PSIQUIATRÍA
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NORMAS<br />
de Diagnóstico y Tratamiento<br />
<strong>PSIQUIATRÍA</strong><br />
La calidad requiere guías que orienten y<br />
normas que regulen el proceso<br />
La salud... Un derecho para vivir bien
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo<br />
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.<br />
Departamento Técnico de Salud<br />
Deposito Legal: 4 - 1 - 449 - 12 - P.O.<br />
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE <strong>PSIQUIATRÍA</strong><br />
Autores Año 2012:<br />
Dr. Gonzalo Amador<br />
Dra. Norma Barrenechea<br />
CAJA NACIONAL DE SALUD<br />
Dr. Juan Carlos Sandoval<br />
Dra. Denisse C. Jaen Varas<br />
CAJA PETROLERA DE SALUD<br />
Dra. Katya Gonzales Gallegos<br />
CORPORACIÓN DE SEGURO SOCIAL MILITAR<br />
Dr. Miguel Ángel Tapia Zapata<br />
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA<br />
Elaboración y Edición:<br />
Departamento Técnico de Salud INASES<br />
Dr. Johnny Aquize Ayala, Jefe Departamento Técnico de Salud<br />
Dra. Mónica Quisbert Castillo<br />
Dra. Yolanda Montoya García<br />
Lic. Marlem Yucra Cama<br />
Dra. Gloria Leaño de Vargas<br />
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez<br />
Dr. Harold Téllez Sasamoto<br />
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa<br />
Dr. Rodgers Quiroz Llanos<br />
Dr. David Severich Giloff<br />
Dr. Herbert Claros García<br />
Corrección de Estilo y forma:<br />
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas, INASES<br />
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:<br />
Caja Nacional de Salud - CNS<br />
Caja Petrolera de Salud - CPS<br />
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES<br />
Seguro Social Universitario - SSU<br />
Caja de Salud CORDES<br />
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC<br />
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL<br />
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP<br />
SINEC<br />
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos<br />
Diseño y Diagramación:<br />
Jorge Dennis Goytia Valdivia<br />
web: gyg-grafico.blogspot.com<br />
Impresión:<br />
SOIPA Ltda.<br />
Teléfono: 224 2538<br />
1 ra Edición, año 2012<br />
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES<br />
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo<br />
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Martin Maturano Trigo<br />
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN<br />
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez<br />
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL<br />
E INTERCULTURALIDAD<br />
Sr. Miguel A. Rimba<br />
VICEMINISTRO DE DEPORTES<br />
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD<br />
Dr. René Mena Coca<br />
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO<br />
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala<br />
JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD<br />
Lic. Helmuth R. Navarro Yague<br />
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
PRESENTACIÓN<br />
El Instituto Nacional de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la<br />
documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el<br />
Departamento Técnico de salud ha reunido a los mejores profesionales especializados<br />
del área médica para la elaboración de las "Normas de Procedimientos" en la Seguridad<br />
Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atención<br />
de los pacientes.<br />
La elaboración de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto<br />
Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los<br />
pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la<br />
práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material<br />
e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las "Normas de<br />
Procedimientos" en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la<br />
Seguridad Social y de la Salud Pública.
Contenido<br />
NORMA Nº 1<br />
EMERGENCIAS EN <strong>PSIQUIATRÍA</strong><br />
CIE 10 F 00-09; F 10-F 19; F 20-29; F 30-39..........................................................................................................................13<br />
NORMA Nº 2<br />
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA<br />
CIE 10 Z 91.5.......................................................................................................................................................................................17<br />
NORMA Nº 3<br />
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN CATÁSTROFES.............................................................................20<br />
NORMA Nº 4<br />
NORMAS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD<br />
(CIE 10 F 40 – F 41).........................................................................................................................................................................23<br />
NORMA Nº 5<br />
DEMENCIA<br />
CIE 10 F..................................................................................................................................................................................................31<br />
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO<br />
(TRASTORNOS DEL HUMOR O AFECTIVOS)<br />
F30.0 (COD.CIE-10)..........................................................................................................................................................................39<br />
NORMAº 6<br />
EPISODIO O FASE MANIACA<br />
(CIE10 F30, F31)................................................................................................................................................................................39<br />
NORMA Nº 7<br />
DEPRESIÓN (CIE10 F32-F34).......................................................................................................................................................43<br />
NORMA Nº 8<br />
ESQUIZOFRENIA<br />
CIE 10 F 20 – F 29.............................................................................................................................................................................46<br />
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA<br />
NORMA Nº 9<br />
ANOREXIA NERVIOSA<br />
(CIE 10 F50).........................................................................................................................................................................................50<br />
NORMA Nº 10<br />
BULIMIA NERVIOSA<br />
(CIE- 10 F50.2)....................................................................................................................................................................................53<br />
NORMA Nº 11<br />
TRASTORNOS DEL SUEÑO<br />
(CIE10G47)...........................................................................................................................................................................................55<br />
NORMA Nº 12<br />
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (CIE10 F60-F69)..............................................................................................63<br />
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL<br />
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS<br />
(CIE10 F10-F19)............................................................................................................................................................................70<br />
NORMA Nº 13<br />
0TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL<br />
(CIE10 F10)...........................................................................................................................................................................................70
NORMA Nº 14<br />
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA COCAÍNA (CIE10 F14).............................................................................77<br />
NORMA Nº 15<br />
TRASTORNO MENTALES DEBIDOS AL<br />
CONSUMO DE MARIHUANA (CIE10 F12)...........................................................................................................................80<br />
NORMA Nº 16<br />
TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES (CIE10F18)..............................................................................83<br />
NORMA Nº 17<br />
MALTRATO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE<br />
(CIE 10 T-74)........................................................................................................................................................................................86<br />
NORMA Nº 18<br />
NEGLIGENCIA<br />
(CIE 10 T-74.0).....................................................................................................................................................................................88<br />
NORMA Nº 19<br />
ABUSO SEXUAL INFANTIL<br />
(CIE10 T 74.2).....................................................................................................................................................................................90<br />
<strong>PSIQUIATRÍA</strong> INFANTIL<br />
NORMA Nº 20<br />
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
(CIE-10: F98.8-F90)...........................................................................................................................................................................94<br />
NORMA Nº 21<br />
TRASTORNOS AFECTIVOS DE NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
(CIE-10: F98.8-F90)...........................................................................................................................................................................97<br />
NORMA N° 22<br />
SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
CIE 10 F 94.1....................................................................................................................................................................................100<br />
NORMA Nº 23<br />
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVDAD<br />
(CIE-10: F98.8-F90)........................................................................................................................................................................103<br />
NORMA N° 24<br />
ENURESIS<br />
(CIE-10: R32-F98)............................................................................................................................................................................107<br />
NORMA Nº 25<br />
ENCOPRESIS FUNCIONAL<br />
(Términos afines ensuciamiento, incontinencia fecal, megacolon psicológico o funcional)<br />
(CIE10 F98.1)....................................................................................................................................................................................109<br />
NORMA Nº 26<br />
RETRASO MENTAL (CIE10 F70-F79)<br />
(Discapacidad intelectual y del desarrollo).........................................................................................................................112<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................................................................................116
NORMA Nº 1<br />
EMERGENCIAS EN <strong>PSIQUIATRÍA</strong><br />
CIE 10 F 00-09; F 10-F 19; F 20-29; F 30-39<br />
PACIENTE AGITADO.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
‣ ¾Paciente violento o agresivo: Alteración del impulso agresivo. Cuadro consistente en agresividad<br />
(auto-heteroagresividad) hostilidad, brusquedad y tendencia a la destrucción.<br />
‣ ¾Síndrome de agitación psicomotriz: Alteración de la Psicomotricidad. Aumento inadecuado de<br />
la actividad motora. Desde una inquietud psicomotriz hasta una agitación extrema.<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
Se pueden agrupar en Causas de Agitación Orgánica, Causas de Agitación Psiquiátrica y Mixta.<br />
‣ ¾Causas de Agitación Orgánica.<br />
‣ ¾Intoxicaciones.<br />
‣ ¾Alcohol.<br />
‣ ¾Estimulantes (cocaína, anfetamínicos, derivados).<br />
‣ ¾Cannabis.<br />
‣ ¾Antidepresivos.<br />
‣ ¾Neurolépticos.<br />
‣ ¾Benzodiacepinas.<br />
‣ ¾Anticolinérgicos.<br />
‣ ¾Delirium<br />
• zInfecciones sistémicas y/o del SNC.<br />
• zFiebre.<br />
• zInsuficiencia (renal, cardiaca, hepática, respiratoria).<br />
• zTEC, politraumatismo.<br />
• zPost-operatorio.<br />
• zAlteraciones metabólicas.<br />
• zCrisis parciales.<br />
• zIctus isquémicos o hemorrágicos.<br />
• zTumores intracraneales.<br />
• zTumores diseminados.<br />
• zDelirium superpuesto a demencia.<br />
• zMedicación (Levodopa, digital, cimetidina, ranitidina, atropina, biperideno,<br />
antiepilépticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiacepinas, clorpromazina, tioridazina,<br />
levomepromazina).<br />
• zSíndrome de abstinencia.<br />
• zAlcohol (Delirium tremens).<br />
• zBenzodiacepinas.<br />
• zOpiáceos.<br />
‣ ¾Causas de Agitación Psiquiátrica<br />
• zAgitación Psicótica.<br />
• zEsquizofrenia y T. esquizoafectivo.<br />
• zEpisodio maniaco.<br />
• zEpisodio depresivo grave.<br />
• zT. por ideas delirantes persistentes.<br />
• zAgitación No Psicótica.<br />
• zTrastorno explosivo intermitente.<br />
• zTrastorno de personalidad (histriónico, límite, paranoide).<br />
• zReacciones a estrés agudo.<br />
13<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
III.<br />
• zCrisis de angustia.<br />
• zCrisis conversiva.<br />
• zAlteración de conducta en el retraso mental o en la demencia.<br />
CUADRO CLÍNICO.<br />
Agitación Orgánica: Alteración de la conciencia, desorientación temporo-espacial, confusión<br />
mental, discurso incoherente, alteraciones en la marcha, hiperexcitabilidad muscular, inquietud, ya<br />
en el servicio de urgencias, suele ser un paciente demandante, amenazante, expresa deseos de salir,<br />
vocifera, se retira las sondas, vías, es común en caso de organicidad que presente alucinaciones<br />
visuales, ideas delirantes de daño y perjuicio, más rara vez megalomaníacas, otro signo importante<br />
es la fluctuación (puede pasar de un estado de cooperación plena a un estado de obnubilación con<br />
agresividad sobre todo de noche), generalmente tras el episodio de agitación existe amnesia del<br />
evento.<br />
Agitación Psiquiátrica: Presenta psicopatología propia de una alguna entidad psiquiátrica. No existen<br />
alteraciones en la conciencia, pueden existir alucinaciones, sobre todo auditivas, ideas delirantes de<br />
perjuicio (Esquizofrenia) megalomaníacas (Episodio maníaco), alteraciones de la afectividad (disforia,<br />
euforia), hostilidad y agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, vociferante, verborreico,<br />
disgregado, con incluso fuga de ideas<br />
Agitación Mixta: Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de organicidad,<br />
generalmente intoxicaciones.<br />
IV. DIAGNÓSTICO.<br />
El diagnóstico es clínico, establecer el diagnóstico es establecer la diferencia entre un cuadro<br />
de etiología orgánica y un cuadro de agitación psiquiátrica. La información brindada por los<br />
acompañantes, familiares podrá confirmar o descartar la presencia de antecedentes de enfermedad<br />
psiquiátrica previa, consumo de sustancias, eventos vitales estresantes, etc. La información obtenida<br />
también dará datos respecto al inicio del cuadro, agudo o subagudo en caso de agitación orgánica.<br />
En caso de agitación orgánica, en la exploración física, se puede encontrar: fiebre, taquicardia,<br />
taquipnea, sudoración, temblor, ataxia, signos neurológicos, etc.<br />
14<br />
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Destinados a confirmar o descartar organicidad. Serán útiles:<br />
Hemograma completo, leucograma (alterado en procesos infecciosos), NUS, creatinina, glicemia,<br />
pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea (revelarían alteraciones metabólicas que<br />
podrían estar generando el cuadro de agitación). EEG, TAC, punción lumbar (útiles para confirmar<br />
una causa neurológica como origen del cuadro de agitación)<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Si se confirma organicidad como etiología del cuadro de agitación y este problema de base, pone<br />
en riesgo inmediato la salud del paciente (epilepsia, meningitis, intoxicaciones, etc) el paciente debe<br />
ser transferido una vez controlado el episodio de agitación.<br />
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
El paciente debe ser internado en Psiquiatría si el cuadro orgánico que genero al agitación esta<br />
compensado o si se trata de una agitación psiquiátrica.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Está dirigido a la contención.<br />
Abordaje y Medidas de Seguridad: El objetivo es frenar la escalada de agitación y violencia con la<br />
máxima seguridad para todos los implicados.
Medidas Generales de Protección<br />
‣ ¾Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo.<br />
‣ ¾Mantener siempre una distancia de seguridad.<br />
‣ ¾Mantener una vía de salida abierta (mantenerse de pie si en necesario).<br />
‣ ¾Solicitar ayuda, según la intensidad del cuadro, desde el primer momento (policía, personal<br />
manual, etc.).<br />
‣ ¾La sala debe tener la suficiente amplitud para las maniobras de reducción o para huir, con dos<br />
salidas disponibles, sin cerrojo interior, sin objetos que podrían ser utilizados como armas. El<br />
ambiente debe contar con un timbre de fácil acceso para alertar al personal.<br />
‣ ¾En caso de que el paciente muestre un arma, la entrevista debe suspenderse y se debe convocar<br />
al personal de seguridad.<br />
Contención Verbal<br />
‣ ¾Es el primer paso dentro de todo acto médico. Útil para obtener, además, información y<br />
comenzar la confección del historial clínico. Muchas veces se debe entrevistar a los familiares<br />
o personas que hayan traído al paciente, pues la agitación ha disminuido desde su inicio hasta<br />
la llegada del sujeto al servicio. Otras veces la agitación solo se presenta frente a los familiares,<br />
se debe determinar rápidamente la conveniencia de su presencia.<br />
‣ ¾El examinador debe dirigirse al paciente en forma educada, en tono bajo, pero con seguridad<br />
y firmeza, con activa y atenta escucha. Es muy útil ganar la confianza del paciente, intentando<br />
desviar su atención del foco de agitación, hablando de otros temas.<br />
‣ ¾La contención verbal suele resultar insuficiente, sobre todo en procesos en que la etiología es<br />
orgánica y el paciente está confuso.<br />
Contención física (sujeción)<br />
Procedimiento destinado a restringir los movimientos del paciente agitado para disminuir los riesgos<br />
de auto y/o heteroagresividad, evitar su fuga, la manipulación de otros elementos terapéuticos<br />
(sondas, vías, etc.) En casos de agitación psiquiátrica suele utilizarse por periodos breves, hasta que<br />
la medicación funcione. Si bien es recomendable que sean 4 ó 5 personas las que procedan a la<br />
reducción, es conveniente que todo el personal disponible este presente y todos tengan conocimiento<br />
del procedimiento.<br />
En el proceso de sujeción se debe tener en cuenta:<br />
‣ ¾Se realizará con correas comercializadas para ello (evitar, vendas, sabanas, improvisaciones)<br />
‣ ¾Se llevará a cabo en una habitación o box aislado del resto de pacientes y de los familiares.<br />
‣ ¾Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) o cinco puntos (4 extremidades<br />
y cintura) según la severidad del cuadro.<br />
‣ ¾El paciente debe quedar de tal forma que ninguna parte de su cuerpo pueda entrar en contacto<br />
(golpearse) con otra superficie que no sea el colchón.<br />
‣ ¾Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso en su poder y que nadie<br />
pueda dárselo.<br />
‣ ¾Debe situarse en una sala bien ventilada, con una temperatura adecuada, sobre todo cuando<br />
se administran neurolépticos (alteran la termorregulación).<br />
‣ ¾Se debe procurar una correcta hidratación, sobre todo cuando se indica sedación prolongada<br />
(riesgo de rabdomiolisis).<br />
‣ ¾En caso de que se prolongue la contención, debe emplearse heparina por vía subcutánea para<br />
prevenir trombosis venosa profunda.<br />
‣ ¾Vigilancia estricta, la presencia permanente de una persona suele ser imposible, pero en su<br />
defecto debe controlarse al paciente cada 15 min, sobre todo si ha recibido medicación o se<br />
trata de un paciente orgánico. Es útil el monitoreo continuo por un sistema de cámaras.<br />
‣ ¾Control constante de signos vitales (FC, FR, TºC, TA), laboratorio, ECG, examen físico.<br />
Contención farmacológica (sedación)<br />
15<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
16<br />
Agitación Orgánica<br />
‣ ¾Episodio Agudo<br />
• zPauta 1: 1 amp (5mg) de haloperidol IM, repetir cada 30-40 min hasta 3 ó 4 amp.<br />
• zPauta 2: 30 gotas de Haloperidol VO repitiendo cada 30 min hasta 100 – 120 gotas.<br />
• zPauta 3: 1 comp dispersable (10 mg) de Olanzapina VO.<br />
• zPauta 4: 3 a 6 mg de Risperidona VO.<br />
• zPauta 5: Añadir a cualquiera de las anteriores pautas Lorazepan 1 ó 2 mg (cuando hay<br />
síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión)<br />
‣ ¾Episodio Sub – agudo<br />
• zPauta 1: haloperidol de 5 a 20 gotas cada 8h, añadiendo de 15 a 25 adicionales por la<br />
noche.<br />
• zPauta 2: Risperidona 1 a 2 mg cada 12h, pudiendo añadir entre 1 a 3 mg por la noche.<br />
• zPauta 3: Olanzapina de 2.5 a 5 mg cada 12 h, pudiendo añadir 5 a 7.5 mg por la noche.<br />
• zPauta 4: En caso de ansiedad o escasa confusión se puede añadir hasta ¼ - ¼ - ½ de<br />
Lorazepan de 2 mg.<br />
Agitación Psiquiátrica<br />
Agitación Psicótica<br />
‣ ¾Episodio Agudo.<br />
Si el cuadro es intenso o no acepta la vía oral.<br />
‣ ¾Pauta 1: 2 amp de haloperidol IM.<br />
‣ ¾Pauta 2: 2 amp de haloperidol + 2 amp de diazepan(10mg) IM pudiendo repetir una amp de<br />
cada fármaco a los 45 min.<br />
‣ ¾Pauta 3: 2 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan IM pudiendo repetir a los 45 min.<br />
‣ ¾Pauta 4: 1 amp de haloperidol + 1 amp de Diazepan + 1 amp de Levomepromazina (25mg)<br />
IM, repetir a los 45 min (excepto la levomepromazina).<br />
‣ ¾Pauta 5: 1 amp de haloperidol + 1 amp de Diazepan + 1 amp de Clorpromazina (25 mg) IM,<br />
repetir en 45 min (excepto la Clorpromazina).<br />
Si el cuadro es moderado o acepta la vía oral.<br />
‣ ¾Pauta 1: 10 a 20 mg de Olanzapina VO.<br />
‣ ¾Pauta 2: 6 a 9 mg de Risperidona VO.<br />
‣ ¾Pauta 3: 50 a 70 gotas de haloperidol que pueden repetirse a los 45 min.<br />
‣ ¾Pauta 4: 50 a 70 gotas de haloperidol + 5 mg de lorazepan, puede repetirse la mitad de la<br />
pauta a los 45 min.<br />
‣ ¾Pauta 5: 50 a 70 gotas de haloperidol + 2.5 a 5 mg de lorazepan + 25 mg de clorpromazina.<br />
Episodio Sub agudo.<br />
‣ ¾Pauta 1: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg IM c/8 horas.<br />
‣ ¾Pauta 2: 2 amp de Haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg IM c/8 h.<br />
‣ ¾Pauta 3: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepan 10 mg + 1 amp de clorpromazina 25<br />
mg IM c/8 h.<br />
‣ ¾Pauta 4: haloperidol gotas (40 – 40 – 40) + diazepan 10 mg (1-1-1) o lorazepan5mg (1/2 o<br />
1-0-1/2 o 1-o-1).<br />
Opción con la medicación con la que se cuenta en el servicio.<br />
‣ ¾2 amp de Dehidrobenzoperidol 5 mg + 2 amp de Clorpromazina 25 mg IM c/8 - 12 hrs y /<br />
o PRN (según severidad del cuadro de agitación).<br />
Agitación No Psicótica.<br />
‣ ¾Pauta 1: ½ o 1 comp de lorazepan 5mg se puede repetir cada 30 min.<br />
‣ ¾Pauta 2: 1 comp, o 1 amp IM si no acepta por VO, de diazepan 10 mg que puede repetirse<br />
a los 30 min.<br />
‣ ¾Pauta 3: 1 comp de lorazepan 5mg o 1 comp de diazepan 10 mg + 50 gotas de haloperidol.<br />
‣ ¾Pauta 4: Si cualquiera de las pautas anteriores no han sido eficaces puede administrarse 1 amp<br />
de clorpromazina 25 mg IM.
NORMA Nº 2<br />
NORMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN<br />
EL PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA<br />
CIE 10 Z 91.5<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Conducta suicida: O intento de suicidio, es la conducta potencialmente autolesiva con resultado<br />
no mortal, para la cual hay evidencia, explícita o implícita, de que la persona intentaba, en alguna<br />
medida, provocarse la muerte (el intento puede provocar o no lesiones).<br />
Conducta parasuicida: Someterse voluntariamente a situaciones o actividades que ponen en riesgo<br />
su vida; también son consideradas parasuicidas aquellas autoagresiones o automutilaciones que<br />
muchos pacientes llevan a cabo sin la finalidad de producir la muerte.<br />
Conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva, en la que es evidente, explícita o<br />
implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para obtener<br />
un beneficio (incluye, amenazas, conductas activas, pasivas e incluso la muerte accidental).<br />
II.<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Factores de Riesgo<br />
‣ ¾Sexo: Tres veces más frecuente en el sexo masculino.<br />
‣ ¾Método: Los hombres recurren a métodos más violentos.<br />
‣ ¾Edad: Las tasas aumentan con la edad.<br />
‣ ¾Raza: dos de cada tres intentos de suicidio los comenten hombres de raza blanca.<br />
‣ ¾Estado civil: Más frecuente en solteros, divorciados, viudos. (la muerte del cónyuge incrementa<br />
el riesgo).<br />
‣ ¾Salud Física: Las enfermedades físicas y quirúrgicas, son factores de alto riesgo.<br />
‣ ¾Salud Mental: 50% de los suicidas estaban deprimidos, 10% sufrían de esquizofrenia, un<br />
trastorno por consumo de sustancias incrementa el riesgo (Fantasías de reencontrarse con<br />
seres queridos ya fallecidos; ideas delirantes, alucinaciones auditivas de mando).<br />
‣ ¾Intento suicida o actitud suicida reciente.<br />
‣ ¾Cantidad de intentos de suicidio o actitudes suicidas durante la vida.<br />
‣ ¾Deseo inequívoco de morir.<br />
‣ ¾Desempleo (sobre todo reciente).<br />
‣ ¾Sensación de desesperanza.<br />
‣ ¾Improbabilidad de ser rescatado.<br />
‣ ¾Acumulación de pastillas.<br />
‣ ¾Posesión de armas de fuego.<br />
‣ ¾Perfección e instrumentación delplan.<br />
‣ ¾Factor de estrés reciente.<br />
‣ ¾Situaciones existenciales (residencia en áreas urbanas, aislamiento, extremos del espectro<br />
social, traslado reciente, prisión).<br />
‣ ¾Antecedentes familiares: Suicidio, pérdida parental temprana.<br />
Las Características que definen el suicidio auténtico son:<br />
‣ ¾Gran letalidad en el método empleado (antidepresivos tricíclicos, litio, armas de fuego,<br />
ahorcamiento, etc.).<br />
‣ ¾Baja probabilidad de ser descubierto.<br />
‣ ¾Existencia de un plan detallado.<br />
‣ ¾Existencia de nota de despedida.<br />
‣ ¾Nula crítica del intento.<br />
‣ ¾Escasos proyectos de futuro.<br />
‣ ¾Presencia de estados depresivos o psicóticos.<br />
17<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
18<br />
III.<br />
INTERVENCIÓN.<br />
Valoración de la ideación suicida: Debe incluir los siguientes elementos.<br />
‣ ¾Historia Clínica<br />
• zMotivo de consulta.<br />
• zSituación actual de loa enfermedad física o mental.<br />
• zExploración psicopatológica (valoración del estado de ánimo, percepción, pensamiento,<br />
conciencia y orientación).<br />
• zAntecedentes personales y familiares psiquiátricos, incluyendo abuso de tóxicos e intentos<br />
autolíticos previos.<br />
• zFactores demográficos (Edad y sexo).<br />
• zFactores sociales (acontecimientos vitales y apoyo social).<br />
‣ ¾Examen físico<br />
Evaluar Riesgo de Suicidio en un futuro inmediato.<br />
• zIdeación suicida (esporádica vs. persistente).<br />
• zDeterminación (posibilidad vs. Decisión firme).<br />
• zPlan suicida (mientras más desarrollado mayor el riesgo; la disponibilidad demedios<br />
incrementa el riesgo).<br />
• zSoledad (falta de apoyo familiar y social).<br />
• zAlcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol).<br />
• zDificultades sociales (marginación desempleo).<br />
Sí tras esta evaluación se concluye que el riesgo de suicidio aún es alto, el paciente será derivado<br />
para una valoración psiquiátrica urgente.<br />
‣ ¾Evaluación Médica Inicial.<br />
• zEvaluar la situación orgánica del paciente mediante un examen físico completo.<br />
• zEn función del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la<br />
estabilización, monitorización y observación de 12 a 24 horas en previsión de posibles<br />
complicaciones.<br />
Si tras esta evaluación se concluye que las lesiones, consecuentes a la autoagresión, aún ponen<br />
en riesgo su salud física, el paciente será derivado para una valoración por la especialidad<br />
correspondiente (medicina interna, Terapia intensiva, cirugía, etc.).<br />
IV. INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA.<br />
Tras el manejo de la situación orgánica, el segundo paso será la intervención por especialidad.<br />
Evaluación Psicopatológica (evaluación del estado mental, incidiendo en síntomas depresivos, ideas,<br />
planes e intenciones suicidas).<br />
Valoración de las ideas suicidas.<br />
‣ ¾Es falso que hablar sobre el suicidio en la consulta pueda inducir a realizarlo.<br />
‣ ¾Preguntar por ideas de rendición (desear estar muerto para dejar de tener problemas).<br />
‣ ¾Preguntar por el tipo de ideas de muerte que invaden su pensamiento.<br />
‣ ¾Preguntar por la frecuencia con la que tiene estas ideas, por la seriedad de las mismas.<br />
Tener en cuenta la edad del paciente y su nivel cultural, y de qué manera corresponde su<br />
intencionalidad suicida con el refinamiento del método ideado.<br />
‣ ¾Explorar acceso a medios suicidas.<br />
‣ ¾Investigar “maniobras” como acumular pastillas, arreglar asuntos.<br />
‣ ¾Analizar: Pesimismo vs. Capacidad de pensar en una situación en la que sus problemas hayan<br />
mejorado.<br />
‣ ¾Analizar: “puertas de escape” para salir de su situación vs. Desesperanza.<br />
Si el paciente no coopera con la entrevista y la obtención de datos, se debe basar la historia en la<br />
información de familiares.
Se debe prestar especial atención a todas las variables que indican un mayor riesgo suicida. Será<br />
muy útil (para la toma de decisiones) calificar el riesgo suicida detectado. Son empleadas escalas<br />
prácticas (ver tabla).<br />
Escala de Riesgo Suicida (SAD PERSONS)<br />
Sex (género)<br />
1 punto si es varón<br />
Age (edad)<br />
1 punto si pertenece a la 3ª edad<br />
Depression (depresión)<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
Previous (intentos previos)<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
Etanol Abuse (abuso de alcohol)<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
RationalThinklost(pérdida del<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
pensamiento racional)<br />
Social Support (apoyo social)<br />
1 punto en caso negativo<br />
Organize plan (plan organizado9 1 punto en caso afirmativo<br />
No spose (no compañero/a)<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
Sickness (enfermedad)<br />
1 punto en caso afirmativo<br />
Puntuación<br />
0 – 2 puntos Manejo ambulatorio<br />
3 – 4 puntos Manejo ambulatorio con control<br />
5 – 6 puntos Internación salvo negativa familiar<br />
7 -10 puntos Ingreso<br />
Fuente: Paterson WM, Dohn HH, Bird J. Patterson GA. Evaluation of Suicidial patients:<br />
THE SAD PERSON Scale. Psychosomatics. 1983; 24(4):343-9.<br />
Exploración del estado mental.<br />
‣ ¾Descripción general: apariencia, actividad psicomotriz y conducta, actitud hacia el examinador.<br />
‣ ¾Humor, afecto y adecuación.<br />
‣ ¾Lenguaje.<br />
‣ ¾Alteraciones de la percepción.<br />
‣ ¾Curso y contenido del pensamiento.<br />
‣ ¾Sensorio e intelección: vigilia y nivel de conciencia, orientación, memoria, concentración,<br />
pensamiento abstracto, caudal de información e inteligencia.<br />
‣ ¾Control de impulsos.<br />
‣ ¾Juicio, raciocinio, introspección.<br />
Planteamiento Terapéutico.<br />
‣ ¾Destinado a identificar el riesgo suicida (alto, moderado, bajo).<br />
‣ ¾Al control de los factores de riesgo y control de la actitud suicida (procurar la seguridad del<br />
paciente).<br />
‣ ¾Puede emplearse medicación para controlar la sintomatología asociada (ansiedad, agitación,<br />
psicosis, depresión a largo plazo) (ver Normas para el manejo del paciente agitado, ansiedad,<br />
psicosis, depresión).<br />
V. COMPLICACIONES.<br />
Las consecuentes a las lesiones auto producidas según el método que empleó en el acto suicida.<br />
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Las complicaciones mencionadas.<br />
‣ ¾Mala autocritica del evento.<br />
‣ ¾Ausencia de apoyo social y familiar.<br />
‣ ¾Solicitar interconsulta con psiquiatría.<br />
19<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL<br />
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).<br />
‣ ¾Alto riesgo suicida.<br />
‣ ¾Persistencia de la idea suicida.<br />
‣ ¾Agitación.<br />
‣ ¾Necesidad de contención (física, medicamentosa).<br />
‣ ¾Escasa o nula cooperación del paciente.<br />
‣ ¾Ausencia de apoyo social y familiar.<br />
VIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾Control de la sintomatología, complicaciones y del cuadro en general, que motivaron la<br />
internación.<br />
‣ ¾Una vez analizados los factores de riesgo.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 3<br />
NORMAS DE INTERVENCIÓN<br />
PSIQUIÁTRICA EN CATÁSTROFES<br />
Se considera “catástrofe” a una alteración severa, ecológica o psicosocial, que excede<br />
ampliamente la capacidad de adaptación de la comunidad afectada (OMS).<br />
Pueden ser Naturales (p.ej.: Huracanes, inundaciones, terremotos, erupciones, etc.), o Actos<br />
Humanos (p.ej.: Accidentes, atentados, conflictos armados, enfrentamientos, etc.).<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
20<br />
II.<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
La respuesta emocional normal, tras un evento traumático se manifiesta con síntomas psicológicos<br />
y conductuales transitorios. Estas manifestaciones pueden agruparse en 4 fases:<br />
‣ ¾Fase de Impacto (horas y primeros días).<br />
Aturdimiento, sentimientos de incredulidad, miedo, confusión.<br />
‣ ¾Fase de Crisis (primeras semanas y primeros meses)<br />
• zEsfera Emocional: Estado de shock, aturdimiento, ansiedad, enfado, sensación de vacío, de<br />
abandono, bloqueo emocional.<br />
• zEsfera cognitiva: Pesadillas, dificultades en la concentración, recuerdos intrusivos, indecisión,<br />
autoculpabilización.<br />
• zEsfera física: Insomnio, hiperalerta, tensión, fatiga, síntomas somáticos inespecíficos,<br />
pérdida del apetito y deseo sexual.<br />
• zEsfera Relacional: Desconfianza, conflictos, irritabilidad, conductas dominantes.<br />
‣ ¾Fase de Resolución (Aprox. Un año).<br />
Proceso en el que él o los individuos intentan adaptarse a las pérdidas, se pueden manifestar<br />
cuadro depresivos y de ansiedad.<br />
‣ ¾Fase de Reconstrucción (después del año).<br />
El o los individuos, integran lo ocurrido, lo superan asignándole un significado.<br />
Según el tipo / gravedad del evento y la vulnerabilidad del sujeto, pueden, los mencionados, er<br />
síntomas aislados y autolimitados, otras veces pueden alcanzar la proporción de criterios de<br />
diferentes trastornos como: Reacción a estrés agudo, Trastorno de Adaptación, Trastorno por
Estrés Post Traumático, Episodios depresivos, Trastorno de ansiedad Generalizada (Ver los<br />
respectivos capítulos).<br />
III.<br />
INTERVENCIÓN.<br />
Objetivos generales.<br />
‣ ¾Reducir el estrés.<br />
• zTraslado de los supervivientes a lugares seguros.<br />
• zProcurar el contacto con familiares, seres queridos, otras formas de apoyo (grupos religiosos<br />
en caso de creyentes).<br />
• zMinimizar la exposición a la muerte o imágenes desagradables.<br />
• zAdministrar medicación en caso necesario.<br />
• zCompartir la experiencia con aquellas personas que desean hacerlo, sin forzar a las que no<br />
desean hacerlo.<br />
‣ ¾Educar.<br />
• zInformar sobre las respuestas normales ante los sucesos traumáticos.<br />
• zOrientarles para que se centren en sus necesidades básicas (alimentación, descanso y<br />
refugio).<br />
• zFomentar los mecanismos de superación del trauma (rebatir pensamientos destructivos,<br />
ideas de culpa, sentimientos de inseguridad y desesperanza).<br />
‣ ¾Evitar el aumento del estrés.<br />
• zRespetar los mecanismos de defensa individuales (no confrontar con la realidad a los<br />
individuos que no estén preparados).<br />
• zProteger a los supervivientes del acoso de los medios de información.<br />
• zProcurar una normalización de la vida de los afectados lo antes posible.<br />
‣ ¾Realizar diagnóstico diferencial con otras patologías<br />
Patología orgánica, exposición a tóxicos, a fármacos, etc.<br />
‣ ¾Identificar a los sujetos de riesgo.<br />
Son factores de riesgo para el desarrollo de patología psiquiátrica:<br />
• zHaber sufrido pérdidas importantes.<br />
• zHaber sufrido daño físico durante el evento.<br />
• zTener secuelas físicas.<br />
• zHaber sido testigo de imágenes muy desagradables.<br />
• zExistencia de patología psiquiátrica previa o de experiencias traumáticas previas.<br />
• zPersistencia de exposición a peligros.<br />
• zAparición de síntomas psiquiátricos importantes.<br />
• zAusencia de red socio-familiar.<br />
‣ ¾Dejar a la naturaleza que siga su curso de curación.<br />
• zNo confundir a los individuos en situación de riesgo con enfermos psiquiátricos.<br />
• zProcurar que la recuperación de la actividad previa de los individuos ocurra lo antes posible.<br />
‣ ¾Promover redes de asistencia.<br />
• zFacilitar el contacto entre los afectados durante su estancia hospitalaria.<br />
• zSimplificar el acceso a los servicios de salud mental de los individuos que los vayan a<br />
precisar.<br />
• zAsesorar a los profesionales de otras especialidades y a los líderes de la comunidad acerca<br />
de las intervenciones más adecuadas.<br />
Con los profesionales de los servicios de emergencias.<br />
‣ ¾Durante la crisis.<br />
• zDefinir claramente el papel de cada uno y sus funciones.<br />
• zMezclar a los novatos con los veteranos.<br />
• zRotar los turnos en los puestos de mayor estrés.<br />
• zAsegurar adecuados turnos de descanso.<br />
21<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
• zCrear áreas alejadas del desastre en las que los trabajadores puedan cubrir sus necesidades<br />
básicas.<br />
• zAsegurar el contacto con familiares y amigos.<br />
• zDisminuir la hiperactivación sensorial.<br />
• zProcurar que las actividades se realicen en una situación de máxima seguridad.<br />
‣ ¾Tras la crisis.<br />
• zCuidar a los trabajadores que hayan sido expuestos a pérdidas o mayor estrés. Permitir una<br />
reincorporación gradual a las rutinas.<br />
• zDesarrollar actividades que permitan a los trabajadores expresar sus emociones y poner las<br />
experiencias vividas en perspectiva.<br />
• zProporcionar educación acerca del control del estrés y del autocuidado.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
22<br />
IV. MÉTODOS DE INTERVENCIÓN.<br />
‣ ¾Farmacoterapia (orientada al control sintomático).<br />
i. Betabloqueantes (control de la sintomatología adrenérgica periférica).<br />
• zPropanolol: adultos 30-160 mg/VO/día; niños 0.6mg/kg/día, con incrementos y descenso<br />
graduales de dosis, iniciar 24 horas después del suceso y mantener 10 a 15 días.<br />
• zAgonistas alfa -2 – adrenérgicos (control de hipervigilancia, pesadillas, irritabilidad y<br />
agresividad).<br />
• zClonidina: adultos: 0.08 – 0.3 mg/kg/día VO (opcional)<br />
• zAntidepresivo tricíclicos.<br />
1. Amitriptilina 25 - 50 mg VO HS por un par de semanas.<br />
2. Imipramina 25 - 50 mg VO HS por un par de semanas.<br />
• zBenzodiacepinas (en caso de no lograr un control adecuado de los síntomas de ansiedad).<br />
3. Alprazolam 0.5 – 1 mg VO (de preferencia dosis única HS) durante el menor tiempo<br />
posible.<br />
4. Lorazepam 2 mg VO HS (opcional).<br />
5. Clonazepan 0.5 – 2 mg VO (de preferencia dosis única HS)<br />
• zInhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.<br />
• zAntiepilépticos.<br />
• zHipnóticos.<br />
• zNeurolépticos.<br />
‣ ¾Psicoterapia<br />
ii.<br />
Debriefing (intervención grupal, sesión única, 30-60 min de duración, participan los<br />
sujetos expuestos). Esta técnica se compone de siete partes:<br />
1. Introducción (Propósito de la sesión).<br />
2. Descripción del evento traumático (de la forma más objetiva posible).<br />
3. Valoración del suceso y de la participación de cada uno.<br />
4. Exploración de las reacciones emocionales.<br />
5. Discusión acerca de la naturaleza normal de estos síntomas.<br />
6. Discusión de los métodos de enfrentar futuras consecuencias del evento.<br />
7. Evaluación de la sesión y conclusiones.<br />
Los objetivos son:<br />
‣ ¾Aportar un soporte general tras el caos.<br />
‣ ¾Psicoeducación.<br />
‣ ¾Discutir la forma de mejorar los mecanismos de superación.<br />
‣ ¾Discutir las distorsiones cognitivas frecuentes.<br />
‣ ¾Evitar la emotividad excesiva.<br />
iii. Terapia Cognitivo - conductual.<br />
1. Combina la psicoeducación, reestructuración cognitiva, técnicas de relajación y terapias<br />
de exposición (4 – 5 sesiones de 30 a 60 min).
V. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Reacción a estrés agudo.<br />
‣ ¾Trastorno por estrés post traumático.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico breve (reaccional).<br />
‣ ¾Crisis de angustia.<br />
‣ ¾Episodios Depresivos.<br />
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (1ER NIVEL).<br />
‣ ¾Ausencia de apoyo social y familiar.<br />
‣ ¾Exacerbación de la sintomatología reaccional considerada normal.<br />
‣ ¾Presencia de complicaciones.<br />
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL<br />
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).<br />
‣ ¾Difícil manejo de la sintomatología (mental, conductual) asociada.<br />
‣ ¾Paciente agitado.<br />
‣ ¾Presencia de sintomatología psiquiátrica franca (síntomas psicóticos, auto/heteroagresividad).<br />
NORMA Nº 4<br />
NORMAS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD<br />
(CIE 10 F 40 – F 41)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Sensación de aprensión difusa, desagradable y vagan, a menudo acompañado de una serie de<br />
síntomas vegetativos como cefalea, taquicardia, opresión torácica, malestar epigástrico e inquietud<br />
que se manifiesta por la incapacidad de estar sentada y parada mucho tiempo.<br />
II.<br />
ETIOLOGIA.<br />
Factores predisponentes:<br />
‣ ¾Genéticos.<br />
‣ ¾Psicosociales.<br />
Factores precipitantes:<br />
‣ ¾Psicoestresantes.<br />
‣ ¾Peligro de muerte.<br />
‣ ¾Experiencia terrorífica<br />
Factores de mantenimiento<br />
III.<br />
‣ ¾Persistencia de psicoestresantes.<br />
CLASIFICACION.<br />
Trastornos Primarios.<br />
‣ ¾Trastorno de angustia sin agorafobia.<br />
‣ ¾Trastorno de angustia con agorafobia.<br />
‣ ¾Agorafobia.<br />
‣ ¾Fobia específica.<br />
‣ ¾Fobia social.<br />
23<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Trastorno por estrés postraumático.<br />
‣ ¾Trastorno obsesivo compulsivo.<br />
‣ ¾Trastorno por estrés agudo.<br />
Trastornos Secundarios a Enfermedad Médica.<br />
Trastornos Secundarios a Causas Farmacológicas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
24<br />
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS.<br />
TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA (PANICO).<br />
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los<br />
siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros<br />
10 min:<br />
‣ ¾Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.<br />
‣ ¾Sudoración.<br />
‣ ¾Temblores o sacudidas.<br />
‣ ¾Sensación de ahogo o falta de aliento.<br />
‣ ¾Sensación de atragantarse.<br />
‣ ¾Opresión o malestar torácico.<br />
‣ ¾Náuseas o molestias abdominales.<br />
‣ ¾Inestabilidad, mareo o desmayo.<br />
‣ ¾Desrealización o despersonalización.<br />
‣ ¾Miedo a perder el control o volverse loco.<br />
‣ ¾Miedo a morir.<br />
‣ ¾Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).<br />
‣ ¾Escalofríos o sofocaciones.<br />
AGORAFOBIA.<br />
‣ ¾Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar<br />
difícil (o embarazoso) o donde puede no disponerse de ayuda.<br />
‣ ¾Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones<br />
características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o<br />
hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.<br />
‣ ¾Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un<br />
malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas<br />
similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.<br />
TRASTORNOS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA.<br />
‣ ¾Crisis de angustia inesperadas recidivantes.<br />
Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes<br />
síntomas:<br />
‣ ¾Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.<br />
‣ ¾Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,<br />
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”.<br />
‣ ¾Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis<br />
‣ ¾Ausencia de agorafobia.<br />
Trastorno de angustia con agorafobia.<br />
Se caracterizan por:<br />
‣ ¾Crisis de angustia inesperadas recidivantes.<br />
Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes<br />
síntomas:<br />
‣ ¾Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
‣ ¾Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,<br />
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).<br />
‣ ¾Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.<br />
‣ ¾Presencia de agorafobia.<br />
Trastorno obsesivo compulsivo.<br />
Se cumple para obsesiones y compulsiones.<br />
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:<br />
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en<br />
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar<br />
significativos.<br />
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones<br />
excesivas sobre problemas de la vida real.<br />
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien<br />
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.<br />
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el<br />
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).<br />
Las compulsiones se definen por 1 y 2:<br />
‣ ¾Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o<br />
actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el<br />
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas<br />
que debe seguir estrictamente.<br />
‣ ¾El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción<br />
del malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos<br />
comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello<br />
que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.<br />
‣ ¾En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o<br />
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.<br />
‣ ¾Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una<br />
pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina<br />
diaria del individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.<br />
‣ ¾El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad<br />
médica.<br />
FOBIA ESPECÍFICA.<br />
‣ ¾Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia<br />
o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,<br />
administración de inyecciones, visión de sangre).<br />
‣ ¾La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de<br />
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos<br />
relacionada con una situación determinada.<br />
‣ ¾La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.<br />
‣ ¾La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.<br />
‣ ¾Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por<br />
la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con<br />
las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente<br />
significativo.<br />
Tipos:<br />
‣ ¾Tipo animal.<br />
‣ ¾Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua).<br />
‣ ¾Tipo sangre-inyecciones-daño.<br />
‣ ¾Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).<br />
25<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
26<br />
‣ ¾Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento,<br />
vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas<br />
disfrazadas).<br />
FOBIA SOCIAL.<br />
‣ ¾Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en<br />
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible<br />
evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas<br />
de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.<br />
‣ ¾La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta<br />
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más<br />
o menos relacionada con una situación.<br />
‣ ¾El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar<br />
este reconocimiento.<br />
‣ ¾Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con<br />
ansiedad o malestar intensos.<br />
‣ ¾Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en<br />
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con<br />
la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien<br />
producen un malestar clínicamente significativo.<br />
‣ ¾El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de<br />
una sustancia de una enfermedad<br />
Especificar si:<br />
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar<br />
también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).<br />
TRASTORNO POR ESTRÉS POS TRAUMATICO.<br />
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático:<br />
‣ ¾La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos<br />
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.<br />
‣ ¾La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los<br />
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.<br />
‣ ¾El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de una (o más)<br />
de las siguientes formas:<br />
‣ ¾Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se<br />
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede<br />
expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.<br />
Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los<br />
niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. El individuo actúa o tiene<br />
la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de<br />
estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback,<br />
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden<br />
reescenificar el acontecimiento traumático específico.<br />
‣ ¾Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o<br />
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.<br />
‣ ¾Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan<br />
un aspecto del acontecimiento traumático.<br />
Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general<br />
del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:<br />
‣ ¾Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.<br />
‣ ¾Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.<br />
‣ ¾Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.<br />
‣ ¾Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.<br />
‣ ¾Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
‣ ¾Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)<br />
‣ ¾Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una<br />
familia o, en definitiva, llevar una vida normal).<br />
Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como<br />
indican dos (o más) de los siguientes síntomas:<br />
‣ ¾Dificultades para conciliar o mantener el sueño.<br />
‣ ¾Irritabilidad o ataques de ira.<br />
‣ ¾Dificultades para concentrarse.<br />
‣ ¾Hipervigilancia.<br />
‣ ¾Respuestas exageradas de sobresalto.<br />
Estos síntomas se prolongan más de 1 mes.<br />
Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas<br />
importantes de la actividad del individuo.<br />
Es agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.<br />
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.<br />
Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos<br />
o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.<br />
‣ ¾Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.<br />
‣ ¾La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos<br />
de los cuales han persistido más de 6 meses).<br />
‣ ¾Inquietud o impaciencia.<br />
‣ ¾Fatigabilidad fácil.<br />
‣ ¾Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.<br />
‣ ¾Irritabilidad.<br />
‣ ¾Tensión muscular.<br />
‣ ¾Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse<br />
de sueño no reparador).<br />
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o<br />
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.<br />
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,<br />
fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el<br />
transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado<br />
del desarrollo.<br />
TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO.<br />
‣ ¾Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina<br />
claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado.<br />
‣ ¾Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse<br />
cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica.<br />
‣ ¾Si uno predomina no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación<br />
sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.<br />
‣ ¾Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas,<br />
etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.<br />
‣ ¾Si los síntomas que se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos<br />
significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe utilizarse la categoría F43.2, trastornos<br />
de adaptación.<br />
Trastorno de ansiedad debido a... (Indicar enfermedad médica)<br />
‣ ¾La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan<br />
en el cuadro clínico.<br />
‣ ¾A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra<br />
que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.<br />
27<br />
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Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
28<br />
‣ ¾Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,<br />
trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad médica<br />
grave).<br />
‣ ¾Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o<br />
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.<br />
Especificar si:<br />
‣ ¾Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupación excesivas<br />
centradas en múltiples acontecimientos o actividades.<br />
‣ ¾Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia.<br />
‣ ¾Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones<br />
en la presentación clínica.<br />
Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F06.4<br />
Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar<br />
también la enfermedad médica en el Eje III.<br />
Enfermedades médicas:<br />
‣ ¾Anemia.<br />
‣ ¾Asma.<br />
‣ ¾Síndrome carcinoide.<br />
‣ ¾Miocardiopatías.<br />
‣ ¾Síndrome de Cushimg.<br />
‣ ¾Insulinoma.<br />
‣ ¾Feocromositoma.<br />
‣ ¾Prolapso de válvula mitral.<br />
‣ ¾Porfiria.<br />
‣ ¾Embolia pulmonar.<br />
‣ ¾Epilepsia del lóbulo temporal.<br />
‣ ¾Angina de pecho.<br />
‣ ¾Alteraciones electrolíticas.<br />
‣ ¾Hipertiroidismo-hiperparatiroidismo.<br />
• zHipotiroidismo.<br />
• zHipoglicemia.<br />
• zMenopausia.<br />
• zEdema agudo de pulmón.<br />
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias.<br />
La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones<br />
predominan en el cuadro clínico.<br />
A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra<br />
que 1 ó 2:<br />
‣ ¾Los síntomas aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el primer mes siguiente.<br />
‣ ¾El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la alteración<br />
‣ ¾La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.<br />
‣ ¾La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de<br />
otras áreas importantes de la actividad del individuo.<br />
Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia específica)<br />
‣ ¾F10.8 Alcohol [291.8]<br />
‣ ¾F16.8 Alucinógenos [292.89]<br />
‣ ¾F15.8 Anfetamina (o sustancias similares) [292.89]<br />
‣ ¾F15.8 Cafeína [292.89]<br />
‣ ¾F12.8 Cannabis [292.89]<br />
‣ ¾F14.8 Cocaína [292.89]<br />
‣ ¾F19.8 Fenciclidina (o derivados) [292.89]
‣ ¾F18.8 Inhalantes [292.89]<br />
‣ ¾F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]<br />
‣ ¾F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]<br />
Especificar si:<br />
‣ ¾Con ansiedad generalizada.<br />
‣ ¾Con síntomas obsesivo-compulsivos.<br />
‣ ¾Con síntomas fóbicos.<br />
Especificar si:<br />
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por una<br />
sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.<br />
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de abstinencia<br />
de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la abstinencia.<br />
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
Crisis de ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de<br />
otro trastorno mental como:<br />
‣ ¾Fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse).<br />
‣ ¾Fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores).<br />
‣ ¾Trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un<br />
individuo con ideas obsesivas de contaminación).<br />
‣ ¾Trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una<br />
situación altamente estresante o traumática).<br />
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Se requieren para descartar patología orgánica con sintomatología similar a los trastornos de<br />
ansiedad<br />
‣ ¾Rx Tórax.<br />
‣ ¾Ecografía.<br />
‣ ¾ECG.<br />
‣ ¾Pruebas de laboratorio función hepática, renal, endocrinológica.<br />
VII. TRATAMIENTO MEDICO.<br />
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ESTADO DE ÁNIMO ANSIOSO.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Psicoterapia.<br />
‣ ¾Relajación.<br />
‣ ¾Estrategia para hacer frente a la situación.<br />
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Breve con benzodiacepinas.<br />
‣ ¾Un antidepresivo tricíclico en pacientes con síntomas de ansiedad más crónicos o en los que<br />
estén contraindicadas las benzodiapecinas.<br />
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS<br />
‣ ¾Consejo de apoyo o psicoterapia.<br />
‣ ¾Terapias autorreguladoras (relajación progresiva, biofeedback o meditación).<br />
‣ ¾Ejercicio.<br />
29<br />
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30<br />
MEDIDAS FARMACOLOGICAS .<br />
‣ ¾Benzodiacepina: Diazepan 10 a 30 mg/día IV-IM-VO<br />
• zClonazepan 2 a 6 mg/día VO<br />
• zAlprazolam 0.25 a 2mg/día VO<br />
‣ ¾Antidepresivo tricíclico: Imipramina 25 a 200 mg/día VO<br />
• zAmitriptilina 25 a 200 mg/día VO<br />
• zClomipramina 75 a 300 mg/día VO<br />
‣ ¾Inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS :Fluoxetina 20 a 40mg/día VO<br />
‣ ¾Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO<br />
• zSertralina 50 a 300 mg/día VO<br />
• zMOCLOBEMIDA 100 A 300 mg/día<br />
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS<br />
‣ ¾Terapia comportamental (exposición y prevención de la respuesta)<br />
‣ ¾Psicoterapia<br />
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Antidepresivos tricíclicos cuando los síntomas son prominentes. Clomipramina 75 a 300 mg/<br />
día VO<br />
‣ ¾Inhibidores de la recaptación de serotonina ISRS :Fluoxetina 20 a 40mg/día VO<br />
‣ ¾Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO<br />
Sertralina 50 a 300 mg/día VO<br />
Citalopram 10 a 30 mg/ VO<br />
Fluvoxamina 100 a 300 mg/día VO<br />
‣ ¾Los agentes neurolépticos raramente son eficaces y deben evitarse<br />
‣ ¾El uso de benzodiacepinas es útil a corto plazo, durante períodos de ansiedad intensa<br />
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Psicoterapia.<br />
‣ ¾Grupos de apoyo.<br />
‣ ¾Terapia familiar.<br />
‣ ¾Técnicas de relajación o biofeedback.<br />
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas en casos agudos o crónicos.<br />
‣ ¾Los ISRS.<br />
‣ ¾Litio, carbamazepina, betabloqueantes y clonidina en casos crónicos.<br />
FOBIA SIMPLE.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.<br />
Desensibilización sistemática.- Exposición in vivo gradual a la situación temida, basada en jerarquía<br />
de miedos del paciente.<br />
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).<br />
FOBIA SOCIAL.<br />
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.<br />
Técnicas de terapia comportamental, como exposición, entrenamiento de capacidades<br />
sociales, desensibilización sistemática, “inundación”, entrenamiento del control de la<br />
ansiedad y entrenamiento de relajación.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.<br />
‣ ¾Betabloqueantes (ATENOLOL 50 a 100 mg/día, PROPANOLOL 20 a 40 mg/día.<br />
‣ ¾Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).<br />
‣ ¾ISRS (Fluoxetina 20 a 40mg/día VO.<br />
‣ ¾Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO.<br />
Sertralina 50 a 300 mg/día VO.<br />
Citalopram 10 a 30 mg/ VO.<br />
Fluvoxamina 100 a 300 mg/día VO.<br />
‣ ¾Buspirona.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Adicción a benzodiacepinas.<br />
‣ ¾Sobrecarga de visitas a otros especialistas (cardiólogos, Neurólogos, Etc.).<br />
‣ ¾Costoso exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Que los síntomas se hagan crónicos e interrumpan vida académica y social.<br />
‣ ¾Que se intensifiquen con psicoestresantes.<br />
‣ ¾Depresión mayor o Distimia.<br />
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.<br />
Coexistencia de un Trastorno Depresivo Mayor.<br />
Riesgo suicida.<br />
Que las ideas se hagan delirantes.<br />
Comorbilidad con un Trastorno de Personalidad.<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Interconsulta al Psiquiatra.<br />
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Control de síntomas por consulta externa.<br />
Uso de Fármacos de acción Ansiolítica antidepresiva.<br />
Psicoterapia Cognitivo conductual.<br />
Desensibilización sistemática.<br />
31<br />
XI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Que haya controlado principales síntomas.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA nº 5<br />
DEMENCIA<br />
CIE 10 F<br />
Deterioro progresivo de las funciones cognitivas que se presenta en la consciencia clara. El deterioro<br />
intelectual global es la característica esencial, manifestado como dificultades en la memoria, atención,<br />
pensamiento y comprensión, también pueden verse afectadas otras funciones mentales, como<br />
ser: estado de ánimo, personalidad, juicio y la conducta social. El resultado final es un deterioro<br />
significativo de la función social u ocupacional, que provocan un declive significativo respecto al<br />
nivel funcional previo.<br />
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32<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Las causas más frecuentes de demencia en individuos mayores de 65 años son: Enfermedad de<br />
Alzheimer, Demencia Vascular y la Demencia Mixta (Alzheimer y Vascular). Otras enfermedades que<br />
pueden expresar un síndrome demencial solo representan un 10 % (ver cuadro).<br />
Posibles causas de Demencia<br />
Demencias Degenerativas.<br />
‣ ¾Enfermedad de Alzheimer.<br />
‣ ¾Demencias Frontotemporales (p.ej.Enfermedad de Pick).<br />
‣ ¾Enfermedad de Parkinson.<br />
‣ ¾Demencia por cuerpos de Lewy.<br />
‣ ¾Ferrocalcinosis cerebral idiopática (enfermedad de Fahr).<br />
‣ ¾Parálisis supranuclear progresiva.<br />
Miscelánea.<br />
‣ ¾Enfermedad de Huntington.<br />
‣ ¾Enfermedad de Wilson.<br />
‣ ¾Leucodistrofiametacromática.<br />
‣ ¾Neuroacantositocis.<br />
Psiquiátricas.<br />
‣ ¾Pseudodemencia de la Depresión.<br />
‣ ¾Declive cognitivo en la esquizofrenia tardía.<br />
Fisiológicas.<br />
‣ ¾Hidrocefalia normotensiva<br />
Metabólicas.<br />
‣ ¾Deficiencias vitamínicas (p.ej. vit B1, vit B12, folato).<br />
‣ ¾Endocrinopatías (p.ej. hipotiroidismo).<br />
‣ ¾Enfermedades metabólicas crónicas (p.ej. uremia).<br />
Tumores.<br />
‣ ¾Primarios o mestastásicos (p.ej. meningioma o metástasis de cáncer de mama o de pulmón).<br />
Traumáticas.<br />
‣ ¾Demencia pugilística.<br />
‣ ¾Demencia postraumática.<br />
‣ ¾Hematoma subdural.<br />
Infección.<br />
‣ ¾Enfermedades priónicas (p.ej. Enf. De Creutzfeld – Jakob, encefalitis espongiforme bovina,<br />
síndrome de Gerstmann – Strâussler).<br />
‣ ¾SIDA.<br />
‣ ¾Sífilis.<br />
Cardíacas, vasculares y anóxicas.<br />
‣ ¾Infarto (único, múltiples o lacunares estratégicos).<br />
‣ ¾Enfermedad de Binswange (encafalopatía arteriosclerótica subcortical).<br />
‣ ¾Insuficiencia hemodinámica (p.ej. hipoperfusión o hipoxia).<br />
Enfermedades desmielinizantes.<br />
‣ ¾Esclerosis múltiple.<br />
Drogas y toxinas.<br />
‣ ¾Alcohol.<br />
‣ ¾Metales pesados.
‣ ¾Irradiación.<br />
‣ ¾Pseudodemencia debida a medicaciones (p.ej. anticolinérgicos).<br />
‣ ¾Monóxido de carbono.<br />
Demencia de tipo Alzheimer.<br />
El diagnóstico final requiere el análisis neuropatológico del tejido cerebral, con frecuencia se<br />
diagnostica en el ámbito clínico tras descartar otras causas de demencia. Se ha postulado que en su<br />
etiología intervienen:<br />
‣ ¾Factores genéticos: 40% de los pacientes tiene antecedentes familiares de demencia. (Relación<br />
con los cromosomas 1, 14, 21)<br />
‣ ¾Proteína precursora del amiloide (PPA): La proteína B/A4, principal componente de las<br />
placas seniles, es un producto de la degradación de la PPA. Su producción parece estar<br />
incrementada en la demencia.<br />
‣ ¾Genes E4 múltiples: Gen implicado en algunos estudios (los individuos con dos copias de este<br />
gen presentaban la enfermedad con una frecuencia elevada).<br />
‣ ¾Neuropatología: Macroscópicamente resalta presencia de atrofia difusa con aplanamiento de<br />
los surcos corticales y dilatación de los ventrículos cerebrales; Microscópicamente encontramos<br />
placas seniles (compuestas por la proteína B/A4, astrocitos, procesos neuronales, microglía),<br />
nudos neurofibrilares (compuestos de elementos citoesqueléticos como la proteína Tau<br />
fosforilada), pérdida neuronal, pérdida sináptica y la degeneración granulovacuolar de las<br />
neuronas.<br />
‣ ¾Neurotransmisores: Se postula la hipoactividad de la Acetilcolina y la Noradrenalina (por<br />
degeneración de las neuronas colinérgicas, por reducción de la colina acetiltransferasa, enzima<br />
encargada de la síntesis de la acetilcolina)<br />
‣ ¾Otras causas: Se han postulado; alteración de la regulación del metabolismo de los fosfolípidos<br />
de membrana (reduciría la elasticidad de las membranas), estimulación excesiva por el transmisor<br />
glutamato (podría lesionar las neuronas), toxicidad por aluminio.<br />
a) Demencia Vascular.<br />
• zAntes llamada Demencia a multiinfarto; se caracteriza por la presencia de múltiples áreas de<br />
enfermedad vascular cerebral.<br />
• zEs más frecuente en varones que padecen hipertensión arterial preexistente u otros factores<br />
de riesgo cardiovascular.<br />
• zSe afectan principalmente vasos de pequeño y mediano calibre, se infartan y producen<br />
lesiones parenquimatosas.<br />
b) Enfermedad de Binswanger.<br />
• z(o encefalopatía subcortical arterosclerótica), se caracteriza por la presencia de muchos<br />
infartos pequeños en la sustancia blanca que respetan las regiones corticales.<br />
c) Enfermedad de Pick.<br />
• zPrepondera la atrofia en las regiones fronto-temporales<br />
• zPresenta pérdida neuronal, presencia de cuerpos neuronales de Pick (masas de elementos<br />
citoesqueléticos) y gliosis.<br />
d) Enfermedad por cuerpos de Lewy.<br />
• zSe observan inclusiones de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral.<br />
e) Enfermedad de Huntington.<br />
• zEs una demencia de tipo sub-cortical (son afectados los ganglios basales).<br />
f) Demencia relacionada con el VIH.<br />
• zLa encefalopatía en la infección por VIH se asocia a Demencia con una tasa anual del 14%.<br />
g) Demencia relacionada con un Traumatismo craneal.<br />
• zPuede ser secuela de un trauma agudo (TEC) o uno “crónico” como la llamada “demencia<br />
pugilística”.<br />
33<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
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34<br />
III.<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS.<br />
a) Cambios en la Personalidad.<br />
• zPueden acentuarse rasgos pre-existentes.<br />
• zPueden tornarse introvertidos (aparentan estar menos preocupados que antes sobre los<br />
efectos de su conducta con los demás).<br />
• zIrritabilidad, explosividad, reacciones hostiles y cambios sustanciales en la personalidad<br />
cuando la afectación es frontal y temporal.<br />
• zSon cambios perturbadores para familiares.<br />
b) Estado de ánimo.<br />
• zSíntomas depresivos / ansiedad se asocian a la demencia en un 40 – 50%.<br />
• zTrastorno depresivo mayor presente en un 10 a 20%.<br />
• zReacciones emocionales extremas, como risa y llanto, sin provocación aparente, son<br />
frecuentes.<br />
c) Cambios cognitivos<br />
• zDeterioro de la memoria (deterioro en la capacidad de aprender información nueva y evocar<br />
información antes aprendida).<br />
• zAfasia.<br />
• zApraxia.<br />
• zAgnosia.<br />
• zAlteración de la ejecución.<br />
d) Signos Neurológicos.<br />
• zCrisis epilépticas (10% en el Alzheimer, 20% en la Demencia Vascular)<br />
• zSíndrome del lóbulo parietal.<br />
• zPresencia de reflejos primitivos (Reflejos de prensión, hociqueo, succión, pie tónico,<br />
palmomentoniano).<br />
• zSacudidas mioclónicas (5-10%).<br />
• zEn sujetos con Demencia vascular además se pueden encontrar: cefalea, mareos, síncope,<br />
paresia, focalización, trastornos del sueño, parálisis pseudobulbar, disartria, disfagia.<br />
• zSíntomas extrapiramidales y movimientos coreicos, en las demencias respectivas.<br />
e) Reacción catastrófica.<br />
• zAgitación secundaria a la concienciación subjetiva de los déficits intelectuales bajo<br />
circunstancias estresantes.<br />
f) Síndrome de “la puesta del sol” (sundowing).<br />
• zEpisodios de somnolencia, confusión, ataxia, caídas accidentales.<br />
• zSe produce en individuos ancianos excesivamente sedados y en pacientes con demencia que<br />
reaccionan adversamente a bajas dosis de psicofármacos.<br />
• zSuele darse también en pacientes demenciados cuando se les reducen los estímulos externos<br />
como la luz y las claves de orientación interpersonal.<br />
g) Alteraciones sensoperceptivas e Ideas delirantes.<br />
• z20 – 30 % de los pacientes presentan Alucinaciones (auditivas y visuales).<br />
• z30 – 40 % presentan ideas delirantes (paranoide, persecutoria y no sistematizada).<br />
IV. DIAGNOSTICO<br />
Criterios DSM-IV-TR para El Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer.<br />
‣ ¾La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:<br />
• zDeterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o<br />
recordar información aprendida previamente).<br />
• zUna o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:<br />
• zAfasia (alteración del lenguaje).<br />
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que<br />
la función motora está intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la<br />
funcionalidad sensorial está intacta).<br />
Alteración de la ejecución (p.ej. planificación, organización, secuenciación y abstracción).<br />
‣ ¾El déficit cognoscitivo en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo<br />
de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.<br />
‣ ¾El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.<br />
‣ ¾Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a los siguientes factores:<br />
• zOtras enfermedades del SNC que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p.ej.<br />
enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma<br />
subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)<br />
• zEnfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej. hipotiroidismo, deficiencia<br />
de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)<br />
• zEnfermedades inducidas por sustancias<br />
‣ ¾Los déficits no aparecen exclusivamente enel transcurso de un delirium.<br />
‣ ¾La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.ej. trastorno<br />
depresivo mayor, esquizofrenia).<br />
Codificar basándose en la presencia o ausencia de una alteración de comportamiento clínicamente<br />
significativa:<br />
Sin alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva no se acompaña de una<br />
alteración de comportamiento clínicamente significativa.<br />
Con alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva se acompaña de una alteración<br />
de comportamiento clínicamente significativa (p.ej. andar sin rumbo, agitación)<br />
Especificar el subtipo:<br />
De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 años o antes.<br />
De inicio tardío: si el inicio se produce después de los 65 años<br />
Nota de codificación: codificar también en Eje III. Enfermedad de Alzheimer, Indicar en el Eje I<br />
otras características clínicas significativas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer.<br />
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de Demencia Vascular.<br />
Los criterios A1, A2 y B, son similares a los criterios para de Demencia de Alzheimer, Los criterios<br />
C y D son reemplazados por el criterio C descrito a continuación:<br />
C. Los signos y síntomas neurológicos (p.ej. exageración de los reflejos tendinosos profundos,<br />
respuesta de extensión plantar, parálisis pseudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de<br />
una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad<br />
cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p.ej. infartos múltiples<br />
que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante)<br />
D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.<br />
Códigos basados en las características predominantes:<br />
‣ ¾Con delirium: Si el delirium se sobreañade a la demencia.<br />
‣ ¾Con ideas delirantes: si las ideas delirantes con el síntoma predominante.<br />
‣ ¾Con estado de ánimo depresivo: Si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo<br />
los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe<br />
realizarse el diagnostico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad<br />
médica.<br />
‣ ¾No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico<br />
actual.<br />
Especificar si:<br />
‣ ¾Con alteración de comportamiento<br />
‣ ¾Nota de codificación: codificar también el en eje III de la enfermedad cerebrovascular.<br />
35<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de demencia debida enfermedad médica.<br />
Todos los criterios son similares a los criterios para Demencia de Alzheimer, excepto el C:<br />
‣ ¾Demostración a través de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que<br />
la alteración es un efecto fisiopatológico directo de otras enfermedades médicas distintas a la<br />
enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad cerebrovascular (p.ej. infección por VIH, lesión<br />
traumática cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de<br />
Pick, enfermedad de Creutzfeld – Jacob, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumores<br />
cerebrales, o déficit de vitamina B12)<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Envejecimiento normal: Los olvidos seniles benignos son de menor gravedad y no interfieren<br />
significativamente con la conducta social u ocupacional de la persona.<br />
‣ ¾Demencia de Alzheimer vs Demencia Vascular: El deterioro es un poco más discreto y<br />
escalonado en la enfermedad cerebrovascular. Son frecuentes los signos neurológicos focales.<br />
‣ ¾Demencia vascular vs Accidente isquémico transitorio: Un AIT es un episodio de disfunción<br />
neurológica focal de menos de 24 horas (5-15 min).<br />
‣ ¾Delirium: inicio rápido, breve duración, fluctuación del deterioro cognitivo, exacerbación<br />
nocturna de los síntomas, trastorno del ciclo sueño – vigilia, alteraciones de la atención y<br />
percepción.<br />
‣ ¾Depresión: Pseudodemencia o disfunción cognitiva relacionada con la depresión, existen<br />
síntomas depresivo acusados, mayor introspección de los síntomas, antecedentes de episodios<br />
depresivos previos.<br />
‣ ¾Trastorno facticio: Los individuos que suelen simular pérdida de memoria lo hacen de una<br />
manera errática e inconsistente. En la demencia la memoria para el tiempo y lugar se pierden<br />
antes que la memoria para las personas y la memoria reciente se pierde antes que la remota.<br />
‣ ¾Esquizofrenia: Los síntomas del deterioro intelectual son menos graves que los síntomas<br />
relacionados de psicosis y trastornos del pensamiento.<br />
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36<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
La entrevista clínica se debe complementar con:<br />
‣ ¾Examen mínimo del estado mental: El Mini Mental StateExamination (MMSE), es una prueba<br />
cognitiva abreviada de mayor validez. Su puntaje máximo es 30 y un resultado por debajo del<br />
valor de 24 sugiere deterioro cognitivo; pero un resultado normal no lo descarta.<br />
‣ ¾Evaluación Neuropsicológica: Evalúan el aprendizaje de una lista de palabras, el recuerdo, el<br />
reconocimiento verbal y visual, la asociación de palabras, la fluidez verbal semántica y fonológica,<br />
la atención, la orientación , las praxias y el lenguaje. Su aplicación en las demencias es útil<br />
para la detección precoz, diagnóstico diferencial, valoración de la severidad (estadificación) y<br />
progresión.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios: Deberán ser elegidos de acuerdo con los datos obtenidos en los<br />
dos pasos previos<br />
1. Laboratorios: Para el diagnóstico etiológico de la demencia<br />
• zHemograma completo.<br />
• zVES.<br />
• zNUS.<br />
• zGlucemia.<br />
• zIonograma.<br />
• zHepatograma.<br />
• zPerfil tiroideo.<br />
• zDosaje de vitamina B12 y ácido fólico.<br />
• zVDRL.<br />
• zVIH.
2. Neuroimágenes estructurales: Útiles para excluir las causas reversibles de demencia<br />
(Tumor cerebral, hidrocefalia y hematoma subdural).<br />
• zTomografía computarizada.<br />
• zResonancia magnética.<br />
3. Neuroimagenes funcionales.<br />
• zTomografía por emisión de fotón único (SPECT).<br />
VII. TRATAMIENTO.<br />
Tratamiento no Farmacológico.<br />
El manejo debe ser multidisciplinario; deben estar incluidos en el equipo Geriatría, Psiquiatría,<br />
Psicología, enfermería, Fisioterapia, terapia ocupacional. Para procurar, en general:<br />
‣ ¾Incluir esfuerzos para dar indicaciones o reorientar al paciente de una manera que no sea<br />
frustrante.<br />
‣ ¾Garantizar que sus ambientes sean cómodos para el reposo y la actividad física segura<br />
‣ ¾Proporcionar señales visuales (procurando su orientación).<br />
‣ ¾Evitar someterle a situaciones de estrés o a las exigencias excesivas.<br />
‣ ¾Mantener un calendario regular de acontecimientos agradables.<br />
‣ ¾Optimizar las variables interpersonales.<br />
‣ ¾Proporcionar programas de actividades recreativas, saludablemente estimulantes.<br />
Tratamiento Farmacológico.<br />
Destinado a retardar / controlar el proceso de deterioro cognitivo – conductual.<br />
Tratamiento farmacológico de la Demencia de Alzheimer.<br />
Los inhibidores de la colinesterasa deben ser considerados en pacientes con EA de leve a moderada<br />
‣ ¾Donepezilo: comenzar con 5mg VO DU HS luego de un mes elevar a 10 mg.<br />
‣ ¾Rivastigmina: comenzar con 1.5 mg BID, incrementar cada mes a 3 mg BID, 4.5 mg BID<br />
hasta 6 mg BID.<br />
‣ ¾Galantamina: comenzar con 4 mg BID, incrementar cada mes a 8 mg BID hasta 12mg BID.<br />
‣ ¾Moduladores glutamatérgicos deben ser considerados en pacientes con EA de moderada a<br />
severa. Memantina: iniciar con 5 mg por la mañana por una semana, en la segunda semana<br />
elevar a 5 mg BID (5 - 0 – 5) , en la tercera semana 10 - 0 – 5, y en la cuarta semana 10 mg<br />
BID.<br />
Tratamiento farmacológico de la Demencia Vascular.<br />
‣ ¾Control de los factores de riesgo: HTA, patologías cardiacas embolizantes, ACV, AIT previos,<br />
tabaquismo, consumo de alcohol, Hto elevado, dislipidemias.<br />
‣ ¾Drogas para la prevención secundaria de los eventos vasculares:<br />
• zÁcido acetil salicílico (ASA): 100 mg VO por día<br />
‣ ¾Drogas para el tratamiento del deterioro cognitivo – conductual de origen vascular<br />
• zModulador glutamatérgico: Memantina (según esquema mencionado)<br />
• zBloqueantes de los canales de calcio: Nimodipino hasta 30 mg TID VO<br />
• zInhibidores de la Colinesterasa: Donepecilo, Galantmina y rivastigmina (dosis antes<br />
mencionadas).<br />
Considerar la Vitamina E para enlentecer la evolución a una dosis de 1000 mU/día VO.<br />
VIII. Complicaciones.<br />
‣ ¾Físicas:<br />
• zDesnutrición, Deshidratación<br />
• zCuadros infecciosos (procesos neumónicos, gastrointestinales, genitourinarios).<br />
• zEscaras por decúbito, caídas, Traumatismos cráneo encefálicos, fracturas (cadera), luxaciones.<br />
37<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Mentales:<br />
• zCuadros afectivos: Episodios depresivos, distimia.<br />
• zCuadros de ansiedad: Trastorno de ansiedad generalizada, episodios de angustia, trastorno<br />
mixto ansioso depresivo.<br />
• zAgitación.<br />
• zEpisodios confusionales agudos (delirium).<br />
• zCuadros psicóticos: Sobre todo cuadros delirantes.<br />
‣ ¾Socio-familiares.<br />
• zAbandono.<br />
• zMaltrato por negligencia, físico y/o psicológico<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
38<br />
IX. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE LAS<br />
COMPLICACIONES MENTALES.<br />
Depresión: Los estados depresivos son frecuentes en los pacientes con demencia, si la sintomatología<br />
merece un tratamiento farmacológico este debe ser elegido para cada caso en particular, considerando<br />
antecedentes de respuesta, efectos adversos e interacciones farmacológicas (teniendo en cuenta que<br />
un paciente senil, muchas veces, es un paciente polimedicado). De elección:<br />
‣ ¾(ALTERNATIVA) Citalopram: comenzar con 10 mg VO por día, elevar en una semana a 20<br />
mg. (pueden tolerarse 40 mg).<br />
‣ ¾(ALTERNATIVA) Escitalopram: comenzar con 5 mg VO día, elevar en una semana a 10 mg<br />
(pueden tolerarse 20 mg).<br />
‣ ¾(ALTERNATIVA) Mirtazapina: Comenzar con 7.5 mg VO cada noche, elevar según tolerancia<br />
cada cinco o siete días hasta 45 mg.<br />
‣ ¾Evitar medicación tricíclica por sus efectos anticolinérgicos.<br />
Ansiedad: Si la sintomatología de ansiedad es aguda y tiene la proporción de una crisis de angustia,<br />
se recomienda:<br />
‣ ¾Alprazolam: 0.5 mg a 2 mg VO, por un lapso breve.<br />
‣ ¾Lorazepam: 1 a 2 mg VO, por un lapso breve (ALTERNATIVA).<br />
Si la sintomatología de ansiedad reúne los criterios de un TAG o Trastorno mixto ansioso depresivo,<br />
deben emplearse ISRS según esquema antes descrito.<br />
Agitación, delirium, síntomas psicóticos: La medicación debe emplearse cuando se hayan<br />
agotado las medidas no farmacológicas para la agitación. Los medicamentos indicados son:<br />
‣ ¾Haloperidol: iniciar con 0.25 – 0.5 mg VO, dosis máxima recomendada 2 – 4 mg<br />
‣ ¾Risperidona: iniciar con 0.5 mg VO, dosis máxima 2 – 4 mg (evitar este fármaco en pacientes<br />
con demencia de tipo vascular, pues incrementa el riesgo de AVC)<br />
‣ ¾Olanzapina : 2.5 mg a 10 mg (mejor en presentación dispersable) ALTERNATIVA<br />
En caso de delirium asociado a demencia:<br />
‣ ¾Añadir al haloperidol (si no resultara suficiente para el control del cuadro) alprazolam 0.5 – 1<br />
mg (repartido en dos o tres tomas).<br />
X. CRITERIOS DE INTERNACIÓN (1ER NIVEL).<br />
El paciente con demencia debe internarse si se presentan complicaciones físicas o socio – familiares<br />
antes mencionadas.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE 3ER NIVEL<br />
(INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL).<br />
El paciente con demencia debe ser referido a un centro de salud mental en caso de presentarse<br />
complicaciones mentales o socio – familiares, el tiempo de internación debe ser lo más breve<br />
posible.
XII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Una vez controlados los síntomas que motivaron su internación, asegurando un adecuado<br />
soporte socio familiar, y una vez que los familiares/cuidadores fueran adecuadamente<br />
informados sobre el manejo domiciliario.<br />
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO<br />
(TRASTORNOS DEL HUMOR O AFECTIVOS)<br />
F30.0 (COD.CIE-10)<br />
Los Trastornos del Estado de Ánimo son alteraciones intrínsecas del afecto caracterizados por<br />
la pérdida del sentido del control y por el sufrimiento subjetivo de un gran malestar, suelen tener<br />
evolución crónica, tienden a ser recurrentes o a presentarse en forma alternada y su inicio puede<br />
estar relacionado con acontecimientos y situaciones estresantes.<br />
La mayoría de ellos se presentan con episodios depresivos, sin embargo otra entidad nosológica<br />
es el trastorno bipolar (o Espectro Bipolar o Enfermedad maníaco-depresiva) siendo un trastorno<br />
del humor grave, crónico, recurrente, con fuerte carga genética que se presenta con episodios<br />
maniacos y/o depresivos alternantes.<br />
NORMAº 6<br />
EPISODIO O FASE MANIACA<br />
(CIE10 F30, F31)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
El episodio o fase maniaca es un estado de ánimo persistentemente elevado, en el que puede<br />
predominar la euforia como la expansividad o irritabilidad, acompañado de aumento exagerado de<br />
autoestima o grandiosidad (que puede ser delirante), fuga de ideas, verborrea, disminución de sueño,<br />
distraibilidad, desinhibición, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo<br />
con desprecio de éste, e inquietud o agitación psicomotriz e hipersexualidad.<br />
Los episodios recurren cada 3 a 9 años:<br />
‣ ¾Pocos pacientes padecen ciclos frecuentes (2 o más por año).<br />
‣ ¾Un pequeño porcentaje experimenta episodios de manía hasta 4 veces por año.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores neurobiológicos: Alteraciones de la neurotransmisión (dopaminérgica, noradrenérgica,<br />
serotoninérgica, colinérgica y gabaérgica); Alteraciones neuroendócrinas (Eje hipotálamohipófiso-tiroideo,<br />
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y eje hipotálamo-hipófiso-gonadal).<br />
‣ ¾Factores genéticos: Fuerte predisposición genética.<br />
‣ ¾Factores psicosociales: Situaciones vitales, estrés ambiental y trastornos de personalidad.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar I: Alterna episodios de manía con episodios depresivos.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar II: Episodios depresivos alternados con episodios de hipomanía.<br />
• zBipolar II-1/2.: duración promedio de la hipomanía es de 2 días (en vez del umbral arbitrario<br />
de 4 días del DSM-IV).<br />
39<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Trastorno bipolar III. Aquí la hipomanía se hace evidente por primera vez durante la<br />
farmacoterapia con antidepresivos, así como también por la aplicación de otros tratamientos<br />
somáticos como la terapia lumínica, la deprivación del sueño y el TEC.<br />
• zTrastorno Bipolar III-1/2, los períodos de excitación y de depresión menor están tan<br />
estrechamente ligados al abuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fácil decidir si<br />
pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar IV. Este fenotipo abarca a los estados depresivos que se superponen a un<br />
temperamento hipertímico.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar V. Las altas tasas de recurrencias depresivas son características de los<br />
pacientes que, a lo largo de la observación prospectiva, se transformarán en pacientes bipolares.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar VI. Este es el tipo menos validado del espectro bipolar, y se refiere a los<br />
pacientes con demencia temprana que presentan inestabilidad del ánimo, desinhibición sexual,<br />
agitación y conducta impulsiva<br />
‣ ¾Ciclotimia: Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica la existencia de<br />
episodios de depresión leve y de hipomania.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar no especificado.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar debido a enfermedad médica.<br />
40<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Estado de ánimo: Eufórico, irritable, tolerancia baja a la frustración, hostilidad y pueden ser<br />
emocionalmente lábiles.<br />
Habla: Se vuelve más alta, verborreico o logorreico y difícil de interpretar. Con asociaciones laxas.<br />
Sensorio y cognición: algunos pacientes están tan eufóricos que responden incorrectamente a las<br />
preguntas que analizan su orientación.<br />
Pensamientos: Acelerados, ideofugal, fuga de ideas, ideas delirantes, aumento de la autoestima y<br />
grandiosidad, megalomaniacas y erotomaniácas.<br />
Trastornos de la percepción: alucinaciones estrafalarias no congruentes con el estado de ánimo.<br />
Conducta: aumento de la actividad, distraibilidad, exceso de compromisos, gastos excesivos,<br />
aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad (presión de la palabra), conducta intrusiva,<br />
indiscreciones sexuales, conducta extravagante, seductora y provocativa, agitación psicomotriz e<br />
impulsividad<br />
Juicio e introspección: Pobre capacidad de juicio y no tienen conciencia de su trastorno.<br />
Somático: disminución de la necesidad de sueño, aumento de la energía, disminución de las<br />
molestias físicas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Período en que predomina en forma significativa y sostenida un estado de ánimo elevado ó<br />
eufórico, expansivo e irritable.<br />
‣ ¾Aumento de la actividad laboral, social (posible abuso de alcohol y otras drogas).<br />
‣ ¾Aumento de la actividad física y sexual (indiscreción sexual y promiscuidad).<br />
‣ ¾Lenguaje verborreico o logorreico, habla mucho y rápido.<br />
‣ ¾Experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad.<br />
‣ ¾Disforia. Autoestima exagerada, ideas de grandeza, erotomaniacas que pueden llegar a ser<br />
delirantes.<br />
‣ ¾Atención dispersa y distraibilidad constante.<br />
‣ ¾Falta de necesidad de dormir (duermen 1 ó 2 horas por la noche y sin embargo tienen una<br />
energía ilimitada).<br />
‣ ¾Errores de juicio que pueden conducir a actividades inadecuadas como dilapidación de su<br />
patrimonio, regalos de valor excesivos (prodigalidad) de inversiones de negocios absurdos,<br />
conducción de vehículos en forma imprudente y actividades de alto riesgo.<br />
‣ ¾Labilidad afectiva, con cambios rápidos del estado de ánimo.
‣ ¾Puede acompañarse de ideas delirantes, alucinaciones o conductas claramente extrañas.<br />
‣ ¾Conducta violenta y agitación psicomotriz.<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Abuso de sustancias psicoactivas, sobre todo cocaína y anfetaminas.<br />
‣ ¾Esquizofrenia.<br />
‣ ¾Psicosis reactiva breve.<br />
‣ ¾Trastorno esquizoafectivo.<br />
‣ ¾Deficit de atención e hiperactividad<br />
‣ ¾Trastornos de personalidad (límitrofe o borderline o emocionalmente inestable, antisocial,<br />
histriónica y narcisista).<br />
‣ ¾Trastorno orgánico afectivo, secundario a enfermedad médica (tumor cerebral, epilepsia,<br />
trastornos metabólicos).<br />
‣ ¾Trastorno orgánico afectivo, inducido por sustancias (uso de medicamentos: fármacos cardíacos<br />
y antihipertensivos; sedantes e hipnóticos; esteroides y hormonas; estimulantes y supresores<br />
del apetito; psicofármacos; neurológicos; analgésicos y antiinflamatorios; antibacterianos y<br />
antimicóticos; antineoplásicos; antiinflamatorios no esteroideos y anticolinesterasa).<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾EEG en caso de sospecharse una causa o precipitante orgánico.<br />
‣ ¾TAC de encéfalo si hay necesidad de completar el estudio anterior.<br />
‣ ¾En caso de utilización de carbonato de litio pruebas de función renal, hepática.<br />
‣ ¾Pruebas de función tiroidea.<br />
‣ ¾Detección de sustancias en orina y sangre.<br />
‣ ¾Determinaciones de litemia cada dos meses (la muestra sanguínea debe ser tomada 12 horas<br />
posterior a la última dosis de litio).<br />
VIII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Se debe como primera medida garantizar la seguridad del paciente y del personal de salud.<br />
Farmacológico<br />
Medicación sedativa:<br />
‣ ¾Clorpromazina, 50 a 100 mg VO, cada 2 a 4 horas hasta 1.500 mg/día los dos primeros<br />
días.<br />
‣ ¾Haloperidol 5 a 10 mg VO, cada 2 horas, hasta 80 mg. diarios.<br />
‣ ¾Risperidona 3 a 6 mg/día VO<br />
‣ ¾Este esquema se utiliza para conseguir la sedación y se deben mantener hasta que el<br />
medicamento antimaníaco haga su efecto, 2 a 3 semanas.<br />
Medicación antimaníaca o estabilizadora del humor (ánimo):<br />
‣ ¾Carbonato de litio: 300 a 600 mg, VO dosis inicial al día; incrementar hasta llegar de 900 a<br />
1.500 mg diarios en tres tomas. Se requiere determinación de niveles plasmáticos de litio el<br />
rango terapéutico: 0,6-1,2 mEq o mmol/lt. La dosis puede ser reducida una vez controlado el<br />
cuadro y posteriormente valorar la necesidad de proseguir un tratamiento de mantenimiento<br />
o preventivo que está indicado a partir de un segundo episodio maníaco. (Manejo de litio solo<br />
por especialista).<br />
‣ ¾Ácido Valproico: 1500 mg/día dosis inicial que puede incrementarse hasta 2500 mg/ día. Las<br />
indicaciones son similares a las del carbonato de litio.<br />
‣ ¾Carbamazepina: 600 mg/día dosis inicial para incrementar hasta, 2 a 2.5 gr /día de acuerdo<br />
a la respuesta. Indicaciones similares a las del carbonato de litio.<br />
Medicación coadyuvante de la agitación maníaca aguda, el insomnio, agresión y disforia:<br />
¾ ‣ Clonazepam: 2 a 16 mg/día comenzando con dosis bajas y aumentando de acuerdo a<br />
evolución clínica.<br />
41<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Otras ALTERNATIVAS de tratamiento:<br />
‣ ¾Oxcarbazepina: dosis entre 300 a 900 mg.<br />
‣ ¾Lamotrigina: dosis entre 25 a 200 mg.<br />
‣ ¾Topiramato: dosis entre 25 a 400 mg.<br />
‣ ¾Gabapentina: dosis entre 300 a 900 mg.<br />
‣ ¾Quetiapina: dosis de 300 a 800 mg.<br />
‣ ¾Aripiprazol: dosis entre 15 a 30 mg.<br />
‣ ¾Olanzapina: dosis entre 5 a 20 mg.<br />
Terapia Electroconvulsiva:<br />
‣ ¾Episodios maniacos refractarios al tratamiento farmacológico.<br />
‣ ¾Mujeres embarazadas.<br />
‣ ¾Mala tolerancia farmacológica.<br />
‣ ¾Se debe realizar de tres a diez sesiones de tratamiento (solo por especialista).<br />
Psicoterapia:<br />
‣ ¾Apoyo psicoterapéutico (terapia cognitiva, terapia interpersonal, terapia conductual, terapia<br />
orientada psicoanalíticamente y terapia familiar).<br />
‣ ¾Psicoeducación para la prevención de recaídas, al paciente y su familia.<br />
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No indicado<br />
42<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Conducta antisocial, violenta.<br />
‣ ¾Suicidio.<br />
‣ ¾Ciclación rápida.<br />
‣ ¾Abuso del alcohol u otras sustancias.<br />
‣ ¾Deterioro cognitivo.<br />
‣ ¾Pérdidas económicas.<br />
‣ ¾Cronificación de síntomas afectivos.<br />
‣ ¾Contagio de Infecciones de transmisión sexual (ITS) – VIH/SIDA.<br />
‣ ¾Disfunción familiar.<br />
‣ ¾Disfunciones sociolaborales.<br />
‣ ¾Indigencia.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Presencia de conducta violenta hetero o autoagresiva.<br />
‣ ¾No aceptación del tratamiento por falta de conciencia de enfermedad.<br />
‣ ¾Falta de apoyo sociofamiliar.<br />
‣ ¾Presencia de las complicaciones ya señaladas.<br />
‣ ¾Episodio maníaco con manifestaciones psicóticas.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Falta de respuesta al tratamiento o rechazo del mismo.<br />
‣ ¾Necesidad de manejo con litio.<br />
‣ ¾Presencia de complicaciones.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Inicialmente semanal, luego quincenal y mensual.
XIV. CRITERIO DE ALTA MÉDICA.<br />
‣ ¾Primer episodio después de un seguimiento de seis meses con remisión completa de los<br />
síntomas.<br />
‣ ¾Segundo episodio está indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 7<br />
DEPRESIÓN (CIE10 F32-F34)<br />
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enfermedades de gran relevancia por su alta<br />
morbilidad y por las importantes repercusiones que tiene sobre la vida de las personas que las<br />
sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre el sistema sanitario en general. Se caracteriza por<br />
ánimo depresivo (tristeza patológica), irritabilidad, ansiedad, pérdida de interés o de la capacidad<br />
para experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el sueño y el apetito, agitación o retardo<br />
psicomotor, falta de energía, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos<br />
de desesperanza, desvalimiento o culpa y pensamientos suicidas.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores biológicos: Aminas biógenas (Noradrenalina, Serotonina, Dopamina). Otros<br />
trastornos de los neurotransmisores (Acetilcolina, GABA). Segundos mensajeros y cascadas<br />
intracelulares. Alteraciones de la regulación hormonal (actividad del eje tiroideo, adrenal,<br />
hormona de crecimiento, prolactina). Trastornos inmunitarios. Trastornos del sueño y ritmo<br />
circadiano.<br />
‣ ¾Factores genéticos.<br />
‣ ¾Factores psicosociales: Situaciones vitales y estrés ambiental (pérdidas tempranas e inesperadas,<br />
carencias afectivas).<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Depresión mayor (Depresión unipolar).<br />
‣ ¾Distimia.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar I.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar II.<br />
‣ ¾Depresión no especificada.<br />
‣ ¾Trastornos adaptativos con ánimo depresivo.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
El síndrome clínico se caracteriza por cuatro grandes categorías sintomáticas:<br />
‣ ¾Estado de ánimo: triste, melancólico, hundido, vacío, preocupado, irritable, con sentimientos<br />
de infelicidad y anhedonia.<br />
‣ ¾Cognición y pensamiento: pérdida de interés, dificultades en la atención, concentración y<br />
memoria; baja autoestima, ideas de desesperanza, fracaso, culpa, pensamientos negativos,<br />
indecisión, ideas suicidas y de muerte, puede llegar a tener alucinaciones y delirios con<br />
contenido depresivo.<br />
‣ ¾Conducta: retardo o agitación psicomotriz, llanto fácil, aislamiento social, pérdida de iniciativa,<br />
descuido en cuidado personal y suicidio<br />
‣ ¾Somático: alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), aumento o disminución del<br />
apetito, pérdida o aumento de peso, fatigabilidad, astenia, dolor inespecífico, molestias<br />
gastrointestinales, alteraciones sexuales (disminución de la libido).<br />
43<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
En la Depresión mayor: la duración es de por lo menos una semana a dos meses, con marcada<br />
alteración de la adaptación del individuo:<br />
‣ ¾Humor depresivo, tristeza o sensación de vacío.<br />
‣ ¾Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la vida (anhedonia).<br />
‣ ¾Disminución de la vitalidad, reducción de actividades y cansancio fácil.<br />
‣ ¾Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.<br />
‣ ¾Pérdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad y baja autoestima.<br />
‣ ¾Ideas de inutilidad o minusvalía, culpa, desesperanza.<br />
‣ ¾Ideas suicidas, planes estructurados, e intentos o actos suicidas consumados y no consumados.<br />
‣ ¾Pérdida o aumento del apetito y peso, disminución o pérdida de la libido.<br />
‣ ¾Ansiedad, irritabilidad y autoagresiones.<br />
‣ ¾Síntomas psicóticos (delirios que pueden ser nihilistas, alucinaciones o ambos).<br />
En la Distimia: con evolución mayor a dos años de duración e intensidad leve:<br />
‣ ¾Animo crónicamente depresivo.<br />
‣ ¾Sensación de cansancio, todo le supone esfuerzo, se sienten incapaces de todo.<br />
‣ ¾Nada les satisface.<br />
‣ ¾Están meditabundos y quejumbrosos.<br />
‣ ¾Tienen el resto de síntomas como en la depresión mayor pero atenuados (pérdida o aumento<br />
del apetito, insomnio o hipersomnia, baja autoestima, dificultad para con- centrarse y tomar<br />
decisiones, desesperanza).<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
44<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido.<br />
‣ ¾Duelo no complicado.<br />
‣ ¾Demencia.<br />
‣ ¾Psicosis.<br />
‣ ¾Dependencia de drogas.<br />
‣ ¾Trastornos alimentarios.<br />
‣ ¾Trastornos somatoformes.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastornos del control de impulsos.<br />
‣ ¾Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: enfermedad cerebrovascular,<br />
esclerosis múltiple, epilepsia, infecciones como VIH, neurosifilis y otros. Enfermedades<br />
endocrinas: enfermedad adrenal, Adisson, Cushing, hipotiroidismo y otros. Enfermedades<br />
infecciosas e inflamatorias: mononucleosis, lupus, tuberculosis, artritis y otros. Cáncer,<br />
enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia, deficiencias vitamínicas.<br />
‣ ¾Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: Analgésicos y antiinflamatorios.<br />
Antibacterianos y antimicóticos. Antihipertensivos y drogas cardiológicas. Antineoplásicos,<br />
esteriodes y hormonas. Colina, Cimetidina, Ciproheptadieno, cinarizina, estimulantes y<br />
Disulfiran entre otros.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Se pueden usar escalas o inventarios: Escala de Zung, de Raskin, de Hamilton, de Beck.<br />
‣ ¾Si se sospecha una base orgánica de la depresión deben solicitarse los exámenes complementarios<br />
que puedan ayudar en el diagnóstico diferencial.<br />
‣ ¾EEG para descartar organicidad.<br />
‣ ¾Pruebas de función tiroidea.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
a) Farmacológico.<br />
‣ ¾Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina (ISRS):<br />
• zFluoxetina: dosis entre 20 a 60 mg/día.<br />
‣ ¾Antidepresivos Tricíclicos:
• z Imipramina, Amitriptilina y Clomipramina dosis 75 a 300 mg/día. Dosis iniciales de 12.5<br />
a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la dosis efectiva.<br />
‣ ¾La respuesta a los antidepresivos tricíclicos se presenta entre las 3ª y 6ª semanas de iniciado el<br />
tratamiento. Con los ISRS la respuesta puede ser más rápida 3 a 4 semanas.<br />
‣ ¾Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses a 1 año después de haber obtenido la<br />
respuesta terapéutica para evitar recaídas y tener seguimiento por el especialista.<br />
Otras ALTERNATIVAS de tratamiento:<br />
Inhibidores de la captación de serotonina:<br />
‣ ¾Citalopram: dosis entre 20 a 60 mg.<br />
‣ ¾Escitalopram: dosis entre 10 a 20 mg.<br />
‣ ¾Sertralina: dosis entre 50 a 50 mg.<br />
Inhibidores de la recaptación de noardrenalina y serotonina:<br />
‣ ¾Venlafaxina: dosis entre 150 a 375 mg.<br />
‣ ¾Duloxetina: dosis entre 30 a 60 mg.<br />
Fármacos pre y postsináptico:<br />
‣ ¾Mirtazapina: dosis entre 15 a 30 mg.<br />
Inhibidores de la recaptación de dopamina:<br />
‣ ¾Bupropión: dosis entre 200 a 400 mg.<br />
Efectos colaterales de los ISRS: gastrointestinales, cefalea, disfunciones sexuales, ansiedad, inquietud,<br />
insomnio, síndrome de piernas inquietas, síntomas extrapiramidales, síndrome serotoninérgico a<br />
dosis elevadas o en interacción con otros medicamentos.<br />
Efectos colaterales de los antidepresivos Tricíclicos: elevada letalidad con sobredosis, efectos<br />
anticolinérgicos (confusión, trastornos de memoria, “psicosis atropínica”, visión borrosa, midriasis,<br />
sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación), hipotensión,<br />
problemas cardiacos, sedación, convulsiones y efectos extrapiramidales.<br />
Terapia electroconvulsiva (Electrochoque).<br />
‣ ¾Estrategia de potenciación reservada cuando no resulte el tratamiento farmacológico.<br />
‣ ¾Depresión ideación con riesgo suicida elevado.<br />
‣ ¾Depresión resistente al tratamiento con antidepresivos.<br />
‣ ¾Depresión con estupor y riesgo vital.<br />
‣ ¾Si existen síntomas psicóticos.<br />
‣ ¾Entre 9 -12 sesiones en días alternos.<br />
‣ ¾Mujeres embarazadas.<br />
Psicoterapéutico: realizado por el especialista.<br />
‣ ¾Terapia Cognitiva-conductual: Modifica los pensamientos distorsionados del paciente depresivo.<br />
‣ ¾Terapia interpersonal: Corrige y mejora las relaciones interpersonales.<br />
‣ ¾Terapia orientada psicoanalíticamente: El objetivo es efectuar un cambio en la estructura o<br />
carácter de la personalidad del paciente.<br />
‣ ¾Terapia familiar: Examina el papel del miembro que tiene la depresión en el bienestar<br />
psicológico global de toda la familia.<br />
‣ ¾Terapia grupal.<br />
Fototerapia: Sentar al paciente delante de la luz durante 1 h o 2 h antes de la puesta del sol cada día.<br />
VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
‣ ¾Paciente refractario a tratamiento médico.<br />
‣ ¾Última opción de tratamiento.<br />
45<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Autoagresiones.<br />
‣ ¾Conducta suicida.<br />
‣ ¾Abuso de sustancias.<br />
‣ ¾Disfunción familiar.<br />
‣ ¾Cronificación.<br />
‣ ¾Trastornos somatoformes.<br />
‣ ¾Incapacitación personal, laboral y social.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Presencia de riesgo suicida.<br />
‣ ¾Disminución de la capacidad para alimentarse y protegerse.<br />
‣ ¾Necesidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Falta de respuesta al tratamiento después de seis semanas.<br />
‣ ¾Presencia de complicaciones y riesgo suicida.<br />
‣ ¾Reacción adversa a medicamentos.<br />
‣ ¾Presencia de síntomas psicóticos.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
‣ ¾Después de obtenida la remisión total del cuadro bajo supervisión de 6 meses sin medicación.<br />
‣ ¾Aceptable reinserción social, familiar y laboral.<br />
46<br />
NORMA Nº 8<br />
ESQUIZOFRENIA<br />
CIE 10 F 20 – F 29<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Trastorno mental crónico y recurrente, la gravedad de los síntomas y la larga duración de la<br />
enfermedad tienden a causar un alto grado de discapacidad. Caracterizado por alteraciones del<br />
pensamiento, la sensopercepción, el lenguaje, la conducta y la sociabilidad.<br />
II.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Predisposición genética.<br />
‣ ¾Factores biológicos.<br />
‣ ¾Factores ambientales.<br />
‣ ¾Factores psicoestresantes.<br />
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.<br />
Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses, este período de 6 meses debe<br />
incluir al menos 1 mes de síntomas evidentes:
‣ ¾Ideas delirantes.<br />
‣ ¾Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.<br />
‣ ¾Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,<br />
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.<br />
‣ ¾Alucinaciones.<br />
‣ ¾Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.<br />
‣ ¾Síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, alogia, apatía, abulia y conductas autistas,<br />
anhedonia).<br />
‣ ¾Disfunción social/laboral.<br />
‣ ¾Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo.<br />
‣ ¾Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.<br />
‣ ¾Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o<br />
de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se<br />
realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1<br />
mes (o menos si se han tratado con éxito).<br />
IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Enfermedades psiquiátricas<br />
Depresión mayor.<br />
Trastorno esquizoafectivo.<br />
Trastorno psicótico breve.<br />
Trastorno esquizofreniforme.<br />
Trastorno delirante.<br />
Trastorno psicótico inducido.<br />
Trastorno por dolor.<br />
Trastorno de angustia.<br />
Trastorno de despersonalización.<br />
Trastorno obsesivo-compulsivo<br />
Trastornos de la<br />
personalidad (p. ej.<br />
del grupo «excéntrico» esquizoide,<br />
paranoide y esquizotípico)<br />
Trastorno facticio con<br />
síntomas psicológicos<br />
Simulación<br />
V. CLASIFICACIÓN.<br />
Enfermedades médicas generales<br />
Epilepsia del lóbulo temporal<br />
Tumor, infarto o<br />
traumatismo cerebral<br />
Trastornos endocrinos/<br />
metabólicos<br />
(p. ej., porfiria)<br />
Déficits vitamínicos (p.<br />
ej., vitaminaB12).<br />
Enfermedades infecciosas (p. ej.<br />
neurosífilis)<br />
Enfermedades<br />
autoinmunes (p. ej.,<br />
lupus eritematoso sistémico)<br />
Intoxicaciones (p. ej.,<br />
intoxicación por<br />
metales pesados)<br />
Delirium<br />
Demencia<br />
Fármacos<br />
Estimulantes (p. ej.,<br />
anfetamina, cocaína)<br />
Alucinógenos (p. ej.,<br />
fenciclidina PCP<br />
Anticolinérgicos (p.<br />
ej., alcaloides de<br />
la belladona)<br />
Síndrome de abstinencia<br />
por etanol.<br />
Síndrome de abstinencia por<br />
barbitúricos<br />
‣ ¾ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.<br />
Caracterizadoporque existe una preocupación por uno o más delirios como ser ideas delirantes<br />
de daño, perjuicio y persecución y algunas veces ideas de grandiosidad; o por la presencia<br />
de frecuentes alucinaciones principalmente auditivas. No hay lenguaje desorganizado, ni<br />
comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.<br />
Frecuentemente se asocia con ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir, suspicacia y<br />
desconfianza. A veces se puede observar una falta de naturalidad o una vehemencia extrema en<br />
las interacciones interpersonales.<br />
‣ ¾ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA O HEBEFRÉNICA.<br />
Destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado. No se cumplen<br />
los criterios para el tipo catatónico. Es frecuente el comportamiento pueril. Se asocia a una<br />
47<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
alteración social muy importante, a una personalidad premórbida y empobrecida, a un inicio<br />
temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas. Su inicio generalmente<br />
es en la adolescencia.<br />
‣ ¾ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA.<br />
Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor. Actividad<br />
motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos<br />
externos). Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o<br />
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.<br />
Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas<br />
(adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos<br />
marcados o muecas llamativas. Ecolalia y/o ecopraxia.<br />
‣ ¾ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA.<br />
Categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se<br />
manifiesta de manera predominante.<br />
‣ ¾ESQUIZOFRENIA RESIDUAL.<br />
Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado comportamiento catatónico<br />
o gravemente desorganizado. Ausencia de síntomas de la fase activa (síntomas psicóticos) pero<br />
el paciente muestra embotamiento afectivo, conducta excéntrica, pensamientos ilógicos y leve<br />
pérdida de las asociaciones.<br />
48<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Exámenes de rutina.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Pruebas de función tiroidea.<br />
‣ ¾VDRL.<br />
‣ ¾ELISA PARA VIH.<br />
‣ ¾Pruebas de detección de sustancias tóxicas en sangre u orina.<br />
‣ ¾Detección de metales pesados.<br />
‣ ¾Electroencefalograma.<br />
‣ ¾TAC de encéfalo.<br />
‣ ¾Pruebas neuropsicológicas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VII. TRATAMIENTO.<br />
Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia se han de tener en<br />
cuenta cuestiones transversales: por ejemplo, estado clínico actual y cuestiones longitudinales como<br />
frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios anteriores.<br />
Psicofármacos.<br />
Guía para la prescripción de antipiscóticos o neurolépticos:<br />
‣ ¾Educar al paciente sobre los efectos secundarios típicos<br />
‣ ¾Se debe probar el medicamento de 3a6semanas con dosis adecuadas, antes de iniciar algún<br />
cambio de dosis.<br />
‣ ¾No se aconseja el uso simultáneo de dos o más neurolépticos de la misma clase.<br />
‣ ¾Intentar reducir las dosis tras la resolución de la fase aguda de la enfermedad.<br />
‣ ¾La mayoría de los pacientes esquizofrénicos requieren farmacoterapia de forma indefinida.<br />
Anti psicóticos típicos:<br />
‣ ¾Haloperidol: Vía oral dosis equipolentes en mg. 2. Dosis día 3-50 mg.<br />
‣ ¾Haloperidol decanoas50 a 200 mg/IM cada 3 o 4 semanas. Medicación que se utiliza cuando<br />
el paciente rechaza el tratamiento por vía oral, cuando no haya supervisión de la familia y en<br />
pacientes crónicos que reciben por varios años tratamiento anti psicóticos.
‣ ¾Clorpromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg, Dosis día 25-2.000 mg.<br />
‣ ¾Tioridazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 75-800 mg.<br />
‣ ¾Levomepromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 25-1.500 mg.<br />
Anti psicótico atípicos:<br />
‣ ¾Risperidona6 a 18 mg/día vía oral.<br />
‣ ¾Alternativas.<br />
‣ ¾Olanzapina 10 a 25 mg / día vía oral.<br />
‣ ¾Quetiapina 300 a 1200 mg /día vía oral.<br />
‣ ¾Aripiprazol 15 a 45 mg / día vía oral.<br />
‣ ¾Sulpirida: Adultos: 100-200 mg/6 h. Niños: 2-3 mg/kg/8 h.<br />
Tratamiento de los efectos colaterales de los antipsicóticos o neurolépticos:<br />
‣ ¾Acatisia (Sensación de inquietud y necesidad de caminar).<br />
• zBeta bloqueadores: Propranolol40a80mg/día.<br />
• zAtenolol50a200mg/día.<br />
‣ ¾Parkinsonismo y Distonias musculares(contracciones musculares dolorosas de cuello, cara<br />
y extremidades)<br />
• zBiperideno 4a8mg/día<br />
‣ ¾Discinesia tardía (cuadro irreversible con movimientos anormales tras años de administración<br />
de neurolépticos, generalmente másde10 ó 20años).<br />
No tiene tratamiento específico. (Benzodiacepinicos pueden serútilesenalgunoscasos)<br />
‣ ¾Síndromeneuroléptico maligno (fiebre altacondesequilibrio delsistemanerviosoautónomo,<br />
mutismo, rigidezmuscularyaumento de la Creatinfosfoquinasa, puede serletal). Manejo:<br />
• zSuspender elneuroléptico.<br />
• zAdministrarlíquidos.<br />
• zApoyovital(puede requerirmanejo por Unidad de Terapía Intensiva).<br />
• zManejo multidisciplinario con otras especialidades.<br />
Terapia electroconvulsiva (TEC). Indicada en pacientes catatónicos, riesgo suicida, pobre respuesta<br />
al tratamiento farmacológico y disquinesia tardía. Mujeres embarazadas.<br />
Eficaz en pacientes con síntomas agudos, que a menudo se asocian a un componente afectivo y que<br />
no responden al tratamiento farmacológico. Preferentemente llevado por especialista.<br />
Psicoterapias.<br />
‣ ¾Psicoterapia individual, cuando el cuadro psicótico se encuentra con disminución de síntomas.<br />
‣ ¾Psicoterapia familiar.<br />
‣ ¾Psicoterapia de grupo.<br />
‣ ¾Socioterapia, para reintegrar al paciente a su medio familiar.<br />
‣ ¾Psicoeducación.<br />
‣ ¾Terapia ocupacional o laborterapia.<br />
VIII. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.<br />
‣ ¾Psicocirugía, sólo pacientes con enfermedad psiquiátrica severa, incapacitante, que no<br />
responden a tratamiento conservador ni otras alternativas de tratamiento.<br />
‣ ¾Pacientes con accesos graves de violencia, agresividad, con alto riesgo de autolesión o<br />
heterolesión.<br />
‣ ¾Diána estereotáxica sustancia innominada con corteza cingulada anterior, porción superior de<br />
la rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Automutilación.<br />
‣ ¾Depresión post psicótica.<br />
• zSuicidio.<br />
49<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Homicidio.<br />
‣ ¾Disquinecias tardías por uso prolongado de antipsicóticos oneurolépticos.<br />
‣ ¾Deterioro sociolaboral, familiar.<br />
‣ ¾Dependencia a nicotina, biperideno y/o alcohol ysustancias.<br />
• zIndigencia.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Pacientes que presentan síntomas por primera vez.<br />
‣ ¾Reagudización de los síntomas psicóticos.<br />
‣ ¾Falta de respuesta al tratamiento.<br />
‣ ¾Supervisión poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.<br />
‣ ¾Agresividad.<br />
‣ ¾Ideación o intento suicida.<br />
‣ ¾Abandono de la familia y enajenación social.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Todo paciente esquizofrénico, debe ser diagnosticado y tratado por el especialista en Psiquiatría<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Inicialmente control semanal, luego quincenal y por último mensual.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión de los síntomas de la fase aguda, para el alta hospitalaria. Por la naturaleza de la<br />
enfermedad, el tratamiento ambulatorio llega a ser de por vida.<br />
50<br />
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA<br />
NORMA Nº 9<br />
ANOREXIA NERVIOSA<br />
(CIE 10 F50)<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida<br />
por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes,<br />
mujeres jóvenes, en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes, jóvenes, niños<br />
prepuberes o mujeres maduras hasta la menopausia.<br />
El trastorno se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la que son consecuencia<br />
alteraciones endocrinas y metabólicas, así como una serie de trastornos funcionales.<br />
II.<br />
CAUSAS.<br />
‣ ¾Factores biológicos.<br />
‣ ¾Factores psicológicos: una reacción a las demandas sobre las adolescentes de más<br />
independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Se asocia a rasgos de<br />
personalidad obsesivo-convulsiva, y depresiva.<br />
‣ ¾Factores socioculturales: Énfasis que pone la sociedad en la figura esbelta y el ejercicio. A<br />
nivel familiar las relaciones problemáticas con los padres y con su enfermedad.
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o<br />
purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:<br />
‣ ¾Tipo restrictivo. La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando, realizando<br />
ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a<br />
atracones ni a purgas.<br />
‣ ¾Tipo compulsivo/purgativo. Cuando el individuo recurre a atracones o purgas (o ambos),<br />
provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:<br />
‣ ¾Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5).<br />
‣ ¾Evitación de consumo de “alimentos que engordan”.<br />
‣ ¾Vómitos auto provocados.<br />
‣ ¾Uso de catarticos autoprovocadas.<br />
‣ ¾Ejercicio excesivo<br />
‣ ¾Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.<br />
‣ ¾Distorsión de la imagen corporal.<br />
‣ ¾Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal<br />
manifestándose en la mujer como amenorrea.<br />
‣ ¾Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la<br />
pubertad.<br />
‣ ¾Tendencia a ser rígidos y perfeccionistas<br />
‣ ¾Pueden cursar cuadros de depresión y ansiedad<br />
‣ ¾Es frecuente la historia de abuso sexual y/o maltrato en la infancia.<br />
Al examen físico podemos encontrar:<br />
‣ ¾Emaciación, piel seca, amarillenta, presencia de vello fino, edema, hipotensión bradicardia,<br />
hipotermia.<br />
‣ ¾Alteraciones neurológicas, neuropatías, crisis convulsivas, irritabilidad, labilidad emotiva,<br />
alteración del sueño y la concentración.<br />
V. HALLAZGOS DE LABORATORIO.<br />
Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la<br />
provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden<br />
provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.<br />
‣ ¾Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve.<br />
‣ ¾Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe<br />
muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas.<br />
Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e<br />
hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato<br />
sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Pruebas de función tiroidea, hormonas femeninas, química sanguínea, glicemia, urea,<br />
creatinina.<br />
‣ ¾Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.<br />
‣ ¾Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía<br />
metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.<br />
Diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Se debe descartar causas somáticas, enfermedades emanciantes crónicos, tumores cerebrales,<br />
trastornos intestinales Como el síndrome de mala absorción.<br />
‣ ¾Esquizofrenia.<br />
‣ ¾Depresión.<br />
‣ ¾Trastornos de la personalidad obsesivo-convulsiva.<br />
51<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VI. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
El tratamiento debe ser multidisciplinario conformado por él, médico internista o pediatra,<br />
nutricionista y médico psiquiatra.<br />
‣ ¾Tratamiento médico: corregir la pérdida de peso, rehidratación, corrección de electrolitos<br />
séricos.<br />
‣ ¾Terapia conductual: reforzamientos positivos por peso ganado.<br />
‣ ¾Terapia cognitiva: corrección de pensamientos y creencias irracionales en relación al peso o<br />
la imagen corporal.<br />
‣ ¾Terapia familiar.<br />
‣ ¾Terapia grupal.<br />
VII. FARMACOTERAPIA:<br />
‣ ¾Clorpromazina: dosis inicial 30-50 mg/día, incrementar gradualmente (indicada en pacientes<br />
con ideas delirantes e hiperactividad).<br />
‣ ¾Fluoxetina: dosis de 20-80mg/día para conductas obsesivo compulsivas y depresión (debe<br />
usarse después de haberse recuperado el peso).<br />
‣ ¾Clomipramina: dosis de 150mg/día iniciando con dosis bajas, en casos de obsesiones<br />
compulsivas graves. (Debe usarse después de haberse recuperado el peso).<br />
‣ ¾Alternativo olanzapina (de 5 a 20 mg.) y mirtazapina (30 mg.), escitalopram (10 mg.), sertralina<br />
(50 mg.-Adultos: Psiquiatria infanto juvenil 1 a 2 mg./kilo/día) (Derivación a especialista),<br />
retiro o incremento siempre de manera gradual.<br />
VIII. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Las medidas de prevención deben incluir promoción de la salud frente a la preeminencia de la<br />
cultura de la silueta esbelta en decremento de la salud física y mental.<br />
‣ ¾Educar a los padres de niños y adolecentes sobre la importancia de no convertir la alimentación<br />
en un problema relacional.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
52<br />
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No indicado.<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
Que surgen de la inanición o conducta de purga, como:<br />
‣ ¾Anormalidades de la hematoyesis: leucopenia, linfocitosis.<br />
‣ ¾Alcalosis hipocalemica por vómitos, uso de laxantes y diuréticos. Elevación de bicarbonato<br />
serico, hipocloremia e hipocalcemia que llevan a la letargia, debilidad y arritmias cardiacas que<br />
pueden derivar en paro cardiaco y muerte.<br />
‣ ¾Degeneración grasa del hígado.<br />
‣ ¾Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan,<br />
una proporción considerable continúa mostrando de manera crónica las características<br />
principales de la anorexia nerviosa.<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Perdida mayor del 25% del peso corporal esperado para la talla y edad.<br />
‣ ¾Falta de colaboración de la paciente para su tratamiento.<br />
‣ ¾Riesgo de muerte por complicaciones de la desnutrición.<br />
‣ ¾Evolución de la enfermedad por más de seis meses.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Se debe referir a los servicios de psiquiatría en cuento se sospeche el diagnóstico para tratamiento<br />
multidisciplinario.
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Controles periódicos para vigilar la recuperación nutricional.<br />
‣ ¾Tratar los problemas psicopatológicos y familiares.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
‣ ¾Recuperación del peso esperado para la talla y edad.<br />
‣ ¾Interés social e interacción social.<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Trabajar con asociaciones de padres grupos afectados, en la creación de espacios alternativos<br />
donde participen los adolecentes.<br />
‣ ¾Trabajar con estrategias publicitarias (por falta de información objetiva).<br />
‣ ¾Participación del ámbito educativo, familia, medios de educación.<br />
‣ ¾Grupos de padres, profesionales en educación, grupos de jóvenes y grupos de auto ayuda.<br />
‣ ¾Formatos indivicuales, grupales.<br />
‣ ¾Estilos terapéuticos, colaborador, participativo sobre enfoques punitivos y directivos.<br />
‣ ¾Terapias grupales a fin de lograr ayuda mutua entre los pacientes.<br />
‣ ¾Asociación de afectados y familiares desempeñan roles importantes.<br />
NORMA Nº 10<br />
BULIMIA NERVIOSA<br />
(CIE- 10 F50.2)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en periodo<br />
reducido de tiempo (atracones) y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal<br />
lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por<br />
la ingesta de comida. La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque<br />
la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía, siendo más frecuente en las mujeres.<br />
53<br />
II.<br />
CAUSAS.<br />
Factores biológicos: alteración en el funcionamiento de neurotransmisores como la noradrenalina<br />
y serotonina que están implicados. En pacientes vomitadores pueden estar altos los niveles de<br />
endorfina.<br />
‣ ¾Factores psicológicos: estos pacientes tienen serias dificultades en la adolescencia, son más<br />
irritables e impulsivos que los anoréxicos. Se suelen asociar a rasgos de personalidad histéricos<br />
y limítrofes.<br />
‣ ¾Factores familiares: son familias distantes y conflictivas.<br />
‣ ¾Factores socioculturales: están sometidos a la presión de la delgadez.<br />
‣ ¾Es frecuente la historia de abuso sexual y/o maltrato en la infancia.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Tipo purgativo. En los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de<br />
laxantes, diuréticos y enemas.<br />
‣ ¾Tipo no purgativo. Cuando el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias<br />
inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni<br />
ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, presentándose<br />
episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos<br />
cortos de tiempo (atracones), con periodos de restricción alimenticia de unas semanas o más.<br />
‣ ¾Los atracones duran menos de dos horas con una frecuencia variable desde varias veces al día<br />
hasta dos veces o más a la semana, sobre todo por las noches.<br />
‣ ¾Los alimentos utilizados son ricos en hidratos de carbono y grasas.<br />
‣ ¾La mayoría tiene un peso dentro de límites normales.<br />
‣ ¾Vómitos autoprovocados.<br />
‣ ¾Abuso de laxantes.<br />
‣ ¾Períodos de ayuno.<br />
‣ ¾Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.<br />
‣ ¾Miedo morboso a engordar.<br />
‣ ¾Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa.<br />
‣ ¾Moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Anorexia nerviosa.<br />
‣ ¾Trastornos depresivos.<br />
‣ ¾Trastornos neurológicos como crisis y síndromes como Kluver-Bucy y Kleine Levin.<br />
‣ ¾Trastornos de la personalidad que pueden cursar paralelamente.<br />
‣ ¾Trastorno por uso de sustancias como la marihuana.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
54<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Electrolitos.<br />
‣ ¾Gases en sangre.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepática.<br />
‣ ¾Proteínas séricas.<br />
‣ ¾Pruebas de función tiroidea.<br />
‣ ¾Hormonas femeninas.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Realizado por equipo multidisciplinario.<br />
‣ ¾Terapia cognitivo conductual: fase psicoeducativa con información sobre énfasis sociocultural<br />
de la delgadez, efectos físicos y sus complicaciones medicas de abuso de atracones y purgas,<br />
autocontrol y reestructuración cognitiva.<br />
‣ ¾Terapia familiar.<br />
‣ ¾Terapia grupal.<br />
‣ ¾Terapia farmacológica:<br />
• zClomipramina 150-300 mg/día.<br />
• zFluoxetina 20-80 mg mg/día.<br />
‣ ¾Alternativas escitalopram (10 mg.), venlafaxina (37,5 a 70mg.).El incremento o retiro se<br />
efectúa de manera gradual.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico<br />
(hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia).<br />
‣ ¾Pérdida de ácido clorhídrico producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica<br />
(bicarbonato sérico elevado),<br />
‣ ¾Las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica.
‣ ¾Desgarro del esófago por vomitos repetitivos y el uso de laxantes.<br />
‣ ¾Engrosamiento de las parótidas y elevación de los niveles de amilasa.<br />
‣ ¾Muerte por hemorragia esofágica.<br />
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
En caso de compromiso gastroesofagico por los atracones y vómitos.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En caso de complicaciones medicas.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Falta de respuesta al tratamiento convencional de antidepresivos y terapia cognitivo conductual.<br />
Tratamiento por especialista.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Controles médicos y psiquiátricos periódicos.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Ante remisión de los síntomas de atracones e inducción al vómito.<br />
XIV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Acercamiento a colegios, espacios educativos por los profesionales sanitarios.<br />
‣ ¾Resaltarse la prevención inespecífica bajo la tematizacion de contenidos como la alimentación,<br />
sexualidad, habilidades sociales y desarrollo de autoestima.<br />
NORMA Nº 11<br />
TRASTORNOS DEL SUEÑO<br />
(CIE10G47)<br />
55<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Son problemas con el hecho de dormir e incluyen dificultad para conciliar el sueño o permanecer<br />
dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, demasiado sueño o conductas anormales<br />
durante el sueño.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Las causas de los trastornos del sueño pueden ser:<br />
‣ ¾Primarias.<br />
‣ ¾Secundarias.<br />
Situaciones estresantes agudas como ser problemas personales, familiares, laborales, ambientales<br />
y sociales.<br />
‣ ¾Trastorno psiquiátrico como por ejemplo la depresión, la manía y ansiedad, esquizofrenia y<br />
otros.<br />
• zEnfermedades médicas<br />
• zUso o abuso de sustancias: alcohol, cafeína, té, bebidas estimulantes como ser bebidas<br />
colas, energizantes, yerba mate, drogas psicoestimulantes, etc<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
56<br />
III.<br />
Clasificación.<br />
Trastornos primarios del sueño.<br />
Disomnias.<br />
‣ ¾Insomnio primario.<br />
‣ ¾Hipersomnia primaria.<br />
‣ ¾Narcolepsia Trastorno del sueño relacionado con la respiración.<br />
‣ ¾Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño-vigilia).<br />
‣ ¾Tipo sueño retrasado.<br />
‣ ¾Tipo jet lag.<br />
‣ ¾Tipo cambios de turno de trabajo.<br />
‣ ¾Tipo no especificado.<br />
‣ ¾Disomnia no especificada.<br />
‣ ¾Parasomnia.<br />
‣ ¾Pesadillas (trastorno por sueños angustiosos).<br />
‣ ¾Terrores nocturnos.<br />
‣ ¾Sonambulismo.<br />
‣ ¾Parasomnia no especificada.<br />
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.<br />
‣ ¾Insomnio relacionado con otros trastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso<br />
mental.<br />
‣ ¾Hipersomnia relacionada con otrostrastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso<br />
mental.<br />
‣ ¾Trastornos secundarios del sueño.<br />
Otros trastornos del sueño.<br />
Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.<br />
‣ ¾Tipo insomnio.<br />
‣ ¾Tipo hipersomnia.<br />
‣ ¾Tipo parasomnia.<br />
‣ ¾Tipo mixto.<br />
Trastorno del sueño inducido por sustancias<br />
‣ ¾Tipo insomnio.<br />
‣ ¾Tipo hipersomnia.<br />
‣ ¾Tipo parasomnia.<br />
‣ ¾Tipo mixto.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
TRASTORNOSPRIMARIOSDELSUEÑO<br />
‣ ¾Disomnias.<br />
Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, que<br />
se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño.<br />
‣ ¾Insomnio primario.<br />
Sus manifestaciones son:<br />
‣ ¾Dificultad para conciliar o mantener el sueño o sueño no reparador conduración mayor a un<br />
mes y despertar precoz.<br />
‣ ¾Puede tratarse de una tendencia a tener sueño superficial y fácilmente alterable.<br />
‣ ¾Se presenta después de acontecimientos que aumentan el estrés vital, luego aparece un miedo<br />
creciente a padecerlo y preocupación sobre sus consecuencias lo que determina un círculo<br />
vicioso, de forzar la venida del sueño y la imposibilidad de lograrlo.
‣ ¾En el momento de acostarse aparece tensión, ansiedad, preocupación, por temor a no dormir<br />
lo suficiente, problemas personales, de salud y la muerte.<br />
‣ ¾Algunos usan o abusan del alcohol o drogas y fármacos hiptnóticos, relajantes musculares,<br />
benzodiacepinas, etc, para disminuir este malestar.<br />
‣ ¾Al día siguiente se quejan de malestar general cansancio físico y mental, se sienten preocupados,<br />
deprimidos, tensos e irritables.<br />
‣ ¾Puede haber disminución de la capacidad de atención y concentración, dificultades de la<br />
memoria.<br />
Para el diagnostico se toman en cuenta:<br />
‣ ¾Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño, mantenerlo o mala calidad<br />
del mismo.<br />
‣ ¾Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana y al menos una<br />
vez al mes.<br />
‣ ¾Preocupación excesiva de día y de noche sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias.<br />
‣ ¾La cantidad o calidad no satisfactoria de sueño causa mal estar general o interfiere con<br />
lasfunciones sociales y ocupacionales del paciente.<br />
Evaluación del insomnio crónico.<br />
Paso 1: Descartar presencia de una patología orgánica que pueda afectarde forma negativa al<br />
sueño.<br />
Paso 2: Descartar si algún fármaco o sustancia está alterando el sueño.<br />
Paso 3: Descartar si otro trastorno mental como la depresión, esquizofrenia, trastorno por<br />
ansiedad, etc.está produciendo la alteración del sueño.<br />
Paso 4: Considerar una afección cardiorespiratoria que produzca trastornos en el sueño si el<br />
paciente ronca o está obeso.<br />
Paso 5: Considerar un trastorno del ritmo sueño-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular<br />
o trabaja por turnos.<br />
Paso 6: Considerar el diagnóstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de sucesos<br />
conductuales o mentales que se producen durante el sueño.<br />
Paso 7: Si el insomnio dura más de un mes y no está relacionado con los anteriores trastornos,<br />
el diagnóstico es de insomnio primario.<br />
Paso 8: Si elcuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se diagnosticará<br />
unadisomniaanteriormente noespecificada.<br />
Hipersomnia primaria:<br />
‣ ¾Consiste en una cantidad excesiva de sueño y somnolencia diurna, las quejas de este trastorno<br />
son menos frecuentes que las del insomnio.<br />
‣ ¾Dificultad importante para mantenerse despierto y una tendencia a permanecer en la cama<br />
por períodos largos o volver a la cama con frecuencia durante el día.<br />
‣ ¾Cansancio durante el día, tendencia a acostarse temprano y dificultad para levantarse por la<br />
mañana<br />
‣ ¾En raras ocasiones se presenta en forma de ataques súbitos e inevitables de sueño.<br />
Para el diagnóstico se toma en cuenta:<br />
‣ ¾Excesiva somnolencia o presencia de ataques diurnos no justificables por la cantidad inadecuada<br />
de sueño o bien un período de transición prolongado hasta el estado de vigilia completa, tras<br />
el despertar.<br />
‣ ¾Este trastorno se presenta diariamente durante más de un mes o durante períodos recurrentes<br />
de duración más corta y causa molestias intensas e interfiere con la actividad socialolaboral.<br />
Narcolepsia:<br />
¾ ‣ Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza con somnolencia excesiva típicamente<br />
asociada a cataplejía y otros fenómenos del sueño REM, como parálisis del sueño o alucinaciones<br />
57<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
58<br />
hipnagógicas e hipnapómpicas. Los ataques de sueño deben ocurrir diariamente al menos<br />
por 3 meses, son desencadenas por emociones intensas; sin embargo, no es necesario que<br />
haya la presencia de cataplejía. Los síntomas no deben asociarse al uso de sustancias o a otra<br />
enfermedad médica. El individuo deberá demostrar un ritmo circadiano regular y una cantidad<br />
adecuada de sueño nocturno.<br />
‣ ¾La Narcolepsia se debe sospechar en todo individuo que presente síntomas de somnolencia<br />
excesiva diurna, para ello hay escalas autoaplicables como la de Epworth.<br />
‣ ¾Hacer diagnóstico diferencial determinando la presencia de uso de sustancias, enfermedades<br />
médicas y enfermedades psiquiátricas.<br />
Trastorno del sueño relacionado con la respiración.<br />
‣ ¾Interrupciones del sueño por una patología respiratoria (apnea central, obstructiva y mixta)<br />
relacionada con el sueño que determina somnolencia excesiva o insomnio.<br />
‣ ¾Fuertes ronquidos, relatados por el ó la compañero (a) de habitación, algunos de los cuales van<br />
seguidos por silencio respiratorio y después de un resoplido inspiratorio. Siendo el sueño no<br />
reparador.<br />
‣ ¾Cefaleas matutinas, depresión, deterioro intelectual, cambios en la conducta.<br />
‣ ¾Se asocia a obesidad y se presenta más en sujetos de edad avanzada más de 65 años.<br />
Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño vigilia).<br />
‣ ¾Los trastornos del ritmo circadiano del sueño, también llamados trastornos del ritmo sueñovigilia,<br />
se caracterizan por una incapacidad para dormir debida al desajuste entre el estimulador<br />
cerebral que controla el ritmo circadiano del sueño de la persona y el horario de sueño-vigilia<br />
deseado o necesario.<br />
‣ ¾Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia y se asocian con frecuencia a síntomas<br />
disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía.<br />
Los diferentes tipos del trastorno del ritmo circadiano son:<br />
‣ ¾Sueño retrasado.<br />
• zEl paciente se duerme y se despierta más tarde de la hora deseada, en un período superior<br />
a un mes. Se da sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes.<br />
• zPuede dar lugar a un síndrome depresivo.<br />
‣ ¾Tipo jet lag:<br />
• zAfección transitoria caracterizada por un conjunto de alteraciones biológicas, clínicas<br />
y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos<br />
intercontinentales.<br />
• zClínicamente produce alteraciones del sueño (dificultad para dormirse y despertarse) y<br />
astenia, además de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, disminución del rendimiento<br />
físico e intelectual y, a veces, trastornos digestivos.<br />
• zLa adaptación a la zona horaria local requiere de 2 a 7 días en función de la duración del<br />
viaje y de la sensibilidad individual.<br />
• zEl síntoma empezó 1-2 días después de un viaje aéreo de al menos dos husos horarios.<br />
‣ ¾Tipo cambios de turnos de trabajo:<br />
• zInsomnio en horas que debería dormir y somnolencia cuando debe estar alerta por trabajo<br />
nocturno o cambios repetidos de turno de trabajo.<br />
• zLos síntomas se dan sobre todo los primeros días tras el cambio de turno.<br />
Disomnia no especificada:<br />
‣ ¾Mioclonus nocturno: contracciones abruptas y estereotipadas de ciertos músculos de las piernas<br />
durante la noche que determinan despertares frecuentes, sueño no reparador y somnolencia<br />
diurna.<br />
‣ ¾Síndrome de piernas inquietas: hormigueo en pantorrillas que provoca la necesidad irresistible<br />
de mover las piernas, el síndrome no está limitado al sueño y puede impedir quedarse dormido.<br />
Su presencia determina sueño no reparador, somnolencia diurna.
Parasomnias:<br />
Son acontecimientos adversos que se producen durante el sueño y provocan malestar o deterioro<br />
social y laboral.<br />
Pesadillas.<br />
‣ ¾Experiencias oníricas acompañadas de ansiedad o miedo, existe un recuerdo muy detallado<br />
que implica una amenaza para la supervivencia, la seguridad o autoestima. Con frecuencia<br />
suele repetirse el mismo tema.<br />
‣ ¾No existe amnesia al evento, ni problemas en la orientación.<br />
‣ ¾El despertar puede producirse en cualquier momento del periodo de sueño.<br />
‣ ¾Tras despertar del sueño terrorífico el individuo pasa a estar rápidamente orientado y alerta.<br />
‣ ¾La experiencia onírica en si misma y la alteración en el sueño a la que dan lugar los despertares<br />
asociados con los episodios causan un malestar marcado al individuo.<br />
‣ ¾Ausencia de un factor orgánico conocido tal como un trastorno neurológico o somático, un<br />
trastorno debido al consumo de sustancias psicoactivas o a medicación.<br />
Terrores nocturnos.<br />
‣ ¾Se caracteriza por episodios nocturnos de terror y pánico que se acompañan de gritos,<br />
movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.<br />
‣ ¾Episodio repetidos (dos o más) en los cuales el individuo se levanta del sueño con un grito de<br />
pánico e intensa ansiedad, movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.<br />
‣ ¾Los episodios se producen principalmente durante el primer tercio del sueño.<br />
‣ ¾La duración del episodio es menor de 10 minutos.<br />
‣ ¾Si otros intentan tranquilizar al individuo durante el episodio, no hay respuesta y se continúan<br />
la desorientación y los movimientos perseverantes.<br />
‣ ¾El individuo tiene un recuerdo limitado del episodio y en la mayoría de las veces amnesia de<br />
ello.<br />
‣ ¾Ausencia de un factor orgánico causal conocido, como una alteración neurológica u otra<br />
circunstancia médica, un trastorno debido al consumo de sustancia psicoactivas o medicación.<br />
‣ ¾Es muy frecuente en la población infantil, sobre todo en el sexo masculino, rara vez persiste<br />
en la adolescencia.<br />
Sonambulismo.<br />
‣ ¾Es un estado de conciencia alterada en las que se combinan fenómenos del sueño y vigilia.<br />
Durante un episodio de sonambulismo el individuo se levanta de la cama por lo general durante<br />
el primer tercio del sueño nocturno, y deambula, mostrando un nivel bajo de conciencia,<br />
reactividad y torpeza de movimientos, cuando despierta no suele recordar el acontecimiento.<br />
‣ ¾Suele acompañar a otros padecimientos tales como la Narcolepsia, trastorno del comportamiento<br />
del sueño, uso de sustancias y los trastornos respiratorios del sueño.<br />
‣ ¾El síntoma predominante son episodios reiterados (2 o mas) en los cuales el individuo se<br />
levanta de la cama, generalmente durante el primer tercio del sueño nocturno, y deambula<br />
durante varios minutos hasta media hora.<br />
‣ ¾Durante un episodio el individuo tiene la facies inexpresiva, la mirada fija, una relativa falta de<br />
respuesta a los esfuerzos de los demás por modificar el episodio o para comunicarse con él, y<br />
solo puede ser despertado con un esfuerzo considerable.<br />
‣ ¾Al despertarse (del episodio de sonambulismo o a la mañana siguiente) el individuo no recuerda<br />
el episodio.<br />
‣ ¾Al cabo de varios minutos del despertar del episodio no hay trastornos de la actividad mental<br />
o del comportamiento, aunque inicialmente puede haber un periodo corto de cierta confusión<br />
y desorientación.<br />
‣ ¾No hay prueba de un trastorno mental orgánico, tal como demencia, o de un trastorno<br />
somático, como epilepsia.<br />
‣ ¾Se ha llegado a asociar a estados febriles privación de sueño, apnea obstructiva del sueño y<br />
con cefalea de tipo migraña.<br />
59<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
60<br />
Bruxismo.<br />
‣ ¾Manifestación involuntaria que se traduce en una hiperactividad de los músculos masticadores.<br />
Tiene como consecuencia directa que los dientes se resientan o se tornen débiles y se aflojen,<br />
llegando incluso a la pérdida de una o varias piezas producto del exceso de presión y desgaste<br />
de las piezas.<br />
‣ ¾Se da en la fase 2 del sueño y puede producir daño importante en los dientes.<br />
Trastorno de la conducta durante el sueño MOR<br />
‣ ¾Pérdida de la atonía del sueño MOR y aparición de conductas complejas y violentas.<br />
Somniloquia.<br />
‣ ¾Hablar durante el sueño, se da en todos los estadios.<br />
‣ ¾Suelen ser palabras poco claras o relatos de vivencias o preocupaciones.<br />
Cabeceo.<br />
‣ ¾Golpearse la cabeza y aveces el cuerpo que aparece antes del sueño o así que comienza.<br />
Parálisis del sueño.<br />
‣ ¾Incapacidad súbita de ejecutar movimientos voluntarios al inicio del sueño o al despertar.<br />
Trastornos secundarios del sueño.<br />
Trastornos relacionados con otro trastorno mental.<br />
Insomnio:<br />
‣ ¾Relacionado con la ansiedad: dificultad para conciliar elsueño<br />
‣ ¾Relacionado con la depresión: despertares que suceden en la segunda mitad de la noche y<br />
despertar precoz. Hay reducción de las fases 3 y 4 del sueño, acortamiento del periodo de<br />
latencia MOR y un MOR inicial más prolongado.<br />
‣ ¾Con crisis de angustia, despertares paroxísticos en estadios 3 y 4 y los síntomas emocionales<br />
y cognitivos de la crisis.<br />
‣ ¾Con el trastorno bipolar, episodio maníaco: hay disminución de la necesidad de dormir<br />
‣ ¾En la esquizofrenia: el tiempo total del sueño está disminuido y los estadios 3 y 4. El MOR se<br />
reduce en la exacerbación sintomática.<br />
Hipersomnia:<br />
‣ ¾Suele darse en la depresión, trastornos de la personalidad, trastornos disociativos, somatoformes,<br />
trastornos amnésicos.<br />
Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica:<br />
‣ ¾Casi cualquier enfermedad médica asociada a malestar o dolor puede producir insomnio. En<br />
algunas enfermedades, incluso sin dolor puede haber insomnio: neoplasias, lesiones vasculares,<br />
infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos, endocrinopatías.<br />
‣ ¾En algunas enfermedades la relación con el sueño es específica: epilepsia, cefalea en racimo<br />
y migraña crónica paroxística relacionada con el sueño, deglución anormal en el sueño, asma<br />
en el sueño y otros.<br />
Trastorno del sueño inducido por sustancias:<br />
‣ ¾Cualquier trastorno del sueño puede deberse al uso de sustancias, como ser alcohol,<br />
estimulantes, cannabis, cocaína, etc.<br />
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
¾ ‣ El diagnóstico de los trastornos del sueño es fundamentalmente clínico y en ocasiones por<br />
exclusión. Aunque en situaciones especiales la presunción diagnóstica puede apoyarse en<br />
valoraciones de registros múltiples electrofisiológicas (polisomnograma del sueño) realizadas<br />
en un laboratorio del sueño.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Debe establecerse entre los diferentes trastornos y sus posibles causas.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
1Insomnio primario: inicialmente aplicar Reglas de la Higiene del Sueño.<br />
‣ ¾No beber alcohol por lo menos dos horas antes de irse a la cama. A pesar de que el alcohol<br />
es un depresor del sistema nervioso central, su ingesta antes de acostarse da lugar a un sueño<br />
poco recompensante.<br />
‣ ¾No consumir cafeína por lo menos seis horas antes de irse a la cama.<br />
‣ ¾Conocer las comidas, bebidas y medicamentos que contienen cafeína. Los efectos de la cafeína<br />
pueden estar presentes hasta 20 horas después de su ingestión.<br />
‣ ¾No fumar durante varias horas antes de irse a la cama, pues la nicotina es un estimulante.<br />
‣ ¾Hacer ejercicio de forma regular. Evitar el ejercicio físico excesivo varias horas antes de irse a<br />
la cama, pues provoca una activación fisiológica.<br />
‣ ¾Arreglar el dormitorio de modo que favorezca el sueño. Establecer una temperatura agradable<br />
(no muy por encima de los 23º) y niveles mínimos de luz y ruido.<br />
‣ ¾No comer chocolate o grandes cantidades de azúcar. Evitar el exceso de líquidos. En caso<br />
de despertarse por la noche, no comer, ya que en caso contrario se puede acostumbrar a<br />
despertarse cada vez que se tenga hambre.<br />
‣ ¾No utilizar un colchón excesivamente duro.<br />
Otras intervenciones conductuales: técnicas de relajación, cronoterapia, intención paradójica y<br />
reestructuración cognitiva. En caso de no existir respuesta:<br />
‣ ¾Psicofármacos hipnóticos bajo un sistema de empleo intermitente, el riesgo de dependencia<br />
aumenta después de 14 días.<br />
No dar a pacientes que tienen otras adicciones como el alcoholismo.<br />
‣ ¾Benzodiazepinas hipnóticas: Diazepam 5 a 10mg./noche.Clonazepam 0.5 a 2 mg.<br />
‣ ¾Reparar en los efectos colaterales, sedación, ansiedad, insomnio de rebote, alteraciones de<br />
la memoria en consecuencia no deben administrarse más de dos semanas continuas, y la<br />
suspensión debe ser gradualmente.<br />
‣ ¾Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina, desde 5 a 75mg al acostarse.<br />
‣ ¾Neurolépticos: Clorpromacina 10 a 50 mg/noche<br />
ALTERNATIVAS<br />
Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina: Mirtazapina<br />
dosis hipnótica 7.5 a 15 mg.<br />
‣ ¾Quetiapina 25 a 50 mg/noche.<br />
‣ ¾Levomepromacina: 2 a 50 mg/noche.<br />
‣ ¾Zopiclona: Dosis: 7.5 a 22.5 mg/noche.<br />
‣ ¾Zolpidem: Dosis 5 a 10 mg /noche.<br />
‣ ¾Eszopiclona: Dosis 2 a 3 mg /noche.<br />
Hipersomnia primaria.<br />
‣ ¾Estimulantes como Metilfenidato de 10 a 60 mg/día; antidepresivos sin efecto sedante como<br />
ISRS pueden ser útiles, Fluoxetina 20 a 40 mg/día.<br />
‣ ¾En la narcolepsia: régimen de siestas forzadas distribuidas a lo largo del día, estimulantes<br />
Metilfenidato 10 a 60 mg/día.<br />
ALTERNATIVO:<br />
Modafinilo 100-400 mg/día.<br />
Trastornos del sueño relacionados con la respiración.<br />
¾ ‣ Presión continua positiva nasal. Pérdida de peso, cirugía nasal, traqueotomía, uvulopalatoplastía.<br />
No está indicado ningún medicamento.<br />
61<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Trastornos del ritmo circadiano.<br />
‣ ¾Sueño retrasado: retraso gradual de la hora de dormir durante varios días hasta llegar a la hora<br />
deseada, utilización de hipnóticos de vida media corta en forma puntual.<br />
‣ ¾Jetlag: no requiere tratamiento específico.<br />
‣ ¾Cambio de turno del trabajo no hay tratamiento específico.<br />
Disomnia no especifica.<br />
‣ ¾Mioclonus nocturno: no existe tratamiento efectivo, puede ser útil el uso de Benzodiazepinas,<br />
Levodopa y opiaceos.<br />
‣ ¾Síndrome de piernas inquietas: Benzodiazepinas, Levodopa, carbamazepina<br />
Parasomnias.<br />
‣ ¾Pesadillas: sustancias que reducen el sueño MOR como los antidepresivos.<br />
‣ ¾Tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, 25 a 75mg./noche.<br />
‣ ¾Terrores nocturnos: raras veces requiere tratamiento se puede usar Diazepam 2 a 10 mg/<br />
noche.<br />
‣ ¾Sonambulismo: tomar medidas que prevengan posibles lesiones y sustancias que supriman<br />
fases 3 y 4 del sueño: Diazepam 2 a 10 mg/noche.<br />
‣ ¾Bruxismo: colocación de placa dental protectora y ortodoncia.<br />
‣ ¾Trastorno de la conducta durante el sueño MOR: Carbamazepina 100 mg tres veces al día.<br />
‣ ¾Somniloquianorequiere tratamiento.<br />
‣ ¾Cabeceo, tomar medidas para evitar lesiones.<br />
Insomnio e hipersomnia relacionadoconotrostrastornosmentales:<br />
Debetratarse eltrastorno primario, pueden sernecesarios hipnóticos temporalmente.<br />
Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica:<br />
Tratando la enfermedad médica y sus síntomas remiten los trastornos del sueño.<br />
Trastornos del sueño por uso de sustancias:<br />
De ser posible suprimir la sustancia que esté causando el trastorno.<br />
62<br />
VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
Indicado únicamente en trastornos del sueño por apnea obstructiva y ronquera<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Accidentes automovilísticos y laborales.<br />
‣ ¾Abuso y dependencia de alcohol y otras drogas como Benzodiazepinas, Barbitúricos,<br />
estimulantes y otros.<br />
‣ ¾Deterioro social y laboral.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾No respuesta a los tratamientos indicados.<br />
‣ ¾Con fines de diagnóstico e implementación de tratamiento.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Falta de respuesta al tratamiento, o ausencia recuperación del sueño espontáneo, después de dos<br />
semanas de uso de hipnóticos.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles de al menos una vez al mes.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión de los síntomas.
NORMA Nº 12<br />
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD<br />
(CIE10 F60-F69)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Personalidad puede definirse como aquel conjunto de rasgos y características emocionales y<br />
conductuales estables del sujeto. Los rasgos de personalidad son patrones consistentes de conducirse,<br />
reaccionar, sentir e interpretar, particulares de cada individuo y su desarrollo se ve influenciado tanto<br />
por el temperamento como por el aprendizaje social.<br />
Los trastornos de la personalidad corresponden a la experiencia subjetiva y la conducta constantemente<br />
desviada de las normas culturales, que se inicia desde la adolescencia o tempranamente en la edad<br />
adulta, permanece a lo largo de la vida y ocasiona infelicidad y malfuncionamiento de la persona.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Son complejas e indefinidas, están entre los trastornos mentales más complejos de evaluar.<br />
Actualmente no se dispone de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la<br />
evidencia disponible. Intervienen distintos factores que pueden estar implicados en su etiología:<br />
vulnerabilidad genética; alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la<br />
regulación emocional y el estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema<br />
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Las categorías utilizadas en la clasificación no se delimitan nítidamente ya que la mayor parte de<br />
veces los pacientes cumplen criterios de diagnóstico de varias de ellas.<br />
Grupo A: “excéntricos o raros o extraños”<br />
‣ ¾Trastorno paranoide de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno esquizoide de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno esquizotípico de la personalidad.<br />
Grupo B: “dramáticos, emotivos o errático”.<br />
‣ ¾Trastorno histriónico de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno narcisista de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno antisocial de personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno límite o emocionalmente inestable o borderline de la personalidad<br />
Grupo C: “temerosos o ansiosos”<br />
‣ ¾Trastorno evitativo de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno dependiente de la personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno obsesivo compulsivo de personalidad.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Un trastorno de personalidad cursa con:<br />
‣ ¾Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta<br />
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta ya sea por<br />
distorsiones cognitivas por Ej., formas de percibir e interpretar a uno mismo, a los demás y a<br />
los acontecimientos, de la afectividad como por. Ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación<br />
de la respuesta emocional de las relaciones interpersonales y del control de los impulsos.<br />
‣ ¾Este patrón persistente es inflexible y se extiende a un amplio espectro de situaciones<br />
personales y sociales.<br />
63<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
64<br />
‣ ¾Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o<br />
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.<br />
‣ ¾El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al<br />
principio de la edad adulta.<br />
Las variedades clínicas y sus manifestaciones más importantes son las siguientes:<br />
Grupo A:<br />
Trastorno paranoide de personalidad:<br />
‣ ¾La característica central es la desconfianza general, persistente e inadecuada que el paciente<br />
siente hacia las personas con quienes tiene contacto o relación y en las diferentes esferas de<br />
su vida.<br />
‣ ¾Desconfían de los demás, de sus intenciones y fidelidad, creyendo de antemano que intentan<br />
lastimarlos, sacarles algún provecho o “traicionarlos”.<br />
‣ ¾Son incapaces de hablar acerca de sí mismos debido al temor de que la información pueda<br />
ser utilizada en su contra. Malinterpretan los eventos y siempre están buscando señales de<br />
amenaza o devaluación.<br />
‣ ¾Hiperreaccionan ante la crítica real o supuesta y difícilmente perdonan u olvidan.<br />
Sintomatología asociada:<br />
‣ ¾Síntomas psicóticos en estrés extremo.<br />
‣ ¾Frecuentes dificultades laborales.<br />
‣ ¾Desarrollo de esquizofrenia tipo paranoide.<br />
Trastorno esquizoide de la personalidad:<br />
‣ ¾Las personas suelen ser frías, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los<br />
vínculos estrechos.<br />
‣ ¾Permanecen absortas en sus propios pensamientos y fantasías que se autoexcluyen de los<br />
vínculos con la realidad y otras personas.<br />
‣ ¾Muestra poco interés por las relaciones interpersonales, que se extiende incluso hasta el pobre<br />
interés por formar parte de una familia o por tener experiencias sexuales interpersonales.<br />
‣ ¾Se muestran indiferentes ante los elogios o las críticas.<br />
Trastorno esquizotípico de la personalidad:<br />
‣ ¾Presentan distorsiones cognitivas y/o perceptuales, como ideas de referencia, ilusiones<br />
corporales y experiencias poco comunes como sensación de telepatía y clarividencia.<br />
‣ ¾Su comportamiento es raro, pueden hablar solos y vestir de manera extraña.<br />
‣ ¾El lenguaje es peculiar e idiosincrático y no manifiestan sus emociones o lo hacen de manera<br />
inadecuada.<br />
‣ ¾ Existe falta de habilidades sociales y la ansiedad social, pues se sienten incómodos cuando<br />
se encuentran en compañía de otras personas, tienden a aislarse y la desconfianza que<br />
experimentan les impide tener amistades.<br />
Grupo B:<br />
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad:<br />
‣ ¾La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la expresividad<br />
exagerada tanto en la conducta, la apariencia y las emociones para lograr atraer la atención<br />
de los demás.<br />
‣ ¾Su voz es destacada, muy modulada, particularmente distintiva, donde el énfasis de la<br />
comunicación está dado por el tono más que por el contenido de la misma.<br />
‣ ¾Su pensamiento parece hueco, petulante, fatuo.<br />
‣ ¾En general es muy dramática y extrovertida, da la apariencia de ser superficial y fingida.<br />
‣ ¾Las respuestas emocionales parecen exageradas; con frecuencia alternan expresiones de<br />
alegría, de ira, de enojo, de asombro, que parecen exceder los límites de las reacciones<br />
habituales.
‣ ¾Sus respuestas ante situaciones de frustración suelen ser apara revelan poca capacidad de<br />
tolerancia ante las mismas.<br />
‣ ¾Percibe las personas y las situaciones de manera imprecisa, simple y transitoria.<br />
‣ ¾ Tiende a erotizar las conductas y los motivos de las personas.<br />
‣ ¾Pueden tener algunas veces molestias físicas diversas y una actitud sumisa.<br />
‣ ¾Es notorio el cuidado que ponen en su indumentaria, en su arreglo personal, en su apariencia,<br />
rasgos que les confieren una actitud seductora.<br />
Trastorno narcisista de la personalidad:<br />
‣ ¾La característica esencial es el sentimiento de autoimportancia exagerada (grandiosidad), que<br />
consiste en una sobrevaloración de sí mismo y de sus logros.<br />
‣ ¾Actitud despectiva, arrogante y por la necesidad de atención y admiración, pueden pasar por<br />
horas fantaseando acerca de sus éxitos, belleza y poder.<br />
‣ ¾Mantiene una visión jerárquica de las personas: los que están por arriba de él, se idealizan<br />
o envidian, mientras que los que están por debajo les ve como inferiores y los trata con<br />
desprecio. Abusan y explotan a otras personas.<br />
‣ ¾Además no toleran ser criticados, rechazados o que no se les tome en consideración,<br />
reaccionando con enojo, bien con depresión.<br />
‣ ¾Las relaciones en general son superficiales y las mantiene de acuerdo a si tienen la función de<br />
reflejar su grandiosidad.<br />
‣ ¾No se involucran debido a que se consideran autosuficientes y consideran a la dependencia<br />
como signo de debilidad.<br />
Trastorno antisocial ó disocial de personalidad<br />
‣ ¾Muestran una actitud de desprecio y una conducta violatoria de los derechos de los demás;<br />
visible desde muy tempranamente (15 años o antes).<br />
‣ ¾Los niños que más adelante desarrollen un trastorno disocial mienten con frecuencia, son<br />
deshonestos, hurtan las pertenencias de su familia y compañeros.<br />
‣ ¾No logran adaptarse a las normas sociales, particularmente en lo relativo al comportamiento<br />
legal lo cual les lleva a cometer, repetidamente, actos que son motivo de detención.<br />
‣ ¾La conducta inapropiada con frecuencia empieza a hacerse evidente desde edades muy<br />
tempranas.<br />
‣ ¾Despliegan un comportamiento imprudente, que pone en riesgo su propia seguridad y la de<br />
los demás.<br />
‣ ¾Son impulsivos y no miden las consecuencias de sus acciones.<br />
‣ ¾Son irritables y con frecuencia se ven implicados en riñas o agresiones.<br />
‣ ¾Son francamente irresponsables con sus compromisos económicos y no logran mayor<br />
estabilidad laboral.<br />
‣ ¾Cuando incurren en faltas, en infracciones no muestran ningún remordimiento, y por el<br />
contrario justifican, haber dañado, maltrado o robado a otros.<br />
‣ ¾Tienen tendencia a manipular y explotar cualquier condición clínica, por ejemplo pide<br />
incapacidades en forma injustificada. Demanda exámenes o medicamentos sin ninguna<br />
argumentación racional.<br />
‣ ¾Culpa a los demás de las dificultades que provoca.<br />
‣ ¾Minimiza o descalifica el eventual impacto ocasionado por su conducta maladaptativa.<br />
‣ ¾Asume una actitud y una conducta inapropiada, desafiante o excesivamente confianzuda con<br />
el personal asistencial o con otros pacientes.<br />
Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional.<br />
Tipo impulsivo:<br />
‣ ¾Estas personas se dejan llevar por sus impulsos, es decir no miden las consecuencias de sus<br />
actos, lo que les lleva a realizar acciones que amenazan su salud, su bienestar, su seguridad, su<br />
tranquilidad.<br />
‣ ¾Hacen gastos o negocios desproporcionados para sus posibilidades y por ello muchas veces<br />
no pueden cumplirlos.<br />
65<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
66<br />
‣ ¾Se involucran en relaciones afectivas e incluso en actividades sexuales peligrosas, sin tener en<br />
cuenta las características, las costumbres de sus compañeros; con frecuencia usan sustancias<br />
psicoactivas, despreciando los riesgos.<br />
‣ ¾Sus relaciones interpersonales son inestables. Idealizan a las personas y cualquier dificultad les<br />
lleva a despreciarlas con la misma intensidad.<br />
‣ ¾Exhiben amenazas. intentos o comportamientos autolesivos o suicidas reiterativos.<br />
‣ ¾Inestabilidad afectiva, debida a una notable reactividad del estado de ánimo.<br />
‣ ¾Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.<br />
Tipo Límite.<br />
‣ ¾Inestabilidad en relaciones interpersonales, auto imagen y afectividad.<br />
‣ ¾Alteración de la identidad, auto imagen o sentido de sí mismo, acusada y persistentemente<br />
inestable.<br />
‣ ¾Sentimientos crónicos de vacío.<br />
‣ ¾Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.<br />
‣ ¾Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés, o síntomas disociativos graves.<br />
‣ ¾Exhibe expectativas irracionales ante la naturaleza de sus problemas y ante los tratamientos<br />
posibles.<br />
‣ ¾Manifiesta gran inestabilidad frente a sus deseos, temores y expectativas.<br />
‣ ¾Muestra dificultades para observar las normas institucionales. Su explicación tiende a ser<br />
elusiva.<br />
‣ ¾Hace interpretaciones sesgadas, extremistas de las comunicaciones, relacionadas con su<br />
enfermedad, con las recomendaciones terapéuticas, con el pronóstico y con las normas que<br />
debe observar en caso de ser hospitalizado o sometido a procedimientos particulares.<br />
‣ ¾Duda de la oportunidad, de la calidad y de la eficacia de los tratamientos instaurados. Por<br />
momentos se muestra confiado y por momentos los califica negativamente.<br />
‣ ¾Fluctúa permanentemente de ánimo, ora sintiéndose bien, ora sintiendo que empeora sin que<br />
se haga nada para evitarlo.<br />
Grupo C:<br />
Trastorno evitativo de la personalidad.<br />
‣ ¾Tienen un sentido negativo de sí mismos, asociado con un profundo sentimiento de insuficiencia<br />
e inhibición en el establecimiento de relaciones interpersonales íntimas.<br />
‣ ¾Se sienten ansiosos, inferiores, socialmente ineptos y poco atractivos, por lo que se avergüenzan<br />
con facilidad.<br />
‣ ¾Son tímidos y reservados tanto en situaciones profesionales como sociales y evitan éstas, aun<br />
deseándolas, por miedo al ridículo o a la humillación, por lo que buscan contextos que no<br />
incluyan a otras personas.<br />
‣ ¾Están preocupados y son muy sensibles a las críticas o rechazo de los demás, siendo renuentes<br />
a revelar información personal por temor a la desaprobación o rechazo.<br />
‣ ¾Parecen carecer de habilidades interpersonales, dando como resultado pocas amistades íntimas.<br />
Las relaciones profundas se evitan debido a un temor general a la intimidad, incluida la sexual.<br />
‣ ¾Tienden a ser emocionalmente inhibidos y tienen dificultades para expresar sus deseos o<br />
emociones, tanto positivas como negativas.<br />
Trastorno por dependencia de la personalidad.<br />
‣ ¾Necesidad general excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de<br />
sumisión y adhesión y temores de separación.<br />
‣ ¾Dificultades para tomar decisiones cotidianas, si no cuenta con excesivo consejería y<br />
reafirmación por parte de los demás.<br />
‣ ¾Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales áreas de su vida.<br />
‣ ¾Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de apoyo<br />
o aprobación. No incluye los temores reales a un castigo.<br />
‣ ¾Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de<br />
confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de motivación o de<br />
energía.
‣ ¾Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás para, hasta<br />
el punto de mostrarse voluntario para realizar tareas desagradables.<br />
‣ ¾Incomodidad y desamparo cuando se encuentra solo, debido a temores exagerados a no ser<br />
capaz de cuidar de sí mismo.<br />
‣ ¾Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione<br />
el cuidado y el apoyo que necesita.<br />
‣ ¾Preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de si<br />
mismo.<br />
‣ ¾Usualmente consulta aun profesional por insinuación o sugestión de terceros.<br />
Trastorno obsesivo o anancástico de personalidad.<br />
‣ ¾Son gobernadas por su necesidad de orden, precisión y perfección.<br />
‣ ¾Las actividades se llevan a cabo de una forma excesivamente metódica. Por ello, tienen<br />
preocupaciones intensas por el tiempo transcurrido, la puntualidad, los horarios y las normas.<br />
‣ ¾Son enormemente rígidos y poco espontáneos.<br />
‣ ¾Presentan un desarrollo excesivo del sentido del deber, así como la necesidad de tratar de<br />
completar todas las tareas meticulosamente.<br />
‣ ¾Esta tendencia puede dar lugar a una parálisis de la conducta por la indecisión y la necesidad<br />
de sopesar las alternativas, los pros y los contras, de manera que las tareas importantes<br />
frecuentemente no pueden completarse.<br />
‣ ¾En su mayor parte las emociones fuertes tanto positivas (por ejemplo, el amor) como negativas<br />
(por ejemplo, la ira) no se experimentan en forma consciente ni son expresadas.<br />
‣ ¾A veces el individuo puede mostrar gran inseguridad, falta de confianza en sí mismo y un<br />
malestar emocional en forma de culpa o de vergüenza por las deficiencias y fallos reales o<br />
percibidos en su conducta.<br />
‣ ¾Tienen un sentido muy estricto de lo que está bien y de lo que está mal.<br />
Otros trastornos de la personalidad.<br />
Trastorno orgánico de la personalidad:<br />
‣ ¾Se caracteriza por una alteración consistente de los patrones habituales de comportamiento<br />
que aparece tras el padecimiento de un trastorno neurológico.<br />
‣ ¾Se caracteriza por una seudoperseveración; el paciente se muestra incapaz de perseverar<br />
funcional y creativamente en la resolución de problemas pero en cambio se observa perseverante<br />
en conductas improductivas, parece necio, terco. Su humor, su estado de ánimo se muestra<br />
superficial, lábil, con continuas oscilaciones entre la euforia, la irritabilidad o apatía que son<br />
aparentemente inexplicables y en ocasiones francamente pueriles<br />
‣ ¾Despliega actitudes extrañas, se muestra interesado por asuntos que antes de su trastorno<br />
neurológico primario no resultaban tan significativos como si mostrara un exageración particular<br />
de algunos rasgos, lo que traduce o representa alteraciones discurso cognitivas inespecíficas, su<br />
discurso se hace extraño, excéntrico, tangencial, circunstancial.<br />
‣ ¾Se muestra extrañamente desinhibido, lo cual le conduce a desplegar conductas abiertamente<br />
inapropiadas y, en ocasiones, hasta antisociales.<br />
Trastorno de la personalidad autodestructiva.<br />
‣ ¾Son individuos con una pauta generalizada de conducta autodestructiva. Se sienten indignas<br />
de merecer un buen trato, se tratan mal a sí mismas e inconscientemente incitan a los demás<br />
a que los hagan sufrir o los rechacen. Escogen situaciones y personas que los hacen fracasar o<br />
los maltratan y se niegan oportunidades e mejorar sus vidas.<br />
Trastorno depresivo de la personalidad.<br />
‣ ¾Son personas siempre desanimadas, tristes, infelices, pesimistas, incapaces de relajar- se y<br />
disfrutar. El concepto de sí mismo se centra en la impotencia, inutilidad y baja autoestima. Se<br />
sienten culpables, con remordimientos, se autocastigan y se preocupan por todo. Critican,<br />
juzgan y llevan la contraria a los demás.<br />
Trastorno negativista o pasivo agresivo de la personalidad.<br />
‣ ¾Consiste en un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias laborales o<br />
sociales.<br />
67<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás.<br />
‣ ¾Hostilidad y facilidad para discutir.<br />
‣ ¾Crítica y desprecio a la autoridad.<br />
‣ ¾Envidia y resentimiento hacia los demás.<br />
‣ ¾Quejas exageradas de mala suerte.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
68<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de<br />
ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento<br />
como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno límite de la personalidad en<br />
que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas.<br />
‣ ¾El trastorno esquizoide de la personalidad comparte varios aspectos con la depresión,<br />
el trastorno de personalidad por evitación y el Síndrome de Asperger.<br />
‣ ¾El trastorno esquizotípico debe diferenciarse con el trastorno delirante, la esquizofrenia, y el<br />
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, con el trastorno narcisista y límite de<br />
la personalidad, y el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los<br />
síntomas psicóticos y debe persistir después de que desaparezcan dichos síntomas.<br />
‣ ¾El Trastorno histriónico debe diferenciarse con el trastorno límite, antisocial, narcisista,<br />
evitativo, dependiente de personalidad.<br />
‣ ¾El trastorno antisocial debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite y narcisista de<br />
personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno narcisista se debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite, antisocial de<br />
personalidad.<br />
‣ ¾El trastorno límite se debe diferenciar con el trastorno histriónico, antisocial, narcisista de la<br />
personalidad. Trastorno del estado de ánimo, trastorno bipolar tipo II. Son cuadros orgánicos<br />
como tumorescerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia;<br />
encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria<br />
aguda intermitente; y trastorno psicótico debido a delirium, demencia.<br />
‣ ¾El trastorno por evitación, se debe diferenciar con fobia social, trastorno de angustia con<br />
agorafobia, trastornos dependiente, esquizoide y paranoide de la personalidad, cambio de la<br />
personalidad por enfermedad crónica y con el consumo crónico de sustancias.<br />
‣ ¾Trastorno dependiente debe diferenciarse con los trastornos límte e histriónico de la<br />
personalidad.<br />
‣ ¾Trastorno obsesivo debe diferenciarse con el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de<br />
ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, trastorno<br />
dismórfico corporal, fobia específica o social, tricotilomanía, episodio depresivo mayor,<br />
trastorno de ansiedad generalizada, hipocondría, fobia específica a la enfermedad, trastorno<br />
delirante o trastorno psicótico no especificado, esquizofrenia, trastorno de tics o trastorno<br />
de movimientos estereotipados, comportamientos dirigidos asociados con otros trastornos<br />
mentales, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, supersticiones no patológicas y<br />
comportamientos repetitivos.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Electroencefalograma en los trastornos de personalidad antisocial y límite.<br />
‣ ¾Pruebas psicológicas: inventarios de personalidad, pruebas proyectivas.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
El tratamiento de estos trastornos es dificultoso por las propias características clínicas de los mismos<br />
que muchas veces se acompañan de una negación como problema por parte del sujeto que considera<br />
sus rasgos de personalidad como apropiados y no ve las dificultades que puedan causar a otros y a<br />
sí mismos. Últimamente se han precisado técnicas psicoterapéuticas, acciones socioterapéuticas y<br />
farmacológicas bastante útiles:<br />
‣ ¾Psicoterapia: cognitivo conductual, psicodinámica y terapia familiar.
‣ ¾Socioterapia (sistemas de comunidad terapéutica y otros): especialmente en los trastornos<br />
graves, trastornos límite, antisocial, esquizotípico.<br />
Farmacoterapia indicada en algunos rasgos patológicos:<br />
‣ ¾En trastorno límite de personalidad, Fluoxetina hasta 60 mg/día. Amitriptilina 50 a 100 mg.<br />
‣ ¾Haloperidol hasta 4mg.<br />
‣ ¾Risperidona 1 a 2 mg.<br />
‣ ¾Carbamazepina 200 a 1200 mg.<br />
‣ ¾Acido valproico hasta 1325 mg.<br />
FÁRMACOS ALTERNATIVOS:<br />
‣ ¾Aripiprazol 10 a 15 mg.<br />
‣ ¾Topiramato 50 a 400 mg.<br />
‣ ¾Lamotrigina 100 a 200 mg.<br />
‣ ¾Olanzapina 2,5 a 10 mg.<br />
‣ ¾Rasgos “psicóticos” (Grupo A como desconfianza, ideas extrañas y otras) pueden responder al<br />
uso de neurolépticos: Risperidona 0.5 a 3 mg/día. Haloperidol 0.5 a 5 mg/día.<br />
‣ ¾En los trastornos del grupo C responde adecuadamente a los antidepresivos especialmente a<br />
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina como la fluoxetina hasta 60 mg.<br />
‣ ¾Benzodiacepinas Clonazepam de 0.5 a 2 mg.<br />
VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No indicado.<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
Como complicaciones pueden presentarse trastornos psiquiátricos como trastornos del ánimo,<br />
episodios psicóticos, abuso o dependencia de alcohol y otras drogas también diversos grados de<br />
disrupción social e interpersonal, conducta violenta y suicida, promiscuidad sexual, problemas<br />
legales, homicidio.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Presencia de alteraciones de conducta, agresividad, conducta autodestructiva y propensión<br />
suicida.<br />
‣ ¾Otros trastornos psiquiátricos.<br />
‣ ¾Implementación de programas de tratamiento.<br />
69<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Los señalados en criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Dificultades de manejo.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Las sesiones terapéuticas y de control medicamentoso pueden llevarse a cabo desde dos a tres<br />
veces a la semana hasta una cada dos o cuatro semanas, de varios meses a varios años. Las técnicas<br />
cognitivo-conductuales y la terapia familiar propenden a ser de mucho menor duración.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión de las molestias personales y contextuales de los trastornos.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
TRASTORNOS MENTALES Y DEL<br />
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL<br />
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS<br />
(CIE10 F10-F19)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Daño físico, mental o social producido por consumo excesivo de sustancias psicotrópicas, debido a:<br />
‣ ¾Dependencia. Consumo repetido, desadaptativo y prolongado (al menos 12 meses) de una<br />
droga o sustancia química caracterizado por presentar: tolerancia, abstinencia, incapacidad<br />
para controlar o interrumpir su consumo y continúa a pesar de los efectos perjudiciales,<br />
abandono progresivo de otras fuentes de placer a favor del consumo de la sustancia, debido al<br />
tiempo empleado en conseguir o recuperarse de sus efectos.<br />
‣ ¾Abuso o Consumo Perjudicial. Consumo de cualquier sustancia que, a pesar de que obliga<br />
el abandono de obligaciones laborales, académicas o domésticas, problemas físicos y mentales<br />
al consumidor no se desarrolla fenómenos de abstinencia ni tolerancia.<br />
‣ ¾Intoxicación. Experiencia no dependiente y reversible con una sustancia que afecta a una o<br />
varias de las siguientes funciones mentales: memoria, orientación, estado de ánimo, juicio y<br />
función conductual, social o laboral.<br />
‣ ¾Abstinencia. Síndrome específico que surge tras la suspensión o disminución del consumo de<br />
la sustancia que se ha consumido regularmente durante un periodo prolongado.<br />
‣ ¾Tolerancia. Estado en que la administración repetida de una sustancia provoca una respuesta<br />
de menor intensidad y determina la necesidad de aumentar la cantidad para obtener el mismo<br />
efecto.<br />
‣ ¾Codependencia. Patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados<br />
o influidos por la conducta, el consumo o dependencia a una sustancia de otro miembro de la<br />
familia.<br />
‣ ¾Deseo de consumir o craving. El término inglés craving hace referencia a un deseo<br />
extremadamente intenso o irrefrenable de autoadministrarse una sustancia.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
70<br />
NORMA Nº 13<br />
0TRASTORNOS MENTALES Y DEL<br />
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE<br />
ALCOHOL<br />
(CIE10 F10)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Enfermedad primaria y crónica sobre cuyo desarrollo influyen factores biológicos, psicosociales y<br />
ambientales. Es una enfermedad con frecuente evolución fatal, y se caracteriza por un déficit del<br />
control sobre el consumo del alcohol, síntomas de abstinencia, continuo consumo de alcohol a pesar<br />
de los efectos adversos y minimización/negación de la ingesta. Estos síntomas pueden ser continuos<br />
o periódicos.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Multifactorial.
‣ ¾Factores neurobiológicos y genéticos.<br />
‣ ¾Factores educacionales y ambientales.<br />
‣ ¾Factores psicológicos, conductuales y de aprendizaje.<br />
‣ ¾Factores sociales y culturales.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Según la forma de beber (Tipologías de Jellinek):<br />
‣ ¾α: Dependencia Psíquica<br />
‣ ¾β: No existe dependencia física ni psíquica. Típico de culturas vinícolas.<br />
‣ ¾γ: Puede abstenerse pero no frenar cuando empieza. Protagoniza frecuentes episodios de<br />
intoxicación etílica de días de duración.<br />
‣ ¾δ: Incapacidad para abstenerse de iniciar el consumo. No puede estar un sólo día sin consumir<br />
alcohol.<br />
‣ ¾ε: Protagoniza episodios que se repiten cada 3 ó 4 meses y duran 1 ó 2 semanas.<br />
Según la forma de vincularse al alcohol (Tipología de Alonso Fernández)<br />
‣ ¾El bebedor excesivo regular, el alcoholómano.<br />
‣ ¾El bebedor enfermo psíquico.<br />
‣ ¾Todos ellos pueden terminar en un único final: el bebedor alcoholizado.<br />
Según la existencia o no de enfermedad psiquiátrica previa:<br />
Tipología de Schuckit<br />
‣ ¾Alcoholismo primario. No existe enfermedad psiquiátrica previa. Mejor pronóstico.<br />
‣ ¾Alcoholismo secundario. Existiría enfermedad psiquiátrica previa: trastorno de la personalidad,<br />
depresión, esquizofrenia. Peor pronóstico.<br />
Tipología de Cloninger:<br />
‣ ¾Tipo 1. Caracterizado por un comienzo tardío (más de 25 años). No existe predominio de<br />
ningún sexo. Sin dificultad para la abstinencia de la primera copa. Episodios de pérdida de<br />
control al beber.<br />
‣ ¾Tipo 2. Inicio precoz de los problemas (menos de 25 años). Más frecuente en varones. Dificultad<br />
para la abstinencia. Frecuentes complicaciones sociales, sin existencia de sentimientos de culpa<br />
y autorreproches.<br />
Tipología de Babor:<br />
‣ ¾Tipo A. Inicio tardío, riesgo bajo, gravedad leve, poca comorbilidad psiquiátrica, menor<br />
dependencia.<br />
‣ ¾Tipo B. Inicio precoz, riesgo alto, mayor gravedad, se asocia a trastornos de personalidad<br />
antisocial, mayor dependencia.<br />
Según la cantidad y frecuencia de consumo:<br />
‣ ¾Abstemio. Persona que nunca consume alcohol. Puede tomar ocasionalmente pequeñas<br />
cantidades.<br />
‣ ¾Bebedor moderado. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por debajo del límite<br />
de riesgo.<br />
‣ ¾Bebedor de riesgo. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por encima del límite<br />
de riesgo.<br />
‣ ¾Bebedor problema. El individuo ha padecido o padece problemas físicos o psíquicos relacionados<br />
con el consumo.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Intoxicación aguda.<br />
‣ ¾Lenguaje farfullante.<br />
‣ ¾Falta de coordinación.<br />
71<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
72<br />
‣ ¾Marcha inestable.<br />
‣ ¾Nistagmus.<br />
‣ ¾Deterioro de la atención o la memoria.<br />
‣ ¾Estupor o coma.<br />
‣ ¾Cambio psicológico o comportamental desadaptativo (comportamiento agresivo, labilidad<br />
emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social), que<br />
aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después.<br />
Trastorno por abuso de alcohol (uso nocivo o perjudicial).<br />
‣ ¾Consumo recurrente que determina incumplimiento de las obligaciones laborales, escolares<br />
o domésticas.<br />
‣ ¾Consumo de alcohol recurrente en situaciones que impliquen riesgo de daño físico, por ejemplo<br />
conducir en estado de ebriedad.<br />
‣ ¾Persistir en el consumo a pesar de las alteraciones en la salud física personal (gastritis, hepatitis<br />
alcohólica, etc.) o problemas sociales e interpersonales que ello le acarrea (problemas familiares,<br />
violencia, etc).<br />
Trastorno por dependencia al alcohol.<br />
‣ ¾Patrón de consumo excesivo y recurrente.<br />
‣ ¾Desarrollo de tolerancia (necesidad de recurrir a cantidades crecientes para alcanzar la<br />
intoxicación o el efecto deseado).<br />
‣ ¾Síntomas de abstinencia o supresión cuando interrumpe el consumo.<br />
‣ ¾Intentos infructuosos por disminuir o controlar el consumo.<br />
‣ ¾Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas a la búsqueda, ingesta de alcohol y<br />
recuperación de los efectos del mismo.<br />
‣ ¾Consumo continuo de bebidas alcohólicas a pesar de las consecuencias físicas y psicológicas.<br />
‣ ¾Tendencia a minimizar o negar el problema.<br />
‣ ¾Recaídas frecuentes después de períodos de abstinencias.<br />
Abstinencia por alcohol.<br />
Dos o más de los siguientes síntomas, que se presentan horas o días, después de interrumpir el<br />
consumo.<br />
‣ ¾Hiperactividad autonómica: sudoración, pulsaciones por encima de 100, hipertensión e<br />
hiperventilación con alcalosis respiratoria.<br />
‣ ¾Temblor distal de las manos.<br />
‣ ¾Alteraciones de sueño: insomnio.<br />
‣ ¾Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas o vómitos.<br />
‣ ¾Agitación psicomotora.<br />
‣ ¾Manifestaciones psicológicas: ansiedad, inquietud, irritabilidad, distracción, falta de<br />
concentración, alteraciones de la memoria y del juicio. Alucinaciones visuales, táctiles o<br />
auditivas transitorias, o ilusiones.<br />
‣ ¾Crisis epilépticas.<br />
Los síntomas pueden provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad<br />
laboral, social y de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.<br />
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni a otro trastorno mental (Por ejemplo: abstinencia<br />
de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, o trastorno de ansiedad generalizada).<br />
Los síntomas se alivian con frecuencia tras la administración de alcohol u otros depresores del<br />
Sistema Nervioso Central.<br />
Los síntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre<br />
disminuyen bruscamente (Ej., entre 4 y 12 horas) o después de haber interrumpido o reducido la<br />
ingesta de bebidas.<br />
Convulsiones de la abstinencia alcohólica.<br />
¾ ‣ Presente en consumidores crónicos entre las 7 y 38 horas a partir de la última ingesta de<br />
alcohol, con un punto álgido aproximadamente a las 24 horas.
‣ ¾Un porcentaje elevado de pacientes con dependencia presenta convulsiones aisladas presentas,<br />
y solo el 10% tiene convulsiones recurrentes.<br />
‣ ¾La intoxicación alcohólica también puede precipitar las convulsiones, disminuyendo el umbral<br />
de las mismas.<br />
‣ ¾Se asocia la hipomagnesemia, la alcalosis respiratoria, la hipoglucemia y un aumento del sodio<br />
intracelular.<br />
Delirium por abstinencia alcohólica (Delirium Tremens).<br />
‣ ¾Suele seguir al síndrome de abstinencia por alcohol.<br />
‣ ¾Alteración de la conciencia (confusión, desorientación, dificultad para mantener y enfocar la<br />
atención.<br />
‣ ¾Alteraciones cognitivas (déficit de memoria, pensamiento disgregado).<br />
‣ ¾Alteraciones sensoperceptivas como: ilusiones, alucinaciones visuales vívidas y delirios<br />
‣ ¾Este trastorno se desarrolla en un corto período de tiempo, usualmente horas o días y tiende<br />
a ser fluctuante a lo largo del día.<br />
‣ ¾Agitación, insomnio, fiebre leve y una importante activación autonómica.<br />
‣ ¾Suelen presentar alucinaciones visuales de insectos, animales pequeños, u otras distorsiones<br />
perceptuales, asociados a terror y agitación.<br />
‣ ¾En la mayoría de los casos remite después de tres días, aunque puede durar tres a cuatro<br />
semanas y puede causar la muerte.<br />
Alucinosis Alcohólica Crónica.<br />
‣ ¾Se presenta a los pocos días de haber interrumpido o reducido un consumo importante de<br />
alcohol.<br />
‣ ¾Puede durar una semana a meses.<br />
‣ ¾Alucinaciones auditivas vívidas<br />
‣ ¾Ideas delirantes de persecución o daño<br />
‣ ¾Las funciones cognitivas pueden estar claras, con menos síntomas autonómicos que en el<br />
delirium tremens.<br />
‣ ¾El paciente percibe ruidos familiares o voces claras que lo amenazan o insultan y puede<br />
responder con miedo, ansiedad y agitación.<br />
‣ ¾Ausencia de un trastorno formal del pensamiento.<br />
‣ ¾Se debe descartar esquizofrenia o manía en la historia familiar o en el pasado.<br />
Síndrome de Wernicke – Korsakoff.<br />
‣ ¾Es de inicio repentino con encefalopatía, ataxia de tronco, oftalmoplejia y confusión mental.<br />
‣ ¾La causa de este síndrome es una deficiencia de tiamina debida a factores dietéticos, genéticos<br />
o médicos.<br />
‣ ¾Puede provocar con frecuencia un trastorno amnésico crónico o síndrome de Korsakoff.<br />
Mientras que el primero es reversible con el tratamiento adecuado, solo el 20% de los pacientes<br />
con síndrome de Korsakoff se recuperan.<br />
Trastorno Amnésico (Síndrome de Korsakoff).<br />
‣ ¾Deterioro de la capacidad para aprender información nueva o recordar información aprendida<br />
previamente (amnesia de fijación).<br />
‣ ¾La alteración de la memoria es lo suficientemente grave, para ocasionar deterioro en la<br />
actividad laboral y social, representa una importante disminución de su adaptación previa.<br />
‣ ¾Puede presentar confabulación.<br />
‣ ¾No se presenta en el transcurso de un delirium o demencia.<br />
Trastornos mentales orgánicos inducidos por el alcohol.<br />
‣ ¾Delirium por abstinencia de alcohol.<br />
‣ ¾Demencia persistente inducida por el alcohol.<br />
‣ ¾Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con ideas delirantes.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones.<br />
‣ ¾Trastorno del estado de ánimo inducido por el alcohol.<br />
73<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol.<br />
‣ ¾Trastorno sexual inducido por el alcohol.<br />
‣ ¾Trastorno del sueño inducido por el alcohol.<br />
Comorbilidad.<br />
‣ ¾Depresión.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastornos de la personalidad (trastorno límite y trastorno antisocial).<br />
‣ ¾Dependencia de múltiples sustancias.<br />
‣ ¾Esquizofrenia.<br />
‣ ¾Suicidio.<br />
74<br />
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma completo.<br />
‣ ¾Electrolitos.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepática.<br />
‣ ¾Bilirrubinas.<br />
‣ ¾Nitrógeno ureico en sangre.<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Prueba de tolerancia a la glucosa.<br />
‣ ¾Tiempo de protrombina.<br />
‣ ¾Colesterol.<br />
‣ ¾Triglicéridos.<br />
‣ ¾Calcio.<br />
‣ ¾Magnesio.<br />
‣ ¾Albúmina con proteínas totales.<br />
‣ ¾Presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B.<br />
‣ ¾Niveles de vitamina B12 y ácido fólico.<br />
‣ ¾Análisis de heces.<br />
‣ ¾Análisis de orina.<br />
‣ ¾Detección de drogas y alcohol en orina.<br />
‣ ¾Radiografías de tórax.<br />
‣ ¾Electrocardiograma.<br />
‣ ¾Electroencefalograma<br />
‣ ¾Tomografía de cerebro.<br />
‣ ¾La gamma-glutamiltransferasa (GGT) se halla aumentada en más del 50% de los pacientes con<br />
un problema de alcohol y en el 80% de los que presentan alteraciones hepáticas.<br />
‣ ¾Instrumentos Psicométricos: diseñados para detección del consumo de riesgo, consumo<br />
perjudicial o alcoholoismo (CAGE, MALT, AUDIT).<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VI. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
En general se intentará que la desintoxicación sea ambulatoria en los casos de dependencia leve<br />
a moderada. Sin embargo se recomienda la desintoxicación hospitalaria si se da algunas de las<br />
siguientes condiciones:<br />
‣ ¾Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en síndromes de abstinencia previos.<br />
‣ ¾Larga evolución, con consumo de alcohol elevado ma yor de 200 gramos de etanol al día.<br />
‣ ¾Deterioro orgánico, problemas médicos asociados.<br />
‣ ¾Patología psiquiátrica asociada. Consumo de otras drogas.<br />
‣ ¾Pobre soporte social.<br />
‣ ¾Fracaso de la desintoxicación ambulatoria.<br />
Intoxicación alcohólica:<br />
‣ ¾Suspender a ingesta de alcohol.<br />
‣ ¾Disminuir la estimulación externa.<br />
‣ ¾Proteger a los individuos de autoagresión o heteroagresión.
‣ ¾En casos extremos recurrir a la sujeción mecánica.<br />
‣ ¾Haloperidol (2 a 5 mg VO) o el Dihidrobenzoperidol (5 a 10 mg vía IV o IM) para controlar la<br />
agresividad.<br />
Abstinencia alcohólica.<br />
‣ ¾Hospitalización en los casos graves o complicados<br />
‣ ¾Benzodiazepinas medicamentos de elección: Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 a 6 horas;<br />
o Lorazepam 2 a 10 mg cada 4 a 6 horas (mejor alternativa en pacientes con daño hepático<br />
o ancianos).<br />
‣ ¾Carbamazepina 800 mg al día. (opcional)<br />
‣ ¾Tiamina 100 a 200 mg IM o IV y luego 100 mg VO cuatro veces al día<br />
‣ ¾Las soluciones y electrólitos solo se indican cuando hay fiebre, sudoración o vómitos y<br />
deshidratación grave.<br />
Convulsiones de la abstinencia alcohólica.<br />
‣ ¾Las medidas generales de sostén irán encaminadas a rehidratar al paciente, corregir las<br />
alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia).<br />
‣ ¾Procurar al paciente un ambiente tranquilo con reducción de los estímulos sensoriales.<br />
‣ ¾Diazepam 10 mg IV lento y diluido.<br />
‣ ¾Sulfato de Magnesio 1 gr IM cada 6 horas por dos días<br />
‣ ¾En algunos casos es necesario utilizar antiepilépticos: como la Fenitoina 100 mg tres veces al día.<br />
Delirium por abstinencia alcohólica (Delirium tremens).<br />
Condiciones externas:<br />
‣ ¾Habitación tranquila con tenue iluminación para moderar en lo posible la hiperestimulación.<br />
‣ ¾Favorecer información periódica sobre la hora, el día y el lugar, mitigar así la desorientación<br />
témporo-espacial.<br />
‣ ¾En caso de agitación o importante inquietud, contención física del paciente para evitar que se<br />
lesione o que lesione a terceras personas<br />
Déficit vitamínicos:<br />
‣ ¾Prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff y restituir posibles déficit vitamínicos: tiamina, 100<br />
mg cada 24 horas por vía intramuscular durante 3 días. Administrarla siempre antes de pautar<br />
el suero glucosado, la glucosa produce un hiperconsumo de la misma.<br />
‣ ¾Reposición hidroelectrolítica<br />
‣ ¾Puede requerir de 4-8 litros de suero al día. Sueroterapia inicialmente de 3.000-4.000 cc cada<br />
24 horas (suero glucosado al 5% y suero salino al 0,9%).<br />
‣ ¾Realizar un reposición adecuada de potasio, magnesio (se requiere que las concentraciones<br />
séricas de potasio sean mayores de 4 mEq/l) y fósforo.<br />
Sedación:<br />
‣ ¾Benzodiacepinas: Diazepam 20 mg intravenoso, seguido de 5 mg intravenosos cada 5 minutos<br />
hasta conseguir que el paciente se encuentre “tranquilo pero despierto”.<br />
‣ ¾Ante la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones del pensamiento, administrar<br />
haloperidol 1-2 mg cada 8 horas por vía intravenosa lenta o intramuscular.<br />
Alucinosis alcohólica crónica.<br />
‣ ¾Tratamiento de la abstinencia de acuerdo a lo indicado en el acápite correspondiente.<br />
‣ ¾Haloperidol 2 a 5 mg 2 veces al día hasta la remisión de los síntomas alucinatorios y la<br />
agitación.<br />
Síndrome de Wernicke-Korsakoff.<br />
¾ ‣ Tiamina 100 mg VO dos a tres veces al día por una a dos semanas en el caso de Síndrome de<br />
Wernicke y 3 a 12 meses en el de Korsakoff.<br />
75<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Tratamiento general.<br />
‣ ¾La prevención primaria se basa en políticas de salud institucional a través de programas de<br />
educación y salud sobre las consecuencias del consumo del alcohol y la promoción de hábitos<br />
saludables de vida.<br />
‣ ¾La prevención secundaria o detección precoz es responsabilidad de los médicos generales y<br />
de familia que deben considerar esta posibilidad ante la presencia de lesiones por accidentes,<br />
afecciones gastrointestinales, nutricionales, neurológicas, problemas de índole socio laboral y<br />
familiar.<br />
‣ ¾La prevención terciaria, a cargo del especialista contempla: psicoterapia para pacientes con<br />
consumo de sustancias son la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional, la terapia<br />
interpersonal y la terapia psicodinámica. Tener en cuenta las posibilidades de uso individual,<br />
grupal, familiar o de autoayuda. (AA, ALANON, ALATINA, Narcóticos Anónimos).<br />
Farmacoterapia:<br />
‣ ¾Disulfirán 250 mg/día. Medicación indicada en pacientes con buena salud y motiva- dos. Se<br />
presenta sintomatología tóxica si se bebe estando con la medicación. Asegurarse de que han<br />
pasado al menos 24 horas desde la última ingesta de alcohol. Contraindicaciones: No debe<br />
emplearse en pacientes con enfermedad cardiaca reciente, crisis epilépticas, ideación suicida<br />
y enfermedad hepática grave.<br />
‣ ¾Otros medicamentos de acuerdo a criterio del especialista<br />
‣ ¾Diálisis.<br />
‣ ¾Medicamento (antídoto) para neutralizar el efecto del tóxico (fomepizol o etanol).<br />
‣ ¾Medicamentos para tratar los síntomas.<br />
‣ ¾Sonda a través de la nariz o la boca hasta el estómago para vaciar este último (lavado gástrico).<br />
‣ ¾Oxígeno y soporte respiratorio.<br />
‣ ¾Otros medicamentos (ácido folínico, bicarbonato).<br />
76<br />
VII. COMPLICACIONES.<br />
Médicas: Gastrointestinales (gastritis y úlcera péptica, várices, cáncer esofágicos, pancreatitis<br />
aguda y crónica, hepatitis y cirrosis). Neurológicas (neuropatía periférica, demencia, degeneración<br />
cerebelosa, epilepsia, tras- torno amnésico); Otras: anemia, hipoglicemia episódica, hemocromatosis,<br />
miocardiopatía, miopatía, obesidad.<br />
Sociales: Violencia familiar, problemas emocionales y de conducta en los hijos, bajo rendimiento<br />
laboral, desempleo, accidentes de trabajo o transito y problemas legales.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Síntomas graves de abstinencia, especialmente convulsiones y delirium tremens.<br />
‣ ¾Auto o heteroagresión.<br />
‣ ¾Intoxicación.<br />
‣ ¾Desintoxicación programada.<br />
‣ ¾Complicaciones médicas o psiquiátricas.<br />
‣ ¾Programas de tratamiento y rehabilitación.<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Especificar que especialidad tendría que valorar para tratar patologías previas o complicaciones<br />
antes de ser enviado a un Hospital Psiquiátrica.<br />
‣ ¾Complicaciones ya mencionadas y falta de respuesta al tratamiento.<br />
‣ ¾Una vez compensado el cuadro agudo (intoxicación y abstinencia) considerar la posibilidad de<br />
referir al paciente a un Centro de Rehabilitación).<br />
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles mensuales.
XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Abstinencia completa<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 14<br />
TRASTORNOS RELACIONADOS CON<br />
LA COCAÍNA (CIE10 F14)<br />
La cocaína es un alcaloide con acción anestésica en el sistema nervioso periférico y estimulante sobre<br />
el sistema nervioso central. Se obtiene de las hojas de la planta Erithroxylon Coca. La cocaína es<br />
una de las sustancias de las que más abusa y una de las más peligrosas, sus efectos derivan de un<br />
bloqueo de la recaptura de dopamina, que producen mayor concentración de la misma en la sinapsis<br />
y activación de los receptores dopamínicos.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores genéticos.<br />
‣ ¾Factores neuroquímicos.<br />
‣ ¾Factores socioculturales.<br />
‣ ¾Factores de aprendizaje.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Abuso.<br />
‣ ¾Dependencia.<br />
‣ ¾Intoxicación.<br />
‣ ¾Abstinencia por cocaína.<br />
‣ ¾Delirium por intoxicación.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico inducido por cocaína.<br />
‣ ¾Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína.<br />
‣ ¾Trastorno de ansiedad inducido por cocaína.<br />
‣ ¾Trastorno sexual inducido por cocaína.<br />
‣ ¾Trastorno del sueño inducido por cocaína.<br />
Por su forma de consumo:<br />
‣ ¾Inyección subcutánea o intravenosa<br />
‣ ¾Fumado: La pasta base formada por sulfato de cocaína se consume fumada (frecuente en<br />
nuestro medio). La base libre o crack es la que contiene un porcentaje más elevado del alcaloide<br />
de cocaína puro obtenido por métodos químicos y cuyo efecto es más potente, pudiéndose<br />
inhalar o fumar.<br />
‣ ¾Inhalación: La cocaína en polvo, constituida por un porcentaje variable de clorhidrato de<br />
cocaína.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Intoxicación:<br />
‣ ¾Excitación.<br />
‣ ¾Intranquilidad.<br />
‣ ¾Incoherencia del lenguaje.<br />
‣ ¾Taquicardia.<br />
‣ ¾Midriasis.<br />
77<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
78<br />
‣ ¾Hipertensión.<br />
‣ ¾Náuseas (a veces vómitos).<br />
‣ ¾Temblor.<br />
‣ ¾Sudoración.<br />
‣ ¾Hipertermia.<br />
‣ ¾Ocasionalmente, arritmias, dolor torácico, movimientos estereotipados y distonías.<br />
‣ ¾El efecto psicológico más claro de la cocaína es la euforia que, de forma variable, puede<br />
asociarse a ansiedad, irritabilidad, disforia, grandiosidad, deterioro del juicio, incremento de la<br />
actividad psicomotriz (que puede llegar a la agitación) e hipervigilancia (que puede llegar a la<br />
psicosis cocaínica con alucinaciones y delirios).<br />
Abuso y Uso perjudicial de Cocaína:<br />
‣ ¾Patrón desadaptativo del consumo de cantidades habitualmente menores.<br />
‣ ¾Abandono de las obligaciones laborales y/o familiares.<br />
‣ ¾Consumo en situaciones que implican riesgo o problemas legales, interpersonales o sociales.<br />
‣ ¾Los episodios de consumo suelen tener horas o días de duración y se repiten a lo largo de un<br />
periodo de al menos 12 meses.<br />
‣ ¾El paso del abuso a la dependencia de cocaína es a veces tan imperceptible y sutil como en<br />
otras adicciones y no existe hasta la fecha ningún marcador biológico fiable de uso clínico para<br />
identificar este tránsito.<br />
‣ ¾La apetencia de consumo o «craving » es un fenómeno observable tanto en el abuso como en la<br />
dependencia de cocaína, merced al cual irrumpen en la conciencia pensamientos y deseos que<br />
determinan el estado de ánimo y la conducta del consumidor y los orientan hacia la cocaína.<br />
Dependencia a la Cocaína: (Dackis y O’Brien, 2001)<br />
‣ ¾Pérdida del control sobre el consumo y aparición automática de conductas de riesgo y<br />
autodestrucción.<br />
‣ ¾Complicaciones graves inevitables debidas al consumo (médicas, económicas, familiares,<br />
laborales y legales), derivadas de la pérdida de control sobre el mismo y que no conducen<br />
automáticamente a disminuirlo.<br />
‣ ¾Negación de la enfermedad y/o sobrestima de la capacidad propia para reducir o abstenerse<br />
del consumo.<br />
‣ ¾Pérdida de las sensaciones placenteras originales al consumir cocaína, que no disminuyen el<br />
consumo de la misma.<br />
‣ ¾Aparición de apetencia intensa de cocaína que preludia conductas incoercibles de búsqueda.<br />
La avidez de consumir suele tener una presentación breve (segundos o minutos de duración) y<br />
es característicamente intermitente y repetitiva.<br />
‣ ¾Fenómenos de tolerancia inversa (cantidades pequeñas de cocaína producen efectos muy<br />
importantes).<br />
‣ ¾Aparición sistemática de fenómenos de apremio o «priming» (compulsividad que obliga a<br />
consumir más tras experimentar los efectos iniciales).<br />
‣ ¾Pensamiento rumiatorio sobre la cocaína de carácter intermitente.<br />
‣ ¾Ciclos de consumo y abstinencia según el patrón apetencia-euforia-disforia-anhedonia-apatíaideación<br />
autoagresiva, que solo disminuyen después de muchas semanas de abstinencia.<br />
‣ ¾Alteración de las funciones ejecutivas y de la motivación.<br />
‣ ¾Trastornos cognitivos y psicosis.<br />
‣ ¾Trastornos característicos de la alimentación y del sueño<br />
Abstinencia: (Gawin y Kleber, 1986)<br />
‣ ¾Abatimiento o «crash»: caracterizada por anergia intensa, hiperfagia, somnolencia e incremento<br />
de sueño total y del sueño REM durante 2 ó 3 días después del consumo.<br />
‣ ¾Abstinencia: caracterizada por síntomas depresivos mayores, anhedonia y anergia de semanas<br />
o meses de duración.<br />
‣ ¾Extinción: en la que aparece la apetencia incluso tras meses de abstinencia ante estímulos que<br />
evocan la euforia cocaínica o tras consumos pequeños iniciales (apremio o «priming»).
Delirium por intoxicación por cocaína:<br />
‣ ¾Consumo de dosis altas en un período corto de tiempo, cuando se mezcla con otras drogas o<br />
en las personas con daño cerebral.<br />
‣ ¾Sus manifestaciones son las referidas en las normas de delirium.<br />
Trastorno psicótico inducido por cocaína:<br />
‣ ¾Ideas delirantes paranoides y alucinaciones auditivas, visuales, táctiles y otras.<br />
‣ ¾Pueden asociarse conductas violentas y sexuales inapropiadas relacionadas con las alucinaciones<br />
e ideas delirantes.<br />
‣ ¾Su aparición depende de la cantidad y el tiempo de consumo.<br />
Trastornos del estado de ánimo inducidos por cocaína:<br />
‣ ¾Cuadros maniacos en la intoxicación y depresivos en la abstinencia.<br />
Trastorno de ansiedad por cocaína:<br />
‣ ¾En la intoxicación pueden presentarse síntomas similares a los que se presentan en los<br />
trastornos de ansiedad.<br />
Disfunción sexual por cocaína:<br />
‣ ¾Retrasa el orgasmo, su uso continuado puede producir impotencia.<br />
Trastornos del sueño por cocaína:<br />
‣ ¾La intoxicación determina insomnio, la abstinencia determina hipersomnia o sueño<br />
fragmentado.<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Abuso o dependencia de otras sustancias como las anfetaminas.<br />
‣ ¾Trastornos psiquiátricos como la manía o la depresión o psicosis como la esquizofrenia o<br />
trastornos de ansiedad.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma completo.<br />
‣ ¾Bioquímica sanguínea.<br />
‣ ¾Metabolitos de drogas en orina.<br />
‣ ¾Otros exámenes para las complicaciones y descartar organicidad.<br />
‣ ¾Valoración neuropsicológica.<br />
79<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
‣ ¾Entrevista motivacionales.<br />
‣ ¾Contrato de contingencias e incentivos.<br />
‣ ¾Tratamientos cognitivo-conductuales.<br />
‣ ¾Consejo individual en cocainomanía.<br />
‣ ¾Psicoterapia: de grupo y de familia.<br />
‣ ¾Bromocriptina 2,5 mg 2 veces al día; pueden disminuir la ansiedad de consumir o craving.<br />
‣ ¾Para control de la abstinencia:<br />
• zCarbamazepina 200 mg 2 a 3 veces al día<br />
• zImipramina y Amitriptilina a las dosis usadas en la depresión.<br />
• zFluoxetina 20 a 40 mg VO.<br />
‣ ¾Para control de síntomas psicóticos: Haloperidol y Risperidona (Ver manejo faramacológico<br />
de trastornos psicóticos).<br />
‣ ¾Para control de síntomas de ansiedad, agitación, irritabilidad e impulsividad: Benzodiazepinas,<br />
Clonazepam, Diazepam, etc. (Ver manejo farmacológico de trastornos de ansiedad y trastornos<br />
de impulsos).<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No indicado.<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Dependencia a benzodiacepinas.<br />
‣ ¾Intoxicación (efectos simpaticomiméticos).<br />
‣ ¾Otorrinolaringológicas (sisnusitis, perforación de tabique).<br />
‣ ¾Cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, arritmias).<br />
‣ ¾Neurológicas (convulsiones, focalidad, cefaleas, mareos).<br />
‣ ¾Respiratorias (neumotórax, bronquitis, pulmón de «crack»).<br />
‣ ¾Obstétricas (abrupcio placentaria, teratogenia).<br />
‣ ¾Sexuales (disfunciones sexuales, amenorrea, ginecomastia).<br />
‣ ¾Infecciones Sistémicas (HIV, hepatitis, endocarditis, abscesos), intoxicaciones por adulterantes.<br />
‣ ¾Endocrinas.<br />
‣ ¾Otras: renales y gastrointestinales.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Reducir la morbilidad y secuelas de la cocaína.<br />
‣ ¾Para conseguir abstinencia.<br />
‣ ¾Ante la aparición de complicaciones.<br />
‣ ¾Facilitar una adecuada adherencia al plan de tratamiento y prevenir recaídas.<br />
‣ ¾Para seguir programas de rehabilitación.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Falta de respuesta a las medidas terapéuticas.<br />
80<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Inicialmente semanal al menos los tres primeros meses de tratamiento, luego citas quincenales y<br />
mensuales.<br />
XIII. CRITERIO DE ALTA MÉDICA.<br />
‣ ¾Intoxicación resuelta.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
NORMA Nº 15<br />
TRASTORNO MENTALES DEBIDOS AL<br />
CONSUMO DE MARIHUANA (CIE10 F12)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
‣ ¾La planta Cannabis Sativa es considerada la droga ilegal más frecuentemente consumida a<br />
nivel mundial.<br />
‣ ¾Todas las partes de la planta contienen cannabinoides psicoactivos; de los cuales el delta9-<br />
tetrahidrocannabinol es el más abundante. Las formas más potentes proceden de los extremos<br />
florecientes de la planta (segmentos llamados “cogollos”) o del exudado resinoso marrón –<br />
negruzco desecado de las hojas, que se denomina “hachís”.<br />
‣ ¾En nuestro medio, la forma habitual de su consumo es el preparado en que se corta la planta,<br />
se la seca, tritura y se deposita en una pipa, generalmente fabricada por el mismo consumidor,
que llaman “toco”, aunque ya existen dispositivos fabricados con este fin; el preparado se<br />
fuma. Otras formas son: una vez triturada la planta, liarla en papel, a manera de un cigarrillo<br />
(llamado: “pito, join, porro”; o preparados en galletas, cakes, pasteles, “leche” (a manera de<br />
infusión), que requieren procedimientos más complicados, la vía en este caso es oral.<br />
‣ ¾Los nombres coloquiales que se le dan, varían con el objetivo de concederle “un bajo perfil<br />
o codificación” en un acuerdo entre consumidores y distribuidores, se la conoce como “mota,<br />
gras, hierba, maría juana, bayer”<br />
II.<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS.<br />
Muchas son las variables que afectan sus propiedades psicoactivas, ejemplo:<br />
‣ ¾Potencia del cannabis consumido (planta “planta hembra vs. Planta macho”).<br />
‣ ¾Vía de administración (vía respiratoria, fumado o vía oral, ingesta).<br />
‣ ¾La técnica del fumado.<br />
‣ ¾Efectos de la pirolisis sobre el contenido en cannabinoides.<br />
‣ ¾La dosis.<br />
‣ ¾El entorno, experiencias anteriores, las expectativas.<br />
‣ ¾La vulnerabilidad biológica única del individuo a sus efectos.<br />
Y por esta razón, las manifestaciones clínicas, no suelen ser una constante. En términos generales<br />
podemos decir que: Los efectos físicos, signos detectables, durante un periodo de consumo agudo<br />
(entre los 30 min a las 2 horas de consumo) son:<br />
‣ ¾“ojos rojos” por la dilatación de los vasos conjuntivales.<br />
‣ ¾Taquicardia leve.<br />
‣ ¾Sequedad de la mucosa oral; “boca seca”.<br />
El consumo de Cannabis sativa produce un efecto bifásico.<br />
Fase inicial o de estimulación:<br />
‣ ¾Bienestar.<br />
‣ ¾Potencia la sensibilidad a estímulos externos (resalta el brillo, la riqueza de los colores, la<br />
intensidad de algunos sonidos).<br />
‣ ¾Lentifica de manera subjetiva la apreciación del tiempo.<br />
‣ ¾Euforia.<br />
‣ ¾En dosis altas el consumidor puede experimentar síntomas de desrealización o despersonalización.<br />
Fase de sedación:<br />
III.<br />
‣ ¾Relajación.<br />
‣ ¾Somnolencia<br />
‣ ¾Deteriora las habilidades motoras y la coordinación<br />
‣ ¾De 8 a 12 horas después del consumo, este deterioro, aún afecta negativamente la<br />
coordinación y aletarga la capacidad de respuesta (resulta muy peligroso conducir vehículos,<br />
operar maquinaria, etc.)<br />
DIAGNOSTICO.<br />
‣ ¾El DSM-IV-TR incluye los diagnósticos DEPENDENCIA y ABUSO de cannabis.<br />
‣ ¾Los datos experimentales han demostrado TOLERANCIA a muchos de los efectos de cannabis<br />
(aunque los datos son menos solidos respecto a la existencia de una dependencia física).<br />
‣ ¾La dependencia psicológica se genera en consumidores a largo plazo.<br />
‣ ¾Los criterios son los mismos considerados para diferentes sustancias (ver DEPENDENCIA AL<br />
ALCOHOL).<br />
‣ ¾En el siguiente cuadro están los criterios necesarios para establecer el diagnóstico de<br />
INTOXICACION.<br />
81<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de intoxicación por cannabis<br />
A. Consumo reciente de cannabis.<br />
B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significativos<br />
(deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre<br />
lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o<br />
poco tiempo después del consumo de cannabis.<br />
C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de<br />
cannabis:<br />
(1) Inyección conjuntival<br />
(2) Aumento del apetito<br />
(3) Sequedad de boca<br />
(4) taquicardia<br />
D. Los síntomas no son debido a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia<br />
de otro trastorno mental<br />
Especificar si:<br />
Con alteraciones perceptivas<br />
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Un análisis de orina para la detección de cannabis puede dar positivo hasta 4 semanas después<br />
del consumo.<br />
‣ ¾Detección de delta 9 -tetrahidrocanabinol y canabidiol.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
82<br />
V. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Delirium por intoxicación con cannabis.<br />
• zDeterioro del nivel de conciencia.<br />
• zIntenso deterioro cognitivo y del rendimiento.<br />
• zSe alteran memoria, tiempo de reacción, percepción, coordinación motora, atención.<br />
‣ ¾Trastorno Psicótico inducido por cannabis.<br />
• zSon frecuentes las ideas delirantes paranoides.<br />
• zEstudios documentan que el consumo de cannabis en adolescentes activan un primer brote<br />
psicótico en individuos predispuestos al desarrollo de Esquizofrenia<br />
‣ ¾Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.<br />
• zDesde estados efímeros de ansiedad, hasta crisis de angustia, basadas en miedos mal<br />
definidos y desorganizados.<br />
‣ ¾Deterioro Cognitivo.<br />
• zPara el consumo a largo plazo se han evidenciado formas sutiles de deterioro cognitivo<br />
(memoria, atención, organización, integración de información compleja).<br />
‣ ¾Síndrome amotivacional.<br />
• zFalta de disposición del consumidor a persistir en una tarea (escuela, trabajo, etc.)<br />
• zSe les describe como apáticos, anérgicos, habitualmente perezosos y con peso incrementado.<br />
VI. TRATAMIENTO Y REHABILITACION.<br />
Mismos principios terapéuticos que el de otras sustancias de abuso: ABSTINENCIA y APOYO<br />
‣ ¾Abstinencia: Puede lograrse en forma directa con internaciones prolongadas en centros<br />
especializados, centros de rehabilitación, cuidadoso control en un régimen ambulatorio (con<br />
análisis de drogas en orina, cada 2 o 3 sem).<br />
‣ ¾Apoyo: A través de psiscoterapia individual, familiar y grupal.
Medicación:<br />
Para algunos pacientes puede ser útil emplear ansiolíticos para el control de los síntomas de<br />
abstinencia.<br />
‣ ¾Si el consumo parece relacionarse con un trastorno depresivo subyacente puede resultar útil el<br />
empleo de un antidepresivo (ISRS o DUAL).<br />
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.<br />
‣ ¾Intoxicación aguda.<br />
‣ ¾Agitación.<br />
‣ ¾Auto y heteroagresividad.<br />
‣ ¾Sospecha de consumo asociado de otras sustancias (alcohol, cocaína, etc.).<br />
‣ ¾Complicaciones del consumo (Delirium, episodio psicótico, crisis de angustia).<br />
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Ante criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Para manejo de patología dual.<br />
IX. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Remisión de los síntomas que motivaron su hospitalización<br />
NORMA Nº 16<br />
TRASTORNOS RELACIONADOS<br />
CON INHALANTES (CIE10F18)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Los inhalantes son sustancias volátiles que producen vapores químicos que se pueden inhalar con<br />
la intención de obtener un efecto psicoactivo o de alteración mental. A pesar que otras sustancias<br />
de abuso pueden ser inhaladas, por ejemplo el crack o el cannabis, el concepto de “inhalante”<br />
se reserva para aquellas sustancias que rara vez o nunca son usadas por otra vía que no sea la<br />
inhalación, y que farmacológicamente poseen unas características farmacológicas definidas.<br />
Las sustancias de las que normalmente se abusa como inhalantes incluyen un amplio rango de<br />
productos comerciales y domésticos como pegamentos y colas, ambientadores, gasolinas, butano,<br />
esmaltes y quitaesmaltes de uñas, lacas, pinturas, diluyentes, encendedores de gas, detergentes, etc.<br />
II.<br />
Multifactorial<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores genéticos.<br />
‣ ¾Factores neuroquímicos.<br />
‣ ¾Factores socioculturales.<br />
‣ ¾Factores de aprendizaje.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Intoxicación aguda.<br />
‣ ¾Uso nocivo.<br />
‣ ¾Dependencia.<br />
83<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Estado de abstinencia.<br />
‣ ¾Estado de abstinencia con delirio.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico.<br />
‣ ¾Síndrome amnésico<br />
‣ ¾Trastorno psicótico residual de comienzo tardío.<br />
‣ ¾Otros trastornos del comportamiento.<br />
‣ ¾Otros trastornos del comportamiento no especificados.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
84<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Abuso y Dependencia.<br />
‣ ¾Aliento inusual o un olor a sustancias químicas en la ropa.<br />
‣ ¾Presencia de grietas en labios o cara, llagas en la cavidad oral.<br />
‣ ¾Apariencia de ebriedad, aturdimiento o mareo.<br />
‣ ¾Enrojecimiento de nariz u ojos.<br />
‣ ¾Disartria.<br />
‣ ¾Retraimiento o cambios de personalidad.<br />
‣ ¾Disminución del rendimiento escolar o absentismo.<br />
‣ ¾En cuanto a los efectos perjudiciales de su uso, el caso más extremo es la muerte por anoxia,<br />
aspiración, asfixia, paro, depresión respiratoria, y/o accidente. Se han descrito casos de<br />
muerte súbita por insuficiencia cardíaca tras un único consumo de inhalantes. La muerte súbita<br />
por inhalación se ha asociado especialmente con el abuso de butano, propano, y sustancias<br />
químicas en los aerosoles.<br />
Intoxicación por inhalantes.<br />
Se caracteriza por:<br />
• zApatía o letargo.<br />
• zBeligerancia verbal.<br />
• zActitud abusiva o agresividad.<br />
• zLabilidad emocional.<br />
• zJuicio alterado.<br />
• zAlteración de la atención y la memoria.<br />
• zRetardo psicomotor.<br />
• zInterferencia en el funcionamiento personal.<br />
• zMarcha inestable, dificultad para mantenerse en pie.<br />
• zHabla farfullante.<br />
• zNistagmo.<br />
• zDisminución del nivel de conciencia.<br />
• zDebilidad muscular.<br />
• zVisión borrosa o diplopía.<br />
‣ ¾Delirium por intoxicación con inhalantes.<br />
Puede ser determinado por los inhalantes, otras sustancias o la hipoxia producida por la inhalación.<br />
A veces es grave y requiere manejo farmacológico.<br />
‣ ¾Demencia persistente inducida por inhalantes.<br />
Se produce por los efectos neurotóxicos de los inhalantes o la hipoxia. Puede ser irreversible al<br />
producirse muerte neuronal.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico inducido por inhalantes.<br />
Pueden aparecer alucinaciones o delirios, sin embargo son los estados paranoides los más<br />
frecuentes en la intoxicación por inhalantes.<br />
¾ ‣ Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad por inhalantes.<br />
Los trastornos depresivos son los más frecuentes y los trastornos de ansiedad generalizada y de<br />
crisis de angustia son comunes.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de<br />
ánimo inducido por inhalantes, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación).<br />
Los síntomas de una intoxicación ligera o moderada por inhalantes pueden ser similares a los de la<br />
intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Las pruebas directas para inhalantes se usan poco en el ámbito clínico y generalmente no forman<br />
parte de la rutina de detección de drogas de abuso.<br />
Los músculos, los riñones, el bazo y otros órganos lesionados pueden resultar indicativos de estas<br />
enfermedades patológicas al realizar las pruebas de laboratorio, como ser hemograma, glicemia,<br />
pruebas de función hepática, renal, coaugolograma, eléctrolitos, gasometría. ELISA para VIH, EEG,<br />
TAC de encéfalo, electromiografía, ecografía abdominal, endoscopía digestiva.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
‣ ¾Psicoterapia de apoyo y educación.<br />
‣ ¾Programas de rehabilitación.<br />
‣ ¾Haloperidol de 2 a 5 mg 2 a 4veces al día, en caso de delirium por intoxicación o psicosis<br />
inducida hasta la remisión de los síntomas psicóticos.<br />
‣ ¾No se deben usar Ansiolíticos pues aumentan la depresión respiratoria.<br />
‣ ¾Tratamiento de acuerdo a las complicaciones físicas, (renales, pulmonares, etc.).<br />
VIII. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.<br />
No indicado.<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
El consumo continuado y problemático de inhalantes se relaciona con consecuencias médicas<br />
agudas y crónicas de muchos tipos:<br />
‣ ¾Daños en la piel, como eczemas, quemaduras, lesiones, o dermatitis.<br />
‣ ¾Queratitis; conjuntivitis; irritación de mucosas, de ojos, o de nariz.<br />
‣ ¾Afectación cardiovascular, como isquemia por hipoxia, arritmia, paro, fibrosis de miocardio, o<br />
fibrilación ventricular.<br />
‣ ¾Problemas respiratorios, como tos, disnea, bronquitis química, edema pulmonar, enfisema, o<br />
neumonía.<br />
‣ ¾Hepatitis tóxica o hepatomegalia.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal aguda<br />
‣ ¾Supresión de la médula ósea que favorece la aparición de anemias o leucemias<br />
‣ ¾Las consecuencias más comunes de la neurotoxicidad de los inhalantes suelen ser<br />
neuropsiquiátricas cefalea, ataxia, parkinsonismo, neuropatías periféricas, problemas del<br />
habla, temblores, convulsiones, ansiedad, apatía, delirio, demencia, depresión, inatención,<br />
insomnio, pérdida de memoria, o psicosis.<br />
‣ ¾Muerte súbita.<br />
‣ ¾En mujeres embarazadas, teratogenicidad.<br />
‣ ¾A nivel biopsicosocial, el consumo de inhalantes predispone a un mayor riesgo: de suicidio,<br />
de institucionalización en centros de justicia o delincuencia, de problemas de aprendizaje y<br />
memoria, de abuso de otros depresores como el alcohol y de tener otros trastornos por uso de<br />
sustancias entre los adolescentes.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Presencia de complicaciones.<br />
‣ ¾Para conseguir la abstinencia.<br />
‣ ¾Implementación de programas de tratamiento.<br />
85<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Presencia de complicaciones y falta de respuesta al tratamiento.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Inicialmente citas semanales, después de tres meses controles quincenales y mensuales durante un año.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Abstinencia del consumo de inhalantes, reinserción familiar, social y laboral.<br />
NORMA Nº 17<br />
MALTRATO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE<br />
(CIE 10 T-74)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Toda forma de perjuicio o abuso físico o psicológico, descuido omisión o trato negligente, malos<br />
tratos o explotación, incluido el acoso y abuso sexual, las torturas, los tratos o penas crueles,<br />
inhumanos o degradantes de los que ha sido objeto el niño-a u adolescente por parte de sus padres,<br />
representantes legales o de cualquier otra persona que tenga o no relación con el menor de edad.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
86<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Mala vinculación niño-cuidador.<br />
‣ ¾Clase socioeconómica baja.<br />
‣ ¾Familias numerosas y ambientes reducidos.<br />
‣ ¾Madres adolecentes.<br />
‣ ¾Datos demográficos (Edad, escolaridad, nivel de desarrollo, procedencia, aspectos culturales,<br />
historia académica de los padres).<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Negligencia médica-privar a los hijos de atención médica adecuada.<br />
‣ ¾Negligencia Emocional-falta de apoyo emocional, amor, protección y supervisión que puede<br />
dar lugar a accidentes, ingesta de sustancias tóxicas, alimentación inadecuada.<br />
‣ ¾Negligencia educativa-deficiente estimulación intelectual, ausencia de o incompleta<br />
escolarización.<br />
‣ ¾Malas condiciones de vida-la falta de higiene, condiciones inseguras de vida, de alojamiento y<br />
abandono.<br />
‣ ¾Maltrato o abuso físico: incluye maltrato físico, maltrato del niño en gestación, trastorno<br />
facticio por poderes.<br />
‣ ¾Abuso sexual: incluye abuso (incesto), violación, prostitución infantil.<br />
‣ ¾Maltrato emocional: involucra falta de afecto, desprotección psicológica o maltrato verbal.<br />
‣ ¾Maltrato social: comprende a los menores involucrados en la guerra, desplazados, secuestrados,<br />
niños de la calle, menor trabajador y menor infractor.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Bajo peso.<br />
‣ ¾Pérdida de tejido celular subcutáneo.<br />
‣ ¾Distención abdominal.<br />
‣ ¾Retraso en el crecimiento.
‣ ¾Retardo del desarrollo.<br />
‣ ¾Hambre.<br />
‣ ¾Escasa higiene.<br />
‣ ¾Vestimenta inadecuada.<br />
‣ ¾Falta de protección (en actividades peligrosas).<br />
‣ ¾Problemas físicos, necesidades médicas desatendidas (hematomas, escoriaciones, cicatrices,<br />
fracturas, luxaciones, etc.).<br />
‣ ¾Síndrome de hospitalismo, mediante manipulación o somatización.<br />
‣ ¾Abandono.<br />
‣ ¾Zonas de alopecia.<br />
‣ ¾Indicadores conductuales (estancia prolongada en el colegio, escasa asistencia al colegio, fatiga<br />
constante, búsqueda inadecuada de afecto, acepta responsabilidades y preocupaciones de<br />
adultos).<br />
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
El cuadro clínico depende del tipo de agresión y comprende una gran variedad de signos y síntomas.<br />
‣ ¾Accidentes.<br />
‣ ¾Enfermedades médicas (Cuadros dermatológicos, hematológicos, etc.).<br />
‣ ¾Enfermedades mentales.<br />
‣ ¾Simulación.<br />
‣ ¾Manipulación de niños que consumen sustancias.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Examen de laboratorio y radiografías.<br />
‣ ¾De acuerdo a criterio médico.<br />
VII. TRATAMIENTO.<br />
‣ ¾Entrevistas e historia inicial (ante sospecha de maltrato, con personas entrenadas en dicha<br />
área).<br />
‣ ¾Hospitalización del niño, protección (en caso de no ser posible, encargar del niño a un pariente<br />
o vecino preocupado y disponible para brindar apoyo).<br />
‣ ¾Tratamiento de lesiones en fase aguda.<br />
‣ ¾De ser posible, tomar fotografías del niño y sus lesiones.<br />
‣ ¾Abordaje de los padres, desde la primera consulta (evitar la confrontación y acusación, procurar<br />
tener una actitud positiva y cooperar con los padres).<br />
‣ ¾Notificación a las autoridades competentes: Defensoría de Familia y otros.<br />
‣ ¾Grupo interdisciplinario o interinstitucional, con el niño, con los padres, en el hábitat de ambos.<br />
‣ ¾El niño será dado de alta cuando hayan sido tratadas adecuadamente sus lesiones, su destino<br />
temporal o definitivo, se decidirá cuando se haya realizado una valoración interdisciplinaria.<br />
‣ ¾Seguimiento del niño y su familia, idealmente en los aspectos sociales, emocionales y físicos.<br />
‣ ¾Psicoterapia, según el caso, par el niño y los componentes del núcleo familiar.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Retraso en el crecimiento (desnutrición, talla baja).<br />
‣ ¾Enfermedades mentales.<br />
‣ ¾Desarrollo deficiente de habilidades sociales e intelectuales.<br />
‣ ¾Poca capacidad de resolución de problemas.<br />
‣ ¾Lento desarrollo de la autonomía.<br />
‣ ¾Grado elevado de ira.<br />
El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido, ya que los motivos de consulta son<br />
inespecíficos como letárgica, irritabilidad o inapetencia y los signos externos de trauma son leves o<br />
inexistentes.<br />
Fracaso y/o retraso escolar.<br />
87<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IX. REPERCUSIONES.<br />
‣ ¾Pérdida de autoestima, baja autoestima que impide dar respuesta a la agresión.<br />
‣ ¾Ambivalencia hacia el maltratador por el que siente miedo, agresividad y amor.<br />
‣ ¾Ansiedad de la marcha que conlleva la responsabilidad del fracaso familiar y, en la mayoría de<br />
los casos, hacerse cargo de los hijos.<br />
‣ ¾Consecuencias económicas, dependencia económica y afectiva de la víctima con el agresor,<br />
falta de recursos económicos, no tener a donde ir, etc.<br />
‣ ¾Ineficiencia de apoyos jurídicos para protegerla y el temor permanente a ser agredida de<br />
nuevo por la pareja que puede seguir persiguiéndola. Falta de apoyo de la propia familia y de<br />
las instituciones en general.<br />
‣ ¾Tristeza, vergüenza, reticencia por el intercambio de opiniones, de experiencias (en la<br />
entrevista, denuncia, etc.).<br />
‣ ¾Indecisión, tendencia a desvalorizarse y culpabilizarse. Actitud temerosa.<br />
‣ ¾La no aceptación del fracaso matrimonial o de pareja queriendo sostener la relación hasta<br />
límites insoportables.<br />
‣ ¾La falta de conciencia de estar siendo maltratado (solo se debe denunciar cuando hay lesión),<br />
el sentimiento de culpa a la hora de denunciar al padre de sus hijos.<br />
‣ ¾El desánimo al ser conscientes de que no va a servir para nada.<br />
‣ ¾La tolerancia del maltrato por parte de la víctima.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
88<br />
X. PREVENCIÓN.<br />
1. Prevención primaria:<br />
‣ ¾Métodos de prevención aplicados a una población en general, sin destinarlo a un grupo<br />
especial.<br />
‣ ¾Guía anticipada que brindan los pediatras a los padres para manejar ciertas conductas de los<br />
niños.<br />
‣ ¾Enseñanza a los padres del buen manejo de la puesta de límites y disciplina.<br />
2. Prevención secundaria.<br />
‣ ¾Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se sabe que se hallan o pudieran hallarse en alto<br />
riesgo de sufrir un maltrato determinado.<br />
‣ ¾La experiencia clínica también puede ayudar a identificar el estado de alto riesgo.<br />
‣ ¾El proceso de detección tiene el peligro de provocar resentimiento y hostilidad por lo cual hay<br />
que tener cuidado y apoyarse en el manejo multidisciplinario.<br />
3. Prevención terciaria:<br />
Se refiere a intervenciones después que el maltrato ya está identificado y en realidad es sinónimo<br />
de tratamiento.<br />
Tratamiento:<br />
Ver las normas del tema próximo: Negligencia<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 18<br />
NEGLIGENCIA<br />
(CIE 10 T-74.0)<br />
La negligencia es la omisión, el descuido voluntario y consciente en la tarea cotidiana que se<br />
despliega a través de la realización de un acto contrario a lo que el deber que esa persona realiza
exige y supone. Se da también como fallo intencional de los padres o tutores en satisfacer<br />
las necesidades básicas de los niños o adolecentes.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Problemas interpersonales.<br />
‣ ¾Deterioro cognoscitivo/académico (déficit en nivel receptivo como expresivo).<br />
‣ ¾Agresión (comportamiento agresivo y disocial).<br />
‣ ¾Comportamiento y riesgo suicida.<br />
‣ ¾Trastornos psiquiátricos.<br />
‣ ¾Correlatos psicobiologicos(relacionado con abuso sexual y físico en la niñez)<br />
‣ ¾Problema en las habilidades de los padres.<br />
‣ ¾Consecuencias de padres o cuidadores con problemas de droga, alcohol, problema mental,<br />
criminalidad y otros.<br />
‣ ¾Abandono asociado al abuso físico o psicológico del niño.<br />
Cuando los padres o cuidadores no saben reconocer un problema físico serio que cualquier otra<br />
persona sin conocimiento medico hubiera sabido identificar su gravedad, llevando al niño a un<br />
médico.<br />
‣ ¾Los padres o cuidadores dejan al niño sin supervisión o cuidado adecuados.<br />
‣ ¾El niño es expulsado permanente o indefinidamente del hogar sin los preparativos adecuados<br />
para que el niño sea cuidado por otras personas.<br />
‣ ¾Dejar al niño constantemente con amigos o familiares durante días, semanas.<br />
‣ ¾Falta de atención en el cuidado del niño poniéndolo a consecuencia del cuidado de los padres<br />
o cuidadores en situaciones de peligro innecesario.<br />
‣ ¾Abandono relacionado al sistema educativo.<br />
‣ ¾Explotación laboral en niños.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Física.<br />
‣ ¾Medica.<br />
‣ ¾Educacional.<br />
‣ ¾Seguridad.<br />
‣ ¾Supervisión.<br />
‣ ¾Emocional y psicológico.<br />
‣ ¾Nutricional.<br />
‣ ¾Abandono.<br />
‣ ¾Síndrome de retraso en desarrollo y la higiene.<br />
89<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Malnutrición o deshidratación no explicable por patología orgánica.<br />
‣ ¾oca séptica.<br />
‣ ¾Pérdida de peso según edad.<br />
‣ ¾Ropa inadecuada, sucia, mala higiene corporal.<br />
‣ ¾Gafas rotas o falta de las mismas cuando son necesarias, falta de audífono o prótesis dentales.<br />
‣ ¾Caídas de repetición (no explicables por la condición física del paciente).<br />
‣ ¾Hipotermia.<br />
‣ ¾Contracturas articulares por falta de movilidad.<br />
‣ ¾Úlceras por presión descuidadas.<br />
‣ ¾Signos de intoxicación medicamentosa o de incumplimiento terapéutico.<br />
‣ ¾Visitas repetidas a urgencias por exacerbaciones de enfermedades crónicas<br />
‣ ¾Retraso entre la aparición de una enfermedad y la búsqueda de ayuda sanitaria.<br />
‣ ¾Presentación en urgencias de un paciente muy deteriorado sin que aparezca el cuidador.<br />
‣ ¾Amenazas de castigo, de abandono y/o institucionalización.<br />
‣ ¾Confusión, depresión, ansiedad.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Considerar a la víctima no capacitada en su juicio y negarle la capacidad de tomar decisiones.<br />
‣ ¾Vigilancia y cautela excesiva por parte del cuidador.<br />
‣ ¾Negación de relaciones con otras personas.<br />
‣ ¾Pérdida de la capacidad de tomar decisiones.<br />
‣ ¾Censura, acoso o intimidación verbal.<br />
‣ ¾Infantilización<br />
‣ ¾Mínimas conversaciones entre la víctima y el cuidador.<br />
V. TRATAMIENTO.<br />
‣ ¾Tratamiento de los padres.<br />
‣ ¾Tratamiento del niño.<br />
‣ ¾Farmacoterapia (trataremos farmacológicamente cualquier patología.<br />
‣ ¾Psiquiátrica que se presenta: Ansiedad (Propanolol 2 a 4 mg Kg/día). Alternativa en Trastornos<br />
de la Conducta: Clonidina 0,005 mg/kg/día, síntomas psicóticos (Risperidona pacientes<br />
menores a 20 Kg es 2,5 mg –mayores a 20 Kg 3.5 mg. Otra modalidad es también 0,01 y<br />
0,05 Kg/dia).<br />
‣ ¾Consultar a las agencias de servicios sociales, hospitales (ligado a casos de protección de<br />
menores), juzgados, participar en programas de tratamiento diseñados para estas familias.<br />
VI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Dificultades durante la adolescencia.<br />
‣ ¾Delincuencia juvenil y criminalidad de adulto.<br />
‣ ¾Abuso de alcohol y drogas.<br />
‣ ¾Comportamiento abusivo entre pares (Acoso escolar o Bullying).<br />
90<br />
VII. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Incrementar la competencia de los padres y los programas educativos.<br />
‣ ¾Campañas publicitarias, líneas telefónicas de crisis, y programas de socialización en la<br />
comunidad para los padres.<br />
‣ ¾Poner recursos y ayudas en los grupos de alto riesgo (padres adolescentes, madres solteras,<br />
padres de nivel socio-económico bajo, embarazos complicados o partos difíciles).<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 19<br />
ABUSO SEXUAL INFANTIL<br />
(CIE10 T 74.2)<br />
La definición proporcionada por el National Center for Child Abuse and Neglect, abuso sexual<br />
como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para<br />
estimulación sexual del segundo o de otra persona.<br />
El abuso sexual comprende la violación (penetración en vagina, boca o ano con el pene, dedo o<br />
con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genital-oral, las caricias (tocar<br />
o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbación forzada para cualquier contacto sexual<br />
sin penetración), el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar<br />
a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el<br />
exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y también incluye la explotación<br />
sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la producción
de pornografía o promover la prostitución infantil o el tráfico sexual). En ocasiones se habla de<br />
agresión sexual cuando se añade un componente de violencia al abuso sexual.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Víctima. Los factores de riesgo de abuso sexual son:<br />
‣ ¾Edad de 8 a 12 años, aunque en cualquier edad pediátrica se puede sufrir un abuso sexual.<br />
‣ ¾Sexo femenino, las niñas los sufren más, pero los varones los denuncian menos.<br />
‣ ¾Determinadas características de la víctima, como el aislamiento de otros niños de su edad y<br />
retraimiento, hacen al niño más vulnerable.<br />
‣ ¾Algunas características de la familia son también factores de riesgo, tales como la falta de padres<br />
protectores, los vínculos defectuosos de los padres con los hijos (y viceversa) y la presencia en<br />
el entorno del niño de un adulto sin parentesco biológico (padres adoptivos, cuidadores, etc.).<br />
‣ ¾Se aprovecha de la indefensión del niño (retraso mental, etc.).<br />
Abusador.<br />
‣ ¾El abusador se excita sexualmente ante los niños y que desee actuar impulsado por esa<br />
excitación.<br />
‣ ¾La historia del perpetrador (haber sido víctima en su infancia).<br />
‣ ¾Escaso control de sus impulsos.<br />
‣ ¾Falta de empatía por el niños.<br />
‣ ¾Falta de conciencia sobre tales comportamientos.<br />
‣ ¾Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan daño al niño.<br />
‣ ¾La atracción sexual de los adultos por los niños no es rara. Algunos perpetradores pueden<br />
concentrar su atención en niños de determinada edad, o de un sexo en especial; otros, sólo se<br />
ven excitados en determinadas circunstancias.<br />
Proceso del abuso.<br />
III.<br />
‣ ¾El abusador comienza con la conquista.<br />
‣ ¾Se acerca muy sutilmente a la víctima.<br />
‣ ¾Se aprovecha de la confianza que tiene la víctima o del poder que tiene el abusador.<br />
‣ ¾Amenaza a la víctima para que no hable de lo sucedido.<br />
‣ ¾Puede repetir en varias oportunidades.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Abuso Sexual intrafamiliar:<br />
‣ ¾Padre-hija o hijo.<br />
‣ ¾Hermanos.<br />
‣ ¾Abuelo-niño o niña.<br />
‣ ¾Por otros familiares.<br />
Abuso Sexual Extrafamiliar:<br />
‣ ¾Padres adoptivos.<br />
‣ ¾Parejas recientes de los padres divorciados o separados.<br />
‣ ¾Cuidador sustituto.<br />
‣ ¾Personal de escuelas u otros centros.<br />
‣ ¾Desconocidos.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Dificultad para sentarse o caminar.<br />
‣ ¾Ropa interior desgarrada, sucia, manchada de sangre.<br />
‣ ¾Dolor, prurito, edema en los genitales.<br />
‣ ¾Disuria.<br />
‣ ¾Contusiones, sangrados, laceraciones en genitales, vagina o ano.<br />
‣ ¾Flujo vaginal.<br />
91<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Infecciones de transmisión sexual.<br />
‣ ¾Debilidad del tono esfinteriano al examen físico.<br />
Indicadores conductuales:<br />
‣ ¾Resistencia a cambiarse de ropa.<br />
‣ ¾Retraimiento.<br />
‣ ¾Conocimiento inadecuado para la edad sobre las relaciones sexuales.<br />
‣ ¾Falta de confianza.<br />
‣ ¾Conducta regresiva.<br />
‣ ¾Agresividad.<br />
‣ ¾Dificultad escolar.<br />
‣ ¾Mala relación con los compañeros.<br />
‣ ¾Huidas del hogar.<br />
‣ ¾Delincuencia.<br />
‣ ¾Mentiras.<br />
Síntomas Mentales:<br />
‣ ¾Ansiedad.<br />
‣ ¾Retraimiento.<br />
‣ ¾Culpabilidad.<br />
‣ ¾Quejas somáticas.<br />
‣ ¾Alteraciones del sueño y apetito.<br />
‣ ¾Hiperactividad.<br />
‣ ¾Enuresis.<br />
‣ ¾Encopresis.<br />
‣ ¾Depresión.<br />
‣ ¾Crisis de angustia.<br />
‣ ¾Intento suicida.<br />
‣ ¾Hostilidad.<br />
‣ ¾Negativismo.<br />
‣ ¾Psicosis.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
92<br />
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Con otro tipo de abuso infantil.<br />
‣ ¾Entidades dermatológicas.<br />
‣ ¾Anomalías congénitas: ureterales y/o anales.<br />
‣ ¾Infecciones.<br />
‣ ¾Lesiones de diferente etiología y otras enfermedades más raras.<br />
‣ ¾Causas accidentales, como la caída en horcajadas (muchas veces con testigos, suelen afectar.<br />
‣ ¾a la parte anterior, el hematoma es en genitales externos y no suelen afectar al himen).<br />
‣ ¾Factores que complican la identificación y comprobación de situación de abuso y negligencia<br />
(denuncias falsas).<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Solicitud de examen ginecológico.<br />
‣ ¾Otros estudios de acuerdo a criterio médico.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Aplicable a los diferentes tipos de abusos.<br />
‣ ¾El médico que sospecha maltrato infantil, está legalmente obligado a comunicar a los servicios<br />
locales de protección a la infancia.<br />
‣ ¾En niños pequeños, recoger la información de la persona que trae al niño.<br />
‣ ¾Realizar examen físico para obtener evidencias de abuso físico o trauma sexual, como:<br />
irritaciones, traumatismos, secreciones genitales, contusiones menores, señales de azote,
fracturas, laceraciones, abrasiones, heridas abdominales y en otras partes del cuerpo, lesiones<br />
del SNC.<br />
‣ ¾No forzar al niño a someterse a la exploración.<br />
‣ ¾En caso de abuso sexual, descartar infecciones de transmisión sexual, obtener cultivos orales,<br />
vaginales, anales.<br />
‣ ¾Documentar cuidadosamente cualquier evidencia de maltrato, incluso con fotografía de las<br />
lesiones, aunque no se llegue al diagnóstico definitivo en la primera visita. La evidencia puede<br />
ser utilizada en el futuro.<br />
‣ ¾Identificar y tratar trastornos psiquiátricos, tales, como depresión, ansiedad, estrés post<br />
traumático, intento de suicidio, insomnio.<br />
‣ ¾Evaluar el riesgo del niño para volver a casa.<br />
‣ ¾Referir a psicoterapia, individual, de grupo y de familia.<br />
‣ ¾Las secuelas psiquiátricas, como depresión y ansiedad requieren de tratamiento farmacológico<br />
(Ver tratamiento farmacológico de trastornos de ansiedad y depresión en la infancia).<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Sexualización traumática.<br />
‣ ¾Impotencia y estigmatización.<br />
‣ ¾Incapacidad para mantener una relación amorosa, estable.<br />
‣ ¾Sexualidad inapropiada.<br />
‣ ¾Trastorno límite de personalidad.<br />
‣ ¾Dificultad en la excitación sexual, vaginismo, culpabilidad, ansiedad y baja autoestima sexual.<br />
‣ ¾Depresión.<br />
‣ ¾Trastornos disociativos.<br />
‣ ¾Conductas auto lesivas.<br />
‣ ¾Victimización ulterior<br />
‣ ¾Estrés post traumático.<br />
‣ ¾Búsqueda de relaciones que impliquen un abuso sexual, físico sobre sí mismos o sobre sus<br />
hijos.<br />
‣ ¾Percepción de sí mismos como poco eficaz.<br />
‣ ¾Problemas de aprendizaje.<br />
‣ ¾Gestos, intentos y suicidios consumados.<br />
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Válido para los diferentes tipos de abuso<br />
‣ ¾Se recomienda la hospitalización inmediata en caso de que niño o adolescente corra peligro<br />
en su propio hogar.<br />
‣ ¾De acuerdo a las complicaciones médicas, quirúrgicas y psiquiátricas.<br />
93<br />
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Ante la sospecha o confirmación de cualquier tipo de abuso o maltrato referir a Servicios de salud<br />
mental y Protección a la Familia.<br />
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Tanto por Servicio Social y Médico de acuerdo al requerimiento de la víctima de secuelas físicas y<br />
psiquiátricas probables.<br />
XII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Resolución de los síntomas físicos y mentales provocados por el abuso.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
<strong>PSIQUIATRÍA</strong> INFANTIL<br />
NORMA Nº 20<br />
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y<br />
ADOLESCENTES<br />
(CIE-10: F98.8-F90)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Definimos como ansiedad a la aprensión o el temor excesivo sobre circunstancias reales o<br />
imaginarias, lo cual se traduce en una inquietud excesiva sobre situaciones con resultados inciertos,<br />
que es la preocupación.<br />
La ansiedad es parte del patrón normal de desarrollo que se exhibe de manera diferente a medida<br />
que los niños crecen, siendo los patrones distintos en la edad pre-escolar, escolar y adolescente.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores genéticos.<br />
‣ ¾Factores neuroquímicos, donde el rol de la serotonina, noradrenalina y el GABA juegan papel<br />
fundamental.<br />
‣ ¾Factores psicosociales, como acontecimientos vitales estresantes, abuso sexual, disfunción<br />
familiar, sobreprotección y estilos de crianza críticos.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
94<br />
CIE-10 TRASTORNO DEFINICIÓN<br />
F41 Trastorno de angustia sin agorafobia Se caracteriza por crisis de angustia<br />
recidivantes e inesperadas que<br />
causan un estado de permanente<br />
preocupación del paciente.<br />
F41.01 Trastorno de angustia con agorafobia Se caracteriza por crisis de<br />
angustia y agorafobia de carácter<br />
recidivante e inesperado.<br />
F40.00 Agorafobia sin trastorno de angustia Se caracteriza por la presencia de<br />
agorafobia y síntomas similares a la<br />
angustia en un individuo sin antecedentes<br />
de crisis de angustia inesperadas.<br />
F40.1 Fobia social Se caracteriza por la presencia de ansiedad<br />
clínicamente significativa como respuesta a<br />
ciertas situaciones sociales o actuaciones en<br />
público del propio individuo, lo que suele<br />
dar lugar a comportamientos de evitación.<br />
F40.2 Fobia específica Se caracteriza por la presencia de ansiedad<br />
clínicamente significativamente como<br />
respuesta a la exposición a situaciones u<br />
objetos específicos temidos, lo que suele<br />
dar lugar a comportamientos de evitación.<br />
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo Se caracteriza por obsesiones (que generan<br />
ansiedad y malestar) y compulsiones<br />
(conductas para neutralizar la ansiedad).<br />
F43.1 Trastorno por estrés post-traumático Se caracteriza por la re experimentación<br />
de acontecimientos altamente traumáticos,<br />
síntomas debidos al aumento de la activación<br />
y comportamiento de evitación de los<br />
estímulos relacionados con el trauma.
CIE-10 TRASTORNO DEFINICIÓN<br />
F43.o Trastorno por estrés agudo Síntomas similares al estrés postraumático<br />
que inician inmediatamente al trauma y que<br />
no se extienden más allá de los 3 meses.<br />
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada Se caracteriza por la presencia de ansiedad<br />
y preocupaciones de carácter excesivo y<br />
persistente durante al menos 6 meses.<br />
F06.4 Trastorno de ansiedad debida<br />
Xxxxxxxxxxxxxx<br />
a enfermedad médica<br />
F1x.8 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Xxxxxxxxxxxxxx<br />
F41.9 Trastorno de ansiedad No especificado Xxxxxxxxxxxxxxx<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
La ansiedad usualmente tiene dos componentes:<br />
A. Las manifestaciones somáticas:<br />
‣ ¾Palpitaciones.<br />
‣ ¾Sudoración.<br />
‣ ¾Temblores o sacudidas.<br />
‣ ¾Sensación de ahogo o falta de aliento.<br />
‣ ¾Sensación de atragantarse.<br />
‣ ¾Opresión o malestar torácico.<br />
‣ ¾Nauseas o molestias abdominales.<br />
‣ ¾Inestabilidad, mareo o desmayo.<br />
‣ ¾Parestesias<br />
‣ ¾Escalofrios.<br />
B. Síntomas cognoscitivos, ambientales y afectivos.<br />
‣ ¾Desrealización o despersonalización.<br />
‣ ¾Intranquilidad.<br />
‣ ¾Inquietud.<br />
‣ ¾Ideas catastróficas.<br />
‣ ¾Deseo de huir.<br />
(Para un análisis detallado de cada patología remitirse a los capítulos de ansiedad en adultos)<br />
V. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Datos psicopatológicos recolectados de la historia clínica con base a los criterios CIE-10 y<br />
DSM-IV-TR, recolectados del paciente, pero también de los padres, hermanos, profesores,<br />
amigos, vecinos, etc.<br />
‣ ¾Siendo los síntomas muy ubicuos es prudente realizar un diagnóstico diferencial apropiado,<br />
sobre todo con el Trastorno depresivo mayor.<br />
‣ ¾Antecedentes familiares y de psicopatología paterna.<br />
‣ ¾Inventarios y cuestionarios en la recolección de datos son importantes (ej. Hamilton, Zung).<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastorno depresivo.<br />
‣ ¾Trastorno dístimico.<br />
‣ ¾Esquizofrenia.<br />
‣ ¾TDAH<br />
‣ ¾Tastornos endocrinos: hipoglucemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma,<br />
hiperparatiroidismo.<br />
‣ ¾Cardiopatías.<br />
‣ ¾Abstinencia por sustancias.<br />
‣ ¾Crisis neurovegetativas.<br />
‣ ¾Vértigo autentico.<br />
95<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Biometria Hematica, para descartar posibles discrasias sanguíneas secundarias al tratamiento<br />
farmacológico.<br />
‣ ¾Biometría hemática, titulación de hormonas tiroideas, paratiroideas, glicemia para plantear el<br />
diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾EEG, RM, TAC, para plantear el diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Inventarios de ansiedad IDARE.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Trastorno de oposicionista-desafiante.<br />
‣ ¾Trastorno disocial.<br />
‣ ¾Trastornos del aprendizaje.<br />
‣ ¾Trastornos del lenguaje.<br />
‣ ¾Trastornos depresivo mayor y trastorno distímico.<br />
‣ ¾Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).<br />
‣ ¾Trastornos de personalidad.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
96<br />
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Manejo Integral.<br />
PREVENCIÓN:<br />
‣ ¾Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,<br />
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial y factores estresantes intrafamiliares<br />
y extrafamiliares, factores relacionados con el niño como el temperamento, los factores<br />
protectores y perpetradores.<br />
TRATAMIENTO MÉDICO:<br />
‣ ¾Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina e una dosis de 20 mg/día,<br />
Sertralina (opcional) entre 25 y 200 mg/día, paroxetina (opcional) en una dosis de 10 a 60<br />
mg/día. Prestar atención a ideación suicida asociada al uso de ISRS.<br />
‣ ¾Antidepresivos triciclicos: Imipramina en una dosis de 5 mg/kg/día no más de 300 mg/día.<br />
Prestar atención a alteraciones del ritmo cardiaco.<br />
‣ ¾Benzodiacepinas, solo en casos de ansiedad severa, bajo supervisión del padre y no más allá<br />
de 3 semanas. Dar de forma asociada con antidepresivos.<br />
‣ ¾Psicoterapia que debe incluir siempre a la familia y cumple la misma indicacion y que premisas<br />
que en los adultos, siendo por línea de tratamiento: la terapia cognitiva conductual, la terapia<br />
interpersonal, la terapia de exposición, la terapia psicodinámica, la terapia de grupo.<br />
‣ ¾Ejercicio físico terapéutico.<br />
‣ ¾Intervención familiar, escolar y comunitario<br />
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No se realiza.<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Maltrato infantil.<br />
‣ ¾Presencia de riesgo suicida.<br />
‣ ¾Trastorno depresivo mayor asociado.<br />
‣ ¾Agitación.<br />
‣ ¾Agresividad (autoagesividad o heteroagresividad).<br />
‣ ¾Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.<br />
‣ ¾Resistencia al tratamiento.
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Para establecer el diagnostico.<br />
‣ ¾Ante criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Para manejo integral por especialidad.<br />
‣ ¾Para inicio de tratamiento farmacológico.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión sintomática total.<br />
NORMA Nº 21<br />
TRASTORNOS AFECTIVOS DE NIÑOS Y<br />
ADOLESCENTES<br />
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
(CIE-10: F98.8-F90)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
La depresión es una enfermedad del estado de ánimo cuyas alteraciones repercuten en diferentes<br />
esferas del individuo, los dos tipos más comunes de depresión son el trastorno depresivo mayor, que<br />
a su vez puede clasificarse como unipolar y bipolar y el trastorno distímico.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores genéticos, que se expresan en la exhibición de un afecto negativo en respuesta a<br />
factores de estrés menores en la vida diaria (endofenotipo del trastorno).<br />
‣ ¾Factores neurobiológicos, como el factor neurotrofico derivado del cerebro que se encuentra<br />
disminuido en la depresión, anormalidades en la función de la serotonina y el sistema gaba, un<br />
hipercortisolismo toxico con lesión del hipocampo, disfunciones de los circuitos reguladores<br />
de la emoción.<br />
‣ ¾Factores psicológicos, como un estilo atribucional negativo desarrolla un trastorno depresivo<br />
en los niños y adolescentes.<br />
‣ ¾Factores ambientales, acontecimientos vitales negativos como abuso, condiciones<br />
socioeconomicas bajas, disfunción familiar, disfunción paterno-filial, abandono y pobreza son<br />
factores precipitantes.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
CIE-10<br />
TRASTORNO<br />
F32.X<br />
Trastorno depresivo mayor<br />
F34<br />
Trastorno distímico<br />
F32.9 Trastorno depresivo no especificado<br />
97<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
EDAD<br />
MENOR A 7 AÑOS<br />
ENTRE 7 Y 12 AÑOS<br />
ADOLESCENTES<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Llanto inmotivado<br />
Quejas somáticas<br />
Irritabilidad<br />
Detenciones del desarrollo<br />
Rechazo escolar<br />
Quejas somáticas<br />
Agitación psicomotriz<br />
Agresividad<br />
Apatía y tristeza. Quejas de “aburrimiento”<br />
Sensación de estar superado por exigencias<br />
Bajo rendimiento escolar.<br />
Cambio en los patrones normales de sueño.<br />
Astenia y fatiga o pérdida de energia.<br />
Cambios en el apetito.<br />
Indesición.<br />
Ideas de muerte recurrentes.<br />
Similar a la depresión en el adulto.<br />
Conducta negativista.<br />
Agresividad.<br />
Irritabilidad.<br />
Desgano para cooperar en actividades familiares.<br />
Desinteres por el aseo personal.<br />
Dificultades escolares.<br />
Apatía.<br />
Planes suicidas.<br />
Ideas de muerte y suicidas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
98<br />
V. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Historia clínica psiquiatrica y médica general, puede utilizarse inventarios diagnósticos (ej.<br />
MINIKiD, entrevista semiestructurada para adolescentes).<br />
‣ ¾Examen del estado mental.<br />
‣ ¾Exploración física y neurológica.<br />
‣ ¾Evaluación de riesgo suicida y autoagresión.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios sanguíneos, recuento tiroideo, en caso necesario evaluar la<br />
solicitud de pruebas de gabinete como TAC Y RM.<br />
‣ ¾Evaluación social a cargo de trabajo social.<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastorno bipolar.<br />
‣ ¾Trastornos externalizados (conducta).<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Enfermedades médicas (Cancer, hipotiroidismo, lupus, SIDA, epilepsia).<br />
‣ ¾Anorexia nerviosa.<br />
‣ ¾Abuso de sustancias.<br />
‣ ¾Trastornos de adaptación.<br />
‣ ¾Duelo.<br />
‣ ¾Esquizofrenia (fase pre mórbida).
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Biometría hemática, titulación de hormonas tiroideas, paratiroideas, glicemia para plantear el<br />
diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾EEG, RM, TAC, para plantear el diagnostico diferencial en caso de considerar necesario.<br />
‣ ¾Inventarios de depresión (ej. MINIKid, Hamilton).<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Distímia.<br />
‣ ¾Trastorno de ansiedad generalizada.<br />
‣ ¾Fobia social.<br />
‣ ¾Trastornos de conducta.<br />
‣ ¾Consumo de sustancias.<br />
‣ ¾Suicidio.<br />
‣ ¾Fobia social.<br />
‣ ¾Fracaso escolar.<br />
‣ ¾Rechazo escolar.<br />
‣ ¾Bullyng o abuso entre pares.<br />
‣ ¾Disfunción familiar.<br />
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
Manejo Integral.<br />
PREVENCIÓN:<br />
‣ ¾Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,<br />
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial y factores estresantes intrafamiliares<br />
y extrafamiliares, factores relacionados con el niño como el temperamento, los factores<br />
protectores y perpetradores.<br />
‣ ¾Programas de detección oportuna: educación para la salud, capacitación para el personal de<br />
primer nivel, atención para la prevención de conductas suicidas, intervención en poblaciones<br />
de riesgo.<br />
TRATAMIENTO MÉDICO:<br />
Tratamiento Farmacológico:<br />
‣ ¾El tratamiento de elección y de primera línea son los Inhibidores selectivos de la recaptación<br />
de serotonina (ISRS):<br />
‣ ¾Fluoxetina 20 a 60 mg/día (considerado de primera elección en adolescentes por un menor<br />
potencial de riesgo suicida. Único ISRS aprobado para uso en depresión en niños).<br />
‣ ¾Sertralina 50 a 200 mg/día (opcional)<br />
‣ ¾Citalopram 20 a 60 mg/día (opcional)<br />
Tratamiento farmacológico de trastornos comorbidos:<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad y distimia: Fluoxetina o Sertralina (opcional).<br />
‣ ¾Trastornos por déficit de atención e hiperactividad: Si predomina la depresión iniciar fluoxetina,<br />
si mejoran ambos cuadros continuamos con fluoxetina. Si mejora la depresión pero persisten<br />
síntomas de inatención e hiperactividad agregar metilfenidato.<br />
‣ ¾Depresión con síntomas psicóticos: evaluar previamente una comorbilidad con abuso de<br />
sustancias o trastorno bipolar. Al tratamiento antidepresivo agregar risperidona o evaluar el<br />
uso de la terapia electroconvulsiva.<br />
Tratamientos psicosociales:<br />
‣ ¾Intervención familiar.<br />
‣ ¾Intervención escolar.<br />
‣ ¾Intervención comunitaria.<br />
99<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No se realiza. Estudios avalan en casos de depresions refractarias a tratamiento cirugías estereotaxicas<br />
(ej. capsulotomia anterior).<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Maltrato infantil.<br />
‣ ¾Presencia de riesgo suicida.<br />
‣ ¾Trastorno psicótico o abuso de sustancias asociado.<br />
‣ ¾Agitación psicomotriz.<br />
‣ ¾Agresividad (autoagresividad o heteroagresividad).<br />
‣ ¾Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.<br />
‣ ¾Refractariedad al tratamiento.<br />
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Para establecer el diagnostico.<br />
‣ ¾Ante criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Para manejo integral por especialidad.<br />
‣ ¾Para inicio de tratamiento farmacológico.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión sintomática total.<br />
100<br />
NORMA N° 22<br />
SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES<br />
CIE 10 F 94.1<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN (CONCEPTOS).<br />
‣ ¾Conducta suicida: o Intento de Suicidio, es la conducta potencialmente autolesiva con resultado<br />
no mortal, para la cual hay evidencia, explícita o implícita, de que la persona intentaba, en<br />
alguna medida, provocarse la muerte (el intento puede provocar o no lesiones)<br />
‣ ¾Conducta parasuicida: Someterse voluntariamente a situaciones o actividades que ponen en<br />
riesgo su vida; también son consideradas parasuicidas aquellas autoagresiones o automutilaciones<br />
que muchos pacientes llevan a cabo sin la finalidad de producir la muerte<br />
‣ ¾Conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva, en la que es evidente,<br />
explícita o implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo<br />
contrario para obtener un beneficio (incluye, amenazas, conductas activas, pasivas e incluso la<br />
muerte accidental)<br />
‣ ¾Este tipo de comportamiento en la población infanto-juvenil está ligado a la aparición y<br />
desarrollo del concepto de “muerte”. Suele aparecer entre los 5 y 8 años (todavía considerado<br />
como algo temporal y hasta reversible); entre los 9 y 12 años el concepto es menos abstracto<br />
(se alcanza el concepto de irreversibilidad de la muerte); en la adolescencia se adquiere plena<br />
conciencia del significado muerte.
II.<br />
ETIOLOGIA.<br />
Factores socio-demográficos<br />
‣ ¾Edad: Las tasas de suicidio aumentan con la edad.<br />
‣ ¾Sexo: Las ideas y tentativas son más frecuentes en las mujeres y los actos consumados son<br />
más frecuentes en varones<br />
‣ ¾Orientación sexual: Las ideas y tentativas son más frecuentes en adolescentes homosexuales<br />
y bisexuales.<br />
• zCaracterísticas familiares: Situación familiar (más frecuente en familias desestructuradas)<br />
• zAntecedentes Psicopatológicos familiares (antecedentes de cuadros depresivos, consumo de<br />
sustancias, etc.).<br />
• zHistoria familiar de conductas autolíticas<br />
‣ ¾Estatus socioeconómico : Condición social “baja”.<br />
‣ ¾Circunstancias Vitales:<br />
• zEn la niñez y temprana adolescencia : Problemas en la relación paterno-filial (Maltrato<br />
físico, psicológico, abuso sexual, abandono, rechazo, pérdidas).<br />
• zEn la adolescencia: Problemas en las relaciones interpersonales (ruptura con el novio/a,<br />
problemas legales y disciplinarios).<br />
• zEn ambos grupos: “contagio o imitación” (más en adolescentes) por la cobertura que los<br />
medios de comunicación hacen de este tipo de sucesos. Problemas de adaptación, acoso de<br />
parte de los compañeros, “Bullying” (más en niños). Identificación con grupos juveniles de<br />
filosofía autodestructiva (EMOS, DARK, DEATH METAL, GOTH).<br />
a) Factores biológicos<br />
• zBajos niveles de Serotonina (se detectaron bajos niveles de 5-HT y 5-HIAA en cerebros post<br />
mortem y en LCR).<br />
• zMayor activación del eje hipotálamo – hipófiso – suprarrenal.<br />
b) Factores psicopatológicos<br />
• zTrastornos emocionales (Depresión bipolar, unipolar).<br />
• zTrastornos psicóticos (Esquizofrenia).<br />
• zConsumo excesivo de alcohol o drogas.<br />
• zTrastornos de personalidad (Borderline).<br />
III.<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS.<br />
Debe investigarse minuciosamente la presencia de:<br />
‣ ¾Ideación suicida. Pensamiento recurrente, a veces rumiativo de quitarse la vida.<br />
‣ ¾Ideas de muerte no suicidas. El pensamiento de muerte es más temido que deseado.<br />
‣ ¾Comportamientos de riesgo reiterados. Accidentes reiterados de todo tipo, sobreingestas<br />
tóxicas graves. Pueden ser equivalentes depresivos y esconder un deseo de muerte.<br />
‣ ¾Amenazas de autolesión. Conocidas como “grito suicida” a veces mal interpretadas como<br />
“manipulación, actitudes desafiantes, chantaje o berrinches”.<br />
‣ ¾Gestos autolesivos en adolescentes. Denotan un patrón de funcionamiento patológico, típico<br />
rasgo en personalidades impulsivas, generalmente poco letales (cortes, golpes, arañazos,<br />
quemaduras).<br />
‣ ¾Tentativas suicidas o autolíticas. Actos de autoagresión voluntaria con finalidad autolesiva con<br />
distintos grados de reactividad, impulsividad, riesgo letal o intencionalidad autolítica (presentes<br />
en trastornos depresivos, de la conducta alimentaria, de personalidad y psicosis).<br />
‣ ¾Métodos empleados. Suelen ser distintos, según se trate de actos consumados o de tentativas:<br />
• zMás empleados en actos consumados: ingesta de veneno (raticida). Ahorcamiento,<br />
precipitación, ahogamiento, armas de fuego, son menos frecuentes.<br />
• zMás empleados en las tentativas: ingesta farmacológica, lesiones con objetos cortantes.<br />
101<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
102<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
IV. INTERVENCION.<br />
1. Valoración de la conducta suicida<br />
Determinar el riesgo suicida, el estado psicopatológico, la intencionalidad, actitud ante la vida y<br />
la muerte, consumo de tóxicos, intentos previos y apoyo familiar.<br />
‣ ¾Circunstancias de la tentativa: (valorar premeditación, letalidad, posibilidades de rescate)<br />
• zAlto riesgo: Alta letalidad (precipitación, ahorcamiento), premeditación, persistencia de los<br />
factores que llevaron al intento (enfermedad terminal), actos finales que anticipan el intento<br />
(repartir pertenencias, notas suicidas)<br />
• zMenos riesgo: El objetivo suele no ser la muerte, sino el comunicar malestar o una reacción<br />
impulsiva ante una frustración, sin una intención real de morir (cortes, ingerir pastillas),<br />
rescatabilidad (dar oportunidad para ser descubierto por alguien), los factores que llevaron a<br />
la tentativa son pasajeros.<br />
‣ ¾Intentos previos.<br />
‣ ¾Psicopatología: indican riesgo suicida la presencia de mayor desesperanza, alteración del juicio<br />
de realidad, desrealización y los estados de alteración de la conciencia (antes del intento, como<br />
confusión, disociación).<br />
‣ ¾Diagnóstico psiquiátrico: Depresión, psicosis, trastornos de personalidad, trastornos de la<br />
conducta, son diagnósticos frecuentes en jóvenes que buscan el suicidio.<br />
‣ ¾Actitud del paciente ante la tentativa: presencia y ausencia de autocrítica.<br />
‣ ¾Apoyo sociofamiliar: es un factor protector.<br />
‣ ¾Consumo de tóxicos: incrementan la impulsividad y empeoran la psicopatología de base.<br />
‣ ¾Comportamientos de riesgo: accidentes, deportes de riesgo, peleas frecuentes.<br />
‣ ¾Acceso a medios suicidas: el acceso a armas de fuego es un factor importante en el suicidio<br />
consumado.<br />
‣ ¾Antecedentes familiares de suicidio.<br />
2. Tratamiento o manejo.<br />
‣ ¾Encaminado a la contención y protección del niño/a o adolescente.<br />
‣ ¾Determinar el riesgo (alto o bajo).<br />
‣ ¾Determinar la capacidad de control del entorno social o familiar.<br />
‣ ¾Determinar la necesidad de un manejo inicial hospitalario o domiciliario.<br />
‣ ¾Determinar que, por las lesiones consecuentes al intento, exista patología que continúe<br />
poniendo en riesgo la vida del paciente.<br />
‣ ¾En caso de agitación, dada la edad de estos pacientes, lo más recomendable es la contención<br />
verbal o física (sujeción), se debe recurrir a contención farmacológica en casos excepcionales,<br />
sobre todo si el instrumento de autoeliminación fue la ingesta de algún tóxico (venenos) o<br />
medicamentos. Los medicamentos más empleados son las benzodiacepinas.<br />
‣ ¾Clonazepan: 0.03 mg/kg/día (repartidos en dos tomas) si el niño tiene menos de 10 años o<br />
peso menos de 30 kg. 1 mg/día (repartido en dos tomas) si se encuentra entre los 10 y 16<br />
años. (Más allá de estos parámetros ver “Normas para el manejo del paciente agitado”).<br />
‣ ¾Para el manejo por especialidad (Psiquiatría).<br />
• zDeterminar la etiología y naturaleza del acto suicida.<br />
• zValorar el apoyo y capacidad de contención que tiene en su ambiente familiar.<br />
• zDeterminar la necesidad de internación en un centro especializado.<br />
• zEstablecer un plan terapéutico considerando la razón que provocó el intento suicida;<br />
tratamiento para la depresión, psicosis, trastorno de personalidad, etc. (ver en Normas de<br />
cada trastorno).<br />
V. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.<br />
‣ ¾Deben internarse los niños y adolescentes con un gran descontrol de impulsos.<br />
‣ ¾Descompensación psicótica (o primer brote psicótico).<br />
‣ ¾Dificultades para la contención familiar.<br />
‣ ¾Persistencia de la idea suicida.<br />
‣ ¾Fracaso del intento de manejo ambulatorio.<br />
‣ ¾Falta de conciencia de la enfermedad.
VI. ÁRBOL DE DECISIONES.<br />
el siguiente algoritmo puede resultar muy útil en el momento de urgencia.<br />
SI<br />
¿Está el paciente medicamente estable?<br />
NO<br />
Evaluar el potencial suicida<br />
Estabilizar médicamente<br />
SI<br />
NO<br />
NO<br />
¿Necesita ingreso médico?<br />
Valorar: conveniencia alta. Soporte social.<br />
Posibilidad de seguimiento<br />
SI<br />
imposible<br />
posible<br />
Valorar necesidades médicas.<br />
Consulta a Psiquiatría<br />
Ordenar el ingreso en<br />
una unidad psiquiátrica<br />
Control ambulatorio<br />
NORMA Nº 23<br />
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E<br />
HIPERACTIVDAD<br />
(CIE-10: F98.8-F90)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
El CIE-10 define al TDAH dentro del grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados por un<br />
comienzo precoz, y la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado<br />
con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. La inatención se constituye en el<br />
rasgo principal, a los que pueden sumarse la impulsividad y la hiperactividad. Esta gama deficitaria<br />
de ser diagnosticada solo si excesiva para la edad y perdura a lo largo del tiempo. El CIE-10<br />
considera un inicio antes de los 5 años de edad y por su parte del DSM-IV-TR lo considera antes<br />
de los 7 años, las guías clínicas futuras pretenden quitar el criterio de la edad para el diagnostico.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Las causas del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es desconocida. Las hipótesis<br />
incluyen:<br />
‣ ¾Factores genéticos, donde se encuentran involucrados los transportadores de dopamina y el<br />
receptor de dopamina.<br />
‣ ¾Factores neurobiológicos, en los que la neurotransmisión se ve comprometida a expensas de<br />
déficit dopaminergico y de noradrenalina.<br />
‣ ¾Factores obstétricos, como tabaquismo materno en el embarazo, exposición a plomo, ingesta<br />
de alcohol<br />
‣ ¾Factores psicosociales, adversidad psicosocial.<br />
103<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
CODIGO (CIE-10)<br />
TRASTORNO<br />
F90.0 Déficit de atención e hiperactividad sin problemas importantes de conducta.<br />
F90.1 Déficit de atención e hiperactividad con problemas importantes de conducta.<br />
104<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Las características clínicas del TDAH en orden de frecuencia son:<br />
1. Deficit de atención:<br />
‣ ¾Se aburren o cansan con tareas largas, repetitivas y carezcan de atractivo para ellos.<br />
‣ ¾No consiguen organizarse para trabajar.<br />
‣ ¾Se distraen con facilidad.<br />
‣ ¾Pierden y olvidan cosas.<br />
‣ ¾No terminan las tareas.<br />
‣ ¾En los adultos suele presentarse lentitud, ineficiencia, retraso en la presentación de actividades,<br />
impuntualidad, dificultad para realizar dos o más tareas a la vez, incapacidad para mantenerse<br />
leyendo, olvidos frecuentes.<br />
2. Hiperactividad:<br />
‣ ¾Se mueven de forma excesiva.<br />
‣ ¾Parecen constantemente inquietos e infatigables.<br />
‣ ¾Se mueven en su asiento, mueven los pies las manos, dan golpecitos en la mesa, se balancean<br />
estando sentados o cambian de posición.<br />
‣ ¾Se levantan de su asiento en el aula, están siempre en movimiento.<br />
‣ ¾Hablan en exceso.<br />
‣ ¾En los adultos suele existir una disminución de esta sintomatología, aunque suelen comentar<br />
que les cuesta mantenerse tranquilos o sentados.<br />
3. Impulsividad:<br />
‣ ¾Actúan antes de pensar.<br />
‣ ¾Vulnerables a recibir accidentes.<br />
‣ ¾Salen de clase.<br />
‣ ¾No esperan su turno.<br />
‣ ¾Interrumpen a los demás.<br />
‣ ¾Se entrometen en platicas.<br />
‣ ¾Alteración de la función motora:<br />
‣ ¾No existe una coordinación motora<br />
‣ ¾Los movimientos son torpes.<br />
‣ ¾Los padres se quejan que sus hijos siempre se están cayendo o dejando caer cosas.<br />
4. Labilidad emocional:<br />
‣ ¾Fácilmente irritables.<br />
‣ ¾Tienen una baja tolerancia a la frustración.<br />
5. Trastorno de memoria<br />
6. Alteración de aprendizaje<br />
‣ ¾Retraso escolar.<br />
‣ ¾Fracaso escolar.<br />
Para el CIE-10 deben satisfacerse tanto los déficit de atención como hiperactividad, considerándose<br />
a la impulsividad como un rasgo asociado mas no determinante.
V. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾La recolección de datos de parte familiares y percepción de profesores es importante.<br />
‣ ¾Elaborar una historia clínica que tome en cuenta datos en cuanto del desarrollo y síntomas<br />
actuales,<br />
‣ ¾Los preescolares deben cumplir criterios durante al menos 9 meses y los escolares durante al<br />
menos 6 meses.<br />
‣ ¾La sintomatología solo debe tomarse en cuenta si es excesiva en relación a otros niños y el<br />
nivel cognitivo.<br />
‣ ¾El deterioro debe acompañarse de un deterioro significativo en dos o más esferas: social,<br />
familiar, escolar y/u ocupacional.<br />
‣ ¾Dada la dificultad diagnostica inicial se sugiere el apoyo diagnostico con herramienta e<br />
instrumentos de pequizaje (ej. Escala de Conners para padres y maestros).<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastorno de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastorno depresivo.<br />
‣ ¾Trastorno Bipolar.<br />
‣ ¾Trastorno del espectro autista.<br />
‣ ¾Trastorno de aprendizaje.<br />
‣ ¾Retraso mental.<br />
‣ ¾Hipertiroidismo.<br />
‣ ¾Intoxicación por plomo.<br />
‣ ¾Trastorno negativista-desafiante.<br />
‣ ¾Trastorno disocial.<br />
‣ ¾Síndrome X fragil.<br />
‣ ¾Esquizofrenia.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Electroencefalografia, para descartar una comorbilidad epiléptica.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepatica, para descargar toxicidad hepática por el tratamiento.<br />
‣ ¾Biometria Hematica, para descartar posibles discrasias sanguíneas secundarias al tratamiento<br />
farmacológico.<br />
‣ ¾Tests para detectar posible abuso de sustancias.<br />
‣ ¾Pruebas neuropsicológicas e inventarios específicos (Escala de Conners para padres y maestros)<br />
105<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Trastorno de oposicionista-desafiante.<br />
‣ ¾Trastorno disocial<br />
‣ ¾Trastornos del aprendizaje.<br />
‣ ¾Trastornos del lenguaje.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).<br />
‣ ¾Trastorno antisocial de la personalidad.<br />
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
MANEJO INTEGRAL.<br />
PREVENCIÓN:<br />
¾ ‣ Trabajar en el primer y segundo nivel de atención identificando factores de riesgo prenatales,<br />
perinatales y postnatales, así como adversidad psicosocial.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
TRATAMIENTO MÉDICO:<br />
PRE-ESCOLAR:<br />
‣ ¾Intervenciones psicoeducativas.<br />
‣ ¾Modificaciones conductuales y ambientales.<br />
‣ ¾En caso que el abordaje anterior haya fracasado el abordaje farmacológico es necesario. En<br />
este caso:<br />
‣ ¾Metilfenidato es la primera línea de tratamiento a una dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día.<br />
‣ ¾La atomoxetina y la imipramina son los de segunda línea.<br />
‣ ¾Los alfa adrenérgicos (clonidina) utilizamos como tercera línea.<br />
ESCOLARES.<br />
‣ ¾Tanto las intervenciones psicoeducativas, asi como las medidas conductuales y ambientales<br />
deben acompañarse del tratamiento farmacológico:<br />
‣ ¾La primera línea de tratamiento incluye el Metilfenidato (acción corta o liberación sostenida)<br />
a una dosis de 1 mg/kg/día y la Atomoxetina (que deberá usarse ante presencia de efectos<br />
adversos evidenciados por el metilfenidato como la aparición de tics, alteraciones en la presión<br />
arterial, cefalea intratable) a una dosis de 1.2 a 1.5 mg/kg/día.<br />
‣ ¾La segunda linea de tratamiento son los antidepresivos tricilicos como la imipramina a una dosis<br />
de 1-5 mg/kg/día vigilando posibles efectos cardiológicos. Luego tenemos los agonistas alfa<br />
adrenérgicos, el modafinilo (100-400 mg/día) y brupopion (1-6 mg/kg/día). Los antipsicóticos<br />
de segunda generación suelen usarse en caso de una marcada impulsividad.<br />
ADOLESCENTES.<br />
‣ ¾La intervención farmacológica es necesaria y debe constantemente acompañarse de apoyo<br />
psicoeducativo y psicosocial<br />
‣ ¾La primera línea de tratamiento farmacológico incluye el Metilfenidato a una dosis de 1<br />
mg/kg/día y atomoxetina 1.5 mg/kg/día.<br />
‣ ¾La segunda línea de tratamiento farmacológico incluye: Bupropion (3-6 mg/kg/día o si pesan<br />
más de 35 kg de 150 a 300 mg/día), venlafaxina( 150-300 mg/día), modafinilo (200-500<br />
mg/día), imipramina (1-5 mg/kg/día).<br />
‣ ¾La tercera línea de tratamiento incluye: ISRS (fluoxetina 20-40 mg/día), antipsicóticos y<br />
agonistas alfa-adrenérgicos.<br />
106<br />
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No se realiza.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Maltrato infantil<br />
‣ ¾Presencia de riesgo suicida.<br />
‣ ¾Trastorno depresivo asociado.<br />
‣ ¾Agitación.<br />
‣ ¾Agresividad (autoagesividad o heteroagresividad).<br />
‣ ¾Fracaso de apoyo psicosocial y conductual.<br />
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Para establecer el diagnostico.<br />
‣ ¾Ante criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Para manejo integral por especialidad.<br />
‣ ¾Para inicio de tratamiento farmacológico.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión sintomática total.
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA N° 24<br />
ENURESIS<br />
(CIE-10: R32-F98)<br />
La palabra enuresis es definida por The International Children’s Continence Society (ICCS) como la<br />
emisión involuntaria de orina durante la noche.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Factores genéticos, asociados al cromosoma 22.<br />
‣ ¾Factores biológicos, asociados a una capacidad vesical nocturna baja, trastornos de excitación<br />
del sueño, poliuria nocturna, etc.<br />
‣ ¾Factores psicológicos, asociados a nacimiento de un nuevo hermano, separación de los<br />
padres, etc.<br />
‣ ¾Factores ambientales, asociado a diferentes factores estresantes.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
ENURESIS PRIMARIA<br />
ENURESIS SECUNDARIA<br />
En la cual el niño nunca ha experimentado<br />
una continencia normal nocturna.<br />
En la cual el niño ha experimentado por lo menos 6 meses de<br />
continencia nocturna normal antes de la aparición de la enuresis.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Incontinencia urinaria nocturna que suele aparecer luego de un periodo de continencia normal<br />
usualmente asociado a factores estresantes.<br />
‣ ¾Incontinencia urinaria nocturna en niño que nunca han logrado controla el control de esfínteres.<br />
‣ ¾Edad de por lo menos 4 años, época en la cual el niño debe haber desarrollado la capacidad<br />
de continencia normal.<br />
V. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Historia clínica psiquiátrica y médica general, puede utilizarse inventarios diagnósticos (ej.<br />
MINIKiD, entrevista semiestructurada).<br />
‣ ¾La historia debe incluir la ingesta de líquidos, el patrón de la micción durante el día, y el<br />
número y el tiempo de los episodios de enuresis, etc.<br />
‣ ¾Una historia del sueño debe incluir las veces que el niño va a la cama, se duerme y se despierta, etc.<br />
‣ ¾Evaluación del impacto emocional.<br />
‣ ¾Examen del estado mental.<br />
‣ ¾Exploración física, neurológica y del neurodesarrollo.<br />
‣ ¾Evaluación pediátrica es necesaria e importante.<br />
‣ ¾Evaluación urológica puede ser necesaria de acuerdo a recomendación pediátrica.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Evaluación social a cargo de trabajo social.<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Cistitis.<br />
‣ ¾Vejiga hiperactiva.<br />
‣ ¾Obstrucción uretral.<br />
‣ ¾Diabetes Mellitus.<br />
‣ ¾Diabetes insipida.<br />
107<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
‣ ¾Vegija Neurogena.<br />
‣ ¾Disfunción miccional.<br />
‣ ¾Constipación.<br />
‣ ¾Epilepsia.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastornos afecftivos.<br />
‣ ¾Trastorno negativista-desafiante.<br />
‣ ¾Retraso mental.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Examen general de Orina.<br />
‣ ¾Exámenes en sangre no suelen ser necesarios.<br />
‣ ¾Ecografía de riñones y vejiga (previo a la evacuación y posterior a la misma).<br />
‣ ¾Cistouretrografia miccional, cistoscopia, estudios urodinamicos, uroflujometría, todos estos de<br />
acuerdo a criterio urológico.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad.<br />
‣ ¾Trastorno depresivos.<br />
‣ ¾Fobia social.<br />
‣ ¾Infecciones urinarias recurrentes<br />
‣ ¾Fracaso o rechazo escolar.<br />
‣ ¾Disfunción familiar.<br />
‣ ¾Maltrato infantil.<br />
108<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
IX. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
MANEJO INTEGRAL.<br />
TRATAMIENTO CONDUCTUAL.<br />
‣ ¾Mantener una actitud positiva y motivar de forma constante para estar secos son componentes<br />
importantes dentro tratamiento<br />
‣ ¾La psicoeducación familiar y una explicación breve de la etiología suele disminuir la<br />
hiperreactividad familiar.<br />
‣ ¾Los niños deben ser educados en el consumo de agua abundante durante el día y una restricción<br />
durante la noche.<br />
‣ ¾Se debe orientar tanto a padres que a su vez orienten a profesores acerca la condición médica<br />
del niño y la necesidad de asistencia al baño a requerimiento de él.<br />
‣ ¾Medidas conductuales sugieren que el niño debe tener una hora para ir a la cama, previa visita<br />
al cuarto de baño, y los padres deben acordar con sus hijo que los despertaran a la hora u hora<br />
y media para ir al baño nuevamente.<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.<br />
‣ ¾Desmopresina (opcional).<br />
‣ ¾Cloruro de oxibutina (opcional).<br />
‣ ¾Imipramina 25 mg para los pacientes de 6-8 años y 50-75 mg para niños mayores y<br />
adolescentes, dar 1-2 horas antes de que el niño vaya a la cama.<br />
OTROS TRATAMIENTOS.<br />
Terapia de alarma.<br />
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
La enuresis no es pasible de tratamiento quirúrgico. Los mismos- intervenciones quirúrgicas-son<br />
posibles ante presencia de condiciones médicas como el uréter ectópico.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Maltrato infantil.<br />
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Frente al fracaso de la terapia conductual.<br />
‣ ¾Para inicio de tratamiento farmacológico.<br />
‣ ¾Ante criterios de hospitalización.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución de la enfermedad y criterio médico.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.<br />
Remisión sintomática total.<br />
NORMA Nº 25<br />
ENCOPRESIS FUNCIONAL<br />
(Términos afines ensuciamiento, incontinencia<br />
fecal, megacolon psicológico o funcional)<br />
(CIE10 F98.1)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es un trastorno de la eliminación, consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados,<br />
tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos<br />
durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años.<br />
Puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer después<br />
de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecerá<br />
cuando el niño tenga de 5 a 6 años de edad.<br />
109<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos.<br />
Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del<br />
colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon<br />
(megacolon) y disminución de la sensación o percepción.<br />
‣ ¾En la infancia, puede ser resultado de una erupción cutánea debida al pañal, cuando se<br />
produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas médicas de manchas de<br />
heces excluyen el diagnóstico de encopresis funcional.<br />
‣ ¾Puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo<br />
(doloroso, coercitivo, agresivo), de una alteración física asociada a una ayuda inadecuada<br />
durante el entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo<br />
incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo.<br />
‣ ¾Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de<br />
encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en<br />
la encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un<br />
factor genético en la etiología de la encopresis, incluso en las formas familiares.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
III.<br />
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.<br />
‣ ¾Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos o suelos), sea voluntaria<br />
o intencionada.<br />
‣ ¾Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.<br />
‣ ¾La edad cronológica es por lo menos de 4 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).<br />
‣ ¾El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una<br />
sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que<br />
implique estreñimiento.<br />
IV. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.<br />
‣ ¾Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.<br />
‣ ¾Diurna.<br />
‣ ¾Nocturna.<br />
110<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Es variable, con frecuencia manchan varias veces al día, incluso en las formas retentivas.<br />
Pueden hacer toda la deposición en la ropa o sólo parte.<br />
‣ ¾A veces los excrementos son totalmente líquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que no<br />
se les escape deposición en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras están entretenidos<br />
jugando o bien durante el sueño, se hacen la deposición encima.<br />
‣ ¾Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la<br />
mayoría de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el niño<br />
se siente más relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para él<br />
el control esfinteriano.<br />
‣ ¾También puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el baño, sobre unos pañales<br />
o escondido en cualquier otro sitio de la casa.<br />
‣ ¾A veces niega lo evidente: dice que él no ha manchado los calzoncillos, por ocultar el accidente<br />
esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del baño o sus manos.<br />
‣ ¾También se queda con las heces en la ropa interior sin cambiarse incluso durante todo un<br />
día comportándose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y además sin<br />
detectar el olor que las heces producen.<br />
‣ ¾El olor a deposición suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que<br />
padecen estos niños.<br />
‣ ¾No se comprende cómo no notan que tienen las heces en la ropa interior y cómo no perciben<br />
el olor, pero el propio niño no distingue el olor de las heces porque está muy acostumbrado<br />
a él.<br />
‣ ¾Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cándidas y estreptococos, favorecidas por<br />
el contacto continuado de las heces sobre la zona perianal y también las dermatitis de dicha<br />
zona.<br />
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Megacolon agangliónico o la enfermedad Hirschsprung.<br />
‣ ¾Espina bífida.<br />
‣ ¾Constipación incluyendo impactaciónfecal.<br />
‣ ¾La comorbilidad de la encopresis incluye: trastorno disocial, trastorno negativista desafiante,<br />
trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo y retraso mental.<br />
VII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
En primer lugar es necesaria una explicación sencilla y clara sobre el problema que padece el niño,<br />
siendo útil utilizar algunos esquemas básicos sobre la defecación.
Vaciado de colon, desimpactación.<br />
‣ ¾Vía oral, Polietilenglicol (PEG) con electrolitos, 10-20ml/kg o 1-2g/kg/día en dos tomas<br />
durante 3 a 5 días, dejando transcurrir no más de 6-8 horas entre ambas dosis.<br />
‣ ¾En niños mayores entre 12-18 años usaremos la fórmula de adultos, iniciando la desimpactación<br />
con 4 sobres diarios e incrementándose a razón de 2 sobres/día hasta un máximo de 8 sobres<br />
al día.<br />
‣ ¾En caso de intolerancia al PEG se utilizará en mayores de 2 años aceite de parafina 1-3ml/kg/<br />
día o 15-30 ml por año de edad/día, con un límite superior de 200-240 ml/día y un máximo<br />
7 días. No se debe usar en niños pequeños por el riesgo de aspiración.<br />
‣ ¾La necesidad de ingreso para desimpactación es poco frecuente. En estos casos se aconsejará<br />
el método del lavado continuo y altos volúmenes de PEG con electrolitos, que puede requerir<br />
su administración mediante sonda nasogástrica y para tratar de disminuir la aparición de<br />
náuseas y vómitos, la utilización complementaria de metoclopramida a razón de 0,5ml/kg/día .<br />
El tratamiento hospitalario se debe iniciar con 15ml/kg/hora y se va incrementado el volumen<br />
(máximo 40ml/kg/hora o 1 litro/hora) durante 4 horas seguidas hasta conseguir unas heces<br />
limpias. Con esta pauta se logra habitualmente la desimpactación en las primeras 12-24 horas.<br />
‣ ¾Vía rectal<br />
‣ ¾Durante muchos años fue la vía de desimpactación preferida y la más utilizada. Sigue teniendo<br />
adeptos; a pesar de que es invasiva y no muy bien tolerada por los niños.<br />
‣ ¾Enemas de suero salino isotónico a razón de 5ml/kg, dos veces al día<br />
‣ ¾Enemas de fosfatos hipertónicos a dosis de 3-5ml/kg/12 horas, máximo 140 ml.<br />
‣ ¾Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la desimpactación. El<br />
bisacodilo puede ser utilizado en el estreñimiento simple, sin impactación y los microenemas<br />
de glicerina líquida pueden ser útiles en menores de 1 año.<br />
‣ ¾Dieta rica en fibra.<br />
‣ ¾Tratamiento psicoterapéutico, individual, familiar y grupal.<br />
‣ ¾Psicoeducación.<br />
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾El clínico debe excluir enfermedades médicas.<br />
• zRx de abdomen.<br />
Manometría anorectal.<br />
‣ ¾Coproparasitológico.<br />
‣ ¾Colon por enema.<br />
111<br />
IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No existe.<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Impactación fecal.<br />
‣ ¾Fisura anal.<br />
‣ ¾Deterioro social y familiar.<br />
‣ ¾Baja autoestima.<br />
‣ ¾Aislamiento social.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
I. DEFINICIÓN.<br />
NORMA Nº 26<br />
RETRASO MENTAL (CIE10 F70-F79)<br />
(Discapacidad intelectual<br />
y del desarrollo)<br />
Capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio. Con un coeficiente intelectual<br />
de 70 o menor. Su inicio es desde el nacimiento llegándose a diagnosticar antes de los 18 años de<br />
edad.<br />
112<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
II.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
1.1. RETRASO MENTAL LEVE:<br />
CI entre 50-55 y aproximadamente 70<br />
‣ ¾Considera en la categoría pedagógica como «educable». Tales personas suelen desarrollar<br />
habilidades sociales y de comunicación durante los años preescolares (0-5 años de edad),<br />
tienen insuficiencias mínimas en las áreas sensoriomotoras.<br />
‣ ¾Durante los últimos años de su adolescencia, pueden adquirir conocimientos académicos que<br />
les sitúan aproximadamente en un sexto curso de enseñanza básica.<br />
‣ ¾Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas<br />
para una autonomía mínima, pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia,<br />
especialmente en situaciones de estrés social o económico desusado.<br />
‣ ¾Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retraso mental leve acostumbran a vivir<br />
satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos<br />
supervisados.<br />
1.2. RETRASO MENTAL MODERADO:<br />
CI entre 35-40 y 50-55.<br />
‣ ¾En esta categoría adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la<br />
niñez.<br />
‣ ¾Pueden aprovechar de una formación laboral y, con supervisión moderada, atender a su<br />
propio cuidado personal.<br />
‣ ¾También pueden beneficiarse de instrucciones en habilidades sociales y laborales, pero es<br />
improbable que progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares.<br />
‣ ¾Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares.<br />
‣ ¾Durante la adolescencia, dificultades en el relacionamiento con sus pares.<br />
‣ ¾Alcanzada la etapa adulta, en su mayoría son capaces de realizar trabajos no cualificados o<br />
semicualificados, siempre con supervisión, en talleres protegidos o en el mercado general del<br />
trabajo.<br />
‣ ¾Se adaptan bien en la vida en comunidad, usualmente en instituciones con supervisión.<br />
1.3. RETRASO MENTAL GRAVE:<br />
CI entre 20-25 y 35-40<br />
‣ ¾En este grupo las personas durante los primeros años de la niñez adquieren un lenguaje<br />
comunicativo escaso o nulo.<br />
‣ ¾Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser instruidos en habilidades<br />
elementales de cuidado personal.<br />
‣ ¾Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias preacadémicas como la<br />
familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, pero pueden dominar ciertas habilidades como<br />
el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibles para la supervivencia.
‣ ¾En los años adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples estrechamente supervisadas<br />
en instituciones.<br />
‣ ¾En su mayoría se adaptan bien a la vida en la comunidad, sea en hogares colectivos o con sus<br />
familias, a no ser que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados<br />
o cualquier otro tipo de asistencia.<br />
1.4. RETRASO MENTAL PROFUNDO:<br />
CI inferior a 20 o 25<br />
‣ ¾La mayoría de los individuos con este diagnóstico presentan una enfermedad neurológica<br />
identificada que explica su retraso mental.<br />
‣ ¾Durante los primeros años de la niñez desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento<br />
sensoriomotor.<br />
‣ ¾Puede predecirse un desarrollo óptimo en un ambiente altamente estructurado con ayuda y<br />
supervisión constantes, así como con una relación individualizada con el educador.<br />
‣ ¾El desarrollo motor y las habilidades para comunicación y el cuidado personal pueden mejorar<br />
si se les somete a una instrucción adecuada.<br />
‣ ¾Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente<br />
supervisados.<br />
1.5. RETRASO MENTAL, DE GRAVEDAD NO ESPECIFICADA:<br />
‣ ¾Categoría que puede utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero no<br />
puede ser evaluada mediante los test habituales.<br />
‣ ¾El diagnóstico debe utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero la<br />
persona en cuestión no puede ser evaluada satisfactoriamente mediante los tests de inteligencia<br />
usuales.<br />
‣ ¾En general, cuanto menor es la edad, tanto más difícil es evaluar la presencia de retraso mental<br />
excepto en los sujetos con afectación profunda.<br />
III.<br />
FACTORES ETIOLÓGICOS.<br />
Los factores etiológicos pueden ser primariamente biológicos o psicosociales, o alguna combinación<br />
de ambos.<br />
‣ ¾Herencia pueden ser errores innatos del metabolismo heredados principalmente mediante<br />
mecanismos recesivos autosómicos, otras anormalidades de un único gen con herencia<br />
mendeliana y expresión variable y aberraciones cromosómicas.<br />
‣ ¾Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario incluyen alteraciones cromosómicas (p.<br />
ej., síndrome de Down debido a trisomía 21) o afectación prenatal por toxinas (p. ej., consumo<br />
materno de alcohol, infecciones).<br />
‣ ¾Problemas del embarazo y perinatales (aproximadamente un 10 %). Estos factores incluyen<br />
malnutrición fetal, prematuridad, hipoxia, Infección de Transmisión Sexual (ITS), infecciones<br />
víricas y otras, traumatismos.<br />
‣ ¾Enfermedades médicas adquiridas durante la infancia y la niñez Estos factores incluyen<br />
infecciones, traumatismos y envenenamiento (p. ej., por plomo). Isoinmunización Rh o ABO.<br />
Traumatismo cerebral y/o Hipoxiarelacionado con el nacimiento. Asfixia relacionada con el<br />
nacimiento (cuestionable). Ansiedad respiratoria (cuestionable).<br />
Patología neurológica posnatal (adquirida).<br />
‣ ¾Infección cerebral (encefalitis, meningitis).<br />
‣ ¾Traumatismo craneal (malos tratos o negligencia; accidentes incluyendo caídas, lesiones<br />
deportivas, accidentes de tráfico).<br />
‣ ¾Enfermedad o lesión neurológica.<br />
‣ ¾Trastorno metabólico o endocrino (hipotiroidismo).<br />
‣ ¾Desnutrición extrema.<br />
Influencias ambientales y otros trastornos mentales Estos factores incluyen privación de crianza<br />
y de estimulación social, lingüística y de cualquier otro orden, así como trastornos mentales graves<br />
(p. ej., trastorno autista).<br />
113<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.<br />
Personas con desventajas educativas, las lesiones del cerebro y los trastornos neurológicos<br />
degenerativos en la vida adulta y la discapacidad física sola o unida a enfermedad mental que<br />
podrían ser responsables del declive de la habilidad intelectual.<br />
‣ ¾Psicosis Deficitarias.<br />
‣ ¾Enfermedades neurológicas que ocasionan debilidad mental y/o Psicosis.<br />
‣ ¾Debilidad mental de origen orgánico más Autismo secundario o Psicosis injertada.<br />
‣ ¾Trastornos generalizados del desarrollo.<br />
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:<br />
‣ ¾Tests de laboratorio, incluyendo estudios cromosómicos, estudios de función tiroidea, pruebas<br />
de plomo o mercurio.<br />
‣ ¾Radiografías (rayos X) de los huesos largos y de las muñecas.<br />
‣ ¾EEG y tomografía computarizada.<br />
‣ ¾Potenciales evocados auditivos y visuales.<br />
‣ ¾Deberían evaluarse el tamaño y las simetrías de la cabeza y la cara, la forma de la cabeza<br />
(incluyendo el pelo), la posición de ojos y orejas y las asimetrías de las funciones motoras y<br />
sensoriales.<br />
‣ ¾Tests psicológicos que incluyan una evaluación neuropsicológica.<br />
114<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. TRATAMIENTO:<br />
6.1 PRIMER Y SEGUNDO NIVEL<br />
‣ ¾Detección temprana de retraso mental mediante antecedentes.<br />
‣ ¾Prevención de las complicaciones.<br />
‣ ¾Detección de patologías asociadas.<br />
‣ ¾Manejo multimodal con otras especialidades, pediatría, neurología, medicina familiar, medicina<br />
física y rehabilitación, psicología, pedagogía, fonoaudiología, fisioterápia, estimulación<br />
temprana.<br />
‣ ¾Intervenciones educativas, desarrollo de habilidades.<br />
TERCER NIVEL.<br />
‣ ¾Manejo psicoterapéutico individual y familiar.<br />
‣ ¾Orientación psicoterapéutica.<br />
‣ ¾Efecto sobre el tratamiento de las discapacidades del desarrollo y del estigma desarrollado<br />
‣ ¾Comprensión de sí mismo.<br />
‣ ¾Terapia de grupo<br />
‣ ¾Intervenciones conductuales.<br />
‣ ¾Psicofármacos.<br />
‣ ¾Se recomienda en el tratamiento de los trastornos del comportamiento<br />
Antipsicóticos:<br />
‣ ¾Haloperidol: En niños 0.1 mg/3 kg de peso corporal, vía oral, 3 veces al día<br />
Adultos: 0,5 a 5 mg. dos o tres veces por día.<br />
‣ ¾Clorpromazina: no indicado en personas con presencia de crisis convulsivas.<br />
Dosis niños: de 6 meses a 12 años 0.5 mg/Kg c 4 a 6 hs Vía oral.<br />
Intramuscular, 0.5 mg/Kg c 6 a 8 hs, hasta 40 a 75 mg.<br />
Adolescentes: 10 a 25 mg c 6 a 8 hs de comienzo aumentar de 20 a 25 mg cada 3 días hasta<br />
alcanzar la dosis eficaz.<br />
Intramuscular en pacientes agitados 25 mg que se puede repetir a la hora y después cada 4 a 6 hs.<br />
‣ ¾Tioridazina: 2 a 12 años 10 a 20 mg/día hasta 3 mg/Kg/día vía oral.<br />
Adolescentes 75 a 100 mg/día en 2 o 3 tomas hasta los 800 mg/día vía oral.<br />
¾ ‣ Levomepromazina: dosis niños menores de 10 años, vía oral 0.25 a 2 mg/Kg/día, niños de<br />
10 a 12 años o mayores de 30 Kg. 12.5 a 25 mg/día max. A 37.5 mg/día. Cada 8 a 12 hs.
Adolescentes: 25 mg/dosis cada 8 a 12 hs.<br />
‣ ¾Risperidona: Vía oral 0,01 y 0,05 mg/kg/día.<br />
Anticonvulsivantes:<br />
Utilización en casos de presencia de epilepsia, referirse al capítulo de Epilepsia de las normas<br />
neurológicas.<br />
PREVENCIÓN:<br />
‣ ¾Genética: la evaluación prenatal para defectos genéticos y la asesoría genética para las familias<br />
que corren el riesgo de trastornos hereditarios conocidos pueden disminuir el riesgo de un<br />
retardo mental hereditario.<br />
‣ ¾Social: los programas gubernamentales de nutrición están disponibles para los niños pobres en<br />
los primeros y más críticos años de vida.<br />
‣ ¾Tóxica: los programas ambientales para reducir la exposición al plomo, al mercurio y a otras<br />
toxinas disminuirán el retardo mental asociado con toxinas.<br />
‣ ¾Infecciosa: la prevención del síndrome de la rubéola congénita es probablemente uno de<br />
los mejores ejemplos de un programa exitoso para prevenir una forma de retardo mental.<br />
La vigilancia continua, como limitar la exposición a desechos de gatos que pueden causar<br />
toxoplasmosis durante el embarazo, ayuda a reducir el retardo resultante de esta infección.<br />
‣ ¾Presencia de iodo en la alimentación.<br />
VI. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.<br />
No existe.<br />
VII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Deterioro sociofamiliar.<br />
‣ ¾Abandono familiar.<br />
‣ ¾Institucionalización en centros o instituciones gubernamentales.<br />
‣ ¾Falta de programas de salud mental para el manejo de estas patologías.<br />
‣ ¾Vulnerabilidad a ser estafados o a ser víctimas de abuso sexual.<br />
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:<br />
‣ ¾Cambios conductuales de difícil manejo domiciliario.<br />
‣ ¾Agresividad extrema tanto auto o heteroagresividad.<br />
‣ ¾Poca respuesta al tratamiento.<br />
‣ ¾Supervisión poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.<br />
115<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA:<br />
Paciente a quien precisar el grado de retraso mediante pruebas específicas de retraso mental.<br />
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO:<br />
En primera instancia semanal, luego quincenal y posteriormente mensual.<br />
XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA:<br />
Remisión de los síntomas de agresividad, para el alta hospitalaria.<br />
Por la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento ambulatorio llega a ser de por vida.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
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116<br />
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