Søknad om spesialundervisning for voksne

Voksenopplæringen
Søknad om spesialundervisning for voksne
Jfr. Opplæringsloven § 4A-1 og 4A-2
Søknaden gjelder:
□ Spesialundervisning
(generell spesialundervisning grunnet medfødt eller ervervet sykdom / skade)
□ Logopedi
□ Lese-/skrivevansker
□ Annet ……………………………….
Personalia
Etternavn:
Adresse:
Fødselsnummer (11 siffer):
Telefon privat:
Fornavn:
Postnummer og sted:
e-post:
Telefon arbeid/mobil:
Svar på søknaden sendes:
□ Søkeren selv □ Annen adresse:
Innsøkende instans dersom søkeren ikke søker selv:
Skole/institusjon/andre
Referanseperson:
Adresse:
Telefon/e-post:
□ Pårørende □ Hjelpeverge □Verge
Navn:
Adresse:
Telefon:
E-post:
Tidligere skolegang NB! Fylles ut av nye søkere
Skoleslag Hvilken skole Antall år
Grunnskole
Videregående skole
Høyere utdanning
Annet
Arbeidserfaring, interesseområder:
Vansker som ligger til grunn for søknaden
Dokumentasjon må legges ved søknaden
Dokumentasjon kan være uttalelse /epikrise fra lege, logoped, pedagog, rådgiver eller
øvrig behandlingsapparat.
□ Lærevansker □ Utviklingshemming □ Ervervet skade/vanske
□ Afasi/språk- og talevansker □ Sammensatte vansker/funksjonshemminger

Spesifiser:
Har du deltatt i voksenopplæring tidligere?
Hvis ja, hvor og når?
Ja □ Nei □
Foreligger det en IOP fra dette tilbudet? Ja □ Nei □
Foreligger det en sakkyndig uttalelse fra pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT)
eller annen instans fra tidligere opplæring? □ Ja □ Nei
Hvis ja, legg ved uttalelsen.
Opplæringsbehov:
Hva trenger du opplæring i?
Hva tenker du å bruke innlært kunnskap eller ferdighet til?
Opplæringen vil bli fulgt opp av bolig, arbeidsplass, hjelpeverge eller andre
(spesifiser):
Berørt virksomhet:
Telefon:
Kontaktperson:
Telefon:
Underskrift
Retten til spesialundervisning etter § 4A-2er knyttet til sakkyndig vurdering. Ved din
underskrift gir du samtykke til at skolen kan henvise din søknad til pedagogisk
psykologisk tjeneste (PPT) for at de skal kunne foreta en sakkyndig vurdering.
Sted/dato:
Søker:
Oppfølgingsansvarlig:
Søknaden sendes:
Svelvik Kommune
Voksenopplæringen
Postboks 40
3061 Svelvik