RECEPCION ACOGIDACOGIDA CLASIFICACION
recepción acogida y clasificación en el servicio de urgencias
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<strong>RECEPCION</strong><br />
<strong>ACOGIDACOGIDA</strong><br />
<strong>CLASIFICACION</strong>
JUSTIFICACION<br />
Debido tanto a los cambios sociales y sanitarios<br />
experimentados en estos últimos años, así como a la<br />
necesidad de establecer criterios homogéneos para dar<br />
una respuesta adecuada en términos de eficiencia,<br />
efectividad y calidad frente a la demanda sanitaria de los<br />
usuarios en nuestra Unidad de Urgencias, se hace<br />
necesario el desarrollo del Protocolo de Recepción<br />
Acogida y Clasificación de Pacientes en Urgencias.<br />
Dado que está demostrado que la gran mayoría de las<br />
consultas realizadas en los servicios de urgencias<br />
hospitalarios se refieren a patología banal, es necesario<br />
un método de clasificación rápida de los pacientes a su<br />
llegada a la Unidad de Urgencias para así poder delimitar<br />
inmediatamente cuales de ellos precisan realmente una<br />
atención prioritaria y cuales pueden demorar su<br />
asistencia
DEFINICION<br />
Es la disponibilidad de una escala<br />
de clasificación válida, útil y<br />
reproducible, y de una estructura<br />
física, profesional y tecnológica<br />
en los servicios de urgencias que<br />
permitan realizar la clasificación<br />
de los pacientes en base a su<br />
grado de urgencia según un<br />
modelo de calidad evaluable y<br />
continuamente mejorable.
FUNCIONES DE LA RAC<br />
-Identificar rápidamente a los pacientes en situaciones de riesgo<br />
vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de<br />
clasificación.<br />
-Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación,<br />
acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.<br />
-Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no<br />
presentan condiciones de riesgo vital.<br />
-Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se<br />
presenta en un servicio de urgencias.<br />
-Informar a los pacientes y sus familiares sobre el tipo de servicio<br />
que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.<br />
-Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de<br />
pacientes dentro del servicio.
¿POR QUÉ ENFERMERIA?<br />
LA ACTIVIDAD DE RAC ES PROPIA DE LOS<br />
DUE POR:<br />
- Su Cualificacion Profesional<br />
- Buena Capacidad De Comunicación<br />
- Gran Capacidad Organizativa<br />
Y resolutiva en situaciones difíciles, e<br />
Identificación de gravedad
RAC FASES<br />
- <strong>RECEPCION</strong><br />
- ACOGIDA<br />
- <strong>CLASIFICACION</strong>
RAC-<strong>RECEPCION</strong><br />
-Momento en el que se establece la<br />
relación sanitario-paciente.<br />
-Filiación del paciente.<br />
-Valoración primaria y medidas<br />
asistenciales de emergencias
RAC-<strong>RECEPCION</strong><br />
1-Recibir al paciente, identificar y<br />
valorar la persona que requiere<br />
asistencia sanitaria<br />
2- Evaluación clínica rápida:<br />
deberá realizarse en el minimo<br />
tiempo posible para formarnos<br />
una opinion sobre la gravedad del<br />
cuadro
RAC-ACOGIDA<br />
Descartada la emergencia se<br />
realiza:<br />
1-Valoración secundaria<br />
2- Información del paciente<br />
3- Intervenciones enfermer@s<br />
4- Registros enfermeros
RAC-ACOGIDA<br />
1-Valoración del paciente según<br />
modelo necesidades de Virginia<br />
Herdenson (modelo Mambrino XXI)<br />
2-Indicación de intervenciones<br />
enfermeras ( ctes vitales, ekg<br />
inmovilizaciones, medios físicos en<br />
fiebres)<br />
3- Información de circuitos<br />
asistenciales
RAC-CLASIFICACIÓN<br />
Momento en el que se establece un nivel<br />
de asistencia al paciente derivando en<br />
una actuación concreta,<br />
“PRIORIZACION”
RAC-CLASIFICACIÓN<br />
Prioridad 1. Resucitación. (P1)<br />
Requiere intervención inmediata. Tiempo de espera 0 minutos.<br />
Prioridad 2. Emergencia. (P2)<br />
Emergencia, condiciones que entrañan un potencial compromiso vital o<br />
funcional, requiere una intervención rápida; la espera no debe pasar 15<br />
minutos.<br />
Prioridad 3. Urgencia. (P3)<br />
Hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; situaciones que pueden<br />
derivar a un problema más serio que requiera una situación emergente,<br />
la espera no debe pasar 30 minutos.<br />
Prioridad 4. Urgencias menores. (P4)<br />
Urgencias menores, situaciones que puedan complicarse o deteriorarse,<br />
por la edad u otros motivos, sino se atienden antes de 60 minutos.<br />
Prioridad 5. Situaciones no urgentes. (P5)<br />
Situaciones no Urgentes, no hay potencial de deterioro; la espera no es<br />
un factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo en 2 horas.
R<br />
A<br />
C<br />
•NIVEL •TIPO DE URGENCIA •ASISTENCIA<br />
•I<br />
Resucitación.<br />
Condiciones que entrañen un compromiso<br />
vital o un inminente riesgo de deterioro que<br />
requiere una atención agresiva inmediata.<br />
Tiempo de espera 0 minutos.<br />
- Requiere intervención inmediata.<br />
- RCP o Reanimación inmediata.<br />
C<br />
L<br />
A<br />
S<br />
I<br />
F<br />
I<br />
C<br />
A<br />
C<br />
I<br />
O<br />
N<br />
•II<br />
•III<br />
•IV<br />
•V<br />
Emergencia.<br />
Condiciones que entrañan un potencial<br />
compromiso vital o funcional, requiere una<br />
intervención rápida; la espera no debe pasar<br />
15 minutos.<br />
Urgencia.<br />
Hay riesgo potencial de deterioro a corto<br />
tiempo; situaciones que pueden derivar a un<br />
problema más serio que requiera una<br />
situación emergente, la espera no debe pasar<br />
30 minutos.<br />
Urgencias Menores.<br />
Situaciones que puedan complicarse o<br />
deteriorarse, por la edad u otros motivos, sino<br />
se atienden antes de 60 minutos.<br />
Situaciones No Urgentes.<br />
No hay potencial de deterioro; la espera no es<br />
un factor de riesgo, hay que volver a<br />
reevaluarlo en 2 horas.<br />
- Estabilización hemodinámica<br />
- Exploración inmediata<br />
- Aproximación diagnóstica<br />
- Pruebas diagnósticas inmediatas<br />
- Tratamiento sintomático hasta diagnóstico<br />
definitivo<br />
- Control hemodinámico<br />
- Exploración urgente<br />
- Aproximación diagnóstica<br />
- Pruebas diagnósticas urgentes<br />
- Tratamiento sintomático hasta diagnóstico<br />
definitivo<br />
- Prevención de riesgos<br />
- Exploración rápida<br />
- Pruebas diagnósticas rápidas<br />
- Observación en cama en sala de urgencias<br />
- Historia clínica<br />
- Pruebas diagnósticas en plazos razonables<br />
- Espera en salas generales<br />
- Valoración de riesgos<br />
- Derivación a atención primaria para diagnóstico y<br />
tratamiento.
Cuando transcurrido el tiempo máximo de<br />
espera para un paciente en función de su<br />
prioridad asistencial aún no ha sido atendido<br />
por el médico responsable de su asistencia o<br />
bien cuando la situación de partida del<br />
paciente ha cambiado sustancialmente se<br />
debe realizar una reevaluación, es decir, se<br />
debe volver a clasificar realizando aquellas<br />
fases de la RAC que se consideren necesarias<br />
para volver a establecer una nueva prioridad<br />
asistencial
DIAGNOSTICOS<br />
CENTINELAS
NIVEL I<br />
Parada cardiorrespiratoria o riesgo de padecerla.<br />
Parada respiratoria o riesgo de padecerla.<br />
Dolor torácico de características isquémicas acompañadas de cortejp vegetativo o<br />
disnea.<br />
Disnea de aparición brusca o progresiva en los últimos días acompañada de tos con<br />
expectoración sonrosada, ortopnea, oligoanuria, sudoración (posible EDA).<br />
Dolor torácico con disnea y taquipnea.<br />
Hipoventilación con cianosis central y periférica.<br />
Crisis hipertensiva con signos clínicos de alteración del SNC, función miocárdica.<br />
Disminución del nivel de conciencia, coma.<br />
Convulsión, Status epiléptico.<br />
Cefalea brusca, nauseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia.<br />
Cefalea, vértigo intenso, nauseas, vómitos, marcha inestable, disartria.<br />
Hipotermia.<br />
Golpe de calor.<br />
Hematemesis, melenas, rectorragias hemodinamicamente inestables: FC 100-120,<br />
TAS 90-100, palidez, frialdad, sudoración.<br />
Hemoptisis masiva.<br />
Paciente con antecedente de de infección localizada que presenta bruscamente<br />
fiebre, escalofrios, taquicardia, taquipnea (posible sepsis)<br />
Glucemia < de 50, confusión, comportamiento aberrante.<br />
Politraumatizado.<br />
TCE incosciente o con disminución del nivel de conciencia (Glasgow)<br />
Traumatismo torácico con dificultad respiratoria.<br />
Cuerpo extraño en faringe, laringe con dificultad respiratoria.<br />
Traumatismo abdominal.<br />
Herida asta de toro.<br />
Lesión arma blanca/fuego.<br />
Ahogamiento.<br />
Lesiones eléctricas.<br />
Amputación miembro.<br />
Signos y síntomas que sugieran fractura abierta.
NIVEL II<br />
Dolor torácico de características isquémicas de < de 30´que cede con cafinitrina sl.<br />
Disnea mal tolerada.<br />
Disnea con saturación de 02 > 90 y/o FR > 25<br />
Intoxicación por inhalación de gases consciente.<br />
Reacción alérgica con dificultad respiratoria.<br />
Ascitis con dificultad respiratoria.<br />
Fiebre con focalidad neurológica o rigidez de nuca.<br />
Vómitos en escopetazo.<br />
Cefalea de intensidad creciente con vómitos.<br />
Déficit neurológico de aparición repentina o pérdida aguda de fuerza o pérdida brusca de<br />
agudeza visual recuperados o no en pacientes sin enfermedades intercurrentes graves o<br />
mortales, sin demencia previa, ni secuelas neurológicas graves.<br />
Hematemesis hemodinamicamente estable.<br />
Dolor abdominal intenso con cortejo vegetativo, hipotenso.<br />
Anemia mal tolerada.<br />
Paciente oncológico con signos y síntomas mal tolerados.<br />
Dolor intenso en fosa renal que irradia a genitales.<br />
Dolor intenso en escroto y/o aparición brusca.<br />
Retención urinaria.<br />
Extracción de alcoholemia.<br />
Colocación de NSG<br />
Colocación de SV.<br />
TCE consciente con cefalea y nauseas.<br />
Dolor torácico y/o dificultad respiratoria en pacientes con AP o sintomatología que sugieran<br />
neumotórax (protocolo de RX).<br />
Traumatismo torácico con AP de EPOC o afectado.<br />
Mordeduras de serpiente.<br />
Quemaduras/lesiones por contacto de ácidos/álcalis.<br />
Profusión a nivel abdominal con nauseas, vómitos y/o dolor.<br />
Dolor, palidez, frialdad y/o abolición de pulsos distales de aparición brusca en extremidad.<br />
Varices con sangrado.<br />
Traumatismo ocular con dolor o herida penetrante.<br />
Epistaxis que está sangrando.<br />
Signos y síntomas que sugieran luxación y/o fractura cerrada inestable.
NIVEL III<br />
Disnea.<br />
Expectoración hemoptóica.<br />
Convulsión episodio postcrítico.<br />
Cefalea.<br />
Todo posible ictus con antecedentes de enfermedades intercurrentes graves o mortales, demencia previa,<br />
secuelas neurológicas graves.<br />
Diplopia.<br />
Sensación de movimiento (giro o rotación) del paciente o su entorno.<br />
Fiebre.<br />
Melenas, rectorragias hemodinamicamente estables.<br />
Dolor abdominal sin datos de gravedad.<br />
Ictericia.<br />
Ascitis.<br />
Vómitos.<br />
Dolor epigástrico con ardor o nauseas.<br />
Diarreas agudas con MEG.<br />
Toxiinfección alimentaria con MEG.<br />
Disfagia.<br />
Paciente en estado terminal sin criterios de gravedad.<br />
Anemia aguda o crónica.<br />
Crisis HTA TAD 120.<br />
Hiperglucemia.<br />
Anuria oligoanuria de 24 horas.<br />
Dolor en fosa renal irradiado a genitales.<br />
Disuria, polaquiuria con fiebre alta.<br />
Policontusionado de poco tiempo de evolución.<br />
TCE consciente con pérdida de conocimiento.<br />
Dolor, enrojecimiento, induración, calor en extremidad inferior.<br />
Dolor extremidad inferior con claudicación intermitente.<br />
Traumatismo ocular.<br />
Cuerpo extraño en faringe/laringe sin dificultad repiratoria.<br />
Signos y síntomas que sugieran fracturas cerradas estables.
NIVEL IV<br />
SD GRIPAL(Tos, Gripe Resfriado).<br />
Hipo.<br />
Diarrea.<br />
Estrñimiento.<br />
Toxiinfección alimentaria.<br />
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional sin fiebre (solicitud de analisis de orina).<br />
Erupción cutánea.<br />
Reacción alérgica.<br />
Policontusionado de tiempo de evolución.<br />
TCE consciente sin pérdida de conocimiento o momentánea.<br />
Traumatismo torácico sin afectación.<br />
Dolor torácico tras movimiento dolorosom previo.<br />
Dolor cervical que irradia a extremidad con impotencia funcional.<br />
Dolor lumbar que irradia a extremidad inferior.<br />
Dolor extremidad inferior sin traumatismo.<br />
Varices.<br />
Ulcera arterial, venosa o por presión.<br />
Protusión a nivel abdominal asintomático.<br />
Dolor anal o perianal acompañado o no de sensación de bultoma local<br />
Absceso cara, cuello, tronco.<br />
Dolor garganta y/9 oido.<br />
Traumatismo nasal.<br />
Epistaxis que no sangra.<br />
Patología de la cavidad oral.<br />
Odontalgía.<br />
Ojo rojo.<br />
Disminución de la agudeza visual.<br />
Cuerpo extraño en conducto auditivo, fosa nasal.<br />
Solicitud de reconocimiento.<br />
Agresión parte de lesiones.<br />
Signos y síntomas que sugieren esguinces en extremidades.<br />
Traumatismo en extremidad sin deformación.<br />
Abscesos en extremidades.
NIVEL V<br />
Patología banal poco sintomática:<br />
traumatismos menores (abrasiones menores<br />
que no requieren oclusión, tendinitis…).<br />
Situaciones que requieren intervenciones<br />
enfermeras, atención primaria, ó trámites<br />
administrativos.<br />
Patología crónica sin signos de deterioro.<br />
Anticoncepción postcoital.