiratorio.<br />
- Heparina para profilaxis de trombosis venosa.<br />
• Tratamiento en unidad de terapia intensiva (UTI):<br />
- Insuficiencia respiratoria.<br />
- Neumonía o sepsis.<br />
- Trastornos de la deglución.<br />
- Trastornos autonómicos mayores.<br />
Complicaciones y secuelas<br />
• Insuficiencia respiratoria.<br />
• Infecciones sobreagregadas.<br />
• Trombosis venosa profunda.<br />
• Trombo embolia pulmonar.<br />
• Atelectasia pulmonar.<br />
• Déficit motor y atrofia muscular.<br />
• Escaras por decúbito.<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todos los casos en quienes se sospeche la enfermedad.<br />
XI.<br />
Criterios de referencia<br />
Todos los casos en quienes se sospeche la enfermedad.<br />
18
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
XII.<br />
Criterios de alta<br />
• Recuperación de la función respiratoria.<br />
• Estabilización de la función motora.<br />
• Control de las complicaciones.<br />
6. HIDROCEFALIA<br />
I. Definición<br />
Es la dilatación anormal del sistema ventricular debido a un aumento en la producción del líquido<br />
céfalo raquídeo, una disminución en la absorción del mismo o un bloqueo en su circulación.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Etiología<br />
A. Congénita:<br />
• Atresia del acueducto de Silvio (la más frecuente).<br />
• Malformación de Chiari.<br />
• Síndrome de Dandy Walker.<br />
• Encefaloceles.<br />
• Quistes.<br />
• Síndromes dismórficos.<br />
B. Adquirida:<br />
• Hemorragia subaracnoidea, intraventricular, intraparenquimatosa o postraumática.<br />
• Neuroparasitosis (cisticercosis, toxoplasmosis, hidatidosis).<br />
• Infecciones del SNC.<br />
• Tumores intracraneales.<br />
Epidemiología<br />
La incidencia es variable. En la hidrocefalia congénita es de 0.9 a 1.5/1000 recién nacidos vivos.<br />
Clasificación<br />
• Hidrocefalia comunicante: dilatación de todo el sistema ventricular por mala absorción o<br />
hiperproducción del líquido cefalo raquídeo.<br />
• Hidrocefalia no comunicante: dilatación de parte del sistema ventricular por obstrucción a<br />
nivel del acueducto de Silvio, agujeros de Monro, Lushka o Magendie.<br />
V. Manifestaciones clínicas<br />
En el niño:<br />
• Aumento del perímetro cefálico.<br />
• Fontanelas abombadas y tensas.<br />
• Diastasis de suturas.<br />
• Signo del sol naciente.<br />
• Retardo del desarrollo psicomotor.<br />
• Pérdida de habilidades adquiridas.<br />
• Irritabilidad y somnolencia (lactantes).<br />
• Clínica de hipertensión intracraneal (niño mayor).<br />
En el adulto:<br />
• Cefalea.<br />
• Alteración en la marcha.<br />
• Alteraciones mentales.<br />
19
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
20<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
• Alteraciones visuales.<br />
• Disfunción esfinteriana.<br />
• Clínica de hipertensión intracraneal.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Gabinete:<br />
- Tomografía.<br />
- Ultrasonido transfontanelar.<br />
- Resonancia magnética.<br />
Estudios que deberán ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Lesiones ocupativas intracraneales.<br />
• Pseudo tumor cerebral.<br />
• Trastornos tóxicos y/o metabólicos.<br />
• Edema cerebral.<br />
• Hidrocefalia retenida o compensada.<br />
• Hidrocefalia exvacuo.<br />
• Atrofia córtico subcortical.<br />
Tratamiento<br />
• Médico:<br />
- Diuréticos:<br />
3 *Manitol 0,5 a 1 g/kg/peso.<br />
3 Furosemida:<br />
• Niños 0,5 a 1,5 mg/kg/día (hasta 20 mg) endovenoso.<br />
• Adultos 20 a 50 mg endovenoso.<br />
3 Acetazolamida 250 mg cada 12 horas vía oral.<br />
- Punción transfontanelar.<br />
• Quirúrgico:<br />
- Derivación ventrículo peritoneal.<br />
- Derivación ventrículo atrial.<br />
- Tercer ventriculostomía endoscópica.<br />
- Ventriculostomía externa (en procesos infecciosos, hemorragia intraventricular).<br />
X. Complicaciones<br />
• Infecciones.<br />
• Déficit neurológico.<br />
• Trastornos psiquiátricos.<br />
• Alteraciones metabólicas (diabetes insípida, SIADH).<br />
• Deformación craneal en lactantes.<br />
• Disfunción del sistema de derivación ventricular.<br />
• Convulsiones.<br />
XI.<br />
Criterios de hospitalización<br />
• Todo niño con macrocefalia y/o fontanela tensas.<br />
• Todo paciente con diagnóstico clínico e imagenológico de hidrocefalia.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
XII.<br />
XIII.<br />
Criterios de referencia<br />
Todo paciente con sospecha de hidrocefalia.<br />
Criterios de alta médica<br />
De acuerdo a la evolución del cuadro y criterio del médico tratante.<br />
*Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
7. HIPERT<strong>EN</strong>SIÓN INTRACRANEAL (HIC)<br />
I. Definición<br />
Es el aumento sostenido de la presión intracraneal por encima de 15 mmHg.<br />
El volumen intracraneal total es de 1000 – 1600 ml.<br />
- Volumen de sangre 5 - 7 %.<br />
- Volumen de LCR 23 - 25 %.<br />
- Tejido cerebral 70 %.<br />
La hipertensión intracraneal está dada por el aumento de volumen de cualquiera de estos<br />
componentes.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Fisiología<br />
• Valores de la presión intracraneal.<br />
3 PIC Normal 10 – 15 mmHg.<br />
• Flujo sanguíneo cerebral:<br />
Existen formulas que rigen el comportamiento hemodinámico intracraneal.<br />
3 PPC = PAM – PIC.<br />
La presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión<br />
intracraneal.<br />
3 FSC = PAM – PIC/ RCV.<br />
El flujo sanguíneo cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión<br />
intracraneal sobre la resistencia cerebrovascular.<br />
3 ↑PIC = ↓PPC y ↓FSC.<br />
El aumento de la presión intracraneal da lugar a una disminución de la presión de<br />
perfusión cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral, dando finalmente lugar<br />
a isquemia cerebral.<br />
Etiopatogenia<br />
• Proceso expansivo intracraneal (tumor, hematoma, absceso, quistes).<br />
• Hidrocefalia.<br />
• Edema cerebral (vasogénico, citotóxico, intersticial).<br />
Epidemiología<br />
La incidencia de HIC es muy alta debida a que se presenta por múltiples causas.<br />
V. Clasificación<br />
• HIC Leve 15 – 20 mmHg.<br />
• HIC Moderada 20 – 40 mmHg.<br />
• HIC Severa > 40 mmHg.<br />
VI.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Diferentes grados de compromiso de conciencia.<br />
• Cefaléa.<br />
21
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
22<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
• Excitación psicomotríz.<br />
• Papiledema secundario.<br />
• Vómitos de tipo explosivo.<br />
• Parálisis de nervios craneales (III y IV).<br />
• Paresia focal.<br />
• Posturas de decorticación y descerebración.<br />
• Hipertensión arterial.<br />
• Bradicardia.<br />
• Alteraciones respiratorias.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Exámenes generales.<br />
- Electrolitos plasmáticos.<br />
- Gases en sangre arterial.<br />
• Neurofisiológicos:<br />
- Monitorización de la presión intracraneal (PIC).<br />
- Electroencefalograma (EEG).<br />
- Potenciales evocados.<br />
• Imagenológicos:<br />
- Radiografía de cráneo.<br />
- Tomografía computarizada de cráneo.<br />
- Resonancia magnética (RM).<br />
Exámenes solicitados a criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Trastornos tóxicos.<br />
• Trastornos metabólicos.<br />
• Cuadros abdominales agudos.<br />
• Cefaleas complicadas.<br />
X. Tratamiento<br />
• Tratamiento en unidad de terapia intensiva (UTI).<br />
• Posición de la cabeza (en la línea media, elevada a 30 grados).<br />
• Cuidado respiratorio (hiperventilación si es necesario).<br />
• Control de presión arterial media (PAM mantener mayor a 80 mmHg).<br />
• Control de temperatura.<br />
• Lidocaína 2% (1,5 mg/kg) intravenoso o intratraqueal.<br />
• Corticoides.<br />
• Osmoterapia y diuréticos.<br />
- *Manitol ( 0,25 a 1 g/kg).<br />
- Glicerol (0,5 a 1 g/kg).<br />
- Furosemida (1 mg/kg).<br />
• Drenaje de LCR.<br />
• Coma barbitúrico.<br />
• Descompresión quirúrgica.<br />
Este tratamiento será realizado según la patología, el estado, la evolución del paciente y el criterio<br />
del especialista.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
XI.<br />
XII.<br />
XIII.<br />
XIV.<br />
XV.<br />
Complicaciones<br />
• Síndromes de herniación cerebral:<br />
- Herniación subfalcina.<br />
- Herniación tentorial lateral.<br />
- Herniación tentorial central.<br />
- Herniación tonsilar.<br />
Pueden caracterizarse clínicamente por:<br />
- Alteración del nivel de conciencia.<br />
- Alteraciones pupilares.<br />
- Alteraciones respiratorias.<br />
- Paro cardio respiratorio.<br />
Criterio de hospitalización<br />
Sospecha clínica de hipertensión intracraneal.<br />
Secuelas<br />
• Alteración del nivel de conciencia.<br />
• Déficit neurológico.<br />
• Parálisis de pares craneales.<br />
• Epilepsia.<br />
• Estado vegetativo.<br />
Criterios de alta<br />
• Resolución del cuadro de HIC.<br />
• Recuperación clínica del paciente.<br />
• Estabilización del déficit neurológico.<br />
Recomendaciones<br />
• Asistencia médica temprana.<br />
• Control regular por las especialidades correspondientes.<br />
• Fisioterapia y rehabilitación.<br />
*Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
I. Definición<br />
8. LUMBALGIA AGUDA<br />
Dolor agudo en la región lumbar con o sin déficit neurológico y que puede afectar niveles superiores<br />
e inferiores por continuidad.<br />
II.<br />
Etiología<br />
• Traumatismo raquimedular.<br />
• Hernia de disco.<br />
• Lumbalgia de esfuerzo.<br />
• Discitis.<br />
• Fractura patológica.<br />
• Tumor primario y metástasis.<br />
• Procesos infecciosos.<br />
• Patologías no neurológicas:<br />
- Ginecobstétricas, reumatológicas, gastrointestinales, nefrológicas, urológicas.<br />
23
III.<br />
IV.<br />
Clasificación<br />
De acuerdo a etiología.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Dolor lumbar agudo:<br />
- Local.<br />
- Referido.<br />
- Radicular.<br />
• Posición antálgica.<br />
• Contractura muscular.<br />
• Deformaciones de la columna.<br />
• Lesiones traumáticas locales.<br />
• Trastornos en la marcha.<br />
• Déficit sensitivo (hipoestesia a analgesia).<br />
• Déficit motor (paresia a parálisis y disminución de reflejos miotáticos).<br />
• Falta de control de esfínteres vesical y/o anal.<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Gabinete:<br />
- Radiografía de columna.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
- Mielografía.<br />
Estudios a solicitar de acuerdo a criterio de especialidad.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Gabinete.<br />
Tratamiento<br />
Médico<br />
De acuerdo a la etiología y gravedad del cuadro.<br />
• Inmediato:<br />
- Reposo.<br />
- Analgésicos.<br />
- Antiinflamatorios.<br />
- Relajantes musculares.<br />
- Terapia física.<br />
• Mediato (especializado):<br />
- Según criterio del médico especialista y de acuerdo a etiología.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Lumbalgia aguda severa con incapacidad funcional.<br />
24
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
IX.<br />
Criterios de alta médica<br />
Una vez remitida la lumbalgia aguda y controlado el cuadro de base.<br />
X. Criterios de referencia o derivación<br />
Todo paciente que sufra una lumbalgia severa incapacitante.<br />
9. MALFORMACIONES CONGÉNITAS<br />
<strong>DE</strong>L SISTEMA NERVIOSO<br />
Son entidades que se presentan por una falla en el desarrollo del tubo neural.<br />
<strong>EN</strong>CEFALOCELE<br />
I. Definición<br />
Alteración del tubo neural que afecta al cráneo por cierre defectuoso en la línea media, con<br />
herniación de las meninges y cerebro, más frecuente en región frontal y occipital.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Epidemiología<br />
Incidencia de 1/10 de todos los defectos del tubo neural.<br />
Clasificación<br />
• Meningocele craneal: herniación de meninges y líquido cefalorraquídeo.<br />
• Encefalocele craneal: herniación de meninges y cerebro.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Depende de las estructuras nerviosas comprometidas.<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Control obstétrico en pacientes de riesgo (estudio de líquido amniótico).<br />
• Gabinete:<br />
- Ultrasonido.<br />
- Radiografía de cráneo y cara.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
Exámenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Con las diferentes malformaciones congénitas.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento quirúrgico es de urgencia cuando el encefalocele se encuentre roto, mas<br />
antibioticoterapia.<br />
25
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
ESPINA BIFIDA<br />
I. Definición<br />
Es la falta de cierre de la unión cartilaginosa del tubo neural, más común en sectores de transición<br />
de los segmentos raquídeos lumbosacro, cervicodorsal, occipitocervical.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Epidemiología<br />
Incidencia 2/1000 nacidos vivos.<br />
Clasificación<br />
• Meningocele: herniación de meninges y líquido cefalorraquídeo.<br />
• Mielomeningocele: herniación de médula espinal, raíces nerviosas y meninges.<br />
Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Liquido céfalo raquídeo.<br />
- Determinación de alfa-feto-proteínas en líquido amniótico.<br />
• Gabinete:<br />
- Radiografía de cráneo y columna.<br />
- Tomografía computarizada.<br />
- Resonancia magnética.<br />
Exámenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.<br />
V. Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Con las diferentes malformaciones congénitas.<br />
Tratamiento<br />
Quirúrgico de emergencia, cuando el defecto se encuentra abierto, más antibioticoterapia.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente diagnosticado debe ser hospitalizado para tratamiento neuroquirúrgico.<br />
Criterios de referencia<br />
Todo paciente en quien se sospeche o determine la presencia de una malformación.<br />
X. Criterios de alta<br />
• Solución quirúrgica de la malformación.<br />
• Ausencia de complicaciones.<br />
26<br />
10. M<strong>EN</strong>INGITIS BACTERIANA AGUDA (MBA)<br />
I. Definición<br />
Es un síndrome clínico caracterizado por inflamación de las Leptomeninges y del LCR (líquido<br />
cefalorraquídeo) causadas por bacterias, cualquiera sea su género o especie.
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
Epidemiología<br />
La incidencia varía según el grupo de edad, el estado previo de salud y el nivel socioeconómico.<br />
Permanece dentro el grupo de enfermedades con alta mortalidad (hasta 50%) y frecuentes y<br />
severas secuelas neurológicas (hasta 60%).<br />
Las infecciones piógenas alcanzan las estructuras intracraneales por las siguientes vías:<br />
• Diseminación hematógena (émbolos de bacterias o trombos infectados).<br />
• Extensión de estructuras vecinas (oídos, senos paranasales, focos osteomielíticos en el cráneo,<br />
heridas craneales penetrantes).<br />
• Infecciones posquirúrgicas (cerebral o espinal, derivación ventricular, o punción lumbar).<br />
• Infecciones nosocomiales.<br />
Etiología<br />
• Neonatos y menores de 6 semanas:<br />
- Estreptococo grupo B, Escherichia coli, Salmonella, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus<br />
aureus, Haemophylus influenzae.<br />
• Niños hasta 12 años:<br />
- Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus<br />
aureus.<br />
• Adultos jóvenes:<br />
- Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus<br />
aureus.<br />
• Adultos mayores:<br />
- Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Lysteria<br />
monocytogenes, bacilos Gram (-).<br />
• Estafilococos aureus y Estreptococcus del grupo A y D, en relación con absceso cerebral, absceso<br />
epidural, trauma cráneo encefálico, procedimientos neuroquirúrgicos o tromboflebitis craneal.<br />
• Otras enterobacterias como: Klebsiella, Proteus y Pseudomonas, suelen introducirse por punción<br />
lumbar, anestesia raquídea, o procedimientos de derivación ventricular.<br />
• Agentes patógenos meníngeos raros: Salmonella, Shigella, Clostridium, N. gonorreae y<br />
Acinetobacter calcoacéticus.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Fiebre (puede estar ausente en menores de 6 meses y en ancianos).<br />
• Cefalea intensa.<br />
• Vómitos.<br />
• Signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski).<br />
• Alteraciones de la conciencia.<br />
• Convulsiones.<br />
• Petequias, rush purpúrico.<br />
• Parálisis de nervios craneales.<br />
• Datos de déficit focal en caso de absceso cerebral y vasculitis secundarias.<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Citoquímico de LCR y tinción Gram.<br />
- Cultivo y antibiograma de LCR.<br />
- Estudios serológicos de LCR.<br />
- Hemocultivo.<br />
- Elisa para VIH (obtener consentimiento informado).<br />
• Gabinete:<br />
- Radiografía de cráneo, senos paranasales, pulmón y otros.<br />
- Tomografía de cráneo.<br />
27
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
28<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
- Resonancia magnética.<br />
- Electroencefalograma.<br />
Estudios a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Accidente Vásculo Encefálico.<br />
• Intoxicaciones.<br />
• Trastornos psiquiátricos.<br />
• Otras infecciones.<br />
• Trauma cráneo encefálico.<br />
Tratamiento<br />
Iniciar tratamiento empírico hasta contar con cultivo y antibiograma.<br />
• Neonatos y menores de 6 semanas.<br />
- Ampicilina y Cefalosporina (Cefotaxime o Ceftazidima).<br />
- Ampicilina y Gentamicina.<br />
- Vancomicina.<br />
• Niños de 6 semanas a 12 años.<br />
- Cefalosporina (Ceftriaxona o Cefotaxime).<br />
- Ampicilina y Cloranfenicol.<br />
- Vancomicina.<br />
• Mayores de 12 años- adultos jóvenes.<br />
- Cefalosporina (Ceftriaxona o Cefotaxime) o Penicilina sódica + Cloranfenicol o Metronidazol.<br />
- Vancomicina si se sospecha infección por Estafilococo.<br />
• Adultos mayores – ancianos.<br />
- Cefalosporina (Ceftriaxone o Cefotaxime) + Ampicilina o Vancomicina.<br />
• En inmunosuprimidos (niños y adultos).<br />
- Cefalosporina (Ceftriaxona o Ceftazidima) + Ampicilina.<br />
Se ha establecido la utilidad de la Dexametasona a dosis bajas y por tiempo corto.<br />
Complicaciones y secuelas<br />
• Absceso cerebral.<br />
• Empiema subdural.<br />
• Infarto cerebral.<br />
• Higromas.<br />
• Hidrocefalia.<br />
• Déficit neurológico.<br />
• Trastornos psiquiátricos.<br />
• Epilepsia.<br />
• Parálisis cerebral infantil.<br />
• Secreción inadecuada de hormona adrenocorticotropica (SIADH).<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
Todo paciente con síndrome tóxico infeccioso y signos meníngeos.<br />
XI.<br />
Criterios de referencia<br />
Todo paciente en quién se sospecha un proceso de infección meníngea.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
XII.<br />
XIII.<br />
Criterios de alta<br />
Meningitis tratada, complicaciones controladas.<br />
Recomendaciones<br />
• Control periódico por consulta externa.<br />
• Cumplir normas epidemiológicas establecidas.<br />
11. LESIONES NERVIOSAS PERIFERICAS<br />
TRAUMÁTICAS<br />
I. Definición<br />
Son lesiones que se producen a nivel de plexos, troncos o raíces nerviosas.<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
Etiopatogenia<br />
• Lesiones directas:<br />
- Heridas o lesiones abiertas.<br />
3 Herida por arma blanca.<br />
3 Herida por arma de fuego.<br />
3 Iatrogénias.<br />
- Lesiones cerradas o contusiones.<br />
3 Heridas contusas.<br />
3 Fracturas de huesos largos.<br />
• Lesiones Indirectas:<br />
- Elongación.<br />
- Avulción de raíces de plexos.<br />
• Lesiones Isquémicas:<br />
- Aisladas de un tronco nervioso.<br />
- Síndrome isquémico global de un miembro (interrupción del flujo arterial):<br />
3 Inmovilizaciones por yeso.<br />
3 Síndrome compartimental.<br />
Clasificación<br />
• Neuropraxia: dificultad para la conducción en los axones.<br />
• Axonotmesis: solución de continuidad en los axones, con interrupción de la conducción.<br />
• Neurotmesis: sección fisiológica del nervio, con cese de la conducción.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Antecedente traumático.<br />
• Trastorno motor: parálisis o paresia (muñeca caída, pie caído, mano del predicador, mano de<br />
simio).<br />
• Trastorno sensitivo: hipoestesia o anestesia.<br />
• Dolor neuropático.<br />
• Arreflexia o hiporreflexia.<br />
• Hipotonía.<br />
• Trastornos vasomotores y simpáticos.<br />
• Posiciones viciosas.<br />
29
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Hemograma completo, VES.<br />
• Gabinete:<br />
- Radiografías.<br />
- Velocidad de conducción nerviosa.<br />
- Electromiografía.<br />
- Ecografía.<br />
- Tomografía.<br />
- Resonancia magnética.<br />
- Mielografía.<br />
Estudios solicitados a criterio del especialista.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
IX.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Con todas las neuropatías agudas.<br />
Tratamiento<br />
• Analgésicos.<br />
• Antiinflamatorios.<br />
• Corticoides.<br />
• Antibióticos.<br />
• Dispositivos ortopédicos y férulas.<br />
• Corrección quirúrgica.<br />
• Terapia física y rehabilitación.<br />
Complicaciones<br />
• Ulceras por decúbito.<br />
• Atrofia muscular.<br />
• Deformaciones articulares.<br />
• Trastornos tróficos de la piel.<br />
X. Secuelas<br />
• Déficit funcional permanente.<br />
• Atrofia muscular.<br />
• Deformidad de articulaciones y posiciones viciosas.<br />
• Ulceras por decúbito.<br />
XI.<br />
XII.<br />
XIII.<br />
Criterios de hospitalización<br />
• De acuerdo a la etiología y estado general del paciente.<br />
• Para tratamiento quirúrgico.<br />
Criterios de referencia<br />
Todos los pacientes con sospecha de lesión de nervio periférico.<br />
Criterios de alta<br />
Resuelto el proceso agudo.<br />
30
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
I. Definición<br />
II.<br />
III.<br />
IV.<br />
12. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR<br />
Es la agresión física que sufre la columna vertebral y/o su contenido (médula, nervios y envolturas)<br />
por efecto de una fuerza externa en forma directa o indirecta.<br />
Etiología<br />
• Accidentes automovilísticos.<br />
• Accidentes deportivos.<br />
• Accidentes de trabajo.<br />
• Accidentes domésticos.<br />
• Agresiones físicas (por armas blancas, contundentes o de fuego).<br />
• Caídas y golpes.<br />
• Desastres naturales.<br />
Clasificación<br />
A. De acuerdo al mecanismo de lesión<br />
- Flexión.<br />
- Extensión.<br />
- Carga axial.<br />
- Rotación.<br />
B. De acuerdo al grado de compromiso medular<br />
- Completa: ausencia completa de función motora y sensitiva.<br />
- Incompleta: déficit neurológico parcial motor y/o sensitiva.<br />
C. De acuerdo al grado de compromiso de la columna vertebral<br />
- Estable.<br />
- Inestable.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Dolor.<br />
• Deformaciones de la columna.<br />
• Contusiones, equimosis.<br />
• Heridas en piel.<br />
• Dificultad para realizar movimientos.<br />
• Déficit sensitivo (hipoestesia a analgesia) de acuerdo al nivel de lesión.<br />
• Déficit motor (paresia a parálisis) de acuerdo al nivel de lesión.<br />
0 parálisis total<br />
1 contracción palpable o visible<br />
2 movimiento activo que no vence la gravedad<br />
3 movimiento activo que vence la gravedad, pero no la resistencia<br />
4 movimiento activo contra la resistencia<br />
5 fuerza normal<br />
• Disfunción esfinteriana.<br />
• Dificultad respiratoria.<br />
• Choque medular: hipotensión, bradicardia, depresión de toda función neurológica por debajo<br />
del nivel de la sección medular.<br />
31
32<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Exámenes generales.<br />
• Gabinete:<br />
- Radiografías de columna vertebral.<br />
- Tomografía.<br />
- Mielotomografía.<br />
- Resonancia Magnética.<br />
- Mielografía.<br />
Estudios que deberán ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
El antecedente traumático descarta otras causas de lesión medular aguda, como ser: infecciones,<br />
infartos y hematomas que bien pueden producirse secundarios al traumatismo raquimedular.<br />
Tratamiento médico<br />
• Inmediato (de acuerdo al grado de lesión neurológica).<br />
- Inmovilización de la columna afectada (lugar del accidente).<br />
- Traslado y movilización en bloque.<br />
- Vía aérea permeable.<br />
- Buena oxigenación.<br />
- Vía venosa.<br />
- Sonda vesical.<br />
- Analgésicos intramuscular, endovenoso (IM, IV).<br />
- Antiinflamatorios intramuscular, endovenoso (IM, IV).<br />
- Relajantes musculares (en ausencia de dificultad respiratoria).<br />
- Corticoides:<br />
3 Metilprednisolona (después del traumatismo):<br />
H 0 a 3 horas: 30 mg/kg en 15 minutos más una dosis de mantenimiento de 5.4 mg/kg<br />
por 23 horas.<br />
H 3 a 8 horas: 30 mg/kg en 15 minutos más una dosis de mantenimiento de 5.4 mg/kg<br />
por 48 horas.<br />
H Mayor a 8 horas: no es recomendable su utilización.<br />
No se debe administrar Metilprednisolona en: síndrome de cauda equina, heridas<br />
por arma de fuego, morbilidad que ponga en riesgo la vida del paciente, embarazo,<br />
adicción a narcóticos, menores de 13 años de edad y pacientes con ingesta crónica<br />
de esteroides.<br />
- Ventilación asistida (si es necesario).<br />
- Antibióticos (si es necesario).<br />
• Mediato (especializado).<br />
- Estabilización de la columna.<br />
- Tracción.<br />
- Fijación externa (collar, corsé, faja).<br />
- Laminectomía descompresiva.<br />
- Fijación instrumentada.<br />
- Fisioterapia.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
IX.<br />
- Rehabilitación.<br />
- Prevención de escaras por decúbito.<br />
Complicaciones<br />
• Choque hipovolémico y/o neurogénico.<br />
• Hiperreflexia neurovegetativa (respuesta neurovegetativa exagerada ante estímulos<br />
normalmente inocuos).<br />
• Osificación heterotópica articular.<br />
• Osteoporosis y fracturas espontáneas.<br />
• Espasticidad.<br />
• Siringomielia.<br />
• Trombosis venosa profunda.<br />
• Trastornos respiratorios (atelectasia, neumonía, embolia).<br />
• Trastornos gastrointestinales (íleo adinámico, úlceras de estrés).<br />
• Trastornos urinarios (infecciones).<br />
• Escaras por decúbito.<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• Paciente que sufra un traumatismo raquimedular, en quien se compruebe que existe lesión<br />
ósea y/o medular.<br />
• Paciente que sufra un traumatismo raquimedular con presencia de déficit neurológico.<br />
• Paciente que sufra un traumatismo raquídeo sin déficit neurológico, con dolor agudo y/o<br />
signos de inestabilidad.<br />
XI.<br />
XII.<br />
XIII.<br />
Criterios de referencia<br />
Todo paciente que sufra un traumatismo raquimedular con lesión ósea, medular y/o déficit<br />
neurológico.<br />
Criterios de alta<br />
Según criterio del médico especialista.<br />
Control y seguimiento<br />
• Su seguimiento será permanente.<br />
• Rehabilitación y fisioterapia.<br />
• Prevención de escaras por decúbito.<br />
• Alimentación supervisada.<br />
• Asistencia y apoyo familiar.<br />
13. TRAUMATISMO CRANEO<strong>EN</strong>CEFÁLICO (TEC)<br />
I. Definición<br />
Es un estado físico y psíquico resultante de una lesión traumática a nivel de cráneo y encéfalo. Puede<br />
haber una lesión cerebral grave en ausencia de lesión externa. Las laceraciones externas graves e<br />
incluso las fracturas craneales, no necesariamente indican una lesión del cerebro subyacente.<br />
II.<br />
Etiología<br />
• Accidentes:<br />
- Fortuitos.<br />
- Automovilísticos.<br />
- Deportivos.<br />
33
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
III.<br />
IV.<br />
- Laborales.<br />
- Domésticos.<br />
• Desastres naturales.<br />
• Violencia social.<br />
• Violencia interpersonal.<br />
• Violencia bélica.<br />
• Violencia familiar.<br />
Clasificación<br />
A. Orgánico lesional<br />
1. Lesión primaria del encéfalo (ocurre en el momento del impacto)<br />
• Hematoma y laceraciones de piel cabelluda.<br />
• Fractura de cráneo.<br />
• Hemorragia extra-axial.<br />
- Hematoma epidural.<br />
- Hematoma subdural.<br />
- Hemorragia subaracnoidea traumática.<br />
• Lesiones intra-axiales.<br />
- Lesión axonal difusa (deformación axonal por distensión-cizallamiento).<br />
- Contusiones corticales.<br />
- Lesiones de la sustancia gris subcortical (cerebral profunda) y del tronco del encéfalo<br />
- Hemorragia intraventricular y del plexo coroideo.<br />
2. Lesión secundaria del encéfalo (minutos, horas, días después del TEC y a consecuencia del<br />
mismo).<br />
• Herniaciones encefálicas.<br />
- Herniación por debajo de la hoz cerebral.<br />
- Herniación transtentorial.<br />
- Herniación amigdalar.<br />
• Edema cerebral.<br />
• Isquemia encefálica.<br />
• Manifestaciones y complicaciones vasculares de los traumatismos craneoencefálicos.<br />
- Trastornos locales, regionales y globales de la perfusión.<br />
- Aneurisma postraumático.<br />
- Disecciones y laceraciones arteriales.<br />
- Laceraciones y/o trombosis de los senos venosos.<br />
- Fístulas arteriovenosas traumáticas.<br />
• Muerte cerebral.<br />
B. Según la gravedad<br />
• Mínimo: Glasgow de 15 sin pérdida de conciencia, sin amnesia.<br />
• Leve: Glasgow de 15 ó 14 con pérdida de conciencia menor a 5 minutos o alteración del estado<br />
de alerta o memoria.<br />
• Moderado: Glasgow de 13 a 9 ó pérdida de conciencia mayor a 5 minutos o presencia de déficit<br />
neurológico focal.<br />
• Grave: Glasgow de 8 a 5.<br />
• Crítico: Glasgow de 4 a 3.<br />
La gravedad puede modificarse de acuerdo a la evolución clínica del paciente.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
• Cefalea.<br />
• Lesiones de la piel cabelluda.<br />
• Deformaciones de cráneo y cara.<br />
34
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
• Contusiones, laceraciones y heridas.<br />
• Hemorragias, licuorraquias.<br />
• Alteraciones de la conciencia.<br />
• Alteraciones de memoria.<br />
• Trastornos esfinterianos.<br />
• Bradicardia.<br />
• Hipertensión arterial.<br />
• Dificultad respiratoria.<br />
• Hipertensión intracraneal.<br />
• Alteraciones de nervios craneales y vías largas.<br />
• Convulsiones.<br />
• Coma.<br />
V. Exámenes complementarios<br />
• Laboratorio:<br />
- Hemograma.<br />
- Glucemia.<br />
- Creatinina.<br />
- Coagulograma.<br />
- Electrólitos.<br />
- Gasometría.<br />
- Alcoholemia.<br />
- Determinación de drogas.<br />
- Tóxicos.<br />
• Gabinete:<br />
- Tomografía computada de cráneo.<br />
- Radiografías de cráneo y de columna cervical.<br />
- Resonancia magnética (RM).<br />
- Angiografía cerebral.<br />
- Punción lumbar.<br />
- Electroencefalografía.<br />
Estudios a solicitarse de acuerdo a criterio del especialista.<br />
VI.<br />
VII.<br />
VIII.<br />
Diagnóstico<br />
• Clínico.<br />
• Laboratorio.<br />
• Gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
• Enfermedades metabólicas.<br />
• Intoxicaciones (exceso de consumo de alcohol y drogas).<br />
• Epilepsia, estado post-ictal.<br />
• Accidente Vásculo Encefálico.<br />
• Trastorno psiquiátrico.<br />
Tratamiento<br />
• Médico:<br />
- TEC mínimo: reposo y observación domiciliaria, no debe utilizarse sedantes.<br />
- TEC leve: observación hospitalaria por 24 horas o de acuerdo al especialista, observación<br />
domiciliaria.<br />
- TEC moderado, grave y crítico:<br />
- Vía aérea permeable .<br />
35
IX.<br />
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
3 Respiración: mantener una buena oxigenación y ventilación.<br />
3 Circulación: adecuada reposición de volumen, control de hemorragia.<br />
3 Glasgow de 8 o menor: manejo en una Unidad de Terapia Intensiva.<br />
3 Cabecera del paciente a 30 grados en posición central, para mejorar el retorno venoso.<br />
3 Mantener homeostasis adecuada.<br />
3 *Manitol (0.25 a 1 gr/kg).<br />
3 Furosemida (adultos 20 a 600 mg/día).<br />
3 Anticomiciales: en pacientes con alto riesgo de desarrollar crisis epilépticas<br />
tempranas.<br />
- La mayoría de las contusiones cerebrales deben ser manejadas médicamente, mientras no<br />
haya datos que sugiera la formación de un hematoma que amerite cirugía.<br />
- Profilaxis de tétanos en casos específicos.<br />
• Quirúrgico:<br />
- Las heridas de piel cabelluda requieren reparación quirúrgica.<br />
- Los hundimientos craneales pueden necesitar manejo quirúrgico.<br />
- Los hematomas intracraneales que producen efecto de masa pueden ser evacuados<br />
quirúrgicamente de acuerdo a localización, volumen y estado clínico del paciente.<br />
Complicaciones<br />
• Coma.<br />
• Estado vegetativo persistente.<br />
• Hernias encefálicas.<br />
• Epilepsia postraumática.<br />
• Infecciones encefálicas u otras.<br />
• Defectos óseos.<br />
• Fístula de LCR.<br />
• Hidrocefalia.<br />
• Neurosis postraumática.<br />
• Focalización secuelar en pares craneales o en vías largas.<br />
• Alteraciones mentales.<br />
• Hematoma subdural crónico.<br />
• Otras complicaciones sistémicas.<br />
• Muerte.<br />
X. Criterios de hospitalización<br />
• TEC leve (de acuerdo a criterio de especialista).<br />
• TEC moderado, grave y crítico deben ser internados.<br />
XI.<br />
XII.<br />
Criterios de alta<br />
• Posterior al tratamiento del traumatismo y sus complicaciones.<br />
• Las secuelas de orden estético, anatómico y funcional de otros sistemas, requieren ser atendidas<br />
por otros especialistas.<br />
Control y seguimiento<br />
• Control periódico por consulta externa.<br />
• Reparación de defectos óseos y estéticos, si es necesario.<br />
• Apoyo familiar y psicológico es importante.<br />
* Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).<br />
36
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Neurocirugía<br />
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