WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ PRZYÅÄCZA I LINII ZASILAJÄCEJ
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dot. umowy przyłączeniowej nr .................................................................................. z dnia ....................................................<br />
.............................................................................................................................................................<br />
<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>SPRAWDZENIE</strong> <strong>WLZ</strong><br />
PRZYŁĄCZA I <strong>LINII</strong> ZASILAJĄCEJ<br />
oraz przyłączenie instalacji odbiorczej.<br />
.............................................................................................................................................................<br />
imię i nazwisko odbiorcy, nr telefonu<br />
.............................................................................................................................................................<br />
adres zamieszkania<br />
1. Szkic sytuacyjny przyłącza:<br />
Uwaga! Przy sporządzaniu szkicu oznaczyć kierunek północny.<br />
.............................................................................................................................................................<br />
adres przyłączonego obiektu<br />
a) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
imiona i nazwiska właścicieli sąsiednich działek lub nr ewidencyjny odbiorcy<br />
b) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
rodzaj i typ przyłącza, przekrój i długość przewodów<br />
c) ................................................................................................... A, / S [C] .................................................................... A, P um = ............................ kW, P przył. = .................................... kW<br />
typ i dane znamionowe zabezpieczeń przedlicznikowych oraz zalicznikowych, nadmiarowo – prądowych, moc umowna (moc przyłączeniowa).<br />
d) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
rodzaj <strong>WLZ</strong>, przekrój i długość przewodów<br />
e) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Obiekt zasilany ze stacji trafo: nr i nazwa, nr obwodu, nr i typ słupa (kolejny od stacji na danym obwodzie)<br />
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
nr złącza kablowego lub oznaczenie innego elementu sieci energetycznej, od którego będzie wykonane przyłącze – uwagi.<br />
....................................................................................................<br />
data i podpis odbiorcy<br />
2. Uwagi Rejonu Energetycznego: Przyłącze wykonane zgodnie - niezgodnie* ) z przepisami i przedstawionym rysunkiem<br />
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
....................................................................................................<br />
data i podpis sprawdzającego
3. Jednoliniowy schemat zasilania i opis przyłącza, <strong>WLZ</strong>, układu pomiarowego, zabezpieczeń przedlicznikowych<br />
i zalicznikowej tablicy rozdzielczej (na schemacie należy opisać: rodzaj, przekrój i długość przewodów oraz dane znamionowe zabezpieczeń):<br />
4. Oświadczenie wykonawcy prac elektromontażowych.<br />
1) Oświadczam, że zgłoszoną instalację elektryczną i ochronną wykonałem zgodnie z obowiązującymi przepisami technicznymi oraz sprawdziłem.<br />
2) Protokoły z wykonanych pomiarów rezystancji izolacji przewodów oraz skuteczności ochrony przeciwporażeniowej zostaną<br />
przekazane odbiorcy - właścicielowi - administratorowi obiektu* ) .<br />
3) Poinstruowałem odbiorcę - właściciela - administratora obiektu* ) o obowiązku poddawania powyższej instalacji okresowym<br />
sprawdzeniom, określonym w aktualnych przepisach budowy i eksploatacji urządzeń elektrycznych.<br />
4) Jako środek dodatkowej ochrony przeciwporażeniowej w instalacji elektrycznej zastosowałem: .......................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
wymienić rodzaj ochrony p. porażeniowej<br />
5) Za prawidłowość wykonania instalacji elektrycznej i ochronnej oraz rzetelność<br />
przeprowadzonych pomiarów przyjmuję całkowitą odpowiedzialność.<br />
....................................................................................................<br />
miejscowość, data<br />
) niepotrzebne skreślić.<br />
*<br />
....................................................................................................<br />
pieczęć i podpis wykonawcy (nr uprawnień budowlanych)
Change language