SISTEMAS DE INFORMACION EN AE Y AP SISTEMA DE ...

SISTEMAS DE INFORMACION EN AE Y AP
SISTEMA DE INFORMACION SANITARIA
Se define como un mecanismo para la recogida, procesado,
análisis y transmisión de la información necesaria para
organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, así como
para investigación y docencia.
FASES
(OMS, 1973).
1. RECOLECCION DE DATOS
2. PROCESADO DE DATOS
3. ANALISIS DE LA INFORMACION
4. TRANSMISION DE RESULTADOS
SISTEMAS DE INFORMACION EN AE Y AP
SISTEMA DE INFORMACION SANITARIA
ETAPAS DEL DISEÑO.
A. DEFINICION DEL SISTEMA
• Elementos que lo compones.
• Relaciones entre ellos.
• Objetivos.
A. IDENTIFICAR NIVELES DE DECISION
• Central
• Provincial
• Área o Zona Básica de Salud.
A. IDENTIFICAR TIPOS DE DECISION
• Según la función que cumplen.
• Según grado de estructuración
A. DEFINIR FUNCIONES DE LOS ELEMENNTOS
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SISTEMA DE INFORMACION SANITARIA
FUENTES DE INFORMACION.
1. EXTERNAS
A. Demográficas.
• Censo poblacional
• Padrones municipales
• Registros de nacimientos, defunciones y matrimonios.
B. Otras (Servicios sociales, económicos , etc
1. INTERNAS
• Índices y registros diagnósticos
• Registros de unidades de Servicios
• Registros del Hospital.
• Registros de ambulatorios y consultorios
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REGISTROS DE ACTIVIDADES EN ATENCION PRIMARIA
Se basa en el registro diario de las actividades que se atienden en el
Centro de Salud, tanto dentro del centro como en el domicilio del
paciente con la finalidad de conocer en un periodo de tiempo dado la
morbilidad que ha generado la demanda, así como la forma en que
dicha demanda a sido atendida.
Son la base de los sistemas de información y evolución de los
servicios.
Sirven como instrumento necesario para el control y conocimiento de
los problemas de salud y factores de riesgo de la comunidad.
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REGISTROS DE ACTIVIDADES EN ATENCION PRIMARIA
UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ACTIVIDADES
•Registro de morbilidad.
•Datos administrativos.
•Evaluación de la actividad.
•Investigación.
•Nº consultas totales en un periodo determinado.
•Nº de consultas hab. / año.
•Nº de motivos de consulta.
•Nº visitas domiciliarias / año.
•Nº urgencias atendidas.
•Nº consultas programadas, concertadas y espontáneas.
•Nº de pacientes con un tipo de patología crónica.
•Nº pacientes vacunados correctamente.
•Nº embarazos mujer / año.
•Tiempo medio duración de la consulta.
SISTEMAS DE INFORMACION EN AE Y AP
REGISTROS DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EN ATENCION PRIMARIA
DOCUMENTOS CLINICOS DE USO EN ATENCION PRIMARIA
1. HISTORIA MEDICA
2. HISTORIA DE ENFERMERIA.
3. IMPRESO DE CITACION
4. INGRESO DE SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
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SISTEMAS DE REGISTROS HOSPITALARIOS
DOCUMENTOS CLINICOS DE USO HOSPITALARIO
1. Hoja de ingreso.
2. Informe médico de urgencias.
3. Hoja de enfermería de urgencias.
4. Hoja de evolución médica.
5. Orden de tratamiento
6. Hoja de observaciones de enfermería.
7. Gráfica de constantes vitales
8. Impresos de consentimiento informado.
9. Hojas operatorias ( De intervención quirúrgica, de anestesia, de
enfermería).
10. Informe clínico de alta.
11. Impreso de alta voluntaria.
HISTORIA CLINICA
LEY 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía
del Paciente y Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica.
DEFINICION:
Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los
profesionales que han intervenido en ello, con objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada
paciente, al menos , en el ámbito de cada centro.
ARCHIVO.
• Cada centro archivará las suyas.
• Las administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que
garanticen la autenticidad de su contenido, de los cambios operados
en ella y de la posibilidad de su futura reproducción.
• Las CCAA aprobarán las disposiciones necesarias relativas a
medidas técnicas y organizativas para su archivo y protección.
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HISTORIA CLINICA
CONTENIDO MINIMO
‣Autorización de Ingreso.
‣Informe de urgencia.
‣ Hoja clínico estadística.
‣Anamnesis y exploración física.
‣Evolución.
‣Órdenes médicas.
‣Hoja de interconsulta.
‣Informe de exploraciones complementarias.
CONTENIDO MINIMO
HISTORIA CLINICA
‣Consentimiento informado.
‣Informe de anestesia.
‣Informe de quirófano o de registro del parto.
‣Informe de anatomía patológica.
‣Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
‣Aplicación terapéutica de enfermería.
‣Gráfica de constantes.
‣Informe clínico de alta.
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USOS DE LA HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
Se podrá acceder en los siguiente supuestos:
1. Profesionales que atienden directamente al paciente.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten el acceso a la HC de
cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública,
investigación y docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999
de Protección de Datos de Carácter Personal, Y en la Ley14/1986 General de
Sanidad. Queda limitado estrictamente a los fines especificados en cada
caso.
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios solo puede
acceder a los datos de la HC relacionados con sus funciones.
5. El personal sanitario acreditado que ejerza funciones de inspección,
evaluación, acreditación y planificación tiene acceso en el cumplimiento de
sus funciones.
6. El personal que accede a los datos de la HC en el ejercicio de sus funciones
queda sujeto al deber de secreto.
7. Las CCAA regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso
a la HC y su uso.
HISTORIA CLINICA
CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación
clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y
seguridad, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado
a cada caso y , como mínimo durante cinco años contados desde la fecha
de alta de cada periodo asistencial.
2. Se conservará también a efectos judiciales, epidemiológicos, de
investigación o de organización y funcionamiento del SNS.
3. La gestión de la HC en centros con pacientes hospitalizados se realizará por
la Unidad de Admisión y Documentación Clínica.
4. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de forma
individual son responsables de la gestión y custodia de la documentación
asistencial que generen.
5. Son de aplicación a la HC las medidas técnicas de seguridad legales
relativas a la protección de datos de carácter personal.
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HISTORIA CLINICA
DERECHOS DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
1. El paciente tiene derecho de acceso, con las reservas establecidas en
el punto 3, a la documentación clínica y a obtener copia de los datos
que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento.
2. El derecho de acceso del paciente puede ejercerse tambien por
representación debidamente acreditada.
3. El derecho de acceso del paciente no puede ejercerse en prejuicio de
terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en
ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración ,los
cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual solo
facilitarán el acceso a la HC de fallecidos a las personas vinculadas,
salvo que el fallecido lo hubiese expresamente prohibido.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD
1. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 9ª REVISIÓN.
MODIFICACION CLINICA (CIE-9-MC).
Se estructura en tres apartados:
• Índice tabular de enfermedades y clasificaciones suplementarias.
• Índice alfabético de enfermedades.
• Clasificación de procedimientos.
2. CLASIFICACIONES WONCA.
Ámbito de Atención Primaria.
‣ CLASIFICACION INTERNACIONAL DE PROBLEMAS DE SALUD EN
ATENCION PRIMARIA (CIPSAP).
Estandariza diagnósticos a imagen de la CIE adaptada a AP
‣ CLASIFICACIONINTERNACIONAL DE PROCESOS EN ATENCION
PRIMARIA (CIPAP).
Clasifica procedimientos aplicados al cliente.
‣ CLASIFICACION INTERNACIONAL EN ATENCION PRIMARIA
Estandariza motivos de consulta.
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