wniosek o sprawdzenie wlz przylÄ cza i linii zasilajÄ cej
wniosek o sprawdzenie wlz przylÄ cza i linii zasilajÄ cej
wniosek o sprawdzenie wlz przylÄ cza i linii zasilajÄ cej
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dot. umowy nr..................................z dnia...................................<br />
WNIOSEK O SPRAWDZENIE WLZ<br />
PRZYLĄCZA I LINII ZASILAJĄCEJ<br />
oraz przyłączenie instalacji odbiorczej<br />
1. Szkic sytuacyjny przyłącza:<br />
Uwaga ! Przy sporządzaniu szkicu oznaczyć kierunek północny<br />
..............................................................................<br />
imię i nazwisko odbiorcy<br />
..............................................................................<br />
adres zamieszkania<br />
..............................................................................<br />
adres przyłączonego obiektu<br />
a) imiona i nazwiska właścicieli sąsiednich działek...................................................................................................................................<br />
b) rodzaj, przekrój przewodów i długość przyłącza:..................................................................................................................................<br />
c) rodzaj, przekrój i długość WLZ:.............................................................................................................................................................<br />
d) dane znamionowe zabezpieczeń przedlicznikowych / zalicznikowych .................................................................................................<br />
e) nazwa, nr stacji transf. i nr słupa od którego będzie wykonane przyłącze:.............................................................................................<br />
f) uwagi:.......................................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................<br />
data i podpis odbiorcy<br />
2. Uwagi Rejonu Energetycznego ..............................................................................................................................<br />
.................................…………………………………………………………………………………......................................……………<br />
Przyłącze wykonane zgodnie - niezgodnie* ) z przepisami i przedstawionym rysunkiem.<br />
.........................................................................................<br />
data i podpis sprawdzającego<br />
3 Pozwolenie na budowę, obejmujące swoim zakresem linię zasilającą* ) - przyłącze, albo zgłoszenie do organu nadzoru<br />
architektoniczno - budowlanego* ) nr ................................................................................ z dn. ..................................................,<br />
wydane przez - dokonane w * ) ......................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................<br />
data, pieczęć i podpis sprawdzającego
4. Jednoliniowy schemat zasilania i opis przyłącza, WLZ, układu pomiarowego zabezpieczeń przedlicznikowych<br />
i zalicznikowej tablicy rozdzielczej:<br />
Uwaga!<br />
Na schemacie należy opisać: rodzaj, przekrój, długość i sposób ułożenia przewodów oraz dane znamionowe zabezpieczeń<br />
5. Oświadczenie wykonawcy prac elektromontażowych<br />
1) Oświadczam, że zgłoszoną instalację elektryczną i ochronną wykonałem zgodnie z obowiązującymi przepisami technicznymi oraz sprawdziłem.<br />
2) Protokoły z wykonanych pomiarów rezystancji izolacji oraz skuteczności ochrony przeciwporażeniowej z wynikiem pozytywnym<br />
pozostawiłem odbiorcy - właścicielowi - administratorowi obiektu* ) .<br />
3) Poinstruowałem odbiorcę - właściciela - administratora obiektu*) o obowiązku poddawania powyższej instalacji okresowym<br />
sprawdzeniom, określonym w aktualnych przepisach budowy i eksploatacji urządzeń elektrycznych.<br />
4) Jako środek dodatkowej ochrony przeciwporażeniowej w instalacji elektrycznej zastosowałem: ........................................................<br />
......................................................................................................................................................................................................................<br />
wymienić rodzaj ochrony p. porażeniowej<br />
5) Za prawidłowość wykonania instalacji elektrycznej i ochronnej oraz rzetelność przeprowadzonych pomiarów przyjmuję całkowitą<br />
odpowiedzialność.<br />
.......................................................................... ...........................................................................<br />
miejscowość, data<br />
pieczęć i podpis instalatora (wykonawcy)<br />
6. Oświadczenie odbiorcy - właściciela - administratora obiektu* )<br />
Ww. protokoły oraz instruktaż otrzymałem (-am)* ) .<br />
*) niepotrzebne skreślić<br />
................................................................................<br />
data i podpis odbiorcy - właściciela administratora obiektu* )
Change language