WNIOSEK O WSTĄPIENIE W STOSUNEK NAJMU PO ŚMIERCI NAJEMCY
wniosek o wstÄ pienie w stosunek najmu po Åmierci najemcy
wniosek o wstÄ pienie w stosunek najmu po Åmierci najemcy
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Załącznik nr 4 do Uchwały Nr IX/71/2011<br />
Rady Miejskiej w Solcu Kujawskim<br />
z dnia 29 czerwca 2011 roku.<br />
Solec Kujawski, dnia<br />
Imię i Nazwisko<br />
adres<br />
Urząd Miasta i Gmin<br />
Referat Gospodarki Mieszkaniowej<br />
Solce Kujawski<br />
ul. 23 Stycznia 7<br />
86-050 Solec Kujawski<br />
nr telefonu<br />
Lp.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
<strong>WNIOSEK</strong> O <strong>WSTĄPIENIE</strong> W <strong>STOSUNEK</strong> <strong>NAJMU</strong><br />
<strong>PO</strong> <strong>ŚMIERCI</strong> <strong>NAJEMCY</strong><br />
Proszę o sporządzenie umowy najmu lokalu położonego przy ul. ……………………………..<br />
Po śmierci Najemcy ………………………………….………. nr aktu zgonu ………………..<br />
data zgonu ……………………………………. .<br />
1. Wykaz wszystkich osób zamieszkujących stele do chwili śmierci z Najemcą:<br />
Nazwisko i imię<br />
Data<br />
urodzenia<br />
Data zameldowania<br />
pobyt<br />
pobyt stały<br />
czasowy<br />
Stopień pokrewieństwa<br />
w stosunku do<br />
zmarłego Najemcy<br />
Potwierdzam zgodność pozycji od ........... do .......<br />
……………………………………………………<br />
(potwierdzenie Referatu Spraw Obywatelskich)<br />
1
Oświadczenie wnioskodawcy:<br />
Ja niżej podpisany, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233§1 Kodeksu Karnego za<br />
złożenie danych niezgodnych z prawdą stwierdzam że:<br />
1. Na terenie miasta i gminy, ani poza jej terenem ja, ani nikt z członków mieszkającej ze mną<br />
rodziny nie buduje własnego domu mieszkalnego.<br />
2. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie posiadamy mieszkania z<br />
zakładu pracy ani ze spółdzielni mieszkaniowej ani też nie oczekujemy na ich przydział.<br />
3. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie ma zamiaru przenieść się<br />
do innej miejscowości, wyjechać na stałe za granicę lub wyprowadzić się do nowo założonej<br />
rodziny.<br />
4. W mieszkaniu, o które się staram zamieszkują osoby, których nie wykazałem jako<br />
zamieszkałych z wnioskodawcą na 1 str. wniosku.<br />
5. Posiadam uregulowany prawnie stan cywilny (nie zachodzi wypadek separacji<br />
małżeńskiej)<br />
Solec Kujawski, dn. ………………………<br />
……………………………………<br />
/czytelny podpis/<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
/dowód osobisty, seria nr, wydany przez kogo, dnia/<br />
<strong>PO</strong>NIŻSZE WYPEŁNIA REFERAT KSIĘGOWOŚCI BUDŻETOWEJ TUT. URZĘDU<br />
1. Występują/ nie występują* zaległości czynszowe<br />
wg stanu na dzień …………………………….. w wysokości………………………………….<br />
2. Została/nie została* zawarta ugoda z gminą na spłatę zaległości czynszowych.<br />
- data zawarcia ugody .................................<br />
- wysokość zaległości na jaką spisano ugodę ..................................... zł<br />
- ilość rat ..................................<br />
- wysokość 1 raty ................................. zł<br />
* niepotrzebne skreślić<br />
Solec Kujawski, dn. ........................<br />
Załączniki<br />
1. ksero aktu zgonu<br />
………………………………………………………..<br />
(potwierdzenie Referatu Księgowości Budżetowej )<br />
2