WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ Z DNIA - -
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ Z DNIA - -
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ Z DNIA - -
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PGE ZEŁT Obrót Sp. z o.o., ul. Mysia 2, 00-496 Warszawa<br />
Biuro Obsługi Klienta w................................................ ul. ..............................................,<br />
kod poczt.: ............................... tel. ........................................ , fax ....................................<br />
<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>ZAWARCIE</strong> <strong>UMOWY</strong> <strong>KOMPLEKSOWEJ</strong> Z <strong>DNIA</strong><br />
- -<br />
zmiana odbiorcy zmiana danych odbiorcy zmiana warunków technicznych<br />
1. Dane Odbiorcy:<br />
Nr ewidencyjny odbiorcy<br />
.....................................................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................................................<br />
nr tel. ...................................., nr. tel. kom. ........................................., e-mail: ...............................................................................................<br />
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz osoby reprezentujące<br />
2. Miejsce zamieszkania/ adres siedziby Firmy:<br />
Kod/Miejscowość/Ulica/Numer domu<br />
3. Dane adresowe do korespondencji i kierowania faktur:<br />
Kod/Miejscowość/Ulica/Numer domu<br />
4. Seria i Nr Dowodu osobistego 1) 5. PESEL 1) 1) 2)<br />
6. NIP<br />
-<br />
7. REGON 2) 1) 2)<br />
8. Konto bankowe<br />
1) dotyczy osób fizycznych 2) dotyczy podmiotów gospodarczych<br />
9. Adres obiektu:<br />
DANE PUNKTU ODBIORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ<br />
Kod/Miejscowość/Ulica/Numer domu/Gmina/Województwo<br />
10. Tytuł prawny do korzystania z obiektu pod ww. adresem wynika z : ** )<br />
akt notarialny(własności, współwłasności), odpis KW, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, itp<br />
11. Energia elektryczna będzie pobierana na potrzeby: ** )<br />
miejskie/wiejskie gospodarstwo domowe / domek letniskowy / działka rekreacyjna / plac budowy / działalność gospodarcza /itp.<br />
12. Układ pomiarowo-rozliczeniowy zainstalowano w: ** )<br />
w mieszkaniu / na klatce schodowej / w korytarzu – w miejscu ogólnie dostępnym / złączu pomiarowym na zewnętrznej ścianie budynku / złączu pomiarowym wolnostojącym / w linii ogrodzenia / itp.<br />
ZAPOTRZEBOWANIE ODBIORCY NA MOC I ENERGIĘ ORAZ WNIOSKOWANA GRUPA TARYFOWA<br />
13. Moc przyłączeniowa<br />
kW<br />
14. Moc umowna<br />
kW<br />
15. Planowana wielkość rocznego zużycia energii elektrycznej<br />
kWh<br />
16. Grupa taryfowa<br />
DEKLAROWANY CZAS OBOWIĄZYWANIA <strong>UMOWY</strong><br />
17. Odbiorca wnioskuje o zawarcie Umowy na czas nieokreślony /określony *:<br />
od dnia<br />
do dnia<br />
- - - -<br />
*) niepotrzebne skreślić<br />
**) wpisać właściwe<br />
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.<br />
Czytelny podpis wnioskującego<br />
………......................…………....…………..
Wypełnić w przypadku zmiany odbiorcy<br />
Dotychczasowy nr ewidencyjny odbiorcy<br />
Dane dotychczasowego Odbiorcy:<br />
Miejsce zamieszkania/ adres siedziby Firmy:<br />
imię i nazwisko lub nazwa instytucji<br />
Data przejęcia lokalu/obiektu<br />
Kod/Miejscowość/Ulica/Numer domu/Gmina/Województwo<br />
- -<br />
Licznik nr Stan licznika: I liczydło II liczydło III liczydło<br />
Licznik nr Stan licznika: I liczydło II liczydło III liczydło<br />
Czytelny podpis wnioskującego<br />
Oświadczenie dotychczasowego Odbiorcy<br />
……………………………..<br />
Ja niżej podpisany wnioskuję o rozwiązanie w drodze porozumienia stron, z datą przejęcia lokalu/obiektu, zawartej ze mną umowy<br />
kompleksowej na dostawę energii elektrycznej dla lokalu/obiektu, o którym mowa w pkt. 9 niniejszego Wniosku, oraz rozliczenie<br />
pobranej energii elektrycznej wg ww. stanów liczników.<br />
Czytelny podpis dotychczasowego Odbiorcy<br />
……………………………..<br />
Załączniki:<br />
DOKUMENTY FORMALNO-PRAWNE<br />
(w formie kserokopii wykonane na podstawie oryginalnych dokumentów dostarczonych przez Odbiorcę)<br />
• tytuł prawny do obiektu ( akt notarialny, umowa najmu, dzierżawy itp.)<br />
• oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do korzystania z obiektu<br />
• dokument tożsamości<br />
• zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej<br />
• aktualny odpis z rejestru sądowego /KRS/<br />
• NIP<br />
• REGON<br />
• inne (podać jakie)…………………....………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………………………..<br />
zaznaczyć „X” właściwe<br />
OŚWIADCZENIA i INNE DOKUMENTY<br />
(oryginały)<br />
• zgoda współwłaścicieli<br />
• oświadczenie współmałżonka<br />
• protokół ze stanami liczników na dzień przejęcia lokalu/obiektu<br />
• inne (podać jakie) ………………………………………………………………………………………..<br />
• ……………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………..<br />
Podpis pracownika BOK odbierającego dokumenty
Change language