BABIES
تØÙÛ٠٠تÙسÛر داد٠Ùا با استÙاد٠از ٠اترÛس BABIES
تØÙÛ٠٠تÙسÛر داد٠Ùا با استÙاد٠از ٠اترÛس BABIES
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
تابستان 1389<br />
تحليل و تفسير داده ها با استفاده از ماتريس<br />
<strong>BABIES</strong><br />
نظام كشوري مراقبت مرگ پري ناتال | دكتر عباس حبيب الهي<br />
اداره سلامت<br />
نوزادان
در فرآيند گام به گام برنامه ريزي مديريت سلامتي مي توان به چهار مرحله اساسي اشاره نمود:<br />
‣<br />
‣<br />
‣<br />
‣<br />
گام اول با مشخص كردن مشكل يا مشكلات در مجموعه زير پوشش آغاز مي گردد.<br />
ارزيابي توانايي هاي نظام ارائه خدمت گام دوم است.<br />
در سومين مرحله بايد به اولويت بندي مشكل يا مشكلات سلامتي با توجه به يافته هاي مراحل قبل و<br />
سپس طراحي و اجراي مداخله هاي مربوط به هر يك از اين اولويت ها پرداخت.<br />
انجام پايش پيشرفت و ارزيابي پيامدها آخرين گام اين سيكل مي باشد.<br />
2<br />
U طراحي ي ك نظام مديريت اطلاعات سلامتي (HMIS) براي سلامت نوزادان<br />
يك ،HMIS<br />
سيستمي ساده است كه اجزاي اوليه داده ها را گرفته، آنها را به اطلاعات با ارزش كه به<br />
آساني مورد استفاده مديران و تصميم گيران است تبديل مي كند.<br />
يك HMIS<br />
فرآيندي پويا است<br />
كه هر فرد را قادر ميسازد تا داده هاي مرتبط با وقوع و توزيع پيامدهاي يك واقعه سلامتي را در ي ك<br />
مكان جغرافيايي، جمع آوري و آناليز كند و به نتايج بدست آمده از تجزيه و تحليل، پاسخ دهد.<br />
نظام مديريت اطلاعات سلامتي، سه جزء اساسي دارد: گردآوري داده ها، آناليز و تحليل داده ها و<br />
طراحي مداخله ها<br />
گردآوري<br />
داده ها<br />
آناليز و<br />
تحليل<br />
داده ها<br />
طراحي<br />
مداخله ها<br />
خواص اوليه يك HMIS بايد قابليت پياده سازي، پاسخ گويي، هزينه اثربخشي و سادگي آن باشد.<br />
كم شماري، عدم ثبت مرده زايي، پوشش ناكافي ثبت مرگ نوزادان و اهميت داشتن اطلاعات مفيد از<br />
مرگ اين گروه سني، نياز به يك سيستم جمع آوري و تجزيه و تحليل اطلاعات مرگ نوزادي را<br />
روشن مي سازد. بدين منظور از يك روش ساده و كاراي ثبت مرگ كه توسط مركز كنترل و مديريت<br />
بيماري هاي امريكا<br />
(CDC)<br />
ماتريس <strong>BABIES</strong><br />
پيشنهاد شده است بهره برده ايم.<br />
كه حاصل اختصارات<br />
Birth weight group Age at death Boxes for<br />
an Intervention and Evaluation System<br />
گيرد.<br />
الف) سن جنين<br />
ب) وزن تولد<br />
/<br />
نوزاد در زمان مرگ<br />
مي باشد از دو نوع داده براي مداخله كمك مي
3<br />
BEBIES<br />
يك سيستم ساده براي مشخص كردن مشكل سلامت نوزادان، ارزيابي قابليت نظام ارايه<br />
خدمات، انتخاب مداخله هاي اثربخش و انجام پايش و ارزشيابي مي باشد.<br />
از اين ماتريس، در تمام سطوح نظام ارايه خدمات از بيمارستان تا شهرستان و استان و از رويكرد<br />
جامعه- محور<br />
برد.<br />
(Community- Based)<br />
تا بيمارستان- محور<br />
(Hospital Based)<br />
.1<br />
.2<br />
.3<br />
.4<br />
.5<br />
مي توان بهره<br />
اجراي اين ماتريس بسته به محل و امكانات و توانمندي هاي سطح ارايه خدمت قابل جرح و تعديل<br />
مي باشد. براي درك بهتر مطلب، لازم است به پنج اصلي كه در <strong>BABIES</strong> بايد مد نظر داشت دقت<br />
كنيم.<br />
زمان: سن جنين/ نوزاد در زمان مرگ<br />
وزن تولد جنين/ نوزاد<br />
ساختار دو وجهي- وزن تولد و زمان مرگ<br />
تفسير خانه هاي <strong>BABIES</strong> و هم گروه كردن آن ها در بسته هاي خدمتي خاص براي مداخله<br />
فاصله فرصت يا<br />
Opportunity Gap<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
۱<br />
-زمان: پنج دوره زماني وجود دارد كه با انجام مداخله ها در هر دوره مي توان از بخشي از مرگ هاي مادري-<br />
نوزادي كاست و به ارتقاي سلامت آن ها انديشيد. اين پنج دوره عبارتند از:<br />
پيش از بارداري<br />
زمان بارداري<br />
زمان زايمان<br />
پس از زايمان/ دوره نوزادي<br />
دوره شيرخواري<br />
۲<br />
-وزن تولد يكي از بهترين معيارهاي پيشگويي ميزان بقاي نوزادان است. توزيع وزن تولد در يك جمعيت<br />
خاص اغلب بازتاب سلامت عمده مادران باردار آن جمعيت است.<br />
-<br />
استراتژي هاي بهبود فرجام<br />
(out come)<br />
نوزادان به دو قسمت تقسيم مي گردد. اول استراتژي هايي<br />
كه اين توزيع وزن تولد را تغيير مي دهد (يعني برنامه هايي كه سبب مي شود نوزادان با وزن كم متولد<br />
نشوند) و دوم استراتژي هايي براي بهبود بقاي كودكان متولد شده (يعني مداخله ها و اقداماتي كه بر<br />
سلامت نوزاداني كه زنده اما با مشكلات طبي يا جراحي يا وزن كم يا نارسي به دنيا آمده اند تأثير دارد).<br />
۳<br />
-<br />
گروه بندي وزن براي منطق صورت گرفته است كه تلاش براي ارتقاي سلامتي و بقاي هر گروه، با<br />
سطوح خاصي از فناوري و مراقبت مرتبط است. به عنوان مثال نوزادان بسيار كم وزن (وزن تولد كمتر از<br />
1500<br />
گرم) معمولا" نيازمند فناوري هاي پيشرفته و گران قيمت براي زنده ماندن هستند. در حالي كه<br />
در نوزادان با وزن تولد1500 گرم تا<br />
2500<br />
گرم، فناوري هاي با سطح متوسط و اقدامات اوليه مانند<br />
٤
تغذيه مناسب، درمان عفونت ها و كنترل دماي بدن نياز است و نوزادان با وزن طبيعي (بيش از<br />
گرم)، كمترين سطح فناوري هاي را نياز دارند و بيش از هر چيز از خدمات با كيفيت سود مي برند.<br />
2500<br />
۵ -ماتريس ،<strong>BABIES</strong><br />
ژنريك، اين ماتريس<br />
12 خانه<br />
سن هنگام مرگ را در ستون و وزن تولد را در سطر خود جاي داده است. در ش ك ل<br />
(سه سطر و چهار ستون) است<br />
4<br />
گروه بندي وزن تولد بصورت گروه هاي ”كمتر يا مساوي<br />
”بيشتر يا مساوي<br />
” گرم 1499<br />
2500<br />
1000<br />
گرم“ و ”بيشتر از<br />
”1500 ت ا 2499 گرم“ و<br />
گرم“ مي باشد. در صورت وجود امكانات و منابع مي توان گروه ”كمتر از<br />
4000<br />
گرم“ را نيز به آن افزود.<br />
ستون هاي سن هنگام مرگ نيز به چهار ستون مرگ ”در زمان بارداري“، ”در حين زايمان“ ”پيش از<br />
ترخيص“ و ”پس از ترخيص“ تقسيم مي گردد.<br />
اين انعطاف پذيري يكي از نتايج مثبت استفاده از اين ماتريس مي باشد<br />
چهار دوره زماني كه در شكل نيز مشخص است بصورت زير تعريف مي گردد.<br />
1)در زمان بارداري: از هفته<br />
22<br />
بارداري تا آغاز دردهاي زايماني<br />
(Labor)<br />
2)حين زايمان: از آغاز دردهاي زايماني تا تولد نوزاد<br />
3)پيش از ترخيص: در زايشگاه و بيمارستان، اين زمان تا پيش از خروج نوزاد از محل مي باشد.<br />
4)پس از ترخيص: از زمان ترخيص تا روز<br />
گروه هاي وزن زمان تولد نيز چنين است:<br />
1)خيلي كم وزن<br />
2)كم وزن متوسط<br />
3)وزن تولد طبيعي<br />
30<br />
:(VLBW)<br />
وزن تولد كمتر از<br />
تولد<br />
1500<br />
:(IBW)<br />
2499 تا 1500 وزن تولد<br />
:(NBW) حداقل 2500<br />
گرم<br />
گرم<br />
گرم<br />
به ماتريس ،<strong>BABIES</strong> يك ستون كه معرف تعداد «نوزادان زنده مانده“ تا پايان<br />
ميشود. هم چنين يك ستون و يك سطر، ”جمع<br />
30<br />
”<br />
”نوزادان زنده مانده“ هم نگرش مثبتي به ماتريس را كه نمايه ”مرگ<br />
”<br />
روزگي است افزوده<br />
تعداد كل را در خود جاي مي دهد. افزودن ستوني براي<br />
است كاهش مي دهد، هم اجراي
مراحل بعدي چرخه C.D.C<br />
تسهيل مي كند.<br />
Compare، Divide،Count)<br />
( (بشمار، تقسيم كن، مقايسه كن) را<br />
5<br />
در شكل خانه هاي<br />
19 ،17<br />
و 21، نمودار تعداد نوزادان زنده مانده تا<br />
30<br />
20 ،18<br />
روزگي مي باشد. خانه هاي<br />
و 22، نيز نمودار تعداد كل نوزادان (زنده يا مرده) هر گروه وزني است. خانه هاي<br />
،14 ،13<br />
16 و 15<br />
نيز نمودار تعداد كل مرگ ها در هر دوره زماني مي باشد. خانه 24، تعداد كل نوزادان زنده<br />
مانده، مرده زايي و مرگ نوزادي را شامل مي شود.<br />
اعداد ثبت شده در هر يك از اين خانه ها مشخص كننده تعداد خام مرگ ها و يا تعداد خام نوزادان<br />
زنده مانده مي باشد. براي مقايسه و مداخله لازم است اين اعداد و ارقام خام به ميزان هاي استاندارد<br />
”<br />
تغيير يابد. اين ميزان ها، چگونگي استفاده و تفسير آن ها، در ادامه خواهد آمد.<br />
براي بهره وري كامل از ماتريس ،<strong>BABIES</strong> مدير اجرايي بايد تلاش گسترده اي داشته باشد تا از<br />
فرجام<br />
(out come)<br />
همه زايمان ها اطلاع داشته باشد.<br />
-<br />
تغيير خانه هاي <strong>BABIES</strong> و هم گروه كردن آن ها در بسته هاي خدمتي خاص براي مداخله بر<br />
اساس دانش، از بسته هاي خدمتي مداخله، خانه هاي دوازده گانه ماتريس مي تواند در گروه هاي<br />
بزرگ تر مداخله اي دسته بندي شود. در شكل مشخص است كه گروه بندي پنج گانه با بسته<br />
هاي خدمتي مداخله زير انجام گرفته است.<br />
٦
سلامت پيش از بارداري<br />
سلامت حين<br />
سلامت حين<br />
سلامت پيش از<br />
سلامت پس از<br />
6<br />
بارداري<br />
زايمان<br />
ترخيص<br />
ترخيص<br />
بر اين اساس، پنج گروه بندي جديد حاصل مي شود:<br />
سلامت پيش از بارداري (خانه هاي<br />
سلامت حين بارداري (خانه هاي<br />
سلامت حين زايمان (خانه هاي<br />
(4 تا 1<br />
(9 و 5<br />
و 6<br />
سلامت پيش از ترخيص (خانه هاي<br />
سلامت پس از ترخيص (خانه هاي<br />
(10<br />
(11 و 7<br />
(12 و 8<br />
در زير هر يك از اين گروه هاي پنج گانه به تفصيل بيشتر مورد بررسي قرار گرفته است.<br />
4-1- سلامت پيش از بارداري (خانه هاي<br />
بيشتر مرگ هاي نوزادي كه در خانه هاي<br />
نارسي هم كاهش رشد داخل رحمي<br />
(4 تا 1<br />
4 تا 1<br />
(IUGR)<br />
ثبت مي شود نم ادي از سلامت مادر است. هم<br />
به وضعيت سلامت مادر مربوط است. بخصوص اين<br />
ارتباط با وضعيت تغذيه، عفونت ها، بارداري هاي متعدد و بارداري در سن كم بيشتر مشهود است.<br />
2 و 1 خانه هاي<br />
مرگ نوزاداني را ثبت مي كند كه وزن كمتر از<br />
1500<br />
گرم داشته و مرده بدنيا آمده<br />
اند. اين وضعيت به تولدهاي زودرس با هر علتي شامل عفونت ها يا اورژانس هاي مامايي باشد<br />
خونريزي حين بارداري، يا نارسايي رحم وابسته است. بنابراين مداخله هاي اثربخش، اساسا" بر مادر<br />
تكيه دارد. اين مداخله ها شامل موارد زير است:<br />
الف- تنظيم خانواده<br />
ب- ارزيابي، ارجاع و درمان بيماري هاي زمينه اي مادر (مانند پرفشاري خون، ديابت و<br />
ج- بهبود وضعيت تغذيه اي<br />
(...<br />
/<br />
ريز مغذي ها و ذخيره انرژي مادر<br />
د- پيشگيري، تشخيص و درمان عفونت ها (بخصوص بيماري هاي مقاربتي در سه ماهه اول و دوم) و<br />
ه- پرهيز از سوء مصرف مواد و داروها مانند سيگار و دخانيات، الكل و ديگر داروها
7<br />
-4-2<br />
مراقبت در زمان بارداري (خانه<br />
اين مرگ ها نيز معمولا" مرده زايي<br />
(9 و 5<br />
macerated<br />
است. ثبت تعداد زيادي مرگ در اين خانه ها<br />
5)<br />
(9<br />
و<br />
نشان دهنده سلامت مادر در زمان بارداري است (سقط هاي زودرس شامل اين گروه نمي شود).<br />
مرگ جنين قبل از شروع دردهاي زايماني، نشان دهنده مراقبت ناكافي در زمان بارداري مي باشد.<br />
اختلاف بين جنين مرده تازه<br />
(Fresh) و macerated<br />
بارداري كمتر از حد معمول بوده است (مرده زايي<br />
مشخص مي كند آيا مراقبت آخرين سه ماهه<br />
(macerated<br />
يا نياز به بهبود عملكرد و خدمات<br />
حين زايمان مي باشد (مرده زايي تازه) عمده مداخله هاي اين دوره به شرح زير است:<br />
الف) مراقبت هاي كيفي و كافي زمان بارداري، شامل عوارض بارداري مانند خونريزي هاي زمان<br />
بارداري، ديابت بارداري و پرفشاري خون بارداري<br />
ب) بهبود وضعيت تغذيه شامل ريزمغذي ها در زمان بارداري<br />
ج) پيشگيري، تشخيص و درمان عفونت بخصوص عفونت هاي مقاربتي<br />
د) برنامه ريزي، تولد براي همه بانوان بخصوص افراد HIV مثبت<br />
ه) دقت و توجه به آنمي در زمان بارداري<br />
-4-3<br />
مراقبت حين زايمان (خانه<br />
(10 و 6<br />
اين مرگ ها به بهترين صورت بيانگر عدم كارآمدي سيستم مراقبت اورژانس هاي بارداري است<br />
مداخله هاي ابتدايي در اين بخش شامل موارد زير است:<br />
الف) وجود عامل زايمان ماهر و كارا در هر تولد<br />
ب) خدمات مراقبتي كافي و كيفي در اورژانس هاي بارداري (خدمات جراحي و طبي براي درمان<br />
عفونت، اكلامپسي، خونريزي و<br />
(...<br />
ح) خدمات كافي و كيفي فوري به نوزاد (احيا)<br />
خ) سيستم هاي كارامد انتقال تثبيت براي كاهش تأخير در دسترسي به خدمات مادر/ نوزاد<br />
-4-4<br />
تولد<br />
پيش از ترخيص: مراقبت اوليه نوزادي (خانه<br />
(11 و 7<br />
تعداد مرگ در اين خانه ها، نمايه اي از توانايي سيستم هاي بيمارستاني در مراقبت از نوزادان با وزن<br />
1500<br />
گرم و بيشتر مي باشد. مرگ هاي ثبت شده اغلب بدليل عدم توانايي در احياي نوزاد،<br />
تامين و حفظ دماي لازم و پيشگيري از هيپوترمي و درمان عفونتها مي باشد. اين مرگ ها معمولا"<br />
در بيمارستان و از ساعت اول زايمان تا<br />
أ. مراقبت اضافي نوزاد<br />
3-2<br />
(Extra newborn care)<br />
روز اول تولد مي باشد. مداخله هاي اين بخش شامل:<br />
براي پيشگيري از عوارض<br />
ب. احياي نوزاد كافي و كيفي<br />
ت. خدمات پزشكي براي درمان عفونت، آسفيكسي، زردي و مشكلات متابوليك<br />
ث. سيستم هاي تثبيت و انتقال كارا براي كاهش تاخير در دسترسي به خدمات پيشرفته نوزادي
*0F<br />
8<br />
-4-5<br />
پس از ترخيص (خانه هاي<br />
(12 و 8<br />
مرگ هاي اين خانه، بيان كننده اتفاقاتي است كه از پس از ترخيص نوزاد رخ مي دهد و به مراقبت<br />
نوزاد در خانه بستگي دارد. عفونت هاي نوزادي، عفونت هاي تنفسي (بخصوص در نوزادان<br />
شيرمادرخوار) و اسهال (در نوزادان شير مصنوعي خوار بدليل مواجهه با آب آشاميدني ناسالم و<br />
علل احتمالي است.<br />
از ...)<br />
اختلاف فاحش مرگ در نوزادان پسر و دختر در اين گروه، بايد ذهن مديران سلامت را معطوف اين<br />
نكته كند كه ممكن است بر اساس باورهاي فرهنگي و اجتماعي، توجه به جنس خاص ) م عم ولا"<br />
پسرها) بيشتر باشد و در صورت بيماري يا بدي حال عمومي، از نوزادان يك جنس خاص، غفلت<br />
گردد.<br />
-5<br />
فاصله فرصت<br />
(Opportunity Gap)<br />
در اين مرحله، چرخه C-D-C (بشمار- تقسيم كن- مقايسه كن) تكميل مي گردد- مقايسه ميزان<br />
(مرگ و مير و يا ابتلا) بين جمعيت استاندارد و جمعيت اجراي برنامه<br />
"<br />
فاصله" اي را در وضعيت<br />
سلامت مشخص مي كند. اگر جمعيت استاندارد انتخاب شده وضعيت بهتري نسبت به جامعه محل<br />
اجراي برنامه داشته باشد، براي جامعه محل اجراي برنامه «فرصتي“ است تا وضع سلامتي خود را<br />
بهبود بخشد. اين فرصت براي ارتقاء سطح سلامت جامعه با بهبود فراهمي، دسترسي، قابل پذيري<br />
بودن، ارزان بودن و اختصاصي بودن<br />
(<br />
۱<br />
(پنج A<br />
بدست مي آيد.<br />
يكي از اهداف كلي برنامه، كاهش «فاصله فرصت“ مي باشد.<br />
1 * Five As: Availability، Accessibility، Acceptability، Affordability and Appropriateness
استفاده از <strong>BABIES</strong> در برنامه سلامت نوزادان<br />
براي استفاده از سيستم ثبت مرگ <strong>BABIES</strong> گام هاي ده گانه بايد بهداشتي شود. اين گام ها در<br />
جدول زير آمده است.<br />
1 فعاليت<br />
مرور داده ها و بومي كردن<br />
(Adaptation)<br />
ماتريس براي برنامه<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
ثبت داده ها در ماتريس<br />
تبديل داده هاي خام به ميزان ها<br />
محاسبه ”فاصله فرصت“<br />
2<br />
3<br />
4<br />
9<br />
فعاليت<br />
5 آناليز ”فاصله فرصت“ بر اساس زمان، شخص و محل<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
فعاليت<br />
انتخاب خانه ها يا گروه خانه هايي كه بايد بر آن ها تاكيد كرد<br />
ارزيابي كارايي با توجه به خانه انتخاب شده<br />
انتخاب استراتژي مداخله ومشخص نمودن اهداف كلي و جزئي<br />
انتخاب پيامد<br />
(Out come)<br />
تكرار چرخه براي ارتقاي كيفيت مستمر<br />
و شاخص هاي فرآيندي براي برنامه و طراحي HMIS<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
۱<br />
-انتخاب سطرها (گروه هاي وزن تولد) و ستون ها (سن هنگام مرگ)، بسيار انعطاف پذير است. يعني<br />
براساس امكانات محل مي توان در آن ها تغييراتي بوجود آورد و به عنوان مثال مي توان چند سطر براي وزن<br />
كمتر از گرم، بيش از گرم ايجاد كرد يا گروه هاي وزن تولد را بر اساس كم وزن (كمتر از<br />
گرم) يا وزن طبيعي (بيشتر يا مساوي گرم) طبقه بندي كرد.<br />
پس از نهايي سازي ماتريس ،<strong>BABIES</strong> اطلاعات مرگ جنين يا نوزاد در محل هاي خاص آن بر اساس ز م ان<br />
مرگ و وزن هنگام تولد ثبت مي گردد. همين اطلاعات خام مي تواند محل هاي اصلي مداخله را مشخص<br />
نمايد. هر چند اين اعداد خام پيش از مقايسه لازم است به ”ميزان“ تبديل گردد.<br />
2500<br />
(Rate)<br />
2500<br />
4000<br />
1000<br />
۲<br />
-داده هاي خام را به ميزان ها تبديل كنيد.<br />
در اين مرحله چند كار بايد انجام گيرد<br />
بنويسيد.<br />
و بر اساس جدول، تعداد كل هر سطر را در محل هاي خاص خود (خانه بنويسيد.<br />
و تعداد كل هر ستون را در محل هاي خاص خود (خانه هاي تعداد كل سطرها و ستون ها (كل مرگ ها، مرده زايي ها و نوزاد زنده) را در خانه مخصوص (خانه<br />
بنويسيد.<br />
• صورت كسر و مخرج كسر را براي محاسبه ميزان انتخا كنيد.<br />
جدول ..... شامل توضيحاتي درباره ميزان هايي است كه با استفاده از ماتريس <strong>BABIES</strong> قابل<br />
محاسبه ميباشد.<br />
(22<br />
21 ،18<br />
(16 15 ،14 ،13<br />
•<br />
•<br />
•<br />
(24
10<br />
جدول ميزان هاي مرگ انتخاب شده مفيد براي برنامه سلامت نوزادان با استفاده از<br />
تعداد كل مرگ هاي جنيني<br />
تعداد كل مرگ هاي نوزادي<br />
توصيف نتيجه<br />
<strong>BABIES</strong><br />
تعداد كل مرگ هاي جنيني پيش از ترخيص در نوزادان<br />
محاسبه بر اساس نتايج ثبت شده<br />
در ماتريس<br />
خانه<br />
خانه10+6+2+9+5+1 يا<br />
خانه<br />
14 + 13<br />
12 + 11 +8 + 7 +4 + 3<br />
VLBW<br />
تعداد كل مرگ هاي جنيني پيش از ترخيص در نوزادان<br />
3 + 2 + 1 خانه<br />
LBW<br />
تعداد كل مرگ هاي جنيني پيش از ترخيص در نوزادان<br />
7 + 6 + 5 خانه<br />
NBW<br />
تعداد كل مرگ هاي جنيني در زمان بارداري<br />
تعدا كل مرگ هاي جنيني حين زايمان<br />
تعداد كل مرگ هاي نوزادي پيش از ترخيص<br />
تعداد كل مرگ هاي نوزادي پس ازترخيص<br />
خانه هاي<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
11 + 10 +9<br />
9 +5 + 1<br />
10 + 6 + 2<br />
11 + 7 + 3<br />
12 + 14 + 8<br />
صورت<br />
خانه4+3+2+1<br />
مخرج<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
9+5<br />
10+6<br />
11+7<br />
12+8<br />
هريك ازخانه<br />
مخرج خاص<br />
هاي1تا 12<br />
ميزان مرگ متناسب با وزن تولد<br />
ميزان مرگ جنين/ نوزاد مرتبط با سلامت پيش از بارداري<br />
ميزان مرگ جنين/ نوزاد مرتبط با مراقبت دوران بارداري<br />
ميزان مرگ جنين/ نوزاد مرتبط با مراقبت حين زايمان<br />
ميزان مرگ جنين/ نوزاد مرتبط با مراقبت پيش از ترخيص<br />
ميزان مرگ جنين/ نوزاد مرتبط با مراقبت پس از ترخيص<br />
ميزان هاي مرگ اختصاصي بر اساس وزن تولد<br />
ميزان مرگ اختصاصي جنين/ نوزاد با وزن تولد كمتر از1500 گرم<br />
خانه4+3+2+1<br />
20 خانه<br />
ميزان مرگ اختصاصي جنين/ نوزاد با وزن تولد<br />
1500<br />
تا 2499گرم<br />
گرم و بيشتر<br />
خانه<br />
خانه<br />
8+7+6+5 خانه22<br />
12+11+10+9<br />
ميزان مرگ اختصاصي جنين/ نوزاد با وزن تولد<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
22<br />
22<br />
22<br />
22<br />
ميزان مرگ اختصاصي جنين هاي با وزن تولد<br />
طي دوران بارداري<br />
ميزان مرگ اختصاصي جنين هاي با وزن تولد<br />
حين زايمان<br />
2500<br />
2500<br />
گرم و بيشتر<br />
گرم و بيشتر<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
خانه<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
2500<br />
ميزان مرگ اختصاصي پيش از ترخيص با وزن تولد<br />
بيشتر<br />
ميزان مرگ اختصاصي پس از ترخيص با وزن تولد<br />
2500<br />
2500<br />
گرم و<br />
گرم و<br />
22 خانه
بيشتر<br />
11<br />
- ۳<br />
محاسبه ”فاصله فرصت“<br />
اين فعاليت شامل<br />
2<br />
بخش است. بخش اول شامل انتخاب استاندارد (يا گروه مقايسه) وبخش دوم شامل<br />
محاسبه فاصله زمان، محل، فرد و علت مرگ مي باشد.<br />
-4-1<br />
انتخاب استاندارد<br />
يك شكل، نابرابري بين وضع موجود است با وضع مطلوب. هر مدير برنامه اي نيازمند مقايسه وضعيت داده<br />
هاي محل فعاليت خود با وضعيت جاهاي ديگر و معمولاً بهتر است با مقايسه اين داده هاست كه<br />
ميزان اختلاف وضع مطلوب و موجود و اولويت هاي برنامه مشخص مي گردد. هر چه اختلاف از اين<br />
فاصله بيشتر باشد، شدت مشكل بيشتر است.<br />
ميزان مرگ نوزادان<br />
(NMR)<br />
در منطقه اي<br />
45<br />
در هزار تولد زنده است. ب جز ا ا س تفاد ه از ي ك<br />
استاندارد براي مقايسه، مشكل نمي تواند خود را جلوه دهد. اگر NMR سوئد<br />
عنوان استاندارد پذيرفته شود، فاصله فرصت<br />
مورد استفاده قرار گيرد، فاصله فرصت<br />
كه شدت مشكل سلامتي مشخص گردد.<br />
3<br />
(45-3) 43<br />
مي شود.<br />
اگر NMR<br />
(45-30) 15<br />
در هزار تولد زنده به<br />
پايتخت كه 30 ا س ت<br />
مي شود. هر يك از اين فاصله ها سبب مي شود<br />
سه گروه جمعيت براي انتخاب استانداردهاي مقايسه وجود دارد: استانداردخارجي، استاندارد ملي و<br />
استاندارد زير گروه هاي جمعيتي داخل همان محل جغرافيايي، مدير برنامه انتخاب هر يك از اين<br />
جمعيتهاي استاندارد معايب و مزايايي دارد كه در جدول<br />
.......<br />
آمده است. يك پرسش اساسي-<br />
بخصوص در انتخاب استاندارد داخلي- اين است كه اگر آن ها توانسته اند به اين سطح پايين تر از<br />
مرگ و مير برسند، چرا ديگران نتوانند.<br />
استاندارد خارجيU: U<br />
اين استاندارد كه معمولا" اطلاعات كشورهاي توسعه يافته است بيشتر اوقات در<br />
دسترس مي باشد. با استفاده از اين استانداردها مي توان فاصله نابرابري هاي بين كشورهاي مختلف
:U<br />
را توضيح داد. يك مشكل در استفاده از اين استاندارد، نابرابري در منابع بين كشورهاي توسعه يافته و<br />
كمتر توسعه يافته است.<br />
استاندارد مليU: U<br />
مورد استفاده قرار مي گيرد.<br />
اين استاندارد پذيرفته ترين استاندارد است و براي شناسايي نابرابري در داخل كشور<br />
U استاندارد زير گروه هاي جمعيتي داخلي<br />
اين استاندارد احتمالا" اختصاصي ترين استاندارد قابل<br />
12<br />
استفاده است اما دسترسي به آن مشكل مي باشد. اين كار نيازمند داده هايي از يك گروه خاص است،<br />
اما نتايج ثبت استفاده از آن در آناليز، پر اهميت تر از سختي و مشكلات دسترسي به آن است.<br />
جدول: انتخاب جمعيت استاندارد براي مشخص كردن ”فاصله فرصت“<br />
استاندارد خارجي<br />
استاندارد ملي<br />
استاندارد داخلي<br />
داده ها به آساني در دسترس اند<br />
معمولا" بسيار قابل<br />
ممكن است بسيار<br />
م ع م و لا" از يك كشور در حال<br />
پذيرش است (از داخل<br />
اختصاصي باشد<br />
مزيت ها<br />
توسعه<br />
فاصله نابرابري بين كشورهاي<br />
همان كشور)<br />
مي تواند وضعيت فاصله<br />
ممكن است بهترين<br />
وسيله براي شناسايي<br />
مختلف را نشان مي دهد<br />
نابرابري داخل يك كشور<br />
افراد در معرض خطر<br />
را بيان كند<br />
نيازمند مداخله باشد<br />
مخالفت ها براي استفاده از اين<br />
معمولا" داده ها، نمايانگر<br />
محدوديت در دستيابي<br />
روش به نابرابري منابع در<br />
گروه هاي جمعيتي<br />
به داده ها وجود دارد<br />
محدوديت ها<br />
كشورهاي مختلف بازمي گردد (و<br />
بنابراين اهداف دست نايافتني مي<br />
برخوردارتر يك كشور است<br />
(بنابراين ممكن است قابل<br />
مدير برنامه ممكن است<br />
مهارت ها يا منابع جمع<br />
شود)<br />
پذيرش ديگر گروه ها<br />
آوري اين داده ها را<br />
نباشد)<br />
نداشته باشد.<br />
-4-2<br />
محاسبه ”فاصله فرصت“<br />
ميزان مرگ هر يك از خانه هاي جدول 12 خانه اي <strong>BABIES</strong> با ي د ب ا استاندارد انتخاب شده<br />
مقايسه شود. اختلاف آن ها در هر خانه، ”فاصله فرصت“ است. هم گروه كردن خانه ها به بسته هاي<br />
خدمتي مداخله اي كه پيش از اين توضيح داده شده، روش اثربخشي براي انجام اين مقايسه است. با<br />
مقايسه ميزان هر بسته خدمتي، فرصت مداخله روشن تر مشخص مي گردد براي مثال، اگر بسته<br />
خدمتي سلامت پيش از بارداري ميزان مرگ<br />
داشته باشد، اختلاف معني داري<br />
روشن مي كند:<br />
1<br />
در هزار و ميزان مرگ منطقه شما، ميزان<br />
10<br />
(10-1=9)<br />
در هزار<br />
وجود دارد. اين مسئله پرسش بعدي را در ذهن شما
:U<br />
:U<br />
:U<br />
:U<br />
:U<br />
"<br />
علت اين اختلاف چيست؟"<br />
13<br />
۴<br />
-آناليز ”فاصله فرصت“ بر اساس زمان، محل و شخص<br />
طي مراحل قبل، ”فاصله فرصت“ بر اساس خانه هاي خاص (مثلا" خانه<br />
(10<br />
يا بسته هاي خدمتي<br />
مداخلهاي (سلامت پيش از بارداري، مراقبت طي بارداري، مراقبت حين زايمان، مراقبت پيش از<br />
ترخيص و مراقبت پس از ترخيص) مشخص گرديد. گام بعدي مشخص كردن فاصله به عبارات<br />
اپيدميولوژيك ساده (زمان، محل و شخص) است. مهم ترين هدف اين كار، طرح فرضيه هايي براي<br />
علت وجودي اين فاصله است.<br />
U آناليز زمان<br />
گردد.<br />
U آناليز محل<br />
با پايش روند ماتريس <strong>BABIES</strong> در طي زمان، ميزان موفقيت مداخله ها مشخص مي<br />
اختلاف ها در ماتريس <strong>BABIES</strong> بر اساس محل، حتي درون يك شهرستان،<br />
كليدهايي براي ارزيابي ميزان موفقيت مداخله ها و شناسايي محل هاي مورد نياز ارايه خدمات بيشتر<br />
مي باشد. اين محل هر جا مي تواند باشد: يك شهرستان، يك منطقه يا يك كشور. مهم اين است كه<br />
اختلاف هاي جغرافيايي، نمايان گر وضعيت سياسي، اقتصادي، اجتماعي و خدمات سلامتي آن محل<br />
مي باشد.<br />
U آناليز شخص<br />
خصوصيات فردي، يكي از پايه هاي اساسي توصيف سلامتي يك جمعيت است.<br />
خصوصياتي مانند سن، تحصيلات، نژاد وضعيت ازدواج، وضعيت اجتماعي، اقتصادي، رفتارهاي پرخطر،<br />
مواجهه هاي محيطي و وضعيت هاي طبي به شناسايي زير گروه هاي جمعيتي كمك مي كند. ا ي ن<br />
خصوصيات مي تواند در يك متغير واحد با هم همگروه گردد. يك همگروهي معمول، گروه سن، نژاد<br />
و تحصيلات است. وضعيت هاي طبي، ابزاري براي در اولويت قرار دادن زير گروه هاي جمعيتي براي<br />
مداخلههاي خاص پزشكي در اختيار مي گذارد.<br />
U علت مرگ<br />
آناليز علت اختصاصي مرگ از مهم ترين دغدغه خاطرهاي سلامت است چرا كه با داشتن<br />
آن مداخله بسيار آسان مي گردد. اما در بسياري از اوقات- به دلايل مختلف- علت اختصاصي مرگ<br />
براحتي شناساسي نمي شود. به علاوه مداخله هاي يك علت خاص در شرايط مختلف الزاما" يكسان<br />
نيست. براي مثال، آسفيكسي يكي از علل شايع مرگ حول و حوش تولد است، اما مداخله در يك<br />
نوزاد با وزن تولد كمتر از<br />
1500<br />
گرم با يك نوزاد با وزن بالاتر از<br />
2500<br />
گرم متفاوت است.<br />
U علت مرگ ناشناخته يا غير قابل اعتماد: Uدر جايي كه علت مرگ ناشناخته است يا غير قابل<br />
اعتماد چه بايد كرد؟ بر اساس زمان مرگ و وزن هنگام تولد<br />
(ماتريس (<strong>BABIES</strong><br />
مي توان تفسيري<br />
درباره علت مرگ داشت. اگر ميزان مشاهده شده در هر خانه از ميزان پيش بيني بيشتر باشد، در آن<br />
صورت مداخله براي پيشگيري از اين مرگ ها لزوم پيدا مي كند.<br />
U علت اختصاصي قابل اعتماد مرگ<br />
مداخله مورد نظر را مستقيم انتخاب و اجرا كرد.<br />
چنانچه علت اختصاصي مرگ قابل اعتماد باشد، مي توان<br />
۵ -انتخاب خانه يا گروه خانه هايي كه بايد بر آن ها تمركز كرد
گروه با بيشترين ”فاصله فرصت“ مدير برنامه را راهنمايي مي كنند تا اقداماتي براي كاهش اين<br />
بيشترين فاصله انجام دهد. هر چند برخي مداخله ها ممكن است آسان تر باشد و بخش مهمي از<br />
مرگ و مير را نيز به خود اختصاص دهد. براي نمونه، مداخله براي كزاز نوزادي ممكن است آسان تر<br />
از آسفيكسي نوزادان نارس باشد. مدير برنامه بايد علت هاي زمينه اي را مرور كند و بر اساس آن<br />
تصميم به انتخاب يك بسته خدمتي را كه براي وضعيت و موقعيت وي آسان ترين است بگيرد.<br />
14
استفاده از <strong>BABIES</strong> براي شناسايي اولويت هاي بسته هاي خدمتي مداخله<br />
15<br />
مراقبت در<br />
زمان<br />
بارداري<br />
مراقبت<br />
حين<br />
زايمان<br />
سلامت پيش از بارداري<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
سلامت پيش از بارداري<br />
مراقبت پيش<br />
از ترخيص<br />
تنظيم خانواده<br />
تغذيه<br />
سوء مصرف مواد<br />
آموزش و مشاوره<br />
بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان براي وزن<br />
تولد كمتر از 1500 گرم<br />
مراقبت زمان<br />
بارداري<br />
-پيگيري زايمان هاي<br />
پرخطر<br />
-آموزش و مشاوره<br />
مراقبت حين زايمان<br />
-آموزشي و مشاوره<br />
مانيتورينگ حين<br />
زايمان<br />
مراقبت نوزادي<br />
-<br />
-<br />
احياء<br />
كنترل درجه<br />
حرارت<br />
تغذيه با شيرمادر<br />
دوستدار<br />
كودك»<br />
-پيگيري شيرخواران<br />
پرخطر<br />
-<br />
- لوح »<br />
-<br />
7-ارزيابي مهارت با توجه به خانه انتخاب شده<br />
داده هاي مربوط به مداخله ها مرتبط با خانه انتخاب شده را مرور كنيد.<br />
يك وسيله كمكي استفاده از A5 است.<br />
- (Available)<br />
-(Accessible)<br />
-(Acceptable)<br />
-(Affordable)<br />
(Appropriate)<br />
آيا مداخله در دسترس است؟ (ظرفيت، دانش، مهارت، امكانات)<br />
دست يافتني است (از نظر فيزيكي)<br />
قابل پذيرش است؟ (فرهنگ، جنس)<br />
ارزان است؟ (انتقال، هزينه ها)<br />
اختصاصي است؟ (بر اساس استانداردها/ پروتكل ها)<br />
مدير اجرايي برنامه بايد سيستمي از پيامدها<br />
(Out come)<br />
و شاخص هاي فرايندي<br />
Process )<br />
(Indicators<br />
براي پايش و ارزشيابي برنامه طراحي كند
-8<br />
انتخاب استراتژي مداخله و مشخص نمودن اهداف كلي و اختصاصي<br />
استفاده از <strong>BABIES</strong> براي شناسايي شاخص هاي همراه با بسته هاي خدمتي مداخله<br />
بسته هاي<br />
شاخص هاي پيامد<br />
ماتريس <strong>BABIES</strong><br />
خدمتي<br />
16<br />
سلامت پيش از بارداري<br />
مداخله<br />
-ميزان پوشش تنظيم خانواده<br />
مراقبت<br />
در زمان<br />
بارداري<br />
مراقبت<br />
حين<br />
زايمان<br />
مراقبت<br />
پيش از<br />
ترخيص<br />
مراقبت پيش<br />
از بارداري<br />
-ميزان كم خوني<br />
-ميزان ارجاع<br />
-ميزان استفاده از دخانيات<br />
-ميزان مراقبت پري ناتال در سه ماهه اول<br />
بارداري<br />
مراقبت زمان<br />
بارداري<br />
مراقبت حين<br />
زايمان<br />
مراقبت<br />
نوزادي<br />
ميزان آسفيكسي<br />
ميزان هيپوترمي<br />
(آپگار < (6<br />
تغذيه با شيرمادر در زمان ترخيص<br />
درصد بيمارستانهاي<br />
كودك»<br />
»<br />
ميزان مراقبت پري ناتال زود هنگام<br />
ميزان ويزيت اختصاصي<br />
ميزان ارجاع بارداري هاي پرخطر<br />
ميزان آزمايش VDRL<br />
ميزان POD اختصاصي<br />
ميزان ارجاع بيمارستاني<br />
ميزان مانيتورينگ<br />
ميزان زايمان و سزارين<br />
دوستدار<br />
ميزان پيگيري نوزادان پرخطر<br />
ميزان POD
17<br />
9-انتخاب پيامد<br />
(Out come)<br />
و شاخص هاي فرايندي براي برنامه و ايجاد يك HMIS منطقه اي<br />
منابع با فن آوري هاي در دسترس، دغدغه هاي محيطي، ميزان پوشش جاري جمعيت و توانمندي<br />
هماهنگي فعاليت هاي نيرويهاي عمل كننده مختلف، اجزاي اصلي طراحي يك استراتژي است.<br />
ماتريس <strong>BABIES</strong><br />
يك شاخص همراه<br />
”فاصله فرصت“ را به بسته هاي خدمتي مداخله پيوند مي دهد. اين مداخله ها،<br />
() Impact<br />
دارد و مدير برنامه را براي انتخاب اهداف كلي و اختصاصي براي<br />
برنامه توانمند مي سازد.<br />
10-گام هاي بالا را براي ارتقاي كيفيت مداوم دوباره طي كنيد. شاخص هاي پيامد و فرآيند براي<br />
بسته هاي خدمتي مداخله بر اساس روندي كه ذكر شد، انتخاب مي شود. مهم اين است كه پاسخ به<br />
هر يك از شاخص ها، شناسايي شود طوري كه آنچه پيش بيني مي شود با بالا رفتن پرچم يك<br />
شاخص رخ دهد، بخوبي درك مي گردد./
Change language