MEDICINA INTERNA
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NORMAS<br />
de Diagnóstico y Tratamiento<br />
<strong>MEDICINA</strong> <strong>INTERNA</strong><br />
La calidad requiere guías que orienten y<br />
normas que regulen el proceso<br />
La salud... Un derecho para vivir bien
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo<br />
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.<br />
Departamento Técnico de Salud<br />
Deposito Legal: 4 - 1 - 451 - 12 - P.O.<br />
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN <strong>MEDICINA</strong> <strong>INTERNA</strong><br />
Autores Año 2005:<br />
Dra. María Teresa Bilbao<br />
CAJA PETROLERA DE SALUD<br />
Dra. Roxana Miranda<br />
CAJA BANCARIA ESTATAL<br />
Dr. Ramiro Mayorga<br />
SEGURO SICIAL UNIVERSITARIO LA PAZ<br />
Autores Año 2012:<br />
Dra. Erika Murillo Rodríguez<br />
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO COCHABAMBA<br />
Dr. Fernando Acebey Ramos<br />
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO POTOSÍ<br />
Dr. Jesús Chungara<br />
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO<br />
Dr. Ramiro Mayorga<br />
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ<br />
Dr. Jorge Zelada U.<br />
CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y RAMAS ANEXAS<br />
Dra. Samantha Rodríguez<br />
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA<br />
Dr. Javier Mercado Gordillo<br />
Dr. Yuki Ode Hiranatsu<br />
Dr. Rafael Puña Velasco<br />
CAJA DE SALUD DE CORDES<br />
Dr. Artemio Terrazas R.<br />
CAJA PETROLERA DE SALUD<br />
Dr. Carlos Guachalla Castro<br />
CAJA NACIONAL DE SALUD<br />
Elaboración y Edición:<br />
Departamento Técnico de Salud INASES<br />
Dr. Johnny Aquize Ayala, Jefe Departamento Técnico de Salud<br />
Dra. Mónica Quisbert Castillo<br />
Dra. Yolanda Montoya García<br />
Lic. Marlem Yucra Cama<br />
Dra. Gloria Leaño de Vargas<br />
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez<br />
Dr. Harold Téllez Sasamoto<br />
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa<br />
Dr. Rodgers Quiroz Llanos<br />
Dr. David Severich Giloff<br />
Dr. Herbert Claros García<br />
Corrección de Estilo y forma:<br />
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas, INASES<br />
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:<br />
Caja Nacional de Salud - CNS<br />
Caja Petrolera de Salud - CPS<br />
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES<br />
Seguro Social Universitario - SSU<br />
Caja de Salud CORDES<br />
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC<br />
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL<br />
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP<br />
SINEC<br />
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos<br />
Diseño y Diagramación:<br />
Jorge Dennis Goytia Valdivia<br />
web: gyg-grafico.blogspot.com<br />
Impresión:<br />
SOIPA Ltda.<br />
Teléfono: 224 2538<br />
1 ra Edición, año 2012<br />
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES<br />
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo<br />
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES<br />
Dr. Martin Maturano Trigo<br />
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN<br />
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez<br />
VICEMINISTRO DE <strong>MEDICINA</strong> TRADICIONAL<br />
E INTERCULTURALIDAD<br />
Sr. Miguel A. Rimba<br />
VICEMINISTRO DE DEPORTES<br />
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD<br />
Dr. René Mena Coca<br />
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO<br />
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala<br />
JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD<br />
Lic. Helmuth R. Navarro Yague<br />
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
PRESENTACIÓN<br />
El Instituto Nacional de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la<br />
documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el<br />
Departamento Técnico de salud ha reunido a los mejores profesionales especializados<br />
del área médica para la elaboración de las "Normas de Procedimientos" en la Seguridad<br />
Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atención<br />
de los pacientes.<br />
La elaboración de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto<br />
Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los<br />
pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la<br />
práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material<br />
e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las "Normas de<br />
Procedimientos" en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la<br />
Seguridad Social y de la Salud Pública.
Contenido<br />
TUBERCULOSIS<br />
CIE10A15-A19....................................................................................................................................................................................13<br />
HIDATIDOSIS (Equinococosis)<br />
CIE10B67...............................................................................................................................................................................................18<br />
TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR<br />
CIE10I26.................................................................................................................................................................................................20<br />
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL AGUDA<br />
CIE 10E27.4..........................................................................................................................................................................................24<br />
INFLUENZA<br />
CIE J09-J18...........................................................................................................................................................................................26<br />
SEPSIS......................................................................................................................................................................................................29<br />
TOXOPLASMOSIS<br />
CIE 10 B58............................................................................................................................................................................................32<br />
PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES<br />
CIE 10 B77, B80, B78, B79, B76..................................................................................................................................................34<br />
GOTA<br />
(CIE10 M10).........................................................................................................................................................................................38<br />
ANAFILAXIA<br />
(CIE10 T78.2).......................................................................................................................................................................................40<br />
CRISIS ASMATICA<br />
(CIE10 J45)...........................................................................................................................................................................................42<br />
DENGUE<br />
(CIE10 A90-A91)................................................................................................................................................................................45<br />
HIPOTERMIA SISTÉMICA ACCIDENTAL<br />
(CIE10 T68)...........................................................................................................................................................................................48<br />
PAROTIDITIS<br />
CIE-10 B26............................................................................................................................................................................................51<br />
TETANOS<br />
(CIE10 A34)..........................................................................................................................................................................................53<br />
ENFERMEDAD DE CHAGAS<br />
(CIE10 B57)..........................................................................................................................................................................................55<br />
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO<br />
(CIE10 M32).........................................................................................................................................................................................58<br />
CETOACIDOSIS DIABÉTICA<br />
(CIE10 E10-E14).................................................................................................................................................................................62<br />
NEUROCISTICERCOSIS<br />
B 69..........................................................................................................................................................................................................65<br />
VARICELA<br />
(B01)........................................................................................................................................................................................................67
PALUDISMO<br />
Malaria, terciana, cuartana<br />
CIE 10 B50-B54...................................................................................................................................................................................69<br />
ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENIA HUMANA Y SIDA<br />
CIE 10 B23-24.....................................................................................................................................................................................72<br />
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA<br />
CIE10 A09............................................................................................................................................................................................78<br />
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)<br />
CIE 10 M35.9.......................................................................................................................................................................................81<br />
COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOSICO (CHHNC)<br />
CIE 10-E14.0.........................................................................................................................................................................................85<br />
CÓLERA<br />
(CIE 10 A09).........................................................................................................................................................................................88<br />
PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES<br />
(CIE 10 B77, B78, B79, B76).........................................................................................................................................................90<br />
PARO CARDIO-RESPIRATORIO<br />
(CIE 10 146)........................................................................................................................................................................................94<br />
HIPOGLUCEMIA<br />
(CIE10 E10-E14).................................................................................................................................................................................98<br />
AMEBIASIS<br />
(CIE10 A06).......................................................................................................................................................................................101<br />
INFECCIONES POR VIRUS DEL HANTA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – B 33).................................................................................................................................................................................104<br />
TENIASIS<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – B 68).................................................................................................................................................................................106<br />
OTRAS INFECCIONES POR SALMONELLA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – A0 2)................................................................................................................................................................................108<br />
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA<br />
Fracaso renal agudo - FRA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - )............................................................................................................................................................................................110<br />
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA<br />
Fracaso renal agudo - FRA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - )............................................................................................................................................................................................112<br />
GIARDIOSIS<br />
Lambliasis<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - A 071)...............................................................................................................................................................................114<br />
TRICURIOSIS<br />
(Tricocefalosis)<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - B 079)................................................................................................................................................................................116<br />
EVALUACIÓN DE RIESGO PREOPERATORIO<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – Z 03).................................................................................................................................................................................118
I. DEFINICIÓN.<br />
TUBERCULOSIS<br />
CIE10A15-A19<br />
Enfermedad infecciosa crónica, contagiosa, controlable, curable y de carácter social.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Mycobacterium tuberculosis.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Por la localización de la enfermedad:<br />
Tuberculosis pulmonar:<br />
‣ ¾Primaria o primo infección.<br />
‣ ¾Post primaria o de reactivación.<br />
‣ ¾Pleural.<br />
‣ ¾Miliar.<br />
Tuberculosis extra pulmonar:<br />
‣ ¾Meníngea.<br />
‣ ¾Ganglionar.<br />
‣ ¾Osteoarticular.<br />
‣ ¾Genitourinaria.<br />
‣ ¾Suprarrenal.<br />
‣ ¾Intestinal.<br />
‣ ¾Peritoneal.<br />
‣ ¾Pericárdica.<br />
‣ ¾Otras.<br />
Por el resultado del examen directo de esputo:<br />
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+).<br />
‣ ¾Tuberculosis con 2 baciloscopía de esputo positivas.<br />
‣ ¾Tuberculosis con 1 baciloscopía de esputo positiva con cultivo positivo.<br />
‣ ¾Tuberculosis con 1 baciloscopía de esputo positiva con radiografía de tórax compatible con<br />
tuberculosis activa.<br />
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-).<br />
‣ ¾Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopías negativas, con cultivo positivo.<br />
‣ ¾Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopías negativas, con radiografía de tórax compatible con<br />
tuberculosis activa.<br />
Por los antecedentes de tratamiento:<br />
Caso nuevo:<br />
‣ ¾Paciente que nunca recibió tratamiento.<br />
‣ ¾Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.<br />
Caso previamente tratado:<br />
‣ ¾Recaída: Paciente que habiendo sido declarado curado luego de un tratamiento completo,<br />
presenta nuevamente esputo positivo.<br />
‣ ¾Fracaso terapéutico: Paciente que luego de 5 meses de tratamiento, vuelve a presentar<br />
baciloscopía positiva.<br />
13<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Abandono:<br />
Paciente que abandona el tratamiento por más de un mes, retorna y presenta esputo positivo.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Lesiones fibróticas pulmonares.<br />
‣ ¾Diabetes mellitus.<br />
‣ ¾Neoplasias.<br />
‣ ¾Tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores.<br />
‣ ¾Consumo de alcohol, tabaco y/o drogas ilícitas.<br />
‣ ¾Infección por VIH y SIDA.<br />
‣ ¾Otras enfermedades sistémicas severas y condiciones que producen inmunosupresión.<br />
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
En Bolivia la Tuberculosis continua siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, ocupa el<br />
segundo lugar después de Haití, con mayor incidencia en todas sus formas llegando a 81.9/100000<br />
habitantes, los departamentos con mayor compromiso fueron Pando, Beni, Santa Cruz y Tarija, los<br />
grupos atareos de mayor incidencia fueron de 15 a 34 anos y mayores a 60 años, predominando<br />
el sexo masculino con una razón de 1.5 hombres por mujer.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
14<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Primo infección.<br />
Asintomática.<br />
Sintomática.<br />
‣ ¾Tos seca o escasamente productiva.<br />
‣ ¾Febrícula.<br />
‣ ¾Síntomas y signos de neumonía aguda.<br />
‣ ¾Derrame pleural.<br />
‣ ¾Obstrucción bronquial.<br />
‣ ¾Cavitación pulmonar.<br />
‣ ¾Diseminación hematógena.<br />
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO ES LA PERSONA QUE TIENE TOS Y EXPECTORACIÓN<br />
POR MAS DE 15 DÍAS Y QUE DEBE SER EXAMINADO CON BACILOSCOPIA SERIADA<br />
DE ESPUTO.<br />
Post primaria o de reactivación.<br />
Síntomas generales (síndrome de impregnación tóxico infecciosa crónico).<br />
‣ ¾Fiebre y sudoración nocturna.<br />
‣ ¾Astenia.<br />
‣ ¾Adinamia.<br />
‣ ¾Anorexia.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
Sintomático respiratorio:<br />
‣ ¾Tos de más de 2 semanas de evolución.<br />
‣ ¾Expectoración mucosa, purulenta y/o hemoptoica.<br />
‣ ¾Hemoptisis.<br />
‣ ¾Disnea.<br />
‣ ¾Dolortorácico.<br />
‣ ¾Derramepleural.
Manifestaciones extrapulmonares:<br />
Dependen del órgano afectado.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Baciloscopía seriada de esputo.<br />
‣ ¾Cultivo de esputo.<br />
‣ ¾Baciloscopía y cultivo para BK de otros líquidos orgánicos.<br />
‣ ¾Prueba de la tuberculina (PPD).<br />
‣ ¾Prueba de prendimiento precoz delaBCG.<br />
‣ ¾ELISA anti BK.<br />
‣ ¾Reacción en cadena de la polimerasa para BK (pausi-bacilares y extra pulmonares).<br />
‣ ¾Estudio histopatológico.<br />
‣ ¾Estudio cito químico de líquidos.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepática.<br />
Gabinete:<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Radiografías de otros segmentos de acuerdo a la localización.<br />
‣ ¾Ecografíadeacuerdo alalocalización.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
La visualización del BAAR en muestras biológicas o tisulares y confirmándose con el cultivo. Prueba<br />
de la Tuberculina, ELISA, PCR, radiología y elaboración de una buena Historia Clínica.<br />
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Enfermedades tóxico-infecciosas: SIDA, salmonelosis, paludismo, brucelosis, sífilis, etc.<br />
‣ ¾Enfermedades granulomatosas.<br />
‣ ¾Neoplasias.<br />
‣ ¾Laringitis.<br />
‣ ¾Enfermedades delcolágeno.<br />
‣ ¾Síndrome ascítico.<br />
‣ ¾Pericarditis.<br />
‣ ¾Derramepleural.<br />
‣ ¾Osteoartritis degenerativa.<br />
‣ ¾Artritispiógenas.<br />
‣ ¾Meningitis.<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos.<br />
‣ ¾Bronquiectasias.<br />
‣ ¾Hemoptisis.<br />
‣ ¾Neumotórax secundario.<br />
‣ ¾Fibrosis pulmonar.<br />
‣ ¾Fístulabronco pleural.<br />
‣ ¾Insuficiencia respiratoria.<br />
‣ ¾Corazón pulmonar crónico.<br />
‣ ¾Otras de acuerdo a compromiso extra pulmonar.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Los de hospitalización.<br />
15<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Incumplimiento de la primera fase del tratamiento, en casos de imposibilidad de toma<br />
estrictamente supervisada.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
‣ ¾Efectos tóxicos de los medicamentos antituberculosos.<br />
‣ ¾Procedencia rural.<br />
‣ ¾Fracasosterapéuticos.<br />
‣ ¾Pacientes conantecedentes detratamientos irregulares.<br />
‣ ¾Pacientes con multirresistencia.<br />
‣ ¾Indicación quirúrgica.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
16<br />
XIII. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
El tratamiento tiene bases farmacológicas y es asociado, prolongado, supervisado, controlado, en<br />
dosis kilogramo peso.<br />
Esquemas terapéuticos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis<br />
ESQUEMA1:2RHZE/6RE.<br />
Primera fase: 52 dosis (2 meses), administración diaria, excluyendo domingo, de Rifampicina,<br />
Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol estrictamente supervisada por la institución.<br />
Segunda fase: 104 dosis (4 meses), administración diaria excluyendo los domingos, de Isoniacida y<br />
Rifampicina, en lo posible supervisada o bajo control de la institución.<br />
Se recomienda una sola toma diaria.<br />
INDICACIONES:<br />
Casos nuevos:<br />
‣ ¾TB pulmonar BAAR (+).<br />
‣ ¾TB pulmonar BAAR (-).<br />
‣ ¾TB extra pulmonar.<br />
ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO: 2RHZES/1RHZE/5RHE.<br />
Primera fase: 52 dosis de administración diaria (2 meses), excluyendo domingos, de Rifampicina,<br />
Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, estrictamente supervisada por la institución<br />
-Segunda fase: 26 dosis de administración diaria (1 mes), excluyendo los domingos,de Rifampicina,<br />
Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol, estrictamente supervisada por la institución<br />
-Tercerafase: 130 dosis (5 meses) de administración tres veces por semana: lunes, miércoles y<br />
viernes de Rifampicina, Isoniazida y Etambutol, estrictamente supervisada por la institución<br />
INDICACIONES:<br />
Casos previamente tratados: recaídas, fracasos terapéuticos al esquema I, abandonos (antecedente<br />
de dos abandonos como máximo)<br />
ESQUEMA III PEDIATRICO 2RHZ/4RH.<br />
Primera fase: 52 dosis de administración (Excluyendo los domingos) con Rifampicina (jarabe),<br />
Isoniacida, Pirazinamida.<br />
Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo domingos).<br />
Considerar: Estreptomicina 15 mg/kg peso, Isoniazida 5 mg /kg peso, Rifampicina 10 mg/kg<br />
peso, Pirazinamida 25 mg/kg peso, Etambutol 15 mg/kg peso.<br />
Medicación Antituberculosa Alternativa.<br />
Otros medicamentos que se utilizan para el tratamiento, en caso de fracaso terapéutico al esquema<br />
II o de retratamiento, de acuerdo a normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
‣ ¾PAS (Ácido Para-amino salicílico).<br />
‣ ¾Etionamida.<br />
‣ ¾Cicloserina.<br />
‣ ¾Capreomicina.<br />
‣ ¾Kanamicina.<br />
‣ ¾Tiacetazona.<br />
‣ ¾Amikacina.<br />
‣ ¾Ciprofloxacina o floxacina.<br />
‣ ¾Clofazimina.<br />
‣ ¾Amoxicilina + Ácido Clavulanico.<br />
‣ ¾Nuevos macrólidos.<br />
Quirúrgico.<br />
En caso de:<br />
‣ ¾Caverna abierta que se acompaña de esputo positivo de tres a seis meses después del inicio<br />
del tratamiento.<br />
‣ ¾Cultivos persistentemente positivos luego de haber agotado todo recurso terapéutico<br />
supervisado.<br />
‣ ¾Hemoptisis masivas que comprometan la vida del paciente, con foco sangrante localizado<br />
‣ ¾Bronquiectasias sangrantes.<br />
‣ ¾Paqui pleura.<br />
‣ ¾Otras de acuerdo a compromiso Extra pulmonar.<br />
XIV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
En los casos en que se emplea esquema I.<br />
Baciloscopía de esputo mensual, no obstante se recomienda que las siguientes baciloscopías no<br />
deben faltar:<br />
‣ ¾Al final de la primera fase (final del segundo mes de tratamiento).<br />
‣ ¾Al final del quinto mes.<br />
‣ ¾Al final del tratamiento (final del sexto mes de tratamiento).<br />
Para pasar de la primera a la segunda fase del tratamiento, la baciloscopía debe ser negativa.<br />
Si la baciloscopía al final del segundo mes continúa positiva:<br />
‣ ¾Continuar la primera fase de tratamiento un mes más.<br />
‣ ¾Nueva baciloscopía al final del tercer mes.<br />
Si la baciloscopía al final del tercer mes:<br />
‣ ¾Es negativa, pasar a la segunda fase.<br />
‣ ¾Si persiste positiva, muestra para cultivo y test de sensibilidad-resistencia y continuar con la<br />
segunda fase.<br />
‣ ¾Si al final del quinto mes persiste positiva, se considera fracaso terapéutico.<br />
‣ ¾Encaso de no contar con resultados de cultivo, volver a solicitar el mismo.<br />
En los casos de utilizar el esquema II, en control se realiza:<br />
Baciloscopía mensual, no debiendo faltar las siguientes baciloscopías:<br />
‣ ¾Al final de la primera fase (final del tercer mes de tratamiento).<br />
‣ ¾Al final del quinto mes.<br />
‣ ¾Al final del tratamiento.<br />
‣ ¾Para pasar de la segunda a la tercera fase del tratamiento, la baciloscopía debe ser negativa.<br />
Si la baciloscopía al final del tercer mes continúa positiva:<br />
‣ ¾Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia.<br />
‣ ¾Continuar con la segunda fase en forma diaria con exámenes mensuales de baciloscopía.<br />
‣ ¾Si la baciloscopía es positiva al cuarto o quinto mes, se considera fracaso terapéutico.<br />
17<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XV. COMPLICACIONES.<br />
Neumotórax, bronquiectasias, atelectasias, destrucción pulmonar.<br />
XVI. CRITERIOS DE <strong>INTERNA</strong>CIÓN.<br />
Complicaciones pulmonares y extra pulmonares.<br />
XVII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Paciente que haber terminado tratamiento y que presenta baciloscopía negativa al 5º mes y al final<br />
del tratamiento.<br />
XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS.<br />
‣ ¾Búsqueda de las fuentes de infección y tratamiento de casos (en caso de baciloscopía (+) se<br />
examina a todos los contactos más cercanos).<br />
‣ ¾Educación sanitaria de la población<br />
‣ ¾Vacunación con BCG.<br />
QUIMIOPROFILAXIS.<br />
Con INH5 mg/kg, por vía oral por día, durante 6 a12 meses<br />
‣ ¾Quimioprofilaxis primaria: para prevenir la infección a personas expuestas al contagio Indicado<br />
en individuos de cualquier edad, PPD negativos, contacto con enfermos cercanos, imperativa<br />
en la infancia.<br />
‣ ¾Quimioprofilaxis secundaria: para evitar la enfermedad de los infectados. Indicado en personas<br />
PPD positivos con riesgo de contraer la enfermedad, con factores predisponentes.<br />
HIDATIDOSIS (Equinococosis)<br />
CIE10B67<br />
18<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es una zoonosis e infección crónica, causada por la fase larvaria de diversos cestodos de animales.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
Tenia Echinococcus (E. granulosus, multilocularis, oligartbrus y vogeli).<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Unilocularoquística.<br />
‣ ¾Multilocularoalveolar.<br />
‣ ¾Poliquística.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Personas que están en contacto con Canidos Infectados (perros, lobos, zorros).<br />
‣ ¾Ingesta de alimentos contaminados.<br />
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Es muy frecuente en nuestro medio.
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
De acuerdo a la localización del quiste:<br />
‣ ¾Hepático.<br />
• zAsintomático.<br />
‣ ¾Sintomático:<br />
• zDolorabdominal.<br />
• zMasapalpable enhipocondrio derecho.<br />
• zObstrucción biliar.<br />
‣ ¾Pulmonar.<br />
• zAsintomático.<br />
‣ ¾ Sintomático:<br />
• zTosproductiva.<br />
• zDisnea.<br />
• zVómica.<br />
• zHemoptisis.<br />
‣ ¾Otras localizaciones.<br />
• zSíntomas de acuerdo al órgano afectado.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Test de Arcos.<br />
‣ ¾Intradermorreacción de casoni.<br />
‣ ¾Inmunoblot.<br />
‣ ¾Elisa.<br />
‣ ¾Reacción de fijación del complemento.<br />
‣ ¾Reacción de aglutinación.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Ecografía.<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Tomografíaaxial computarizada.<br />
‣ ¾Laparoscopía diagnóstica.<br />
Nunca debe practicarse una punción exploradora debido al peligro de rotura, extensión y anafilaxia<br />
19<br />
VIII. DIAGNOSTICO.<br />
Historia clínica, pruebas de laboratorio y gabinete.<br />
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Abscesos (piógeno, amebiano)<br />
‣ ¾Tuberculosiscavitaria<br />
‣ ¾Quistes congénitos<br />
‣ ¾Neoplasias quísticas.<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral cada 12 horas por 28 días en 3 a 4 ciclos con periodos de<br />
descanso de2semanas.<br />
‣ ¾Mebendazol 50 a 70 mg /kg peso, cuatro veces al día, si no se dispone de Albendazol.<br />
Quirúrgico.<br />
‣ ¾De acuerdo a criterio de especialidad.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Ruptura del quiste.<br />
‣ ¾Shock anafiláctico.<br />
‣ ¾Diseminación multifocal.<br />
‣ ¾Infección sobre agregada.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA<br />
‣ ¾En todos los casos en l os que se sospecha la enfermedad.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
‣ ¾Todos los pacientes para evaluar la posible resección quirúrgica de los quistes.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Para definir conducta terapéutica.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.<br />
Erradicado el parásito y resuelta la enfermedad.<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Ecografía y /o radiografía de tórax al concluir cada ciclo de tratamiento y a los 6 meses de finalizado<br />
el mismo.<br />
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS.<br />
‣ ¾Saneamiento básico.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
‣ ¾Desparasitación de canes domésticos.<br />
‣ ¾Control de población canina vagabunda.<br />
20<br />
TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR<br />
CIE10I26<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es el síndrome clínico y fisiopatológico que resulta de la oclusión de la circulación arterial pulmonar<br />
por uno ó más trombos sanguíneos, desde un punto distante en la circulación pulmonar.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Trauma.<br />
‣ ¾Fracturas<br />
‣ ¾Cirugía.<br />
‣ ¾Inmovilización.<br />
‣ ¾Catéteres venosos centrales.<br />
‣ ¾Insuficiencia cardíaca.<br />
‣ ¾Edad avanzada.<br />
‣ ¾Obesidad.<br />
‣ ¾Insuficiencia venosa crónica.<br />
‣ ¾Sepsis.<br />
‣ ¾Hipercoagulabilidad.
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Masivo.<br />
‣ ¾Embolismo con infarto.<br />
‣ ¾Embolismo sin infarto.<br />
‣ ¾Embolismo pulmonar múltiple.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Inmovilización prolongada.<br />
‣ ¾Post operatorio.<br />
‣ ¾Traumatismo en extremidades inferiores.<br />
‣ ¾Anticonceptivos con estrógenos.<br />
‣ ¾Antecedentes de TVP o EP.<br />
‣ ¾Insuficiencia Cardiaca Congestiva.<br />
‣ ¾Embarazo y primera fase del puerperio.<br />
‣ ¾Neoplasia visceral (pulmón, páncreas, tracto digestivo, y genitourinario).<br />
‣ ¾Traumatismos y quemaduras.<br />
‣ ¾Edad avanzada.<br />
‣ ¾Obesidad.<br />
‣ ¾Déficit de antitrombina III, proteína c, s.<br />
‣ ¾EPOC.<br />
‣ ¾Diabetes Mellitus.<br />
‣ ¾Viaje prolongados en avión.<br />
V. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.<br />
Mas del 90 % de los émbolos pulmonares, se originan en el sistema venoso profundo de las<br />
extremidades inferiores, entre el 8 % y el 10 % mueren en la primera hora.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Varían ampliamente desde leves a shock cardiogénico o corpulmonale agudo, puede presentar:<br />
‣ ¾Disnea.<br />
‣ ¾Dolor torácico (pleurítico).<br />
‣ ¾Dolor torácico (sub-esternal).<br />
‣ ¾Estertores pulmonares y sibilancias.<br />
‣ ¾Tos.<br />
‣ ¾Hemoptisis (sospechar infartopulmonar).<br />
‣ ¾Palpitaciones.<br />
‣ ¾Síncope (masivo).<br />
‣ ¾Taquipnea.<br />
‣ ¾Taquicardia.<br />
‣ ¾Presencia de R3yR4.<br />
‣ ¾R2 pulmonar reforzado.<br />
‣ ¾Soplo de Insuficiencia tricúspide.<br />
‣ ¾Frote pleural.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Cianosis.<br />
‣ ¾Signos de trombosis venosa profunda.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Gasometría.<br />
‣ ¾Gradiente Alveolo arterial de oxigeno.<br />
‣ ¾Dinero D.<br />
‣ ¾Tiempo de protrombina y de coagulación.<br />
21<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Centello-grafía pulmonar de ventilación y perfusión.<br />
‣ ¾Gases en sangre.<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Electrocardiograma.<br />
‣ ¾Eco-doppler miembros inferiores.<br />
‣ ¾Arteriografía-pulmonar.<br />
‣ ¾TAC helicoidal torácica.<br />
‣ ¾Gammagrafía Pulmonar.<br />
VIII. DIAGNOSTICO.<br />
‣ ¾Valoración clínica.<br />
‣ ¾TAC Helicoidal Torácica.<br />
‣ ¾Arteriografía.<br />
‣ ¾Gammagrafía Pulmonar.<br />
‣ ¾La ecografía con Dúplex compresiva de las extremidades.<br />
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Infarto de Miocardio.<br />
‣ ¾Pericarditis.<br />
‣ ¾Neumonía.<br />
‣ ¾Neumotórax.<br />
‣ ¾Dolor de pared torácica.<br />
‣ ¾Trastornos gastrointestinales (ulcera péptica, rotura esofágica, gastritis).<br />
‣ ¾Insuficiencia Cardiaca Congestiva.<br />
‣ ¾Pleuritis.<br />
‣ ¾Trastornos de ansiedad con hiperventilación.<br />
‣ ¾Taponamiento pericárdico.<br />
‣ ¾Disección aortica.<br />
‣ ¾Asma.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
22<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Medidas generales:<br />
‣ ¾Reposo absoluto.<br />
‣ ¾Oxígeno húmedo por bigotera a 5-8L/min.<br />
‣ ¾Monitorización continúa de frecuencia cardíaca, ritmo respiratorio, medición horaria depresión<br />
arterial.<br />
‣ ¾Cateterismo vesical.<br />
‣ ¾Canalización de vía venosa periférica.<br />
‣ ¾Medición horaria de presión venosa central.<br />
Medicamentos.<br />
Heparina.<br />
‣ ¾Iniciar con un bolo de 15000 a20000 UI(100 UI/Kg peso) seguida por infusión<br />
continuade8001200UI/hora(18UI/kg/horas),controlada con TTPa (1,5a2,5del control),<br />
vigilar y modificar de acuerdo a resultados alas4-6hrs de iniciada la perfusión.<br />
‣ ¾Heparina Intermitente: 5000UI cada 4 a 6 hrs, control de TTPa 30 minutos antes de lado<br />
siguiente.<br />
‣ ¾Heparina de bajo peso molecular 2mg/kg/día en una o dos dosis diarias.<br />
‣ ¾Fármacos trombo-líticos: Urocinasa, estreptocinasa, alteplasa.
Anti-coagulación oral.<br />
Se recomienda iniciar al primero ó segundo día de tratamiento con heparina con:<br />
‣ ¾Warfarina 5mg por vía oral cada día, controlando con la prueba de Tiempo de protrombina<br />
el NR de 2 a 3. El rango terapéutico es alcanzado en 4 a 5 días, mantener heparina<br />
concomitantemente hasta alcanzar niveles terapéuticos.<br />
‣ ¾Mantener la anticoagulación de 3 a 6 meses, e incluso de por vida si el factor desencadenante<br />
no desaparece<br />
Tratamiento trombolítico.<br />
Por especialidad y de acuerdo a requerimiento<br />
QUIRÚRGICO.<br />
Por especialidad de acuerdo a requerimiento, la embolectomía aguda puede estar indicada en un<br />
paciente con émbolos masivos pulmonares e hipotensión refractaria.<br />
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Alcalosis respiratoria.<br />
‣ ¾Hipoxemia.<br />
‣ ¾Trombocitopenia.<br />
‣ ¾Hemorragia por el uso de anticoagulantes.<br />
‣ ¾Hipertensión Pulmonar Trombo embolica crónica.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾Hospitalaria: resuelto el cuadro agudo<br />
‣ ¾Médica: después de 6 meses de anticoagulación<br />
23<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Pruebas funcionales respiratorias y monitoreo de anticoagulación de acuerdo a criterio medico.<br />
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS.<br />
Medidas profilácticas en caso de factores de riesgo:<br />
Generalespost-operatorias o en internación.<br />
‣ ¾Medias y/o vendas elásticas y ambulación precoz.<br />
‣ ¾Compresión neumática intermitente.<br />
Farmacológicas post-operatorias o en internación.<br />
‣ ¾Heparina no fraccionada: 5.000 a 7.500 UI por vía subcutánea cada 12 horas iniciar 2 horas<br />
después de cirugía.<br />
‣ ¾Heparina de bajo peso molecular 0,3 a 0,7 ml/día por vía subcutánea.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL AGUDA<br />
CIE 10E27.4<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es una urgencia, causada por déficit de cortisol, que se presenta en casos de aumento de los<br />
requerimientos metabólicos en personas con insuficiencia suprarrenal crónica o por la instauración<br />
brusca de un déficit del mismo.<br />
II.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Destrucción auto inmunitaria de las glándulas suprarrenales (80 %).<br />
‣ ¾Tuberculosis (15 %).<br />
‣ ¾Destrucción carcinomatosa de las glándulas suprarrenales.<br />
‣ ¾Hemorragia suprarrenal.<br />
‣ ¾SIDA.<br />
‣ ¾Otros: Sarcoidosis, amiloidosis, cirugías, micosis, etc.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Insuficiencia suprarrenal primaria (trastorno de la glándula suprarrenal).<br />
‣ ¾Insuficiencia suprarrenal secundaria (Trastorno hipoficiario).<br />
24<br />
IV. FACTORES PRECIPITANTES.<br />
‣ ¾Estrés: trauma, cirugía.<br />
‣ ¾Sepsis (meningococemia, pseudomonas).<br />
‣ ¾HIV.<br />
‣ ¾Supresión brusca de tratamiento esteroideo.<br />
‣ ¾Fármacos que disminuyen la síntesis o aumentan el catabolismo de esteroides.<br />
‣ ¾Destrucción de ambas glándulas suprarrenales por hemorragia, trombosis, tumores, infecciones<br />
o de causa autoinmune.<br />
‣ ¾Necrosis hipofisaria aguda.<br />
‣ ¾Ayuno prolongado en paciente con insuficiencia adrenal latente.<br />
‣ ¾Administración de levotiroxina en paciente con hipoadrenalismo.<br />
V. ASPECTOS EPIDMIOLOGICOS.<br />
Reportan 5 casos por 100000 habitantes, la relación mujer – varón es de 2 a1.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VI. MANIFETACIONES CLÍNICA.<br />
‣ ¾Cefalea, lasitud.<br />
‣ ¾Astenia, apatía.<br />
‣ ¾Hipoglucemia recurrente.<br />
‣ ¾Hipertermia, de todas maneras buscar infección oculta.<br />
‣ ¾Ortostatismo, hipotensión o shock.<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Anorexia,nauseas, vómitos, diarrea.<br />
‣ ¾Dolor abdominal que simula abdomen agudo.<br />
‣ ¾Letargia,confusiónocoma.<br />
‣ ¾Cianosis, hiperpigmentación.<br />
‣ ¾Datos de Insuficiencia Suprarrenal Crónica.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Electrolitos séricos.<br />
‣ ¾Gases en sangre.<br />
‣ ¾Calcio sérico.<br />
‣ ¾Cortisolplasmático y ACTH.<br />
‣ ¾PPD y anticuerpos anti suprarrenal.<br />
‣ ¾Otros de acuerdo a la causa precipitante.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾De acuerdo ala causa precipitante.<br />
‣ ¾Como Rx de tórax, abdomen y TAC de abdomen.<br />
VIII. DIAGNOSTICO.<br />
‣ ¾Clínico.<br />
‣ ¾Hipotensión arterial, deshidratación, híper- pigmentación cutánea.<br />
‣ ¾Niveles de potasio séricos altos, de sodio bajos, nitrógeno de la urea sanguínea elevado.<br />
‣ ¾La tetracosactida (ACTH 1-24) no puede estimular un aumento normal en el cortisol sérico.<br />
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Otras causas de shock: Sepsis, choque cardiogénico, hipovolémico, anafilaxis.<br />
‣ ¾Hiperpotasemia a otra causa.<br />
‣ ¾Hiponatremia a otra causa.<br />
‣ ¾Abdomen agudo.<br />
‣ ¾Miopatías.<br />
‣ ¾ Depresión mayor.<br />
‣ ¾Tumores malignos digestivos.<br />
‣ ¾Anorexia nerviosa.<br />
‣ ¾Hemocromatosis.<br />
X. TRATAMIENTO MEDICO.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Corregir alteraciones hidroelectrolíticas con medición depresión venosa central.<br />
‣ ¾Aporte deglucosa.<br />
‣ ¾Oxigenoterapia.<br />
‣ ¾Tratar factor precipitante.<br />
Medicamentos.<br />
‣ ¾Hidrocortisona 100 mg cada 6horas por vía intravenosa, ir reduciendo en forma gradual desde<br />
el punto de vista clínico.<br />
‣ ¾De acuerdo a criterio se administra antibióticos de amplio espectro en forma empírica, mientras<br />
se espera los resultados del cultivo inicial.<br />
‣ ¾A medida que se reduce la dosis de hidrocortisona se puede añadir 0.05 a 0.2 de fludrocortizona<br />
VO cada día.<br />
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Choque y muerte del paciente si no se trata.<br />
‣ ¾Secuelas de Infección que suelen desencadenar una insuficiencia suprarrenal.<br />
25<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XII. CRITERIO DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos, preferentemente a UTI.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos.<br />
XIV. CRITERIOS DEALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Evaluar el grado de insuficiencia suprarrenal.<br />
‣ ¾Determinar la causa.<br />
‣ ¾Realizar tratamiento de acuerdo al grado de insuficiencia suprarrenal crónica.<br />
‣ ¾Pruebas de estimulación con tetracosactida.<br />
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS.<br />
‣ ¾Educación al paciente con insuficiencia suprarrenal crónica.<br />
‣ ¾Incremento de la dosis de corticoides en situaciones de estrés.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
INFLUENZA<br />
CIE J09-J18<br />
Es una enfermedad respiratoria aguda viral, grave y contagiosa.<br />
26<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Es causada por los virus de la Influenza ARN, perteneciente a la familia Orhomyxoviridae, hay tres<br />
tipos de virus A, B, C.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Hay tres tipos de influenza:<br />
‣ ¾Influenza estacional. Aparece en los meses de invierno, mas frecuente en niños y adultos<br />
mayores.<br />
‣ ¾Influenza aviar. Es grave, contagiosa, con alta patogenecidad y mortalidad, propia de las aves<br />
silvestres y de corral, producido por le Influenza a aviar H5 N1.<br />
‣ ¾Influenza pandémica. Se refiere a la Pandémica a nivel mundial, virus nuevo, el sistema<br />
inmunitario no lo reconoce, es la Influenza A H1 N1, es mas grave que gripe común.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Extremos de la vida: niños y ancianos.<br />
‣ ¾Enfermedades crónicas.<br />
‣ ¾Inmunodeprimidos.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Ocupación: personal de salud, personas que trabajan con aves.
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Es una infección aguda viral, altamente contagiosa, afecta principalmente al aparato respiratorio.<br />
Su incidencia aumenta en los meses de invierno y sus complicaciones se da en menores de 2 anos<br />
y mayores de 60 anos.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Fiebre mayor a 38 Grados, que dura 2 a 3 días.<br />
‣ ¾ Escalofríos.<br />
‣ ¾Cefalea frontal.<br />
‣ ¾Tos intensa y duradera.<br />
‣ ¾Estornudos.<br />
‣ ¾Expectoración mucosa.<br />
‣ ¾Disnea.<br />
‣ ¾Odinofagia.<br />
‣ ¾Dolor torácico.<br />
‣ ¾Conjuntivitis.<br />
‣ ¾Fotofobia.<br />
‣ ¾Otitis media en el 3-5 % de los casos.<br />
‣ ¾Adenopatías cervicales, generalmente pequeñas.<br />
‣ ¾Nauseas y vómitos.<br />
‣ ¾Diarrea acuosa.<br />
‣ ¾Decaimiento generalizado.<br />
‣ ¾Mialgias y artralgias.<br />
‣ ¾Postración.<br />
VII. EXÁMENES COMPLENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma: Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. En proceso neumónico se presentara<br />
leucocitosis con desviación a la izquierda.<br />
‣ ¾Bioquímica. Hiperglucemia, elevación de la creatinina y transaminasas.<br />
Estudios virológicos: Toma de muestra de exudado o aspirado nasofaríngeo, suero en fase aguda<br />
y convalecencia, el INLASA y el CENETROP son los Centros autorizados de confirmación.<br />
‣ ¾Radiología. Al inicio normal, el cuadro cuando cursa con complicaciones se observa infiltrados<br />
neumónicos a focos múltiples, extensos y bilaterales. Se puede observar también un patrón<br />
radiológico de Distres Respiratorio con infiltrados difusos bilaterales o en vidrio esmerilado, los<br />
derrames pleurales son poco frecuentes.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Epidemiológico. Personas procedentes de lugares donde se ha detectado la Influenza, donde<br />
han estado expuestas al agente etiológicos.<br />
‣ ¾Clínico. Infección respiratoria aguda grave, caracterizada por la signo sintomatología descrita.<br />
‣ ¾Virológico. Como Cultivo, PCR, Inmunoflurecencia.<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Neumonía bacteriana.<br />
‣ ¾Neumonía viral.<br />
‣ ¾Bronquiolitis.<br />
‣ ¾Mononucleosis infecciosa.<br />
‣ ¾Meningitis.<br />
‣ ¾Dengue.<br />
‣ ¾Resfriado común.<br />
‣ ¾Asma agudo.<br />
27<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
X. TRATAMIENTO.<br />
Hay dos antivirales clásicos por su mecanismo de acción:<br />
‣ ¾Inhibidores de la Proteína M: Rimantadina y amantadina.<br />
‣ ¾Inhibidores de la neuroaminidasa: Oseltamivir y zanamivir.<br />
Por su mayor actividad el más utilizado es el Oseltamivir, por 5 días, de acuerdo a la siguiente<br />
dosificación:<br />
PESO DEL PACIENTE<br />
MENOS DE 15 KG.<br />
DE 15 A 23 KG<br />
DE 24 A 40 KG<br />
MAS DE 40 KG<br />
DOSIS Y TIEMPO<br />
30 MG CADA 12 HORAS<br />
45 MG CADA 12 HORAS<br />
60 MG CADA 12 HORAS<br />
75 MG CADA 12 HJORAS<br />
Uso de antibióticos en forma empírica de acuerdo al caso clínico.<br />
XI. COMPLICACIONES.<br />
Respiratorias:<br />
‣ ¾Neumonías severas.<br />
‣ ¾Distres respiratorio.<br />
Extra respiratorios:<br />
‣ ¾Miositis y rabdomiolisis.<br />
‣ ¾Síndrome de Reye.<br />
‣ ¾Mielitis y Síndrome de Guillan Barre<br />
‣ ¾Miocarditis y pericarditis.<br />
‣ ¾Síndrome de choque toxico.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
28<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Descompensación respiratoria.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Deterioro hemodinámico.<br />
‣ ¾Síntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
‣ ¾Requerimiento de monitoreo continuo.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro respiratorio.<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo al caso clínico.<br />
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS.<br />
‣ ¾Cuidados higiénicos, dietéticos.<br />
‣ ¾Medidas de bioseguridad.<br />
Uso quimio profiláctico del Oseltamivir y Zanamivir, de acuerdo al siguiente esquema:<br />
‣ ¾Oseltamivir: Adultos 75 mg cada día, por 10 días Niños: Por peso, por 10 días.<br />
‣ ¾Zanamivir: Mayores de 5 años, 10 mg, 2 inhalaciones 1 vez por día, por 10 días.
En personas que:<br />
‣ ¾Que han estado en contacto con pacientes sospechosos o confirmados<br />
‣ ¾Personal que esta expuesta al contacto del virus como autoridades gubernamentales, personal<br />
de salud y otros que trabajan en el sector publico.<br />
‣ ¾Vacunas; De virus vivo atenuado, virosomales, disponibles el Vaxigrip y el Inflexal.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
‣ ¾Manual de Normas Técnicas de Tuberculosis, Ministerio de alud y Deportes, 2005,155.<br />
‣ ¾Coalición Antituberculosa para la asistencia Técnica: Norma Internacionales para la Asistencia<br />
Antituberculosa, La Haya, 2006.<br />
‣ ¾Programa Nacional de Tuberculosis – Manual de Normas Técnicas, plan quinquenal, 1999-<br />
2004.<br />
‣ ¾Medicina Clínica, Maxime A. Papadakis, Stephen McPhee- 2006, 384,385 y 618,619<br />
‣ ¾Consultor Clínico, Fred F. Ferri 2007, 235, 236 y 300.<br />
‣ ¾Manual de Protocolos y actuación e Urgencias, Tercera Edición, 2010.<br />
‣ ¾Medicina de Urgencias y Emergencias, 4ta Edición, Luis Jiménez Murillo, Javir Montero Perez,<br />
261-270 y 512-515.<br />
‣ ¾Microbiología y Parasitología Medica-Segunda Edición, 2010, A, Pumarola, A, Rodriguez<br />
Torres, J.A. García, G. Piedrola, 873, 885.<br />
SEPSIS<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
II.<br />
‣ ¾Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, detectadas mediante hemocultivos.<br />
‣ ¾Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta del organismo ante una<br />
injuria, infecciosa o no infecciosa, caracterizada por fiebre o hipotermia, taquipnea, polipnea<br />
(hipocapnea) y leucocitos isoleucopenia con neutrofilia y desvío izquierdo.<br />
‣ ¾Sepsis: SRIS mas infección documentada.<br />
‣ ¾Sepsis (SRIS) severa: sepsis o SRIS asociada con disfunción orgánica, hipo-perfusión o<br />
hipotensión arterial.<br />
‣ ¾Sepsis (SRIS) con hipotensión: presión sistólica menor a 9 mmHg, o reducción de la presión<br />
arterial mayor o igual a 40mmHg de los niveles basales.<br />
‣ ¾Shock séptico, Shock SRIS: sepsis o SRIS severa refractario a la reanimación confluidos.<br />
‣ ¾Síndrome de disfunción orgánica múltiple: Presencia de alteraciones orgánicas funcionales<br />
agudas.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Bacterias Gram negativas: Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa,<br />
Proteusspp, Serratiaspp, Neisseria meningitidis.<br />
‣ ¾BacteriasGrampositivas: Estafilococosaureus, Estafilococoscoagulasa-negativos, Estreptococos<br />
pneumoniae, Estreptococos pyogenes, Entero cocos.<br />
‣ ¾Otrasbacterias.<br />
‣ ¾Micosis oportunistas, infecciones virales, Rickettsiosis, infecciones por protozoarios.<br />
Etiología del SRIS.<br />
‣ ¾Pancreatitis aguda.<br />
‣ ¾Quemados.<br />
‣ ¾Trauma.<br />
‣ ¾Otros.<br />
29<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾SRIS.<br />
‣ ¾Sepsis.<br />
‣ ¾Sepsisgrave.<br />
‣ ¾Shock séptico.<br />
‣ ¾Disfunción orgánica múltiple.<br />
IV. FACTORES DE RIESGO.<br />
‣ ¾Diabetesmellitus.<br />
‣ ¾Cirrosishepática.<br />
‣ ¾Alcoholismo.<br />
‣ ¾Enfermedades linfoproliferativas.<br />
‣ ¾Quemaduras.<br />
‣ ¾Cáncer.<br />
‣ ¾SIDA.<br />
‣ ¾Inmunos upresióniatrogénica.<br />
‣ ¾Nutrición parenteral.<br />
‣ ¾Infecciones.<br />
‣ ¾Edades extremas de la vida.<br />
‣ ¾Catéteres y administración de drogas intravenosas.<br />
‣ ¾Esplenectomía.<br />
‣ ¾Uso prolongado de antibióticos que predispone a infección micótica.<br />
‣ ¾Otros.<br />
30<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Síndromefebril.<br />
‣ ¾Síndrometóxico-infeccioso.<br />
‣ ¾Cambios de coloración en la piel (marmórea),púrpura.<br />
‣ ¾Alteraciones del llenado capilar.<br />
‣ ¾Sudoración.<br />
‣ ¾Taquipnea.<br />
‣ ¾Alteraciones en el estado mental.<br />
‣ ¾Alteraciones en la temperatura.<br />
‣ ¾Oliguria.<br />
‣ ¾Escalofríos.<br />
‣ ¾Clínica de hiperglucemia.<br />
‣ ¾Otros.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
Laboratorio:<br />
Si están disponibles.<br />
‣ ¾Hemograma,plaquetas.<br />
‣ ¾Hemocultivo (por lo menos dos tomas, en dos diferentes sitios), policultivos.<br />
‣ ¾Examendeorina.<br />
‣ ¾Electrólitosséricos.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Nitrógenoureicosérico.<br />
‣ ¾Bilirrubinas.<br />
‣ ¾Transaminasas.<br />
‣ ¾Fosfatasaalcalina.<br />
‣ ¾Tiempodeprotrombina.<br />
‣ ¾Gasometríaarterial.<br />
‣ ¾Otroslaboratoriosycultivosdeacuerdoasospechaetiológicaydisponibilidad.
Gabinete:<br />
Según sospecha etiológica y disponibilidad.<br />
VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
‣ ¾Infarto de miocardio.<br />
‣ ¾Embolia pulmonar.<br />
‣ ¾Intoxicaciones (especialmente salicilatos).<br />
‣ ¾Hemorragias severas.<br />
‣ ¾Taponamiento cardíaco.<br />
‣ ¾Ruptura de aneurisma de aorta.<br />
‣ ¾Otras causas.<br />
VIII. TRATAMIENTO<br />
Medidas generales:<br />
El especialista en medicina interna debe instaurar las medidas iníciales de tratamiento hasta su<br />
traslado a unidades de terapia intensiva.<br />
Soporte ventilatorio y hemodinámica:<br />
‣ ¾Oxigenoterapia.<br />
‣ ¾Considerar soporte ventilatorio en caso de hipoxia progresiva o falla de los músculos<br />
respiratorios.<br />
‣ ¾Aporte de fluidos controlando diuresis horaria entre 30 a 60 ml/hora.<br />
‣ ¾Si no se tiene respuesta adecuada, Dopamina, Norepinefrina y Dobutamina (con bomba de<br />
infusión si esta disponible).<br />
‣ ¾Otros fármacos en base al compromiso de otros órganos o como protectores.<br />
‣ ¾Considerar corticoides.<br />
Medicamentos:<br />
Antibióticos:<br />
‣ ¾Iniciar antibióticos en forma empírica, una vez obtenidas muestras para cultivos.<br />
‣ ¾Rotar antibióticos si es pertinente, con orientación bacteriológica del antibiograma.<br />
‣ ¾Mantener el criterio clínico en la respuesta farmacológica.<br />
‣ ¾Utilizar racionalmente los antibióticos en base a su costo y accesibilidad, las asociaciones están<br />
recomendadas.<br />
Quirúrgico:<br />
De acuerdo a sospecha etiológica.<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Trombosis.<br />
‣ ¾Disfunción orgánica múltiple.<br />
‣ ¾Coagulación intra-vascular diseminada.<br />
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos.<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos, en unidad de terapia intensiva.<br />
XII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Corregido el cuadro.<br />
31<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XIII. PREVENCIÓN.<br />
Tratamiento oportuno de las infecciones.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
TOXOPLASMOSIS<br />
CIE 10 B58<br />
Infección producida por un parasito intracelular, Toxoplasma Gondi, ampliamente distribuido en la<br />
naturaleza, que causa enfermedad al hombre y animales domésticos.<br />
II.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Adquirida en huésped inmunocompetente.<br />
‣ ¾Ocular o corioretinitis.<br />
‣ ¾Congénita.<br />
‣ ¾Adquirida en huésped inmunodeprimido.<br />
Vías de transmisión.<br />
‣ ¾Sus huéspedes definitivos son el gato y otros felinos, los que elimina heces contaminadas con<br />
ooquístes del protozoo.<br />
‣ ¾También se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en cerebro,<br />
miocardio y músculo esquelético.<br />
‣ ¾Los humanos se infectan por vía oral al consumir carne cruda o mal cocida y al ingerir los<br />
oocitos esporulados de las heces de los gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a<br />
través de la manipulación de las heces por vía mano-boca.<br />
‣ ¾El feto se infecta por vía hematógena, cuando la madre hace la primoinfección.<br />
‣ ¾Se ha descrito la vía parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y<br />
en trasplante de órganos.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
32<br />
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Toxoplasmosis adquirida en huésped inmunocompetente.<br />
‣ ¾Solo 10 a 20% dan síntomas.<br />
‣ ¾Linfoadenopatias múltiples, sobretodo Adenopatía cervical o supraclavicular, indolora, sin<br />
signos de inflamación ni supuración.<br />
‣ ¾Astenia.<br />
‣ ¾Febrícula.<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
‣ ¾Mioartralgias.<br />
‣ ¾Erupciones cutáneas.<br />
‣ ¾Compromiso del estado general.<br />
‣ ¾Se autolimita en un mes.<br />
‣ ¾Es rara la progresión a otros órganos.<br />
Toxoplasmosis ocular o coriorretinitis.<br />
‣ ¾Visión borrosa.<br />
‣ ¾Escotomas.<br />
‣ ¾Fotofobia.<br />
‣ ¾Dolor ocular.<br />
‣ ¾Coriorretinitis.<br />
‣ ¾Hemorragia vítrea.<br />
‣ ¾Desprendimiento de retina.
‣ ¾Glaucoma.<br />
‣ ¾Ceguera.<br />
Toxoplasmosis congénita.<br />
‣ ¾Microcefalia.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Ceguera.<br />
‣ ¾Retraso mental.<br />
Toxoplasmosis en huésped inmunocomprometido<br />
‣ ¾Encefalitis focal.<br />
‣ ¾Coriorretinitis.<br />
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Aislamiento del parasito en sangre y otros líquidos comprometidos.<br />
‣ ¾Pruebas serológicas.<br />
‣ ¾Prueba de Sabin - Feldman (Dye Test).<br />
‣ ¾Inmunofluorescencia indirecta (IFI).<br />
‣ ¾Hemoaglutinación indirecta.<br />
‣ ¾Reacción en cadena de la polimerasa.<br />
‣ ¾ELISA.<br />
‣ ¾Examen de líquido cefalorraquídeo.<br />
‣ ¾Biopsia tisular.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Radiografía simple de cráneo.<br />
‣ ¾Tomografía computarizada.<br />
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Mononucleosis infecciosa por Epstein- Barr y Citomegalovirus.<br />
‣ ¾Infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida.<br />
‣ ¾Retinitis por Citomegalovirus.<br />
‣ ¾Miocarditis, encefalitis, neumonitis de otras causas.<br />
33<br />
VI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Abortos a repetición.<br />
‣ ¾Toxoplasmosis congénita.<br />
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Para diagnostico y tratamiento en paciente inmunocomprometidos.<br />
‣ ¾Sospecha diagnostica en mujeres en edad fértil y en embarazo.<br />
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Toxoplasmosis congénita.<br />
‣ ¾Pacientes inmunocomprometidos.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Medicamentos.<br />
¾ ‣ Pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento, excepto en casos de infección inicial,<br />
durante el embarazo, coriorretinitis, miocarditis o afección de otros órganos.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Sulfadoxina+Pirimetamina 500/25 mg por vía oral, cada 6 horas por 3 a 4 semanas asociado a:<br />
‣ ¾Acido folínico 10 mg por vía oral cada día.<br />
‣ ¾Claritromicina 2 g por vía oral por día por 10 días.<br />
‣ ¾En mujeres embarazadas: Espiramicina 3.000.000 UI cada 8 horas por vía oral hasta finalizar<br />
el embarazo desde cualquier semana de edad gestacional.<br />
Quirúrgico.<br />
De las complicaciones.<br />
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Hemorragia y recuento de plaquetas una vez por semana durante el tratamiento.<br />
‣ ¾Radiografía de acuerdo al órgano afectado al concluir con el tratamiento.<br />
XI. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelta la enfermedad.<br />
XII. PREVENCIÓN.<br />
Medidas higiénicas: Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse<br />
con tierra que contenga ooquístes de deposición de gato. Sólo debe usarse agua potable y no ingerir<br />
carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado<br />
que el ooquístes es infectante sólo 48 h después de eliminado en la deposición.<br />
‣ ¾Cocción adecuada de alimentos.<br />
‣ ¾Evitar transfusiones de sangre y donantes de órganos de pacientes seropositivos.<br />
‣ ¾Detección sistemática en mujeres embarazadas.<br />
‣ ¾Quimioprofilaxis en pacientes con VIH y serología positiva.<br />
34<br />
PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES<br />
CIE 10 B77, B80, B78, B79, B76<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Enfermedades de curso generalmente crónico, producidas por:<br />
‣ ¾Áscaris Lumbricoides.<br />
‣ ¾Uncinarias (Necator americano y Ancylostoma duodenale).<br />
‣ ¾Enterobius vermicularis.<br />
‣ ¾Strongyloides stercoralis.<br />
‣ ¾Trichuris trichura (tricofalos).<br />
‣ ¾Generalmente la infestación es por mas un parasito.<br />
Vías de transmisión.<br />
‣ ¾Geohelmintiasis.<br />
‣ ¾Fecal –oral.<br />
II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Comunes a todos los nematodos.<br />
‣ ¾Portador asintomático.<br />
‣ ¾Sintomático.<br />
• zDolor abdominal difuso.<br />
• zDiarrea ocasional.
• zMeteorismo.<br />
• zNauseas y vómitos ocasionales.<br />
• zBruxismo.<br />
• zAliteraciones del sueño.<br />
• zAstenia.<br />
• zAnorexia.<br />
• zIrritabilidad.<br />
• zPerdida de peso.<br />
En infestación masiva:<br />
‣ ¾Compromiso del estado general.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Anemia.<br />
De acuerdo al ciclo vital.<br />
Por paso pulmonar (Áscaris, Uncinaria, Strongyloides)<br />
‣ ¾Rinitis.<br />
‣ ¾Prurito.<br />
‣ ¾Urticaria.<br />
‣ ¾Reacción anafiláctica.<br />
Síndrome de Loeffler:<br />
‣ ¾Tos.<br />
‣ ¾Expectoración abundante, mucosa o hemoptoica.<br />
‣ ¾Estertores pulmonares.<br />
‣ ¾Fiebre generalmente prolongada.<br />
‣ ¾Bronco espasmo.<br />
‣ ¾Dolor retro-esternal de tipo anginoso.<br />
‣ ¾Manifestaciones cutáneas: (Uncinarias, Strongyloides).<br />
‣ ¾Dermatitis pruriginosa en el sitio de penetración de las larvas.<br />
Otras manifestaciones especificas del parasito:<br />
Áscaris lumbricoides:<br />
‣ ¾Prurito nasal o anal ocasional.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Cuadros obstructivos digestivos (por formación de ovillos del parasito).<br />
Uncinarias:<br />
‣ ¾Anemia.<br />
‣ ¾Geofagia.<br />
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Prurito perianal nocturno.<br />
‣ ¾Prurito nasal y vulvar.<br />
Strongyloides stercolaris:<br />
‣ ¾Diarrea acuosa, severa.<br />
‣ ¾Perdida de peso.<br />
‣ ¾Esteatorrea.<br />
‣ ¾Mala absorción intestinal.<br />
Trichuris trichuria:<br />
‣ ¾Diarrea muco-sanguinolenta.<br />
‣ ¾Anemia.<br />
‣ ¾Proctitis.<br />
35<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Coproparasitoscopico seriado en tres muestras fecales frescas.<br />
• zPara enterobiasis: Prueba de Graham seriada.<br />
• zPara Strongiloidiasis: ELISA en deposiciones y sondaje duodenal.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Duodeno yeyunoscopia (en Ascariadiasis, Uncinariasis, Strongiloidiasis).<br />
‣ ¾Recto-sigmoidoscopía (en Tricocefaliasis).<br />
‣ ¾Transito intestinal.<br />
‣ ¾Colon por enema.<br />
‣ ¾Otras de acuerdo a complicaciones.<br />
36<br />
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastornos digestivos de otra etiología<br />
‣ ¾Anemia de otra etiología<br />
‣ ¾Asma bronquial<br />
‣ ¾Según el parasito<br />
Áscaris lumbricoide:<br />
‣ ¾Enfermedad bronquial.<br />
‣ ¾Obstrucciona de vías biliares y obstrucción intestinal.<br />
‣ ¾Rash alérgico.<br />
‣ ¾Síndrome convulsivo.<br />
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Hemorroides externas.<br />
‣ ¾Prurito anal.<br />
‣ ¾Proctitis.<br />
Strongyloides stercolaris:<br />
‣ ¾Enfermedad acido péptica.<br />
‣ ¾Hemorragia digestiva.<br />
‣ ¾Síndrome de mala absorción.<br />
Trichuris trichuria<br />
‣ ¾Hemorroides.<br />
‣ ¾Enfermedades anales que cursan con prolapso rectal.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. COMPLICACIONES.<br />
Según el parasito:<br />
‣ ¾Áscaris lumbricoides.<br />
‣ ¾Colecistitis.<br />
‣ ¾Colangitis.<br />
‣ ¾Pancreatitis.<br />
‣ ¾Apendicitis.<br />
‣ ¾Cuadros obstructivos intestinales.<br />
‣ ¾Uncinarias.<br />
‣ ¾Anemia severa, hipocromía y microcítica.<br />
‣ ¾Corazón anémico.<br />
‣ ¾Déficit pondo-estatural.
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Vulvo vaginitis.<br />
‣ ¾Granulomas pélvicos o peritoneales.<br />
‣ ¾Dermatitis perianal.<br />
‣ ¾Absceso isquiorectal.<br />
‣ ¾Strongyloides stercoralis.<br />
‣ ¾Desnutrición severa.<br />
‣ ¾Hemorragia digestiva.<br />
‣ ¾Enteritis ulcerativa.<br />
Trichuris trichuria:<br />
‣ ¾Prolapso rectal.<br />
‣ ¾Anemia hipo-crómica.<br />
‣ ¾Déficit pondo-estatural.<br />
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Complicaciones<br />
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En caso de complicaciones.<br />
Localizaciones extraintestinales.<br />
VIII. TRATAMIENTO.<br />
Médico<br />
‣ ¾Mebendazol 100 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días o<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral en dosis única.<br />
‣ ¾En parasitismo intenso por tricocéfalos y uncinarias.<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vida oral por tres días.<br />
En Strongiloidiasis:<br />
‣ ¾Tiabendazol 25-50 mg/kg por vía oral cada 12 horas (máximo 3 gr) de 3 10 días o<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral una vez al día por 3 a 6 días.<br />
‣ ¾Mebendazol 200 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días.<br />
‣ ¾Repetir el tratamiento elegido, a las dos semanas.<br />
Quirúrgico.<br />
De las complicaciones.<br />
IX. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Control de heces fecales al mes y a los 6 meses después del tratamiento<br />
X. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾Erradicación del parasito.<br />
‣ ¾Resolución de las complicaciones.<br />
XI. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos con el mismo esquema de tratamiento.<br />
‣ ¾En Enterobiasis, se recomienda el tratamiento a toda la familia.<br />
37<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XII. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17a edición<br />
Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman<br />
Manual De Procedimientos En Parasitología.<br />
I. DEFINICIÓN<br />
GOTA<br />
(CIE10 M10)<br />
Enfermedad metabólica producida por una acumulación de sales de urato mono sódico (incremento<br />
crónico de ácido úrico) en el cuerpo, sobre todo en las articulaciones, en los riñones y tejidos<br />
blandos.<br />
II.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
‣ ¾Artritis aguda.<br />
‣ ¾Gota crónica.<br />
Factores predisponentes.<br />
‣ ¾Trasgresión alimentaria.<br />
‣ ¾Ingesta de bebidas alcohólicas.<br />
Uso de diuréticos, beta bloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, algunos citostáticos<br />
‣ ¾Infecciones.<br />
‣ ¾Cirugía, traumas.<br />
‣ ¾Factores genéticos.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
38<br />
III.<br />
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Artritis aguda.<br />
‣ ¾Generalmente mono-articular, de predominio nocturno, con dolor e inflamación intensa,<br />
que compromete principalmente la articulación metatarso-falángica de 1º dedo. (podagra)<br />
también en rodillas, tobillo, escapulas y otras articulaciones<br />
Gota crónica.<br />
‣ ¾Deformación articular, debido a ataques recidivantes de gota.<br />
‣ ¾Presencia de tofos en varias regiones.<br />
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
Laboratorio.<br />
Hemograma.<br />
‣ ¾Ácido úrico.<br />
‣ ¾Nitrógeno ureico.<br />
‣ ¾Creatinina sérica.<br />
‣ ¾Acido úrico en orina.<br />
‣ ¾Estudio de liquido sinovial, a veces.<br />
Gabinete.<br />
Radiografía en caso de tofos articulares
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Celulitis.<br />
‣ ¾Otras mono u oligoartritis.<br />
‣ ¾Artrosis.<br />
‣ ¾Higromas.<br />
VI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Litiasis renal.<br />
‣ ¾Deposito en riñones lleva a la Insuficiencia renal crónica.<br />
‣ ¾Anquilosis e invalidez.<br />
VII. CRITERIOS REFERENCIA.<br />
Según criterio medico.<br />
VIII. CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN.<br />
De acuerdo a criterio médico.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Ataque agudo.<br />
‣ ¾Indometacina 25 a 50mg por vía oral cada 8 horas.<br />
‣ ¾Ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 6 horas.<br />
‣ ¾Diclofenaco 50 mg por vía oral cada 8 horas.<br />
‣ ¾Colchicina 0.5 mg por vía oral cada hora hasta que desaparece el dolor o se presen- tan<br />
náuseas o diarrea (dosis total 4 a 6 mg).<br />
‣ ¾En casos severos o de alergia a antiinflamatorios no asteroideos, Prednisona 40-60 mg por<br />
día, con disminución progresiva de la dosis en 7 días.<br />
Manejo intercrisis.<br />
‣ ¾A partir del segundo ataque de gota.<br />
‣ ¾Colchicina en dosis de 0.5 mg por vía oral dos veces al día.<br />
‣ ¾Allopurinol 100-300 mg por vía oral por día.<br />
Quirúrgico.<br />
En caso de tofos grandes.<br />
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución de la enfermedad.<br />
XI. CRITERIOS DE ALTA.<br />
No tiene.<br />
XII. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Dieta pobre en purinas.<br />
‣ ¾Evitar ingesta de bebidas alcohólicas. El alcohol es un factor determinante en el incremento<br />
de ácido úrico a nivel plasmático y en los tejidos periféricos ya que favorece la producción de<br />
urato monosódico e induce a una deficiente excreción de ácido úrico. Se aplica especialmente<br />
a la cerveza, sobre la base de que las levaduras de cerveza son muy ricas en purinas.<br />
‣ ¾Alimentos que deben evitarse: Limitar los alimentos ricos en proteínas como carne de res, de<br />
pescado o aves de corral a 250 gramos por día. Mollejas, riñones, hígado, cerebro u otras<br />
vísceras. Mariscos. Espárrago, tomate, coliflor, setas, espinaca, lentejas y guisantes.<br />
‣ ¾Evitar medicamentos hiperuricémicos.<br />
39<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
I. DEFINICIÓN.<br />
ANAFILAXIA<br />
(CIE10 T78.2)<br />
Síndrome clínico resultante de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo<br />
inmediato. La anafilaxia tras la exposición a un desencadenante puede presentar distintos niveles<br />
de gravedad, desde leve a severa. Es considerado una emergencia médica que puede ser mortal.<br />
Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a múltiples sistemas orgánicos o causar un shock<br />
aislado o sibilancias. Se presenta sin pródromos en personas sanas y requiere un diagnóstico clínico<br />
precoz basado en el reconocimiento del cuadro clínico, sin pruebas inmediatas de confirmación.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Antibióticos (penicilina, tetraciclinas, sulfonamidas).<br />
‣ ¾Antiinflamatorios no asteroideos (incluye la aspirina y analgésicos).<br />
‣ ¾Picadura de insectos (avispas o abejas).<br />
‣ ¾Anestésicos y miorelajantes.<br />
‣ ¾Alimentos (legumbres, huevos, pescado, mariscos, leche, frutas, carnes).<br />
‣ ¾Medios de contraste para radiografías.<br />
‣ ¾Mecanismos físicos (frió, esfuerzo, agua, etc.).<br />
‣ ¾Ruptura de quiste hidatídico.<br />
‣ ¾Productos sanguíneos (heparina y gammaglobulinas).<br />
‣ ¾Idiopática.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
40<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Según intensidad de las manifestaciones.<br />
‣ ¾Leve.<br />
‣ ¾Moderada.<br />
‣ ¾Grave.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Leves.<br />
‣ ¾Urticaria.<br />
‣ ¾Hormigueo en manos y pies.<br />
‣ ¾Calor general.<br />
‣ ¾Congestión nasal.<br />
Moderadas.<br />
‣ ¾Angioedema.<br />
‣ ¾Edema laríngeo.<br />
‣ ¾Bronco-espasmo<br />
‣ ¾Ansiedad.<br />
‣ ¾Trastornos digestivos (vómitos, Diarrea)<br />
Grave.<br />
‣ ¾Estridor laríngeo.<br />
‣ ¾Dificultad respiratoria extrema.<br />
‣ ¾Cianosis.<br />
‣ ¾Calambres musculares.<br />
‣ ¾Hipotensión y arritmia cardíaca- Paro respiratorio.<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Coma.
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
No requiere, el diagnostico es clínico.<br />
VI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Paro cardíaco.<br />
‣ ¾Paro respiratorio.<br />
‣ ¾Obstrucción de la vía aérea.<br />
VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Colapso vaso vagal.<br />
‣ ¾Angioedema hereditario.<br />
‣ ¾Enfermedad del suero.<br />
‣ ¾Síndrome carcinoide.<br />
‣ ¾Feocromocitoma.<br />
‣ ¾Mastocitosis sistémica.<br />
VIII. TRATAMIENTO<br />
‣ ¾Suspender la noxa.<br />
‣ ¾Iniciar resucitación cardiopulmonar.<br />
‣ ¾Monitorización de signos vitales.<br />
‣ ¾Mantener vía aérea permeable.<br />
‣ ¾Administrar oxigeno a flujos altos.<br />
‣ ¾Aplicación de torniquete (si el caso amerita).<br />
‣ ¾Reposición de volumen.<br />
‣ ¾Adrenalina 1: 10.000.<br />
En casos severos: a dosis de 0,25 a 1 mg (1 ampolla diluida en 9 ml de solución fisiológica), aplicar<br />
muy lentamente por vía intravenosa cada 10 minutos hasta un máximo de 3 dosis.<br />
En casos menos severos, por vía intramuscular o subcutánea 1: 1000 y repetir a los 20 minutos<br />
hasta un máximo de 3 dosis.<br />
‣ ¾Hidrocortisona 250 mg o Dexametasona 4 mg por vía intravenosa cada 6 horas.<br />
‣ ¾Clorfeniramina 4 mg por vía intravenosa cada 6 horas.<br />
‣ ¾Salbutamol aerosol 2 inhalaciones en cada fosa nasal cada 6 horas.<br />
41<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Actuar en el mismo lugar, porque el paciente puede fallecer.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Los de referencia.<br />
XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Una vez superado agudo continuar con dosis repetidas de antihistamínicos cada 6 horas y corticoides<br />
(Prednisona 40 mg por día por vía oral durante 3 días).<br />
XII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
XIII. PREVENCIÓN.<br />
Evitar los alérgenos conocidos.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
CRISIS ASMATICA<br />
(CIE10 J45)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Episodio agudo a sub-agudo de tos, disnea, sibilancias u opresión precordial únicos o combinados<br />
en un paciente asmático, que no se explican por otra causa que la del asma misma y que poseen<br />
suficiente magnitud y duración como para motivar consulta medica o causar un cambio significativo<br />
del tratamiento.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
La del asma bronquial.<br />
Factores precipitantes.<br />
‣ ¾Contacto con alérgenos.<br />
‣ ¾Contacto con sustancias irritantes.<br />
‣ ¾Por esfuerzo físico.<br />
‣ ¾Procesos infecciosos respiratorios.<br />
‣ ¾Estrés.<br />
‣ ¾Reflujo gastro esofágico.<br />
Clasificación. (ver tabla 1)<br />
‣ ¾Leve.<br />
‣ ¾Moderada.<br />
‣ ¾Severa.<br />
42<br />
III. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Pobre control del asma.<br />
‣ ¾Abandono de tratamiento.<br />
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Se calculan algo más de 300 millones de pacientes asmáticos alrededor del mundo.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Taquipnea.<br />
‣ ¾Tiraje de partes blandas del tórax.<br />
‣ ¾Diaphoresis.<br />
‣ ¾Tos.<br />
‣ ¾Sibilantes.<br />
‣ ¾Estridor laringeo<br />
‣ ¾Ansiedad<br />
‣ ¾Otros.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Laboratorios básicos.<br />
‣ ¾Oximetría de pulso.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾Espirómetro / Peak Flow (pico flujo).<br />
‣ ¾Radiografía de Torax.
VII. DIAGNOSTICO.<br />
Clínico.<br />
Diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Trombo embolismo pulmonar.<br />
‣ ¾Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica.<br />
‣ ¾Insuficiencia ventricular izquierda.<br />
‣ ¾Anafilaxia.<br />
Tratamiento.<br />
Generales.<br />
‣ ¾Evaluar la severidad de la crisis.<br />
‣ ¾Control de signos vitales.<br />
‣ ¾Oxígeno suplementario.<br />
‣ ¾Monitorizar la respuesta clínica al tratamiento.<br />
Especificas.<br />
‣ ¾Broncodilatadores B2 adrenérgicos (Salbutamol) por vía inhalatoria, nebulización o con cámara<br />
de dispersión 4 inhalaciones cada 20 minutos (hasta 3 dosis ) luego espaciar de acuerdo a<br />
control de síntomas.<br />
‣ ¾Corticoterapia sistémica (Hidrocortisona 100 mg EV cada 8 horas, Prednisona 40 a 60 mg<br />
VO día).<br />
‣ ¾Sulfato de Magnesio endovenoso en bolo 2 g diluidos en 100 ml de SFL para 20 minutos.<br />
Segunda línea.<br />
‣ ¾Metilxantinas sistémicas (Teofilina, Aminofilina) (Discutido) Dosis de ataque: 2 ampollas de<br />
Aminofilina en 250 ml de Dextrosa al 5% para 30 minutos.<br />
‣ ¾Dosis de mantenimiento: 2 ampollas de Aminofilina en 500 cc de Dextrosa al 5% para 24<br />
horas<br />
‣ ¾Antibióticos en caso de sospecha de sobreinfección bacteriana<br />
Quirúrgico.<br />
No corresponde.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Infecciones bronquiales.<br />
‣ ¾Neumotórax.<br />
‣ ¾Insuficiencia respiratoria aguda.<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Todos los casos.<br />
Criterios de Hospitalización.<br />
Falta de respuesta al tratamiento durante las primeras cuatro horas de tratamiento intensivo o<br />
deterioro del estado clínico.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria.<br />
Control adecuado de la clínica por más de 48 horas.<br />
Control y seguimiento<br />
Por consulta regular en las dos primeras semanas del alta con medicación de mantenimiento.<br />
43<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Medidas Preventivas.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
‣ ¾Tratamiento adecuado de pacientes con asma bronquial.<br />
‣ ¾Tratamiento adecuado de cuadros infecciosos respiratorios.<br />
‣ ¾Evitar la exposición a alérgenos.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Fanta C, Bochner B, Hollingsworth H. Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Up To<br />
Date Version 19.1, January 2011.<br />
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)<br />
2011. http://www.ginasthma.org.<br />
Tabla 1: Escala de severidad de la Crisis Asmática<br />
44<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud
I. DEFINICIÓN.<br />
DENGUE<br />
(CIE10 A90-A91)<br />
Enfermedad infecciosa aguda, producida por flavivirus, de carácter endémico - epidémico, de<br />
regiones tropicales y subtropicales, transmitida por mosquitos del género Aedes, cuyo único<br />
reservorio es el hombre.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Uno de los cuatro serotipos de flavivirus reconocidos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4)<br />
Clasificación. (ver Graf 1)<br />
‣ ¾Dengue.<br />
• zDengue sin signos de alarma.<br />
• zDengue con signos de alarma.<br />
Dengue grave.<br />
Factores predisponentes.<br />
‣ ¾Paso por áreas endémicas.<br />
‣ ¾Picadura de mosquitos.<br />
‣ ¾Proliferación del vector (A. aegypti).<br />
• zAguas estancadas.<br />
• zTemporada de lluvias.<br />
Aspectos epidemiológicos.<br />
Endémico en mas de 100 países a nivel mundial, se calcula que al año son afectadas alrededor de<br />
50 millones de personas.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
Dengue sin signos de alarma:<br />
‣ ¾Nauseas y vómitos.<br />
‣ ¾Exantema.<br />
‣ ¾Mialgias y artralgias.<br />
‣ ¾Petequias o test del torniquete positivo.<br />
‣ ¾Leucopenia.<br />
Dengue con signos de alarma:<br />
‣ ¾Dolor abdominal persistente y continuo.<br />
‣ ¾Vómitos persistentes.<br />
‣ ¾Derrames (Pleural, pericardico o ascitis).<br />
‣ ¾Sangrado de mucosas.<br />
‣ ¾Letargia o irritabilidad.<br />
‣ ¾Hepatomegalia > a 2 cm.<br />
‣ ¾Aumento del hematocrito y descenso de las plaquetas.<br />
Dengue grave:<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Edema pulmonar y disnea.<br />
‣ ¾Sangrado grave.<br />
‣ ¾Daño multiorgánica.<br />
• zAST o ALT > a 1000 UI<br />
45<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Hemograma con recuento de plaquetas<br />
‣ ¾Transaminasas<br />
‣ ¾Inhibición de hemaglutinación<br />
‣ ¾Fijación del complemento<br />
Diagnostico.<br />
Epidemiologia, sospecha clínica y de ser posible confirmación de laboratorio.<br />
Diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Fiebres víricas transmitidas por artrópodos.<br />
‣ ¾Fiebre amarilla.<br />
‣ ¾Sarampión.<br />
‣ ¾Rubéola.<br />
‣ ¾Malaria.<br />
‣ ¾Leptospirosis.<br />
‣ ¾Otras enfermedades febriles eruptivas<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
46<br />
III. TRATAMIENTO.<br />
Generales.<br />
Dengue sin signos de alarma:<br />
‣ ¾Reposo.<br />
‣ ¾Hidratación oral adecuada > a 1.5 litros / día.<br />
‣ ¾Paracetamol 500 a 1000mg VO hasta cada 6 horas (adultos, MAX 4g) o 10 a 15 mg/kg día<br />
(niños).<br />
‣ ¾Control clínico adecuado, búsqueda de signos de alarma.<br />
‣ ¾Control laboratorial cada 24 a 48 horas.<br />
‣ ¾NO se indica el uso de acido acetil salicílico.<br />
Dengue con signos de alarma:<br />
‣ ¾Reposo.<br />
‣ ¾Hidratación oral a tolerancia o Endovenoso a 3 ml/kg de soluciones cristaloides.<br />
‣ ¾Paracetamol igual.<br />
‣ ¾Control de datos de riesgo.<br />
‣ ¾Control laboratorial diario.<br />
Dengue grave:<br />
‣ ¾Obtención de Hto previo.<br />
‣ ¾Hidratación con cristaloides a 20 ml/kg/hora.<br />
‣ ¾Control en 30 min , si mejora bajar a ritmo de 10ml/kg/hora y luego a 3 ml/kg/día.<br />
‣ ¾No mejora y el Hto sigue alto repetir 20 ml/kg/hora.<br />
‣ ¾Control en 30 min, si mejora seguir esquema de 10ml/kg/hora y luego a 3ml/kg/día.<br />
‣ ¾No mejora y el Hto sigue alto pasar 20 ml /kg/hora de coloides.<br />
‣ ¾Control en 1 hora, no mejora y el Hto ha descendido requiere transfusión de hemoderivados.<br />
Quirúrgico: No aplica<br />
Complicaciones<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Disfunción multiorgánica.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
IV. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Datos de riesgo.
Criterios de Hospitalización.<br />
‣ ¾Hipotensión.<br />
‣ ¾Intolerancia oral.<br />
‣ ¾Derrames.<br />
‣ ¾Sangrados espontáneos.<br />
‣ ¾Datos de disfunción de cualquier órgano o sistema.<br />
‣ ¾Enfermedades o condiciones concomitantes.<br />
• zEmbarazo o enfermedad debilitantes o extremos de la vida.<br />
‣ ¾Factores sociales.<br />
• zVivienda lejana , persona sola<br />
Criterios de Alta Hospitalaria.<br />
‣ ¾Ausencia de fiebre > a 48 horas sin antipiréticos.<br />
‣ ¾Ausencia de datos clínicos de riesgo.<br />
‣ ¾Normalización de los niveles de plaquetas.<br />
‣ ¾Hematocrito normal sin aporte endovenoso de líquidos.<br />
Control y seguimiento.<br />
Hasta 48 horas después de ausencia de fiebre sin uso de antipiréticos<br />
Medidas Preventivas<br />
Eliminación del vector y uso de repelentes<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
‣ ¾Gutiérrez D, Lafuente C, Suarez C, Vega E, Cuellar O, Torres R, y col. DENGUE: Guías de<br />
atención para enfermos en la región de las Américas. 2010. La Paz Bolivia. OPS/OMS<br />
‣ ¾Rothman A, Hirsch M, Mc Govern B. Clinical Presentation and Diagnosis of Dengue Virus<br />
Infections. Up To Date Version 19.1, January 2011<br />
Figura 1: Extraída de: DENGUE: Guías de atención para enfermos en la<br />
región de las Américas. 2010. La Paz Bolivia. OPS/OMS. Pg. 6<br />
47<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
HIPOTERMIA SISTÉMICA ACCIDENTAL<br />
(CIE10 T68)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la reducción de la temperatura corporal central (rectal) por debajo de 35®C.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Exposición al frío prolongado o extremo sin protección con ropa adecuada.<br />
‣ ¾Inmersión en aguas frías.<br />
‣ ¾Usar ropas húmedas por mucho tiempo cuando hay viento o hace mucho frío.<br />
‣ ¾Sobre esfuerzo físico o ingestión insuficiente de alimentos o bebidas en climas fríos.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
48<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Hipotermia leve: Temperaturas entre 32 a 35 ®C.<br />
‣ ¾Hipotermia Moderada: Temperaturas entre 28 a 32®C.<br />
‣ ¾Hipotermia severa: Temperaturas inferiores a 28 ®C.<br />
Factores predisponentes.<br />
Edades extremas.<br />
‣ ¾Edad avanzada.<br />
‣ ¾Niños pequeños.<br />
Exposición exterior.<br />
‣ ¾Profesional.<br />
‣ ¾Deportiva.<br />
‣ ¾Ropa incorrecta.<br />
Fármacos y tóxicos.<br />
‣ ¾Consumo de alcohol y drogas ilícitas.<br />
‣ ¾Fenotiazinas.<br />
‣ ¾Barbitúricos.<br />
‣ ¾Anestésicos.<br />
‣ ¾Bloqueantes neuromusculares.<br />
Endocrinológicos.<br />
‣ ¾Hipotiroidismo.<br />
‣ ¾Hipoglucemia.<br />
‣ ¾Enfermedad de Addison.<br />
‣ ¾Hipopituitarismo.<br />
Neurológico.<br />
‣ ¾Enfermedad cerebro vascular.<br />
‣ ¾Parkinson.<br />
‣ ¾Lesiones de medula espinal.<br />
‣ ¾Trastornos hipotalámicos.<br />
Multiorgánicos.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Sepsis.<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal o hepática.
Otros.<br />
‣ ¾Quemaduras.<br />
‣ ¾Procesos exfoliativos cutáneos.<br />
‣ ¾Inamovilidad o debilidad.<br />
‣ ¾Demencia.<br />
‣ ¾Enfermedades psiquiátricas.<br />
‣ ¾Factores socio económicos.<br />
‣ ¾Bajo nivel socio económico<br />
‣ ¾Deportes de alto riesgo<br />
Aspectos epidemiológicos:<br />
No corresponde.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Debilidad.<br />
‣ ¾Somnolencia.<br />
‣ ¾Letargo.<br />
‣ ¾Irritabilidad.<br />
‣ ¾Confusión.<br />
‣ ¾Coma.<br />
‣ ¾Escalofríos.<br />
‣ ¾Alteraciones de la coordinación motora.<br />
‣ ¾Piel fría, cianótica, edematizada.<br />
‣ ¾Hipotermia.<br />
‣ ¾Hipotensión arterial.<br />
‣ ¾Arritmia cardíaca.<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Coma.<br />
Exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Examen de orina.<br />
‣ ¾Tiempo de protrombina.<br />
‣ ¾Tiempo parcial de tromboplastina activada.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepática.<br />
‣ ¾Amilasa sérica.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾Electrolitos séricos.<br />
‣ ¾Creatinina sérica.<br />
Gabinete.<br />
Electrocardiograma.<br />
Diagnostico: Clínico.<br />
Diagnostico diferencial: No aplica<br />
Tratamiento.<br />
Generales.<br />
‣ ¾Retirar ropa mojada.<br />
‣ ¾Proteger contra la pérdida de calor (cubrir con mantas).<br />
‣ ¾Mantener posición horizontal.<br />
‣ ¾Evitar movimientos bruscos y exceso de actividad.<br />
‣ ¾Vigilar la temperatura central (rectal).<br />
‣ ¾Vigilar el ritmo cardíaco.<br />
49<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
50<br />
Recalentamiento activo externo:<br />
‣ ¾Mantas calientes.<br />
‣ ¾Mantas eléctricas.<br />
‣ ¾Aire caliente forzado.<br />
‣ ¾Baños calientes.<br />
Recalentamiento interno:<br />
‣ ¾Irrigación gástrica o clónica con cristaloides a 43®C.<br />
‣ ¾Recalentamiento extracorpóreo de la sangre.<br />
‣ ¾Diálisis peritoneal con solución de diálisis libre de cloruro de potasio a 43®C.<br />
‣ ¾Líquidos parenterales (solución glucosada al 5%) a 43®C.<br />
‣ ¾Oxígeno caliente y húmedo a 42®C por mascarilla facial.<br />
Especificas.<br />
‣ ¾Hipotermia leve (32 a 35®C) - Medidas generales - Recalentamiento pasivo - Recalentamiento<br />
externo activo.<br />
‣ ¾Hipotermia moderada (28 a 32®C) - Manejo en Unidad de Terapia Intensiva y a cargo<br />
de personal con experiencia - Medidas generales - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxígeno<br />
húmedo y caliente - Solución salina tibia (40 a 43®C) - Recalentamiento activo interno -<br />
Recalentamiento activo externo sólo de áreas troncales.<br />
‣ ¾Hipotermia severa (< 28®C) - Manejo en Unidad Terapia Intensiva y a cargo de personal con<br />
experiencia - Medidas generales - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxígeno húmedo y caliente<br />
- Suspender medicamentos intravenosos - Recalentamiento interno activo.<br />
Quirúrgico: No tiene<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Híper o hipoglucemia.<br />
‣ ¾Hiperpotasemia.<br />
‣ ¾Neumonía.<br />
‣ ¾Pancreatitis.<br />
‣ ¾Trastornos de la coagulación.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal.<br />
‣ ¾Coma.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
Criterios de referencia: En todos los casos.<br />
Criterios de Hospitalización: En todos los casos.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria. Control adecuado de la temperatura corporal, ausencia de<br />
alteraciones clínicas persistentes de más de 48 horas.<br />
CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Medidas Preventivas.<br />
‣ ¾Utilizar ropa caliente y seca.<br />
‣ ¾Mantenerse en movimiento<br />
‣ ¾No consumir tabaco y alcohol cuando hay riesgo de congelamiento.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
Crawford C, Danzi D, Marx J, Grayzel J. Accidental hypothermia in adults. Up To Date Version<br />
19.1, January 2011
I. DEFINICIÓN.<br />
PAROTIDITIS<br />
CIE-10 B26<br />
La Parotiditis es una enfermedad viral, inmunoprevenible, endémica en la mayor parte del mundo<br />
con brotes epidémicos cada 2 a 5 años.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Virus RNA del genero Paramixovirus incluyendo al virus de Parainfluenza humana.<br />
III.<br />
No procede.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Contactos escolares, ausencia de vacunación.<br />
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Incidencia notoriamente disminuida desde la introducción del a vacuna triple viral, no se cuenta con<br />
datos recientes<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Mialgias.<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Aumento de volumen doloroso de una o mas glándulas salivales, especialmente las parótidas.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Serología viral Ig G, Ig M.<br />
‣ ¾Hemograma (leucopenia con linfocitosis).<br />
‣ ¾Amilasemia elevada.<br />
Diagnostico.<br />
Clínico laboratorial.<br />
Diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Otras infecciones virales (Coxsackie, citomegalovirus, Epstein Baar, adenovirus, HIV).<br />
‣ ¾Infecciones bacterianas (particularmente S. Aureus).<br />
‣ ¾Cálculos salivales.<br />
‣ ¾Tumores.<br />
‣ ¾Sarcoidosis.<br />
‣ ¾S. Sjögren.<br />
‣ ¾Uso de diuréticos tiazidicos.<br />
Tratamiento.<br />
Generales.<br />
‣ ¾Medios físicos.<br />
‣ ¾Aislamiento.<br />
‣ ¾Vacunación preventiva de contactos.<br />
51<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
52<br />
Especificas.<br />
‣ ¾AINES.<br />
‣ ¾En meningitis y pancreatitis internación y líquidos endovenoso.<br />
Quirúrgico.<br />
No procede.<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Orquitis y ooforitis (20 -30%).<br />
‣ ¾Esterilidad masculina secundaria (rara).<br />
‣ ¾Meningitis aséptica.<br />
‣ ¾Encefalitis.<br />
‣ ¾Pancreatitis.<br />
‣ ¾Neuritis.<br />
‣ ¾Sordera neurosensorial unilateral.<br />
‣ ¾Guillian Barre.<br />
‣ ¾Mielitis transversa.<br />
‣ ¾Artritis.<br />
‣ ¾Mastitis.<br />
‣ ¾Nefritis.<br />
‣ ¾Tiroiditis.<br />
‣ ¾Pericarditis.<br />
‣ ¾Riesgo de aborto espontaneo durante el primer trimestre del embarazo.<br />
Criterios de referencia.<br />
Presencia de complicaciones.<br />
Criterios de Hospitalización.<br />
Presencia de complicaciones.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria.<br />
Control del cuadro basal y de complicaciones.<br />
Control y seguimiento.<br />
Clínico y de contactos.<br />
Medidas Preventivas.<br />
Vacunación.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
‣ ¾Albretch M, Hirsch M, Mc Govern M. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and<br />
management of mumps. Up To Date Version 19.1, January 2011.<br />
‣ ¾Circular N B51 de Vigilancia Epidemiologia de Parotiditis. Ministerio de Salud de Chile División<br />
de Planificación Sanitaria, Departamento de Epidemiologia, No 199, 25 Jul 2008.
I. DEFINICIÓN.<br />
TETANOS<br />
(CIE10 A34)<br />
Enfermedad infecciosa aguda, potencialmente letal, no contagiosa, de distribución universal.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
El Clostridium tetani es un bacilo anaerobio, Gram positivo que desarrolla una espora terminal<br />
altamente resistente al calor y a los antisépticos de uso corriente, denominada Tetanospasmina<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Por la localización.<br />
‣ ¾Local.<br />
‣ ¾Cefálico.<br />
Generalizado.<br />
‣ ¾Puerperal.<br />
‣ ¾Neonatal.<br />
‣ ¾Quirúrgico.<br />
Por intensidad:<br />
‣ ¾Leve.<br />
‣ ¾Moderado.<br />
‣ ¾Severo.<br />
Factores predisponentes.<br />
‣ ¾No vacunados.<br />
‣ ¾Ancianos y recién nacidos.<br />
‣ ¾Heridas contaminadas.<br />
‣ ¾Heridas quirúrgicas.<br />
‣ ¾Uso de drogas inyectables<br />
‣ ¾Posparto o posaborto.<br />
‣ ¾Perforaciones y tatuajes.<br />
Aspectos epidemiológicos.<br />
‣ ¾El reporte de 213 000 casos a nivel mundial en el 2002.<br />
‣ ¾No se cuentan con datos actualizados.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
Periodo de incubación de 2 a 50 días (promedio 5 a 10 días) (a menor el tiempo de incubación es<br />
mayor la severidad de la enfermedad)<br />
‣ ¾Dolor y hormigueo en el sitio de inoculación.<br />
‣ ¾Espasticidad de los músculos cercanos.<br />
‣ ¾Rigidez de la mandíbula y del cuello (trismus) (alta sensibilidad).<br />
‣ ¾Disfagia.<br />
‣ ¾Irritabilidad, inquietud e insomnio.<br />
‣ ¾Rigidez y espasmo de los músculos del cuello, abdomen y espalda (opistótonos).<br />
‣ ¾Convulsiones tónicas dolorosas, desencadenadas por estímulos menores.<br />
‣ ¾Espasmo de glotis y de los músculos respiratorios que pueden ocasionar cianosis o asfixia<br />
aguda mortal.<br />
‣ ¾Retención urinaria o estreñimiento.<br />
‣ ¾Hiperreflexia Osteo-tendinosa.<br />
53<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
54<br />
‣ ¾Disfunción autonómica (Taquicardia, palidez, sudoración profusa).<br />
‣ ¾El paciente permanece despierto y alerta, con sensorio normal.<br />
‣ ¾Temperatura normal o ligeramente elevada.<br />
Exámenes complementarios.<br />
No requiere.<br />
Diagnostico.<br />
Clínico, en base a la presentación clínica asociada al antecedente de puerta de ingreso de C. tetani.<br />
Diagnostico diferencial.<br />
‣ ¾Infecciones agudas del sistema nervioso central.<br />
‣ ¾Absceso peri-amigdalino o retro-faríngeo y otras causas locales (flemones dentarios).<br />
‣ ¾Fármacos (Fenotiazinas, intoxicación por estricnina).<br />
‣ ¾Tetania por Hipocalcemia.<br />
‣ ¾Disfunción de articulación témporo-mandibular.<br />
‣ ¾Parotiditis.<br />
‣ ¾Rabia.<br />
‣ ¾Sepsis.<br />
Tratamiento.<br />
Generales.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Aislar de estímulos sensoriales.<br />
‣ ¾Control estricto de funciones vitales.<br />
‣ ¾Ventilación mecánica y/o traqueostomía (en espasmo laríngeo o de músculos respiratorios).<br />
‣ ¾Inmunoglobulina antitetánica 3.000 U (límite entre 1.500 a 10.000 U según la gravedad de<br />
la herida) por vía intramuscular Medicamentos Medicación antibiótica intravenosa por 10 días:<br />
• zBencil penicilina sódica 2 000 000 UI cada 4 horas.<br />
• zMetronidazol 30 mg/kg cada 6 horas.<br />
• zTetraciclina 500 mg cada 6 horas.<br />
Especificas.<br />
‣ ¾Diazepan 1 a 8 mg/ kg por día por vía intravenosa.<br />
‣ ¾Morfina, Fentanilo a dosis variable.<br />
‣ ¾Sulfato de magnesio a carga de 5 g seguido de infusión de 2 a 3 g/hora o más hasta que<br />
desaparezca el reflejo rotuliano.<br />
‣ ¾Toxina botulínica tipo A (en las heridas locales).<br />
Quirúrgico.<br />
Desbridamiento precoz de la herida y resección amplia de tejidos necrosados.<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Infecciones intercurrentes y sepsis noso-comial.<br />
‣ ¾Úlceras de decúbito.<br />
‣ ¾Lesiones músculo esquelético residual (retracciones o calcificaciones para articulares).<br />
Criterios de referencia.<br />
Los de hospitalización.<br />
Criterios de Hospitalización.<br />
Todos los casos.<br />
Criterios de Alta Hospitalaria.<br />
Resuelta la enfermedad.
Control y seguimiento.<br />
De acuerdo al caso.<br />
Medidas Preventivas.<br />
Cuidado de lesiones, Curación adecuada de heridas, vacunación preventiva.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
‣ ¾Sexton D, Barlett J, Thorner A. Tetanus. Up To Date Version 19.1, January 2011.<br />
‣ ¾Guía Practica: Control de la Difteria, La tos ferina, El tétanos, La infección por Haemophilus<br />
influenzae Tipo B y la Hepatitis B. OPS/OMS. Ficha técnica No. 604. 2006.<br />
I. NIVEL DE RESOLUCIÓN.<br />
II-III<br />
II.<br />
DEFINICIÓN.<br />
ENFERMEDAD DE CHAGAS<br />
(CIE10 B57)<br />
La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por el parásito protozoario Tripanosoma<br />
Cruzi.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Transmitido a través de vectores hematófagos (Triatoma) en su forma infectante (tripanosoma<br />
meta-cíclico), los cuales es su fase de tripomastigote alcanza por vía hematógena las células de los<br />
diferentes tejidos y órganos.<br />
IV. CLASIFICACIÓN<br />
‣ ¾Aguda.<br />
‣ ¾Crónica.<br />
55<br />
V. INCIDENCIA.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Fase agudo (a la semana de la invasión parasitaria).<br />
Manifestaciones locales:<br />
‣ ¾Chagoma o chancro de inoculación.<br />
‣ ¾Edema palpebral unilateral (Signo de Romaña).<br />
‣ ¾Linfadenopatia regional.<br />
Manifestaciones sistémicas:<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Anorexia.<br />
‣ ¾Edema facial y en las extremidades inferiores.<br />
‣ ¾Linfadenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia.<br />
‣ ¾Miocarditis.<br />
‣ ¾Meningoencefalitis.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Fase crónica.<br />
‣ ¾Forma asintomático-indeterminada: (60%).<br />
‣ ¾Sin manifestaciones clínicas.<br />
Forma cardiovascular: (30%).<br />
‣ ¾Trastornos del ritmo (Bloqueo de rama derecha, bloqueo aurícula-ventricular, taquiarritmias y<br />
bradiarritmias).<br />
‣ ¾Miocardiopatía (insuficiencia cardiaca derecha o biventricular)<br />
‣ ¾Tromboembolias.<br />
Forma digestiva: (10%).<br />
‣ ¾Mega esófago (disfagia, odinofagia, dolor torácico y regurgitación).<br />
‣ ¾Megacolon (estreñimiento, dolor abdominal y fecalomas).<br />
‣ ¾Hipertrofia de las glándulas salivales.<br />
56<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
En fase aguda.<br />
‣ ¾Frotis sanguíneo.<br />
‣ ¾Gota gruesa.<br />
‣ ¾Xenodiagnóstico.<br />
‣ ¾Reacción en cadena de la polimerasa.<br />
En fase crónica.<br />
‣ ¾Hemaglutinación.<br />
‣ ¾Fijación de complemento.<br />
‣ ¾Inmunofluorescencia.<br />
‣ ¾Test de ELISA.<br />
‣ ¾Precipitación radio-inmunitaria.<br />
Gabinete.<br />
Fase crónica.<br />
‣ ¾Electrocardiograma.<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Ecocardiograma.<br />
‣ ¾Esófagograma.<br />
‣ ¾Colon por enema.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. DIAGNOSTICO.<br />
‣ ¾En enfermedad de Chagas aguda: Detección de los parásitos.<br />
‣ ¾En enfermedad de Chagas crónico: Detección de anticuerpos específicos.<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Fase aguda.<br />
‣ ¾Fiebre de otro origen.<br />
‣ ¾Miocarditis aguda de otra etiología.<br />
‣ ¾Meningoencefalitis de otra etiología.<br />
‣ ¾Linfadenopatia generalizada de otra etiología.<br />
Fase crónica.<br />
‣ ¾Otras cardiopatías.<br />
‣ ¾Dólicomegacolon de altura.<br />
‣ ¾Trastornos del ritmo cardíaco de otra etiología.
X. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Todas las personas infectadas con T. cruzi de hasta 18 años deben recibir tratamiento.<br />
‣ ¾Benzonidazol 5 mg/kg/día por vía oral cada 12 horas durante 60 días (no más de 300 mg/<br />
día). De elección.<br />
‣ ¾Nifurtimox 8 a 10 mg/kg/día por vía oral cada 6 horas por 90 y 120 días<br />
Quirúrgico.<br />
De acuerdo a criterio de especialidad<br />
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Muerte súbita.<br />
‣ ¾Insuficiencia cardiaca.<br />
‣ ¾Arritmias.<br />
‣ ¾Vólvulo de sigmoide.<br />
‣ ¾Tromboembolia pulmonar.<br />
‣ ¾Accidente cerebro vascular.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Para diagnóstico y tratamiento.<br />
‣ ¾Para confirmación de diagnóstico en fase crónico.<br />
‣ ¾Tratamiento quirúrgico.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Fase aguda.<br />
‣ ¾Compromiso cardíaco y/o neurológico.<br />
Fase crónica<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
‣ ¾Tratamiento quirúrgico.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾En chagas agudo, resuelta la enfermedad.<br />
‣ ¾En Chagas crónico, no tiene.<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Al finalizar el tratamiento, control serológico.<br />
‣ ¾Controles de acuerdo a evolución de la enfermedad.<br />
XVI. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Erradicación de vectores.<br />
‣ ¾Medidas de saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Transfusión de sangre segura.<br />
57<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO<br />
(CIE10 M32)<br />
I. NIVEL DE RESOLUCIÓN.<br />
II-III<br />
II.<br />
DEFINICIÓN.<br />
Es una enfermedad sistémica auto-inmunitaria.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Desconocida<br />
Es el resultado de la interacción entre la susceptibilidad genética (multigénica), factores ambientales<br />
(radiaciones ultravioleta B, infecciones virales) y una anormal respuesta autoinmune.<br />
IV. CLASIFICACIÓN.<br />
Basada en la descripción de las lesiones cutáneas:<br />
‣ ¾Lupus eritematoso cutáneo benigno.<br />
‣ ¾Lupus eritematoso cutáneo sub-agudo.<br />
‣ ¾Lupus eritematoso sistémico.<br />
‣ ¾Formas especiales.<br />
V. INCIDENCIA<br />
5.5/100.000 habitantes año.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
58<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Manifestaciones generales: (95%).<br />
‣ ¾Astenia.<br />
‣ ¾Fatiga.<br />
‣ ¾Mialgias.<br />
‣ ¾Artralgias.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
Manifestaciones especificas:<br />
Manifestaciones cutáneas (85%).<br />
‣ ¾Fotosensibilidad.<br />
‣ ¾Eritema malar.<br />
‣ ¾Alopecia.<br />
‣ ¾Eritema discoide.<br />
‣ ¾Urticaria.<br />
Manifestaciones músculo esquelético: (90% a 95%).<br />
‣ ¾Artralgias (frecuentemente simétricas).<br />
‣ ¾Poliartritis intermitente (manos muñecas rodillas).<br />
‣ ¾Mialgias.<br />
‣ ¾Miositis con debilidad muscular.<br />
‣ ¾Laxitud ligamentaria.
Manifestaciones renales: (47%).<br />
‣ ¾Hipertensión arterial.<br />
‣ ¾Hematuria.<br />
‣ ¾Proteinuria (> a 500 mg/24 horas).<br />
‣ ¾Nefropatía terminal.<br />
Manifestaciones Neuropsiquiatritas: (50 a 60%).<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Accidente cerebro vascular.<br />
‣ ¾Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento).<br />
‣ ¾Psicosis.<br />
‣ ¾Mononeuropatía y Polineuropatía (sensitiva o mixta).<br />
Manifestaciones cardiacas (60%).<br />
‣ ¾Pericarditis (criterio de diagnostico).<br />
‣ ¾Miocarditis (taquicardia inexplicada, arritmias).<br />
‣ ¾Endocarditis.<br />
Manifestaciones pulmonares (60%).<br />
‣ ¾Pleura (Pleuritis c/s derrame pleural, neumotorax).<br />
‣ ¾Parénquima pulmonar (Neumonitis lúpica, hemorragia alveolar, Enfermedad.<br />
‣ ¾Intersticial difusa crónica).<br />
‣ ¾Afectación vascular (Hipertensión pulmonar, trombo embolismo pulmonar.<br />
‣ ¾Hipoxemia aguda reversible)<br />
Manifestaciones vasculares (36%).<br />
‣ ¾Vasculitis inflamatoria.<br />
‣ ¾Vasculitis no inflamatorias (fenómenos trombóticos oclusivos).<br />
‣ ¾Leucotrombosis.<br />
Manifestaciones hematológicas (uno de los 11 criterios) 85%.<br />
‣ ¾Anemia (de enfermedad crónica).<br />
‣ ¾Leucopenia (< 4.000/ ul).<br />
‣ ¾Linfopenia (< 1.500/ ul).<br />
‣ ¾Trombocitopenia (
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
LABORATORIO<br />
Tradicionales:<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Recuento de plaquetas.<br />
‣ ¾Examen de orina.<br />
Autoanticuerpos (% prevalencia).<br />
‣ ¾Anticuerpos antinucleares (98%)<br />
‣ ¾Anticuerpos anti-DNAds (70%).<br />
‣ ¾Anti-Sm (25%).<br />
‣ ¾Anti-RNP (40%)<br />
‣ ¾Anti-Ro (SS-A) (30%).<br />
‣ ¾anti-La (SS-B) (10%).<br />
‣ ¾Antihistona (70%) Frecuente en el lupus medicamentoso.<br />
‣ ¾Anticuerpos antifosfolípido (anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anticuerpos anti-B2-<br />
glucoproteina I )<br />
Vigilancia de la evolución:<br />
‣ ¾Anticuerpos anti DNA.<br />
‣ ¾C3, C4.<br />
‣ ¾Interleucina 2.<br />
‣ ¾Adiponectina urinaria.<br />
GABINETE.<br />
De acuerdo al órgano afectado<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
60<br />
VIII. DIAGNOSTICO<br />
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y los Autoanticuerpos.<br />
Los criterios de clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico, también se utilizan para el diagnostico<br />
(especificidad del 95% y sensibilidad del 75%).<br />
CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR 1997).<br />
‣ ¾Eritema malar.<br />
‣ ¾Eritema discoide.<br />
‣ ¾Fotosensibilidad.<br />
‣ ¾Ulceras orales.<br />
‣ ¾Serositis (Pleuritis o pericarditis).<br />
‣ ¾Enfermedad renal (Proteinuria > a 0,5g/día, o cilindros celulares).<br />
‣ ¾Trastornos neurológicos (Convulsiones o psicosis).<br />
‣ ¾Trastornos hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia < de 4.000/ul o linfopenia < de<br />
1.500/ul o trombocitopenia < a 100.000 /ul).<br />
‣ ¾Trastornos inmunológicos (Anticuerpos anti DNAds, anti Sm o antifosfolípido).<br />
‣ ¾Anticuerpos antinucleares positivos.<br />
Para el diagnóstico se requiere la presencia simultánea o a lo largo del tiempo de 4 criterios o más.<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
El Lupus Eritematoso Sistémico tiene múltiples formas de presentación clínica que puede simular<br />
otras enfermedades.<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
Médico.
Medidas generales.<br />
‣ ¾Reposo.<br />
‣ ¾Evitar el estrés.<br />
‣ ¾Evitar la exposición a los rayos ultravioleta. Uso de protectores contra esta radiación.<br />
‣ ¾Evitar fármacos que puedan desencadenar nuevos brotes (ej. anticonceptivos).<br />
‣ ¾Vacuna antineumocócica y gripe anualmente.<br />
‣ ¾Adecuada ingesta de calcio y vitamina D.<br />
Medicamentos.<br />
LES potencialmente NO letal.<br />
‣ ¾Ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 4 a 6 horas.<br />
‣ ¾Hidroxicloroquina 200 a 400 mg por vía oral cada día.<br />
‣ ¾Prednisona 0,07-0,3 mg /kg por vía oral cada día o cada tercer día.<br />
LES potencialmente letal.<br />
‣ ¾Prednisona 0,5-2 mg/kg por día.<br />
‣ ¾Metilprednisolona 1000 mg IV cada día por 3 días seguido de 0,5 a 1 mg/kg de Prednisona<br />
por vía oral, durante 4 a 6 semanas, posteriormente dosis decrecientes semanales hasta<br />
alcanzar dosis de mantenimiento de 5-10 mg/día o 10 a 20 mg cada tercer día.<br />
‣ ¾Ciclofosfamida en bolo intravenoso de 500 a 750 mg/m2 mensual durante 3 a 6 meses luego<br />
continuar con Micofenolato de Mofetilo o Azatioprina.<br />
‣ ¾Ciclofosfamida en bolo intravenoso de 500 a 750 mg/m2 mensual durante 3 a 6 meses y<br />
trimestral hasta completar dos años.<br />
‣ ¾Ciclofosfamida 6 bolos quincenales de 500 mg/m2.<br />
‣ ¾Azatioprina 2 a 3 mg/kg/día.<br />
‣ ¾Micofenolato de mofetilo: 2 a 3 g/día por vía oral.<br />
‣ ¾Metotrexate 10 a 25 mg cada semana por vía oral.<br />
XI. COMPLICACIONES<br />
De la enfermedad.<br />
‣ ¾Actividad de enfermedad generalizada.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal en estadio Terminal.<br />
‣ ¾Infecciones.<br />
‣ ¾Infarto de miocardio.<br />
‣ ¾Anemia hemolítica.<br />
‣ ¾Trombocitopenia prolongada.<br />
‣ ¾Hemorragia intra-alveolar.<br />
‣ ¾Vasculitis intestinal.<br />
‣ ¾Vasculitis retiniana, neuritis óptica.<br />
‣ ¾Fenómenos trombóticos oclusivos.<br />
Del tratamiento<br />
‣ ¾Osteoporosis.<br />
‣ ¾Osteo-necrosis aséptica.<br />
‣ ¾Hipertensión arterial.<br />
‣ ¾Cataratas.<br />
‣ ¾Glaucoma.<br />
‣ ¾Insuficiencia ovárica o testicular.<br />
‣ ¾Hiperglucemia.<br />
XII. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos.<br />
61<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Para definición diagnóstica.<br />
‣ ¾Actividad de la enfermedad.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA<br />
No tiene.<br />
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
De acuerdo a la evolución de la enfermedad.<br />
XVI. PREVENCIÓN.<br />
No tiene.<br />
I. NIVEL DE RESOLUCIÓN.<br />
II-III.<br />
II.<br />
DEFINICIÓN.<br />
CETOACIDOSIS DIABÉTICA<br />
(CIE10 E10-E14)<br />
Complicación aguda de la Diabetes mellitas tipo 1 y también de la Diabetes Mellitus tipo 2.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
62<br />
III. ETIOLOGÍA.<br />
Diabetes mellitas tipo 1 y 2.<br />
Factores desencadenantes<br />
‣ ¾Infecciones (30-60%).<br />
‣ ¾Neumonía, ITU, gastroenteritis, sepsis.<br />
‣ ¾Administración inadecuada de la insulina.<br />
‣ ¾Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico).<br />
‣ ¾Pancreatitis.<br />
‣ ¾Fallo renal agudo.<br />
‣ ¾Drogas (cocaína, alcohol).<br />
‣ ¾Drogas (beta bloqueantes, calcio antagonistas, diuréticos, fenitoina, propanolol, corticoides, y<br />
otros).<br />
IV. CLASIFICACIÓN.<br />
No tiene.<br />
V. INCIDENCIA<br />
2 – 14 por 100.000 habitantes /año o 2 a 9 % de los ingresos de pacientes diabéticos/año.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Se instaura generalmente en menos de 24 horas.<br />
‣ ¾Náuseas y vómitos (25%).<br />
‣ ¾Dolor abdominal.
Exploración física:<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Taquicardia.<br />
‣ ¾Hipotensión.<br />
‣ ¾Respiración de Kussmaul.<br />
‣ ¾Fetor cetonémico (olor a manzanas).<br />
‣ ¾Alteración del estado mental (puede evolucionar hasta el coma).<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Cetonemia y cetonuria.<br />
‣ ¾Glucosuria.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Nitrógeno ureico sérico.<br />
‣ ¾Electrolitos séricos.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾Triglicéridos.<br />
VIII. DIAGNOSTICO.<br />
Se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica (con aumento de la brecha aniónica).<br />
Criterios de diagnostico:<br />
Leve Moderado Grave<br />
Glucosa (mg/dl) >250 >250 >250<br />
pH 7,25-7,3 7-7,24 /= 3+ >/= 3+<br />
Cetonemia Positiva Positiva Positiva<br />
Osmolaridad (mOsm/Kg) Variable Variable Variable<br />
Anión gap >10 >12 >12<br />
Estado de conciencia Alerta Alerta/adormilado Estupor/coma<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Cetosis del ayuno.<br />
‣ ¾Cetoacidosis alcohólica.<br />
‣ ¾Otras acidosis metabólicas con anión gap elevado.<br />
‣ ¾Acidosis láctica.<br />
‣ ¾Consumo de fármacos (salicilato, metformina, metanol).<br />
‣ ¾Tóxicos (Etilenglicol, paraldehído).<br />
‣ ¾Falla renal crónica.<br />
‣ ¾Embarazo.<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Nada por vía oral hasta que las condiciones del paciente lo permitan y remitan los vómitos.<br />
‣ ¾Sonda naso gástrico.<br />
63<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Control de la glucemia, la glucosuria y la cetonuria cada hora mediante tira reactiva hasta que<br />
la glucemia sea menor a 300 mg/dl, posteriormente se realizara cada 6 horas.<br />
‣ ¾Sonda vesical y medición horaria de diuresis.<br />
‣ ¾Control de la presión arterial y temperatura cada 6 horas.<br />
Medidas específicas:<br />
Hidratación:<br />
‣ ¾2 a 3 L de solución fisiológica al 0,9% durante las primeras 3 horas (10-15 ml/kg/hora),<br />
posteriormente solución salina al 0,45% a un ritmo de 150-300/ml/hora y finalmente cambiar<br />
a solución glucosalino hipo sódica (dextrosa al 5% con solución salina al 0,45%) a un ritmo de<br />
100-200 ml/hora, cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/dl.<br />
Insulinoterapia<br />
‣ ¾Insulina cristalina IV bolo de 0,1 a 0,15 U/kg ( 5-10 U ) o 0.3 U/kg IM, seguido de infusión<br />
continúa a 0,1 U/kg/hora. Una vez que la glucemia esté por debajo de 250 mg/dl se baja la<br />
infusión a 0.05 U/kg/hora hasta que el paciente sea capaz de tolerar alimentación por vía<br />
oral.<br />
Potasio:<br />
‣ ¾Agregar 10 mEq/hora de KCl cuando el K sérico es < a 5,5 mEq/l, y si la diuresis es adecuada.<br />
‣ ¾Si el K sérico es < a 3.5 mEq/l administrar 40 a 80 mEq/hora de KCl (no administrar insulina<br />
hasta que el potasio sérico se haya corregido a > 3.3 mEq/L)<br />
Bicarbonato de sodio:<br />
‣ ¾pH de 6.9 a 7: administrar 50 nmEq/L de bicarbonato de sodio en 200 ml de agua estéril con<br />
10 mEq/L de KCL durante 1 hora.<br />
‣ ¾pH < 6.9 administrar 100 mEq/L de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril con<br />
20mEq/L de KCL en un lapso de 2 horas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
64<br />
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Hipoglucemia.<br />
‣ ¾Hipopotasemia.<br />
‣ ¾Hipocalcemia.<br />
‣ ¾Hipercloremia.<br />
‣ ¾Edema pulmonar.<br />
‣ ¾Síndrome de distrés respiratorio.<br />
‣ ¾Edema cerebral.<br />
‣ ¾Trombosis venos.<br />
‣ ¾Embolismo pulmonar.<br />
‣ ¾Alcalosis de rebote.<br />
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos.<br />
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
Criterios de resolución:<br />
‣ ¾Glucemia menor a 200 mg/dl.<br />
‣ ¾Bicarbonato sérico > 18 mEq/l.<br />
‣ ¾pH venoso > 7.3.
XV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Educación del paciente sobre los síntomas de la cetoacidosis diabética, factores desencadenantes<br />
y el tratamiento de la diabetes durante las enfermedades intercurrentes.<br />
XVI. PREVENCIÓN.<br />
Evitar los factores precipitantes.<br />
I. NIVEL DE RESOLUCIÓN.<br />
II-III<br />
II.<br />
III.<br />
DEFINICIÓN.<br />
NEUROCISTICERCOSIS<br />
B 69<br />
‣ ¾La cisticercosis es una enfermedad causada por la fase larvaria de Tenía Solium.<br />
‣ ¾Por su localización en el SNC se la conoce como Neurocisticercosis.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Secundaria a la ingesta de huevos de Tenia Solium.<br />
IV. CLASIFICACIÓN<br />
‣ ¾Racemosa se sitúa en las cisternas básales y en el espacio Subaracnoideo.<br />
‣ ¾Quística es intraparenquimatosa.<br />
V. INCIDENCIA.<br />
Prevalencia máxima en Latinoamérica. Se calcula 50 millones de personas infectadas.<br />
65<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Hidrocefalia.<br />
‣ ¾Hipertensión intracraneal (cefalea nausea, vómito, alteraciones de la visión, inestabilidad,<br />
ataxia y confusión).<br />
‣ ¾Alteraciones mentales.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Tomografía computarizada con y sin contraste.<br />
‣ ¾Resonancia magnética.<br />
‣ ¾ELISA.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Clínico.<br />
‣ ¾Pruebas de imagen.<br />
‣ ¾Pruebas serológicas.<br />
‣ ¾Antecedentes de exposición.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
CRITERIOS DIAGNOSTICOS.<br />
Criterios absolutos.<br />
‣ ¾Demostración de los cisticercos por estudio histológico.<br />
‣ ¾Visualización del parasito en el fondo de ojo<br />
‣ ¾Demostración neuroradiográficas de las lesiones quísticas que contienen un escólex<br />
característico.<br />
Criterios mayores.<br />
‣ ¾Lesiones neuroradiográficas que sugieren neurocisticercosis.<br />
‣ ¾Demostración de anticuerpos contra cisticercos.<br />
‣ ¾Resolución de las lesiones quísticas espontáneamente o después de terapia.<br />
Criterios menores.<br />
‣ ¾Lesiones compatibles con neurocisticercosis detectada por estudios neuroimagenológicos.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas sugerentes de neurocisticercosis.<br />
‣ ¾Demostración de anticuerpos contra cisticercos o antígenos de los parásitos por medio de<br />
ELISA en LCR.<br />
‣ ¾Signos de cisticercosis fuera del SNC<br />
Criterios epidemiológicos.<br />
‣ ¾Residir en un área donde la cisticercosis es endémica.<br />
‣ ¾Viajes a zonas en las cuales es endémica la cisticercosis.<br />
‣ ¾Contacto en el núcleo familiar con un individuo infectado con T. Solium.<br />
El diagnostico se confirma con un criterio absoluto o 2 criterios mayores, 1 criterio menos y un<br />
criterio epidemiológico.<br />
El diagnostico es probable con:<br />
‣ ¾Un criterio mayor mas 2 criterios menores.<br />
‣ ¾Un criterio mayor mas 1 criterio menor mas 1 criterio epidemiológico<br />
‣ ¾3 criterios menores mas 1 criterio epidemiológico.<br />
66<br />
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Hidatidosis.<br />
‣ ¾Tuberculosa cerebral.<br />
‣ ¾Tumores quísticos.<br />
‣ ¾Meningitis crónica (sifilítica, tuberculosa, micótica).<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
X. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Sintomático.<br />
‣ ¾Anticonvulsivantes según protocolo.<br />
‣ ¾Analgésicos según protocolo.<br />
Específico.<br />
‣ ¾Albendazol 15 mg/kg/día por 8 a 28 días.<br />
‣ ¾Praziquantel 50 a 60 mg/Kg/día en tres dosis por 15 a 30 días.<br />
‣ ¾Corticoides.<br />
Quirúrgico.<br />
‣ ¾Derivación ventrículo peritoneal (hidrocefalia).<br />
‣ ¾Exéresis de quistes (si no desaparecen con el tratamiento médico).
XI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Edema cerebral.<br />
‣ ¾Estado epiléptico.<br />
‣ ¾Hidrocefalia.<br />
‣ ¾Hipertensión intracraneana.<br />
‣ ¾Alteraciones del estado mental.<br />
‣ ¾Meningitis.<br />
‣ ¾Aracnoiditis crónica.<br />
‣ ¾Accidentes cerebro vascular.<br />
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Todo paciente diagnosticado con neurocisticercosis debe ser internado para realizar el<br />
tratamiento médico o quirúrgico.<br />
‣ ¾Hidrocefalia.<br />
‣ ¾Hipertensión intracraneal.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾Paciente que concluyo el tratamiento médico.<br />
‣ ¾Ausencia de complicaciones.<br />
XIV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Buena higiene personal.<br />
‣ ¾Eliminación eficaz de las excretas.<br />
‣ ¾Identificación y tratamiento de los portadores humanos de teniasis.<br />
I. NIVEL DE RESOLUCIÓN.<br />
II-III.<br />
II.<br />
DEFINICIÓN<br />
VARICELA<br />
(B01)<br />
Infección viral caracterizada por un exantema vesiculoso, propio de la infancia.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Virus varicela zoster de la familia de los virus herpéticos.<br />
IV. CLASIFICACION.<br />
‣ ¾Varicela.<br />
‣ ¾Herpes zoster.<br />
V. MANIFESTACIONES CLINICAS.<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Febrícula, fiebre (37.8 a 39.4 °C).<br />
‣ ¾Exantema (maculo pápulas, vesículas, y costras en diversas formas de evolución) en tronco y<br />
cara para luego generalizarse.<br />
67<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Sistema nervioso central:<br />
‣ ¾Ataxia cerebelosa (en niños).<br />
‣ ¾Irritación meníngea (21 días después del exantema).<br />
‣ ¾Encefalitis (0.11 a 0.2 %).<br />
‣ ¾Meningitis aséptica, mielitis transversa, Síndrome de Guillain-Barré y Síndrome de Reye<br />
VI. EXAMENES OMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Frotis de Tzank.<br />
‣ ¾Cultivo.<br />
‣ ¾Pruebas serológicas: FAMA y ELISA.<br />
‣ ¾Reacción en cadena de polimerasa.<br />
VII. DIAGNOSTICO.<br />
‣ ¾Clínico.<br />
‣ ¾Antecedente epidemiológico.<br />
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Infección diseminada por el virus del herpes simple.<br />
‣ ¾Lesiones vesícula papulosa diseminada por virus Coxsackie.<br />
‣ ¾Echovirus o el sarampión atípico.<br />
‣ ¾Rickettsia exantemática.<br />
‣ ¾Viruela.<br />
68<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Higiene adecuada.<br />
‣ ¾humectación de la piel.<br />
‣ ¾Uñas cortas.<br />
‣ ¾Baños de agua templada y compresas húmedas.<br />
Medidas específicas<br />
Pacientes inmunocompetentes.<br />
‣ ¾Aciclovir: (Antes de las 24 horas) 800 mg por vía oral 5 veces al día durante 5 a 7 días.<br />
Pacientes inmunodeficientes:<br />
‣ ¾Aciclovir 10 a 12.5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Varicela hemorrágica.<br />
‣ ¾Complicaciones infecciosas (sobre infección bacteriana secundaria de la piel).<br />
‣ ¾Neumonía (mas frecuentes en adultos 20%).<br />
‣ ¾Miocarditis.<br />
‣ ¾Lesiones cornéales.<br />
‣ ¾Nefritis.<br />
‣ ¾Diátesis hemorrágica.<br />
‣ ¾Glomerulonefritis.<br />
‣ ¾Hepatitis.<br />
‣ ¾Varicela perinatal (5 días anteriores y 48 horas posteriores al parto).<br />
‣ ¾Varicela congénita.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Complicaciones.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Paciente gravemente enfermo (inmunodeficiente).<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelta la enfermedad.<br />
XIV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De las complicaciones.<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Vacuna en adultos seronegativos (2 dosis).<br />
‣ ¾Inmunoglobulina de varicela zoster (en las 96 horas siguientes a la exposición).<br />
‣ ¾Antivirus profilácticos (por 7 días).<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
PALUDISMO<br />
Malaria, terciana, cuartana<br />
CIE 10 B50-B54<br />
Enfermedad parasitaria, de zonas tropicales y subtropicales, transmitida por picadura del mosquito<br />
hembra Anopheles y causada por protozoarios del género Plasmodium.<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
Existen 4 especies que pueden provocar enfermedad en el humano:<br />
‣ ¾P. falciparum: fiebre terciana maligna.<br />
‣ ¾P. vivax: fiebre terciana benigna.<br />
‣ ¾P. ovale: fiebre terciana.<br />
‣ ¾P. malariae: fiebre cuartana benigna.<br />
Vías de transmisión.<br />
‣ ¾Vectorial.<br />
‣ ¾Congénita.<br />
‣ ¾Transfusión sanguínea.<br />
‣ ¾Accidental (manipulación).<br />
III. INCIDENCIA.<br />
En Bolivia se transmite malaria por P. vivax 93 % y P. falciparum 7 %.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Personas que viajan o residen en zonas endémicas.<br />
‣ ¾Compartir jeringas en caso de adictos a drogas intravenosas.<br />
‣ ¾Diálisis.<br />
‣ ¾Trasplante de órganos.<br />
69<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Periodo de incubación de 1 a 3 semanas, variable según el tipo de plasmodium.<br />
Pródromos.<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Nauseas, vómitos y diarrea.<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
‣ ¾Decaimiento marcado.<br />
Periodo de estado.<br />
Acceso malárico o síndrome palustre, (tiene cronología horaria, según el tipo de plasmodium):<br />
‣ ¾Periodo frio: escalofríos con intensa sensación de frio de 15 a 60 minutos.<br />
‣ ¾Periodo caliente o fértil: con rubefacción y alzas térmicas que llegan a los 41 C, dura 2 a 6<br />
horas.<br />
‣ ¾Periodo de lisis: sudoración profusa, descenso de la temperatura con abatimiento y somnolencia,<br />
dura 2 a 4 horas.<br />
‣ ¾Palidez mucocutanea.<br />
‣ ¾Ictericia.<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Hepatoesplenomegalia.<br />
‣ ¾Trastornos de conducta.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
70<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Frotis sanguíneo y prueba de gota gruesa en pico febril, (en caso de negatividad, repetir cada<br />
4 horas durante 2 días).<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Transaminasas y bilirrubinas.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
En caso de duda diagnóstica.<br />
‣ ¾Hemaglutinación indirecta.<br />
‣ ¾Inmunofluorescencia directa.<br />
‣ ¾ELISA.<br />
‣ ¾Reacción en cadena de polimerasa.<br />
‣ ¾Hemocultivo.<br />
‣ ¾Xenodiagnóstico.<br />
‣ ¾Biopsia de médula, hígado y bazo.<br />
Gabinete<br />
Ecografía hepatoesplénica.<br />
VII. DIAGNOSTICO.<br />
Debe plantearse en cualquier individuo con fiebre que reside o ha viajado a zona endémica:<br />
‣ ¾Clínico.<br />
‣ ¾Laboratorial.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Salmonelosis.<br />
‣ ¾Brucelosis.<br />
‣ ¾Pielonefritis.<br />
‣ ¾Tuberculosis.
‣ ¾Leishmaniasis visceral.<br />
‣ ¾Abscesos hepáticos y renales.<br />
‣ ¾Fiebre amarilla.<br />
‣ ¾Dengue.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Reposición hidroelectrolítica.<br />
‣ ¾Transfusión sanguínea o paquete globular en caso necesario.<br />
Medicamentos.<br />
De acuerdo al esquema nacional de erradicación de Malaria:<br />
Plasmodium vivax, malariae y ovale<br />
Por vía oral.<br />
‣ ¾Primer día Cloroquina 250 mg 4 comprimidos y primaquina 26,3 mg,1 comprimido.<br />
‣ ¾Segundo y tercer día: Cloroquina 250 mg, 3 comprimidos y primaquina 26,3 mg1 comprimido.<br />
‣ ¾Cuarto al decimocuarto días: Primaquina 26,3 mg 1 comprimido.<br />
Alternativa:<br />
‣ ¾Primer día: Cloroquina 250 mg 4 comprimidos o 10 mg/Kg primera dosis, seguido de 2<br />
comprimidos o 5 mg/Kg por vía oral cada 6 a 8 horas.<br />
‣ ¾Segundo y tercer día: Cloroquina 250 mg 2 comprimidos o 5 mg/Kg.<br />
‣ ¾Cuarto a decimocuarto días: Primaquina 26,3 mg 2 comprimidos.<br />
‣ ¾Plasmodium falciparum.<br />
En malaria no complicada.<br />
‣ ¾Sulfato de quinina 10 mg/Kg cada 8 horas durante 7 a 10 días asociado a tetraciclina 250 mg<br />
por vía oral cada 6 horas.<br />
Alternativa:<br />
‣ ¾Mefloquina 15 a 25 mg/Kg por vía oral, en dos tomas o 1000 mg( 4 comprimidos) divididos<br />
en 2 tomas en un día.<br />
En malaria complicada o casos graves.<br />
‣ ¾Dihidrocloroquina 20 mg/Kg vía intravenosa, diluida en dextrosa 500 ml al 5 %, a goteo lento,<br />
mínimo en 4 horas, seguida de 10 mg/Kg vía intravenosa, cada 8 horas, asociada a:<br />
‣ ¾Doxiciclina 200 mg por vía oral día, o tetraciclina 1 g por vía oral por día dividida en 4 dosis<br />
Alternativa:<br />
‣ ¾Gluconato de quinidina 10 mg/kg IV goteo lento a pasar en 2 a 4 horas, bajo monitoreo<br />
cardíaco ( máximo 600 mg), dosis siguientes 7,5 mg/kg cada 8 horas hasta pasar a vía oral (<br />
máximo 3 días) asociada a:<br />
‣ ¾Clindamicina 300 mg divididas en 3 dosis/día durante 5 días.<br />
X. COMPLICACIONES<br />
Por plasmodium falciparum.<br />
‣ ¾Meningoencefalitis.<br />
‣ ¾Anemia hemolítica.<br />
‣ ¾Coagulación intravascular diseminada.<br />
‣ ¾Hipoglucemia.<br />
‣ ¾Síndrome de distress respiratorio del adulto.<br />
‣ ¾Fiebre intermitente biliohemoglobinúrica.<br />
71<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Síndrome de esplenomegalia tropical.<br />
‣ ¾Edema pulmonar.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal aguda.<br />
‣ ¾Cronicidad.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Los de hospitalización.<br />
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Erradicado el parásito.<br />
XIV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Gota gruesa al concluir el tratamiento.<br />
72<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Control sanitario de los vectores.<br />
‣ ¾Drenaje y relleno de aguas estancadas.<br />
‣ ¾Uso de repelentes y mosquiteros.<br />
‣ ¾Medicación profiláctica a personas que viajen a zonas endémicas.<br />
Quimioprofilaxis:<br />
‣ ¾Cloroquina (250 mg), 2 comprimidos por vía oral por semana, antes del viaje a la zona<br />
endémica, durante la exposición y cuatro semanas después del viaje.<br />
‣ ¾Doxiciclina 100 mg por vía oral por día, 1 a 2 días antes de viajar a zona endémica, durante<br />
la exposición y por 4 semanas después de abandonar el área.<br />
‣ ¾Mefloquine 250 mg por vía oral por semana, iniciar una semana antes del viaje a zona<br />
endémica, durante la exposición y cuatro semanas después del viaje.<br />
XVI. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Cecchini E, Gonzales Ayala S. Infectología y enfermedades infecciosas. 1ra Ed. Buenos Aires.<br />
Journal 2008<br />
Kasper H, Braunwald L, Fauci J.Harrison Principios de Medicina Interna 16 Ed. México. Mc Graw<br />
Hill 2006.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA<br />
INMUNODEFICIENIA HUMANA Y SIDA<br />
CIE 10 B23-24<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es un espectro de entidades clínicas producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana VIH-1 y<br />
VIH-2, que van desde la forma asintomática hasta un cuadro que compromete la vida, caracterizado<br />
por inmunosupresión severa y progresiva, infecciones oportunistas y cáncer , en individuos que no<br />
reciben drogas inmunosupresoras y que no tienen otra enfermedad inmunosupresiva
Formas de transmisión:<br />
II.<br />
‣ ¾Sexual.<br />
‣ ¾Sanguínea.<br />
‣ ¾Natal y perinatal.<br />
‣ ¾Lactancia.<br />
ETIOLOGÍA<br />
VIH-1 y VIH-2.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Según su evolución clínica.<br />
‣ ¾Infección aguda.<br />
‣ ¾Infección crónica.<br />
Tabla 2: Clasificación de la OMS de enfermedades asociadas al VIH.<br />
Clasificación de enfermedades<br />
clínicas asociadas al VIH<br />
Estadio clínico de la OMS<br />
Asintomático 1<br />
Leve 2<br />
Avanzada 3<br />
Grave 4<br />
IV. FACTORES DE RIESGO.<br />
Conductas de alto riesgo:<br />
‣ ¾Relaciones sexuales sin protección.<br />
‣ ¾Promiscuidad sexual.<br />
‣ ¾Homosexualidad- bisexualidad.<br />
‣ ¾Pareja infectada.<br />
‣ ¾Uso de drogas intravenosas ilícitas.<br />
‣ ¾Inseminación artificial.<br />
‣ ¾Personas que recibieron transfusiones sanguíneas antes de 1985.<br />
‣ ¾Hemodiálisis.<br />
‣ ¾Personal de salud.<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Periodo de incubación 2 a 6 semanas.<br />
¾ ‣ Síndrome agudo: (1 a 2 semanas) anorexia, fiebre, escalofríos, artromialgias, linfadenopatia<br />
múltiple, exantema maculopapular pruriginoso, úlceras orales, diarrea, dolor abdominal,<br />
meningitis aséptica.<br />
73<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Tabla 3: Determinación de estadios clínicos de la enfermedad<br />
del VIH en adultos y adolescentes según la OMS.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
74<br />
Estadio clínico 1<br />
Asintomático (dura 3 a 10 años)<br />
Linfadenopatia persistente generalizada<br />
Estadio clínico 2<br />
Perdida moderada de peso sin explicación menos del 10 %<br />
Infecciones recurrentes de vías respiratorias (sinusitis,otitis media, amigdalitis, faringitis)<br />
Herpes zoster<br />
Queilitis angular<br />
Ulceraciones bucales frecuentes<br />
Erupciones pruríticas papulares<br />
Dermatitis seborreica<br />
Infecciones fúngicas ungueales<br />
Estadio clínico 3<br />
Perdida grave de peso de causa desconocida más del 10 %<br />
Diarrea crónica de origen desconocido durante más de un mes<br />
Fiebre persistente de causa desconocida permanente o intermitente más de un mes<br />
Candidiasis oral persistente<br />
Leucoplasia vellosa oral<br />
Tuberculosis pulmonar<br />
Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis<br />
,infección en huesos o articulaciones, meningitis, bacteriemia)<br />
Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis o periodontitis<br />
Anemia sin explicación (menos de 8 g/dL),neutropenia (menos de 0,5<br />
x 10/L) y/o Trombocitopenia crónica (menos de 50 x 10/L)<br />
Estadio clínico 4<br />
Síndrome de consunción del VIH<br />
Neumonía por Pneumocistis<br />
Neumonía bacteriana grave recurrente<br />
Infección crónica de herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de<br />
más de un mes de duración o visceral en cualquier lugar)<br />
Candidiasis esofágica ( o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones)<br />
Tuberculosis extrapulmonar<br />
Sarcoma de Kaposi<br />
Infección por citomegalovirus ( retinitis o de otros órganos)<br />
Toxoplasmosis del sistema nervioso central<br />
Encefalopatía por VIH<br />
Criptococosis extrapulmonar, incluida la meningitis<br />
Infección diseminada por micobacteria no tuberculosa<br />
Leucoencefaloptia multifocal progresiva<br />
Isosporiasis crónica<br />
Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiodomicosis)<br />
Septicemia recurrente ( incluida la salmonella no tifoidea)<br />
Linfoma (cerebral o de células B no –Hodgkin)<br />
Carcinoma cervical invasivo<br />
Leismaniasis atípica diseminada<br />
Neuropatía sintomática asociada al VIH o cardiomiopatía asociada al VIH
Criterios de Rio Caracas de caso SIDA para adultos (15 años o más) Anticuerpos anti- VIH<br />
Tabla 4: (Puntaje mayor a 10 puntos en la escala determinada de caso SIDA)<br />
Grupo Condición Puntaje<br />
A.10<br />
Puntos<br />
cada uno<br />
Sarcoma de Kaposi<br />
Tuberculosis diseminada extrapulmonar o pulmonar no cavitaria<br />
diagnosticada dentro del último año<br />
10<br />
10<br />
B.5<br />
Puntos<br />
cada uno<br />
C.2<br />
Puntos<br />
Cada uno<br />
Tuberculosis pulmonar diseminada<br />
Herpes zoster en un paciente menor de 60 años<br />
Disfunciones del Sistema Nervioso Central<br />
Candidiasis oral o leucoplasia vellosa<br />
Diarrea constante o intermitente por un mes o más<br />
Temperatura de más de 38 C constante o intermitente por más de un mes<br />
Caquexia o pérdida de peso de 10 % o mas<br />
Astenia por un mes o mas<br />
Tos persistente<br />
Dermatitis persistente<br />
Infiltrado intersticial difuso y/o bilateral en Rx pulmonar<br />
Anemia, linfopénia absoluta y/o trombocitopenia<br />
5<br />
5<br />
5<br />
5<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Prueba rápida.<br />
‣ ¾Test de ELISA para VIH.<br />
‣ ¾Western Blot.<br />
‣ ¾Carga viral.<br />
‣ ¾Recuento de células CD4.<br />
Otros exámenes de acuerdo al órgano afectado, a la evolución y tratamiento instaurado.<br />
La seroconversión generalmente ocurre entre las 9 a 12 semanas de exposición al VIH.<br />
Gabinete<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Otros de acuerdo al órgano afectado.<br />
75<br />
VII. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Clínica.<br />
Laboratorio:<br />
‣ ¾ELISA para VIH positivo.<br />
‣ ¾Western Blot.<br />
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
Todos los casos de inmunodeficiencia no adquirida.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾En pacientes asintomáticos.<br />
‣ ¾Notificación al CDVIR.<br />
‣ ¾Inmunización: Hepatitis B, Tétanos, influenza, Neumonía.<br />
‣ ¾No administrar vacunas con virus vivos atenuados.<br />
‣ ¾Soporte nutricional, con aporte calórico entre 30 a 35 Kcal/kg mas 400 calorías extras.<br />
‣ ¾Apoyo psicosocial.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Estadios clínicos<br />
de la OMS<br />
Tabla 5: Recomendaciones para iniciar en TARV de acuerdo con los estadios<br />
clínicos y de la disponibilidad de indicadores inmunológicos CD4<br />
No se dispone de<br />
pruebas de CD4<br />
Se dispone de pruebas de CD4<br />
1 No tratar (a) Tratar si el recuento de CD4 es inferior a 500 cel/mm3<br />
2 No tratar (b) Tratar si el recuento de CD4 es inferior a 500 cel/mm3<br />
3 Tratar Iniciar tratamiento si el recuento de CD4 es inferior<br />
a 500 cel/mm3 (a,b).Iniciar TARV antes de que el<br />
recuento CD4 disminuya a menos de 200 cel/mm3<br />
4 Tratar Tratar independientemente del recuento de CD4<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
76<br />
‣ ¾En pacientes con estadio clínico 4 se debe iniciar tratamiento independientemente del recuento<br />
de linfocitos CD4.<br />
‣ ¾En estadio 3 se ha identificado el valor de 500 cel/mm3 como el umbral por debajo del cual<br />
existe deficiencia inmunológica por lo que se debería considerar tratamiento ARV.<br />
‣ ¾En estadio 1 y 2 con CD4 inferior a 500 cel/mm3 es clara indicación de tratamiento ARV;<br />
en caso de tener CD4 mayor a 500 cel /mm3 se debe evaluar adherencia terapéutica de ser<br />
posible iniciar tratamiento ARV.<br />
‣ ¾Realizar control periódico de CD4 cada 6 meses y decidir inicio de tratamiento ARV.<br />
‣ ¾Se recomienda inicio de TARV en todos los pacientes con CD4 inferior a 350 cel/mm3,<br />
perdida de peso > 10 %, diarrea crónica > 1 mes, anemia o neutropenia grave no explicable.<br />
Medicamentos antirretrovirales disponibles en Bolivia a abril 2009.<br />
Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleótido (ITRN).<br />
‣ ¾Zidovudina (AZT): 200 mg tres veces al día.<br />
‣ ¾Didanosina (DDI): 60 Kg: 200 mg dos veces al día,60 Kg 40 mg dos veces al día,< 60 Kg 30 mg una vez al día.<br />
‣ ¾Lamivudina (3TC): > 50 Kg 300 mg una vez al día,
Mujeres embarazadas<br />
VIH positivas<br />
Pacientes VIH + coinfectados con TB<br />
Pacientes VIH + Coinfectados<br />
Con TB o VHB<br />
AZT + 3TC<br />
AZT + 3TC<br />
TDF + 3TC<br />
TDF + 3TC<br />
2 ITRN mas 1 ITRNN<br />
NVP<br />
No EFV en el 1er trimestre<br />
EFV<br />
EFV<br />
EFV<br />
Otros fármacos:<br />
‣ ¾De acuerdo a comorbilidad y/o complicaciones<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Infecciones oportunistas en la enfermedad por HIV.<br />
‣ ¾No infecciosas.<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Todos los casos.<br />
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Síndrome agudo.<br />
‣ ¾SIDA.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
No tiene.<br />
XIV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a indicaciones de CDVIR.<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Notificación obligatoria.<br />
‣ ¾Normas de bioseguridad.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
En pacientes con serología positiva, evitar exposición a patógenos oportunistas:<br />
‣ ¾Manipulación de alimentos.<br />
‣ ¾Animales de compañía.<br />
‣ ¾Viajes.<br />
‣ ¾Profesiones y actividades de riesgo.<br />
Quimioprofilaxis.<br />
Para infecciones oportunistas de acuerdo al nivel de CD4:<br />
‣ ¾CD4 + < 200: Pneumocistis carini: Sulfametoxazol/trimetropim 800/160 mg por vía oral<br />
cada 12 horas.<br />
‣ ¾CD4+
En infecciones recurrentes por Candidas: Fluconazol 100 a 200 mg por vía oral o ketoconazol 200<br />
mg por vía oral día.<br />
En contacto con VH positivo: Zidovudina, lamivudina y nelfinavir o ziduvudina, lamivudina e<br />
indivavir, a dosis convencionales.<br />
XVI. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Ministerio de Salud y deportes. Guía de tratamiento antirretroviral en adultos. La Paz-Bolivia 2009.<br />
Organización Mundial de la salud. Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en adultos<br />
y adolescentes.Ed.2010.<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA<br />
CIE10 A09<br />
Incremento anormal de la frecuencia y disminución de la consistencia de las heces con una duración<br />
menor de 3 semanas.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Agentes infecciosos más frecuentes.<br />
78<br />
Virus Bacterias Parásitos<br />
Rotavirus E. coli enteropatógena Giardia lamblia<br />
Agente Norwalk E. coli enterotoxigénica E. histolytica<br />
Adenovirus entéricos Campylobacter Cryptospridium<br />
Otros Shiguella Strongyloides stercoralis<br />
Salmonella<br />
Vibrio cholerae<br />
Bacteroides fragilis<br />
C. difficile<br />
Yersinia<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
‣ ¾Hongos.<br />
‣ ¾Alimentaria .<br />
‣ ¾Fármacos: laxantes, antiácidos, colchicina, antibióticos y otros.<br />
‣ ¾Toxicas: enterotoxina y citotoxinas.<br />
‣ ¾Metabólicas: Uremia, diabetes, hipertiroidismo, acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Otras: apendicitis, diverticulitis, impactación fecal, quimioterapia, etc.<br />
III. CLASIFICACIÓN<br />
Según su fisiopatología:<br />
‣ ¾Osmótica.<br />
‣ ¾Secretora.<br />
‣ ¾Exudativa.<br />
‣ ¾Motora.<br />
Según su localización:<br />
‣ ¾De intestino delgado.<br />
‣ ¾De intestino grueso.
IV. INCIDENCIA.<br />
(No tenemos datos epidemiológicos).<br />
V. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Niños menores de 5 años.<br />
‣ ¾Lactantes de guardería.<br />
‣ ¾Homosexuales.<br />
‣ ¾Pacientes con SIDA.<br />
‣ ¾Residentes en acilos y campamentos militares.<br />
‣ ¾Viajeros con destino a países en vías de desarrollo.<br />
‣ ¾Hacinamiento.<br />
‣ ¾Falta de higiene personal.<br />
‣ ¾Cocción de carne en forma incorrecta.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Diarrea de intestino delgado/colon derecho.<br />
‣ ¾Voluminosas.<br />
‣ ¾En menor número aproximadamente 3 por día.<br />
‣ ¾Sangre o pus poco frecuente.<br />
‣ ¾Dolor periumbilical de tipo cólico y borborigmos.<br />
‣ ¾Ausencia de síndrome rectal.<br />
Diarrea de colon izquierdo.<br />
‣ ¾Volumen escaso<br />
‣ ¾En mayor número puede llegar hasta 20 deposiciones por día.<br />
‣ ¾Sangre o pus frecuentes.<br />
‣ ¾Dolor en hipogastrio o región sacra.<br />
‣ ¾Tenesmo y urgencia rectal.<br />
Síntomas asociados.<br />
‣ ¾Nauseas.<br />
‣ ¾Vómitos.<br />
‣ ¾Dolor abdominal.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Meteorismo.<br />
‣ ¾Distensión abdominal.<br />
‣ ¾Signos de deshidratación.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Citología fecal.<br />
‣ ¾Coproparasitológico seriado.<br />
Coprocultivo en:<br />
‣ ¾Más de 8 deposiciones por día.<br />
‣ ¾Sospecha de cólera.<br />
‣ ¾Duración de los síntomas más de 7 días.<br />
‣ ¾Signos de deshidratación marcada.<br />
‣ ¾Heces sanguinolentas.<br />
‣ ¾Leucocitos fecales positivos.<br />
79<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
De acuerdo a criterio clínico:<br />
‣ ¾Hemograna.<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Electrólitos.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Síndrome de intestino irritable.<br />
‣ ¾Neoplasias intestinales.<br />
‣ ¾Trombosis mesentérica arterial o venosa.<br />
‣ ¾Disbacteriosis.<br />
‣ ¾Otras causas.<br />
IX. TRATAMIENTO.<br />
Reposición de líquidos y electrolitos por 2 opciones:<br />
‣ ¾Rehidratación por vía oral si no existen vómitos, íleo o déficit importante de volumen<br />
‣ ¾Hidratación por vía intravenosa, tiene ventaja de añadir CLK a las soluciones<br />
Antibióticos está indicado en estado de toxicoinfeccion importante y/o profundamente deshidratado<br />
sin diarrea autolimitada o germen patógeno aislado por cultivo.<br />
Loperamida 2 a 8 mg por vía oral por día, solo en casos de diarrea funcional.<br />
X. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Shock hipovolémico.<br />
‣ ¾Desequilibrio hidroelectrolítico.<br />
‣ ¾Acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Sepsis.<br />
80<br />
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Mala respuesta al tratamiento.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En caso de complicaciones.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
XIV. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a la evolución de la enfermedad.<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Saneamiento básico.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
XVI. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Rafael Ortuño E, Daniel Elio Calvo O. Diarrea Aguda. En: Guido Villa-Gomez R, Editor Actualización<br />
y Guías de Manejo de Enfermedades Digestivas II. La Paz.2004 p 165-71<br />
Kasper H, Braunwald L, Fauci J.Harrison Principios de Medicina Interna 16 Ed. México. Mc Graw<br />
Hill 2006.
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)<br />
CIE 10 M35.9<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido, de origen autoinmune, que se manifiesta con la<br />
aparición de trombosis arteriales o venosas, perdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y la<br />
presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
La causa es desconocida.<br />
III.<br />
Primario:<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Aquel que no está asociado a ninguna otra enfermedad autoinmune.<br />
Secundario:<br />
‣ ¾Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumática, esclerosis<br />
sistémica, etc.).<br />
‣ ¾Patologías malignas.<br />
‣ ¾Inducida por drogas.<br />
‣ ¾Enfermedades infecciosas.<br />
Catastrófico.<br />
Ocasionalmente pacientes con SAF pueden presentar fallo multiorgánico por oclusión de vasos a<br />
múltiples niveles.<br />
IV. INCIDENCIA.<br />
Se suele manifestar sobretodo en mujeres (80%), entre 20 y 40 años.<br />
V. FACTORES PRECIPITANTES.<br />
‣ ¾Infecciones.<br />
‣ ¾Procedimientos quirúrgicos.<br />
‣ ¾Trauma.<br />
‣ ¾Suspensión de anticoagulación oral.<br />
‣ ¾Fármacos (incluido anticonceptivos orales).<br />
‣ ¾Carcinomas.<br />
‣ ¾Exacerbación del lupus eritematoso sistémico.<br />
‣ ¾Síndrome de Hellp.<br />
‣ ¾Embarazo.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Trombosis venosa profunda (32 %).<br />
‣ ¾Trombocitopenia (22 %).<br />
‣ ¾Tromboembolia pulmonar (9 %).<br />
‣ ¾Lívedo reticular (20 %).<br />
‣ ¾Trombosis arterial cerebral (13 %).<br />
‣ ¾Tromboflebitis superficial (9 %).<br />
‣ ¾Tromboembolia pulmonar (9 %).<br />
‣ ¾Pérdidas fetales y abortos (8 %).<br />
‣ ¾Accidentes isquémicos transitorios (7 %).<br />
81<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Anemia hemolítica (7 %).<br />
Otros síntomas:<br />
‣ ¾Amaurosis.<br />
‣ ¾Lesiones valvulares cardiacas.<br />
‣ ¾Insuficiencia cardiaca.<br />
‣ ¾Cefalea crónica<br />
‣ ¾Fenómeno de Raynaud.<br />
‣ ¾Afectación renal.<br />
‣ ¾Hipertensión pulmonar.<br />
‣ ¾Necrosis avascular.<br />
‣ ¾Insuficiencia suprarrenal.<br />
‣ ¾Mielitis Transversa.<br />
‣ ¾Epilepsia.<br />
‣ ¾Corea.<br />
‣ ¾Síndrome de Guillan Barré.<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Anticuerpos antifosfolipidicos.<br />
‣ ¾Anticoagulante lúpico.<br />
‣ ¾Anticuerpos anticardiolipinas: IgG, IgM.<br />
‣ ¾VDRL.<br />
‣ ¾Recuento de plaquetas.<br />
‣ ¾Tiempo de protrombina.<br />
VIII. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
82<br />
Según Harris at al<br />
Criterios clínicos<br />
Trombosis arterial y/o venosa<br />
Abortos recurrentes<br />
Trombocitopenia<br />
Criterios de laboratorio<br />
Anticardiolipína IgG ( título medio- alto)<br />
Anticardiolipina IgM (titulo medio-alto)<br />
Anticoagulante lupico positivo<br />
Son necesarios un criterio clínico y otro analítico repetido al menos en 2 ocasiones con un intervalo<br />
superior a 8 semanas.
Según Alarcón Segovia et al<br />
Criterios clínicos<br />
Perdida fetal recurrente<br />
Trombosis venosa<br />
Trombosis arterial<br />
Ulceras cutáneas en piernas<br />
Livedo reticularis<br />
Anemia hemolítica<br />
Trombocitopenia<br />
Títulos de anticuerpos anticardiolipina<br />
Anticuerpos anticardiolipina niveles altos (> de 5 desviaciones estándar)<br />
Anticuerpos anticardiolipina niveles bajos ( 2 -5 desviaciones estándar)<br />
Definido: dos o más manifestaciones clínicas y títulos altos de Ac anticardiolipina.<br />
Probable: una manifestación clínica y títulos altos de Ac anticardiolipinas o dos manifestaciones<br />
con títulos bajos.<br />
Dudoso: Ninguna manifestación clínica con títulos altos, una manifestación y títulos bajos o dos o<br />
más manifestaciones clínicas sin Ac anticardiolipina.<br />
Consenso Internacional de los Criterios Preliminares para el diagnostico de Síndrome<br />
Antifosfolipidico<br />
Brandt y col Thromb Haemost 1995;74:1185.<br />
Criterios Clínicos<br />
Trombosis vascular<br />
-Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial o venosa en cualquier órgano o tejido<br />
Patología obstétrica<br />
-Una o más muertes inexplicadas de fetos morfológicamente normales de 10 o más semanas<br />
de gestación o<br />
83<br />
-Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales menor o igual<br />
a 34 semanas de gestación o<br />
-Tres o más abortos espontáneos inexplicados consecutivos antes de la 10 semanas de gestación<br />
Criterios de Laboratorio<br />
Anticuerpos anticardiolipinas<br />
-Anticuerpos anticardiolipina IgM o IgG presentes en sangre en niveles moderados o altos en<br />
dos o más ocasiones separados por 6 semanas<br />
Anticuerpo anticoagulante lúpico<br />
-Anticuerpo anticoagulante lúpico detectado en sangre en 2 o más ocasiones separados al<br />
menos por 6 semanas<br />
Un diagnostico definitivo de síndrome antifosfolipídico requiere la presencia de al menos un criterio<br />
clínico y uno de laboratorio<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Purpura trombocitopénica.<br />
‣ ¾Trombosis de otras causas (Déficit de antitrombina III, proteína C y S).<br />
‣ ¾Otras causas de aborto a repetición.<br />
‣ ¾Procesos neoplásicos.<br />
‣ ¾Enfermedades mieloproliferativas.<br />
‣ ¾Factores de riesgo cardiovascular.<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
Medidas generales.<br />
‣ ¾Eliminación o reducción de factores de riesgo para trombosis: tabaquismo, obesidad,<br />
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, anticonceptivos orales.<br />
Farmacológico.<br />
‣ ¾Trombosis arterial o venosa anticoagulación oral con warfarina, manteniendo INR entre 2,5 a<br />
3,5 el tiempo debe ser individualizado en cada caso.<br />
‣ ¾Dosis baja de AAS 100 mg diario.<br />
Prevención de complicaciones obstétricas<br />
‣ ¾Dosis baja de AAS, heparina o ambas.<br />
XII. COMPLICACIONES.<br />
De acuerdo al órgano afectado<br />
XIII. Criterios de referencia.<br />
En todos los casos.<br />
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN<br />
En los casos de sospecha de gravedad.<br />
84<br />
XV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
No tiene alta.<br />
XVI. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a la evolución de la enfermedad.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XVII. PREVENCIÓN.<br />
No tiene.<br />
XVIII. BIBLIOGRAFÍA.<br />
Cuadrado Lozano. Manual SER de las enfermedades reumáticas.2da Ed. Madrid 2003<br />
Michael H Weisman, Michael E Winblatt, James S Louie. Tratamiento en Reumatología.2da<br />
Ed.Madrid.2003.
COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO<br />
CETOSICO (CHHNC)<br />
CIE 10-E14.0<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es una complicación aguda por deficiencia absoluta o relativa de insulina se presenta preferentemente<br />
en diabetes mellitus tipo 2, se caracteriza por deshidratación severa, hiperglucemia y ausencia de<br />
cetosis, tiene mortalidad del 40 a 70 %.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Diabetes mellitus tipo 2.<br />
III.<br />
FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Infecciones (30-60 %): Neumonía, infección del tracto urinario, sepsis de otro origen.<br />
‣ ¾Accidente cerebrovascular.<br />
‣ ¾Síndrome coronario agudo.<br />
‣ ¾Pancreatitis aguda.<br />
‣ ¾Tromboembolismo pulmonar.<br />
‣ ¾Trombosis mesentérica<br />
‣ ¾Fallo renal agudo<br />
‣ ¾Descompensaciones endocrinas: tirotoxicosis,Cushing,feocromocitoma,acromegalia.<br />
Fármacos: hidroclorotiazida, furosemida, glucocorticoides, beta bloqueantes, difenilhidantoina.<br />
Drogas: cocaína, alcohol.<br />
‣ ¾Mala adherencia a tratamiento.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Poliuria.<br />
‣ ¾Polifagia.<br />
‣ ¾Polidipsia.<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Obnubilación.<br />
‣ ¾Coma.<br />
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Glicemia.<br />
‣ ¾Creatinina, NUS.<br />
‣ ¾Electrolitos.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾Examen de orina.<br />
‣ ¾Radiografía de tórax.<br />
‣ ¾Electrocardiograma.<br />
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Otros estados de coma.<br />
‣ ¾Cetoacidosis diabética.<br />
85<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Patrones Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar<br />
Tipo de diabetes 1 > 2 1 < 2<br />
Evolución Horas a días Días a semanas<br />
Deshidratación Leve a moderada Moderada a severa<br />
Glucemia >250 < 800 mg/dL >600 puede ser >1000<br />
Leve 7.25 a 7.23<br />
pH arterial<br />
Moderada 7.0 a 7.24<br />
>7.3<br />
Severa < 7.0<br />
Leve 15 a 18<br />
Bicarbonato mEq/L<br />
Moderada 10 a 15<br />
>15<br />
Severa < 10<br />
Cetonas Positivo Trazos<br />
Osmolaridad Variable < a 320 mOsm/Kg >320 mOsm/Kg<br />
Estupor o coma Variable basado en la severidad Común<br />
Mortalidad
Administrar 50 % mEq de bicarbonato de sodio diluidos en 200 a 400 mL de agua destilada en 30<br />
minutos, a los 60 minutos de finalizar la perfusión realizar nueva gasometría, si el pH sigue menor<br />
a 7.20 realizar nuevo cálculo y administrar el 50 %.<br />
Heparina profiláctica<br />
En pacientes de alto riesgo administrar heparina sódica 5000 IU subcutánea cada 12 horas.<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Hipotensión arterial.<br />
‣ ¾Edema cerebral.<br />
‣ ¾Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto, más frecuente en ancianos debido a<br />
sobrehidratación.<br />
‣ ¾Hipoglucemia por sobredosis de la insulina.<br />
‣ ¾Hiperglucemia por la interrupción del tratamiento de insulina intravenosa antes de administrar<br />
una dosis de insulina subcutánea.<br />
‣ ¾Hipopotasemia por efecto del bicarbonato.<br />
‣ ¾Acidosis metabólica hipercloremica.<br />
‣ ¾Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar.<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
En todos los casos.<br />
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos.<br />
XI. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Resuelto el cuadro, si previamente se encontraba con insulina regular administrar su dosis<br />
habitual o 0,5 a 1 UI/Kg/día dividida en 2 dosis.<br />
‣ ¾En paciente con DMT2 puede pasarse a antidiabéticos orales.<br />
XIII. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Identificación temprana de infecciones.<br />
‣ ¾Educación del paciente y la familia en detección de síntomas de descompensación.<br />
‣ ¾Automonitoreo de glicemia.<br />
‣ ¾Educación del personal de instituciones geriátricas.<br />
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
Richard S Irwin, James M Rippe .Medicina Intensiva.5ta Ed.Madrid: Marban; 2006<br />
Montejo J.C, García de Lorenzo A. Ortíz Leyva C, Bonet A.Manual de Medicina Intensiva.2da Ed.<br />
Madrid: Hancourt; 2006.<br />
87<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
CÓLERA<br />
(CIE 10 A09)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es una infección intestinal aguda.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Vibrión Cholerae.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Endémica.<br />
‣ ¾Epidémica.<br />
IV. FACTORES DE RIESGO.<br />
Malos hábitos higiénico-dietéticos en zonas endémicas.<br />
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Con respecto al cólera, entre 1991 y 1995 se registraron 40.221 casos de cólera con 814<br />
defunciones equivalente a 2% de letalidad. El séptimo y último brote epidémico en Bolivia comenzó<br />
en el mes de enero 1998. Desde el año 2000 el país no reporta ningún caso de cólera.<br />
88<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
‣ ¾Período de incubación de 12 48 horas.<br />
‣ ¾Inicio brusco.<br />
‣ ¾Diarrea acuosa, voluminosa, sin dolor ni olor, que puede tener aspecto de agua de arroz, sin<br />
sangre ni pus.<br />
‣ ¾Vómitos violentos abundantes.<br />
‣ ¾Fiebre ocasional.<br />
‣ ¾Signos y síntomas según grado de deshidratación.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Citología fecal.<br />
‣ ¾Coprocultivo.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Nitrógeno ureico.<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Electrolitos.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
Gabinete:<br />
‣ ¾No requiere.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
Otras formas de enfermedad diarreica aguda.<br />
IX. COMPLICACIONES:<br />
Shock hipovolémico.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Deshidratación severa.<br />
‣ ¾Estado de shock.<br />
XI. CRITERIOS DE <strong>INTERNA</strong>CIÓN.<br />
Deshidratación moderada a severa.<br />
XII. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Deshidratación leve:<br />
‣ ¾Sales de rehidratación oral (SRO) 50 ml/kg de peso en 4 horas.<br />
Deshidratación moderada:<br />
‣ ¾Sales de rehidratación oral (SRO) 100 ml/kg de peso en 4 horas.<br />
Deshidratación severa:<br />
‣ ¾Sol. Ringer lactato 80 a 100 ml/kg peso/para 3 horas, 50 % en la 1ra hora, el resto en 2<br />
horas.<br />
‣ ¾Si al concluir la hidratación intravenosa, hay tolerancia oral, continuar con sales de rehidratación<br />
oral 50 a 100 ml/kg peso, caso contrario repetir el plan.<br />
‣ ¾Mantener alimentación habitual con mayor aporte de líquidos, según tolerancia.<br />
Medicamentos:<br />
‣ ¾Doxiciclina 300 mg por vía oral dosis única.<br />
‣ ¾Tetraciclina 500 mg por vía oral cada 6 horas por 3 a 5 días.<br />
‣ ¾Sulfametoxazol-Trimetropin 800/160 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días.<br />
‣ ¾Ciprofloxacina 1 g por vía oral dosis única.<br />
No usar antiespasmódicos, anti-diarreicos ni antieméticos.<br />
Quirúrgico:<br />
No tiene.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
No tiene.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelta la enfermedad.<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
Medidas generales:<br />
‣ ¾Higiene personal y colectiva.<br />
‣ ¾Saneamiento básico.<br />
‣ ¾Control sanitario de alimentos.<br />
Medidas de bioseguridad:<br />
‣ ¾Aislamiento del paciente.<br />
‣ ¾Desinfección de la habitación, vestimenta y artículos utilizados p’or el paciente.<br />
‣ ¾Control de eliminación de excretas.<br />
‣ ¾Vigilancia y manejo de contactos.<br />
‣ ¾A los contactos: Doxiciclina 300 mg vía oral, dosis única.<br />
89<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
BIBLIOGRAFÍA.<br />
The Sixty-fourth World Health Assembly adopted draft resolution EB 128.R7 Resolution - Cholera:<br />
mechanism for control and prevention Mayo 2011<br />
OMS: Tratamiento del cólera. Mayo de 2010.<br />
PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES<br />
(CIE 10 B77, B78, B79, B76)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Son patologías muy frecuentes en la consulta de atención primaria, generalmente de curso crónico.<br />
II.<br />
III.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Áscarisis lumbricoides.<br />
‣ ¾Enterovirus vermicularis.<br />
‣ ¾Strongyloides stercoralis.<br />
‣ ¾Trichuris trichura (trocicefalos).<br />
‣ ¾Uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale).<br />
FACTORES DE RIESGO.<br />
Malos hábitos higiénico-dietéticos en zonas endémicas.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
90<br />
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Con respecto al cólera, entre 1991 y 1995 se registraron 40.221 casos de cólera con 814<br />
defunciones equivalente a 2% de letalidad. El séptimo y último brote epidémico en Bolivia comenzó<br />
en el mes de enero 1998. Desde el año 2000 el país no reporta ningún caso de cólera.<br />
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Comunes a todos los nematodos:<br />
‣ ¾Portador asintomático.<br />
Sintomático:<br />
‣ ¾Dolor abdominal difuso.<br />
‣ ¾Diarrea ocasional.<br />
‣ ¾Meteorismo.<br />
‣ ¾Náuseas y vómitos ocasionales.<br />
‣ ¾Bruxismo.<br />
‣ ¾Alteraciones del sueño.<br />
‣ ¾Astenia.<br />
‣ ¾Anorexia.<br />
‣ ¾Irritabilidad.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
En infestación masiva:<br />
‣ ¾Compromiso del estado general.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Anemia.
De acuerdo al ciclo vital.<br />
(Por ciclo pulmonar: Ácaris, Strongyloides y unicarias):<br />
‣ ¾Rinitis.<br />
‣ ¾Prurito.<br />
‣ ¾Urticaria.<br />
‣ ¾Reacción anafiláctica.<br />
‣ ¾Síndrome de Loeffler:<br />
• zTos.<br />
• zExpectoración abundante, mucosa o hemoptoica.<br />
• zEstertores pulmonares.<br />
• zSíndrome de condensación pulmonar.<br />
• zFiebre generalmente prolongada.<br />
• zBronco espasmo.<br />
• zDolor retro-esternal de tipo anginoso.<br />
Manifestaciones cutáneas (Uncinarias, Strongyloides):<br />
‣ ¾Dermatitis pruriginosa en el sitio de penetración de las larvas.<br />
Otras manifestaciones clínicas específicas del parásito.<br />
Áscaris lumbricoides:<br />
‣ ¾Prurito nasal o anal ocasional.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Cuadros obstructivos digestivos.<br />
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Prurito perianal nocturno.<br />
‣ ¾Prurito nasal y vulvar.<br />
Strongyloides stercoralis:<br />
‣ ¾Diarrea acuosa severa.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
‣ ¾Esteatorrea.<br />
‣ ¾Mala absorción intestinal.<br />
Trichuris trichura:<br />
‣ ¾Diarrea muco-sanguinolenta.<br />
‣ ¾Anemia.<br />
‣ ¾Proctitis.<br />
Uncinarias:<br />
‣ ¾Anemia.<br />
‣ ¾Geofagia.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio:<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
‣ ¾Coproparasitológico seriado de tres muestras frescas.<br />
Para Enterobiosis:<br />
‣ ¾Prueba de Graham seriada.<br />
Para estrongiloidiasis:<br />
‣ ¾ELISA en deposiciones..<br />
‣ ¾Sondaje duodenal<br />
91<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Gabinete:<br />
‣ ¾Duodeno yeyunoscopia (áscaris, estrongiloidiasis, uncinariasis).<br />
‣ ¾Rectosigmopidoscopía (tricocefalosis).<br />
‣ ¾Tránsito intestinal.<br />
‣ ¾Colon por enema.<br />
‣ ¾Otras de acuerdo a complicaciones.<br />
92<br />
VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
General:<br />
‣ ¾Trastornos digestivos de otra etiología.<br />
‣ ¾Anemia de otra causa.<br />
‣ ¾Asma bronquial.<br />
Según parásito.<br />
Áscaris lumbricoides:<br />
‣ ¾Enfermedad bronquial.<br />
‣ ¾Obstrucción vías biliares y obstrucción intestinal.<br />
‣ ¾Síndrome convulsivo.<br />
‣ ¾Rash alérgico.<br />
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Hemorroides externas.<br />
‣ ¾Prurito anal.<br />
‣ ¾Proctitis.<br />
Strongyloides sytercoralis:<br />
‣ ¾Enfermedad ácido-péptica.<br />
‣ ¾Hemorragia digestiva.<br />
‣ ¾Síndrome de mala absorción.<br />
Trichuris trichura:<br />
‣ ¾Hemorroides.<br />
‣ ¾Enfermedades anales que cursan con prolapso rectal.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
Según parásito.<br />
Áscris lumbricoides:<br />
‣ ¾Colecistitis.<br />
‣ ¾Colangitis.<br />
‣ ¾Pancreatitis.<br />
‣ ¾Apendicitis.<br />
‣ ¾Cuadros obstructivos digestivos.<br />
Enterobius vermicularis:<br />
‣ ¾Vulvo vaginitis.<br />
‣ ¾Granulomas pélvicos o peritoneales.<br />
‣ ¾Dermatitis perianal.<br />
‣ ¾Absceso isquio-rectal<br />
Strongyloides sytercoralis:<br />
‣ ¾Desnutrición severa.<br />
‣ ¾Hemorragia digestiva.<br />
‣ ¾Enteritis ulcerativa.
Trichuris trichura:<br />
‣ ¾Prolapso rectal.<br />
‣ ¾Anemia hipo-crómica.<br />
‣ ¾Déficit pondo-estatural.<br />
Uncinarias:<br />
‣ ¾Anemia hipo-crómica, microcítica severa.<br />
‣ ¾Cor anémico.<br />
‣ ¾Déficit pondo-estatural.<br />
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Complicaciones.<br />
X. CRITERIOS DE <strong>INTERNA</strong>CIÓN.<br />
‣ ¾En caso de complicaciones.<br />
‣ ¾Localizaciones extraintestinales.<br />
XI. TRATAMIENTO.<br />
Médico:<br />
‣ ¾Mebendazol 100 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días, ó<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral, dosis única.<br />
En parasitismo intenso por tricocéfalos y Uncinarias:<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral por 3 días.<br />
En Strongyloides stercoralis:<br />
‣ ¾Tiabendazol25-50 mg/kg por vía oral cada 12 horas (máximo 3 g) de 3 a 10 días o,<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg por vía oral, una vez al día por 3 a 6 días, o<br />
‣ ¾Mebendazol 200 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días<br />
Repetir el esquema elegido, a las dos semanas.<br />
Quirúrgico:<br />
‣ ¾En complicaciones.<br />
93<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Control de heces fecales al mes y a los 6 meses después del tratamiento.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
‣ ¾Erradicación del parásito.<br />
‣ ¾Resolución de complicaciones.<br />
XIV. PREVENCIÓN.<br />
Medidas generales:<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos con el mismo esquema de tratamiento.<br />
‣ ¾En Enterobius vermicularis, se recomienda tratamiento a la familia.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
BIBLIOGRAFÍA.<br />
Microbiología y Parasitología Médicas de Alina Llop Hernández, Ma. Margarita Valdés-<br />
Dapena Vivanco, Jorge Luis Zuazo Silva | Spanish | PDF | ISBN: 9597132524 |<br />
Editorial Ciencias Medicas | 2001 | La Habana |<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
PARO CARDIO-RESPIRATORIO<br />
(CIE 10 146)<br />
Es una interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación<br />
espontáneas de un sujeto.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
94<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA<br />
Causas de paro respiratorio.<br />
Obstrucción de la vía aérea:<br />
‣ ¾Ahogamiento y/o estrangulación.<br />
‣ ¾Cuerpos extraños en vías respiratorias (Alimentos, otros.)<br />
‣ ¾Infecciones severas de vía respiratoria superior (Faringo-amigdalitis aguda).<br />
Bronco aspiración.<br />
‣ ¾Vómitos.<br />
‣ ¾Mucosidades.<br />
‣ ¾Sangre.<br />
‣ ¾Otros.<br />
Depresión del centro respiratorio.<br />
‣ ¾Intoxicación alcohólica.<br />
‣ ¾Inhalación de vapores o gases tóxicos.<br />
‣ ¾Traumatismos cráneo-encefálicos.<br />
‣ ¾Intoxicación medicamentosa.<br />
‣ ¾Congelamiento.<br />
‣ ¾Hipoxia ambiental (minas pozos, armarios, etc.).<br />
Neumotórax a tensión<br />
‣ ¾Politraumatismos.<br />
‣ ¾Iatrogenias (endoscopías, sondaje, etc.).<br />
‣ ¾Insuficiencia respiratoria.<br />
Causas de paro cardiaco:<br />
‣ ¾Infarto agudo de miocardio (IAM).<br />
Disritmias:<br />
‣ ¾Fibrilación ventricular (FV).<br />
‣ ¾Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).<br />
‣ ¾Bradicardias.<br />
‣ ¾Bloqueos A-V II y III grado.<br />
‣ ¾Embolismo pulmonar.<br />
‣ ¾Taponamiento cardiaco.
Metabólicas:<br />
‣ ¾Hiperpotasemia.<br />
‣ ¾Hipopotasemia.<br />
Traumatismos:<br />
‣ ¾Craneoencefálico.<br />
‣ ¾Torácico grave.<br />
‣ ¾Lesión de grandes vasos.<br />
‣ ¾Hemorragia interna o externa grave.<br />
‣ ¾Shock.<br />
‣ ¾Hipotermia.<br />
‣ ¾Iatrogenias:<br />
‣ ¾Sobredosificación de agentes anestésicos.<br />
III. CLASIFICACIÓN.<br />
Según la ACLS del AHA, se consideran 10 tipos de paro cardio-respiratorio:<br />
‣ ¾Compromiso respiratorio; de disnea a paro respiratorio.<br />
‣ ¾Fibrilación ventricular tratada con resucitación cardiopulmonar y desfibrilación externa.<br />
‣ ¾Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso persistente, refractaria, recurrente,<br />
resistente a las descargas.<br />
‣ ¾Actividad eléctrica sin pulso.<br />
‣ ¾Asistolia, corazón silencioso.<br />
‣ ¾Síndrome coronario agudo: Dolor torácico isquémico agudo.<br />
‣ ¾Bradicardias.<br />
‣ ¾Taquicardia inestable.<br />
‣ ¾Taquicardia estable.<br />
‣ ¾Accidente cerebro vascular isquémico agudo.<br />
IV. DIAGNÓSTICO CLÍNICO.<br />
‣ ¾Pérdida brusca de la conciencia.<br />
‣ ¾Ausencia de pulso palpable centrales (carotideo, femoral, etc.).<br />
‣ ¾Cianosis acentuada.<br />
‣ ¾Piel pálida, sudorosa y fría.<br />
‣ ¾Apnea o gasprings (respiración a bocanadas).<br />
‣ ¾Midriasis.<br />
V. V. DIAGNÓSTICO ELÉCTRICO.<br />
‣ ¾Fibrilación ventricular (FV) y/o Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).<br />
La FV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad<br />
coronaria. La FV degenera en Asistolia, de forma que después de 5 minutos de evolución sin<br />
tratamiento sólo en menos de un 50% de las víctimas se comprueba su presencia. La desfibrilación<br />
precoz eleva hasta un 89 % de sobrevida.<br />
‣ ¾Asistolia.<br />
Constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de PCR en el 25% de<br />
las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extra-hospitalarias. La respuesta al<br />
tratamiento sólo tiene una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de supervivencias pueden ser<br />
mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación medicamentosa,<br />
bloqueo A-V completo por afectación trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un<br />
fenómeno transitorio tras la DF de una FV.<br />
‣ ¾Actividad eléctrica sin pulso.<br />
95<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Se define como la presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad<br />
mecánica (ausencia de pulso arterial central) o PAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias<br />
las ondas coordinadas en el ECG sólo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM<br />
provoca una situación de muy mal pronóstico (supervivencia inferior al 5% cuando está causada<br />
por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio<br />
tras la DF o es secundaria a una causa rápidamente corregible. Por ello desde un primer momento<br />
es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia,<br />
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base,<br />
intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo.<br />
Resucitación Cardiopulmonar Y Cerebral.<br />
Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo<br />
primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáneas.<br />
Se divide en:<br />
‣ ¾RCP Básica.<br />
‣ ¾RCP Avanzada.<br />
‣ ¾Cuidados Intensivos Prolongados.<br />
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
En todos los casos a la Unidad de Terapia Intensiva.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
96<br />
VII. TRATAMIENTO:<br />
Médico.<br />
Medidas generales:<br />
‣ ¾Soporte básico:<br />
• zA: Abrir vía aérea con técnicas no invasivas.<br />
• zB: Buena respiración con presión positiva (Ambu, respiración boca a boca, boca nariz) 2<br />
respiraciones.<br />
• zC: Circulación (masaje cardiaco externo) 15 compresiones por 2 ventilaciones.<br />
• zD: Desfibrilación precoz: Evaluar y administrar hasta 3 descargas en caso de fibrilación<br />
ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso (200 J, 200 – 300 J, 360 J o bifásica<br />
equivalente) si es necesario.<br />
‣ ¾Soporte avanzado:<br />
• zA: Vía aérea, intubación oro-traqueal.<br />
• zB: Buena respiración: confirmar la posición del dispositivo, confirmar oxigenación y<br />
ventilación efectivas.<br />
• zC: Circulación: establecer acceso intravenoso.<br />
• zC: Identificar y controlar ritmo cardiaco.<br />
• zC: Administrar fármacos apropiados.<br />
• zD: Identificar causas reversibles y tratarlas.<br />
Medicamentos.<br />
Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio.<br />
No requiere medicación.<br />
Fibrilación ventricular tratada con resucitación cardiopulmonar y desfibrilación externa automática.<br />
No requiere medicación.<br />
Fibrilación ventricular / taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente,<br />
resistente a las descargas.<br />
‣ ¾Epinefrina 1 mg por vía intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos.<br />
‣ ¾Reanudar intentos de desfibrilación.<br />
‣ ¾Considerar anti-arrítmicos.
‣ ¾Amiodarona 300 mg por vía intravenosa en bolo.<br />
‣ ¾Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg peso por vía intravenosa.<br />
‣ ¾Sulfato de Magnesio 1 a 2 g por vía intravenosa.<br />
‣ ¾Considerar el uso de bicarbonato de sodio.<br />
‣ ¾Reanudar intentos de desfibrilación.<br />
Actividad eléctrica sin pulso:<br />
‣ ¾Epinefrina 1 mg por vía intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos.<br />
‣ ¾Atropina 1 mg por vía intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis<br />
total de 0.04 mg/kg).<br />
Asistolia:<br />
‣ ¾Epinefrina 1 mg por vía intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos.<br />
‣ ¾Atropina 1 mg por vía intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis<br />
total de 0.04 mg/kg).<br />
‣ ¾Marcapaso trans-cutáneo.<br />
Síndrome coronario agudo: dolor torácico isquémico agudo:<br />
‣ ¾Oxígeno a 4 litros por minuto.<br />
‣ ¾Ácido Acetil salicílico 160 a 325 mg por vía oral.<br />
‣ ¾Nitroglicerina0.4 mg por vía sublingual y repetir cada 5 m minutos si es necesario.<br />
‣ ¾Morfina 2 a 4 mg por vía intravenosa repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad.<br />
Bradicardias:<br />
‣ ¾Atropina 0.5 a 1 mg.<br />
‣ ¾Marcapaso trans-cutáneo.<br />
‣ ¾Dopamina 5 – 20 mg/kg/minuto.<br />
‣ ¾Epinefrina 2 – 10 mg/minuto.<br />
Taquicardia inestable:<br />
‣ ¾Preparar para cardioversión inmediata.<br />
Taquicardia estable:<br />
‣ ¾Manejo de especialidad.<br />
Accidente cerebro vascular isquémico agudo:<br />
‣ ¾Manejo de especialidad.<br />
Quirúrgico:<br />
‣ ¾No tiene.<br />
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
De acuerdo a evolución.<br />
IX. CRITERIOS DE ALTA<br />
Controlada la causa desencadenante.<br />
X. PREVENCIÓN<br />
‣ ¾Masticar bien la comida antes de deglutirla.<br />
‣ ¾Evitar el tabaquismo.<br />
‣ ¾Evitar el sedentarismo.<br />
‣ ¾Evitar el estrés.<br />
‣ ¾Mantener peso ideal, con dieta balanceada.<br />
‣ ¾No hacer ejercicio después de comer abundantemente.<br />
‣ ¾Someterse a control médico cada año luego de los 45 años.<br />
‣ ¾Disminuir los factores de riesgo cardiovascular.<br />
97<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
BIBLIOGRAFÍA.<br />
Nodal Leyva P., López Héctor J.G., De La Llera Gerardo;, Paro cardiorrespiratorio (PCR).<br />
Etiología. Diagnóstico. Tratamiento Rev. Cubana Cir 2006; 45 (3-4)<br />
www.heart.org/cpr<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
HIPOGLUCEMIA<br />
(CIE10 E10-E14)<br />
Disminución de la glucosa plasmática por debajo de 50 mg / Dl., con afectación del sistema nervioso<br />
central (SNC).<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Causas de hipoglucemia en el paciente con diabetes:<br />
‣ ¾Falta de ingesta de alimentos en pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales<br />
(sulfonilúreas, meglitinidas).<br />
‣ ¾Ejercicio intenso o de duración prolongada del mismo.<br />
‣ ¾Administración inadecuada (sobredosis) de insulina o hipoglucemiantes orales.<br />
‣ ¾Neuropatía autonómica con gastro-parecía y/o falta de acción contra-rreguladora adrenérgica.<br />
‣ ¾Alcohol y/o consumo de drogas ilícitas.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal con acumulación de insulina o sulfonilúreas.<br />
‣ ¾Drogas: salicilatos, beta bloqueadores, pentamidina, IECA.<br />
‣ ¾Debut de Diabetes mellitus.<br />
‣ ¾Insulinoma.<br />
‣ ¾Enfermedad hepática.<br />
‣ ¾Insuficiencia adrenal o pituitaria.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
98<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾De ayuno o post-absortiva.<br />
‣ ¾Consumo excesivo de glucosa.<br />
‣ ¾Producción insuficiente de glucosa.<br />
‣ ¾Postprandial o reactiva.<br />
‣ ¾Hiper-insulinismo alimentario.<br />
‣ ¾Intolerancia hereditaria a la fructosa.<br />
‣ ¾Idiopática (verdadera hipoglucemia y Pseudo-hipoglucemia).<br />
Según intensidad de la sintomatología:<br />
‣ ¾Leve.<br />
‣ ¾Moderada<br />
‣ ¾Grave.<br />
IV. FACTORES DE RIESGO.<br />
‣ ¾Ejercicio intenso sin antes realizar sobrealimentación adecuada.<br />
‣ ¾Omitir o retrasar una comida.<br />
‣ ¾Errores de administración de la insulina, especialmente en pacientes de la tercera edad por<br />
problema visual, ej.: Cargar dosis errada de insulina.<br />
‣ ¾Aplicación en sitios con absorción errática, especialmente el muslo en personas que hacen<br />
ejercicios frecuentes.<br />
‣ ¾Ingesta de alcohol, inhibidor potente de la gluconeogénesis hepática.
V. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
La frecuencia de hipoglucemia en diferentes grupos de estudio, fue de 65 % en el grupo de<br />
tratamiento intensivo y de 35 % en el grupo de tratamiento convencional, con riesgo relativo de<br />
3,28. Por lo tanto, el riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo es mucho menor en<br />
diabéticos tipo 2 que en pacientes con diabetes tipo 1.<br />
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS<br />
Manifestaciones catecolamínicas o adrenérgicas:<br />
‣ ¾Palpitaciones (taquicardia).<br />
‣ ¾Piel fría.<br />
‣ ¾Hipertensión arterial.<br />
‣ ¾Midriasis.<br />
Manifestaciones neuro-glucogénicas:<br />
‣ ¾Cefalea.<br />
‣ ¾Trastornos de conducta (falta de atención).<br />
‣ ¾Astenia (debilidad).<br />
‣ ¾Cambios de personalidad.<br />
‣ ¾Visión borrosa.<br />
‣ ¾Incoordinación motora.<br />
‣ ¾Temblores<br />
‣ ¾Alucinaciones.<br />
‣ ¾Convulsiones.<br />
‣ ¾Coma.<br />
Manifestaciones parasimpáticas:<br />
‣ ¾Sensación de hambre.<br />
‣ ¾Sudoración profusa.<br />
‣ ¾Prurito.<br />
Tríada de Whipple:<br />
‣ ¾Síntomas compatibles con hipoglucemia.<br />
‣ ¾Glucemia plasmática < 50 mg /dl<br />
‣ ¾Síntomas que se alivian después de elevar la glucosa plasmática.<br />
99<br />
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Glucemia.<br />
‣ ¾Curva de tolerancia a la glucosa en la hipoglucemia postprandial.<br />
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Trastornos psiquiátricos (histeria, neurosis, sincope por hiperventilación, depresión).<br />
‣ ¾Intoxicaciones (alcoholismo agudo, uremia, barbitúricos, morfina).<br />
‣ ¾Enfermedades endócrinas (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoparatiroidismo).<br />
‣ ¾Enfermedades neurológicas (epilepsia, tumor cerebral, meningitis, jaqueca, neuropatía<br />
periférica, coma).<br />
‣ ¾Síndromes circulatorios (angina de pecho, hipotensión ortostática, síndrome de Stockes-<br />
Adams).<br />
IX. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Déficit cognoscitivo.<br />
‣ ¾Daño cerebral irreversible.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Casos repetitivos y prolongados.<br />
‣ ¾Para definición diagnóstica.<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
Todos los casos<br />
XII. TRATAMIENTO MÉDICO.<br />
En casos leves y moderados:<br />
‣ ¾Ingestión de Hidratos de Carbono de absorción rápida por vía oral (jugos de frutas, dulces, miel<br />
de abeja, bebidas azucaradas).<br />
En casos de hipoglucemia moderada:<br />
‣ ¾El paciente no detecta y requiere otra persona del núcleo familiar, quien deberá inyectar una<br />
inyección subcutánea o intramuscular de Glucagón.<br />
En casos graves:<br />
‣ ¾Solución glucosada al 50% en bolo (25 a 50 g) por vía intravenosa - Seguido de solución<br />
glucosada al 10% hasta que el paciente recupere y tolere la por vía oral. - Hidrocortisona 100<br />
– 200 mg cada 6 horas por vía intravenosa.<br />
XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Control de glucemia cada 15 a 30 minutos.<br />
XIV. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelto el cuadro.<br />
100<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
XV. PREVENCIÓN.<br />
Orientación y educación al paciente y a la familia, sobre el uso adecuado de insulina, sulfonilúreas<br />
y/o meglitinidas.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
Darío Sierra I., Mendivil, Carlos O.; Hacia el manejo práctico de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 3ra<br />
edición febrero 2006, 1ra reimpresión febrero 2007. Editorial Kimpres Ltda. PEX 413 6884<br />
Bogotá D.C., febrero 2007.<br />
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2<br />
Capítulo 9 Complicaciones agudas severas de la DM2 Asociación Latinoamericana de Diabetes<br />
marzo de 2010.
I. DEFINICIÓN.<br />
AMEBIASIS<br />
(CIE10 A06)<br />
Enfermedad parasitaria frecuente que constituye un problema de salud pública en nuestro país,<br />
debido a las malas condiciones de saneamiento ambiental y la falta de educación sanitaria por parte<br />
de la población.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Causada por Entamoeba histolytica.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Intestinal.<br />
‣ ¾Extra-intestinal.<br />
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.<br />
Es una infestación frecuente provocada por la ingesta de quistes expulsados de pacientes portadores<br />
sanos, un portador crónico es capaz de excretar hasta 15 millones de quistes al día. Estos quistes<br />
son capaces de resistir la cloración del agua y las condiciones ambientales. La transmisión de la<br />
infección puede ocurrir por varios mecanismos, pero la transmisión fecal-oral es la más frecuente y<br />
está favorecida por condiciones sanitarias deficientes.<br />
V. DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO.<br />
Amebiasis intestinal<br />
Portador asintomático.<br />
Sintomático agudo:<br />
‣ ¾Diarrea de inicio gradual.<br />
‣ ¾Rectocolitis o disentería.<br />
‣ ¾Pujo y tenesmo rectal.<br />
‣ ¾Compromiso del estado general.<br />
‣ ¾Fiebre ocasional.<br />
‣ ¾Dolor abdominal y/o lumbar reflejo.<br />
Sintomático crónico:<br />
‣ ¾Diarrea intermitente.<br />
‣ ¾Meteorismo post-prandial.<br />
‣ ¾Dolor abdominal difuso.<br />
‣ ¾Dispepsia.<br />
Amebiasis extra-intestinal.<br />
Absceso hepático:<br />
‣ ¾Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen con irradiación al hombro homolateral.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Hepatomegalia dolorosa.<br />
‣ ¾Ictericia (infrecuente).<br />
‣ ¾Síntomas respiratorios.<br />
101<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Otras localizaciones:<br />
‣ ¾Pleuro-pulmonar.<br />
‣ ¾Genitourinaria.<br />
‣ ¾Cardiaca.<br />
‣ ¾Pared abdominal.<br />
‣ ¾Cerebral.<br />
VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
Coproparasitoscópico seriado en tres muestras frescas.<br />
Pruebas serológicas sólo en amebiasis invasiva:<br />
‣ ¾Contra inmuno difusión.<br />
‣ ¾Difusión en Agar gel.<br />
‣ ¾ELISA.<br />
Gabinete.<br />
No se requiere en amebiasis intestinal.<br />
En absceso hepático:<br />
‣ ¾Radiografía simple de abdomen de pie.<br />
‣ ¾Ecografía hepática.<br />
‣ ¾Otros de acuerdo al órgano afectado.<br />
102<br />
VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.<br />
‣ ¾Diarreas infecciosas.<br />
‣ ¾Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
‣ ¾Neumopatías.<br />
‣ ¾Colecistopatías.<br />
‣ ¾Fiebre de origen desconocido<br />
‣ ¾Absceso piógeno hepático.<br />
‣ ¾Quistes y tumores hepáticos.<br />
‣ ¾Otros de acuerdo a otras localizaciones.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
VIII. COMPLICACIONES.<br />
De amebiasis intestinal.<br />
‣ ¾Ameboma.<br />
‣ ¾Ulceración.<br />
‣ ¾Perforación.<br />
‣ ¾Necrosis.<br />
‣ ¾Megacolon tóxico.<br />
‣ ¾Shock hipovolémico.<br />
‣ ¾Colitis fulminante.<br />
‣ ¾Tifo-apendicitis amebiana.<br />
De absceso hepático amebiano<br />
‣ ¾Afectación Pleuro-pulmonar.<br />
‣ ¾Derrame inflamatorio pleural.<br />
‣ ¾Fístula hepato-bronquial.<br />
‣ ¾Ruptura del absceso.<br />
‣ ¾Diseminación hematógena.
IX. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
Amebiasis intestinal.<br />
‣ ¾Metronidazol 500 a 750 mg por vía oral, tres veces al día por 10 días. En caso de intolerancia<br />
oral iniciar con vía parenteral.<br />
‣ ¾Tinidazol 1 g por vía oral, cada 12 horas por 3 días.<br />
‣ ¾Nitazoxanida (Noxon) 500 mg por vía oral cada 12 horas por 3 días.<br />
Absceso hepático y amebiasis extra-intestinal.<br />
‣ ¾Metronidazol 750 mg por vía oral, tres veces al día por 10 días, en caso de intolerancia oral<br />
iniciar con vía parenteral.<br />
‣ ¾Tinidazol 1 g por vía oral cada 12 horas por 10 días.<br />
Quirúrgico.<br />
‣ ¾Complicaciones de amebiasis intestinal.<br />
‣ ¾Absceso amebiano, de acuerdo a criterio médico.<br />
X. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Amebiasis extra-intestinal.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
‣ ¾Localizaciones extraintestinales.<br />
XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Coproparasitoscópico al mes y a los 6 meses después del tratamiento.<br />
‣ ¾Control con obtención de imágenes de absceso amebiano hepático tratado, sólo a partir de<br />
los 6 a 12 meses.<br />
XIII. CRITERIOS DE ALTA.<br />
Resuelta la enfermedad.<br />
103<br />
XIV. PREVENCIÓN.<br />
‣ ¾Medidas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos con el mismo esquema de tratamiento.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
www.cenetec.salud.gob.mx<br />
Guerra I. A., Guerra H.R. respuesta al tratamiento anti-amebiano y anti-giardiásico en el Instituto de<br />
Gastroenterología Boliviano Japonés de Cochabamba Gac Med Bol v.29 n.1 Cochabamba 2006.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
INFECCIONES POR VIRUS DEL HANTA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – B 33)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Las «hantavirosis» son enfermedades infecciosas que afectan al ser humano, con un mecanismo de<br />
transmisión biológica mediado por roedores. Las IHV se constituyen en una zoonosis. Comprenden<br />
la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) y el síndrome pulmonar por Hantavirus (SPVH).<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
El SPHV está producido principalmente por el Virus Sin Nombre.<br />
Se han identificado cuatro Hantavirus como responsables de FHHV con síndrome renal:<br />
‣ ¾Virus Hantaan: transmitido por ratones de campo (Apodemus agrarius).<br />
‣ ¾Virus Seoul: transmitido por ratas (Rattus rattus y R. norvegicus).<br />
‣ ¾Virus Puumala: transmitido por varios roedores silvestres.<br />
‣ ¾Virus Dobrava: transmitido por otras especies de ratones de campo.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Fiebre hemorrágica con síndrome renal.<br />
‣ ¾Síndrome pulmonar por hanta virus.<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
‣ ¾Falta de limpieza en áreas rurales.<br />
‣ ¾Zonas endémicas.<br />
104<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
V. INCIDENCIA.<br />
‣ ¾No existen datos en el medio.<br />
‣ ¾Se reportó 7 casos de SPVH en Bolivia (Bermejo) en el año 2000.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Síntomas relacionados a la gripe.<br />
‣ ¾Dolores musculares.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Migraña.<br />
‣ ¾Tos.<br />
‣ ¾Nauseas.<br />
‣ ¾Vómitos.<br />
‣ ¾Diarrea.<br />
‣ ¾Dolor abdominal.<br />
‣ ¾Dificultad respiratoria, paro respiratorio.<br />
Exámenes complementarios.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Se debe solicitar pruebas de función hepática, renal y hemograma.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Radiografía PA de tórax.
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Procedencia de zonas endémicas.<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
‣ ¾Otras enfermedades virales.<br />
VI. TRATAMIENTO.<br />
‣ ¾No existe un tratamiento específico.<br />
‣ ¾Medidas de soporte básico.<br />
‣ ¾Antipiréticos, etc.<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Fracaso renal.<br />
‣ ¾Falla respiratoria.<br />
‣ ¾Falla orgánica múltiple.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
Criterios de referencia.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Complicaciones.<br />
Criterios de alta hospitalaria.<br />
‣ ¾Resuelto el motivo de hospitalización.<br />
VII. CONTROL Y SEGUIMIENTO<br />
‣ ¾De acuerdo a la evolución de la enfermedad.<br />
Medidas preventivas.<br />
‣ ¾Evitar contacto directo o indirecto con los roedores silvestres.<br />
‣ ¾No dejar residuos alimenticios<br />
‣ ¾Lavar utensilios domésticos.<br />
‣ ¾Desempolvar muebles y otros con trapo húmedo en hipoclorito de sodio al 5% (lavandina).<br />
‣ ¾Deshierbar plantas de cualquier tipo alrededor de las viviendas en los posible 30 metros<br />
alrededor de la vivienda.<br />
‣ ¾Guardar basura en recipientes cerrados.<br />
105<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
I. DEFINICIÓN.<br />
Enfermedad intestinal, producida por:<br />
II.<br />
‣ ¾Taenia Solium.<br />
‣ ¾Taenia saginata.<br />
‣ ¾Hymenolepsis nana.<br />
‣ ¾Diphillobothrium latum.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Taenia Solium.<br />
‣ ¾Taenia saginata.<br />
‣ ¾Hymenolepsis nana.<br />
‣ ¾Diphillobothrium latum.<br />
TENIASIS<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – B 68)<br />
106<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
No aplica.<br />
Factores predisponentes.<br />
Falta de servicios básicos (agua potable, alcantarillado).<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
Portador asintomático.<br />
Sintomático.<br />
‣ ¾Síntomas digestivos inespecíficos:<br />
• zDolor abdominal epigástrico con sensación de hambre dolorosa.<br />
• zNáuseas y vómitos.<br />
• zAnorexia – hiperfagia.<br />
• zDiarrea o constipación.<br />
• zEliminación de proglótides junto con las heces o de forma espontánea.<br />
• zPrurito anal.<br />
• zUrticaria .<br />
• zAsma.<br />
• zPérdida de peso.<br />
T. Solium:<br />
Convulsiones.<br />
‣ ¾Manifestaciones neurológicas.<br />
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Coproparasitoscópico seriado.<br />
‣ ¾Hemograma.
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Observación directa del parásito.<br />
‣ ¾Laboratorio.<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
‣ ¾Otras parasitosis.<br />
‣ ¾Otras causas de diarrea.<br />
Tratamiento.<br />
No farmacológico.<br />
‣ ¾Reposición de líquidos por vía oral si tolera dieta.<br />
‣ ¾Medidas dietéticas.<br />
Farmacológico.<br />
Praziquantel: Dosis única de 10 a 20 mg /kg peso.<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg v.o cada 12 horas por 60 días (localización cerebral).<br />
‣ ¾Niclosamida 2 g (4 tabletas) por vía oral dosis única, masticadas.<br />
‣ ¾En H. Nana, dosis inicial de Niclosamida, 2g por día por vía oral, seguida de 1g por 6 días más.<br />
Sulfato de magnesio 1 sobre por vía oral, 3 horas después de la última dosis de Niclosamida.<br />
‣ ¾Repetir el tratamiento elegido a las 2 semanas.<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Desnutrición.<br />
‣ ¾Obstrucción intestinal.<br />
‣ ¾Reacción alérgica.<br />
‣ ¾Anemia megaloblástica (por D. latum).<br />
V. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Complicaciones.<br />
Criterios de hospitalización<br />
Complicaciones.<br />
Criterios de alta hospitalaria<br />
Resuelto el motivo de hospitalización.<br />
Control y seguimiento.<br />
‣ ¾De acuerdo a la evolución de la enfermedad.<br />
‣ ¾Coproparasitoscópico al terminar el tratamiento y a los 30 días.<br />
Medidas preventivas.<br />
‣ ¾Medidas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos.<br />
‣ ¾Cocción adecuada de carne y pescado.<br />
‣ ¾Educación a la población rural.<br />
107<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
OTRAS INFECCIONES POR SALMONELLA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – A0 2)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Infecciones causadas por Salmonella no typhi, en demo epidémicas, de origen entérico, generalmente<br />
auto-limitadas.<br />
II.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
Salmonella no typhi.<br />
III.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Enterocolitis.<br />
‣ ¾Bacteriemia.<br />
‣ ¾Infecciones focales no digestivas.<br />
108<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
IV. FACTORES PREDISPONENTES.<br />
Falta de servicios básicos (agua potable, alcantarillado).<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.<br />
Manifestaciones clínicas.<br />
Tomar en cuenta periodo de incubación de 6 a 48 hrs.<br />
‣ ¾Enterocolitis.<br />
‣ ¾Fiebre.<br />
‣ ¾Náuseas.<br />
‣ ¾Vómitos.<br />
‣ ¾Dolor abdominal de tipo cólico.<br />
‣ ¾Diarrea de diferente intensidad, en ocasiones disentéricas.<br />
‣ ¾Bacteriemia.<br />
‣ ¾Fiebre prolongada o recurrente.<br />
‣ ¾Compromiso del estado general.<br />
‣ ¾Infecciones focales.<br />
‣ ¾Infección en hueso, articulaciones, pleura, pericardio, pulmones u otros sitios en casos de<br />
pacientes con inmunodepresión.<br />
Exámenes complementarios.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Coprocultivo.<br />
‣ ¾Hemocultivo.<br />
‣ ¾Hemograma.<br />
Gabinete.<br />
De acuerdo al sitio de localización extra-intestinal.<br />
‣ ¾Radiografía.<br />
‣ ¾Ecografía.<br />
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Exámenes de laboratorio.
Diagnóstico diferencial.<br />
Gastroenteritis de otra etiología.<br />
‣ ¾Intoxicación alimentaria.<br />
‣ ¾Enfermedad inflamatoria intestinal.<br />
‣ ¾Trastornos abdominales quirúrgicos agudos.<br />
‣ ¾Aneurismas micóticos abdominales (en bacteriemia).<br />
Tratamiento.<br />
No farmacológico.<br />
‣ ¾Reposición de líquidos por vía oral si tolera dieta.<br />
‣ ¾Medidas dietéticas.<br />
‣ ¾No administrar anti-diarreicos ni antiespasmódicos.<br />
Farmacológico.<br />
‣ ¾Sales de rehidratación oral a libre demanda.<br />
‣ ¾Ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 hrs por 7 días.<br />
En pacientes con intolerancia a vía oral:<br />
‣ ¾Hidratación parenteral con soluciones cristaloides.<br />
‣ ¾Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 hrs o Cefalosporinas de 3ra generación.<br />
Quirúrgico.<br />
De acuerdo a cada caso (complicaciones).<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Colecistitis.<br />
‣ ¾Deshidratación severa.<br />
‣ ¾Infección urinaria.<br />
‣ ¾Neumonía.<br />
‣ ¾Meningitis.<br />
‣ ¾Artritis séptica.<br />
‣ ¾Osteomielitis.<br />
‣ ¾Portador asintomático.<br />
Criterios de referencia.<br />
Los de hospitalización.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
En caso de complicaciones.<br />
Criterios de alta hospitalaria.<br />
Resuelto el motivo de hospitalización.<br />
Control y seguimiento.<br />
De acuerdo a la evolución de la enfermedad<br />
Medidas preventivas.<br />
‣ ¾Saneamiento básico.<br />
‣ ¾Control de manipuladores de alimentos y trabajadores sanitarios.<br />
‣ ¾Educación sanitaria.<br />
‣ ¾Realizar tratamiento en portadores crónicos.<br />
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
109<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
I. DEFINICIÓN.<br />
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA<br />
Fracaso renal agudo - FRA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - )<br />
Deterioro repentino de la función renal que provoca la incapacidad para mantener el equilibrio<br />
hidroelectrolítico y excretar desechos nitrogenados.<br />
110<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
II.<br />
Pre renal.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Disminución del riego renal por hipovolemia secundaria a hemorragia, deshidratación, pérdidas<br />
gastrointestinales, poliuria, secuestro en espacio extravascular, traumatismo, peritonitis,<br />
quemaduras, peritonitis.<br />
‣ ¾Cambios en la resistencia vascular por septicemia, anafilaxia, anestesia o fármacos que reducen<br />
la pos carga.<br />
‣ ¾Disminución del gasto cardíaco secundario a choque cardiogénico, embolia pulmonar,<br />
insuficiencia cardíaca congestiva, taponamiento pericardico.<br />
Renal.<br />
‣ ¾Tubular<br />
‣ ¾Intersticial<br />
‣ ¾Glomerular<br />
Pos renal: Secundarios a problemas prostáticos, cáncer, necrosis papilar bilateral, cálculos.<br />
III.<br />
‣ ¾Obstrucción uretral<br />
‣ ¾Disfunción u obstrucción de vejiga<br />
‣ ¾Obstrucción de ambos uréteres o pelvis renales.<br />
Pre renal.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Renal.<br />
‣ ¾Pos renal.<br />
Factores predisponentes.<br />
Los relacionados a los agentes etiológicos.<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Por hiperazoemia.<br />
‣ ¾Nauseas y vómitos.<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Alteraciones de la conciencia.<br />
‣ ¾De la causa primaria.
Exámenes complementarios.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Pruebas de función renal en sangre: Creatinina, NUS, calcemia, kalemia, natremia, cloremia.<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾En orina: Proteinas, creatinina.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Electrocardiograma: Ondas T en pico, prolongación del intérvalo PR y ensanchamiento del<br />
complejo QRS.<br />
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Exámenes de gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
Descompensación de las causas primarias.<br />
V. TRATAMIENTO.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Corrección del estado metabólico.<br />
‣ ¾Tratamiento de la causa primaria.<br />
Quirúrgico – invasivo.<br />
‣ ¾Hemodiálisis – Diálisis peritoneal.<br />
‣ ¾Uretero-tripsia.<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Hiperazoemia refractaria.<br />
‣ ¾Coma metabólico.<br />
‣ ¾Muerte.<br />
‣ ¾Insuficiencia renal crónica.<br />
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
‣ ¾Signos de lesión renal aguda sin reversión, sin uremia.<br />
‣ ¾Signos de obstrucción persistente.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
Hiperpotasemia.<br />
‣ ¾Sobrecarga volumétrica.<br />
‣ ¾Uremia.<br />
‣ ¾Indicación de intervención urológica de emergencia.<br />
‣ ¾Indicación de diálisis.<br />
Criterios de alta hospitalaria.<br />
‣ ¾Habiéndose resuelto el motivo de hospitalización.<br />
‣ ¾Estabilidad hemodinámica y funcional del paciente.<br />
‣ ¾En posibilidad de tratamiento oral.<br />
VII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Por consulta externa hasta recuperación completa de función renal en caso agudo<br />
‣ ¾Diálisis en sesiones de 3 a 4 por semana<br />
111<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Medidas preventivas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Alimentación balanceada.<br />
‣ ¾Control y seguimiento de patologías de base.<br />
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
Mc Phee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF,<br />
2011. Pg 872-4. ISBN: 978-0-07-170055-9.<br />
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. “Harrison´s” Principles of<br />
internal medicine 2012. 18 th edition. The<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA<br />
Fracaso renal agudo - FRA<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - )<br />
Deterioro repentino de la función renal que provoca la incapacidad para mantener el equilibrio<br />
hidroelectrolítico y excretar desechos nitrogenados.<br />
112<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
II.<br />
Pre renal.<br />
ETIOLOGÍA.<br />
‣ ¾Disminución del riego renal por hipovolemia secundaria a hemorragia, deshidratación, pérdidas<br />
gastrointestinales, poliuria, secuestro en espacio extravascular, traumatismo, peritonitis,<br />
quemaduras, peritonitis.<br />
‣ ¾Cambios en la resistencia vascular por septicemia, anafilaxia, anestesia o fármacos que reducen<br />
la pos carga.<br />
‣ ¾Disminución del gasto cardíaco secundario a choque cardiogénico, embolia pulmonar,<br />
insuficiencia cardíaca congestiva, taponamiento pericardico.<br />
Renal.<br />
‣ ¾Tubular.<br />
‣ ¾Intersticial.<br />
‣ ¾Glomerular.<br />
Pos renal: Secundarios a problemas prostáticos, cáncer, necrosis papilar bilateral, cálculos.<br />
III.<br />
‣ ¾Obstrucción uretral.<br />
‣ ¾Disfunción u obstrucción de vejiga.<br />
‣ ¾Obstrucción de ambos uréteres o pelvis renales.<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
‣ ¾Pre renal.<br />
‣ ¾Renal.<br />
‣ ¾Pos renal.<br />
Factores predisponentes.<br />
Los relacionados a los agentes etiológicos.<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Por hiperazoemia.<br />
‣ ¾Nauseas y vómitos.<br />
‣ ¾Malestar general.<br />
‣ ¾Alteraciones de la conciencia.<br />
‣ ¾De la causa primaria<br />
Exámenes complementarios.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Pruebas de función renal en sangre: Creatinina, NUS, calcemia, kalemia, natremia, cloremia,<br />
‣ ¾Gasometría arterial.<br />
‣ ¾En orina: Proteinas, creatinina.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Electrocardiograma: Ondas T en pico, prolongación del intérvalo PR y ensanchamiento del<br />
complejo QRS.<br />
V. DIAGNÓSTICO.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios.<br />
‣ ¾Exámenes de gabinete.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Descompensación de las causas primarias.<br />
Tratamiento.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Corrección del estado metabólico.<br />
‣ ¾Tratamiento de la causa primaria.<br />
Quirúrgico – invasivo.<br />
‣ ¾Hemodiálisis – Diálisis peritoneal.<br />
‣ ¾Uretero-tripsia.<br />
113<br />
VI. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Acidosis metabólica.<br />
‣ ¾Hiperazoemia refractaria<br />
‣ ¾Coma metabólico<br />
‣ ¾Muerte<br />
‣ ¾Insuficiencia renal crónica<br />
Criterios de referencia.<br />
‣ ¾Signos de lesión renal aguda sin reversión, sin uremia.<br />
‣ ¾Signos de obstrucción persistente.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Hiperpotasemia.<br />
‣ ¾Sobrecarga volumétrica.<br />
‣ ¾Uremia.<br />
‣ ¾Indicación de intervención urológica de emergencia.<br />
‣ ¾Indicación de diálisis.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Criterios de alta hospitalaria.<br />
‣ ¾Habiéndose resuelto el motivo de hospitalización.<br />
‣ ¾Estabilidad hemodinámica y funcional del paciente.<br />
‣ ¾En posibilidad de tratamiento oral.<br />
VII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
‣ ¾Por consulta externa hasta recuperación completa de función renal en caso agudo.<br />
‣ ¾Diálisis en sesiones de 3 a 4 por semana.<br />
Medidas preventivas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Alimentación balanceada.<br />
‣ ¾Control y seguimiento de patologías de base.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF,<br />
2011. Pg 872-4. ISBN: 978-0-07-170055-9.<br />
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. “Harrison´s” Principles of<br />
internal medicine 2012. 18 th edition. The<br />
GIARDIOSIS<br />
Lambliasis<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - A 071)<br />
114<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Parasitosis intestinal cosmopolita que afecta al intestino delgado.<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
Protozoo flagelado, Giardia lamblia también conocida como G. intestinalis o G. duodenalis.<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
III.<br />
Clasificación.<br />
(No aplica).<br />
Factores predisponentes.<br />
Viajes a zonas endémicas de G. liamblia, ingesta de alimentos o agua contaminada, especialmente<br />
en viajeros, personas inmunodeprimidas (hipogamaglobulinemia).<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Tras un período de incubación de 5 a 6 días:<br />
‣ ¾Portador asintomático.<br />
‣ ¾Sintomático – fase aguda.<br />
• zDiarrea acuosa profusa<br />
• zNauseas y vómitos
Sintomático – fase crónica.<br />
‣ ¾Dolor abdominal tipo cólico.<br />
‣ ¾Distensión abdominal.<br />
‣ ¾Flatulencia.<br />
‣ ¾Anorexia.<br />
‣ ¾Heces espumosas sin moco ni sangre fétidas.<br />
‣ ¾Mal absorción.<br />
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Detección del parásito en examen Copro-parasitológico seriado.<br />
‣ ¾Detección de anticuerpos por ELISA.<br />
‣ ¾Detección de antígenos de trofozoitos o quistes.<br />
Gabinete.<br />
‣ ¾Biopsia de intestino delgado (en individuos muy graves o inmunodeprimidos)<br />
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas<br />
‣ ¾Exámenes complementarios<br />
‣ ¾Exámenes de gabinete<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
‣ ¾Diarrea de otra etiología.<br />
‣ ¾Síndrome de mal absorción.<br />
‣ ¾Enfermedad ácido péptica.<br />
‣ ¾Trastornos funcionales digestivos.<br />
Tratamiento.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Metronidazol 250 a 500 mg por vía oral c/8 horas por 5 a 7 días.<br />
‣ ¾Tinidazol 2 g por vía oral en dosis única.<br />
‣ ¾Nitazoxanida 500 mg por vía oral dos veces al día por 3 días.<br />
‣ ¾En casos refractarios: Metronidazol 750mg por vía oral c/8 horas por 21 días.<br />
Quirúrgico.<br />
(No procede).<br />
Complicaciones.<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Mal absorción.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
‣ ¾Retardo del crecimiento.<br />
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Recurrencia.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Diarrea fulminante.<br />
‣ ¾Intolerancia a tratamiento oral.<br />
‣ ¾Deshidratación grave.<br />
Criterios de alta hospitalaria.<br />
‣ ¾Habiéndose resuelto el motivo de hospitalización.<br />
‣ ¾Estabilidad hemodinámica y funcional del paciente.<br />
‣ ¾En posibilidad de tratamiento oral.<br />
115<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Control y seguimiento.<br />
‣ ¾Coproparasitológico seriado al terminar el tratamiento y a los 30 días.<br />
‣ ¾En casos refractarios, examen Copro-parasitológico a toda la familia.<br />
Medidas preventivas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Lavado de manos antes y después de ir al baño, alimentarse y preparar los alimentos.<br />
‣ ¾Evitar el consumo de alimentos y agua contaminada.<br />
‣ ¾Hervir y filtrar el agua potencialmente contaminada.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos con el mismo esquema.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF,<br />
2011. Pg 1445-7. ISBN: 978-0-07-170055-9.<br />
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. “Harrison´s” Principles of<br />
internal medicine 2012. 18 th edition. The McGraw-Hill-Companies<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
TRICURIOSIS<br />
(Tricocefalosis)<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 - B 079)<br />
Parasitosis intestinal cosmopolita que predomina en áreas tropicales y sub tropicales.<br />
116<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
II. ETIOLOGÍA.<br />
Parásito nematodo, Trichuris trichiura.<br />
III. Clasificación.<br />
(No aplica).<br />
Factores predisponentes.<br />
Niños en edad escolar, predomina en regiones pobres del mundo.<br />
Incidencia.<br />
No existen datos en el medio.<br />
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.<br />
Portador asintomático.<br />
‣ ¾Sintomático – fase aguda.<br />
• zDolor abdominal de tipo cólico<br />
• zTenesmo<br />
• zDiarrea<br />
• zDistensión abdominal<br />
• zNauseas y vómitos<br />
• zSíndrome disentérico<br />
• zProlapso rectal
Sintomático – fase crónica.<br />
‣ ¾Anemia por deficiencia de hierro<br />
‣ ¾Retardo en el crecimiento<br />
‣ ¾Hipocratismo digital<br />
Exámenes complementarios.<br />
Laboratorio.<br />
‣ ¾Detección de huevecillos y ocasionalmente gusanos adultos en examen Copro-parasitológico<br />
seriado.<br />
‣ ¾Eosinofilia frecuente.<br />
Gabinete.<br />
(No corresponde).<br />
Diagnóstico.<br />
‣ ¾Manifestaciones clínicas.<br />
‣ ¾Exámenes complementarios.<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
‣ ¾Diarrea con disentería de otra etiología.<br />
‣ ¾Síndrome de mal absorción.<br />
Tratamiento.<br />
Médico.<br />
‣ ¾Mebendazol 500 mg por vía oral dosis única.<br />
‣ ¾Albendazol 400 mg al día por vía oral por 3 días.<br />
‣ ¾Ivermectin 200mg/kg/día por 3 dosis (no quita la eficacia de los benzimidazoles).<br />
Quirúrgico.<br />
(No procede).<br />
V. COMPLICACIONES.<br />
‣ ¾Deshidratación.<br />
‣ ¾Mal absorción.<br />
‣ ¾Pérdida de peso.<br />
‣ ¾Retardo del crecimiento.<br />
‣ ¾Anemia ferropenica.<br />
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA.<br />
Recurrencia.<br />
Criterios de hospitalización.<br />
‣ ¾Diarrea fulminante.<br />
‣ ¾Intolerancia a tratamiento oral.<br />
‣ ¾Deshidratación grave.<br />
Criterios de alta hospitalaria.<br />
‣ ¾Habiéndose resuelto el motivo de hospitalización.<br />
‣ ¾Estabilidad hemodinámica y funcional del paciente.<br />
‣ ¾En posibilidad de tratamiento oral.<br />
VII. CONTROL Y SEGUIMIENTO.<br />
Coproparasitológico seriado al terminar el tratamiento y a los 30 días.<br />
117<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
Medidas preventivas higiénico dietéticas.<br />
‣ ¾Saneamiento ambiental.<br />
‣ ¾Lavado de manos antes y después de ir al baño, alimentarse y preparar los alimentos.<br />
‣ ¾Evitar el consumo de alimentos y agua contaminada.<br />
‣ ¾Tratamiento de portadores asintomáticos con el mismo esquema.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF,<br />
2011. Pg 1454-5. ISBN: 978-0-07-170055-9.<br />
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. “Harrison´s” Principles of<br />
internal medicine 2012. 18 th edition. The<br />
EVALUACIÓN DE RIESGO PREOPERATORIO<br />
Nivel de resolución II - III<br />
(CIE 10 – Z 03)<br />
I. DEFINICIÓN.<br />
Es la valoración del estado funcional, tolerancia al ejercicio, signos y síntomas cardiovasculares, en<br />
un esfuerzo por descubrir una enfermedad no reconocida con anterioridad, que pueda significar un<br />
riesgo en un procedimiento quirúrgico, con el objetivo de estabilizar el medio interno y prevenir<br />
complicaciones.<br />
118<br />
II.<br />
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN.<br />
‣ ¾Historia clínica, considerando prioritariamente los antecedentes patológicos y el examen físico<br />
general, cardíaco y pulmonar.<br />
‣ ¾Valoración de los índices clínicos predictivos de riesgo cardiovascular peri operatorio, de<br />
acuerdo a la siguiente tabla:<br />
Tabla 1: Escala de estado físico – Sociedad Americana de Anestesiología<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
ASA I<br />
ASA II<br />
ASA III<br />
ASA IV<br />
ASA V<br />
Sano < 70 años<br />
Enfermedad sistémica leve o sano > 70 años<br />
Enfermedad sistémica severa no incapacitante<br />
Enfermedad sistémica severa incapacitante<br />
Paciente moribundo, expectativa de vida < 24 Hrs. sin cirugía<br />
Ref. Bartolomé S, Aranalde G y Keller L. Manual de medicina interna. Cálculos, scores y abordajes<br />
2010. Corpus. 2° ed. Pg.32.<br />
III.<br />
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE RIESGO CARDÍACO.<br />
Estratificación del riesgo de cirugías no cardíacas.<br />
‣ ¾Alto: Cirugía de emergencia, cirugía aórtica, cirugía vascular de miembros inferiores, cirugía<br />
prolongada asociada a grandes pérdidas de sangre y/o líquidos, cirugía muy radical de tórax o<br />
hemi-abdomen superior, cirugía intracraneal.<br />
‣ ¾Intermedio: Endarterectomía carotidea, cirugía de cabeza y cuello, cirugía intratorácica o<br />
intraperitoneal que no reúna condiciones de alto riesgo, cirugía ortopédica, cirugía prostática,<br />
cirugía ginecológica pelviana, cirugía laparoscópica.<br />
‣ ¾Bajo: Procedimiento endoscópico, cirugía de piel o superficial, cirugía oftalmológica, cirugía<br />
otorrinolaringológica, cirugía de mano, colocación de marcapasos, cirugía ambulatoria.
Tabla 2: Índice multifactorial de riesgo cardíaco de Goldman<br />
Anamnesis<br />
Edad > 70 años<br />
IAM en los 6 meses previos<br />
Exploración física<br />
Galope por R3 o ingurgitación yugular<br />
Estenosis aórtica severa<br />
CRITERIOS<br />
Electrocardiograma<br />
Diferente ritmo del sinusal o extrasístoles auriculares en el último ECG<br />
Extra sistólica ventricular > 5/min en cualquier momento del preoperatorio<br />
Estado general<br />
PO2 < 60 ó PCO2 > 50 mmHg<br />
K+ < 3 ó HCO3 < 20 mEq/L<br />
BUN > 50 ó Cr > 3 mg%<br />
GOT anormal<br />
Signos de enfermedad hepática crónica<br />
Paciente en cama por causas no cardiológicas<br />
PUNTOS<br />
5<br />
10<br />
11<br />
3<br />
7<br />
7<br />
3<br />
Operación<br />
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica<br />
Operación urgente<br />
TOTAL DE PUNTOS<br />
Clase Puntos Muerte cardíaca %<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
0-5<br />
6-12<br />
13-25<br />
>26<br />
0,2<br />
2<br />
2<br />
56<br />
Ref. Bartolomé S, Aranalde G y Keller L. Manual de medicina interna. Cálculos, scores y abordajes 2010. Corpus. 2° ed. Pg.32.<br />
Valoración pulmonar en la resección no pulmonar.<br />
Las pruebas de función pulmonar en pacientes no seleccionados, carecen de utilidad para<br />
predecir complicaciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo se solicitan pruebas específicas<br />
dependiendo de los factores de riesgo de cada paciente.<br />
3<br />
4<br />
119<br />
Cuadro 1: Factores de riesgo clínico para complicaciones pulmonares posoperatorias<br />
Cirugía abdominal superior o cardiotorácica<br />
Tiempo de anestesia prolongado (> 4 h)<br />
Edad > 60 años<br />
EPOC<br />
Insuficiencia cardíaca congestiva<br />
Consumo de tabaco (> 20 cajetillas/año)<br />
Alteración cognitiva o del sensorio<br />
Dependencia funcional o antecedente de apoplejía<br />
Obesidad patológica<br />
Concentración baja de albúmina sérica<br />
Apnea obstructiva del sueño<br />
Ref. McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF, 2011. Pg 53.<br />
Valoración metabólica.<br />
‣ ¾Glicemia (aceptable = 150 a 200 mg/dl en diabéticos).<br />
‣ ¾Creatinina.<br />
‣ ¾Nitrógeno ureico.<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna
‣ ¾Electrólitos séricos.<br />
‣ ¾Hepatograma.<br />
‣ ¾Tiempo de protrombina, coagulación, sangría, I.N.R.<br />
‣ ¾Hemograma con recuento plaquetario.<br />
‣ ¾Grupo sanguíneo y factor Rh.<br />
‣ ¾Examen de orina.<br />
Valoración de gabinete.<br />
‣ ¾Electrocardiograma en mayores de 40 años y opcional en menores.<br />
‣ ¾Radiografía PA de tórax en mayores de 50 años, pacientes con enfermedades broncopulmonares<br />
y opcional en menores.<br />
‣ ¾Otros según necesidad.<br />
Valoración del paciente con hepatopatía.<br />
‣ ¾Efectos adversos de la anestesia.<br />
‣ ¾Pruebas de función hepática.<br />
‣ ¾Pruebas de coagulación.<br />
Valoración hematológica.<br />
‣ ¾Anemia prexistente.<br />
‣ ¾Riesgo hemorrágico.<br />
‣ ¾Atención preoperatoria de la anticoagulación oral.<br />
Tabla 3: Recomendaciones para tratamiento anticoagulante peri-operatorio<br />
120<br />
Instituto Nacional de Seguros de Salud<br />
Riesgo de tromboembolia<br />
sin anticoagulación<br />
Bajo (fibrilación auricular<br />
o válvula mecánica aórtica<br />
con menos de dos factores<br />
de riesgo adicionales<br />
para apoplejía).<br />
Alto (fibrilación auricular<br />
o válvula cardíaca<br />
mecánica con apoplejía<br />
previa, prótesis mitral<br />
mecánica, tromboembolia<br />
arterial en el mes previo<br />
o trombosis venosa en<br />
los tres meses previos).<br />
Recomendación<br />
1. Suspender la anticoagulación oral 4-5 días antes de la cirugía<br />
2. Medir el INR el día previo a la intervención para confirmar sea < 1.6<br />
3. Reanudar la anticoagulación oral la noche de la intervención quirúrgica<br />
4. Sin anticoagulación de puente<br />
5. Suspender la anticoagulación oral 4-5 días antes de la cirugía<br />
6. Medir el INR el día previo a la intervención para confirmar sea < 1.6<br />
7. Iniciar dosis terapéutica de heparina sódica o heparina de bajo<br />
peso molecular 2-3 días después de suspender anticoagulación<br />
oral y discontinuar 12-24 h antes de la cirugía.<br />
8. Reanudar la anticoagulación oral la noche de la intervención quirúrgica<br />
9. Si el procedimiento implica riesgo bajo de hemorragia,<br />
considérese una dosis terapéutica de heparina sódica o<br />
heparina de bajo peso molecular 24 h antes y continuar<br />
hasta que el INR alcance la concentración terapéutica.<br />
Ref. McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF, 2011. Pg 56.
Valoración neurológica.<br />
Cuadro 2: Factores de riesgo para la aparición de delirio posoperatorio.<br />
Factores preoperatorios<br />
Edad > 70 años<br />
Abuso de alcohol<br />
Daño cognitivo<br />
Estado funcional físico deficiente<br />
Alteración notable en las concentraciones de sodio, potasio o glucosa<br />
Cirugía aórtica, torácica o por fractura de cadera<br />
Factores posoperatorios<br />
Uso de meperidina o benzodiacepinas, anticolinérgicos, antihistamínicos<br />
Hematocrito < 30%<br />
Uso de sondas urinarias<br />
Ref. McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF, 2011. Pg 56.<br />
Valoración en caso de nefropatías.<br />
Cuadro 3: Factores de riesgo para la aparición de insuficiencia renal aguda posoperatoria.<br />
Insuficiencia renal crónica preoperatoria<br />
Cirugía aórtica<br />
Intervención quirúrgica cardíaca<br />
Vasculopatía periférica<br />
Insuficiencia cardíaca grave<br />
Ictericia preoperatoria<br />
Edad > 70 años<br />
Diabetes mellitus<br />
EPOC en tratamiento broncodilatador diario<br />
Ref. McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF, 2011. Pg 59.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.<br />
McPhee SJ, Papadakis MA y Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed. México DF,<br />
2011. Pg 49-60. ISBN: 978-0-07-170055-9.<br />
Bartolomé S, Aranalde G y Keller L. Manual de medicina interna. Cálculos, scores y abordajes<br />
2010. Corpus. 2° ed. Pg.31-33.<br />
121<br />
Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna